klatskin tumor2

Refrat Radiology Klatskin Tumor Dhumarytho Putri Asmara(406100100)

I. DEFINISI

Klatskin tumor (atau hilar cholangiocarcinoma) adalah intrahepatik

cholangiocarcinoma (keganasan yang mengenai duktus biliaris), yang muncul

terutama pada bagian atas dari duktus biliaris saat percabangannya menjadi duktus

hepatikus kanan dan kiri. Hillar cholangiocarcinoma merupakan tumor ganas yang

berasal dari lapisan epitel dari duktus hepatikus di hillus hepar. Merupakan 25% dari

cholangiocarcinoma dan kebanyakan adalah adenocarcinoma. Tumor ini sering

menginvasi pembuluh darah arteri hepatikus dan vena porta, yang mensupply aliran

darah ke dalam hepar. Pertama kali ditemukan oleh Dr Gerald Klatskin pada tahun

1965, sehingga cholangiocarcinoma yang muncul pada tempat ini sering disebut

dengan Klatskin tumor.

II. EPIDEMIOLOGI

Cholangiocarcinoma menyumbang kurang dari 2% dari seluruh keganasan pada

manusia. Meskipun demikian, cholangiocarcinoma adalah keganasan hepatik primer

tersering kedua setelah hepatocellular carcinoma, yang menyumbang 10% hingga

15% dari keganasan hepatik primer. Hillar cholangiocarcinoma menyumbang lebih

dari 50% dari keganasan duktus biliaris besar dalam perbandingan hanya 6%-10%

dari cholangicarcinoma adalah intrahepatik. Di seluruh dunia, rata-rata usia saat

terkena sekitar 50 tahun. Di kebanyakan populasi, 52% sampai 54% dari

cholangiocarcinoma ditemukan pada pasien laki-laki; meskipun demikian, data

mortalitas menunjukkan Estimated Annual Percentage Change (EAPC) yang lebih

tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki, dengan EAPC 6,9_1,5 untuk laki-laki dan

5,1_1,0 untuk wanita. 5 years suvival rate dari tumor ini hanya 1% tanpa operasi

reseksi dan meningkat 20% setelah reseksi kuratif. Perbedaan prevalensi dari

cholangiocarcinoma telah dilaporkan secara global dan juga antara kelompok ras dan

etnik yang berbeda. Prevalensinya heterogen secara geografis, dengan tingkat

tertinggi di Asia, terutama Asia Tenggara. Oleh sebab itu, evaluasi imaging

preoperatif termasuk klasifikasi dan staging dari tumor sangat penting untuk rencana

penatalaksanaan dan penilaian prognosa.

Pembimbing : dr. Patricia M Widjaja Sp.Rad.Kepaniteraan Klinik Radiolagi RS. Husada


III. PATOFISIOLOGI

Penyebab dari cholangiocarcinoma masih tidak diketahui namun sering berkembang

dalam konteks cedera kronis duktus biliaris. Cholangiocarcinoma yang tersembunyi

telah diidentifikasi pada hampir 40% saat otopsi pada pasien dengan PSC (Primary

Sceloring Cholangitis) dan pada 9%-36% dari eksplan hepar setelah transplantasi

hepar karena PSC. Penyakit duktus biliaris kongenital seperti Caroli’s disease dan

atresia biliar beresiko meningkatkan transformasi ke keganasan. Kista choledochal,

cholelithiasis, hepatolithiasis dan cholesystectomy juga telah dilaporkan

meningkatkan resiko. Infestasi parasit bilier kronis (yaitu Clonorchis sinesis dan

Opisrhorcis viverrini) pada daerah endemic di Asia Tenggara juga berhubungan

secara kausal. Faktor resiko yang lebih sedikit dilaporkan adalah paparan bahan kimia

seperti nitrosamin dan thorium dioksida.

Cholangiocarcinoma telah dibagi menjadi papilary, nodular sclerosing atau tipe difus

berdasarkan makroskopis. Tetapi pertumbuhan lokal dan karakteristik metastasis

cenderung menentukan kemampuan untuk operasi reseksi dibandingkan

histologinya. 70% dari tumor hillar merupakan variasi dari tipe sclerosing yang

tampak sebagai penebalan annular dari dinding duktus dengan longitudinal dan

radial infiltrasi. Pertumbuhan subepitelial sepanjang traktus biliaris ini adalah bentuk

tersering dari cholangiocarcinoma. Sel-sel tumor sering mendorong reaksi

desmoplastik yang akan berdampak pada massa tumor yang sebagian besar terdiri

dari struma terkolagenisasi. Jarak yg dekat dengan vena portal, arteri hepatikus dan

hepar yang mengelilingi (lobus kaudatus) membuat invasi langsung ke dalam struktur

tersebut biasanya sering menyebabkan perbedaan antara ukuran tumor dan

kesulitan dari operasi reseksi. Sebagaimana pertumbuhan tumor yang biasanya

pelan, dengan metastase yg lambat, hillar cholangiocarcinoma cenderung terlihat

secara klinis hanya setelah pertumbuhan tumor yang luas. Saat ditemukan,

metastasis ke dalam hepar sering ditemukan dan ketelibatan kelenjar regional

mungkin muncul hingga lebih dari 50% tumor. Penyebaran secara hematogen jarang

terjadi.



Obstruksi komplit dari duktus biliaris awalnya akan menyebabkan dilatasi dari

proksimal duktus namun akhirnya, pada kasus yang berkepanjangan, sirosis biliaris

atau gagal hepar akan terjadi. Dimana invasi vaskuler telah muncul, atrofi dari lobus

yang terkena dapat terjadi yang menyebabkan hilangnya fungsi hepar. Pada keadaan

ini memulihkan drainase dari lobus masih dapat gagal meringankan jaundice.

IV. TANDA DAN GEJALA KLINIK

Progresif obstruktif jaundice adalah simptom yang muncul pada lebih dari 90% hillar

cholangiocarcinoma. Pruritus muncul pada 66% kasus. Simptom yang lain sering tidak

spesifik dan meliputi hilangnya berat badan, nyeri abdomen dan demam. Hal

tersebut dapat mendahului jaundice terutama bila tumor berawal dari satu duktus

sebelum menyebar ke duktus lain. Hepatomegali, ascites dan splenomegali lebih

jarang. Cholangitis bukan merupakan gejala yang umum terjadi meskipun dapat

terlihat bila telah dilakukan manipulasi bilier baik secara percutaneus maupun

endoskopis.

V. RADIOGRAFI DIAGNOSTIK

Meskipun hillar cholangiocarcinoma telah dimasukkan dalam intrahepatik

cholangiocarcinoma, ciri-ciri klinis dan radiologisnya termasuk didalamnya

manajemen operasi lebih mengarah pada ekstrahepatik cholangiocarcinoma. Oleh

sebab itu, pada beberapa buku teks keduanya dideskripsikan sebagai “kanker duktus

besar” atau “karsinoma duktus biliaris”.

1. Ultrasonography

Merupakan salah satu first line modality imaging yang dipilih untuk mengevaluasi

cholestasis atau disfungsi hepar. Penemuan termasuk tanda-tanda tidak spesisifik

seperti dilatasi IHBD dengan perubahan kasar dari kaliber duktus biliaris pada

kasus ekstrahepatik dan hillar cholangiocarcinoma. Doppler USG dapat

membantu dalam mendeteksi kompresi dan pembungkusan tumor pada vena

portal atau arteri hepatikus. Sensitivitas dan spesifikasi dari USG rendah dalam

mendiagnosis cholangiocarcinoma.



Holland-Frei Cancer Medicine. 6th edition

Improved detection of tumor mass with postvascular Levovist scanning in patient with hilar cholangiocarcinoma. Left image (A) is a transverse sonogram taken at baseline showing dilated segmental right intrahepatic biliary ducts which terminate abruptly at the liver hilus (arrowhead). There is no detectable mass. Right image (B), taken at the same location, 4 min after intravenous injection of Levovist (Schering, Berlin, Germany), shows a tumor mass (arrows) with periductal extension and liver invasion. The liver parenchyma is brighter than on the baseline scan and the tumor shows increased conspicuity

2. Computed Tomography


High-resolution, helical CT scan in a patient presenting with several months of increasing pruritus followed by the development of clinically evident jaundice. The relatively hypodense hilar cholangiocarcinoma (large arrow) is evident. Marked atrophy of the left hepatic lobe is noted with dilated intrahepatic bile ducts (small arrow), but little remaining hepatic parenchyma is eviden

CT dapat membantu dalam staging, rencana preoperasi, dan evaluasi dari

pembungkusan vaskuler. Hillar dan ekstrahepatik cholangiocarcinoma dapat

tampak sebagai massa, penebalan duktus, atau nonunion dari duktus hepatikus

kanan dan kiri. Massa tumor hillar sulit divisualisasikan dengan CT. Dilatasi dari



IHBD dalam sebuah lobus kecil dan hipertrofi kontralateral duktus menandakan

kompleks atrofi-hipertrofi yang terlihat bersama dengan obstruksi duktus lobaris

sering ditambah pembungkusan ipsilateral vena portal. Evaluasi penyebaran

intraduktus dan deteksi kelenjar limfe dan peritoneal metasaste dengan CT juga

tidak cukup optimal. Sensitifitas untuk N2 metastase terdeteksi dengan CT telah

dilaporkan sebanyak 50% dan keseluruhan akurasi dalam penilaian kemampuan

reseksi sebanyak 60-75%.

CT scan 24 mm below A shows narrowing and enhanced, focal, thickened wall of right main bile

duct (arrows) with dilation of intrahepatic duct.

Infiltrating hilar cholangiocarcinoma with tumoral involvement of the right secondary confluence and common hepatic duct. CT scan reveals a high-attenuation tumor on the anterior aspect of the right portal vein (arrowheads).


http://radiographics.rsna.org/content/22/1/173/F19.expansion.html


A case with type IIIb Klatskin tumor. Plain CT scan reveals that the tumor is in the main trunk of left hepatic duct with dilatation of branches.

3. Cholangiography

Salah satu test yang paling penting dalam mengevaluasi cholangiocarcinoma.

Memungkinkan diagnosa dini dan dapat membantu mengevaluasi perluasan

proksimal dan distal intraduktus dari tumor. Hilar striktur terlihat sebagai dilatasi

dari proksimal duktus biliaris. Cholangiography dapat dikerjakan dengan

melakukan endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), MRCP, or

transcutaneous cholangiography (PTC). MRCP memiliki keunggulan dengan

nonivasifnya dan kemungkinan memperoleh tambahan informasi tentang

struktur anatomis intra-/ekstrahepatik lainnya, sedangkan ERCP dan PTC

mempunyai keunggulan dengan memungkinkan sampling dari duktus biliaris

untuk analisa diagnostik serta kemungkinan melepaskan obstruksi biliaris dengan

memasukkan stent. Pemilihan dari modality imaging juga bergantung pada lokasi

tumor. Saat ini, hillar cholangiocarcinoma hanya dapat dilakukan stenting dengan

jalan percutaneous.

Percutaneous transhepatic cholangiography. Hilar cholangiocarcinoma



Cholangiogram shows complete obstruction of the hepatic hilum, proximal portion of the common bile duct, and segmental bile ducts of the right hepatic lobe. Irregular and severe strictures (arrows) exist at both the proximal portion of the common bile duct and the intrahepatic bile duct of the anterior segment of the right hepatic lobe (arrowheads). The left hepatic duct is not opacified.


Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) showing a focal stricture of the proper hepatic bile duct (arrow) with marked dilatation of the intrahepatic bile ducts. This hilar cholangiocarcinoma was completely resected with Roux-Y hepaticojejunostomy reconstruction of biliary-enteric continuity

4. Magneting Resonance imaging dan Magneting Resonance Cholangiopancreatography

Serupa dengan jenis intrahepatik, hillar cholangiocarcinoma biasanya

memperlihatkan hipointensitas pada T1-dan hiperintensitas perifer pada T2-

weighted MRI, hipointensitas sentral sesuai sentral fibrosis. T1 C+ lebih unggul

dari CT dalam mendeteksi tumor hillar yang kecil, infiltrasi tumor intrahepatik dan



periductal. T1W1 (fat suppressed image), tumor pada bagian intrapankreatikus

CBD tampak sebagai sinyal intensitas rendah berlawanan dengan sinyal intensitas

tinggi dari caput pankreas. Dilatasi IHBD jelas pada pasien dengan tumor yang

mengobstruksi, dan atrofi lobus terlihat pada kasus-kasus oklusi vena portal. Fast

low-angle shot (FLASH) MR dengan kontras pada pencitraan coronal yang

disempurnakan telah digunakan untuk menunjukkan perluasan intraluminal

tumor dan untuk membedakan pembuluh darah dari duktus biliaris. Dengan

dynamic contrast-enhanced MRI, cholangiocarcinoma biasanya dikenali lewat

enhancement perifer moderate yang tertunda. Keterlibatan duktus biliaris

diidentifikasi dari penyempitan ireguler duktus dengan dilatasi proksimal.

MRCP dan MR virtual endoscopy dapat menunjukkan hillar obstruksi duktus

biliaris oleh tumor lewat dilatasi duktus intrahepatikus. Keuntungan dari MRCP

dari cholangiography langsung termasuk noninvasifnya dan visualisasi yang

mungkin timbul dari duktus biliaris yang terisolasi. Namun, MRCP mungkin

memiliki keterbatasan relatif terhadap cholangiography langsung karena evaluasi

dari perluasan tumor terbatas oleh resolusi spasial.

Saat ini, MRI dengan MRCP adalah modality imaging terbaik yang tersedia untuk

cholangiocarcinoma. Mengungkapkan lokasi dan perluasan dari pertumbuhan

tumor, memperlihatkan lokasi obstruksi dan dilatasi IHBD. Menyediakan

informasi berhubungan dengan luas tumor, anatomi biliaris dan parenkim hepar,

dan metastase intrahepatik.



Correlation between magnetic resonance cholangiopancreaticography (MRCP) and endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) in hilar cholangiocarcinoma. (a) MRCP with gadolinium enhancement shows generalized dilatation of the intrahepatic bile ducts to the level of the hilum. (b) Cholangiogram at the time of ERCP of the same patient demonstrates the appearance as in MRCP.

MRI study of hilar cholangiocarcinoma. Gadolinium-enhanced MRI analysis of the liver with ferumoxide in a patient with hilar cholangiocarcinoma Bismuth type III-IV. (A)T2-weighted MRI images. There is a hyperattenuating mass at the confluence of the rightand left biliary ducts and dilatation of the right and left intrahepatic bile duct system (white arrow). (B) MRCP of the same patient demonstrating a dominant stricture in the area of the biliary confluence and dilatation of the intrahepatic left and right biliary system (white arrow).



Type IIIA hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor). (A) Coronal Half Fourier RARE T2-weighted image shows a hypointense infiltrating tissue at the primary biliary confluence. (B) Coronal Half Fourier RARE MRCP shows a separation of the primary biliary confluence and also a separation of the right secondary confluence, also because of low insertion of the posterolateral intrahepatic bile duct. Primary confluence separation can be better appreciated on the coronal thin slice (2 mm) Half Fourier RARE MRCP

Radiological Society of North America (Radiographiics)

Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor) in a 48-year-old man with painless jaundice. Coronal MR cholangiogram obtained with a single-section half-Fourier RARE sequence shows intrahepatic duct dilatation and obstruction at the porta hepatis (arrow).


http://www.rsna.org/

http://radiographics.rsna.org/content/20/2/353/F1.large.jpg


Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor). (A) Axial Spoiled Gradient Echo T1-weighted image shows a hypointense lesion in the left lobe, with infiltrating grow pattern. (B) On Half Fourier RARE T2-weighted image, the lesion appears hypointense to adjacent liver parenchyma. The lesion infiltrates the intrahepatic bile duct of the left lobe with upstreamdilation. On dynamic T1-weighted Spoiled Gradient Echo, the lesion appears hypovascular compared with adjacent liver parenchyma (C), with progressive enhancement during the portal venous phase (D), reaching a peak during the delayed phase (E). (F) Delayed contrast enhancement can be better appreciated on coronal fat-suppressed, Spoiled Gradient Echo T1-weighted images; coronal imaging is also well-suited to assess portal vein encasement. (G) Coronal thick-slab Half Fourier RARE MRCP shows a type IIIB infiltration of the bile duct, according to Bismuth.



5. Endosonography with fine-needle aspiration

Evaluasi lebih lanjut terhadap kelenjar limfe regional dan percabangan biliaris untuk informasi staging dan aspirasi jaringan untuk analisa patologik. Penggunaan teknik ini untuk mendapatkan jaringan dari lesi hillar yang mencurigakan tidak disarankan karena dapat menyebabkan penyebaran tumor dengan peritoneal tumor seeding.

6. Positron Emission Tomography

Akulmulais F-2-deoxy-glucose (FDG) yang tinggi pada epitel duktus biliaris.

7. Other imaging modalities

Ultrasound intraduktus, endoscopic/percutaneous flexible cholangioscopy, dan radiolabeled imaging tidak termasuk work-up diagnostik yang rutin dijalankan.

VI. TERAPI

Sistem yang paling menyebar luas untuk staging hillar cholangiocarcinoma adalah

Bismuth-Corlette classification yang dimodifikasi. Beberapa klasifikasi dibuat

berdasarkan sistem TNM. Sayangnya sistem tersebut dibuat berdasarkan luasnya

keterlibatan tumor primer ke dalam sistem duktus dan tidak memperhitungkan

prognosa yang penting atau faktor kemampuan reseksi seperti invasi lokal,

keterlibatan vaskular atau atrofi hepar.

Table 1 Modified Bismuth-Corlette Classification for hilar cholangiocarcinoma

Type I Below the confluence Type II Confined to the confluence Type IIIa Extension into the right hepatic duct Type IIIb Extension into the left hepatic duct Type IV Extension into the right and left hepatic ducts

Sebuah grup dari Memorial Sloan Kettering Cancer Centre mencetuskan suatu T-

stage yang telah dimodifikasi. Tabel ini adalah prediksi dari kemampuan untuk

reseksi, kemungkinan metastasis kelenjar atau jauh dan kelangsungan hidup secara

keseluruhan.



Table 2 Modified T-stage Criteria for Hilar Cholangiocarcinoma

T1 Tumour confined to the confluence and/or right or left hepatic duct without portal vein involvement or liver atrophy

T2 Tumour confined to the confluence and/or right or left hepatic duct with ipsilateral liver atrophy; no portal vein involvement

T3 Tumour confined to the confluence and/or right or left hepatic duct with ipsilateral portal vein branch involvement with/without associated ipsilateral lobar liver atrophy; no main portal vein involvement (occlusion, invasion or encasement)

T4 Any of the following 1) Tumour involving both right and left hepatic ducts up to secondary biliary radicles bilaterally 2) Main portal vein encasement

Hillar cholangiocarcinoma hanya dianggap berpotensi dapat disembuhkan jika tumor

tersebut terlokalisasi. Kriteria pengecualian untuk operasi kuratif meliputi

penyebaran tumor ke dalam kedua lobus hepar, membungkus vena partal utama

atau arteri hepatikus dan metastasis jauh dan kelenjar. Pertimbangan lainnya

termasuk kondisi medis umum pasien, apakah mereka telah sirosis, potensi fungsi

hati yang tersisa setelah operasi dan penolakan operasi.

Operasi adalah pilihan terbaik jika dapat direseksi (tidak ada perlengketan hepar atau

sistemik, tidak ada invasi kelenjar limfe, tidak ada invasi vaskuler). Terapi adjuvan

seperti radioterapi pasca-operasi dapat memberikan manfaat pada inkomplit reseksi.

Kemoterapi yang dikombinasikan dengan terapi radiasi dapat meningkatkan

kelangsungan hidup hingga 10 bulan pada pasien dengan tumor yang tidak dapat

dioperasi. 50-90% pasien memerlukan terapi paliatif. Stenting pada percabangan

biliaris meringankan obstruksi tapi meningkatkan resiko cholangitis. Parsial reseksi

dari hillar, kemo/radioterapi, operasi bypass telah diusahakan seluruhnya dengan

hasil beragam. Terapi fotodinamik (memberikan obat yang akan teraktivasi oleh

cahaya dan membentuk radikal bebas pada tempat aktivasinya dimana sel-sel

neoplasma mempunyai serapan lebih baik) sedang diteliti.



VII. DIFERENSIAL DIAGNOSA

1. Karsinoma pankreas

a. Berasal dari epitel duktus eksokrin pankreas

b. Irreguler, heterogen, massa yang membesar dengan buruk

c. Obstruksi mendadak dari pankreas dan/atau distal CBD

Blok distal CBD menyerupai cholangiocarcinoma

d. Dilatasi duktus pankreas dan hilangnya lemak retropankreas

e. Lokasi : Caput (60%), corpus (20%), cauda (15%)

f. 65% pasien dengan penyakit lokal lanjut dan metastasis jauh



Arrows: Note enhancing mass head of pancreas extending medially into the uncinate process.

2. Kronik pankreatitis

a. NECT

i. Fokal atau difus atrofi dari kelenjar, kalsifikasi

ii. Dilatasi duktus pankreatikus utama (MPD) & kalkuli intraduktus

iii. Kista intra&peripankreatikus

iv. Penebalan dari fascia peripankreatikus

v. Fokal massa yang kecil hipodens (lemak dan fibrosis)

vi. Trombosis vena splenikus, splenomegali, varikel

b. CECT : pembesaran heterogen

c. MRCP : dilatasi MPD dengan radikula : mungkin tampak striktur

panjang meruncing dari distal CBD

CT scan of the upper abdomen showing multiple white-colored calcifications. These occur in chronic pancreatitis

3. Choledocholithiasis

a. Batu intra-/ekstrahepatik duktus biliaris



b. 60-70% batu; meningkatkan atenuasi ( Ca++); 20-30%, lebih sedikit dari air

atau densitas jaringan lunak.

c. “Bull’s-eye” sign : kalsifikasi di sekitar tepi batu empedu dalam duktus

Tanda yang paling akurat dari NECT

d. Obstruksi CBD dan dilatasi duktus intrahepatikus

4. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC)

a. Dilatasi dari intra-&ekstrahepatikus duktus biliaris

b. Sering memperlihatkan obstruksi yang terisolasi dari IHBD

c. ERCP : skip dilatasi, striktur, penitisan, pemangkasan dan penebalan

dari dinding duktus

d. Striktur PSC tak dapat dibedakan dari infiltrasi sirosis cholangiocarcinoma

5. Tumor porta hepatikus

a. Tumor primer yang besar sekali (HCC) & tumor hepar sekunder

b. HCC dan metastasisnya mungkin dapat menginvasi atau menghambat

IHBD.


klatskin tumor2

Documents

Transcript of klatskin tumor2