Vzdělávací pobyty pro diabetiky léčené inzulínem a jejich rodinné příslušníky

Chcete se dozvědět detailnější informace o nemoci, její léčbě a dalších důležitých záležitostech, které pomohou lépe zvládat diabetes? Nabízíme vám unikátní možnost na několikadenních pobytech získat nové informace z různých oblastí od renomovaných odborníků formou přednášek i osobních konzultací.

Vyberte si edukační pobyt a vyplňte objednávku. Požádejte svého ošetřujícího diabetologa o vyplnění doporučení. Oba formuláře naleznete na stranách 3 a 4 tohoto katalogu.

Vyplněnou objednávku zašlete na adresu Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 12, 170 00 Praha 7 nebo e-mailem na jana.safarova@roche.com. Doporučení lékaře zašlete na adresu fi rmy Roche nebo e-mailem nejpozději 14 dní před začátkem pobytu.

POzOR: Každý pobyt má omezený počet míst, proto zašlete objednávku co nejdříve.

DiaŠKOliČKa je určena pro rodiče s dětmi a je zaměřena na specifi ka dětského diabetu. Část programu je určena pro celé rodiny, zbytek je veden ve dvou skupinách pro rodiče a pro děti zvlášť. Pro děti je zajištěn speciální dětský program a výuka formou her a pohádek.

ReeDUKace je připravena pouze pro uživatele pump Accu-Chek®. Dozvíte se, jak efektivně využívat všechny možnosti, které nabízí inzulínová pumpa (např. dočasné úpravy bazálních dávek inzulínu, bolusový kalkulátor, různé typy bolusů). Všechny funkce se naučíte používat jednoduchou a praktickou formou s instruktáží.

Podmínky účasti na edukačním pobytuJak se přihlásit?

Typy edukačních pobytů

Edukace se může účastnit diabetik léčený inzulínem a jedna osoba jako doprovod (rodinný příslušník nebo blízká osoba), pokud nejde o pobyt určený pro děti. Účastník musí být starší 18 let. Osoby ve věku do 18 let se mohou pobytu účastnit pouze v doprovodu rodičů nebo jiné odpovědné osoby starší 18 let. Během jednoho kalendářního roku se lze účastnit maximálně jednoho edukačního pobytu.

DélKa POBytUEdukace jsou většinou třídenní, od páteční večeře do nedělního oběda.

stRavaPo dobu pobytu je připravena vyvážená strava šestkrát denně. Jídelníček je sestaven po konzultaci s dietní sestrou, proto se může odlišovat od standardního stravování v hotelích či rekreačních zařízeních.

zDRavOtní zaJiŠtěníKaždého edukačního pobytu se účastní diabetolog, který v průběhu programu zajišťuje lékařskou pomoc a odborné konzultace.

ODBORný PROgRamZákladem každého pobytu je vzdělávací program, který je prezentován odborníkem, nejčastěji diabetologem. Nosné téma se může během jednoho kalendářního roku na některých edukacích opakovat. Každý účastník pobytu obdrží zdarma skripta s prezentovaným tématem.

POJiŠtěníSpolečnost Roche s.r.o. nesjednává pro účastníky edukace žádná pojištění.

zahRaniČní PŘíslUŠníciÚčastníci, kteří jsou občany jiných států než České republiky, jsou povinni tuto skutečnost uvést v objednávce.

Děti a JeJich ÚČastDěti se mohou pobytu zúčastnit jako doprovod nebo pokud je pobyt určen přímo pro ně. Ceny jsou pak odlišné od plných cen pro dospělé. Pokud je dítě mladší 2 let a není požadováno lůžko a strava, má účast na pobytu zdarma.

DOmácí zvíŘataDomácí zvířata nejsou na edukačních pobytech ani v hotelích povolena.

DOPRavaDopravu na místo edukačního pobytu si zajišťuje každý účastník sám. Cena dopravy není zahrnuta v ceně pobytu.

stORnO POPlateKPři zrušení pobytu 14 až 5 dní před začátkem akce je storno poplatek ve výši 50 % ze zaplacené ceny. Při zrušení pobytu méně než 5 dní před začátkem je storno poplatek 100 % ze zaplacené ceny.

slevyMožnost získání slevy je vždy určena typem léčby u konkrétního pobytu. Slevu je nutné uvést v objednávce a nelze ji uplatnit zpětně. Vztahuje se na diabetika léčeného inzulínem a jednu osobu jako doprovod. Slevy nejsou směnitelné za peníze. Na žádnou ze slev nevzniká právní nárok.

Kontaktní tel.: 220 382 251   

eDUKace je určena pro diabetiky léčené inzulínem. Účastníci se seznámí se všemi základními zásadami léčby diabetu a naučí se správně aktivně reagovat na svůj aktuální zdravotní stav. Je možné využít osobních konzultací s přítomnými lékaři.

1

2

EDUKACE 2014

hlUBOKá naD vltavOU, hOtel záviŠ z FalKenŠteJna

uživatel pumpy Accu-Chek® (jeho doprovod): 1990 Kčdospělí ostatní: 2590 Kč

www.hotelzavis.czuzávěrka přihlášek: 5. 8. 2014

Edukace

ceny

leDnice, hOtel ŠtORK

uživatel pumpy Accu-Chek® (jeho doprovod): 1990 Kčdospělí ostatní: 2790 Kč

www.relaxhotelstork.czuzávěrka přihlášek: 15. 4. 2014

Edukace

ceny

16.–18. 5. 2014

haRRachOv, ResiDent hOtel uživatel pumpy Accu-Chek® (jeho doprovod): 2990 Kč

www.residentharrachov.czuzávěrka přihlášek: 30. 4. 2014

Reedukace

ceny

29. 5. – 1. 6. 2014

5.–7. 9. 2014

svRatKa, hOtel svRatKa dítě 2–10 let: 1490 Kčdospělý: 2090 Kč

www.hotel-svratka.czuzávěrka přihlášek: 25. 3. 2014

Diaškolička25.–27. 4. 2014

ceny

Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7

IČO: 49617052, DIČ: CZ49617052 tel.: +420 220 382 251e-mail: jana.safarova@roche.com web: www.accu-chek.cz

Objednávka

Doporučení lékaře

Místo edukace: terMín:

ŽádáM o slevu*:

1) Uživatel PUmPy accU-cheK® 2) za PROKázané znalOsti 3) v Rámci věRnOstníhO PROgRamU – výměny

ÚČastníK

JménO a příJmení:

aDresa prO trvalé Zasílání InfOrmaCí: státní příslušnOst:

rODné ČíslO: ČíslO Op: telefOn – mObIlní: e-maIl:

JménO OšetřuJíCíhO lékaře: DIabetOlOgICká ambulanCe:

* hodící se označte křížkem

* hodící se označte křížkem

bankovní spojení:uniCredit bank Czech republic, a. s.č. ú.: 2102556818/2700

Prosíme o vyplnění vaším ošetřujícím lékařem – diabetologem. Děkujeme.

svým podpisem souhlasím, aby mé osobní údaje uvedené v doporučení lékaře zpracovávala společnost roche s.r.o. v  souladu se zákonem č. 101/2000 sb. tento souhlas uděluji až do jeho písemného odvolání. prohlašuji, že jsem zmocněn/a a tímto uděluji souhlas ve smyslu § 5 odst. 2 zák. č. 101/2000 sb.

JménO a příJmení paCIenta: místO eDukaCe:

rČ: typ Dm:

ZpůsOb léČby:*

ct (kOnvenČní terapIe) anO ne

iit (IntenZIfIkOvaná InZulínOvá terapIe)

Denně 3 a víCe Dávek InZulínu anO ne

csii (kOntInuální subkutánní InfuZe InZulínu) anO ne

Zvláštní upOZOrnění (hypOglykémIe apOD.):

kOntraInDIkaCe eDukaCe – závažná dekompenzace (ketoacidóza apod.), závažná somatická onemocnění znemožňující přiměřenou pohybovou aktivitu, obecné kontraindikace jako u lázeňské léčby a otevřené kožní defekty:

u sportovně zaměřených edukací souhlasím u výše jmenovaného se zvýšenou fyzickou zátěží: anO ne v dne v dne

podpis účastníka nebo jeho zákonného zástupce: razítko a podpis lékaře:

ObjednávkaV případě dalších doprovodných osob se účastník zavazuje předat informace o edukaci níže uvedeným osobám.

1. JménO a příJmení: rODné ČíslO: ČíslO Op:

1. JménO a příJmení: rODné ČíslO: ČíslO Op:

1. JménO a příJmení: rODné ČíslO: ČíslO Op:

eDukaCI mI uhraDí Zaměstnavatel:

náZev fIrmy, OrganIZaCe:

aDresa: IČO: DIČ:

Další InfOrmaCe, které pOvaŽuJI Za DůleŽIté sDělIt (DIety – beZlepkOvá, beZmasá apOD., balíČek na Cestu místO neDělníhO OběDa):

trIČkO s mOtIvem eDukaCe preferuJI ve velIkOstI:

S M L XL XXL

podpisem této objednávky prohlašuji, že jsou mi známy podmínky účasti na edukaci a souhlasím s nimi, a to i jménem výše uvedených osob, které jsem uvedl(a) v objednávce, na základě jejich zmocnění. před odjezdem budou v pokynech edukace uvedeny podrobné informace týkající se konkrétní edukace. Dále souhlasím, aby mé osobní údaje vč. rČ uvedené v této objednávce zpracovávala společnost roche s.r.o. v souladu se zákonem č. 101/2000 sb. tento souhlas uděluji až do jeho písemného odvolání. prohlašuji, že jsem zmocněn/a a tímto uděluji souhlas ve smyslu § 5 odst. 2 zák. č. 101/2000 sb. rovněž i jménem osob uvedených v objednávce. Zároveň souhlasím, aby z edukačního pobytu byly pořízeny fotografi e a případně i obrazový a zvuko-vý záznam, které mohou zachycovat i mou osobu a projevy a které bude společnost roche s.r.o., oprávněna vhodným způsobem zpřístupňovat veřejnosti, a to pro účely stanovené společností roche s.r.o. společnost roche s.r.o., bude oprávněna pořízené fotografi e a nahrávky jako celek nebo jejich jednotlivé složby nebo části zpřístupňovat jakýmikoliv způsoby umožňujícími šíření fotografi í a obrazového a zvukového záznamu, zejména prostřednictvím internetu, šíření zvukových a obrazových nahrávek na CD a jiných médiích apod. tento souhlas uděluji jako bezplatný a časově a místně neomezený.

v dne

podpis účastníka nebo jeho zákonného zástupce:

* hod

ící s

e oz

načt

e kř

ížkem

(v případě dalších doprovodných osob uveďte prosím počet kusů u příslušné velikosti)