REFERATKARSINOMA SEL TRANSISIONAL PADA VESICA URINARIA

Disusun Oleh:

Hafidh Riza PerdanaG1A013093Bellindra Putra HG1A013094

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERANPURWOKERTO

2014

LEMBAR PENGESAHAN

KARSINOMA SEL TRANSISIONAL PADA VESICA URINARIA

Oleh:

Hafidh Riza PerdanaG4A013093Bellindra Putra HG4A013094

Disusun untuk memenuhi tugasBagian Bedah Urologi pada Program Profesi DokterStase BedahUniversitas Jenderal SoedirmanPurwokerto

Diterima dan disahkanPurwokerto, Januari 2015

dr Tri Budiyanto, Sp U

BAB IPENDAHULUAN

Karsinoma buli atau karsinoma pada vesica urinaria merupakan tumor yang paling sering terjadi pada traktus urinarius. Hampir semua kanker veskia urinaria berasal dari urotelium (sel epitel traktus urinarius), yang normal terdiri dari 3-7 lapisan, meliputi basalcell , intermediate cell dan superficial cell. Pada lapisan paling superfisial terdapat sel payung. Urotelium terletak pada lamina propria membrane basalis. Pada lamina propria ini terdapat tunika muskularis mukosa yang terdiri dari otot polos. Pada karsinoma urotelial, lapisan inilah yang mengalami degenerasi atau proses keganasan.Karsinoma sel transisional atau karsinoma uroterial merupakan jenis karsinoma buli yang paling sering dijumpai dengan angka insidensi mencapai 90%, disusul karsinoma sel skuamosa pada urutan kedua dengan angka insidensi 8-10%. The American Cancer Society melaporkan ada 72.570 kasus kanker vesica urinaria yang baru terdiagnosis pada 2013 dan 15.210 diantara akan meninggal karena penyakit tersebut. Insidensi kanker vesica urinaria meningkat sesuai dengan pertambahan usia, dengan median usia terdiagnosis adalah 65 tahun. Di Amerika Serikat, kanker vesica urinaria berada di urutan keempat dalam kanker yang paling banyak menyerang pria, setelah kanker prostat, paru dan kanker kolorektal. Di Indonesia sendiri belum ditemukan angka kejadian pasti.Di dunia, setiap tahunnya ditemukan 275.000 pasien baru yang terdiagnosis kanker vesica urinaria dan 108.000 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut, dan 90% diantaranya merupakan karsinoma sel transisional. Kanker vesica urinaria yang masih dalam tahap awal memiliki prognosis lebih baik dan tatalaksana yang lebih efektif, meskipun pasien harus dipantau dengan teliti setelah pemberian terapi, sebab peluang kekambuhannya sekitar 50-80% (Escudero,2011)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi dan BatasanKarsinoma buli merupakan kanker yang berada di buli atau vesica urinaria, suatu organ berbentuk seperti balon yang berfungsi untuk menampung urin. 90% karsinoma buli merupakan karsinoma sel transisional. Disebut karsinoma sel transisional karena sel kanker muncul dari epitel transisional, yang merupakan epitel utama penyusun organ traktus urinarius, termasuk vesica urinaria.Secara umum karsinoma vesika urinaria dibagi menjadi karsinoma superfisial dan karsinoma infiltratif atau invasif. Disebut karsinoma superfisial bila proses keganasan terjadi hanya sebatas lapisan subepitelial atau submukosa dan belum mencapai lapisan otot dari buli. Apabila sudah mencapai lapisan otot, disebut sebagai karsinoma infiltratif. Pada saat diagnosis awal, lebih kurang 70 % kasus karsinoma vesika urinaria adalah karsinoma superfisial, 25 % karsinoma infiltratif dan sisanya 5% pada saat diagnosis sudah mengalami metastasis Karsinoma superfisial mempunyai kecenderungan yang tinggi untuk mengalaini. rekurensi dan progresi. Rekurensi terjadi pada 50 70 % kasus sedangkan progresi terjadi pada 10 -15 % kasus (Steiberg, 2014)

II. Faktor RisikoLebih dari 80% karsinoma urotelial vesica urinaria berhubungan dengan paparan lingkungan. Penggunaan tembakau merupakan penyebab paling sering ditemukan. Faktor risiko yang diduga sebagai penyebab karsinoma buli adalah :1. RokokRokok mempunyai peran yang besar pada karsinoma vesika urinaria, lebih dari 50 % kasus karsinoma vesika urinaria terjadi pada perokok Nitrosainine, 2- naphthylainine, dan aininopbiphenyl merupakan bahan-bahan karsinogenik yang terdapat dalam rokok , Alpha dan beta naphthylainine disekresikan dan terdapat dalam urin perokok 2. Aromatic aminesAromatic amines merupakan bahan-bahan karsinogen yang poten Pekerja yang bekerja pada industri kimia, karet, ininyak, kulit dan cat mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi karsinoma vesika urinania, Periode laten antara paparan dan kejadian karsinoma vesika urinaria membutuhkan waktu yang lama , 3. Analgesik yang berlebihan (phenacetin)N Hydroxy yang merupakan metabolit phenacetin, dapat ineyebabkan tumor urothelial 4. Radiasi pelvisInsidensi meningkat 2-3 kali lipat pada wanita dengan keganasan servik uteri yang mendapat terapi radiasi 5. Regimen kemoterapi intravesikal (siklofosfamid)Paparan axrolein yang merupakan metabolit siklofosfamid yang terdapat dalam urin akan meningkatkan risiko untuk terjadinya karsinoma vesika urinaria sampai 9 kali lipat 6. Kopi7. Pemanis buatan8. Infeksi kronis (bakteri, virus, jamur ataupun parasit)9. GenetikMutasi gen tumor supresor p53 yang terdapat pada kromosom 17, berhubungan dengan karsinoma vesika urinania high grade dan karsinoma in situ. Mutasi gen tumor supresor p15 dan p16 yang terdapat pada kromosom 9 berhubungan dengan low grade dan tumor superfisial. Mutasi dan rubidium (Rb) yang merupakan gen tumor supresor Meningkatnya ekspresi gen epidermal growth dan erb B-2 onkogen, dan mutasi onkogen p21 ras, c-mye dan c-jun (Escudero, 2011).

III. PatofisiologiBahan-bahan karsinogenik yang terdapat dalam urin berperan dalam proses terjadinya karsinoma vesika urinaria superfisial. Ada beberapa karsinogen yang telah berhasil diidentifikasi, adalah ainin aromatik spesifik atau nitrosainin. Ainin aromatik spesifik ini mudah diabsorpsi oleh kulit dan mukosa, kemudian masuk kedalam aliran darah dan dimetabolisir di hepar akhirnya dkeluarkan lewat unin, Di dalam urin bahan ini menyebabkan kerusakan DNA dan sel urotelial. Hal ini akan menginisiasi mutasi gen dan perubahan regulasi pertumbuhan sel epitel pada vesica urinaria.Karsinoma sel transisional muncul dari stem cells yang berdekatan dengan membrana basalis dari permukaan epitel. Pada keganasan ini terjadi proliferasi abnormal urotel (sel transisional) buli, perubahan maturasi sel, peningkatan rasio inti-sitoplasma, inti sel yang lebih prominen serta penambahan jumlah mitosis. Pola pertumbuhannya dapat berbentuk papiler, sessile (solid), infiltratif, nodular, mixed serta pertumbuhan intaepitelial yang datar (flat). 70% tumor buli berbentuk papilar, 10% berbentuk nodular dan 20% berbentuk mixed. Tumor berbentuk papiler akan menonjol ke lumen, dan apabila tidak dilakukan pengobatan, pada akhirnya sel tumor akan menginvasi lapisan lamina propria dan dapat menembus lapisan muskulus dan dapat bermetastasis. Karsinoma urotelial memiliki potensi yang besar untuk menjadi ganas, oleh karena itu dapat mengandung spindle cell, squamous cell ataupun adenocarcinoma. Penyebarannya dapat secara limfatik, hematogen dan implantasi secara langsung (Tanagho,2011).Sekitar 10% karsinoma sel transisional dapat berkembang menjadi carcinoma in situ (CIS). CIS diawali lesi prekursor flat urothelial, dan dapat memberikan gambaran mukosa buli yang eritematous dan seringkali tidak tampak secara endoskopik. Gambaran histopatologi biasanya adalah karsinoma sel transisional dengan poorly differentiated grade. Pemeriksaan sitologi urine memberikan hasil yang positif pada 80%-90% penderita. CIS didapatkan pada 20-75% penderita karsinoma buli jenis high grade (lokeshewar,2011).

IV. KlasifikasiKarsinoma sel transisional dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan stadiumnya, dengan menggunakan klasifikasi TNM (Escudero,2011)1. Klasifikasi TNM AJCC/UICC 2002 Tumor primerTxTumor primer tak ditemukanT0Tidak ada tumor primerTaKarsinoma papiler noninvasiveTisKarsinoma in situ flat tumorT1 Tumor menginvasi jaringan ikat subepitelialT2 Tumor menginvasi otot T2a Tumor menginvasi otot superficial (inner half) T2b Tumor menginvasi otot lapisan dalam (outer half)T3 Tumor menginvasi jaringan perivesika T3a secara miskoskopik T3b secara makroskopik (massa ekstravesika)T4 Tumor telah menginvasi salah satu dari: prostate, uterus, vagina, dinding pelvis, dinding abdomen. T4a Tumor menginvasi prostat, uterus, vagina T4b Tumor menginvasi dinding pelvis, dinding abdomen

N Kelenjar getah bening regional (true pelvis, dibawah bifurcasio arteri iliaka komunis)NxKelenjar getah bening regional tidak dapat ditentukanN0Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regionalN1Metastasis pada satu kelenjar ukuran < 2 cmN2Matastasis pada kelenjar tunggal atau multipel ukuran 2 5 cmN3Metastasi pada kelenjar ukuran > 5 cm

M Metastasis jauhMxMetastasis jauh tak dapat ditentukanM0Tidak ada metastasis jauhM1Metastasis jauh

Grading :Grade 1 : diferensiasi baikGrade 2 : diferensiasi sedangGrade 3 : diferensiasi buruk

StadiumStadium 0aTaN0M0Stadium 0isTisN0M0Stadium IT1N0M0Stadium IIT2a,bN0M0Stadium III T3a,bN0M0T4aN0M0Stadium IVT4bN0M0Any TN1,N,N3M0Any TAny NM1

V. Penegakkan Diagnosis1. AnamnesisPada anamnesis 80-90 % pasien mengeluh hematuria, baik itu gross hematuria maupun inikroskopik hematuria, intermiten dan tidak terasa nyeri (painless). Gejala iritatif berupa frekuensi, urgensi, nokturia dan disuria dapat terjadi pada pasien- pasien dengan karsinoma in situ , Keluhan berupa nyeri yang tumpul pada pinggang, perubahan pola buang air besar atau teraba masa bisa merupakan gejala awal dan karsinoma vesika urinaria invasif. Kadang-kadang dapat terjadi hidrorefrosis yang dapat menyebabkkan rasa pegal dan tidak nyaman pada pinggang maupun insufisiensi ginjal akibat obstruksi ureter. Gejala tersering kanker buli adalah painless hematuria, ditemukan 85% penderita. Keluhan tersebut biasanya muncul secara intermiten. Gejala lain adalah iritasi buli sebanyak 25%. Keluhan frekuensi, urgensi dan disuria yang sering dihubungkan dengan Tis difus atau karsinoma buli invasif. Semua gejala tersebut disertai oleh sedikitnya mikroskopik hematuria. Gejala lainnya adalah nyeri pinggang karena obstruksi ureter, udem ekstremitas bawah, dan massa di pelvis. Pada stadium lanjut disertai gejala penurunan berat badan, nyeri tulang atau abdomen (Steinberg, 2014).2. Pemeriksaan FisikTidak ditemukan kelainan pada hampir semua penderita tumor buli. Pasien dengan tumor terbatas pada mukosa atau submukosa umumnya pemeriksaan fisiknya normal. Perlu dilakukan pemeriksaan pelvis bimanual secara seksama untuk mencari adanya massa atau indurasi pada palpasi. Pasien dengan tumor buli yang besar atau stadium lanjut mungkin ditemukan nyeri abdomen, massa buli-buli atau indurasi. Pada pasien-pasien dengan tumor infiltratif atau volume tumor yang besar bisa teraba massa tumor berupa indurasi di daerah suprapubik pada pemeriksaan bimanual yang dilakukan secara hati-hati dalam stadium anestesi Pemeriksaan bimanual dilakukan sebelum dan sesudah tindakan endoskopi (TURBT) dan mempunyai nilai klinis dalam menentukan staging awal . Pada pemeriksaan bimanual sebelum TUR teraba masa tetapi setelah TUR masanya hilang , secara klinis stadium T2, apabila massa masih dapat dipalpasi stadium T3a atau lebih tinggi . Hal ini disebabkan oleh karena tumor melakukan infiltrasi secara lokal. Tumor yang masih bisa digerakkan (mobile) masuk dalam stadium dibawah T3b, bila tumor tidak dapat digerakkan masuk dalam stadium T4, Pada tumor yang telah mengalaini metastasis mungkin didapatkan hepatomegali atau limpedema, oleh karena oklusi pada kelenjar limpe pelvikal (Basuki, 2000).

3. Pemeriksaan LaboratoriumMeliputi pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, gula darah, ureum, kreatinin, pemeriksaan fungsi hati, urinalisis, kultur urin (pada kasus-kasus tertentu), golongan darah, waktu perdaraian dan pembekuan. Beberapa pemeriksaan khusus untuk karsinoma sel transisional adalah:1) Sitologi urinSampel urin diperiksa dibawah inikroskop untuk melihat ada tidaknya sel kanker yang mengalami eksfoliasi dalam urin. Sampel didapatkan dengan membilas kandung kencing dengan Naci 0,9 % melalui kateter atau sistoskop dan kemudian diperiksa dibawah inikroskop. Pemeriksaan sitologi urin bisa digunakan sebagai sarana skrining dan menilai respon terapi. Pemeriksaan sitologi sebaiknya dilakukan pada seluruh pasien dengan kecurigaan karsinoma buli. Pemeriksaan ini memiliki keterbatasan yaitu hasilnya kurang baik pada penderita tumor berdiferensiasi baik dengan kepekaaan hanya 30%, pada tumor berdiferensiasi buruk atau karsinoma in situ masih terdapat false negatif sebesar 20%. Untuk meningkatkan kepekaan pemeriksaan sitologi urin dapat dilakukan bladder washing secara mekanik dengan normal salin. Tindakan ini memberikan hasil positif 10% pada tumor grade 1, 50% pada tumor grade 2 dan 90% pada penderita tumor grade 3. Pemeriksaan ini dilakukan pada urin pasien yang telah mendapat hidrasi yang cukup sehingga didapatkan spesimen yang adekuat (CAP,2011).2) Flow CytometriPemeriksaan ini dapat menentukan kelainan kromosom dan sel tumor. 3) Assay UrinSeperti disebutkan sensitifitas sitologi urin tergantung dan bermacam-macam faktor antara lain dan adekuat tidaknya sampel, stadium dan derajat deferensia tumor dan pengalaman dan sitopatologis. Oleh karena itu sekarang dikembangkan assay urin, inisalnya BTAstat test, NMP 22, FDP, Telomerase dan. analisis inikrosatelit. Semua pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi dan surveilens karsinoma vesika urinaria terutama jenis karsinoma sel transisional. BTAstat test adalah pemeriksaan imunokromatografi yang digunakan untuk mendeteksi adanya bladder tumour antigen (BTA) di dalam urin. Antigen yang dideteksi adalah human complement factor-H related protein NINIP-22 (Nuclear matrix protein-22) adalah aparatus protein yang berperan dalam initosis inti sel dan terlibat dalam distribusi kromatin sel. NMP-22 ada di semua jenis sel terutama di matrik inti sel. NMP-22 dilepaskan oleh inti sel tumor selama apoptosis. NMP-22 didapatkan dalam urin penderita karsinoma vesika urinania 25 kali lebih banyak dibandingkan dengan orang normal Telomerase adalah suatu enzim ribonukleoprotein yang inaktif pada sel epitelial normal tetapi reaktifpada sel kanker (CAP, 2011).

4. Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan pencitraan (imaging) digunakan untuk staging. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui infiltrasi tumor ke muskulus detrusor, ada tidaknya metastasis baik regional maupun jauh dan evaluasi traktus urinarius bagian atas, karena pada 4 % kasus karsinoma vesika urinaria juga ditemukan karsinoma sel transisional pada traktus urinarius bagian atasPemeriksaan urografi intravena (IVU/IVP) diindikasikan pada semua pasien dengan kecurigaan keganasan buli. Pemeriksaan ini tidak terlalu sensitif terutama pada tumor berukuran kecil. Tetapi pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui apakah ada keterlibatan saluran kemih bagian atas pada tumor urotelial yang dapat mempengaruhi pilihan tata laksana. Tumor yang besar akan terlihat sebagai filling defect pada fase sistogram atau hanya sekitar 50% penderita saja. Pembesaran buli yang tidak simetris juga mencurigakan keganasan. Penyebab lain filing defek adalah adanya bekuan darah, lipatan buli karena belum penuh atau karena desakan organ ekstravesika. Untuk meningkatkan sensitivitas pemeriksaan tersebut harus dibuat foto fase awal pengisian, saat buli penuh dan fase pengosongan buli-buli. Bila terdapat gambaran obstruksi ureter dan hidroneprosis sering menandakan tumor sudah menginvasi otot detrusor yang terbukti pada sekitar 90% penderita karsinoma sel transisional. Pyelografi intravena masih merupakan pemeriksaan standar yang digunakan untuk evaluasi keluhan hematuria. Pada karsinoma vesika urinaria pyelografi intravena memberikan gambaran filling defek, USG dapat juga digunakan untuk mendeteksi adanya tumor vesika urinaria dan adanya gangguan pada traktus urinarius bagian atas. Foto thorak merupakan pemeriksaan rutin yang harus dilakukan pada semua pasien terutama pada pasien-pasien yang didiagnosis karsinoma vesika urinaria, untuk menilai ada tidaknya metastasis ke paru. Scaning tulang dilakukan untuk evaluasi adanya penyebaran sel tumor ke tulang, kelainan faal hati dan peningkatan alkalin fosfatase Pemeriksan lain adalah CT Scan dan MRI . Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai luasnya invasi tumor ke dinding vesika urinaria dan menilai ada tidaknya pembesaran kelenjar limfe didaerah pelvis. Dengan CT scan abdomen dapat diketahui ekstensi tumor ke organ lokal ekstravesika juga menilai kelenjar getah bening pelvis dan paraaorta serta metastasis ke organ visceral (CAP, 2011).5. Pemeriksaan Patologi AnatomiTampak tumor ganas yang tumbuh berpapil-papil, juga terlihat pada pemeriksaan mikroskopik, sehingga tampak jaringan ikat di antara kelompok sel ganas yang meliputi jaringan ikat tersebut. Epitel transisional tersusun atas sel-sel lonjong, besar dengan inti pleimorfik, basofilik, sitoplasma sedikit, yang memberikan gambaran ganas.

VI. PenatalaksanaanHampir 80% tumor buli saat pertama kali didiagnosis berada dalam kondisi ini dan hanya 10-20% yang akan berkembang menjadi lesi invasive. Yang termasuk dalam kategori ini adalah tumor terbatas pada mukosa (Ta), telah menginvasi lamina propria (T1) dan karsinoma insitu (Tis). Terapi standar untuk tumor buli superficial adalah eradikasi komplit melalui TUR of bladder (TURB) tumor sampai ke dasar tumor. Untuk mengurangi resiko rekurensi, menurunkan progresifitas tumor dan menghilangkan kemungkinan residu, maka setelah dilakukan TURB direkomendasikan untuk memberikan kemoterapi intravesika. Obat kemoterapi antara lain Mitomicin C, BCG, Doxorubicin, Epirubicin, dan Thiotepa. BCG merupakan agen yang paling efektif sebagai profilaksis dan pengobatan pada terapi intravesika. Ikatan Ahli Urologi Eropa (EAU) merekomendasi penalaksanaan karsinoma buli superficial, dibagi berdasarkan 3 prognostik faktor, yaitu: 1. Tumor resiko rendah (lesi tunggal, TaG1, 3 cm); TURB komplit ditambah satu kali instilasi intravesika dengan obat mitomicyn C, epirubicin atau doxorubicin sampai 6 jam setelah reseksi. 2. Tumor resiko sedang (Ta-1, G1-2, multiple, > 3 cm); dilakukan TURB komplit dan bila perlu TURB ulang dalam 4-6 minggu bila belum bersih. Dilanjutkan instilasi intravesika, pilihan obat optional dan diberikan secara teratur dalam waktu tidak lebih dari 1 tahun. 3. Tumor resiko tinggi (T1G3, multiple atau rekuren, Cis); dilakukan TURB komplit dan TURB ulang dalam 4-6 minggu. Dilanjutkan instilasi dengan BCG secara teratur dalam waktu 1 tahun. Bila tidak respon dengan BCG direkomendasikan untuk melakukan radikal sistektomi dan diversi urin.Pilihan terapi pada manajemen karsinoma vesika urinaria superfisial adalah :

Tabel 1. Initial treatment options for bladder cancer (Smith)Cancer StageInitial Treatment Options

TisTa (single,low to moderateGrade,no recurrent)Ta (Large,multiple,high gradeor recurrent)TIComplete TUR followed by intravesical BCGComplete TUR

Complete TUR followedby intravesical chemo orimmunotherapyComplete TUR followed by intravesical cheino orImmunotherapy

T2 - T4

Any T,N+,M+ InfiltratifRadical cystectomyNeo adjuvant chemotherapy Followed by radical cys tectomyRadical cystectomy followed by adjuvant chemotherapy Neoadjuvant chemotherapy followed by concoinitant chemotherapy and irradiationSystemic chemotherapy followed by selective surgery or Irradiation

TURBT mempunyai fungsi terapitik, diagnosis dan staging. Efektifitas TURBT sebagai terapi pada karsinoma vesika urinaria superfisial tergantung dan sifat biologi dari tumor itu sendiri. Tumor dengan ukuran kecil, soliter, stadium dan derajat keganasan rendah (Ta derajat I-II) sangat efektif di reseksi dengan TURBT dan mempunyai angka rekurensi rendah., sebaliknya tumor Ti derajat III mempunyai angka rekurensi sampai 60 % meskipun tumor di reseksi secara komplit (Steinberg,2011)Kemoterapi intravesikal menjadi pilihan sebagai terapi ajuvan, diberikan untuk mengurangi rekurensi karena 50 - 70 % kasus karsinoma superfisial akan mengalami rekurensi bila hanya dilakukan TURBT saja. Pemberian kemoterapi intravesikal akan menurunkan rekurensi 30 - 40 %. Komplikasi sistemik yang berat dapat dihindari dengan tidak memberikan kemoterapi intravesikal pada pasien dengan gross hematuria. Preparat yang banyak digunakan adalah mitomisin C (MMC), thiotepa, doxorubicin dan BCG.Sistektomi radikal di sertai pengangkatan kelenjar getah bening pelvis secara end blok merupakan terapi bedah standar untuk karsinoma buli invasive yang belum bermetastasis. Pada pria dilakukan pengangkatan kandung kemih, prostat, dan vesika seminalis. Sedangkan penderita wanita dilakukan eksenterasi anterior yakni mengangkat kandung kemih, serviks, uterus, vagina anterior, uretra, ovarium dan tuba fallopii. sistektomi radikal hinga saat ini menjadi gold standard dengan angka bebas rekurensi local mencapai 95%. Indikasi sistektomi radikal adalah: 1. Karsinoma vesika urinaria yang menginvasi otot (muscle invasive) T2 atau lebih.2. Tumor dengan low stage yang tidak dapat dilakukan reseksi atau multisentris.3. Tumor Ti dengan derajat keganasan tinggi.4. Belum ada metastasis jauh.5. Karsinoma in situ atau tumor multifokal yang mengalaini rekurensi setelah dilakukan TURBT dan kemoterapi intravesikal.Seperti yang telah disebutkan pada patogenesis , dikatakan metastasis apabila terjadi penyebaran sel tumor ke kelenjar limfe regional, hepar, paru dan tulang. Terapi standar pada karsinoma metastasis adalah kemoterapi sistemik. Perubahan besar terjadi dalam era kemoterapi modern sejak Stemberg dkk mengembangkan MVAC ( Methotrexate, Vinbiastine, Adriamycin, dan Cisplatin). MVAC mempunyai angka respon obyektif 57-70 %. Respon komplet sekitar 15-20 %, dan angka ketahanan hidup 2 tahun 15-20 %. .Sekarang ini dikembangkan pemakaian regimen Gemcitabine dan Cisplatin yang sudah memasuki fase III. Dan beberapa studi didapatkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal ketahanan hidup antara penggunaan MVAC dan Gemcitabin Cisplatin. Tetapi yang jelas Gemeitabine-Cisplatin mempunyai toksisitas yang lebih rendah dan regimen standar Radioterapi dapat digunakan sebagai alternatif terapi definitif terutama pada pasien dengan tumor infiltratif yang masih terlokalisir, yang tidak bersedia untuk dilakukan tindakan bedah. Dosis radioterapi yang diberikan lebih dari 65-70 Gy yang diberikan lebih dari 6 7 minggu. Pemberian radioterapi ini lebih difokuskan pada tumor dan area disekelilingnya . Untuk menentukan batas-batas ini sebelumnya dilakukan CT Scan dalam posisi pronasi. Komplikasi dan radio terapi ini adalah dermatitis, proktitis yang kadang-kadang disertai dengan imp1ikasi pendarahan dan obstruksi,sistitis , fibrosis vesika urinaria, impoten, inkontinensia dan kemungkinan untuk timbulnya keganasan di sekitar lapangan radiasi .Radioterapi radikal menjadi pilihan bagi pasien usia tua atau pasien yang memiliki komorbiditas tinggi akibat penyakit lain. Dosis yang diberikan sebanyak 55-65Gy. Untuk pasien T2-4 memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun berkisar 23-40%. Kekurangannya adalah angka rekurensi lokal sebanyak 55-65% dan efek samping yang tidak nyaman berupa gangguan gastrointestinal,iritasi buli, hematuria, sampai kontraktur buli yang cukup tinggi. Monitoring yang ketat diperlukan pada karsinoma vesika urinaria superfisial karena rekurensi dan progresi yang tinggi. Sistoskopi merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi adanya rekurensi tumor superfisial. Selain sistoskopi, sitologi urin merupakan pemeriksaan yang penting, sampel untuk pemeriksaan sitologi urin diambil bersamaan dengan sistoskopi (Tanagho, 2011).Sekarang ini dikembangkan urin assay seperti BTAstat test, NIMP-22 dan telomerase untuk monitoring karsinoma vesika urinaria superfisial. Pemeriksaan sistoskopi dan sitologi urin dilakukan tiap 3 bulan sekali selama 1 tahun , kemudian 6 bulan sekali selama 2 tahun dan minimal 1 tahun sekali Tidak ada suatu kesepakatan kapan sistoskopi dihentikan pada follow up karsinoma vesika urinaria superfisial, Pemeriksaan pencitraan traktus urinarius walaupun bukan merupakan standar tetap menjadi pertimbangan pada monitoring dengan indikasi: 1. Sitologi urin positif atau hematuria yang bukan disebabkan oleh tumor vesika urinaria2. Tumor yang mengalaini rekurensi di sekitar orifisium ureter3. Sistektomi pada kasus uncontrolled disease

VII. PrognosisKarsinoma vesika urinaria superfisial mempunyai prognosis baik dengan angka ketahanan hidup 5 tahun mencapai 82 100 % (Steinberg, 2014).

Tabel 2. Year Survival Rates for Bladder CancerStage5-Year Survival Rates %

Ta,T1,CIS82-100

T263-83

T3a67-71

T3b17-57

T40-22

KESIMPULAN

1. Karsinoma buli merupakan kanker yang berada di buli atau vesica urinaria, suatu organ berbentuk seperti balon yang berfungsi untuk menampung urin. Penyebab pasti dari karsinoma buli tidak diketahui.2. Penegakkan diagnosis dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti Sitologi urin, Flow Cytometri, Assay Urin, pemeriksaan Radiologis, Pemeriksaan Patologi Anatomi3. Terapi bisa di lakukan dengan medikamentosa, TURB, dan kemoterapi4. Prognosis dari Karsinoma vesika urinaria superfisial mempunyai prognosis baik dengan angka ketahanan hidup 5 tahun mencapai 82 100 %

DAFTAR PUSTAKA

Steinberg, GD., 2014. Bladder Cancer. [Online] Available at: http://emedicine.medscape.com/article/438262-overview#a0101.

Escudero, DO; Shirodkar, SP & Lokeshwar VB. 2011. Bladder Carcinogenesis and Molecular Pathways. Available at: http://Cancer Drug Discovery and Development. CAP, 2011. Urinary Bladder Cancer. National Cancer Institute. USA.

Tanagho, EA & Annch, JW. 2008. Smith's General Urology. Ed 17. Mc Graw Hill : USA.

Basuki B Purnomo, Dasar-dasar Urology, Ed 1 jakarta: penerbit CV Sagung Seto, 2000: 145-158

18