FORMAT MEDICAL CHEK-UPCALON PRAJA IPDNNAMA :UMUR :ALAMAT :I. TINGGI DAN BERAT BADAN a. TINGGI BADAN : b. BBI :II. TEKANAN DARAH :NADI :III. KEPALA, MUKA DAN LEHERIV. THT - Tindik - D!"#$i%a& da'n %(in)a - OM* - M$b#an T+$,ani - P"(i, -id'n) - *in'&i%i& - D.ia&i *,%'$ Na&i - T"n&i(V. MATA a. Vi&'& b. C"n%a/% Ln& /. B'%a 0a#na d. P%"&i& . P%#i)i'$!. *ika%#i& ,ada k"#na). *%#abi&$'&VI. E1TREMITA* ATA* a. P"(ida/%i(+ dan An"$a(+ b. K-i(an)an (n)an a%a& kanan2ki#i /. K-i(an)an 3a#i %an)an d. K-i(an)an ,-a(an4VII. E1TREMITA* BA0AHa. P"(ida/%i(+ dan An"$a(+b. K-i(an)an kaki kanan2ki#i/. F(a% F""%d. 1 bn dan O bn. VIII. DADA a. Gink"$a&%ia2 T'$"# $a$$a b. Jan%'n) :Pa#'-Pa#'I1. PUNGGUNG K+,-"&i&2&/"(i"&i&2i"#d"&i&

1. ABDOMEN a. H#nia b. *in'& a%a' Fi&%'(a '$bi(i/a(i& /.-La$b'n)- Ha%i- Li$,a- Gin3a(- Pan/#a&- U&'& b'n%'d. Ki&%a dan T'$"#1I. ANU* DAN REKTUMa. Ha$"#-"id 4%#nab. Ha$"#-"id in%#na/. Fi&%'((a anid. Ki&%a2%'$"# ,ada 5ani%a1II. UROGENITALIA a. E,i&,adia2-i,"&,adia b. H#$a,-#"di%i&$'& /. H+d#"/( d. T&%i& . Va#i/"/( !. T'$"# ,ada %&%i& ). Ki&%a2%'$"# ,ada .a)ina, '%#'& dan ".a#i'$1III. KULITa. In!k&ib. Ta%%"2bka& %a%%" /. Tindikd. *ika%#ik& ,ada (n)an b5-FORMAT MEDICAL CHEK-UPCALON PRAJA IPDNM* K6 K7 TM*