Klinik-Radyolojik-Patolojik Olgu Tartışmaları
description
Transcript of Klinik-Radyolojik-Patolojik Olgu Tartışmaları
Dr. Arzu Bakırtaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Allerji ve Astım BD
Klinik-Radyolojik-Patolojik Olgu Tartışmaları
AEK, 7 yaş, erkek, Ankara
Yakınma: Karın ağrısı, ağzına acı su gelmeÜç yaşından beri Hemen her hafta (3-4 gün / hafta) İştahsızlık ± kusma İshal ØFİ: NormalÖzgeçmiş: İki yıldır intermittan allerjik rinit ve astım
tanısıyla başka merkezde izlenmekteSoygeçmiş: Anne ve teyze allerjik astım
Olası ön tanınız nedir?
A) Gastrit + ReflüB) Gastrik ülserC) GastroenteritD) Çölyak
Pediatrik Gastroenteroloji
Üst GİS endoskopi: Ösefagus distal ucu düzensizAntrum nodüler hiperemikBulbus hiperemikDudenum normalÖntanı: Ösefajit Pangastrit
Patoloji
Aktif kronik gastritH.Pilori (+)Reflü ösefajit
Tedavi: Amoksisilin + Klaritromisin (10 gün) + PPI (2 ay)
1. ay kontrol
Karın ağrısı azalmışAğza acı su hala geliyor
PPI tedavisi iki katına çıkılıyor
2. ay kontrol
Karın ağrısı azaldı ( 1-2 gün / hafta)Ağza acı su hâlâ geliyor
Üst GİS endoskopi ve biyopsi tekrarı
Patoloji
Kronik gastritH.Pilori (-)Reflü ösefajitÖsefagus alt uçta 25 eozinofil / 1BBA (X400)
Olası tanınız nedir?
A) Ağır gastroösefajial reflüB) Eozinofilik ösefajitC) Eozinofilik gastroenteritD) Hipereozinofilik sendrom
Patoloji
Tanı: Eozinofilik ösefajit
Pediatrik Gastroenteroloji
24 saat pH monitorizasyonu: Normal
Tanı: Eozinofilik ösefajitİstenen: Pediatrik Allerji kons.
Pediatrik allerji
• Diyet günlüğü: Kek, baklava, yumurta yediği günlerde yakınma
• Periferik eozinofili: %6.6 (700 / mm3 )
• Serum Ig E: 324 IU / ml (> +2SD)
Epidermal deri testleri
• Yumurta• Ceviz• Fındık• Fıstık• Çayır • Kedi• Alternaria•
Yama testleri
YumurtaCeviz Fındık
Laboratuvar
Eotaxin-3
Periferik Eozinofili
%5-50 Total Ig E> %70
Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-63 Straumann A. Curr Opin Gastroenterol 2009;25:266-71
Eozinofilik Özefajit (EoE)• İlk çocuk olgu 1995
• İnsidans: 2-43/10.000/yıl (1990-2008)
• Prevelans : 55/10.000 (ABD)
• GÖRH: %6-10 EoE
• Erkek/kız : 3/1 <93 94 96 98
20002002
20042006
20082010
0
50
100
150
200
250
Pubmed yayın sayısı Straumann A . Immunol Allergy Cin North Am 2009Spergel JM. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011
Etyoloji
Çevresel MaruziyetBesin / Aeroallerjen
EoE genetik yatkınlık
Allerjik Genetik Yatkınlık
EoE
•Yüksek atopik duyarlılık (%67)
•EoE hastaların %60’ın da komorbid allerjik hastalık öyküsü
•Semptomlarda mevsimsel artış
•Ailesel geçiş: %10
•Eotaxin-3 tekli nükleotid poliformizmi ( SNP 2496 T →G )
•EoE transcriptome (%1 genom)
Blanchard C. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008 Rothenberg M. Gastroenterology 2009
İmmünopatogenez
Moawad FJ. Dig Dis Sci 2009;54:1818-29
Klinik Süt çocuğu:
Besin reddetme/tahamülsüzlükKusmaHuzursuzlukBüyüme geriliği
Çocuk: GÖR bulguları, kusmaKarın ağrısıDisfajiBesinlerde iğrenme/sınırlı diyet
Ergen: DisfajiÖzefagusta besin sıkışmasıKarın ağrısıGÖR bulguları
Erişkin: DisfajiÖzefagusta besin sıkışması
Chehade M. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:231-7
Moawad FJ. Dig Dis Sci 2009;54:1818-28.
Endoskopik bulgular
Endoskopik bulgular
Endoskopik bulgular
Endoskopik bulgular
BİYOPSİ
• Yamasal tutulum
• Özefagusun proksimal ve distal bölgesinden
• ≥ 5 biyopsi örneği
Moawad FJ. Dig Dis Sci 2009Gonsalves N. Gastrointest Endosc 2006
Histolojik bulgular
Ozde RD. Am J Gastroenterol 2009; 104:485–490
Tanı kriterlerii
Klinik olarak özefagial disfonksiyonu olan hastalarda
6-8 hafta yüksek doz PPI tedavisine cevap vermeyen veya24 saatlik pH metrede reflü bulgusunun gösterilmediği
Özefagial biyopside ≥ 15 eozinofil/hbba (400×)
Normal mide ve duedonum biyopsi (eozinofil yokluğu)
Allerji Testleri
• 786 pediatrik EoE hasta • 2/3 hastada deri testi (+)• 13-42 besinli panel• Çoklu besin allerjisi (3- 6)• En sık saptanan besinler;– Yer fıstığı– Yumurta– İnek sütü– Soya– Buğday
Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-63
Ayrıcı Tanı
• GÖRH
Genevay M et al. Arch Pathol Lab Med. 2010;134:815–825
• Crohn hast• Eozinofilik gastroenterit• Bağ doku hastalıkları • Hipereozinofilik sendrom• İnfeksiyonlar (kandida)• İlaca bağlı özofagus
hasarı• Malignensiler• Radyo ve kemoterapi
Tedavide ne tercih edersiniz?
A) DiyetB) Diyet + sistemik KSC) Diyet + inhaler KS D) Diyet + LTRA
Eozinofilik ösefajitte tedavi(3D)
DietDrugDilatation
DiyetElementer Spesifik6’lı(süt, yumurta, buğday, soya, balık,kabuklu yemiş)
• Hasta uyumundaki güçlükler (adölesan-erişkin grupta)• Uygulamada zorluk (NG/orogastrik tüp)• Maliyet• Nutrisyonel eksikliğe sebep olabilmesi • Besin allerji testlerinin PPD ve NPD değişkenliği (%30-90)
Hasta sayısı Diyet tipi Çalışma Sonucu
Kelly ve ark (1995) 10 çocuk olgu Amino-asit bazlı formula %90
Markowitz ve ark (2003) 51 çocuk olgu Amino-asit bazlı formula %100
Kagalwalla ve ark (2006) 35 çocuk olgu 6’lı diyet %74
Gonsalves ve ark (2007) 18 erişkin olgu 6’lı diyet %50
Spergel ve ark (2002) 26 çocuk olgu Saptanmış allerjik besinleri çıkarma diyeti (SPT ve APT)
%69
Spergel ve ark (2005) 146 çocuk olgu Saptanmış allerjik besinleri çıkarma diyeti (SPT ve APT)
%76
Diyet Eliminasyonu
Tedavi
• Diyetinden yumurta ve kabuklu yemişler çıkarıldı
• 1. ve 3. ay kontrol: hiç yakınma yok
• 6. ay kontrol (Nisan 2009): Ağza acı su gelme ve karın ağrısı tekrar başlamış. Diyete uyumu tam. Tedaviye inhaler KS eklendi.
Bu hasta için doğru inhaler steroid tekniği
nasıl olmalı?
A B C D
Histopatolojik cevap
Klinik cevap0
20
40
60
80
100
30/3232/32
34/36 35/36
MPZ FP• 80 çocuk olgu• MPZ (2mg/kg/g, max:60mg/g)• FP
– <11yaş 880 mgr/gün– 11-18 yaş 1720 mgr/gün
• FP hastaların %15 özefagial kandidiazis• MPZ hastaların %40’ın da sistemik yan etki (
hiperfaji, aşırı kilo alma, cushingoid görünüm)
• Olguların % 45 (23/51) klinik relaps (+)
Hasta sayısı Tedavi süresi
Uygulanan tedaviler Çalışma sonucu Yan etki
Konikoff ve ark 36 pediatrik olgu21 kont/ 15 plasebo
3 ay 880 mgr/gün FP 10/20(%50) FP, 1/9 (%11) plasebo grubunda histolojik tam cevap (p=0.47)
1 hastada özefagial kandidiazis
Dohl ve ark 21 pediatrik olgu 15 kont/9 plasebo
3 ay <150 cm 1000 mgr/gün OVB>150 cm 2000 mgr/gün OVB
13/15 (%86.7) OVB, 0/9 (%0) plasebo grubunda histolojik ve klinik tam cevap (p<0.001)
Ø
Straumann ve ark
36 erişkin olgu18 kont/18 plasebo
15 gün 2000 mgr/gün OVB 13/18 (%72.2) OVB, 2/18 (%11.1) plasebo grubunda histolojik ve klinik tam cevap (p<0.001)
3 hastada asemptomatik özefagial kandidiazis
Anti-inflamatuvar TedaviÇalışma tipi Hasta sayısı Tedavi süresi Uygulanan
tedavilerÇalışma sonucu Yan etki
Liocouras ve ark . Prospektif 20 pediatrik olgu 4 hafta Metil prednizolon (1.5mg/kg)
19/20 (%95) histolojik ve klinik cevap
?
J Pedaitr Gastroenterol Nutr 1998:26:380-8
Gastroenterology 2006;131:1381-91Gastroenterology 2010;139418-29
Gastroenterology 2010; 1526-37
Bu aşamada da tedaviye yanıt alınamazsa hangi ilacı tercih edersiniz?
A) Sistemik KSB) LTRAC) Anti IgED) Anti IL-5
Anti-inflamatuvar TedaviÇalışma Popülasyonu Çalışma Sonucu Referans
LTRA (Montelukast) 8 Erişkin olgu Histolojik remisyon ØKlinik cevap Ø
Lucendo AJ ve ark (2011)
Kromolin Sodyum 14 Pediatrik olgu Kinik ve histolojik yanıt Ø Liocouras ve ark (2005)
İnfliximab (anti-TNF-alfa) 3 Erişkin olgu Kinik ve histolojik yanıt Ø Straumann A ve ark (2008)
Omalizumab (anti-IgE ab) Erişkin olgu Kinik ve histolojik yanıt Ø Foroughi S ve ark (2007)
6-merkaptopürin 3 Erişkin olgu Klinik cevap mevcut, histolojik yanıt ?
Netzer ve ark (2007)
Mepolizumab (anti-IL 5 ab) 11 Erişkin olgu (RCT) Anlamlı histolojik yanıt (p=0.03)Anlamlı klinik yanıt Ø
Straumann A ve ark (2009)
Anti-IL 13 ab / Anti-Eotaxin 3 ab ?
Başlangıç 50.hafta0
20
40
60
80
100
0.7/hpf
31.8/hpf
0.4/hpf
65.0/hpf
Primer çalışma parametresi/histolojik remisyon
OVB plasebo
Eosi
nofil
say
ısı/
hpf
P=0.024
OVB (n=14) Plasebo (n=14)0
20
40
60
80
100
5/17
7/1410/14
Tam cevap Kısmi Cevap Cevapsızlık
Özefagial Endoskopik Dilatasyon • Erişkin:–%7-50 olguda rekürrens–Komplikasyon
• özefagus perforasyonu• pnömomediastinum
• Çocuk: Nurko ve ark. (2004) n=7
SEYİR
• n=330 olgu
• Remisyon: %2.3
• Besin tolerans: % 6.8
• Relaps
HASTAMIZDA SEYİR
• Diyetine devam ediyor• Oral budesonid tedavisi bir yıl içinde
azaltılarak kesildi • Son beş aydır sadece diyetine devam ediyor• Klinik cevabı tam
SONUÇ
EoE kronik hastalık , multidisipliner izlem Doğal seyir: diyet Standart tedavi algoritması yok Sık relaps Komplikasyon: özofagusta darlık
malignite gelişimi Ø Remisyon özellikle besine (süt, yumurta) duyarlı
çocuklarda gözlenir diğerlerinde remisyon daha nadir