TANDLÆGEBLADET 2008 · 112 · NR . 7

Kæbeledsalloplastik – en behandlingsmulighed ved kæbeledsdysfunktion

Præliminære observationer efter indsæt-telse af 15 ledproteser på 13 patienter

Esben Aagaard og Torben Henrik Thygesen

Kæbeledsrekonstruktion efter kæbeledsdysfunktion

ser ud til at være en rationel og sikker operation. Når

de traditionelle behandlingstilbud ikke har givet det

forventede resultat for kroniske smertepatienter, kan

en relativt ny teknik med total kæbeledsrekonstruk-

tion med både ledskål (fossa) og ledhoved (caput)

være et endeligt og pålideligt behandlingsalternativ.

På baggrund af egne erfaringer fra 15 kæbeledsrekon-

struktioner hos 13 patienter og fra den internationale

litteratur kan en mere fysiologisk og sikker rekon-

struktion af kæbeleddet forventes. Patienterne har

færre gener, reducerede smerter og en næsten nor-

mal gabefunktion sammenlignet med ældre kirurgiske

teknikker.

B ehandling af kæbeledsdysfunktion har traditionelt

været baseret på initial diagnostik og information

til patienten, bidskinner, fysiurgiske øvelser, ar-

troskopi, artrocenteser, smertebehandling. De patienter,

der ikke blev symptomfrie og fortsat havde funktionelle

problemer, blev i sidste ende behandlet med åben kæbe-

ledskirurgi. I de mest komplicerede tilfælde har forskellige

kirurgiske behandlingsmodaliteter været forsøgt, som fx

at indsætte en ny diskus i kæbeleddet (1,2). Disse plastiske

erstatninger viste dårlige resultater på langt sigt (3). I andre

tilfælde blev der indsat en kondylprotese til substitution af

caput og ligeledes nye kæbeledsskåle til substitution af

fossa articularis. I 1980’erne blev der på det danske mar-

ked anvendt kæbeledsproteser i et begrænset omfang.

Tidligere erfaringer med alloplastiske materialer i kæbe-

ledskirurgien har været utilfredsstillende. På denne bag-

grund har kæbeledsalloplastikker på de danske sygehuse

fundet begrænset anvendelse i de sidste 10-20 år.

De tidlige kæbeledsproteser bestod hyppigt af enten en

metaldel (kondyl) mod en metaldel (fossa) eller en plastdel

(kondyl) mod knogle (fossa). En af årsagerne til den lave

succesrate på de tidlige kæbeledsproteser var især de

postoperative komplikationer – herunder bl.a. intensive-

rede smerter og knoglenydannelse omkring de alloplasti-

ske ledhoveder (1). Ligeledes har erfaringer med autologe

materialer såsom costokondrale grafts (ribben) og fibu-

laknogle været præget af manglende konsistens i positive

behandlingsresultater over tid (4).

Således har der på baggrund af den sparsomme viden-

skabelige evidens for alloplastiske og autologe totale kæ-

beledsrekonstruktioner ikke eksisteret den nødvendige

kliniske og epidemiologiske baggrund for konsekutivt at

tilbyde sådanne behandlinger.

I slutningen af 1990’erne blev en ny generation af kæbe-

ledsproteser introduceret på det danske marked (5,6). Dis-

se proteser var udformet efter mere biologiske principper

med en ledskål (fossa) af plast og et ledhoved af metal.

Denne tankegang danner grundlag for proteser anvendt i

ortopædkirurgien ved hofte-, knæ- og skulderalloplastik-

ker.

Udviklingen inden for proteserne har derfor i de sidste

par år vist sig at danne baggrund for, at ledproteser igen

skønnes at være et relevant alternativ, når behovet for en

total rekonstruktion af kæbeleddet vurderes nødvendig.

Resultaterne har været lovende, og til dato er mere end

3.000 alloplastiske led indsat på verdensplan med en god

succesrate (6,7).

På Odense Universitetshospital er der de sidste to år

foretaget 15 totale alloplastiske kæbeledsrekonstruktioner

620

65096_TB0708_s620-624.indd 620 28/05/08 8:17:38

på 13 patienter. Den gennemsnitlige observationstid er ni

måneder (range 3-18).

To patienttilfælde fra kæbekirurgisk afdeling, Odense

Universitetshospital, præsenteres:

Patienttilfælde 1

En 21-årig kvinde blev henvist til kæbekirurgisk afdeling

med kraftigt nedsat gabeevne og smerter fra højre side af

underkæben. Patienten har siden seksårsalderen været i

behandling for recidiverende smerter og hævelse svarende

til højre side af underkæben. Ved den kliniske undersø-

gelse blev der konstateret en gabefunktion på 4 mm samt

kraftige smerter fra højre side af underkæben. CT-scan-

ning viste entydig ankylose af højre kæbeled og kraftig

hævelse af corpus mandibularis dexter (Fig. 1 og 2). Under-

søgelser inklusive tidligere biopsier foretaget på andre af-

delinger havde vist osteomyelitis i højre corpus mandibu-

laris. På den baggrund var der bl.a. foretaget dekortikeringer,

og patienten havde desuden været i langvarige antibiotika-

behandlinger med talrige præparater. Desuden havde pa-

tienten fået foretaget hyperbar iltbehandling. På trods af

multiple konservative og invasive procedurer var patien-

ten fortsat plaget af smerter, dysfunktion og generelt psy-

kosocialt ubehag. Efter grundig udredning vurderedes det

hensigtsmæssigt at tilbyde patienten en rekonstruktiv ope-

ration med alloplastikerstatning af det højre kæbeled og

corpus mandibulae.

I generel anæstesi blev der ved hjælp af tre ekstraorale

incisioner foretaget en resektion af kondyl, ramus og cor-

pus mandibulae. En total rekonstruktion af højre kæbeled

inkl. højre corpus mandibularis blev foretaget med en in-

dividuelt fremstillet kæbeledsprotese (TMJ Concepts®)

(Fig. 3). Postoperativt var der en mindre superficiel, cicatri-

ciel infektion, som nemt kunne behandles med antibioti-

ka. Ved det postoperative followup tre måneder efter hav-

de patienten en gabefunktion på 35 mm. Patienten er set i

ambulatoriet 18 måneder efter og udviste her fortsat en ga-

beevne på 35 mm og smertefrihed (Fig. 4).

Patienttilfælde 2

En 47-årig kvinde med mere end 20 års smerter fra begge

kæbeled blev henvist af egen læge for diagnostik og be-

handling. Der havde tidligere været foretaget flere artro-

621FAgligE ArTiKlErTANDLÆGEBLADET 2008 · 112 · NR . 7

Fig. 1. CT-scanning af højre kæbeled med ankylose (pil),

koronal optagelse.

Fig. 1. CT scanning of the right TMJ with ankylosis (arrow), coronal view.

Fig. 2. CT-scanning af højre kæbeled med ankylose (pil),

sagittal optagelse.

Fig. 2. CT scanning of the right TMJ with ankylosis (arrow), sagittal view.

65096_TB0708_s620-624.indd 621 28/05/08 8:17:39

622 TANDLÆGEBLADET 2008 · 112 · NR . 7

Kæbeledsalloplastik

skopier, diskektomi, eminektomi og steroidinjektioner i

begge kæbeled. Ved den kliniske undersøgelse blev der

målt en gabefunktion på 3 cm mellem incisalkanterne.

Desuden konstateredes et anteriort åbent bid på 10 mm

grundet højdereduktion af ramus og collum mandibulae

og efterfølgende posterior rotation af mandiblen. Patienten

havde i en længere periode anvendt en refleksfrigørende

bidskinne (RFS) i overkæben og primært til nattebrug. En

CT-scanning viste subkondrale forandringer i fossa bilate-

ralt. Desuden kunne der konstateres kraftig resorption af

begge kondyler.

I generel anæstesi blev der foretaget en bilateral kæbe-

ledsalloplastik med præfabrikerede kæbeledsproteser

(Biomet ®). Proteserne blev indsat via en præaurikulær og

en retroangulær incision på begge sider af ansigtet (Fig. 5).

Tre måneder postoperativt var patienten uden smerter

og havde en gabefunktion på 40 mm. Der blev konstateret

stabil, tæt okklusion. 12 måneder postoperativt har patien-

ten fortsat ingen smerter og en gabefunktion på 43 mm

med stabil tæt okklusion.

Diskussion

Den totale kæbeledsrekonstruktion har tidligere været for-

beholdt patienter, som har gennemgået typiske forløb med

forudgående bidskinner, fysioterapi, gabeøvelser, artro-

skopi, diskektomi, eminektomi, osv. (2). Efter lang tid med

smerter og nedsat gabefunktion blev en del patienter enten

forsøgt rekonstrueret med kæbeledsproteser eller costo-

kondrale grafts (ribben). Da en hel del af patienterne stadig

havde problemer, blev de afsluttet fra de kæbekirurgiske

afdelinger og ofte henvist til smerteklinikker på sygehu-

sene. På baggrund af internationale (6,8,9) og egne erfarin-

ger med alloplastikkerne skønnes det relevant, at man tid-

ligere overvejer alloplastisk behandling ved ankylose,

benigne tumorer, langvarige sequelae til komplicerede col-

lumfrakturer, osteoartritter, kondylresorptioner samt kon-

dylære hyperplasier. (Tabel 1) (2,6,7)

På Kæbekirurgisk Afdeling K, Odense Universitetsho-

spital var de første alloplastikker store rekonstruktioner,

og alle var individuelt fremstillede proteser (TMJ Con-

cepts®). Efterfølgende anvendte vi i syv tilfælde præfabri-

kerede proteser (Biomet ®). Det kunne dog konstateres, at

anvendelsen af disse præfabrikerede proteser var associe-

ret med højere risiko for paræstesi af nervus alveolaris in-

ferior. Ved indsættelsen af ramusprotesen var der en meget

høj risiko for at ramme nervus alveolaris inferior med

skruerne, der bruges for at holde ramusprotesen på plads.

Derfor anvender vi nu individuelle proteser (Fig. 5) til næ-

sten alle patienter. Ved de individuelle proteser kan man,

på modeller, præcist se og dermed planlægge placeringen

af skruer, der skal anvendes til fastholdelse af ramusprote-

sen (Fig. 6). Siden indførelsen af individuelle kæbeledspro-

teser har der ikke været problemer med paræstesi af ner-

vus alveolaris inferior.

Efter at den nye generation af kæbeledsproteser er blevet

implementeret som et relevant alternativ, synes foreløbige

resultater at indikere, at der med god grund kan foretages

Fig. 3. Individuel protese (TMJ Concepts®) til erstatning af

højre kæbeled og corpus mandibularis dexter.

Fig. 3. Custom made prosthesis (TMJ Concepts®) for reconstruction of the right TMJ and mandibular body.

Fig. 4. Gabefunktion efter indsættelse af protese i højre kæ-

beled og corpus mandibularis dexter.

Fig. 4. Mouth opening after reconstruction of the right TMJ and mandibular body with a prosthesis.

65096_TB0708_s620-624.indd 622 28/05/08 8:17:40

623FAgligE ArTiKlErTANDLÆGEBLADET 2008 · 112 · NR . 7

en måske endelig behandling med en kæbeledsalloplastik

(6,8,9). Undersøgelser har vist, at man kan forvente en re-

duktion af smerterne på ca. 70 % og en gabefunktion på ca.

35 mm (4). Mekaniske durationstest på laboratorier har

dog vist, at proteserne holder til 10 års anvendelse, hvoref-

ter slid eller trætningsbrud kan gøre det relevant at foreta-

ge en udskiftning af protesen (10). Disse fund stemmer

godt overens med erfaringer fra de ortopædiske allopla-

stikker, hvor flere forfattere har fundet en samlet overle-

velse på ca. 90 % over en 10-årig periode (6). Har man en-

deligt vurderet patienten til at være alloplastik-kandidat,

er der umiddelbart få kontraindikationer ved anvendelse

af kæbeledsproteserne. Disse er primært relateret til det

postoperative forløb, såsom kooperation og psykisk habi-

tus (6,7).

Sammenfatning

På baggrund af 15 alloplastiske rekonstruktioner på 13 pa-

tienter kan vi konstatere, at kæbeledsalloplastikker er en

behandlingsmulighed, når de traditionelle behandlings-

muligheder ikke har kunnet hjælpe patienten. Patienterne

kan forvente en reduktion af deres smerter og får en næ-

sten normal gabefunktion. Derfor skønnes det relevant at

overveje en kæbeledsprotese, når andre realistiske og rele-

vante behandlingsmuligheder er udtømt. En sådan beslut-

ning bør derfor tages, inden patienten ender som en kro-

nisk smertepatient og som følge deraf måske får et reduceret

udbytte af operationen.

Foto af patienten er med tilladelse fra patienten gengivet

uden anomynisering.

English Summary

Total alloplastic reconstruction – a treatment option in temporo­mandibular joint disorders. Preliminary observations after inser­tion of 15 prostheses in 13 patients

Total joint reconstruction after temporomandibular dys-

function has proved a rational and safe surgical technique.

When traditional techniques do not provide the expected

outcome for chronic pain patients, a relatively new

technique with complete joint reconstruction including

both a fossa and a ramus component, may be a final and a

reliable treatment alternative. Based on our own experi-

ence from 15 total joint replacements in thirteen patients

and the international literature, a more biocompatible and

safe reconstruction of the temporomandibular joint can be

expected. Patients have less morbidity, reduced pain and

almost normalized range of mouth opening as compared

to older surgical techniques.

litteratur1. Fricton JR, Look JO, Schiffman E, Swift J. Long-term study

of temporomandibular joint surgery with alloplastic implants

compared with nonimplant surgery and nonsurgical rehabili-

Fig. 5. Individuelt fremstillet kæbeledsprotese (Biomet®)

fossa (a) og ramus (b).

Fig. 5. Custom made TMJ prosthesis (Biomet®) fossa (a) and ramus (b).

Fig. 6. Akrylmodel (baseret på CT-scanning) med udkast

til individuel protese med fossa- (A) og kondyl-/ramus-

komponent (B).

Fig. 6. Acrylic model based on CT data with preliminary custom made prosthesis with fossa (A) and condyle/ramus (B) component.

65096_TB0708_s620-624.indd 623 28/05/08 8:17:42

624 TANDLÆGEBLADET 2008 · 112 · NR . 7

Kæbeledsalloplastik

tation for painful temporomandibular joint disc displacement. J

Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 1400-11; discussion 1411-2.

2. Saeed N, Hensher R, McLeod N, Kent J. Reconstruction of the

temporomandibular joint autogenous compared with allopla-

stic. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: 296-9.

3. Westermark A, Koppel D, Leiggener C. Condylar replacement

alone is not sufficient for prosthetic reconstruction of the tem-

poromandibular joint. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35:

488-92.

4. Saeed NR, Kent JN. A retrospective study of the costochondral

graft in TMJ reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32:

606-9.

5. van Loon JP, de Bont GM, Boering G. Evaluation of temporo-

mandibular joint prostheses: review of the literature from 1946

to 1994 and implications for future prosthesis designs. J Oral

Maxillofac Surg 1995; 53: 984-96; discussion 996-7.

6. FDA Approval of four Temporomandibular Joint Implants.

http://www.gao.gov

7. Mercuri LG, Edibam NR, Giobbie-Hurder A. Fourteen-year

follow-up of a patient-fitted total temporomandibular joint re-

construction system. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1140-8.

8. Park J, Keller EE, Reid KI. Surgical management of advanced

degenerative arthritis of temporomandibular joint with metal

fossa-eminence hemijoint replacement prosthesis: an 8-year re-

trospective pilot study. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 320-8.

9. Mercuri LG. A rationale for total alloplastic temporomandi-

bular joint reconstruction in the management of idiopathic/

progres sive condylar resorption. J Oral Maxillofac Surg 2007;

65: 1600-9.

10. Dansk Hoftealloplastikregister, årsrapport 2006.

Forfatteroplysninger:Esben Aagaard, overtandlæge, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk

Afdeling, Afd. K., Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29,

5000 Odense C

Torben Henrik Thygesen, overtandlæge, Tand-, Mund- og Kæbe-

kirurgisk Afdeling, Afd. K., Odense Universitetshospital, Sdr. Bou-

levard 29, 5000 Odense C

65096_TB0708_s620-624.indd 624 28/05/08 8:17:43