LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG ANAK PEREMPUAN 12 TAHUN 11 BULAN

DENGAN DHF GRADE I DAN HEMOKONSENTRASI

Diajukan guna melengkapi tugas komprehensif

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh:

ENDRIK BASKARA

22010112210015

Pembimbing :

dr. Noor Hidayati Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

1

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Endrik Baskara

NIM : 22010112210015

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul kasus besar : Seorang anak perempuan 12 tahun 11 Bulan dengan

DHF grade I dan Hemokonsentrasi

Pembimbing : dr. Noor Hidayati Sp.A

Jepara, 1 oktober 2014

Pembimbing

dr. Noor Hidayati

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

adalah penyakit infeksi akut oleh virus Dengue yang sering mematikan. Virus

Dengue termasuk kelompok Arbovirus yang dapat ditularkan kepada manusia

melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes

polynesiensis dan beberapa spesies lain dapat juga menularkan virus ini, namun

merupakan vector yang kurang berperan. Jenis nyamuk ini terdapat hampir

diseluruh pelosok Indonesia, kecuali ditempat-tempat ketinggian lebih dari 1000

meter di atas permukaan air laut.1,2,3

Penyakit Demam Berdarah Kasus DBD di dunia rata-rata setiap tahunnya

dilaporkan ada 925.896 kasus.4 Kasus DBD pertama kali dilaporkan di Surabaya

tahun 1968. Dalam waktu relatif singkat DBD dilaporkan di berbagai daerah di

Indonesia, sehingga sampai tahun 1984 seluruh propinsi di Indonesia telah

terjangkit penyakit ini. Menurut data dari Kementrian Kesehatan dari tahun 2009

hingga 2011, jumlah rata-rata kasus akibat virus dengue adalah 126.908

sedangkan rata-rata kematian mencapai angka 1.125 kasus. Indonesia sendiri pada

tahun 2012 menempati peringkat tertinggi ke 2 untuk kasus demam berdarah yang

dilaporkan.5 Sementara di provinsi Jawa Tengah insidensi ratenya terus

meningkat, Semarang sendiri termasuk dalam 10 kota dengan insidensi tinggi

pada tahun 2009. 4

Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan

kematian terutama pada anak, serta sering menimbulkan kejadian luar biasa atau

wabah. Indonesia merupakan daerah endemis penyakit ini. Insidensinya

cenderung meningkat dari tahun ke tahun dengan puncaknya pada bulan

Desember sampai Februari, saat datangnya musim hujan.2,3

Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor

antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus

3

dengue, virulensi virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue, dan kondisi

geografis setempat.3,6

Keberhasilan dalam upaya penanganan kasus DBD ini terutama ditentukan

oleh kecermatan dalam mendiagnosa secara dini, penatalaksanaan, dan perawatan

termasuk keterampilan untuk dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke

fase penurunan suhu (fase krisis, fase syok) dengan baik. Tidak ada perawatan

spesifik untuk penanganan DBD. Pengobatan DBD bersifat simptomatik dan

suportif. Tatalaksana didasarkan atas adanya perubahan fisiologi berupa

perembesan plasma dan perdarahan. Pemilihan jenis cairan dan jumlah yang akan

diberikan merupakan kunci keberhasilan pengobatan.1,2,3

B. TUJUAN

Pada laporan kasus ini disajikan suatu kasus seorang anak dengan DBD

derajat I yang dirawat di bangsal Melati RSU Kartini Jepara. Penyajian kasus ini

bertujuan untuk mempelajari tentang cara mendiagnosis, mengelola,

membandingkan penanganan DBD derajat I berdasarkan kepustakaan dan

pelaksanaanya di Melati dan mengetahui prognosis penderita DBD derajat I.

C. MANFAAT

Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat membantu mahasiswa

kedokteran untuk belajar menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan, dan

mengetahui prognosis penderita DBD derajat I.

BAB II

4

PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. F

Umur : 12 tahun 11bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Ngabul 1/1 Jepara

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. J

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Ngabul 1/1 Jepara

Nama Ibu : Ny. K

Umur : 43 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Alamat : Ngabul 1/1 Jepara

Bangsal : Melati

No. CM : 552531

Tanggal Masuk RS : 21 September 2014

Tanggal Keluar : 24 September 2014

B. ANAMNESIS

5

Anamnesis tanggal : Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal

20 September 2014, pukul 20.00 di UGD RSU

Kartini dan data CM

Keluhan utama: demam

a. Riwayat penyakit sekarang :

Sejak 4 hari SMRS pasien panas tinggi mendadak terus menerus.

Anak dibawa berobat ke klinik umum dan diberi obat penurun panas,

panas turun tapi kemudian naik lagi. Menggigil (-), kejang (-),

mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah seperti digigit nyamuk

(-), batuk (-), pilek (-), nyeri ulu hati (-), mual (+), muntah (-), kepala

pusing (+), nyeri otot (+), nyeri sendi (-), anak tampak lemah, nyeri

saat BAK (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Pada hari masuk rumah sakit, anak masih demam tinggi terus

menerus. Panas turun dengan penurun panas, tetapi kemudian naik

lagi. Mual (+), muntah (-), kepala pusing (+), nyeri ulu hati (+),

mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah seperti digigit nyamuk

(-), nyeri otot (+), nyeri sendi (-), anak tampak lemah, nafsu makan

menurun, BAK berkurang dibanding biasanya.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Anak belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Faringitis (+) Varisela (+) diare (+)

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang sakit demam berdarah.

Terdapat tetangga dan teman sekolah yang menderita demam

berdarah

d. Riwayat Sosial Ekonomi

6

Ayah bekerja sebagai swasta dan ibu adalah ibu rumah tangga.

Penghasilan per bulan Rp2.100.000. Menanggung 2 orang anak

belum mandiri. Pembiayaan kesehatan menggunakan JKN.

Kesan : sosial ekonomi cukup

e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu 31 tahun, pemeriksaan kehamilan dilakukan di Puskesmas > 4x.

Selama hamil ibu telah mendapatkan suntikan TT dua kali . Riwayat

penyakit selama kehamilan disangkal. Obat–obat yang diminum

selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.

f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak Perempuan lahir dari ibu G 1 P0 A0 hamil aterm 37 minggu, lahir

secara spontan di Puskesmas, ditolong oleh Bidan anak lahir

langsung menangis, berat lahir 3200 gram, panjang badan saat lahir

lupa.

g. Riwayat Kelahiran

No Kehamilan dan kelahiran Umur/ tanggal lahir

1

2

♀ aterm, spontan, bidan, 3200 gram

♂ aterm, spontan, bidan, 3000 gram

12 tahun

7 tahun

h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal di puskesmas, bayi sehat

i. Riwayat Perkembangan dan pertumbuhan

7

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir lupa. Berat badan

sekarang 33,5 kilogram. Berat badan bulan lalu tidak tahu.

Perkembangan :

Anak bisa senyum umur 2 bulan, miring 3 bulan, tengkurap 5 bulan,

duduk 7 bulan, gigi keluar 7 bulan, merangkak 9 bulan, berdiri 11

bulan, berjalan 12 bulan. Anak bisa mengatakan 5-10 kata umur 16

bulan, belajar makan sendiri umur 2 tahun, belajar meloncat umur 3

tahun, belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri umur 4

tahun, pandai bicara umur 5 tahun. Anak sekarang kelas 6 SD, tidak

pernah tinggal kelas dan bergaul dengan teman sebayanya

Kesan : pertumbuhan : Cross sectional gizi baik

Longitudinal normogrowth, arah garis

pertumbuhan tidak dapat dinilai

perkembangan : baik sesuai usia

j. Riwayat Imunisasi

BCG : 1 x (2 bln, scar lengan kanan atas(+))

DPT : 3 x (2,3,4 bulan)

Polio : 4 x (0,2,3.4 bulan)

Campak : 1 x (9 bulan)

Hepatitis B : 4 x (0,2,3,4 bulan)

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia

k. Riwayat Pemberian Makanan

0-36 bulan : anak diberi ASI semau anak

7 bulan – 1 tahun : Anak diberikan ASI semau anak.

Anak mendapat bubur nasi 3x/ hari dalam

mangkok kecil, habis. Anak juga mendapat

pisang lumat, ½ potong, 2x/ hari, habis.

8

Anak mendapat susu SGM semau anak @ 2-3

sendok takar dalam 60-80 cc air, pemberian

dengan botol, habis.

1 tahun-3 tahun : diberikan makanan keluarga 3xsehari @ 1

piring dengan sayur (bayam, wortel, kangkung,

sawi, sup) dan lauk (tahu, tempe, kadang-

kadang telur, ayam, atau ikan), habis.

Anak mendapat susu SGM semau anak @ 2-3

sendok takar dalam 60-80 cc air, pemberian

dengan botol, habis.

3 tahun – sekarang : diberikan makanan keluarga 3x sehari @ 1

piring dengan sayur (bayam, wortel, kangkung,

sawi, sup) dan lauk (tahu, tempe, kadang-

kadang telur, ayam, ati atau ikan), habis.

Kadang-kadang mendapat buah buahan

2-3x/bulan, habis

Kesan : Asi eksklusif

Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

l. Riwayat Kontrasepsi Orang Tua

Ibu penderita saat ini menggunakan KB spiral.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 21 September 2014 pukul 06.00 WIB di bangsal Melati.

Seorang anak Perempuan, umur 12 tahun 11 bulan, berat badan 33,5 kg,

panjang badan 145 cm

Keadaan Umum : sadar, kurang aktif, tampak lemah, nafas spontan

adekuat, perdarahan spontan (-), tampak pucat (-)

Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg

N : 102x/ menit isi dan tegangan cukup

RR : 28 x/mnt, reguler

t : 36,90c (axilla)

9

Keadaan Tubuh

Turgor : kembali cepat

Tonus : normotonus

Edema : (-)

Serebral : kejang (-)

Kulit : eritema (-) ptechiae (-) ikterik (-) sianosis (-)

Kepala : mesosefal

Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata : conjungtiva palpebra anemis (-/-),udema palpebra

(-/-) sklera ikterik(-/-),pupil isokor diameter 2 mm/

2mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-)

Telinga : discharge (-)

Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-)

Tenggorok : T1-1 faring hiperemis (-)

Gigi : karies (+)

Leher : pembesaran nnll (-/-)

Dada :

Paru : I : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Aus : suara dasar : vesikuler +/+ normal

Suara tambahan : ronkhi -/-

Hantaran -/-

10

vesikuler

Depan Belakang

Wheezing -/-

Jantung : I : iktus kordis tidak tampak

Pa : iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm medial

linea medioclavicula sinistra, tidak kuat angkat,

tidak melebar

Pe : Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS

Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kanan : SIC IV linea parasternalis dextra

Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal

Aus: BJI-II normal reguler, bising (-),gallop (-)

Abdomen : I : datar, venektasi (-)

Aus : bising usus (+) N

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : supel, turgor cepat kembali, nyeri tekan

epigastrium (+)

hepar : tak teraba membesar

lien : S0

Ekstremitas : Superior Inferior

Capillary refill <2” <2”

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedema -/- -/-

11

Petechiae -/- -/-

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Refleks patologis -/- -/-

Pucat -/- -/-

Gerak +/+ +/+

Tonus N/N N/N

Rumple leed (RL) : +

Alat kelamin : laki-laki, OUE hiperemis (-), fimosis (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin

Darah Rutin20-09-14

(Hari 4

sakit)

21-09-14

(Hari 5

sakit)

22-09-14

(Hari 6

sakit)

23-09-14

(Hari 7

sakit)

Hb (g %) 13,6 12,00 12,90 12,20

Ht (%) 39,9 34,4 35,00 36,9

Eritrosit

(juta/mm3)- - - -

Trombosit

(rb/mm3)46,00 24,00 36,00 97,00

Leukosit

(rb/mm3)2,1 3,76 4,65 3,36

Kesan : trombositopeni,leukopeni, Hemokonsentrasi

12

Pemeriksaan antropometri

Anak Perempuan 12 tahun 11 bulan, BB 33,5 kg; PB : 145 cm

BMI = 15,9

HAZ = -1,60

BMI/Age = -1,36

Kesan : Gizi baik, perawakan normal

13

14

KEBUTUHAN 24 JAM

Jenis Pemberian Cairan Kalori Protein

Kebutuhan 24 jam 1770 2010 33,5

Infus 2A1/2N 960 163,2 -

3x nasi 300 1709,25 64,89

3 x 200 cc susu 600 390 21

Total 1860 2262,45 85,89

% AKG 116,98 % 112,55% 256,38%

E. DIAGNOSIS

a. Diagnosa Banding

1. Tersangka Infeksi Virus Dengue

DD = -Dengue hemorrhagic fever grade I

-Demam Dengue

b. Diagnosis Sementara

1. Tersangka infeksi virus dengue DD/ dengue hemorrhagic fever

grade I

15

F. DAFTAR MASALAH No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Demam 21-09-2014 1.

2. Mual 21-09-2014

3. Muntah 21-09-2014

4. Nyeri ulu hati 21-09-2014

5. Nyeri kepala dan

nyeri otot

21-09-2014

6. Lemah 21-09-2014

7. Rumple leed (+) 21-09-2014

8. Trombositopeni 21-09-2014

9. Leukopeni 21-09-2014

10. Hemokonsentrasi 21-09-2014

11. DHF grade I 21-09-2014

G. RENCANA PENATALAKSANAAN

16

1. Assesment : Tersangka infeksi virus dengue DD/ DBD derajat I

a. Diagnosis : - S : -

- O : Darah rutin serial, gambaran darah tepi, diff

count, dengue Blot IgG dan IgM

b. Terapi :

- Infus RL 3cc/kgBB/jam 25 tpm

- Parasetamol tab 500 mg (1tab) ( jika t ≥ 380 C)

c. Diet : 3 x nasi

3x susu 200 cc

d. Monitoring

Keadaan umum, tanda vital, tanda perdarahan spontan, diuresis,

tanda tanda syok, kadar Hb, Ht, dan trombosit

e. Edukasi

Menjelaskan kepada orang tua mengenai kondisi pasien,

komplikasi yang mungkin terjadi, serta pemeriksaan yang

akan dilakukan (yakni setiap 12 jam akan dilakukan

pengambilan darah untuk memonitor perjalanan penyakit

dan terapi yang diberikan).

Menjelaskan kepada orang tua untuk memantau kencing

(diuresis) pasien.

Menjelaskan kepada orang tua untuk mengenali dan

melaporkan kepada dokter adanya tanda-tanda kegawatan

(anak mulai gelisah, tangan dan kaki dingin, kesadaran

menurun), tanda tanda peringatan, adanya tanda-tanda

perdarahan spontan, dan apabila infus macet.

Menjelaskan tentang 3 M (menguras, menutup tempat

penampungan air, dan menimbun barang bekas di

lingkungan rumah) untuk mencegah penularan penyakit

(setelah pasien pulang).

BAGAN PERMASALAHAN

17

HostAnak Perempuan

usia 12 tahun 11 bulan BB: 33,5kg, PB: 145cm

Agent/VektorA.aegypti, A.albopictus

-antropofilik dan multiple biters

Lingkungan-Banjir dan genangan air

saat musim hujan- Terdapat tetangga dan

teman sekolah yang menderita demam

berdarah

Demam tinggi 4 hariPerdarahan provokatif TrombositopeniaHemokonsentrasi

Penatalaksanaan:diagnosisterapimonitoring

Intervensi:Promotifpreventif

Anak sehat

BAB III

18

PEMBAHASAN MASALAH

1. DEMAM BERDARAH DENGUE

a. Etiologi dan Vektor

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah (DBD) disebabkan virus

dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arbovirus) dan

sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4

jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi oleh salah satu

serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan,

sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe yang lain sangat kurang,

sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe

lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi

oleh 3 atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue

dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus

dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan

bahwa keempat serotipe diketemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe

DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan berhubungan dengan kasus yang

berat. 3,6,7,8

Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes

aegypti, Aedes albopticus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies lainnya.

Yang paling berperan dalam penularan penyakit ini adalah Aedes aegypti, yang

hidup subur di daerah tropis dan subtropics. A. aegypti bersifat antropofilik yaitu

senang menghinggapi manusia dan mempunyai kebiasaan menggigit ulang

(multiple biters). Di Indonesia ada 2 jenis nyamuk Aedes : A. aegypti dan A.

albopictus. Nyamuk A. aegypti hidup dan berkembang biak pada tempat-tempat

penampungan air bersih yang tidak langsung berhubungan dengan tanah, seperti

bak mandi /WC, air tempayan/ gentong, kaleng, ban bekas, dll. Untuk A.

albopictus lebih senang bertelur di kaleng-kaleng yang dibuang. Nyamuk jantan

menghisap sari bunga untuk keperluan hidupnya, sedangkan yang betina

menghisap darah. Nyamuk betina mencari mangsa pada siang hari. Biasanya

aktivitas menggigit dimulai pada pagi sampai petang hari, terutama pada pukul

19

07.00, 11.00 dan 17.00. Kemampuan terbang nyamuk betina rata-rata 40 meter,

maksimal 100 meter. Kepadatan nyamuk ini akan meningkat pada musim hujan,

dimana banyak genangan air bersih. Insidensi DBD di Indonesia cenderung

meningkat dari tahun ke tahun dengan puncaknya pada bulan Desember sampai

Februari, saat datangnya musim hujan.1,2,3,6

Anak terinfeksi virus dengue pada bulan Januari saat kota tempat tinggal

anak (Semarang) sedang dalam musim hujan. Musim hujan mengakibatkan

banyak genangan air, baik di saluran pembuangan air yang tersumbat, maupun

pada tumpukan sampah yang tergenang air seperti ban bekas dan kaleng bekas.

Air yang tergenang dapat menjadi sarang tempat bertelurnya nyamuk Aedes

aegypti dan Aedes albopticus yang merupakan vektor dari virus dengue. Adanya

tetangga dan teman sekolah anak yang juga menderita demam dengue

menandakan bahwa lingkungan tempat tinggal anak merupakan daerah yang

rawan penyebaran virus dengue.

b.Patogenesis3,4

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus

dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan

kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes

polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini,

namun merupakan faktor yang kurang berperan. Nyamuk Aedes tersebut dapat

terinfeksi virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami

viremia. Virus kemudian berkembang biak dalam tubuh nyamuk yang terutama

ditemukan pada kelenjar liurnya dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation

period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan

berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina juga dapat ditularkan kepada

telurnya (transovarian transmission), namun peranannya dalam penularan virus

kepada manusia masih dalam penelitian. Sekali virus masuk dan berkembang biak

di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama

hidupnya (infektif). Pada manusia, virus memerlukan waktu 4-6 hari (intrinsic

incubation period) sebelum menimbulkan sakit. Penularan dari manusia kepada

nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang

20

mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam

timbul. Adanya kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal

sebagai berikut :

Kompleks virus-antibodi akan mengaktivasi sistem komplemen yang

berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a. C5a akan menyebabkan

meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya

plasma melalui endotel dinding tersebut,suatu keadaan yang amat berperan

pada terjadinya renjatan.

Timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan ADP akan menimbulkan

metamorfosis. Trombosit yang mengalami kerusakan metamorfosis akan

dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia

dan hebat dan perdarahan.

Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat akhir

terjadinya pembekuan intravaskular yang meluas. Dalam proses aktivasi ini,

plasminogen akan menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan

anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi fibrin degradation product.

Disamping itu aktivasi akan merangsang sistem kinin yang berperan dalam

proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah.

21

aktivasi koagulasiAgregasi trombosit

Komplek virus antibodi

respon antibodi anamnestikReplikasi virus

Secondary heterelogous dengue infection

aktivasikomplemen

Pengeluaran platelet faktor IIIPenghancuran trombosit oleh RES

Aktivasi faktor Hageman

Koagulopati komsumptif

Trombositopenia

FDP

Perdarahan masif

Faktor pembekuan Permeabilitas kapiler

anafilatoksinSistim kinin

Gangguan fungsi trombosit

syok

kinin

Patogenesis perdarahan DBD (Suvatte,1977)

c. Diagnosis Demam Berdarah Dengue 1-9

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO

tahun 1997 yang terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini

dimaksudkan untuk mengurangi diagnosa yang berlebihan.

22

Kriteria Klinis :

a. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan terus-menerus

selama 2 – 7 hari.

Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40 o C dan dapat

terjadi kejang demam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada

DBD, oleh karena fase tersebut dapat merupakan awal penyembuhan

tetapi dapat pula sebagai awal fase syok.

b. Terdapat manifestasi perdarahan, minimal uji tornikuet positif, dan

salah satu bentuk perdarahan lain (peteki, ekimosis, epistaksis,

perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena).

Penyebab perdarahan pada pasien DBD ialah vaskulopati,

trombositopeni dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi

intravaskular yang menyeluruh. Jenis perdarahan yang terbanyak adalah

perdarahan kulit seperti uji tourniquet (uji Rumple Leed) positif petekia,

purpura, ekimosis, dan perdarahan konjungtiva. Petekia merupakan tanda

perdarahan yang sering ditemukan. Tanda ini dapat muncul pada hari-hari

pertama demam. Petekia sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan

nyamuk, untuk membedakan; lakukan penekanan pada bintik merah yang

dicurigai dengan kaca obyek atau penggaris plastik transparan. Jika bintik

merah menghilang berarti bukan petekia. Perdarahan yang lain yaitu

epistaksis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis. Pada anak yang

belum pernah mengalami mimisan, maka mimisan merupakan tanda

penting. Kadang-kadang dijumpai pula perdarahan subkonjungtiva atau

hematuri.

Tanda perdarahan seperti tersebut di atas tidak semuanya terjadi pada

seorang pasien DBD. Perdarahan yang paling ringan adalah uji tourniquet

positif berarti fragilitas kapiler meningkat, perlu diingat bahwa hal ini juga

dapat dijumpai pada penyakit virus lain (misalnya, campak, demam

chikungunya), infeksi bakteri (tifus abdominalis) dan lain-lain. Uji

tourniquet dinyatakan positif jika terdapat lebih dari 10 petekia dalam

23

diameter 2,8 cm ( 1 inci persegi ) di lengan bawah bagian depan (volar)

termasuk pada lipatan siku (fossa cubiti).

c. Perbesaran hati (hepatomegali)

Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan

penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai

2-4 cm di bawah lengkung iga kanan. Proses pembesaran hati, dari tidak

teraba menjadi teraba, atau dari just palpable menjadi lebih besar dari 2-4

cm, dapat meramalkan perjalanan penyakit DBD. Namun derajat

pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit, tetapi nyeri tekan

di daerah ulu hati, berhubungan dengan adanya perdarahan. Nyeri perut

lebih tampak jelas pada anak besar dari pada anak kecil.

d. Manifestasi syok pada anak terdiri dari :

* Kulit pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan

dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan

kegagalan sirkulasi yang tidak mencukupi dan mengakibatkan

peninggian aktivitas simpatikus secara refleks.

* Penderita kelihatan lesu, gelisah dan lambat laun kesadarannya

menurun menjadi apatis, sopor dan koma, hal ini disebabkan

kegagalan sirkulasi cerebral.

* Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi

cepat dan kecil, sampai tidak teraba oleh karena kolaps sirkulasi.

* Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang. Tekanan

darah menurun (tekanan sistolik ≤ 80 mmHg).

* Oliguri sampai anuri karena menurunnya perfusi darah yang meliputi

arteri renalis.

Kriteria Laboratoris :

a. Trombositopeni (100.000/L atau kurang)

b. Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit 20 % atau lebih dibandingkan

nilai hematokrit pada masa sebelum sakit atau masa konvalesen).

c. Petanda kebocoran plasma selain dengan hemokonsentrasi:

24

- Pemeriksaan radiologis foto dada RLD, maka akan didapatkan kelainan

radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama hilus kanan,

hemithoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma

kanan lebih tinggu daripada kiri, dan efusi pleura yang dapat diukur

dengan prosentase.

- Pemeriksaan protein plasma. Akan didapatkan kadar protein plasma yang

menurun.

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan

hemokonsentrasi cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura

dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien

anemi dan atau terjadi perdarahan.

Setelah masa inkubasi 4-6 hari, penyakit ini akan diikuti oleh demam

mendadak tinggi disertai facial flushing dan sakit kepala. Kehilangan nafsu

makan, mual dan muntah, serta sering disertai nyeri perut di bawah lengkung iga

sebelah kanan. Pada awal penyakit, DBD sering menyerupai demam dengue,

tetapi jarang disertai ruam makulopapular.

Diagnosis definitif infeksi virus dengue hanya dapat dilakukan dengan

cara isolasi virus, deteksi antigen virus dan deteksi antibodi spesifik dalam serum

atau jaringan tubuh pasienberikut ini uji serologis yang biasa dipakai untuk

menentukan adanya infeksi virus dengue, yaitu:

1. Uji hemoglutinasi inhibisi (Haemagglutination Inhibiton test : HI test)

2. Uji Elisa Antidengue Ig M

3. Tes Dengue Blot

4. Tes Non Struktural 1 Dengue (NS 1 dengue)

Derajat penyakit DBD menurut WHO tahun 1997 diklasifikasikan

dalam 4 derajat:

1. Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah uji torniquet

2. Derajat II : Seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit

atau perdarahan lain

25

3. Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,

tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau

hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan

anak tampak gelisah

4. Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak teraba dan tekanan

darah tidak terukur

Pada kasus ini, penderita laki-laki berusia 12 tahun 11 bulan dengan:

1. Demam tinggi mendadak, terus-menerus, selama 4 hari.

2. Manifestasi perdarahan ditandai dengan tes torniquet (+)

Hasil laboratorium pada kasus ini :

1. Trombositopenia (Trombosit hari ke-4 demam 25.900/mm3)

2. Pada pasien didapatkan hemokonsentrasi (Ht saat masuk RS 51%)

Pada kasus ini didapatkan 2 kriteria klinis dan 2 kriteria laboratoris

sehingga penderita didiagnosis dengan Demam Berdarah Dengue. Dengan adanya

perdarahan provokatif yaitu tes rumple leed positif, dan tidak disertai perdarahan

spontan di kulit atau perdarahan lain, diklasifikasikan sebagai Demam Berdarah

Dengue derajat I.

d. Diagnosis Banding1,4

Pada saat fase demam sebagai diagnosis banding adalah berbagai macam

infeksi virus, parasit, dan bakteri. Pada manifestasi demam dengan perdarahan

seperti Idiopatic Trombositopeni Purpura (ITP) atau awal suatu leukemia kadang

juga perlu diperhitungkan sebagai diagnosis banding dari DBD derajat II.

Demam Berdarah Dengue derajat awal harus dibedakan dengan demam

dengue. Pada demam dengue dapat disertai dengan perdarahan seperti: petekie,

epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuri dan menoragi.

Pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan

hemokonsentrasi, efusi pleura dan asites. Pada awal penyakit, DBD sering

menyerupai demam dengue, tetapi jarang disertai ruam makulopapular.

Pada penderita ini terdapat perdarahan provokatif rumple leed (+) dan

disertai kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan hematokrit sehingga

diagnosis Demam Dengue dapat disingkirkan.

26

Tersangka DBD

Ada Kedaruratan:Tanda SyokMuntah terus menerusKejangKesadaran menurunMuntah darahBerak hitam

Tidak ada kKedaruratan ttttaKedaruratan

Uji torniquet

Positif Negatif

Demam tinggi mendadak terus menerus ≤ 7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas atas badan lemah/lesu.

e. Pengelolaan Demam Berdarah Dengue Derajat I 1,2,3,4,10

Dalam menanggulangi dan mengatasi masalah yang dihadapi penderita ini

dibutuhkan penanganan secara menyeluruh dan komprehensif.

a. Aspek Keperawatan

Pengawasan keadaan umum penderita, tanda vital (tensi, nadi, RR, dan

suhu), tanda-tanda perdarahan seperti melena, epistaksis, nyeri epigastrial, dan

tanda-tanda syok dan diuresis. Dilakukan pemantauan kadar hematokrit dan

hemoglobin untuk memantau hasil terapi. Hematokrit, hemoglobin dan trombosit

diperiksa tiap 6 jam sampai keadaan klinis pasien stabil

b. Aspek Medikamentosa

Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi

kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan

sebagai akibat perdarahan. Pemilihan cairan untuk penderita DBD derajat I

dengan peningkatan hematokrit, menurut pedoman tatalaksana dari WHO

diberikan infus RL/NaCl 0,9 % atau Dekstrosa 5 % dalam RL/NaCl 0,9 %

sejumlah 6-7 ml/kgBB/Jam. Setiap 6 jam dimonitor tanda vital dan kadar

hematokrit serta trombosit. Kemudian di evaluasi 12-24 jam. Jika selama

observasi keadaan umum membaik yaitu anak nampak tenang, tekanan nadi kuat,

tekanan darah stabil, diuresis cukup, dan kadar Ht cenderung turun minimal dalam

2 kali pemeriksaan berturut-turut, maka tetesan dikurangi menjadi 5

ml/kgBB/jam. Apabila dalam observasi selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan

dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam dan akhirnya cairan dihentikan setelah 24-48

jam

27

DBD dengan hemokonsentrasi 20 %Cairan awal

RL/Na CL 0,9 % atau RLD 5 %Na Cl 0,9 % : 6 – 7 ml/kg BB/jam

Monitor TV, Hb, Ht & trombosit tiap 6 jam

PerbaikanTidak gelisahNadi kuatTekanan darah stabilDiuresis cukup(1-2 ml/kgBB/jam)Ht turun (2 pemeriksaan)

Tak ada PerbaikanGelisahDistress pernafasanFrekuensi nadi naikHt tetap tinggi / naikTek. Nadi < 20 mmHgDiuresis kurang/tidak ada

TetesanDikurangi

5 ml/kgBB/jam

Tanda vitalMemburuk

Ht

Tetesan dinaikkan10-15 ml/kgBB/jam

(tetesan dinaikkan bertahap)

Perbaikan3 ml/kg BB/jam

Perbaikan

IVDF stop pada 24 – 48 jam bila TV/Ht stabil & diuresis cukup

Evaluasi 12-24 jam

Tanda vital tak stabil

Ht naik Distress pernafasan Ht

Koloid20-30 ml/kg

Transfusi darah segar 10 ml/kg

Perbaikan

TATALAKSANA KASUS DBD DENGAN

HEMOKONSENTRASI 20 %

28

Sumber : DHF, diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd, Geneva, WHO, 1999

Pada saat datang ke UGD RSDK,penderita dalam keadaan panas 4 hari dan

lemah. Uji torniquet yang dilakukan (+).Dari hasil laboratorium darah rutin di

didapatkan trombositopenia dan hemokonsentrasi sehingga penderita diberikan

infus RL 7 ml/kg BB/jam selama 6 jam, kemudian dievaluasi. Dari hasil evaluasi

menunjukkan adanya perbaikan yaitu anak tampak tenang, tanda vital baik.

- Hari pertama perawatan di bangsal keadaan klinis agak membaik, tanda

vital baik, infus dipertahankan 5ml/kgBB/jam,

- Hari ke-2, keadaan klinis membaik, tanda vital baik, kadar trombosit

cenderung meningkat,mtidak ada tanda tanda syok, anak belum mau

minum, tampak lemah, mual (+), muntah (-),nyeri tekan epigastrium (+),

diuresis cukup, tetesan infus dipertahankan 5ml/kg BB/jam.

- Hari ke-3 keadaan klinis anak semakin membaik, tanda vital baik dan

stabil, mual (+), muntah (-),nyeri tekan epigastrium (+), diuresis cukup,

tidak ada tanda-tanda ke arah syok, hematokrit 38,3 % dan kadar trombosit

meningkat. Infus diturunkan menjadi 3cc/kgBB/jam

- Hari ke-4 keadaan klinis anak baik, tanda vital baik dan stabil, mual (-),

muntah (-), nyeri tekan epigastrium (+), diuresis cukup, tidak ada tanda-

tanda ke arah syok, hematokrit 38,6% dan kadar trombosit meningkat. Infus

dipertahankan 3cc/kgBB/jam.

- Hari ke-5 perawatan anak tidak ada keluhan, keadaan klinis anak baik,

tanda vital baik dan stabil, mual (-), muntah (-), nyeri tekan epigastrium (-),

diuresis cukup, tidak ada tanda-tanda ke arah syok. Infus diganti menjadi

2A1/2N 960/40/10 tpm untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan elektrolit.

- Hari ke-6 perawatan infus distop dan pasien diprogram pulang.

Selama perawatan, kebutuhan cairan selain melalui infus juga diperoleh

dari air minum karena anak masih bisa makan dan minum. Anak dapat minum

29

sehari 4-5 gelas belimbing berupa air putih, susu atau teh manis. Anak tidak

muntah.

Selama perawatan, pasien juga diberi obat penurun panas yaitu

Parasetamol tablet 4-6x500 mg, diberikan jika anak panas saja (t≥38oC).

c. Aspek Dietetik

Pada prinsipnya dietetik peroral pada penderita DBD bukan merupakan kontra

indikasi bahkan sangat dianjurkan terutama untuk mengembalikan keseimbangan

cairan tubuh. Pada penderita ini diberikan diet 3x biasa, 3x 200cc susu. Selain itu

juga dianjurkan kepada penderita agar banyak minum

Tabel 1. Kebutuhan Cairan, Kalori dan Protein selama 24 jam

Jenis Pemberian Cairan Kalori Protein

Kebutuhan 24 jam 1770 2010 33,5

Infus 2A1/2N 960 163,2 -

3x nasi 300 1709,25 64,89

3 x 200 cc susu 600 390 21

Total 1860 2262,45 85,89

% AKG 116,98 % 112,55% 256,38%

Pada hari pertama perawatan asupan cairan diberikan lebih banyak untuk

mencegah terjadinya syok akibat hipovolemik (mempercepat pengembalian

keseimbangan cairan). Pada hari perawatan selanjutnya kebutuhan cairan lewat

infus dikurangi dan akhirnya dihentikan. Kemudian asupan cairan sepenuhnya

berasal dari asupan makanan peroral. Demikian pula dengan kebutuhan kalori dan

proteinnya.

d. Aspek Edukasi

Pada kedua orang tua pasien dijelaskan tentang penyakit DBD serta cara-

cara yang dapat dilakukan dalam rangka pemberantasan dan pencegahan penyakit

tersebut.

a. Penjelasan tentang penyakit DBD meliputi :

30

Penyebab dari penyakit ini adalah virus dengue yang ditularkan dengan

perantaraan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk tersebut hitam berbintik-bintik

putih di seluruh tubuh dan kaki, berkeliaran pada waktu siang sampai sore

hari yaitu kurang lebih pukul 10.00 sampai pukul 17.00 dan lebih suka pada

tempat genangan air yang bersih. Dijelaskan pula bahwa penyakit tersebut

sangat berbahaya karena dapat mematikan.

b. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk dengan cara :

- Pemasangan kasa nyamuk, sehingga nyamuk tidak akan masuk ke rumah.

- Menggunakan mosquito repellent atau insektisida bentuk spray.

c. Pemberantasan vektor jangka panjang / pemberantasan sarang nyamuk (PSN)

- Menutup tempat-tempat penyimpanan air

- Mengubur barang-barang bekas seperti kaleng, botol atau ban bekas serta

semua barang bekas yang memungkinkan nyamuk bersarang.

- Menguras bak mandi / tempat menampung air.

d. Menggunakan bahan kimia (abate pada tempat penyimpanan air, fogging)

f. Prognosis

Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad

bonam) oleh karena tidak ada komplikasi yang berat dan tidak ada penyulit lain,

segera mendapatkan pengelolaan yang tepat dan adekuat serta dapat terdeteksinya

fase kritis seawal mungkin, meskipun demikian anak tetap dapat terserang demam

berdarah dengue bahkan mungkin demam berdarah dengue yang lebih berat dari

sekarang.

Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) yang

nampak dari keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan berkala dari Hb, Ht,

trombosit menunjukkan perbaikan dan stabil.

Prognosis membaiknya fungsi tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad

bonam) karena pada penderita ini tidak ditemukan tanda-tanda adanya sekuele.

Kriteria Memulangkan Pasien:4

1. Tidak adanya demam paling tidak 24 jam tanpa penggunaan terapi anti

demam

2. Kembalinya nafsu makan

31

3. Perbaikan klinis yang terlihat

4. Output urine yang cukup

5. Nilai hematokrit stabil

6. Paling tidak lewat 2 hari setelah fase recovery dari syok

7. Tidak ada distres respirasi dari efusi pleura atau ascites

8. Trombosit >50.000 atau cenderung meningkat

Pada pasien ini kriteria nomor 1-7 terpenuhi dan kadar trombosit cenderung

meningkat dari hari pertama sampai hari terakhir perawatan, oleh karena itu

pasien boleh pulang dari RS.

32

BAB IV

RINGKASAN

Telah dilaporkan kasus seorang anak dengan demam berdarah dengue

derajat I, di bangsal Melati ruang kelas 3 Anak Rumah Sakit Umum Kartini,

Jepara.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Diagnosa Demam Berdarah Dengue Derajat I ditegakkan

dari riwayat demam tinggi 4 hari terus menerus tanpa sebab yang jelas, dari

pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda perdarahan dengan rumple leed (+),

tidak ada tanda-tanda syok. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan

hemokonsentrasi dan trombositopeni. Gizi baik pada pasien ini karena asupan

nutrisi yang baik.

Penderita mendapat terapi infus RL untuk kebutuhan cairannya. Selain itu

juga diberikan parasetamol jika suhu ≥ 38. Diet pada pasien diberikan 3x diet

biasa dan susu 3x 200 cc.

Setelah dirawat selama 5 hari ada perbaikan terhadap keadaan umum,

tanda vital dan adanya peningkatan trombosit, tidak demam dalam 24 jam tanpa

parasetamol dan tidak ada tanda – tanda perdarahan spontan baru sampai pasien

dipulangkan dengan tetap diberikan pesan untuk banyak minum dan banyak

makan.

Dengan melihat perjalanan penyakit dan kondisi penderita saat ini,

penderita mempunyai prognosis yang baik. Walaupun begitu tetap memerlukan

kontrol teratur dan edukasi tentang pencegahan penyakit yang pernah diderita.

Kriteria memulangkan pasien DHF adalah :

1. Tidak adanya demam paling tidak 24 jam tanpa penggunaan terapi

antidemam

2. Kembalinya nafsu makan

33

3. Perbaikan klinis yang terlihat

4. Output urine yang cukup

5. Nilai hematokrit stabil

6. Paling tidak lewat 2 hari setelah fase recovery dari syok

7. Tidak ada distres respirasi dari efusi pleura atau ascites

8. Trombosit >50.000 atau cenderung meningkat

Pasien ini diizinkan pulang pada hari ke-4 perawatan (hari ke-7 sakit)

karena pasien sudah bebas demam tanpa antipiretik, tampak perbaikan secara

klinis, nafsu makan membaik, output urin cukup, hematokrit stabil, dan tidak ada

distress respirasi. Jumlah trombosit di atas 50.000 (97 ribu/mm3), dan cenderung

meningkat dari hari-hari sebelumnya. Keluarga pasien diedukasi untuk segera

membawa pasien ke Rumah Sakit bila ditemukan tanda-tanda perdarahan tanpa

sebab yang jelas.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Setiati TE , Sumantri A. Demam Berdarah Dengue Pada Anak.

Semarang : Pelita Insani ; 2009.

2. Nimmannitya, S., 2009. Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever in

Cook, G.C., Zumla, A., 2009. 22 th ed., Manson’s Tropical Disease,

753-60. Elsevier Saunders, Philadelphia.

3. Sudarmo SPS, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku Ajar

Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta : bagian ilmu kesehatan anak

FKUI; 2008.

4. SRH Hadinegoro, Soegeng Soegijanto, Suharyono Wuryadi, Thomas

Suroso. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia.

Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pengendalian

Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan 2006:1-63.

5. World health Organization Regional Office for Southest Asia.

Variable endemicity for DF/DHF in countries of SEA Region.

[internet]. 2012. [cited 2012 August 7]. Available from:

http://www.searo.who.int/en/Section10/Section332_1100.htm

6. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. Profil kesehatan propinsi

Jawa Tengah Tahun 2011. Semarang: Dinas Kesehatan Propinsi Jawa

Tengah; 2011.

7. Dinas Kesehatan Kota Semarang. Profil Kesehatan Kota Semarang

Tahun 2010. Semarang : Dinas Kesehatan Kota Semarang; 2010

8. Kemenkes RI. Informasi Umum DBD 2011. Ditjen PP dan PL.

2011:1-5. Available at:

http://www.pppl.depkes.go.id/_asset/_download/INFORMASI_UMU

M_DBD_2011.pdf

35

9. Tim UKK Infeksi & Penyakit Tropis. Demam Berdarah Denggue.

[internet]. Available from: http://idai.or.id/kesehatananak/

10. Supariasa, Bakri B, Fajar I. Penilaian Status Gizi. Jakarta : Penerbit

Buku

Kedokteran EGC. 2002.

11. Hendriani Selina, Fitri Hartanto, Farid Agung R. Stimulasi, Deteksi

Dini, dan Intervensi Tumbuh Jembang Anak dalam Buku Ilmu

Kesehatan Anak. Semarang : Badan Penerbit Undip. 2011.

12. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta

kedokteran edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2000;

465-8.

13. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP. Pedoman pelayanan medik

anak. Semarang: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP, 2010;

149-152.

36