Ǻke Senning, Direktor der Chirurgischen Klinik A 1961 - 1985 · Turina M, Gruntzig A, Krayenbuhl...
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Ǻke Senning, Direktor der Chirurgischen Klinik A 1961 - 1985
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Ǻke Senning, Direktor der Chirurgischen
Klinik A 1961 - 1985
Rapidly changing world of
cardiac surgery
MARKO TURINA
Zürich
Predictions
The ability to foretell what is going to
happen tomorrow, next week, next month,
next year.
And to have the ability afterwards to ex-
plain why it didn't happen.
Winston Churchill
Rapid growth of cardiac surgery in seventies and
eighties in Zurich was almost exclusively due to
increase of CABG
In early eighties, with advent of cardioplegia, we
truly believed that CABG mortality was
approaching zero
Am Anfang war die koronare Dilatation ein
risikoreicher Eingriff: bei ersten 95 Patienten
mussten wir bei 10 % der Fälle wegen
Komplikationen (Gefässverschluss oder
Dissektion) eine notfallmässige chirurgische
Revaskularisation vornehmen, zum Teil unter
fortlaufender Reanimation (ohne Mortalität).
Turina M, Gruntzig A, Krayenbuhl C, Senning A. The role of the
surgeon in percutaneous transluminal dilation of coronary stenosis.
Ann Thorac Surg 1979; 28:103 - 112.
Beginn der PTCA in Zürich, 1977/1978
It is not a question if invasive cardiologist will replace the coronary surgeon, but only
when.
Patrick Serruys, 2004
PCI und ACBP, Schweiz 1992-2012
Prof. Carrell, Bern
Abnahme der CABG in
Grossbritanien
Standard procedure for
dealing with an ad hoc
PCI established?
Heart team
established?
Yes No
Cremer et al, 2011Cremer et al.: Poll of
German Cardiosurgical
centres, 2011
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 147, 606-610DOI: (10.1016/j.jtcvs.2013.01.026)
Copyright © 2014 The American Association for Thoracic Surgery Terms and Conditions
Contrary to official guidelines, only a small proportion
of patients with CAD are discussed with surgeons
“To a man with a hammer, everything looks like a nail,
wanted to be pounded”
Mark Twain
Iatrogenosis: inadvertent adverse effect or complication resulting from medical
treatment or advice
Case report of an asymptomatic patient who
received 2 stents, developed stent thrombosis, had
3 more PCIs and ended with CABG 6 months later
Date of download:
3/6/2014
Copyright © The American College of Cardiology.
All rights reserved.
From: A Heart With 67 Stents
J Am Coll Cardiol. 2010;56(19):1605-1605. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.077
“Sometimes patients have so many stents that later bypass
surgery becomes impossible. That’s called a full metal
jacket.”
Date of download: 3/29/2016Copyright © 2016 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization and Trends in Utilization, Patient Selection, and
Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention
JAMA. 2015;314(19):2045-2053. doi:10.1001/jama.2015.13764
Improvement in PCI practice in USA is taking place
Trends in Operating Room Procedures in U.S. Hospitals, 2001—2011
Rates of Survival in the CABG and PCI Populations, from an Analysis Adjusted with the Use of Inverse Probability Weighting.
Weintraub WS et al. N Engl J Med 2012;366:1467-1476.
Analysis of ~
200’00 patients
with CAD
Bilateral IMA grafting: a “permanent” and
protective solution, with no distal
progression 20 years later
Copyright ©2012 The Society of Thoracic Surgeons
Dimitrova K. R. et al.; Ann Thorac Surg 2012;94:475-481
Kaplan-Meier-estimated disease progression rates in all territories with patent conduits
Stenting belongs to one of the bleakest
chapters in the history of Western
medicine. Cardiologists are marching on
because the interventional cardiology
industry has a cash flow comparable to
the GDP of many countries and doesn’t
want to lose it.
Nortin Hadler, professor of medicine at the University of
North Carolina at Chapel Hill, quoted in Wall Street
Journal, September 2013
Budget der biomedizinischen Firmen
• St.Jude Medical wird am 3.5.2016 für25 Milliarden U$ an Abbott verkauft.
• Diese Summe ist grösser als totalesBruttosozialprodukt von Litauen und Estland, und entspricht etwa 2/3 des BSP von Kroatien, Slowenien und Bulgarien.
Zukunft der Herzchirurgie:
einige Tatsachen sind sicher
• Rasche Alterung der Bevölkerung
• Zunahme der Risikofällen im
herzchirurgischen Krankengut
• Erhöhte Ansprüche an den
Chirurgen
• Rasante Entwicklung der
Alternativtechniken
Major increase of life expectancy in EU
Degenerative Aortenstenose: eine
Alterserscheinung?
Für Schweiz entspricht dies ~ 10,400 Patienten
Evolution of the Edwards balloon-expandable transcatheter valves (A) and Medtronic self-expandable valves (B) (sheath compatibility for a 23 mm valve).
Christian W. Hamm et al. Eur Heart J 2016;37:803-810
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2015. For permissions please email: [email protected].
Figure 3. TAVR Centers in Europe(A) Cumulative TAVR centers in 11 Western European nations from 2007 to 2011. (B) TAVR
centers per million population in 2011. (C) Mean number of TAVR implants per center in each nation in 2011. Broken line represents
mean. Abbr...
Journal of the American College of Cardiology, Volume 62, Issue 3, 2013, 210–219
TAVI Publications in Medline, 2008 – Oct/2015
323
108
178
328
393 387
0
50
100
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2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Pu
blic
atio
ns
Year
Aortenklappenersatz in Deutschland(Qualitätsreport 2014, Bundesausschuss)
57 %
Christian W. Hamm et al. Eur Heart J 2016;37:803-810
TAVI oder chirurgischer AKE: Metaanalyse
aller Studien (ACS, Jan 2013)
• Früh und Spätmortalität: ähnlich, leicht
höher für TAVI (13%, NS)
• Schrittmacher Implantation: 3.5 Mal
häufiger bei TAVI
• Paravalvuläre AI: 6.8 Mal häufiger bei
TAVI
• Zerebraler Insult: Gleich
Aortenklappenersatz in Deutschland, 2014
Conclusion: Although patients undergoing TAVI at hospitals
without on-site CS department were older and at higher predicted
perioperative death risk, major complications, and in-hospital
mortality were not statistically different, suggesting the feasibility
and safety of Heart Team-based TAVI at non-CS sites. These
findings need confirmation in future randomized study.
GARY Statistik 2014
TAVI: offene Fragen
• TAVI bei KHK: PCI vorher, simultan?
• AV Block: >20% bei CoreValve
• Paravalvuläre Aorteninsuffizienz
• TAVI bei jüngeren Patienten
• Embolisierung (Myokard, Gehirn)
• Langzeitfunktion der TAVI
• Medikamentöse Nachbehandlung (AK)?
• Herzchirurgischer Bereitschaftsdienst
© 2
014 E
uro
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rvention. A
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ed.
EuroIntervention 2014;10:U69-U75
Coronary artery disease in patients undergoing TAVI: why, what, when and how to treat
Kaplan–Meier survival curves at the 12-month follow-up in patients diagnosed with infective endocarditis (IE) after transcatheter aortic valve implantation (time 0 represents the time of IE
diagnosis).
Ignacio J. Amat-Santos et al. Circulation. 2015;131:1566-1574
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
TAVI Endocarditis hat eine sehr schlechte Prognose
TAVI in Deutschland, 2014
TAVI Vorbereitung macht Herzchirurgen
Sorgen: Durability???
Rasanter Anstieg der perkutanen
Interventionen in der Gefässchirurgie
Nächste Herausforderung fürendovaskuläre Therapie:
Mitralklappe
First described by Alfieri
(Eur J Cardiothorac Surg (1998) 13 (3): 240-246)
Multitude of devices for mitral repair
in ischemic MI
Multitude of devices for mitral repair
in ischemic MI
Neue Entwicklungen werdenmit zunehmenden
Hindernissen kämpfenmüssen
Jatene’s Seminal Paper About Arterial
Correction Of TGA (1982)
Jatene’s Results (1982)
JTCVS (1982)
Arrhythmie Chirurgie
Zuerst grosser Erfolg der intellektuell
anspruchsvollen operativen Technik (WPW
Chirurgie, LV und RV Ablation), später
durch Katheter Technik und ICD
vollkommen abgelöst.
WPW Chirurgie in achtziger Jahren
Arrhythmie Chirurgie später
Renaissance als Chirurgie des
Vorhofflimmerns (“Maze Procedure”), heute
meistens abgelöst durch verschiedene
Katheter Techniken. Kommt nur langsam
zurück zur Chirurgie durch minimalinvasive,
endoskopische Operationen.
What is the Cox Maze-III lesion set?
PVI
CS Lesion
Mitral Line
LAA Line
Intercaval Line
T-Lesion
Dome Lesion
Counter Lesion
Sinus Rhythm Path
Epidemie des Vorhofflimmern
Thorakoskopische Mini-Maze mit
Lungenvenen Ablation
Assistierte Zirkulation und Kunstherz
Seit sechziger Jahren, ein endloser Kampf
der Kunstherz Konstrukteure gegen
Bluttraumatisierung, Thromboseneigung,
Infekt und Problemen der Energiezufuhr.
Erste Langzeiterfolge durch Anwendung
von “Continuous Flow Pumps”
Durchbruch mit “Destination Therapy”
Micromed DeBakey device, our standard LVAD in the
nineties
Axial flow
pump
Transit-time
flowmeter
Aortic graft
Hohe Kosten der fortgeschrittenen Therapien
müssen mit anderen, allgemein akzeptierten
Ausgaben verglichen werden
• Quality-adjusted life year (QALY) cost after
LVAD implantation ~ 140’000 €
• Annual cost of keeping a convicted criminal
in jail in Western Europe ~ 100’000 € (Zurich
~ 160’000 CHF)
Destination Therapy is becoming main
indication for LVAD
“Total artificial heart” wird z.Z. kaum verwendet
Überlebensrate von LVAD wird langsam
akzeptabel: 58% @ 3 Jahre und 48% @ 4 Jahre
LVAD hat viel bessere Überlebensrate als
BiVAD!
LVAD ist noch immer mit transkutanem
Kabel belastet!
Kunstherz mit transkutanem Energietransfer,
ohne Kompensationskammer (Abiocor)
Carmat Kunstherz (Prof. Carpentier):
anatomisch korrekt, ohne
Volumenkompensationskammer
In Aortenchirurgie zeichnet sich auch eine Revolution ab: Einsatz der Hybrid Operationen und eine
rasante Entwicklung der TEVAR Techniken
‘Frozen elephant trunk repair’ of the aortic arch and the ascending aorta us-ing the ‘peninsula technique’.
Gabriel Weiss et al. MMCTS 2012;2012:mms012
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. All rights reserved.
Trotz bahnbrechenden Entwicklungen zeichnet sich in der
Herzchirurgie weltweit ein Nachwuchs Mangel
Figure 2
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2010 139, 835-840DOI: (10.1016/j.jtcvs.2009.12.004)
Copyright © 2010 The American Association for Thoracic Surgery Terms and Conditions
Rembrandt, National Art Gallery, London
Disappearing and Shrinking Areas Of Cardiac
Surgery In Western World
• Substantial proportion of CABG is replaced by PCI
• AVR is being replaced by TAVI
• Mitral repair and replacement by catheter techniques
• ASD and PDA closure
• Coarctatio: balloon dilatation and covered stents
• Mitral and pulmonary stenosis: catheter dilatation
• Arrhythmia surgery: catheter procedures and AICD
• Pulmonary valve replacement: catheter technique
• Aortic aneurysms: TEVAR and EVAR
Charles-Maurice de Talleyrand-Périgord (1774 - 1838)
Die Kunst der Politik besteht darin, das Unvermeidliche
vorauszusehen und sein Erscheinen zu beschleunigen.
Neben klassischer Weiterbildung in der
Herzchirurgie müssen angehende
Chirurgen noch zusätzliche Fachgebiete
beherrschen:
• Katheter Technik für transvaskuläre
Eingriffe
• Bildinterpretation für 2-D und 3-D Echo,
CT und MRI
• Endoskopische Chirurgie für
minimalinvasive Operationen (Klappen,
ACBP, Arrhythmie)
Klassische Herzchirurgie zerfällt in mehrere
Spezialgebiete:
• Kongenitale Herzchirurgie ist schon jetzt ein
anerkannter Spezialfach
• Aorten Chirurgie wird von Hybridspezialisten
beherrscht
• Komplexe Koronarchirurgie verlangt spezielle
Weiterbildung (Arterielle Revaskularisation, etc.)
• Fortgeschrittene Klappenchirurgie
(Rekonstruktionen, endoskopische Eingriffe)
• Spezialisten erzielen hervorragende Ergebnisse
in der Arrhythmie Chirurgie
• GUCH bleibt ein Waisenkind
Herzchirurgie muss sich wieder der
Forschung widmen!
In allen hochentwickelten Länder
verlangen Patienten eine kurze,
schmerzfreie Behandlung.
Diese soll in Zusammenarbeit mit
Kardiologen und Radiologen entwickelt:
Herz- und Gefässteam werden obligat!
Zukunft der Herzchirurgie liegt in
Neuentwicklungen, nicht in der
Verteidigung überholter Positionen.
