PRESENTASI KASUS

Seorang Wanita 35 Tahun dengan Cholesistitis dan Hepatitis B

Oleh:

Pembimbing:

dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2012

Anung Rizki Putri Utami G9911112020

Hafriliantika Ramadhani G9911112074

Marwan Sofyan G9911112092

Alam Anshori G0003038

HALAMAN PENGESAHAN

JUDUL KASUS:

SEORANG WANITA 35 TAHUN DENGAN CHOLESITITIS

DAN HEPATITIS B

PENYUSUN:

SURAKARTA, 8 JUNI 2012

MENYETUJUI:

RESIDEN,

dr. Dia I.

PEMBIMBING,

dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH

2

Anung Rizki Putri Utami G9911112020

Hafriliantika Ramadhani G9911112074

Marwan Sofyan G9911112092

Alam Anshori G0003038

DAFTAR MASALAH

No Tanggal Masalah Masalah

Selesai Terkontrol Tetap

1. 23 Mei 2012 Cholesistitis 29 Mei 2012

2. 28 Mei 2012 Hepatitis B (window period)

31 Mei 2012

3. 23 Mei 2012 ISK 29 Mei 20124. 22 Mei 2012 Anemia hipokromik

mikrositik ringan29 Mei 2012

5. 22 Mei 2012 Hipokalsemia 29 Mei 2012

3

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Y

Umur : 35 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kenanga 2/33 Palur, Jaten, Karanganyar

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk : 22 Mei 2012

Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2012

No. CM : 01128795

2. DATA DASAR

a. Keluhan Utama : Mata kuning

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak seminggu SMRS pasien mengeluhkan kedua mata dan

seluruh tubuh kuning yang semakin lama semakin jelas warna

kuningnya. tidak nyeri, dan terjadi terus menerus. Pasien belum berobat

untuk mengurangi keluhan kuningnya. Pasien sering merasakan perut

sebah dan mual. Mual dirasakan setiap saat dan terus menerus. Mual

tidak disertai dengan muntah. Karena keluhan tersebut pasien merasa

nafsu makan pasien menurun. Selain itu, pasien juga mengeluh badan

lemas. Lemas tidak membaik setelah diberi makanan dan istirahat. Kepala

pasien sering pusing (nggliyer). Nggliyer dirasakan lebih berat pada

perubahan posisi dari duduk ke berdiri .

Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluh gatal. Gatal dirasakan pada

seluruh tubuh dan terjadi secara tiba-tiba. Gatal tidak dirangsang oleh

makanan, cuaca, serangga, dan obat. Kemudian pasien berobat ke RS

4

Mojosongo, dan diberi obat anti alergi (CTM). Namun, gatal tidak

berkurang.

BAK 4-5x/hari @ ½-1 gelas belimbing, warna coklat seperti teh,

darah (-), pasir (-), berbusa (-), nyeri BAK (-). BAB 1x/hari, kadang 2 hari

sekali, warna kuning , lunak, darah (-), lendir (-), tidak nyeri saat BAB.

Pasien berobat ke poli interna RSDM, kemudian diberi obat-obatan,

dan disarankan untuk mondok. Namun, pasien memilih untuk rawat jalan.

Karena keluhan yang tidak berkurang dan semakin memberat, pasien

memutuskan untuk rawat inap.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

1) Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

2) Riwayat sakit maag : disangkal

3) Riwayat sakit gula : disangkal

4) Riwayat sakit Jantung : disangkal

5) Riwayat alergi makanan : disangkal

6) Riwayat sakit serupa : (-)

7) Riwayat mondok : (-)

d. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1) Riwayat sakit gula : disangkal

2) Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

3) Riwayat sakit jantung : disangkal

4) Riwayat sakit serupa : disangkal

5) Riwayat Sirosis Hepatis : (+) pada saudara kandung, anak ke

4 orang tuanya

6) Riwayat penyakit hati : (+) pada saudara kandung, anak ke

1 orang tuanya

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang perempuan berusia 35 tahun. Bekerja sebagai

ibu rumah tangga. Pasien berobat di RSDM menggunakan fasilitas

pembayaran Jamkesmas.

f. Anamnesis Sistem

1) Kepala : pusing (+), kepala terasa berat (-), mudah

rontok (-)

5

2) Mata : mata berkunang-kunang (-/-), kabur (-/-), gatal

(-/-), mata kuning (+/+), bengkak (-/-), bola

mata menonjol (-/-)

3) Leher : kaku tengkuk (-), cengeng (-)

4) Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau

air berlebihan (-), gatal (-)

5) Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan atau

darah (-/-), pendengaran berdenging (-/-)

6) Mulut : sukar membuka mulut (-), bibir kering (-), gusi

mudah berdarah (-), papil lidah atrofi (-)

7) Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), sakit tenggorokan (-),

suara serak (-), sukar menelan (-)

8) Sistem respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri

dada (-), mengi (-)

9) Sistem kardiovaskuler : sering pingsan (-), berdebar-debar (-),

keringat dingin (-), ulu hati terasa panas

(-), denyut jantung meningkat (-)

10) Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), sebah (+), cepat

kenyang (-), nafsu makan meningkat (-),

nyeri ulu hati (-), diare (-), sulit BAB (-),

BAB berdarah (-), perut nyeri setelah

makan (-), BAB warna seperti dempul (-),

BAB warna hitam (-).

11) Sistem muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi lutut

(-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-)

12) Sistem genitourinaria : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),

sering buang air kecil (-), air kencing

warna seperti teh (+), BAK darah (-),

nanah (-), rasa gatal pada saluran kencing

(-), kantung zakar bengkak (-).

13) Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

6

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

14) Sistem neuropsikiatri : gelisah (-), mengigau (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

B. Status gizi BB → 48 kg

TB → 155 cm

BMI → 19,9 kg/ m2

Kesan : Status Gizi Normal

Tanda Vital Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/ menit, isi dan tegangan cukup

Frekuensi Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,7 0C

C. Kulit Warna sawo matang, ikterik (+)

D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam

E. Mata Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),

pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek

cahaya (+/+)

F. Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-),

lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-) stomatitis (-),

luka pada sudut bibir (-)

G. Leher JVP (R+2), trakea di tengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-)

H. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal

(-), ginecomasti (-), spider nevi (-), pernafasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-),

pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tampak di SIC V linea

midclavicularis sinistra

Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V 1 cm kearah medial

7

linea midclavicularis

Perkusi Batas jantung kiri bawah : SIC V linea

medioklavicularis sinistra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis

sinistra

Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis

dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea sternalis

dekstra

→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi HR : 80 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II

murni, intensitas normal reguler, bising (-), gallop

(-).

Pulmo :

Inspeksi Statis Normochest, simetris

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri

Perkusi Kanan Sonor

Kiri Sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi

basah halus (-)

Kiri Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi

basah halus (-)

K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

L. Abdomen

Inspeksi Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,

venektasi (-), caput medusae (-)

Auscultasi Bising usus (+) normal

Perkusi timpani pekak sisi (-), pekak alih (-), tes undulasi

(-), area troube timpani, liver span 7 cm

Palpasi Supel, Murphy sign (+), hepar dan lien tidak

8

teraba

M. Genitourinaria sekret (-), radang (-)

N. Ekstremitas

Superior dekstra Pitting Edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (-),

clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar

ikterik (+)

Superior sinistra Pitting Edema (-) spoon nail (-), kuku pucat (-),

clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar

ikterik (+)

Inferior dekstra Pitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (-),

clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-),

plantar pedis ikterik (+)

Inferior Sinistra Pitting edema (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-),

clubing finger (-) ,nyeri genu (-), oedem genu (-),

plantar pedis ikterik (+)

9

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Pemeriksaan Laboratorium

a. Laboratorium Darah

Pemeriksaan 19/5/12 23/5/12 26/5/12 28/5/12 Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 10.7 g/dl 12.0-15.6Hematokrit 32 % 33-45Leukosit 8.8 ribu/ul 4.5-11.0Trombosit 328 ribu/ul 150-450Eritrosit 4.19 juta/ul 4.10-5.10Gol darah ABO OIndeks EritrositMCV 79.9 /um 80.0 – 96.0MCH 24.2 Pg 28.0 – 33.0MCHC 30.2 Gr/dl 33.0 – 36.0RDW 17.5 % 11.6 – 14.6HDW 2.6 Gr/dl 2.2. – 3.2MPV 6.9 Fl 7.2 – 11.1PDW 4.6 % 25 – 65HITUNG JENISEosinofil 1.90 % 0.00 – 4.00Basofil 0.50 % 0.00 – 2.00Netrofil 39 % 55.00 – 80.00Limfosit 50 % 22.00 – 44.00Monosit 2.40 % 0.00 – 7.00LUC/AMC 6.20 % -Kimia KlinikKreatinin 0.8 mg/dl 0.6-1.1Ureum 34 mg/dl <50Elektrolit

NatriumKaliumKloridaKalsium ion

1364.21061.06

mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L

136-1453.3-5.198-106

1.17-1.29Gamma GT 19 u/l <38Alkali fosfatase 158 195 u/l 42-98Bilirubin total 21.76 36.43 mg/dl 0.00-1.00Bilirubin direk 15.95 19.61 mg/dl 0.00-0.30Bilirubin indirek 5.81 6.82 mg/dl 0.00-0.70SGOT 39 u/l 0-35SGPT 29 u/l 0-45PT 18 detik 10-15APTT 36.8 detik 20-40Protein total 5.7 g/dl 6.4-8.3Albumin 3.0 g/dl 3.5-5.2

10

Globulm 2.7 g/dl -HbsAg nonreaktif NonreaktifAnti Hbc Positif -Anti HCV nonreaktif Nonreaktif NonreaktifAnti HAV: total/IgM Nonreaktif Nonreaktif

b. Urinalisis

Pemeriksaan 23/5/2012 Satuan Nilai RujukanMakroskopisWarnaKejernihan

yellowcloudy

Kimia UrinBerat jenispHLeukositNitritProteinGlukosaKetonUrobilinogenBilirubinEritrosit

1.0106.5100

negatif25

normalnegatif

46

10

/ul

mg/dlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dl

/ul

normalnegatif

negativeMikroskopisEpitel SquamousSilinder HyalineSilinder GranulatedLekositBakteriKristalSmall round cellKonduktivitasBakteriKristal amorf

6-80

1-2-

220.8181.60.1

22.6(+)(+)

/LBP/LPK/LPK/LPK/uL/uL/uL

mS/cm

0-3negatifnegatif

0.0-21500.0-0.00.0-0.03.0-32

c. Tinja

Pemeriksaan 23/5/12 Satuan Nilai Rujukan

MakroskopisWarnaKonsistensiLendirPusDarahCacing

coklatlunak

----

MikroskopisSel epitel +

11

EritrositLeukositProtozoaCacing

----

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (23 Mei 2012)

a. Thoraks PA

Cor dan pulmo normal

b. USG Abdomen

Hepar : ukuran normal, ekostruktur inhomogen, dilatasi vaskuler maupun

hiller (-), nodul/kista (-)

Gall Bladder : ukuran kecil (contracted), dinding menebal, batu (-)

Pancreas, kedua ren, lien, vesica urinaria, dan uterus dalam keadaan normal

Kesan : Hepatitis disertai cholesistitis

G. RESUME

Sejak seminggu SMRS pasien mengeluhkan kedua mata dan seluruh tubuh

kuning yang semakin lama semakin jelas warna kuningnya. tidak nyeri, dan terjadi

terus menerus. Pasien belum berobat untuk mengurangi keluhan kuningnya. Pasien

sering merasakan perut sebah dan mual. Mual dirasakan setiap saat dan terus

menerus. Mual tidak disertai dengan muntah. Karena keluhan tersebut pasien

merasa nafsu makan pasien menurun. Selain itu, pasien juga mengeluh badan

lemas. Lemas tidak membaik setelah diberi makanan dan istirahat. Kepala pasien

sering pusing (nggliyer). Nggliyer dirasakan lebih berat pada perubahan posisi dari

duduk ke berdiri

Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluh gatal. Gatal dirasakan pada seluruh

tubuh dan terjadi secara tiba-tiba. Gatal tidak dirangsang oleh makanan, cuaca,

serangga, dan obat. Kemudian pasien berobat ke RS Mojosongo, dan diberi obat

anti alergi (CTM). Namun, gatal tidak berkurang. BAK 4-5x/hari @ ½-1 gelas

belimbing, dan warna coklat seperti teh.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik (+/+), Murphy Sign (+),

palmar ikterik (+/+), plantar pedis ikterik (+/+). Pada pemeriksaan penunjang

12

laboratorium darah didapatkan Hb: 10.7, Hct: 32, MCV: 79.9/um, MCH : 24.2 pg,

MCHC : 30.2 gr/dl, RDW : 17.5 %, MPV : 6.9 fl, Netrofil : 39 %, Limfosit : 50 %,

Calcium ion: 1.06, Alkali fosfatase: 195, bilirubin total: 36.43, bilirubin direk: 6.82,

bilirubin indirek: 19.61, SGOT: 39, PT: 18, protein total: 5.7, albumin: 3, anti Hbc

(+). Pemeriksaan urine didapatkan leukosit: 100, protein: 25, urobilinogen: 4,

bilirubin: 6, eritrosit: 10, epitel squamous: 6-8, silinder granulated: 1-2, kristal:

181.6, small rouns cell: 0.1, bakteri (+), dan Kristal amorf (+).Pada pemeriksaan

USG Abdomen, kesan Hepatitis disertai Cholesistitis.

H. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Gatal

2. Mata kuning

3. Badan kuning

4. Perut sebah

5. Mual

6. Nafsu makan menurun

7. Badan lemas

8. Pusing (nggliyer)

Pemeriksaan Fisik

9. Sklera ikterik (+/+)

10. Kulit ikterik (+)

11. Murphy Sign (+)

12. Palmar ikterik (+/+)

13. Plantar pedis ikterik (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

14. Hb: 10.7 g/dl

15. Hct: 32 %

16. MCV: 79.9/um

17. MCH : 24.2 pg

18. MCHC : 30.2 gr/dl

19. RDW : 17.5 %

13

20. MPV : 6.9 fl

21. Netrofil : 39 %

22. Limfosit : 50 %

23. Calcium ion: 1.06 mmol/L

24. Alkali fosfatase: 195 u/l

25. Bilirubin total: 36.43 md/dl

26. Bilirubin direk: 6.82 mg/dl

27. Bilirubin indirek: 19.61 mg/dl

28. SGOT: 39 u/l

29. PT: 18 detik

30. Protein total: 5.7 g/dl

31. Albumin: 3 g/dl

32. Anti Hbc (+)

33. Urine Leukosit: 100/ul

34. Urine Protein: 25 mg/dl

35. Urobilinogen: 4 mg/dl

36. Urine Bilirubin: 6 mg/dl

37. Urine Eritrosit: 10/ul

38. Urine Epitel squamous: 6-8/LBP

39. Urine Silinder granulated: 1-2/LBK

40. Urine Kristal: 181.6 u/L

41. Urine Small rouns cell: 0.1 u/L

42. Urine Bakteri (+)

43. Urine Kristal amorf (+)

44. Pemeriksaan USG Abdomen: kesan Hepatitis disertai Cholesistitis.

45. Pemeriksaan serologi anti-Hbc (+)

I. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,

Cholesistitis

24,25,26,27,28,29,31,32,35,36

14

2. Abnormalitas 44,45

Hepatitis B

3. Abnormalitas 33,34,37,38,39,40,41,42,43 ISK

4. Abnormalitas 7,8,14,15,16,17,18,19,20 Anemia hipokromik

mikrositik

5. Abnormalitas 23

Hipokalsemia

J. DAFTAR PROBLEM

1. Cholesistitis

2. Hepatitis B (window period)

3. ISK

4. Anemia hipokromik mikrositik

5. Hipokalsemia

K. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Cholesistitis

Ass : gatal, mata kuning, badan kuning, perut sebah, mual, nafsu

makan menurun, sklera ikterik (+/+), Kulit ikterik (+), Murphy

Sign (+), Palmar ikterik (+/+), Plantar pedis ikterik (+/+), Alkali

fosfatase: 195 u/l, Bilirubin total: 36.43 md/dl, Bilirubin direk:

6.82 mg/dl, Bilirubin indirek: 19.61 mg/dl, SGOT: 39 u/l, PT:

18 detik, Albumin: 3 g/dl, Urobilinogen: 4 mg/dl, Urine

Bilirubin: 6 mg/dl, pemeriksaan USG Abdomen, kesan Hepatitis

disertai Cholesistitis.

DD : - Cholelitiasis

IpDx : Biopsi hati, bilier punction test, ERCP

IpTx : - Bedrest tidak total

- Diet hepar 1700 kkal

- Infus Nacl 0,9% 20 tpm

- Oksigen 2 lpm

- Injeksi cefrazolin 1gr/12 jam

- Ranitidin 1 ampul/12 jam

15

- Neurobion 1 ampul/24 jam

- Vitamin B Complex 3x1

- Curcumin 3x1

Ip Mx : SGOT/SGPT , Billirubin total , indiek , direk , urin rutin.

Ip Ex : edukasi tentang penyakit dan komplikasi kepada pasien dan

keluarga

Problem 2 : Hepatitis B (window period)

Ass : HbsAg (-), Anti-Hbc (+), USG abdomen kesan hepatitis

Ip Dx : Anti-Hbs , HBVDNA , HbeAg

Ip Tx : curcumin 3x1

Ip Mx : SGOT/SGPT

Ip Ex : Memberitahukan kepada keluarga pasien mengenai perjalanan

penyakit dan pemeriksaan yang diperlukan

Problem 3 : ISK

Ass : Urine Leukosit: 100/ul, Urine Protein: 25 mg/dl, Urine Eritrosit:

10/ul, Urine Epitel squamous: 6-8/LBP, Urine Silinder

granulated: 1-2/LBK, Urine Kristal: 181.6 u/L, Urine Small

rouns cell: 0.1 u/L, Urine Bakteri (+), Urine Kristal amorf (+)

DD : -

IpDx : -

IpTx : - Bedrest tidak total

- Ciprofloxacin 2x1

Ip Mx : KU, VS

Ip Ex : edukasi cara pengambilan urin midstream yang benar, banyak

minum air putih, dan higine daerah genitalia eksterna

Problem 4 : Anemia hipokromik mikrositik

Ass : badan lemas, Pusing (nggliyer), Hb: 10.7 g/dl, Hct: 32 %, MCV:

79.9/um, MCH : 24.2 pg, MCHC : 30.2 gr/dl, RDW : 17.5 %

16

DD : - anemia e.c chronic disease

- anemia e.c deff Fe

IpDx : - Retikulosit, feritin, TiBC, Feses

IpTx : - Bedrest tidak total

- Diet tinggi besi (daging merah, hati ayam, bayam)

- Ferrosulfat 3x1

Ip Mx : KU, VS, Hb

Ip Ex : Kurangi aktivitas, bila berpindah tempat minta didampingi

penunggu.

Problem 5 : Hipokalsemia

Ass : Ca ion :1.06 mmol/L

Ip Dx : -

Ip Tx : CaCO3 tab 3x1

Ip Mx : Ion Kalsium

Ip Ex : Memberitahukan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien

dan rutin melakukan perawatan

17