KBU-dag 261012

Anders Beich

Vigtigste slides + det vi ikke nåede

• Kære KBU-læger,Her følger de vigtigste slides fra i dag + • Lidt om rusens fkt. hos de

personlighedsforstyrrede• et bud på en personlighedsguidet tilgang til

disse (og andre) vanskelige patienter, som ofte giver anledning til frustration / irritation

• Tak for i dag / Anders B

Fire pointer

• Misbrug tjener et formål – det virker

• Lægen kan gøre en forskel (+/-)

• Undervurder ikke stigmatiseringspotentialet

• De misbrugere der ”bliver ved” er psykisk syge (major / minor psykiatri)

4

For

andr

ings

proc

esse

n

IKKEPARAT

5

Hvad er forandring ?

En proces med forskellige stadier

DEN UINTERESSEREDE

Ikke parat - (ikke bevidst- især følelser styrer)

OSERENOSEREN

Ambivalens (især tankerne styrer /

fornuft dominerer / holdning ændres måske)

KØBERENKØBEREN

Klar til overlagt handling (at gøre noget spiller

tilbage på holdninger – kræver tid)

6

Motivationssamtale - forudsætninger

• Ambivalens er det normale hos klienten

• Rette-refleksen kendetegner rådgiveren

• Reaktans / forsvar / modstand er

– et udkomme af mødet mellem 2 personer– forudsiger status quo eller forværring

• Tale om ændring - at formulere tanker om ændring

- vi forpligtes af det vi siger / udtaler

- vi finder ud af hvad vi mener, når vi udtaler det

- forudsiger ændring til det bedre

• Konfrontation som et mål, ikke et middel !

7

Motivationssamtale

grundlæggende beskrivelse• Lade ambivalens komme til udtryk i en

tvangfri atmosfære• Fremkald tale om ændring• Styrk patientens mestringsforventning

ved at• Rulle med modstanden – reflekter selektivt• Lytte aktivt• Udnytte empatiens potentialer• Bruge patientens egen energi

Figur 1. Diagram over målgrupper i behandlingssystemet[1]

[1] Amtsrådsforeningen 2005; Rounsaville m.fl. 1998

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Paranoid

Schizotypal

Schizoid

Borderline

Antisocial

Histrionic

Narcissistic

Dependent

Avoidant

Obsessive-compulsive

Passive-aggressive

1 or > PD

Normals (median 3studies)

Substance abusersn=370

Untreated

Cluster A - de sære

Cluster B - de dramatiske

Cluster C - de ængstelige

Skizotypal

Paranoid

Skizoid

BorderlineAntisocial

HistrioniskNarcissistisk

Dependent

Undvigende

Tvangspræget

Pass-aggress

Personlighedsforstyrrelses-spektret

Personlighedsforstyrrelsernes parkeringsplads

1. Paranoid 2. Narcissistisk3. Dependent4. Passiv-aggressiv5. Borderline6. Antisocial7. Histrionisk8. Tvangspræget9. Undvigende10. Skizoid11. Skizotypal

Hvordan er det så lige, de drikker (rusens funktion i personligheden)

Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion

Skizoid Verden trænger sig på; indre pres (kedsomhed; meningsløshed)

Genvinder kontrol og distance (jeg er da ligeglad)

Undvigende Sociale kravsituationer: bange for at blive nedgjort

”Slukker for kontakten”; evt afreageres opstemmede følelser

Dependent Selvstændighedskrav; separationsangst

Angstdæmpning. Evt afreageres indestængt vrede (hvilket dog straks afmonteres/undskyldes i ædru tilstand)

Histrionisk Kan ikke rumme følelsesmæssig pine

Søger spænding, selskab eventyr eller acting out: ”Når I ikke elsker mig, så må jeg jo bare gå i hundene …suk (kommer I snart og redder mig?)

Narcissistisk Angst for (alligevel) at være en ”taber” devaluering af selv skam og selvdestruktiv tænkning

Selvet pumpes op gen-idealisering af selv – ”gu´ er jeg da fantastisk!”

Antisocial Ubehag ved oplevelse af egen svaghed

Føler styrke og får energi til acting out af vrede, aggression og hensynsløshed – ”det er kun mig selv, der tæller!”

Tvangspræget

Når overblik og fuldkommen kontrol trues, f.eks. hvis andre bryder normer; frustration holdes tilbage, trykket stiger

Sindsroen genoprettes (men skammer sig…)

Passiv-aggressiv

Skuffet, misundelig, trængt, autonomi udfordret: ubeslutsomhed, umodenhed

Kontrær selvbekræftelse – ”der ingen hjælp – kun til de andre”

Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion

Skizotypal Social signaltolkning svigter – forstår ikke andre, men tror det selv – forpint, mistænksom, selvhenførende, trist, tom, fremmedgjort

Lindring af angst og affektpres. Opnåelse af distance og utilgængelighed

Borderline Rædsel for frastødelse over-intensitet venlig afhængighed veksler med fjendtlig kontrol ved tegn på at ”redder” trækker sig stærkt psykisk/kropsligt ubehag

Regulerer affekt: forsøger at op- eller nedregulere. Agerer: my misery is your command (jeg har det skidt, tag dig så af mig!)

Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion

Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion

Paranoid Ved den paranoides fjendtlighed bringes andre ofte i en position, hvor de bekræfter den paranoides antagelser opnår ”sikkerhedsafstand”. Er vedholdende i at undvige andres indflydelse, og hvis det kniber skræk for opløsning af selvet. Indestængt vrede. Jalousi. Misundelse

Styrker ufølsom attitude overfor andres lidelser og benægter egne følelser og indre konflikter

Cluster A Personlighedsforstyrrelser (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier

Personligheds-forstyrrelse

Dominerende træk

Problem-oplevelse

Problematisk adfærd

Kontakt strategi

Paranoid Mistillid, mistænksomhed

Overdreven fornemmelse af frygt og sårbarhed

Frygter lægen kommer til at gøre skade. Skænderi; konflikter

Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk overfor frygt. Undgå direkte udfordring af paranoid tænkning.

Skizoid Social adskillelse.Følelsesmæssig indskrænkning

Angst på grund af krav om kontakt med andre

Venter længe med at søge hjælp. Fremstår utaknemmelig

Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer.Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger.

Skizotypal Sære opfattelser. Socialt isoleret

Sære tolkninger af sygdom.Angst pga krav om kontakt med andre

Venter længe med at søge hjælp. Sære forestillinger, sær adfærd.

Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer.Tolerér/glid af på sære opfattelser og adfærd.Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger.

Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter

Cluster B Personlighedsforstyrrelser (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier

Personligheds-forstyrrelse

Dominerende Træk

Problem-oplevelse

Problematisk adfærd Kontakt strategi

Antisocial Ligegyldighed overfor andres rettigheder

Vrede.Krævementa-litet maskerer frygt

Vrede, impulsiv adfærd, bedrag, manipulerende adfærd

Undersøg omhyggeligt bekymringer og motiver. Kommunikér på en klar og ikke-straffende facon. Sæt klare grænser

Borderline Ustabilitet i mellem-menneskelige relationer, selv-billede og affekt.Udtalt impulsivitet

Skræmmende fantasier om sygdom

Frygt for afvisning og for at blive ladt i stikken. Selv-destruktive handlinger.Idealisering og devaluering af lægen

Undgå overdreven familiaritet.Skemalæg konsultationer.Giv klare lægmandsforklaringer.Tolerér vredesudbrud, men sæt grænser. Vær opmærksom på personlige følelser. Søg råd hos psykiater/psykolog

Histrionisk Udtalt opmærksom-hedssøgende adfærd.Emotionaliserende

Oplevet trussel mod tiltræknings-evne og selvværd

Overdramatise-rende, opmærk-somhedssøgende adfærd. Kan ikke holde fokus på fakta og detaljer. Somatisering

Undgå overdreven familiaritet.Vis professionel omsorg for følelser.Lægt vægt på objektive elementer

Narcissistisk GrandiøsitetBehov for beundring. Mangler empati

Angst forårsaget af tvivl om personlig formåen

Krævende holdning præget af oplevet berettigelse.Benægter sygdom. Skiftevis roser og nedvurderer lægen

Anerkend bekymring/klager.Giv omhyggelige og faktuelle svar på spørgsmålKanalisér patientens evner i retning af håndtering af sygdommen

Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

Cluster C Personlighedsforstyrrelser (bange, frygtsomme): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier

Personligheds-forstyrrelse

Dominerende Træk

Problem-oplevelse

Problematisk adfærd

Kontakt strategi

Ængstelig-undvigende

Social hæmning pga frygt for afvisning eller ydmygelse

Letvakt følelse af utilstrække-lighed, lavt selvværd

Tilbageholder informationer, undgår at spørge eller være uenig med lægen

Vær beroligende, validér bekymring, tilskynd klienten til at rapportere symptomer og bekymringer

Dependent Ekstraordinært behov for omsorg.Underdanig og klyngende adfærd

Frygt for at blive forladt.Hjælpeløshed

Indtrængende appel om opmærksomhed. Forlængelse af sygdomsadfærd for at fastholde opmærksomhed og omsorg.

Vær beroligende. Aftal regelmæssige check-ups. Sæt realistiske grænser for tilgængelighed.Træk på andre, der kan støtte paienten.Undgå at afvise patienten

Tvangspræget Stærk optagethed af orden, perfektion og kontrol

Frygt for at miste kontrollen over fysiske funktioner og følelser

Frygt for at slippe kontrol.Stor trang til at stille spørgsmål og optagethed af detaljer.Vrede over forstyrrelse af rutiner

Gennemfør grundig anamnese og undersøgelse.Giv udførlige forklaringer.Lad være at betone usikkerheds-momenter.Tilskynd klienten til at bakke op om behandlingen.

Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011