Klinisches Management des pathologischen PAP-Abstrichs in der Schwangerschaft C Tempfer...
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Klinisches Management des pathologischen PAP-Abstrichs in
der SchwangerschaftC TempferC Tempfer
Universitätsfrauenklinik der Universitätsfrauenklinik der Ruhr Universität BochumRuhr Universität Bochum
Marienhospital HerneMarienhospital Herne
673 000 Schwangerschaften/Jahr 2006
5-8% aller Schwangeren auff. PAPs (Frega 2007)
auff. Abstrich: 34 000 Fälle/Jahr invasives Karzinom: 1-10/10 000 3% aller Zx-Karzinome in Grav.
Epidemiologie
Kaplan et al. 2004: 129 LSIL: 62% Regression, 32%
Persistenz, 6% Progression 28 HSIL: Persistenz 100%, Progression
11% hohe Rezidivraten 2-5 Jahre nach Grav.
Robova et al. 2005 n=167; 23 Konis (bis SSW 20); 1 Abort HSIL-Regression 23% (complete); 27%
LSIL; microinv. 10%; 40% HSIL
Verlauf
Palle et al. 2000 305 LSIL/HSIL: Progression: 28%; Persist: 47%; Regression:
25% 2 Konisationen 2. Trimenon 2 mikroinv. Karzinome p.p. (1%)
Wetta et al. 2009 469 ASCUS od. LSIL: 20/78 Biopsien CIN 2/3 128 HSIL: 31/60 Biopsien CIN 2/3 Re-Biopsie 3. Trim.: 3/13 CIN 2/3; 0 Invasion
CIN Gravidität
Analog zur nicht-Schwangeren Kolposkopie, Biopsie: hist.
Sicherung keine ECC Kolposkopie in Grav.
schwierig: Erfahrung!jedoch: Übergangszone in der Regel
weit ektozervikal
Abklärung des auff. PAP
Screening im Rahmen des Mutter-
Passes Bei auffälligem Abstrich:
Kolposkopie/Biopsie (keine ECC) CIN I: CIN I:
Kontrolle 6-8 Wochen p. p.
Empfehlung
CIN II/III: CIN II/III:
Kontrolle 3. Trimenon und 6-8 Wochen post partum Keine PAP Abstriche in kürzeren
Abständen Re-Biopsie nur bei kolposkopisch
verändertem Bild; Verdacht auf Invasion
Empfehlung
Konisation sollte vermieden werden Komplikationsrate Blutung, non-in sano Resektion, Abort, Fehlgeburt
Indikation für Konisation:bei Verdacht auf Invasion
Mikroinvasion, Ia1 bei kolposkop. gezielter Biopsie
Kolposkopie mit hochgrad. Vd. a. Invasion
LLETZ im 2. Trimenon (SSW 14-20)
Konisation in Grav.
Empfehlung: SSW 14-20 n=180; Komplikationen: Blutung (5-10%), Abort/IUFT (5%) (Averette 1970)
n=23 Konis (bis SSW 20); 1 Abort (Robova et al. 2005)
Konisation in Grav.
Ahdoot et al. 1998 Regressionsrate bei 59 Frauen HSIL Vaginalgeburt: 60% Regression, Sectio: 0%
Ueda et al. 2009 CIN Regression 69% bei vaginaler Geburt,
25% bei Sectio
Coppola et al. 1997 Kein Unterschied in Bezug auf
Entbindungsmodus Yost NP et al. 1999
Kein Unterschied in Bezug auf Entbindungsmodus
Entbindungsmodus
Grav. nach Koni
Ergebnisse
MesserkonisationFrühgeburt RR 2.59, LBW RR 2.53, CS RR 3.17
LLETZFrühgeburt RR 1.70, LBW RR 1.83, PROM RR 2.69
Infektionsscreening Z. n. Konisation: keine Daten
Infektionsscreening Meta–Analyse; 17 Studien:keine
Assoziation Antibiotikatherapie und Frühgeburt (Aust N Z J Obstet Gynecol 2007)
Kiss et al. 2004; RCT; n=4429: Infektionsscreening frühes 2. Trimester: signifikante Reduktion Frühgeburten <37SSW
Crane 2006; n=132; Cx-Länge nach Konisation; SSW 24-303.54 vs. controls 4.21 cm (p<0.001)
3.54 vs. prev. pret. birth 3.78 (p=n.s.)
<3cm: PPV 54%; NPV 95% pret. birth
Management: Cervix-USCH
Cx-Länge < 25mm vor SSW 20: hoher Vorhersagewert für Frühgeburt <35.SSW (OR 4.31) (Ultrasound Obstet Gynecol 2008)
„Expert Opinion“: Cx-Messung zw. SSW 16 und SSW 18 bei Z. n. Konisation
Massnahmen: Progesterongabe?, fetale Lungenreifung?, Cerclage?
Management: Cervix-USCH
Progesteron i.m. SSW 16-20 bis SSW 36 senkt Wiederholungsrisiko für Frühgeburten <37 SSW (36 vs. 55%; Meis 2003)
Vag. Progesteron Supp. SSW 24-34 vermindert Risiko Frühgeburt <34 SSW; Cervixlänge <15mm SSW 22 (19 vs. 34%; Fonseca 2007)
Z. n. Konisation + verkürzte Cervix <SSW 20: Progesteron? – keine Daten
Management: Progesteron-Support
17α-Hydroxyprogesteron Caproat
250 mg (PROLUTON-Depot 250 mg) 1x wöchentlich i.m.
Progesteron 100 mg (Natürliches Progesteron, Apothekenzubereitung) 1x täglich vaginal
Mikronisiertes Progesteron 200 mg (UTROGESTAN 100 mg-Kapseln) 1x2 tgl. vaginal
Progesteron-Support
Progesteron bei Zwillings- oder
Drillingsschwangerschaften nicht empfohlen
Progesteron bei liegender Cerclage, pos. Fibronektintest, während oder nach Tokolyse nicht empfohlen
Keine orale Gabe
Progesteron-Support
Cerclage n. Konisation häufig (Obstet Gynecol 2007)
beschrieben: Koni+Cerclage Daten:
Cerclage; Cx <25mm 2nd trim, Einlinge Meta-Analyse RCTs (Berghella 2010) Z. n. Frühgeburt RR 0.61
Zunahme Frühgeburt Zwillinge RR 2.15 (Berghella 2005)
prophylaktische Cerclage n. Konisation vermindert nicht Risiko für Frühgeburten; n=69; retrospektiv (Zeisler 1997)
Gefahr: vorzeitige Wehen, BSP, Infektion
Cerclage
Grav.: 5-8% auffälliger PAP CIN III Progression 0-10% Mikroinvasion Regression CIN: 23 bis 70% Kolposkopie/Biospie/Re-Kolposkopie; keine ECC CIN I: Ko p.p. Konisation bis SSW 16-20 bei Invasion Vag. Geburt ev. besser als Sectio LLETZ, Messerkoni: Frühgeburtsrisiko ev. Infektionsscreening, Cx-Sono, Progesteron,
Cerclage bei belasteter Anamnese
Zusammenfassung