FIZIOTERAPIJSKE INTERVENCIJE NAKON UGANUĆA GLEŽNJA

VELEUČILIŠTE LAVOSLAV RUŽIČKA U VUKOVARU

ODJEL ZA STUDIJ FIZIOTERAPIJE

DISLOCIRANI STUDIJ U PREGRADI

FIZIOTERAPIJSKE INTERVENCIJE

NAKON UGANUĆA GLEŽNJA

ZAVRŠNI RAD

Maja Kranjčec

Pregrada, 2011.

VELEUČILIŠTE LAVOSLAV RUŽIČKA U VUKOVARU

ODJEL ZA STUDIJ FIZIOTERAPIJE

DISLOCIRANI STUDIJ U PREGRADI

FIZIOTERAPIJSKE INTERVENCIJE

NAKON UGANUĆA GLEŽNJA

ZAVRŠNI RAD

Mentor: Student:

Iva Šklempe Kokić, Maja Kranjčec, 408004

bacc. physioth., struč. spec. cin.

Pregrada, 2011.

I Z J A V A

Izjavljujem da sam završni rad izradila samostalno, koristeći se vlastitim znanjem, literaturom i

provedenim istraživanjima.

U radu mi je pomogla savjetima i uputama voditeljica završnog rada Iva Šklempe Kokić, bacc.

physioth., struč. spec. cin. te joj iskreno zahvaljujem.

SADRŽAJ

SAŽETAK

1. UVOD ......................................................................................................................................... 1

2. FUNKCIONALNA ANATOMIJA I BIOMEHANIKA GLEŽNJA ................................... 2

2.1. Anatomija gležnja ................................................................................................................. 2

2.2. Pokreti u gležnju i stopalu .................................................................................................... 6

2.3. Uloga gležnja i stopala u hodu ............................................................................................. 7

3. UGANUĆE GLEŽNJA ............................................................................................................. 8

3.1. Akutno uganuće gležnja ....................................................................................................... 8

3.2. Funkcionalna nestabilnost gležnja ...................................................................................... 10

3.3. Odabir liječenja ................................................................................................................... 10

4. FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA ....................................................................................... 12

4.1. Diferencijalna dijagnostika ................................................................................................. 12

4.2. Anamneza ........................................................................................................................... 13

4.3. Fizioterapijski pregled ........................................................................................................ 14

4.3.1. Inspekcija ..................................................................................................................... 14

4.3.2. Palpacija ....................................................................................................................... 14

4.3.3. Funkcionalni testovi ..................................................................................................... 16

4.3.3.1. Mjere pokretljivosti i cirkularnosti ....................................................................... 17

4.3.3.2. Testovi za procjenu stabilnosti gležnja ................................................................. 17

4.3.4. Mjerni instrumenti ....................................................................................................... 19

4.3.4.1. Procjena statičke ravnoteže .................................................................................. 20

4.3.4.2. Procjena dinamičke ravnoteže .............................................................................. 20

4.3.4.3. „Functional score“ ................................................................................................ 20

4.3.4.4. „Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI) ........................................................ 21

4.3.4.5. „The Functional Ankle Outcome Score“ (FAOS) ................................................ 21

4.3.4.6. „Patient-specific Complaints“ (PSC) ................................................................... 21

4.3.4.7. „Nijmegen Gait Analysis Scale“ (GALN) ........................................................... 22

4.4. Fizioterapijska dijagnoza .................................................................................................... 22

5. FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA ............................................................................... 23

5.1. Primjena različitih oblika fizioterapije ............................................................................... 23

5.1.1. „RICE“ ......................................................................................................................... 23

5.1.2. Pasivni fizioterapijski modaliteti ................................................................................. 24

5.1.3. Primjena mobilizacija .................................................................................................. 25

5.1.4. Funkcionalni tretman ................................................................................................... 25

5.2. Akutno uganuće gležnja ..................................................................................................... 26

5.2.1. Faza oporavka 1: upala (0 - 3dana) .............................................................................. 27

5.2.2. Faza oporavka 2: proliferacija (4 - 10 dana) ................................................................ 28

5.2.3. Faza oporavka 3: rano remodeliranje (11 – 21 dana)................................................... 28

5.2.4. Faza oporavka 4: kasno remodeliranje (3 – 6 tjedana) ................................................ 29

5.2.5. Faza oporavka 5: prijelazna faza (6 – 12 tjedana) ....................................................... 30

5.3. Fizioterapija funkcionalne nestabilnosti gležnja ................................................................ 30

5.4. Evaluacija i završetak rehabilitacije ................................................................................... 32

6. PREVENCIJA POVREDA GLEŽNJA ................................................................................ 33

7. ZAKLJUČAK .......................................................................................................................... 34

LITERATURA ......................................................................................................................... 36

ŽIVOTOPIS ............................................................................................................................. 39

PRILOZI .................................................................................................................................. 40

Prilog 1.: „Functional Score“ .................................................................................................. 40

Prilog 2.: „Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI) ........................................................... 41

Prilog 3.: „Patient-specific Complaints“ (PSC) ...................................................................... 44

Prilog 4.: Vježbe kod uganuća gležnja.................................................................................... 45

SAŽETAK

Ozljede gležnja nalaze se među najčešćim povredama mišićno-koštanog sustava. 85% svih

ozljeda gležnja čini akutno uganuće, od čega je 85% posljedica inverzijske povrede koja

uključuje oštećenje lateralnog ligamentarnog kompleksa. Funkcionalna nestabilnost gležnja

definira se kao postojanje rezidualnih simptoma nakon inverzijske ozljede. Ozljede lateralnog

ligamentarnog kompleksa gležnja I. i II. stupnja kao i neke akutne ozljede III. stupnja liječe se

konzervativno. Preporuča se funkcionalni tretman koji karakterizira kraće razdoblje imobilizacije

i rani početak rehabilitacije. Na temelju anamneze i pregleda fizioterapeut procjenjuje ozbiljnost i

prognozu ozljede te odlučuje o daljnjem tretmanu. Oporavak tkiva sastoji se od 4 faze: upalne,

proliferacijske, faze ranog i faze kasnog remodeliranja. Fizioterapijske intervencije provode se

sukladno fazama oporavka. Inicijalni tretman akutnog uganuća gležnja fokusiran je na kontrolu

boli i otekline („RICE“). U kasnijim fazama ciljevi su ponovno uspostavljanje funkcije i

povratak aktivnostima svakodnevnog života. Uspostavljanje proprioceptivne funkcije je cilj

završne faze. Rehabilitacija traje 6 tjedana. Kod sportaša se nastavlja do postizanja

zadovoljavajuće sposobnosti opterećivanja u skladu s zahtjevima specifičnog sporta. Fizioterapija

kod funkcionalne nestabilnosti gležnja usmjerena je ponovnom uspostavljanju normalnog hoda i

funkcije gležnja u aktivnostima svakodnevnog života.

1

1. UVOD

Ozljede gležnja nalaze se među najčešćim povredama mišićno-koštanog sustava kod sportaša

ali i ljudi koji se ne bave sportom. Ukupno 85% svih ozljeda gležnja čini akutno uganuće gležnja

od čega je 85% posljedica inverzijske povrede (Garrick, 1977.). Inverzijski stres rezultira

parcijalnom ili kompletnom rupturom lateralnog ligamentarnog kompleksa. Rjeđe dolazi do

pucanja deltoidnog ligamenta, kao posljedice everzijskog stresa. Posebno su rizični kontaktni

sportovi poput košarke, nogometa i odbojke, ali i ostali sportovi gdje su trčanje i skakanje

sastavni dio aktivnosti. Ozljeda može nastati i kod neopreznog hoda po neravnom terenu ili

poskliznuća po ledu. Ovisno o težini, ozljede ligamentarnog sustava mogu biti praćene

oštećenjem zglobnih i koštanih struktura. Velika učestalost uganuća dovela je do površnosti u

pristupu i tretmanu ovog stanja, čije neodgovarajuće liječenje može prouzročiti trajno ograničenje

funkcije zgloba. Čak i nekomplicirana akutna uganuća gležnja mogu prouzročiti posljedice kao

što su bol, edem, mehanička nestabilnost, funkcionalna nestabilnost te kasniju sklonost

ponovnom ozljeđivanju (Mann i sur., 2002.).

Cilj ovog rada je prikupljanje rezultata novih znanstvenih istraživanja o provođenju

dijagnostičkog i terapijskog procesa kod konzervativnog liječenja uganuća gležnja. Tema

obuhvaća fizioterapijsku procjenu i tretman kod akutnih ozljeda lateralnog ligamentarnog

kompleksa i funkcionalne nestabilnosti.

2

2. FUNKCIONALNA ANATOMIJA I BIOMEHANIKA GLEŽNJA

Zglobovi stopala (articulationes pedis) zajedno sa svojim spojem za kosti potkoljenice djeluju

kao jedna funkcionalna cjelina čime omogućuju vrlo složenu mehaniku gibanja stopala.

2.1. Anatomija gležnja

Gornji nožni zglob, articulatio talocruralis, povezuje donje krajeve goljenične (tibia) i lisne

kosti (fibula) s gležanjskom kosti (talus) i prenosi težinu čitava tijela na zglobove i svodove

stopala (Slika 2.1.). Zglobne površine art. talocruralis oblikuju gležanjske (maleolarne) rašlje i

trochlea tali sa facies superior, facies malleolaris medialis et lateralis. Tibija i fibula oblikuju

konkavno zglobno tijelo za valjak talusa. U oblikovanju konkavne zglobne površine sudjeluje još

inferiorni tibiofibularni zglob, sindesmoza pojačana prednjim i stražnjim tibiofibularnim

ligamentima (lig. tibiofibulare anterior et posterior), koji dodatno učvršćuju gležanjske rašlje.

Slika 2.1.: Gornji nožni zglob

Izvor: http://www.dubinchiro.com/features/ankle1.html (6. kolovoza 2011.)

http://www.dubinchiro.com/features/ankle1.html%20(6

3

Stabilnost gležnja sa bočne strane osiguravaju dvije skupine ligamenata. To su:

Ligamenti medijalne strane gležnja ili deltoidni ligamenti, lig. mediale s. deltoideum -

trokutasta sveza razapeta na medijalnoj strani korijena stopala čiji vrh se veže za

medijalni maleol, a fibrozne se niti lepezasto šire prema talusu, kalkaneusu i os navikulare

(Slika 2.2.a). Deltoidni ligament sprečava everziju gležnja i lateralni pomak talusa. Sastoji

se od četiri dijela: pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris anterior et

posterior.

Ligamenti lateralne strane gležnja, lig. collaterale laterale - tri ligamenta lateralne strane

gležnja koji sprečavaju inverziju gležnja i prednji pomak talusa (Slika 2.2.b).

o Lig. talofibulare anterius - spaja lateralni maleol i lateralnu stranu kalkaneusa.

o Lig. talofibulare posterius - spaja lateralni maleol i procesus posterior tali.

o Lig. calcaneofibulare - spaja lateralni maleol sa stražnjim lateralnim dijelom

kalkaneusa.

Slika 2.2.: Ligamenti medijalne (a) i lateralne (b) strane gležnja

Izvor: http://radiographics.rsna.org/content/19/3/673.full (6. kolovoza 2011.)

http://radiographics.rsna.org/content/19/3/673.full

4

Donji nožni zglob stopala sastoji se od dva zgloba, stražnjeg dijela - articulatio subtalaris i

prednjeg dijela - articulatio talocalacaneonavicularis (Slika 2.3.).

Zglobne površine art. subtalaris tvore konkavna površina, facies articularis calcanea

posterior, na donjoj strani talusa i konveksna, facies articularis talaris posterior, na gornjoj

strani kalkaneusa. Zglobnu čahuru pojačavaju ligg. talocalcanea mediale et laterale.

Articulatio talocalcaneonavicularis sastoji se od tri zglobna tijela. Osim zglobnih ploha na

talusu, kalkaneusu i na os naviculare tu se nalazi i hrskavicom obloženo zglobno tijelo koje čini

lig. calcaneonaviculare plantare, sveza koja povezuje kalkaneus sa navikularnom kosti i zajedno

s njome oblikuje konkavno zglobno tijelo za uzglobljenje glave talusa. Prednji dio zglobne

čahure pojačava lig. bifurcatum koji međusobno povezuje calcaneus, os naviculare i os

cuboideum. U sinus tarsi još se nalazi lig. talocalcaneum interosseum koji dijeli prednji od

stražnjeg dijela donjeg zgloba.

Slika 2.3.: Donji nožni zglob

Izvor: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Subtalar_Joint.PNG (6. kolovoza 2011.)

Dinamički stabilizatori gležnja, koji ga štite tijekom pokreta, su mišići i tetive potkoljenice.

Svi mišići čije je polazište na potkoljenici, osim m. popliteusa, prelaze preko gležnja i vežu se na

kosti stopala.

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Subtalar_Joint.PNG

5

Prema smještaju mišiće potkoljenice dijelimo na tri skupine:

1. Prednja skupina mišića potkoljenice - tvore je: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum

longus i m. extensor hallucis longus. Ovi mišići vrše pokrete dorzalne fleksije stopala i

ispružanje prstiju, a m. tibialis anterior još podiže medijalni rub stopala (supinacija).

2. Lateralna skupina mišića potkoljenice - tvore je dva mišića koji polaze sa lateralne plohe

fibulae: m. peroneus longus i m. peroneus brevis. Tetive oba mišića obilaze lateralni

maleol, pri čemu se tetiva m. peroneusa brevisa hvata na petu metatarzalnu kost a tetiva

m. peroneus longusa prelazi preko stopala s donje strane i hvata se na prvu metatarzalnu i

klinastu kost. Oba mišića vrše plantarnu fleksiju i pronaciju stopala.

3. Stražnja skupina mišića potkoljenice - razlikujemo površinski i duboki sloj.

a) Površinski sloj- u njemu se nalazi m. triceps surae kojeg tvore m. gastrocnemius i,

ispod njega, m. soleus. M. gastrocnemius je dvozglobni mišić koji polazi sa dvije

glave (medijalna i lateralna) iznad kondila bedrene kosti, dok m. soleus polazi sa

stražnje strane kostiju potkoljenice. Sve tri glave tricepsa formiraju završnu tetivu

(Ahilovu tetivu) koja se hvata na kvrgu petne kosti. Sve tri glave vrše plantarnu

fleksiju stopala, a gastrocnemius još i fleksiju potkoljenice.

b) Duboki sloj- tu se nalaze tri mišića koja polaze sa stražnje strane kostiju potkoljenice:

m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus i m. tibialis posterior. Pregibači

prstiju i palca uz fleksiju prstiju i palca vrše plantarnu fleksiju i supinaciju stopala.

Tetiva m. tibialis posteriora, zajedno sa tetivama pregibača prstiju i palca zaobilazi

medijalni maleol i hvata se sa donje strane navikularne i klinastih kostiju (ossa

cuneiformia); mišić vrši plantarnu fleksiju i supinaciju stopala.

6

2.2. Pokreti u gležnju i stopalu

Funkcijski najvažniji dijelovi stopala su gornji i donji nožni zglob koji zajedno tvore model

kuglastog zgloba gdje su moguće kretnje u svim smjerovima. Gornji nožni zglob je kutni zglob

(ginglymus) koji prenosi veće opterećenje od svih ostalih zglobova u tijelu stoga je vrlo stabilan

te omogućava izvođenje samo dviju kretnji, plantarnu i dorzalnu fleksiju. Ostale kretnje stopala

vrše se u donjem nožnom zglobu koji je obrtni zglob (art. trochoidea) i omogućuje izvođenje

rotacijskih kretnji. Za pokrete stopala još su važni transverzalni tarzalni zglob, koji sudjeluje u

trodimenzionalnim pokretima pronacije i supinacije i kompenzira neravnine na podlozi, te

intertarzalni i tarzometatarzalni zglobovi, koji poboljšavaju funkciju transverzalnog tarzalnog

zgloba i reguliraju položaj prednjeg dijela stopala na podlozi.

Zbog postojanja razlika između autora pokrete gležnja i stopala potrebno je definirati. Iako se

oni ne odvijaju isključivo u osnovnim ravninama ipak ćemo ih definirati na sljedeći način

(Mueller, 2005.; Donatelli i sur., 1988.; Sammarco i Hockenbury, 2001).

Pokreti koji se odvijaju u sagitalnoj ravnini oko transverzalne osi su plantarna fleksija i

dorzalna fleksija. Nazive fleksija i ekstenzija ne bi trebalo koristiti zbog proturječnih definicija.

Pokreti koji se odvijaju u frontalnoj ravnini oko sagitalne osi su inverzija, rotacija stopala

prema unutra, i everzija, rotacija stopala prema van.

Pokreti koji se odvijaju u horizontalnoj ravnini oko vertikalne osi su abdukcija, odmicanje od

središnje linije, i addukcija, primicanje prema središnjoj liniji.

Pokreti koji se odvijaju u tri ravnine nazivaju se supinacija i pronacija. Oni se ne vrše oko

jedne od osnovnih, već oko kose osovine koja ide od straga, dolje i lateralno prema naprijed, gore

i medijalno. Pronacija je složena kretnja koja je kombinacija dorzalne fleksije, everzije i

abdukcije dok je supinacija suprotna kretnja, kombinacija platarne fleksije, inverzije i adukcije.

Termini inverzija i supinacija kao i everzija i pronacija se često zamjenjuju.

Važno je znati da svi zglobovi gležnja i stopala djeluju udruženo. Kretnje u pojedinim

zglobovima ograničavaju oblik i raspored zglobnih površina te snažne sveze, istodobno tetive i

mišići koji pokreću te zglobove se ukrižuju, a neki se hvataju i za više kostiju stopala. Iz tog

razloga mehaniku stopala je uvijek potrebno promatrati cjelovito.

7

2.3. Uloga gležnja i stopala u hodu

Za normalan ciklus hoda (Slika 2.4.) nužan je opseg pokreta u gležnju od otprilike 32˚-35˚, od

čega 7˚ dorzalne fleksije i 25˚ plantarne fleksije (Olney, 2005.).

Uloga gležnja i stopala u apsorbiranju sila, prilagođavanju podlozi i pomicanju u prostoru

tijekom hoda uključuje sljedeće (Olney, 2005; Mueller, 2005.; Perry, 1992.):

Tijekom faze odgovora na opterećenje („loading response“), od inicijalnog kontakta

petom do potpunog spuštanja stopala na podlogu, stopalo prelazi iz neutralnog ili blago

supiniranog u pronirani položaj. Time ono postaje fleksibilno i sposobno da apsorbira

energiju udara o podlogu i prilagodi se različitim terenima. Cijeli donji ekstremitet se

rotira prema unutra što pojačava pronaciju stopala a time i njegovu fleksibilnost.

Kada je stopalo fiksirano na podlozi tibija se pomiče prema naprijed, prelazi preko stopala

te ono dolazi u položaj dorzalne fleksije. Tibija nastavlja s unutarnjom rotacijom.

Tijekom međufaze („midstance“) i kroz završnu fazu oslonca („terminal stance“), tibija

kreće u vanjsku rotaciju čime započinje supinacija stopala i zaključavanje transverzalnog

tarzalnog zgloba. Time stopalo postaje manje fleksibilno. Daljnjem ograničenju

fleksibilnosti doprinosi podizanje pete od podloge i ekstenzija metatarzalnih zglobova,

koja uzrokuje zatezanje plantarne aponeuroze („windlass mehanizam“), čime se stopalo

pretvara u rigidnu polugu spremnu za pomicanje tijela prema naprijed kroz aktivaciju

plantarnih fleksora stopala.

Slika 2.4.: Faza oslonca ciklusa hoda

Izvor: http://www.d-med.com/aol/html/bmi.html (5. kolovoza 2011.)

http://www.d-med.com/aol/html/bmi.html

8

3. UGANUĆE GLEŽNJA

3.1. Akutno uganuće gležnja

Akutno uganuće gležnja predstavlja inverzijsku ozljedu nastalu unutar 6 tjedana od početka

terapije (Slika 3.1.). Ozlijeđen je lateralni ligamentarni kompleks gležnja (Struijs i Kerkhoffs,

2003.). U 97% slučajeva anteriorni talofibularni ligament je jedini ili prvi ligament koji je

ozlijeđen (Brostrom, 1966.). Mehanizam nastanka ozljede ligamenata lateralnog kompleksa je

inverzija stopala koje se nalazi u položaju plantarne fleksije (Struijs i Kerkhoffs, 2003.). U tom

položaju koštane strukture omogućuju minimalnu stabilnost a anteriorni talofibularni ligament,

najslabija komponenta lateralnog ligamentarnog kompleksa, je pod opterećenjem i izložen

ozljedi.

Kombinirana ruptura anteriornog talofibularnog i kalkaneofibularnog ligamenta nastaje u

20% slučajeva a izolirana ruptura kalkaneofibularnog ligamenta u 3% slučajeva (Brostrom,

1966.). Posteriorni talofibularni ligament obično ostaje neozlijeđen ukoliko ne dođe do očite

dislokacije gležnja.

Slika 3.1.: Uganuće gležnja; inverzijska povreda

Izvor: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19577.htm (5. kolovoza 2011.)

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19577.htm

9

Ozljede lateralnog ligamentarnog kompleksa gležnja dijele se na 3 stupnja (Slika 3.2.).

Definicije koje se koriste za stupnjevanje ozljede mogu se razlikovati, ovisno o tome opisuju li

oštećenja anatomskih struktura i/ili simptome. Kaikkonen i sur. (1994.) predlažu sljedeću podjelu

koja uključuje stupnjevanje težine ligamentarnog oštećenja i kliničke simptome:

Stupanj I (lakša ozljeda): istegnuće ligamenata bez makroskopskih znakova pucanja, mala

oteklina i bol na dodir, mali ili nikakav gubitak funkcije i nepostojanje mehaničke

nestabilnosti zgloba.

Stupanj II (srednje teška ozljeda): parcijalna ruptura ligamenata, umjereni bolovi, oteklina

i bol na dodir, gubitak dijela opsega pokreta te blaga do umjerena nestabilnost.

Stupanj III (teška ozljeda): kompletna ruptura ligamenata, oticanje većeg razmjera,

hemoragija, bol na dodir, gubitak opsega pokreta, značajni gubitak funkcije te

nestabilnost.

Slika 3.2: Stupnjevanje ozljeda lateralnog ligamentarnog kompleksa

Izvor: http://www.aafp.org/afp/2001/0101/p93.html (5. kolovoza 2011.)

http://www.aafp.org/afp/2001/0101/p93.html

10

3.2. Funkcionalna nestabilnost gležnja

Funkcionalna nestabilnost gležnja definira se kao postojanje rezidualnih simptoma nakon

inverzijske ozljede. Može se očitovati osjećajem „popuštanja“ gležnja ili ponovnim

ozljeđivanjem. Pacijenti mogu osjećati strah od opterećenja gležnja vlastitom težinom, a

produženo opterećivanje može uzrokovati bol, oticanje te osjećaj smanjene pokretljivosti gležnja.

Funkcionalna nestabilnost može uzrokovati neželjene prilagodbe načina života, poremećaj

hoda i izbjegavanje svakodnevnih aktivnosti što može dovesti do problema s profesionalnim ili

sportskim aktivnostima na željenoj razini.

3.3. Odabir liječenja

Ozljede lateralnog ligamentarnog kompleksa gležnja I. i II. stupnja, kao i neke akutne ozljede

III. stupnja liječe se konzervativno. Preporuke za liječenje kod ozljeda III. stupnja su različite.

Neki stručnjaci preporučuju operaciju za pacijente mlađe od 40 godina i konzervativno liječenje

u starijih, dok drugi smatraju da je izolirane rupture potrebno liječiti konzervativno a

kombinirane operativno.

Sistematskim pregledom literature o ulozi kirurškog tretmana kod akutne povrede ligamenata

lateralne strane gležnja, koji je uključio 20 radova, Kerkhoffs i suradnici (2007.) zaključili su da

nema dovoljno dokaza o boljoj učinkovitosti kirurškog tretmana nad konzervativnim. Nije bilo

značajne razlike u rezultatima što se tiče povratka na razinu aktivnosti prije ozljede, pojavnosti

boli, vjerojatnosti ponavljanja ozljede te subjektivnog osjećaja nestabilnosti. Stabilnost gležnja

bila je veća kod kirurškog liječenja, međutim ono je povezano s dužim oporavkom, većom

incidencijom osjećaja ukočenosti gležnja te mogućnosti pojave komplikacija. Kerkhoffs i sur.

smatraju da odabir tretmana mora biti individualan za svakog pacijenta, pažljivo razmatrajući

koristi i rizike obje metode. S obzirom na troškove i rizik od pojave komplikacija kod

operativnog liječenja konzervativni tretman se čini najboljim odabirom kod akutnih uganuća.

11

Najčešće indikacije za kirurško liječenje su akutna ozljeda lateralnog ligamentarnog

kompleksa gležnja III. stupnja kod osoba koje redovito sudjeluju u „high-impact“ aktivnostima

te kronična mehanička i funkcionalna nestabilnost gležnja koja ne odgovara na konzervativno

liječenje.

Prikaz fizioterapijskih intervencija nakon kirurškog liječenja uganuće gležnja zbog opsežnosti

teme nije predmet ovog rada.

12

4. FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA

Svrha fizioterapijske procjene je donošenje fizioterapijske dijagnoze. Na temelju anamneze i

pregleda fizioterapeut procjenjuje ozbiljnost i prognozu ozljede. Pacijent dolazi fizioterapeutu na

vlastitu inicijativu ili ga upućuje liječnik. Ukoliko pacijent dođe na vlastitu inicijativu potrebno je

provesti proces probira, a ukoliko ga je uputio liječnik to nije potrebno, ali je poželjno.

4.1. Diferencijalna dijagnostika

Uloga diferencijalne dijagnostike kod uganuća gležnja je određivanje najvjerojatnije

dijagnoze i isključivanje postojanja drugih ozljeda osim one lateralnog ligamentarnog kompleksa.

Primarni cilj je isključiti postojanje frakture, a sekundarni otkriti rupturu tibiofibularne

sindesmoze, medijalnih ligamenata ili ozljede hrskavice. Kada postoji sumnja da se ne radi samo

o ozljedi lateralnog ligamentarnog kompleksa potrebno je uputiti pacijenta liječniku.

Za utvrđivanje potrebe za obavljanjem daljnje dijagnostike koriste se specifična pitanja,

testovi i druge dijagnostičke procedure kako bi se prepoznalo da li su pacijentovi simptomi

uobičajeni ili upozoravajući. U obzir se uzima pacijentova dob, spol, dostupni podatci o

incidenciji i prevalenciji te tijeku, simptomima i znakovima koje pacijent ima. Ukoliko je

prisutan neuobičajen obrazac, jedan ili više abnormalnih simptoma, ukoliko je tijek oporavka

poremećen ili postoje znakovi upozorenja fizioterapeut mora savjetovati pacijentu da se obrati

liječniku.

Ukoliko nalazi ne ukazuju na postojanje problema koji zahtijevaju liječničku skrb

fizioterapeut informira pacijenta o daljnjim mogućnostima. Tijekom cijelog trajanja fizioterapije

fizioterapeut mora prepoznati znakove i simptome koji zahtijevaju upućivanje pacijenta liječniku.

13

4.2. Anamneza

Uzimanje anamneze sastoji se od postavljanja pitanja s ciljem prikupljanja informacija o

mehanizmu ozljede, tijeku oporavka i trenutnim poteškoćama pacijenta.

Pitanja vezana uz mehanizam ozljede:

Kako se dogodila ozljeda, odnosno u kakvim okolnostima te gdje se javlja bol?

Je li to ponovna ozljeda? Ukoliko je ponovna ozljeda, kada se dogodila prethodna i

koliko je trajao oporavak?

Pitanja kojima se utvrđuje da li je proces oporavka normalan ili poremećen:

Kada se ozljeda dogodila?

Koje mjere je pacijent sam poduzeo nakon ozljede (led, mirovanje) i je li koristio

neke druge medicinske/terapeutske intervencije te ukoliko je s kojim rezultatom?

Informacije o boli: da li se pojavila odmah nakon ozljede i kako se razvijala?

Informacije o oteklini: kada se i kako pojavljivala (brzo ili postepeno) te mijenja li se

s vremenom i ako da kako?

Kakva je sposobnost podnošenja opterećenja, mijenja li se s vremenom?

Kako protječe funkcionalni oporavak i kako utječe na aktivnosti svakodnevnog

života, profesionalne i sportske aktivnosti?

Specifična pitanja o funkcionalnoj nestabilnosti:

Ima li pacijent osjećaj „popuštanja“ u gležnju i ponavlja li se uganuće gležnja?

Ukoliko da, koliko puta dnevno se to dešava te kod kojih pokreta i aktivnosti?

Pogoršavaju li se poteškoće nakon takvih događaja? Ako se poteškoće pogoršavaju

tijekom kojih aktivnosti se to dešava i koliko vremena traje?

Potrebno je upitati pacijenta je li koristio ortozu ili funkcionalnu traku, ukoliko da, za

koje aktivnosti, iz kojih razloga i koliko često.

U obzir moramo uzeti postojanje relevantnih komorbiditeta, vanjskih čimbenika koji bi mogli

usporiti oporavak i kako se pacijent nosi s poteškoćama.

14

4.3. Fizioterapijski pregled

4.3.1. Inspekcija

Pacijent se promatra u dinamičkim i statičkim situacijama; prati se kvaliteta pokreta, postura i

izraz lica. Inspekcija se sastoji od:

Opservacije posture - u stojećem stavu u mirovanju promatra se postura stopala, donjih

ekstremiteta, zdjelice i kralješnice. Gležanj i stopalo potrebno je promotriti sa i bez

opterećenja. Općenite abnormalnosti donjih ekstremiteta uključuju genu varum, valgum

ili recurvatum. Mogu biti prisutne i razne deformacije stopala, uključujući varus ili valgus

položaju prednjeg ili stražnjeg dijela stopala i deformacije prstiju. Kod prisutnosti

asimetrije potrebno je pasivno je korigirati kako bi se utvrdilo je li relevantna za

pacijentov problem.

Opservacije mekih tkiva – promatra se prisutnost edema ili hematoma, boja kože, trofika

mišića.

Opservacije hoda – uključuje analizu hoda po ravnoj i neravnoj podlozi; hod na prstima,

petama, unutarnjim i vanjskim rubovima stopala; hod po stepenicama. Promatra se koliko

pacijent opterećuje stopalo. Analizira se svaki segment tijela, od glave do stopala.

Potrebno je uočiti prisutnost asimetrije u svakom segmentu hoda, abnormalni alignment

tijekom faze oslonca i faze njihanja te zabilježiti trenutak pojave asimetrije.

4.3.2. Palpacija

Pošto ozljeda gležnja može rezultirati prijelomima preporučuje se primijeniti „Ottawa Ankle

Rules“ i to u akutnoj fazi nakon ozljede (do 7 dana nakon traume) (Slika 3.3.). Ova pravila se

koriste kako bi se utvrdilo je li potrebno učiniti rendgensku snimku gležnja i/ili stopala. Palpiraju

se tibia i fibula, baza pete metatarzalne kosti te navikularna kost. Sistemski pregled literature

dokazao je da se radi o točnom instrumentu za isključivanje fraktura gležnja i srednjeg dijela

stopala s osjetljivošću od skoro 100%. Upotreba ovih pravila smanjuje broj nepotrebnih RTG

snimanja gležnja i stopala za 30-40% (Bachmann i sur., 2003.).

15

Osjetljivost ovog instrumenta kod djece je manja (83%) pa se ne smatra dovoljno pouzdanim

instrumentom (Clark i Tanner, 2003.).

Radiološka dijagnostika se preporučuje ukoliko pacijent osjeća bolove u maleolarnoj zoni i

ukoliko se utvrdi:

nesposobnost opterećivanja stopala (npr. nemogućnost izvođenja 4 samostalna koraka) ili

bolnost dorzalnog ili kaudalnog dijela lateralnog maleola (distalnih 6 cm) ili

bolnost dorzalnog ili kaudalnog dijela medijalnog maleola (distalnih 6 cm) ili

bolnost baze pete metatarzalne kosti ili

bolnost navikularne kosti

Na prijelom još mogu ukazivati bol na aksijalni pritisak prednjeg dijela stopala ili pete i bol

na pritisak uzduž fibule (tzv. „Maisonneuve fracture“). Nemogućnost kontrahiranja mišića može

ukazivati na ozljedu mišića ili tetive. Na ozbiljniju ozljedu još mogu upućivati

hiper/hipomobilnost gležnja i bol na medijalnoj strani gležnja („kissing pain“/osteohondralna

ozljeda). Kod sumnje na prijelom, ozljedu mišića/tetive ili ozbiljniju ozljedu pacijenta je

potrebno uputiti liječniku. Ukoliko pacijent može opteretiti stopalo u roku od 48 sati od ozljede

mala je vjerojatnost da je nastao prijelom.

Slika 3.3.: „Ottawa Ankle Rules“

Izvor: http://www.bmj.com/content/331/7523/1010.full (5. kolovoza 2011.)

http://www.bmj.com/content/331/7523/1010.full

16

4.3.3. Funkcionalni testovi

Provode se sljedeći funkcionalni testovi:

testovi aktivnog pokreta: je li pacijent sposoban izvesti plantarnu i dorzalnu fleksiju

stopala?

testovi pasivnog pokreta: je li moguća pasivna dorzalna fleksija (sa ili bez opterećenja)?

koliko opterećenje stopala pacijent može podnijeti?

javlja li se kod opterećivanja stopala bol, osjećaj „popuštanja“ ili strah od pokreta ili

pojave drugih simptoma?

može li pacijent stajati na jednoj nozi s otvorenim i zatvorenim očima?

kakav je odgovor na remećenje ravnoteže zdrave i ozlijeđene strane tijekom stajanja i pri

hodu?

Akutno uganuće gležnja

Potrebno je utvrditi je li došlo do rupture anteriornog talofibularnog ligamenta. To se radi

odgođenim fizikalnim pregledom (4-5 dana od traume) pomoću testa prednje ladice, procjenom

hematoma i procjenom bolnosti ligamenta na palpaciju.

Funkcionalna nestabilnost

Kod funkcionalne nestabilnosti potrebno je:

procijeniti hod

utvrditi može li pacijent mirno stati na nogu nakon skoka i doskoka na ozlijeđenu nogu

utvrditi može li pacijent hodati na peti i na prstima

utvrditi je li pacijent sposoban obavljati kompleksne aktivnosti koje uključuju obavljanje

neke radnje i opterećivanje stopala istovremeno

17

4.3.3.1. Mjere pokretljivosti i cirkularnosti

Mjere pokretljivosti i obujma koriste se za inicijalnu procjenu i prilikom evaluacije terapije.

Mjerama pokretljivosti procjenjuju se kvantiteta i kvaliteta pokreta te krajnji osjet. Opseg pokreta

se mjeri goniometrom. Mjeri se aktivna i pasivna pokretljivost a rezultati se uspoređuju sa

priznatim normama ili sa opsegom pokreta zdrave strane.

Mjere obujma se rade kod prisutnosti edema. Za mjerenje se koristi centimetarska traka pri

čemu je uvijek potrebno usporediti lijevu i desnu stranu.

4.3.3.2. Testovi za procjenu stabilnosti gležnja

Stabilnost gležnja ispituje se sa dva testa - testom prednje ladice te tzv. „talar tilt testom“.

Odmah nakon akutne ozljede oni su gotovo uvijek pozitivni pa je njihova korisnost upitna

(Kerkhoffs i sur., 2002.a). Na rezultate utječe i zaštitni spazam mišića koji nastaje nakon traume.

Test prednje ladice

Koristi se za procjenu integriteta prednjeg talofibularnog ligamenta (Slika 4.1.). Pacijent se

nalazi u supiniranom položaju sa koljenom u blago fleksiji (30˚) kako bi se neutralizirala

aktivnost m. gastrocnemiusa. Gležanj je u položaju od 10˚-20˚ plantarne fleksije. Jednom rukom

se fiksira distalni dio potkoljenice. Drugom rukom obuhvati se peta tako da stopalo leži na

prednjoj strani podlaktice. Pacijent mora opustiti mišiće potkoljenice i stopala. Peta se nježno

povlači prema naprijed dok se drugom rukom stabilizira potkoljenica. Kod rupture anteriornog

talofibularnog ligamenta povećana je anteriorna translacija talusa zajedno sa stopalom u

usporedbi s neozlijeđenim gležnjem. Talus se rotira prema naprijed a centar rotacije su ligamenti

neozlijeđene strane (Buckup, 2008.). Test najbolje dokazuje nestabilnost ukoliko se primijeni s

odgodom 4-7 dana nakon ozljede (Klenerman, 1998.).

18

Slika 4.1.: Test prednje ladice

Izvor: http://www.aafp.org/afp/2006/1115/p1714.html#afp20061115p17 (7.kolovoza 2011.)

Test talarnog tilta

Test talarnog tilta (nagiba) je drugi test koji se primjenjuje kod uganuća gležnja (Slika 4.2.).

Postoje dva oblika, prvi je inverzijski a drugi everzijski stres test. Njima se procjenjuju integritet

kalkaneofibularnog i deltoidnog ligamenta.

Za inverzijski stres test pacijent je u supiniranom ili sjedećem položaju s nogama preko ruba

stola. Jednom rukom se stabilizira kalkaneus u neutralnoj poziciji, dok se drugom rukom

stabilizira distalni dio potkoljenice. Ruka koja drži kalkaneus primjenjuje inverzijski stres na

kalkaneus gurajući ga medijalno i time uzrokujući nagib talusa. Kod očite angulacije ili razlike od

više od 15˚ između oba gležnja najvjerojatnije se radi o kompletnoj rupturi kalkaneofibularnog i

anteriornog talofibularnog ligamenta. Potrebno je ispitati oba stopala jer kod nekih osoba laksitet

zglobova može biti fiziološki.

Za everzijski stres test položaj je isti samo što se palac ruke koja fiksira potkoljenicu stavlja

preko deltoidnog ligamenta. Na taj način se može osjetiti da li je prekinut kontinuitet ligamenta.

Sila se primjenjuje na kalkaneus prema lateralno (Buckup, 2008.).

http://www.aafp.org/afp/2006/1115/p1714.html#afp20061115p17

19

Slika 4.1.: Test talarnog tilta

Izvor: http://www.aafp.org/afp/2006/1115/p1714.html#afp20061115p17 (7.kolovoza 2011.)

4.3.4. Mjerni instrumenti

Mjerni instrumenti koriste se za procjenu pacijentovih funkcionalnih sposobnosti. Mogu se

primjenjivati za mjerenje ishoda te za mjerenje razine onesposobljenja. Treba imati na umu da za

većinu tih testova nije potvrđena pouzdanost i valjanost. Neki od preporučenih mjernih

instrumenata su „Functional score“ (De Bie i sur., 1997.), „The Functional Ankle Outcome

Score“ (FAOS) (Ross i sur., 2001.), The Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI) (Martin i sur.,

1999.), „Patient-specific complaints“ (Beurskens i sur., 1996.) i „Nijmegen Gait Analysis Scale“

(GALN) (Brunnekreef i sur., 2005.). Mogu se koristiti i neki jednostavni mjerni instrumenti s

dokazanom valjanošću i pouzdanošću poput testa stajanja na jednoj nozi i testa skoka s

maksimalno raširenim stopalima.

http://www.aafp.org/afp/2006/1115/p1714.html#afp20061115p17

20

4.3.4.1. Procjena statičke ravnoteže

Statičku ravnotežu se može procjenjivati testom stajanja na jednoj nozi. Test se izvodi tako da

pacijent stoji bos na jednoj nozi dok je druga savijena u koljenu. Tijekom prvog dijela testa oči su

otvorene i pacijent gleda ravno u oznaku na zidu, dok za drugi dio testa zatvara oči na 10

sekundi. Test je pozitivan ukoliko pacijent ne može održati ravnotežu u zadanom položaju ili

ukoliko tijekom izvođenja osjeća gubitak ravnoteže u bilo kojem smislu. Potrebno je zabilježiti

svako doticanje nogu ili podloge, pomicanje stopala na podlozi te pomicanje ruku iz početnog

položaja. Test procjenjuje sposobnost zadržavanja položaja na maloj bazi potpore. Dokazano je

kako postoje značajne razlike u rezultatima izvođenja ovog testa između ozlijeđenih i

neozlijeđenih osoba (Chrintz i sur. 1991.; Jerosch i sur., 1995.). Također, to je i jedini valjani i

pouzdani test za predviđanje mogućnosti nastanka ozljede gležnja ukoliko se provodi na

platformi koja mjeri reaktivne sile i kvantificira posturalno njihanje (McGuine i sur., 2000.).

4.3.4.2. Procjena dinamičke ravnoteže

Test za procjenu dinamičke ravnoteže je skok s maksimalno raširenim stopalima te je

dokazana njegova valjanost i pouzdanost nakon ozljede gležnja (McKay, 2002.).

4.3.4.3. „Functional score“

Functional score je prognostički instrument za mjerenje funkcionalnih sposobnosti koji su

razvili De Bie i suradnici (Prilog 1.). Ovaj instrument se koristi za razlikovanje lakših od težih

ozljeda i omogućuje predviđanje trajanja oporavka. Ukoliko pacijent ima zbroj bodova više od 40

pri procjeni unutar 5 dana nakon ozljede ona se smatra lakšom i može se očekivati povratak

normalnim svakodnevnim aktivnostima unutar 14 dana. Takve ozljede ne zahtijevaju specifičnu

fizioterapiju sve dok proces oporavka protječe normalno. Pacijenti s težim uganućem gležnja

(funkcionalni zbroj bodova 40 ili manje) zahtijevaju specifičan tretman i praćenje oporavka.

21

4.3.4.4. „Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI)

FADI se koristi za mjerenje subjektivnih poteškoća pacijenta (Prilog 2.). Sastoji se od

nekoliko grupa pitanja kojima se procjenjuje koliko ozljeda gležnja utječe na aktivnosti

svakodnevnog života pacijenta. Sadrži pitanja o pojavnosti boli, mogućnosti stajanja, hodanja i

sposobnosti opterećivanja stopala, mogućnosti penjanja po stepenicama, pojavi otekline, kvaliteti

spavanja, sposobnosti obavljanja zanimanja, vožnje automobila, poslova kod kuće i oko kuće te

sportskih aktivnosti. Uz to, upitnik sadrži vizualno-analognu skalu za procjenu boli.

4.3.4.5. „The Functional Ankle Outcome Score“ (FAOS)

Ovaj instrument je razvijen je za procjenu ishoda kod pacijenata s različitih poremećaja

gležanja i stopala. Nastao je kao modifikacija instrumenta „Knee Injury and Osteoarthritis

Outcome Score“ (KOOS). Procjenjuje se 5 područja: bol, drugi simptomi, funkcioniranje u ASŽ,

sposobnost sudjelovanja u sportu i rekreaciji te kvaliteta života povezana s gležnjem i stopalom.

Kod odgovaranja na pitanja uzimaju se u obzir podaci koji su vrijedili prošli tjedan. Na svako

pitanje može se odgovoriti ocjenama između 0 - 4. Za svako od 5 područja se izračunava poseban

rezultat.

4.3.4.6. „Patient-specific Complaints“ (PSC)

Ovaj instrument mjeri težinu subjektivnih pacijentovih poteškoća (Prilog 3.). Pacijent izabere

tri aktivnosti koje smatra važnima i ne može ih izbjegavati. Od njega se traži da ocijeni teškoće

koje ima kod obavljanja tih aktivnosti na tri različite vizualno-analogne ljestvice dužine od 10

centimetara.

22

4.3.4.7. „Nijmegen Gait Analysis Scale“ (GALN)

Ova ljestvica može se koristiti za opisivanje i procjenu hoda. Procjenjuju se anatomske

strukture uključene u aktivnost hoda: trup, zdjelica, kuk, koljeno i stopalo. Upitnik se sastoji od

13 pitanja od kojih se svako odnosi na različiti aspekt hoda.

4.4. Fizioterapijska dijagnoza

Glavna svrha dijagnostičkog procesa je donošenje fizioterapijske dijagnoze i procjena

indiciranosti fizioterapije.

Akutno uganuće gležnja

Potrebno je ustanoviti u kojoj fazi oporavka se trenutno nalaze tkiva, poklapaju li se rezultati

nalaza s normalnim procesom oporavka te postoji li potreba za fizioterapijom (na temelju

rezultata „Functional score-a“). Ukoliko fizioterapeut nije siguran koliko je teška ozljeda

potrebno je naručiti pacijenta na ponovnu procjenu nakon tjedan dana. U slučaju sumnje oko

karakteristika ozljede potrebno je pacijenta uputiti liječniku.

Funkcionalna nestabilnost

Kod funkcionalne nestabilnosti gležnja potrebno je ustanoviti može li se fizioterapijom

djelovati na čimbenike koji su doprinijeli nastanku simptoma, koji čimbenici potiču, a koji

ometaju oporavak te koja su glavna funkcionalna i anatomska odstupanja, a koja glavna oštećenja

i nemogućnosti sudjelovanja te postoji li povezanost između njih. Pacijente s dugotrajnom

funkcionalnom nestabilnošću gležnja koji su nedavno ponovno uganuli gležanj trebalo bi

inicijalno tretirati kao sve pacijente nakon akutnog uganuća gležnja. Čim pacijent postane

sposoban podnositi opterećenje na ozlijeđenom stopalu, uspostavi normalan obrazac hoda te se

smanji oticanje fizioterapeut se može koncentrirati na tretman funkcionalne nestabilnosti.

23

5. FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA

Na temelju donešene dijagnoze započinje se sa procesom fizioterapije sastavljanjem plana

fizioterapije. Fizioterapija treba biti usmjerena na problem zbog kojeg je pacijent potražio pomoć

terapeuta a cilj terapije trebalo bi prilagoditi osobnim očekivanjima pacijenta. Plan terapije sastoji

se od ciljeva tretmana, terapijskih procedura, frekvencije provođenja terapije i očekivanog broja

posjeta. Cilj terapije kod pacijenata s akutnom uganućem gležnja je potpuni oporavak i

prevencija ponovnog ozljeđivanja, a kod pacijenata s funkcionalnom nestabilnošću gležnja je

najveći mogući povratak funkcionalnih sposobnosti i mogućnosti sudjelovanja u aktivnostima i

prevencija ponovnog ozljeđivanja.

5.1. Primjena različitih oblika fizioterapije

5.1.1. „RICE“

Preporuke za korištenje odmora, krioterapije, kompresije i elevacije tradicionalan su način

tretiranja akutne ozljede gležnja (Renstrom i Lynch, 2002.).

Odmor („rest“) - važan za ozlijeđeni zglob kako bi se tkivo zaštitilo od daljnjeg

ozljeđivanja. Utjecaj odmora na oporavak nije potpuno istražen ali istraživanje koja

uspoređuju funkcionalni tretman s imobilizacijom pokazuju bolje rezultate oporavka kod

funkcionalnog tretmana.

Krioterapija („ice“) - primjenjuje se za smanjivanje reakcije tkiva na traumu. Primjenom

leda smanjuje se osjećaj boli i ograničava oteklina jer se smanjuje krvni protok na

ozlijeđenome mjestu. Aplicira se preko sloja suhe tkanine (gaze, ručnika ili sl.) i to ne

duže od 10-15 minuta. Hlađenje se ponavlja svaka dva do tri sata tijekom dana, 48-72 sata

od ozljede. Potreban je oprez jer krioterapija može uzrokovati oštećenja tkiva. Trenutno

nema na dokazima utemeljenih preporuka o optimalnoj frekvenciji i trajanju krioterapije.

24

Iz pregleda literature o korištenju krioterapije nakon akutnih ozljeda mekih tkiva

(Bleakley i sur., 2004.) može se zaključiti:

o Najbolje rezultate daje kombinacija krioterapije i terapijskog vježbanja. Hlađenje

smanjuje bol, spazam i inhibiciju mišića što omogućava ranije i agresivnije vježbe.

o Jednokratna primjena krioterapije i kompresije nakon akutnog uganuća daje

jednake rezultate kao i neprovođenje nikakvog tretmana.

o Kombinacija krioterapije i kompresije ne daje bolje rezultate od same primjena

kompresije.

Kompresija („compresion“) - cilj joj je proširiti hematom na veću površinu čime se

poboljšavaju uvjeti resorpcije. Najčešće se koristi elastičan zavoj koji se omata od

korijena prstiju stopala do iznad sredine potkoljenice. Pritisak zavoja mora biti

ravnomjeran te ne smije ometati cirkulaciju. Dokazano je da je primjena elastičnog zavoja

manje efikasna od primjene funkcionalnog tretmana uz korištenje ortoza. Oticanje je bilo

manje kod pacijenata koji su koristili ortoze u usporedbi s elastičnim zavojem što je

rezultiralo bržim vraćanjem pacijenata na posao (Kerkhoffs i sur., 2002.a). Pošto rana

mobilizacija daje bolje rezultate nema opravdanja za rutinsko korištenje elastičnog zavoja

(Wilson i Cooke, 1998.).

Elevacija („elevation“) - postavljanje ozlijeđenog ekstremiteta 10 do 25 cm iznad razine

srca olakšava vensku i limfnu drenažu čime se omogućava smanjenje otekline i resorpcija

hematoma.

5.1.2. Pasivni fizioterapijski modaliteti

Toplina

Primjena topline pomoću korištenja elektromagnetskog zračenja, električne struje ili

ultrazvučnih valova u svrhu smanjenja upale, edema i boli istražena je pregledom pet radova koji

su uspoređivali primjenu topline i placeba kod pacijenata nakon akutnog uganuća gležnja

(Ogilvie-Harris i Gilbart, 1995.). U tri istraživanja bilo je prisutno značajno skraćenje perioda

oporavka s manje boli i oticanja kod ispitanika kod kojih je primijenjena termoterapija, a u dva

rada nije bilo značajne razlike između ispitanika.

25

Ultrazvuk

Trenutno postoje ograničeni dokazi o korisnosti primjene ultrazvuka kod akutnog uganuća

gležnja (Windt i sur., 2002.) Autori tvrde kako ne postoji na dokazima utemeljeno optimalno

doziranje primjene ultrazvuka, a korisnost primjene ultrazvuka je nepoznata.

Laser

Randomiziranom kontroliranom studijom (Stergioulas, 2004.) s tri skupine ispitanika (1.

„RICE“ tretman, 2.„RICE“ + laser, 3.„RICE“ + placebo laser) pokazalo se da je kod ispitanika

koji su primili „RICE“ tretman u kombinaciji s laserom bilo prisutno značajno smanjenje edema.

5.1.3. Primjena mobilizacija

Jedno randomizirano kontrolirano istraživanje bavilo se korisnošću pasivnog

anteroposteriornog klizanja talusa u kombinaciji s „RICE“ tretmanom u akutnoj fazi uganuća

gležnja (Green i sur., 2001.). Grupa kod koje je primijenjena mobilizacija zahtijevala je manje

tretmana za postizanje bezbolne pune dorzalne fleksije i brže je napredovala s vraćanjem funkcije

hoda. Istraživanje koje je proveo Collins sa suradnicima (2004.), o primjeni mobilizacije s

pokretom po Mulliganu u subakutnoj fazi uganuća gležnja, pokazalo je značajno povećanje

opsega pokreta dorzalne fleksije kod ispitanika koji su primali mobilizacije s pokretom po

Mulliganu u usporedbi s ispitanicima koji su dobivali placebo mobilizacije te s kontrolom

skupinom.

5.1.4. Funkcionalni tretman

Istraživanja koja su uspoređivala funkcionalni tretman u usporedbi s imobilizacijom pokazala

su kako rana mobilizacija rezultira kraćim trajanjem onesposobljenja. Također, dovodi do

povoljnijeg ishoda u smislu bržeg povratka na posao i sportske aktivnosti, manjeg oticanja, manje

subjektivne nestabilnosti te većeg zadovoljstva pacijenta (Kerkhoffs i sur., 2002.b; Ogilvie-Harris

i Gilbart, 1995).

26

Razlike u pojavnosti boli, pokretljivosti zglobova nakon tretmana i vjerojatnosti ponavljanja

povrede nije bilo. Zbog boljih rezultata funkcionalnog tretmana korisnost primjene sadrenog

povoja ili imobilizacijske ortoze je upitna.

Rezultati pregleda literature koji je uspoređivao učinke nadziranog programa vježbanja u

usporedbi s konvencionalnim tretmanom (van Os i sur., 2005.) su da nadzirani program vježbanja

rezultira većim smanjenjem oticanja i bržim povratkom na posao.

Još uvijek ne postoji na dokazima utemeljen optimalan program vježbanja koji daje najbolje

rezultate. Optimalno trajanje rehabilitacijskog programa još uvijek nije znanstveno utvrđeno.

5.2. Akutno uganuće gležnja

Normalan oporavak sastoji se od 4 faze oporavka tkiva: upalne faze, proliferacijske faze, faze

ranog remodeliranja i faze kasnog remodeliranja (Tablica 1.). One se mogu preklapati, a vrijeme

oporavka svakog pacijenta je individualno. Fizioterapijske intervencije se provode sukladno

fazama oporavka. Fizioterapeut procjenjuje u kojoj je fazi pacijent na temelju vremena proteklog

od nastanka ozljede i kliničkih nalaza, no nije moguće potpuno točno odrediti status oporavka

tkiva.

Ako se pacijent javio fizioterapeutu unutar pet dana od ozljede fizioterapeut odlučuje o

provođenju tretmana na temelju rezultata funkcionalnog testiranja („Functional Score“):

Funkcionalni zbroj 40 bodova ili manje (teža ozljeda)

- postoji indikacija za provođenje fizioterapije koja bi se trebala provoditi jednom

tjedno kroz očekivani 6-tjedni proces oporavka

- sportaše bi trebalo tretirati češće, proces fizioterapije može se produžiti do 12 tjedana

Funkcionalni zbroj više od 40 bodova (lakša ozljeda)

- kod normalnog oporavka nije indicirana fizioterapija, eventualno primjena

funkcionalne trake i kontrolna procjena

- kod sportaša provodi se sportska specifična rehabilitacija do povratka potpune

funkcije

27

Tablica 5.1.: Faze normalnog procesa oporavka

Faza Stadij

oporavka tkiva

Vremenski

period

Simptomi

Faza 1 Upala 0 – 3

dana

Bol u mirovanju, edem i hematom

Nesposobnost punog opterećivanja stopala

Faza 2 Proliferacija 4 – 10

dana

Stopalo se može aktivno pomicati u neutralni

položaj, smanjenje otekline

Sposobnost opterećivanja stopala, ali nepotpuni

oslonac

Moguć strah od kretanja

Faza 3 Rano

remodeliranje

11 – 21

dana

Hematom još može biti prisutan

Normalan oslonac stopalom

Bol i strah pri kretanju pri ASŽ

Faza 4 Kasno

remodeliranje

3 – 6

tjedana

Hematom više nije prisutan

Mogućnost dorzalne fleksije

Bol i/ili strah prilikom obavljanja ASŽ ili

sudjelovanja u sportskim aktivnostima

Faza 5 6-8 ili 12

tjedana

Sposobnost opterećivanja prilikom sportskih

aktivnosti na vrhunskom nivou

Izvor: KNGF Guideline for physical therapy in patients with acute ankle sprain – practice

guidelines, van der Wees, Ph. J. i sur., 2006.

5.2.1. Faza oporavka 1: upala (0 – 3 dana)

Ciljevi: smanjenje boli i otekline, poboljšanje cirkulacije i poticanje djelomičnog

opterećivanje noge.

Fizioterapijske procedure

Informiranje pacijenta o karakteristikama i težini ozljede te očekivanom tijeku oporavka.

Savjetovanje pacijenta

o Mirovanje i noga na povišenom, hladni oblozi 1-3 puta dnevno po 15-20 min.

o Opterećenje stopala u skladu s mogućnostima, može koristiti podlakatne štake.

Primjena terapijskih vježbi

o Aktivne vježbe za stopala i nožne prste u skladu s tolerancijom pacijenta.

28

Bandažiranje

o Primijeniti kompresivni zavoj te educirati pacijenta kako će ga sam postavljati.

Primjena funkcionalne trake ili ortoze

o U ovoj fazi nije indicirana zbog oticanja, može se primjenjivati kod sportaša

ukoliko postoji mogućnost svakodnevne promjene.

5.2.2. Faza oporavka 2: proliferacija (4 - 10 dana)

Ciljevi: ponovno uspostavljanje funkcija, povratak aktivnostima i vraćanje sposobnosti

podnošenja opterećenja.


Savjetovanje pacijenta

o Hod koliko dozvoljava bol, ukoliko je potrebno uz korištenje štaka. Stimulirati

simetrično opterećivanje nogu i aktivan oslonac stopalom. Nakon 4-10 dana

trebala bi se ponovno postići sposobnost simetričnog hoda.

o Povratak na posao - čim se postigne aktivan oslonac ili ako se mogu poduzeti

mjere obavljanja posla bez prekomjernog opterećivanja stopala.

Primjena vježbi i aktivnosti

o Vježbe opsega pokreta, aktivne stabilnosti, koordinacije i hoda.

o Vrhunski sportaši – alternativnim načinima treninga održavati izdržljivosti i snagu

Primjena funkcionalne trake ili ortoze - čim se smanji oteklina, a izbor ovisi o pacijentu.

5.2.3. Faza oporavka 3: rano remodeliranje (11 – 21 dana)

Ciljevi: poboljšanje mišićne jakosti, aktivna (funkcionalna) stabilnost, vraćanje opsega

pokreta.

29


Informiranje

o Mjere prevencije kod aktivnosti kod kojih je povećano opterećivanje gležnja

(primjena funkcionalne trake ili ortoze).

o Procjena obuće i njene prikladnosti, savjetovati promjenu ukoliko je potrebno.

Primjena vježbi i aktivnosti

o Vježbe za poboljšanje ravnoteže, mišićne jakosti, opsega pokreta te aktivnosti

hoda, trčanja i korištenja stepenica.

o Vježbe za poboljšanje dinamičke stabilnosti. Čim je moguće opteretiti stopalo

započeti s aktivnim vježbama s opterećenjem. Postepeno povećavati intenzitet i

opterećenje, prelaziti sa statičkih vježbi na dinamičke, od parcijalnog

opterećivanja na puno, od jednostavnih na funkcionalne vježbe. Vježbe provoditi

na različitim površinama te od cikličkih aktivnosti prelaziti na acikličke aktivnosti.

o Podučiti pacijenta programu vježbanja kod kuće.

Primjena funkcionalne trake ili ortoze

o Koriste se tijekom sportskih i drugih napornih aktivnosti sve dok pacijent nije

sposoban provoditi statičke i dinamičke vježbe ravnoteže i koordinacije na

zadovoljavajući način.

5.2.4. Faza oporavka 4: kasno remodeliranje (3 – 6 tjedana)

Ciljevi: povećanje regionalne sposobnosti opterećivanja, sposobnosti hodanja, penjanja i

spuštanja po stepenicama te povratak vještina potrebnih za posao, ASŽ i sportske aktivnosti.


Primjena vježbi i savjetovanje o provođenju aktivnosti

o Vježbe za poboljšanje koordinacije (skokovi, poskoci i sl.)

o Povećanje stupnja opterećivanja do potpunog

30

o Napredovanje od statičkih prema dinamičkim vježbama, jednostavnih prema

funkcionalnim s obavljanjem više zadataka istovremeno i na različitim površinama

te od cikličkih obrazaca pokretanja prema acikličkima.

o Podučiti pacijenta programu vježbanja kod kuće.

5.2.5. Faza oporavka 5: prijelazna faza (6 – 12 tjedana)

Primjena vježbi i savjetovanje o provođenju aktivnosti kod vrhunskih sportaša

o Nastaviti terapiju dok nije postignuta zadovoljavajuća sposobnost opterećivanja.

o Izraditi individualan plan terapije i treninga u skladu sa specifičnim potrebama

sporta.

o Važno je osigurati dovoljno vremena za odmor i oporavak između vježbi.

5.3. Fizioterapija funkcionalne nestabilnosti gležnja

Terapija treba primarno biti usmjerena ponovnom uspostavljanju normalnog hoda i funkcije

gležnja prilikom obavljanja aktivnosti svakodnevnog života. Nakon što se stabiliziraju te dvije

funkcije daljnja terapija može se usmjeriti na zahtjevnije aktivnosti svakodnevnog života,

aktivnosti slobodnog vremena i sportske aktivnosti. Vježbe trebaju biti prilagođene specifičnim

zahtjevima gležnja. Ukoliko se pacijent želi vratiti zahtjevnim sportskim aktivnostima potrebno

je vježbe prilagoditi specifičnim potrebama tog sporta. S vježbama je potrebno postepeno

napredovati sve dok se ne postigne zadovoljavajuća funkcija. Kod vrhunskih sportaša potrebno je

nastaviti specifičnu sportsku rehabilitaciju sve dok se ne postigne adekvatna sposobnost

podnošenja opterećenja.

Ciljevi: optimizacija funkcionalnog oporavka te postizanje najvećeg mogućeg povratka

pacijentovih funkcija i sposobnosti sudjelovanja u aktivnostima te prevencija ponovnog

ozljeđivanja.

31


Informiranje i savjetovanje pacijenta

o Informirati pacijenta o očekivanom trajanju oporavka. Postaviti specifične, dostižne

ciljeve i odrediti vremenske okvire za postizanje tih ciljeva.

o Podučiti pacijenta kako prilagoditi opterećivanje vlastitoj sposobnosti opterećivanja

stopala tijekom aktivnosti svakodnevnog života te kako povećavati opterećivanje i u

isto vrijeme promatrati eventualnu reakciju zgloba.

o Koristiti funkcionalnu traku, elastični zavoj ili ortozu kod poteškoća ili sudjelovanja u

nekim aktivnostima. Važno je da je korištenje tih pomagala umjereno.

o Raspraviti s pacijentom važnost vježbanja kod kuće.

Vježbanje i sudjelovanje u aktivnostima

o Hod – pokušati postići simetričan i dinamičan hod kako bi se preveniralo stvaranje

lošeg obrasca hoda. Vježbe za poboljšanje svakodnevnih aktivnosti ustajanja,

sjedanja, korištenja stepenica i sl.

o Koordinacija i ravnoteža - raditi na poboljšanju statičke ravnoteže (vježbe sa

otvorenim ili zatvorenim očima, na većim ili manjim, stabilnim ili nestabilnim

površinama, sa ili bez vanjskih ometajućih čimbenika i sl.) te na poboljšanju

dinamičke ravnoteže (napredovanje od jednostavnih do funkcionalnih vježbi s

izvođenjem više zadataka istovremeno na različitim podlogama). Napredovati od

cikličkih obrazaca pokretanja prema acikličkima.

o Jakost i izdržljivost – vježbe usmjerene lokalno, na gležanj. Provoditi ih u

funkcionalnim situacijama. Važno dozvoliti dovoljno vremena za odmor i oporavak.

o Brzina- brzinu pokreta postepeno povećavati.

o Opseg pokreta – svako povećanje opsega pokreta treba biti praćeno vježbama za

poboljšanje propriocepcije i stabilizacije kako bi se poboljšala stabilnost novo

postignutog opsega pokreta.

o Primjena funkcionalne trake, zavoja ili ortoze - kod čestog osjećaja „popuštanja“

gležnja može se primijeniti traka ili ortoza tijekom perioda u kojem je povećavano

opterećivanje stopala. Korištenje se prekida čim se postigne prikladna mišićna

stabilnost.

32

5.4. Evaluacija i završetak rehabilitacije

Evaluacija se provodi nakon 3 i 6 tjedana a po mogućnosti i nakon 9 te 12 tjedana. Napredak

može biti subjektivan (specifične poteškoće koje osjeća pacijent, bol, osjećaj „popuštanja“ i

aktivnosti svakodnevnog života) ili objektivan (hod, jakost, koordinacija, izdržljivost, sposobnost

opterećivanja). Nakon 6 tjedana trebalo bi doći do poboljšanja koje možemo izmjeriti, npr.,

upitnikom „Patient-specific Complaints“ ili procjenom hoda. Ukoliko ne dođe do poboljšanja

pacijenta je potrebno uputiti liječniku.

Jedna od dužnosti fizioterapeuta je vođenje točne, iscrpne i datirane medicinske

dokumentacije sukladno usuglašenim standardima na europskoj razini, kojom se evidentiraju svi

provedeni postupci i koja u svakom trenutku može pružiti dostatne podatke o stanju pacijenta u

svim fazama fizikalne terapije. Prema smjernicama Hrvatske komore fizioterapeuta obvezan

sadržaj fizioterapeutskog kartona, uz početnu procjenu, cilj i plan terapije te periodičnu

reevaluaciju, je dokumentirano otpuštanje pacijenata koji uključuje odgovor prema

fizioterapeutskom postupku u vrijeme otpuštanja te datum i vrijeme pružene usluge i potpis

fizioterapeuta. Fizioterapeutski karton te dodatne funkcionalne testove i mjerenja koja moraju biti

u prilogu kartona potrebno je čuvati u skladu s propisanim rokovima.

33

6. PREVENCIJA POVREDA GLEŽNJA

Najčešći faktor rizika za ozljedu gležnja je prethodno uganuće, a sportaši s prethodnom

ozljedom gležnja imaju 5 puta veći rizik za ponavljanje ozljede (McKay i sur., 2001.). Postoje

dokazi da je loša fizička kondicija također rizični faktor za ozljedu gležnja. Izradom programa

poboljšanja fizičkih sposobnosti i edukacijom može se smanjiti rizik od ozljede.

Neke mjere koje smanjuju rizik od ponovne inverzijske ozljede:

Funkcionalne trake i ortoze - korištenje ortoza može smanjiti incidenciju ozljeda gležnja i

njenu težinu ukoliko se ipak dogodi (Verhagen i sur., 2000.). Potrebno je savjetovati pacijente

da ih ne koriste kao standardnu mjeru opreza tijekom treninga, nego samo tijekom

natjecateljskih visokorizičnih aktivnosti.

Obuća - mora biti prilagođena aktivnosti koja se izvodi, stopalu i podlozi. Ne smije previše

fiksirati stopalo za podlogu, ali ga treba dovoljno učvrstiti da ne dođe do klizanja. Potrebno je

savjetovati pacijenta da redovno mijenja iznošenu obuću novom. Skupa sportska obuća ne

nudi bolju zaštitu od jeftine. Jedno istraživanje je dokazalo kako su sportaši koji su nosili

tenisice sa zračnim jastučićima u potplatu imali 4.8 puta veću mogućnost ozljede gležnja od

onih koji su nosili jeftine tenisice bez zračnih jastučića (McKay i sur., 2001.).

Neuromuskularni stabilizacijski trening i propriocepcija - neuromuskularna kontrola

omogućava osobi da se prilagođava neravnom terenu ili premješta težinu ne bi li održala

ravnotežu pri nagibima. Proprioceptivne informacije uključuju sposobnost opažanja pozicije

zgloba, pokreta, smjera, amplitude i brzine pokreta. Zglob s visokim stupanjem

neuromuskularne kontrole i osjetljivim proprioceptivnim sustavom povratnih informacija

može primjereno odgovoriti na varijacije u snazi koje su usmjerene na njega za vrijeme

aktivnosti i smanjiti rizik od ozljede.

Dokazano je da se najbolji rezultati u prevenciji uganuća gležnja kod sportaša postižu

kombinacijom funkcionalne trake ili ortoze s neuromuskularnim treningom (Verhagen i Bay,

2011.).

34

7. ZAKLJUČAK

Cilj ovog rada bio je prikupljanje i analiza rezultata novijih znanstvenih istraživanja o

dijagnostičkim i terapijskim postupcima koje se primjenjuju kod ozljeda lateralnog

ligamentarnog kompleksa gležnja i funkcionalne nestabilnosti te mjerama prevencije ponovne

povrede gležnja.

Pregledom literature zaključeno je da je u procesu probira preporučljivo koristiti „Ottawa

Ankle Rules“, dokazano točan instrument za isključivanje postojanja frakture unutar tjedan dana

od povrede. U dijagnostičkom procesu, smatra se da izvođenje pasivnih (stres) testova nije

korisno odmah nakon povrede jer su gotovo uvijek pozitivni. Odgođeno izvođenje testa prednje

ladice (4-7 dana od ozljede) može dodatno potvrditi mehaničku nestabilnost gležnja. Od

funkcionalnih testova koriste se test stajanja na jednoj nozi i test skoka s maksimalno raširenim

stopalima. Za oba je dokazana pouzdanost i valjanost. Jedini valjani i pouzdani test za

predviđanje mogućnosti nastanka ozljede je test stajanja na jednoj nozi, ukoliko se izvodi na

platformi koja mjeri reaktivne sile. Od mjernih instrumenata koriste se „Functional score“, za

razlikovanje lakših od težih ozljeda i predviđanje dužine oporavka, „FADI“, valjan i pouzdan

mjerni instrument za procjenu funkcionalnih ograničenja osoba s kroničnom nestabilnosti gležnja

te „FAAM“, valjan i pouzdan instrument za procjenu fizičke funkcije kod osoba s širokim

spektrom mišićno-koštanih poremećaja donjih ekstremiteta.

Dokazano je kako je funkcionalni tretman učinkovitiji od imobilizacije. U akutnoj fazi,

odnosno prvih pet dana od ozljede, preporučuje se elastični zavoj zbog prisutnosti edema.

Kasnije, izbor između korištenja elastičnog zavoja, funkcionalne trake ili ortoze ovisi o pacijentu.

Iznimno, kod sportaša se već u prvoj fazi može primijeniti funkcionalni „taping“ ukoliko postoji

mogućnost svakodnevnog mijenjanja trake. Smatra se kako „RICE“ tretman može biti koristan u

akutnoj fazi. Za smanjenje boli mogu se koristiti nesteroidni protuupalni lijekovi. Smatra se da je

primjena terapijskih vježbi potrebna kod težih uganuća gležnja ili u slučajevima većeg

opterećenja (npr. sportaši). Postoje indikacije da bi se terapija funkcionalne nestabilnosti gležnja

primarno trebala sastojati od što raznolikijeg i što intenzivnijeg programa terapijskog vježbanja.

35

Stručnjaci iz područja fizioterapije smatraju da je kod akutnog uganuća gležnja potrebno prvo

pokušati ponovno uspostaviti aktivan opseg pokreta, a ukoliko to ne daje željeni efekt mogu se

koristiti pasivne tehnike. Primjena mobilizacijskih tehnika može skratiti vrijeme postizanja

bezbolnog opsega pokreta i ubrzati vračanje funkcije hoda. Program vježbanja trebao bi biti

dovoljno intenzivan i uključiti dovoljno ponavljanja kako se poboljšala i izdržljivost mišića.

Vježbe propriocepcije i ravnoteže mogu prevenirati ponovno uganuće gležnja kod sportaša.

Za poboljšanje propriocepcije nije dovoljno provoditi samo vježbe na balans platformi već i

funkcionalne i specifične vježbe za određeni sport kroz puni opseg pokreta kako bi se aktivirali

mehanoreceptori pod više kutova.

Ne postoje znanstveni dokazi o efikasnosti korištenja ultrazvuka, lasera i elektroterapije

nakon akutnog uganuća gležnja. Prema mišljenju inozemnih stručnjaka iz područja fizioterapije

korištenje pasivnih modaliteta u terapiji funkcionalnog tretmana ne daje dodatne efekte.

Dokazano je da se najbolji rezultati u prevenciji uganuća gležnja kod sportaša postižu

kombinacijom funkcionalne trake ili ortoze s neuromuskularnim treningom. Korištenje „tapinga“

i ortoze smanjuje rizik od uganuća gležnja, međutim, njihovo rutinsko korištenje može imati

dugoročno negativan utjecaj na funkcionalnu stabilnost. Iz tog razloga potrebno je postepeno

smanjivati korištenje ovih pomoćnih sredstava. Rutinsko korištenje može se opravdati jedino za

vrhunske sportaše tijekom natjecateljskih aktivnosti. Važno je da pacijenti koriste primjerenu

obuću i da redovno mijenjaju iznošenu obuću novom.

36

LITERATURA

1. Bachman, L. M. i sur. (2003.): Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the

ankle and mid-foot: systematic review. British Medical Journal 326:417-23

2. Beurskens, A. J. i sur. (1996.): Responsiveness of functional status in low back pain: a

comparison of different instruments. Pain 65:71-76

3. Bleakley, C. i sur., (2004.): The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a

systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med 32(1):251-61

4. Brostrom, L. (1966.): Sprained ankles V. Treatment and prognosis in recent ligament

ruptures. Acta Chir Scan 132:537-550

5. Brunnekreef, J. J. i sur. (2005.): Reliability of videotaped observational gait analysis in

patients with orthopedic impairments. BMC Musculoskelet Disord 6(1):17

6. Buckup, K. (2008.): Clinical Tests For The Musculoskeletal System 2th Edition. Stuttgart:

Thiem

7. Chrintz, H. i sur. (1991.): Single-leg postural equilibrium test. Scand J Med Sci Sport

1:244-46

8. Clark, K. D., Tanner, S. (2003.): Evaluation of the Ottawa ankle rules in children. Ped Em

Care 19:73-78

9. Collins, N. i sur. (2004.): The initial effects of a Mulligan's mobilisation with movement

technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Man Ther 9:77-82

10. de Bie, R. A. i sur. (1997.): The prognosis of ankle sprains. Int J Sports Med 18(4):285-9

11. Donatelli, R. i sur. (1988.): Biomechanical foot orthotics: a retrospective study. J Orthop

Sports Phys Ther 10:205

12. Garrick, J. G. (1977.): The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of

ankle sprains. Phys Ther 68:1667-71

13. Green, T. i sur. (2001.): A randomised controlled trial of a passive accessory joint

mobilisation on acute ankle inversion sprains. Phys Ther 81:984-94

14. Kaikkonen, A. i sur. (1994.): A performance test protocol and scoring scale for the

evaluation of ankle injuries. Am J Sport Med 22:462-69

15. Kerkhoffs, G. M. i sur. (2002.a): Different functional treatment strategies for acute lateral

ankle ligament injuries in adults. The Cochrane Library

37

16. Kerkhoffs, G. M. i sur. (2002.b): Immobilisation and functional treatment for acute lateral

ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 3:CD003762.

17. Kerkhoffs, G. M. i sur. (2007.): Surgical versus conservative treatment for acute injuries

oft he lateral ligament complex oft he ankle in adults. Cochrane Database Syst Rev.

2:CD000380.

18. Kisner, C., Allen Colby, L. (2007.). Therapeutic Exercise: foundations and techniques. 5th

Edition. Philadelphia: F. A. Davis Company

19. Klenerman, L. (1998.): The management of sprained ankle. J Bone Joint Surg, British Vol

80:11-12

20. Mann, G. i sur. (2002.): Chronic ankle instability, mechanical and functional. U Nyska,

M. i Mann G. (Ed.): The Unstable Ankle. Champaing: Human Kinetics, str. 102-07

21. Martin, R. L., i sur. (1999.): Development of the Foot and Ankle Disability Indeks

(FADI): J Orthop Sports Phys Ther, 29

22. McGuine, T. A. i sur. (2000.): Balance as a predictor of ankle injuries in high school

basketball players. Clin J Sport Med 10:239-44

23. McKay, G. D. i sur. (2001.): Ankle injuries in basketball: Injury rate and risk factors. Brit

J Sport Med 35:105-08

24. McKay, G. D. (2002.): Injuries in basketball: Epidemiology and development of clinical

performance tests. PhD thesis. La Trobe University, Bundoora, p 211

25. Mueller, M.J. (2005.): The ankle and foot complex. U Levangie, P.K. i Norkin, C.C.

(Ed.): Joint Structure and Function, ed 4., FA Davis, Philadelphia.

26. Ogilvie-Harris D. J., Gilbart, M. (1995.): Treatment modalities for soft tissue injuries of

the ankle: A critical review. Clin J Sports Med 5:175-86

27. Olney, S.J (2005).: Gait. U Levangie, P.K. i Norkin, C.C. (Ed.): Joint Structure and

Function, ed 4. FA Davis, Philadelphia.

28. Perry, J.(1992.): Gait Analysis: Normal and Pathological Function. Slack Inc., Thorofare,

NJ.

29. Petty, J. N., Moore A. P. (2001.). Neuromusculoskeletal Examination and Assessment: A

Handbook for Therapists. 2nd Edition. Philadelphia: Churchill Livingstone

30. Platzer, W. (2003.). Sustav organa za pokretanje. Zagreb: Medicinska naklada

38

31. Renstrom, P., Lynch, S. A. (2002.): Management of acute ankle sprains. U Nyska, M. i

Mann, G. (Ed.): The Unstable Ankle. Champaign: Human Kinetics, str. 168-78

32. Roos, E. M., i sur. (2001.): Validation of the foot and ankle outcome score for ankle

ligament reconstruction. Foot and Ankle Int 22(10):788-94

33. Sammarco, G.J., Hockenbury, R.T. (2001): Biomechanics of the foot and ankle. U

Nordin, M., Frankel, V.H. (Ed): Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, ed 3.

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, str. 222

34. Stergioulas, A. (2004.): Low-level laser treatment can reduce oedema in second degree

ankle sprains. J of Clin Las Med Surg 22:125-28

35. Struijs, P., Kerkhoffs, G. (2003.): Ankle sprain. Clin Evidence 10:1247

36. Šklempe Kokić, I. i sur. (2011.). Kliničke smjernice za fizioterapiju nakon uganuća

gležnja. Dostupno na: http://www.studioimpuls.net//tekstovi.htm [1.08.2011.]

37. van Os, A. G. i sur. (2005.): Comparison of conventional treatment and supervised

rehabilitation for treatment of acute lateral ankle sprains: A systematic review of the

literature. J Ortho Sport Phys Ther 35:95-105

38. van der Wees, Ph. J. i sur. (2006.): KNGF Guideline for physical therapy in patients with

acute ankle sprain – practice guidelines. Dutch J of Phys Ther Suppl Vol 116(5)

39. van der Windt, D. i sur. (2002.): Ultrasound Therapy for acute ankle sprains. Cochrane

Database Syst Rev (1):CD001250. Review.

40. Verhagen, E. A. L. M. i sur. (2000.): The effect of preventive measures on the incidence

of ankle sprains. Clin J Sports Med 10(4):291-6

41. Verhagen, E. A. L. M., Bay, K. (2011.): Optimising ankle sprain prevention: a critical

review and practical appraisal of the literature. Br J Sports Med 44(15):1082-8.

42. Wilson, S., Cooke, M. (1998.): Double bandaging of sprained ankles. BMJ 317:1722-23

43. Wolfe, M. W. i sur. (2001.): Management of ankle sprains. Am Fam Physician 63(1):93-

104

http://www.studioimpuls.net/tekstovi.htm

39

ŽIVOTOPIS

Zovem se Maja Kranjčec. Rođena sam 11. ožujka 1984. godine u Zaboku. Osnovnu školu

završila sam u Krapinskim Toplicama 1998. godine. Srednju školu, smjer fizioterapeutski

tehničar, u Bedekovčini završila sam 2002. godine. Volonterski pripravnički staž u, trajanju od

jedne godine, obavljala sam u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice

nakon čega sam 2003. položila stručni ispit. 2008. upisala sam stručni studij fizioterapije na

Veleučilištu Lavoslav Ružička u Vukovaru.

40

PRILOZI

Prilog 1.: „Functional Score“

Kriterij Poteškoća Rezultat

Bol Nema boli

Bol tijekom ili nakon vježbanja

Bol tijekom trčanja na neravnim površinama

Bol tijekom trčanja na ravnim površinama/osobe koje nisu

sportaši

Bol prilikom hodanja po neravnim površinama

Bol tijekom hodanja po ravnim površinama

Bol prilikom oslanjanja na ozlijeđeno stopalo

Konstantna bol u mirovanju

35

30

25

20

15

10

5

0

Dinamička

stabilnost

Nema tendencije uganuću

Povremena tendencija za uganuće

Česta tendencija za uganuće tijekom vježbanja /osobe koje

nisu sportaši

Povremena tendencija za uganuće tijekom aktivnosti

svakodnevnog života

Česta tendencija za uganuće tijekom aktivnosti

svakodnevnog života

Tendencija za uganuće javlja se pri svakom koraku

25

20

15

10

5

0

Sposobnost

opterećivanja

Pacijent može skakutati na jednoj nozi

Pacijent može stajati na prstima jedne noge

Pacijent može stajati na jednoj nozi punim opterećenjem

Pacijent može stajati na obje noge punim opterećenjem

Nije moguće opterećivanje

20

15

10

5

0

Oteklina Nema otekline

Prisutnost lagane otekline

Prisutnost umjerene otekline

Prisutnost jake otekline

10

6

3

0

Hod Pacijent može trčati

Pacijent može pravilno hodati

Pacijent lagano šepa pri hodu

Pacijent jako šepa pri hodu

10

6

3

0

Ukupan zbroj

bodova

100

Izvor: KNGF Guideline for physical therapy in patients with acute ankle sprain – practice

guidelines, van der Wees, Ph. J. i sur., 2006.

41

Prilog 2.: „Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI)

Ime i prezime pacijenta: Datum:

Grupa pitanja

Pitanja

1. intenzitet boli _____nemam bolova u stopalu/gležnju

_____bol u mom stopalu/gležnju je povremena ili blaga i ne

ograničava moje aktivnosti

_____bol u mom stopalu/gležnju je povremena, ali ograničava moje

aktivnosti

_____bol u mom stopalu/gležnju je konstantna i umjereno

ograničava moje aktivnosti

_____bol u mom stopalu/gležnju je konstantna i jako ograničava

moje aktivnosti

_____bol u mom stopalu/gležnju je konstantna i potpuno

onemogućava moje aktivnosti

2. sposobnost

stajanja

_____mogu stajati koliko god treba bez pojave simptoma

_____mogu stajati preko 60 minuta bez pojave simptoma

_____mogu stajati između 31 i 60 minuta prije nego što se pojave

simptomi

_____mogu stajati između 11 i 30 minuta prije nego što se pojave

simptomi

_____mogu stajati samo u kraćem trajanju prije nego što se pojave

simptomi, manje od 10 minuta

_____nisam u mogućnosti stajati uopće

3. sposobnost

hodanja i podnošenja

opterećenja

_____mogu normalno hodati bez upotrebe pomoćnih stredstava

_____mogu hodati bez upotrebe pomoćnih sredstava, ali u trajanju

31-60 minuta

_____mogu hodati bez upotrebe pomoćnih sredstava, ali u trajanju

kraćem od 30 minuta

_____mogu hodati koliko god treba, ali moram koristiti pomoćna

sredstva

_____pri hodu moram koristiti pomoćna sredstva i mogu samo

parcijalno opteretiti stopalo

_____pri hodu moram koristiti pomoćna sredstva i mogu samo

minimalno opteretiti stopalo

42

4. sposobnost

penjanja i spuštanja

po stepenicama

_____mogu se normalno penjati i spuštati po stepenicama

_____mogu se penjati i spuštati po stepenicama, ali polako

_____mogu se penjati i spuštati po stepenicama, ali kroz ograničeno

vrijeme

_____mogu se popeti i spustiti po stepenicama, ali samo jedan niz

_____mogu se popeti i spustiti po stepenicama, ali samo po

nekoliko stepenica

_____nisam u stanju koristiti stepenice

5. oteklina _____nemam otekline ni pri najvišoj razini aktivnosti

_____pri najvišoj razini aktivnosti javlja se minimalna oteklina

_____pri normalnim svakodnevnim aktivnostima ne javlja se

oteklina

_____pri normalnim jednostavnim svakodnevnim aktivnostima

javlja se minimalna oteklina

_____gotovo uvijek imam oteklinu koju je moguće smanjiti

lijekovima, odmorom, kompresijom i elevacijom

_____uvijek imam oteklinu koju nije moguće kontrolirati i smanjiti

6. sposobnost

obavljanja

profesionalnih

aktivnosti

_____mogu raditi koliko god hoću

_____mogu obavljati svoj uobičajeni posao, ali povećava se bol u

stopalu/gležnju

_____mogu obavljati većinu svog uobičajenog posla, ali ne sve,

zbog boli u stopalu/gležnju

_____mogu obavljati otprilike polovicu svog uobičajenog posla

zbog boli u stopalu/gležnju

_____mogu obavljati samo minimalan dio posla zbog boli u

stopalu/gležnju

_____nisam radno sposoban/-na zbog bolova u stopalu/gležnju

7. sposobnost vožnje

automobila

_____mogu voziti automobil bez ograničenja

_____mogu voziti automobil bez ograničenja, ali povećava se

bolnost u stopalu/gležnju

_____mogu voziti automobil u trajanju 31-60 minuta prije nego što

mi se pogorša bol u stopalu/gležnju

_____mogu voziti automobil u trajanju 11-30 minuta prije nego što

mi se pogorša bol u stopalu/gležnju

_____mogu voziti automobil samo do 10 minuta ili kraće prije nego

što mi se pogorša bol u stopalu/gležnju

_____nisam sposoban/-na voziti automobil zbog bolova u

stopalu/gležnju

8. kvaliteta spavanja _____nemam problema sa spavanjem

43

_____moj san jako je malo poremećen zbog bolova (budim se

jednom tijekom noći)

_____moj san malo je poremećen zbog bolova (budim se dva puta

tijekom noći)

_____moj san umjereno je poremećen zbog bolova (budim se 3-4

puta tijekom noći)

_____moj san dosta je poremećen zbog bolova (budim se 5-6 puta

tijekom noći)

_____moj san potpuno je poremećen zbog bolova (budim se 7-8

puta tijekom noći)

9. sposobnost

obavljanja radova po

kući i oko kuće

_____nemam bolova koji mi ograničavaju aktivnosti po kući i oko

kuće

_____sposoban/-na sam raditi poslove u kući i oko kuće, ali moram

uzeti nekoliko stanki

_____sposoban/-na sam raditi poslove u kući i oko kuće, ali

povećava se bol u stopalu/gležnju

_____mogu raditi neke, ali ne sve poslove u kući i oko kuće jer

povećavaju bol u stopalu/gležnju

_____mogu raditi samo minimum poslova u kući i oko kuće zbog

bolova u stopalu/gležnju

_____ne mogu raditi nikakve poslove u kući i oko kuće zbog bolova

u stopalu/gležnju

10. sposobnost

sudjelovanja u

rekreativnim

aktivnostima

_____mogu sudjelovati u svim rekreacijskim aktivnostima bez

pojave simptoma

_____mogu sudjelovati u svim rekreacijskim aktivnostima, ali

javljaju se neki od simptoma

_____mogu sudjelovati u većini, ali ne svim rekreacijskim

aktivnostima zbog pojave simptoma u gležnju

_____mogu sudjelovati u samo nekim mojim rekreacijskim

aktivnostima zbog pojave simptoma u gležnju

_____jedva mogu sudjelovati u rekreacijskim aktivnostima zbog

pojave simptoma u gležnju

_____ne mogu uopće sudjelovati u rekreacijskim aktivnostima zbog

simptoma

Izvor: FADI, http://www.middleburg-pt.com/pdfs/fadi.pdf (7.kolovoza 2011.)

Označite s «X» razinu boli koju ste imali zadnjih 24h

bezbolnost---------------------------------------------------------------------------najgora moguća bol

http://www.middleburg-pt.com/pdfs/fadi.pdf

44

Prilog 3.: „Patient-specific Complaints“ (PSC)

Zatražiti od pacijenta da izabere tri najteže, najvažnije i najčešće aktivnosti ili pokrete s

kojim imaju problema zbog uganuća gležnja. Ovo trebaju biti aktivnosti ili pokreti koje

pacijent smatra važnim i koje ne može izbjegavati.

Zatražiti od pacijenta da precizno opiše ove tri aktivnosti. Pokušati kvantificirati pokrete

(trajanje, udaljenost i broj ponavljanja) koliko je to moguće.

Zatražiti od pacijenta da naznači na tri vizualno-analogne ljestvice dužine 100 mm koliko

poteškoća mu predstavlja izvođenje svake od ove tri aktivnosti. Ova pitanje treba postaviti

tijekom uzimanja anamneze ili na početku tretmana, kao i pri ponovnim procjenama.

Primjer:

Spomenute aktivnosti, poredane po važnosti:

1._____________________________________

2._____________________________________

3._____________________________________

Primjer ocjenjivanja jedne aktivnosti:

Problem: hodanje u trajanju od 30 minuta

Pitanje: u zadnjih tjedan dana koliko vam je teško bilo hodati 30 minuta?

Što više postavite oznaku prema lijevoj strani, to vam je lakše hodati 30 minuta:

uopće nije problem ------------------------------------I------------------------------------nemoguće

Što više postavite oznaku prema desnoj strani, to vam je teže hodati 30 minuta:.

uopće nije problem -----------------------------------I-------------------------------------nemoguće

45

Prilog 4.: Vježbe kod uganuća gležnja

I. Održavanje i povećanje opsega pokreta

Potrebno je što prije uspostaviti opseg pokreta kako bi se moglo započeti s funkcionalnom

rehabilitacijom. Neovisno o sposobnosti opterećivanja stopala unutar 48-72 sata treba započeti s

istezanjem Ahilove tetive.

1. Aktivne vježbe za stopala i nožne prste

Početni položaj je ležeći sa ispruženim

koljenima. Izvoditi pokrete dorzalne i plantarne

fleksije, inverzije i everzije te vježbe nožnih

prstiju. Polako prelaziti iz jednog krajnjeg

položaja u drugi te pokret kratko zadržati na

kraju. Vježbe izvoditi u skladu s tolerancijom

pacijenta, 15-30 puta; 3-5 puta dnevno.

2. Vježba za uspostavljanje kontrole

gležnja (plantarna/dorzalna fleksija)

Položaj je sjedeći na stolici s stopalima

položenima na balansnu dasku. Pomicati oba

stopala u smjeru plantarne i dorzalne fleksije.

3. Vježba za uspostavljanje kontrole

gležnja (inverzija/everzija)

Položaj kao za prethodnu vježbu. Pomicati

oba stopala u smjeru inverzije i everzije.

46

4. Bočno pomicanje koljena

Početni položaj je sjedeći na stolici sa

stopalima položenima na podlogu. Pomicati

koljeno ozlijeđene strane lijevo/desno dok je

stopalo fiksirano na podlozi.

5. Vježba abecede

Ispisivati slova iz abecede stopalom po

podlozi. Prvo velika pa mala slova, ispisivati

riječi poput vlastitog imena ili adrese.

6. Samoistezanje u smjeru inverzije/everzije

Početni položaj je sjedeći s ispruženim

koljenima. Zarolanim ručnikom obuhvatiti

stopalo i povlačiti medijalni kraj prema sebi za

uvrtanje stopala unutra te istezanje evertora.

Važno je da se cijelo stopalo rotira prema

unutra ne samo prednji dio.

Ista vježba se može provoditi za rotiranje

stopala prema van. Tada se povlači lateralni

rub ručnika.

47

7. Samoistezanje Ahilove tetive

-bez opterećenja stopala

Položaj je ležeći sa ispruženim koljenima.

Zarolanim ručnikom povući stopalo prema sebi

i zadržati 15-30 sek. Ponoviti 5 puta; 3-5 puta

dnevno.

8. Samoistezanje Ahilove tetive

-uz opterećenje stopala

Položaj je stojeći, ruke oslonjene na zid.

Ozlijeđena noga je ispružena prema nazad,

peta je na podlozi.

a) Istezanje m. gastrocnemiusa – koljeno

ozlijeđene noge je izravnato, zdravu

nogu savijati u koljenu i polako istezati

tetivu.

b) Istezanje m. soleusa – koljeno

ozlijeđene noge savijati i oprezno

istezati tetivu do granice bola.

Položaj zadržati 15-30 sek.; ponoviti 5

puta; 3-5 puta dnevno.

48

II. Jačanje mišića

Kada su postignuti opseg pokreta, a oteklina i bol pod kontrolom pacijent je spreman za

prelazak na sljedeću fazu rehabilitacije - jačanje mišića. Jačanje oslabljenih mišića je osnova

brzog oporavka i preventivna mjera kojom se smanjuje vjerojatnost ponavljanja ozljede. Vježbe

bi se trebale fokusirati na peronealne mišiće pošto se insuficjencija tih mišića povezuje s

kroničnom nestabilnošću gležnja i ponovnim uganućem. Međutim, svi mišići gležnja moraju biti

obuhvaćeni i sve vježbe je potrebno provoditi bilateralno.

Jačanje mišića započinje izometričkim vježbama. Za davanje otpora se koristi suprotna noga

ili nepokretni objekti npr. zid ili pod. Svaku vježbu je potrebno zadržati 5 sekundi; ponoviti 10

puta; 3 puta dnevno. Vježba ne smije izazivati bol.

Položaj je sjedeći na stolici. Sa skupljenim

nogama vršiti pritisak jednim stopalom o

drugo.

Položaj je sjedeći na stolici. Stolica se

nalazi uz zid. Vanjskim rubom stopala vršiti

pritisak o zid.

49

Položaj je sjedeći na stolici, staviti petu

zdrave noge na gornji prednji dio ozlijeđenog

stopala. Bolesno stopalo povlačiti prema gore,

zdravim stopalom pružati otpor.

Progresijom vježbi započinje se s izotoničkim vježbama jačanja. Za davanje otpora mogu se

koristiti elastične trake, utezi ili težina vlastitog tijela.

-dorzalna fleksija

-plantarna fleksija

-inverzija

1. Vježbe s otporom uz pomoć elastične

trake

Početni položaj je sjedeći na krevetu s

ispruženim koljenima.

Za davanje otpora koriste se elastične

trake različitih stupnjeva težine koje se

fiksiraju oko nožnih zglobova. Izvode se

pokreti u svim smjerovima.

Naglasak je na ekscentričnoj komponenti

pokreta; rade se tri seta po 10 ponavljanja; 2

puta dnevno.

50

-everzija

2. Jačanje malih mišića stopala

Početni položaj je sjedeći. Stopalo je

položeno na ručnik koji se nalazi na podu.

Povlačiti ručnik prema sebi gužvajući ga

prstima zadržavajući petu na podlozi. Dva

seta po 10 ponavljanja, 2 puta dnevno.

3. Jačanje mišića potkoljenice i stopala-

skupljanje špekula

Početni položaj je sjedeći s stopalom na

podlozi. Koristeći prste stopala skupljati

pikule sa poda i stavljati ih u čašu. Naglasak

je na aktivnosti plantarnih fleksora, invertora

i evertora. Izvode se dva seta po 10

ponavljanja, 2 puta dnevno.

51

4. Jačanje plantarnih fleksora -

podizanje na prste

Početni položaj stojeći uz stolicu, na

početku vježbe podizati se na prste uz

pridržavanje za stolicu radi veće sigurnosti,

kasnije bez pridržavanja.

Vježba se može provoditi i na rubu

stepenica pri čemu se pete nalaze na samome

rubu i spuštaju se ispod razine stepenice.

Time se istovremeni provodi jačanje i

istezanje mišića.

Izvode se tri seta po 10 ponavljenja, 2

puta dnevno.

5. Hod po prstima, petama, vanjskom i

unutarnjem rubu stopala

Hodati prema naprijed i natrag na

prstima, petama, vanjskom i unutarnjem rubu

stopala. Izvode se tri seta po 10 ponavljanja,

2 puta dnevno.

Koristi se kao vježba ali i kao metoda

procjene sposobnosti opterećivanja stopala i

održavanja balansa.

52

III. Vježbe propriocepcije i balansa

Kada je pacijent sposoban opteretiti stopalo bez pojave boli može se započeti s treningom

propriocepcije i balansa. Vježbe je moguće izvoditi u različitim uvjetima, mogu se raditi

pojedinačno, u parovima, s pomagalima, bez pomagala, na jednoj nozi, na dvije noge. Uobičajena

progresija vježbi je od bilateralnih prema unilateralnim vježbama, od vježbi s otvorenim prema

zatvorenim očima, od čvrstih površina prema mekim, neravnim ili pomičnim površinama.

Tijekom vježbanja trebalo bi angažirati što više osjetilnih sustava (vidni, slušni, taktilni...).

Promjena površine i ostalih uvjeta u kojima se vježbe provode pruža terapeutu mnogo

mogućnosti za postavljanje novih izazova za pacijenta.

Vježbe balansa na jednoj nozi

Početni položaj je stojeći na ozlijeđenoj

nozi. Ruke su raširene u visini ramena, oči

otvorene. Kada pacijent može zadržati ovaj

položaj barem 60 sekundi, bez boli i

osjećaja nestabilnosti mogu se uvesti

zahtjevnije vježbe.

Zahtjevnije vježbe uključuju stajanje na

ozlijeđenoj nozi uz:

o Raširene ruke i zatvorene oči

o Ruke prekrižene na prsima s

otvorenim očima

o Ruke prekrižene na prsima s

zatvorenim očima

53

a)

b)

c)

Vježbe na balans dasci

Početni položaj je stojeći na dasci s

stopalima raširenima u širini ramena.

Pojedinu vježbu izvoditi 20-30 puta.

a) Njihati balans dasku

naprijed/natrag, lijevo/desno.

b) Rotirati balans dasku u smjeru

kazaljke na satu a zatim u smjeru

suprotnome od kazaljke na satu tako

da jedan dio ruba uvijek dodiruje

tlo.

c) Balansirati na dasci što duže

moguće, ne dopustiti da rub daske

dotakne tlo.

54

d)

e)

d) Rotirati balans dasku u smjeru

kazaljke na satu i suprotno od

kazaljke na satu bez da rub daske

dodiruje tlo.

e) Kada su savladane vježbe od a-d,

pokušati ih ponoviti balansirajući na

jednoj nozi (ozlijeđenoj).

Vježbe za stabilizaciju

Početni položaj je stojeći, pacijent drži

štap objema rukama u visini ramena.

Pružati otpor pacijentu preko štapa u

različitim smjerovima.

FIZIOTERAPIJSKE INTERVENCIJE NAKON UGANUĆA GLEŽNJA

Documents

Transcript of FIZIOTERAPIJSKE INTERVENCIJE NAKON UGANUĆA GLEŽNJA