KAN GAZLARI TESTLERİNDEKİ PREANALİTİK HATALAR
description
Transcript of KAN GAZLARI TESTLERİNDEKİ PREANALİTİK HATALAR
N.EREN KBUD ABANT 1
KAN GAZLARI TESTLERİNDEKİ PREANALİTİK HATALAR
Uzm.Dr (Phd) Nezaket ERENŞişli Hamidiye Etfal EAH Tıbbı Biyokimya
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 3
SUNUM İÇERİĞİ
Giriş Preanalitik Değişkenler - Hasta durumu - ID hataları - Numune alımı - Numıne tipi -Antikoagulanlar - Numune transportu - Pranalitik lab.fazı (Laboratuara kabul, karıştırma)
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 4
!!!!!!!Yanlış bir sonuç, Hiç sonuç vermemekten daha kötü
olabilir!!!
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 5
BRAİN TO BRAİN LOOP
22.03.2014
Lundberg GD. JAMA 1981;245:1762-3
N.EREN KBUD ABANT 6
BRAİN TO BRAİN LOOP
Yaklaşık 40 önce yıl Lundberg , Total Test Prosedürlerinin safhalarını tanımlamak için‘’Brai To Brain Loop’’ kavramını ortaya atmıştır.
Bu kavram test süreçlerini sınıflandırmaya ve bu süreçlerdeki hataları tanımlamaya yol
açmıştır.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 7
TOTAL TEST SÜREÇLERİ
Preanalitik Safha Analitik Safha Post analitik Safha
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 8
Total Test Süreçleri
Preanalitik FazAnalitik FazPostanalitik Faz
Errors in the Total Test Process
Pre-analyticalAnalyticalPost-analytical
62%23%
15%
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 9
Preanalitik Faz
Doğrudan laboratuarın gözetimi altında olmayan, laboratuar dışında uygulanan prosedürler ile ilgili safhadır.
ISO 15189 ; Preanalik fazın izlenmesi ve geliştirilmesinin Laboratuar Sorumluluğunda olduğunu kabul eder.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 10
Preanalik Faz
ISO 15189’a göre preanalik faz : ‘’Klinisyenin test istemi ile başlayan ,testin
incelenmesi, hastanın hazırlanması, primer numunenin toplanması, Laboratuara veya lab. İçinde transportu ve analizin başladığı zaman sonlanan ‘’ ön tetkik işlemlerini içeren safhadır.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 11
Preanalitik fazın önemi
Son yıllara kadar, tüm emek ve ilgi analitik kaliteye odaklandı.
Preanalitik fazın kontrolü zordur.
Preanalitik hatalar hastaya zarar verebilir.
Kan gazları test sürecinde, hatanın %75 i preanalitik faktörlerden kaynaklanmaktadır.
Bonini, et al. Errors in laboratory medicine; Clin Chem 2002 48, 5. 691-98.22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 12
KAN GAZI TESTLERİ BİR ÇOK BAKIMDAN ÖZELDİR.
Hastanın durumu (kritik hastalar)Acil müdahele için hızlı sonuçKan numunesi için invaziv
girişimler(kanama…)Numune stabilitesinin düşüklüğüMüsaade edilen total hatanın düşüklüğüArd arda ölçümlerdeki küçük farklılıkların
klinik anlamlılığı
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 13
Kan Gazılarını Etkileyen Preanalitik Değişkenler
Hastanın fizyolojik stabilitesiHasta ve numune ID hatalarıNumune alımı ve hazırlanışıNumune tipiTransport, muhafaza ve karıştırmaAntikoagülanlar
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 14
GÜ
VEN
İNİR
LİK
HASTA
NUMUNE
TRANSPORT
ÖN İŞLEMLER
Hasta Stabilitesi Hasta İdentifikasyonu
Tüp/Enjk. Etiketleme Bölgenin Hazırlanması Numune Toplama
Numunenin Lab.a Getirilmesi/Muhafazası
Numune Kabulu Ve Karıştırma
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 16
HASTA
Numune alınırken hasta stabil durumda olmalıdırSolunum, kan gazı değerlerini etkileyen en önemli
husustur. Ağrı, egzersiz,istirahat,heyecan arteryel kan alımıSolunum düzenindeki değişme (spontan solunum,
mekanik ventilasyon,O2 ted.)Oksijen veriliş ayarları (düşük-yüksek akımlı o2)Solunumun hızıVücut temparatürü Bu bilgiler için kayıt tutulmalı ve istem formlarına
eklenmeli
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 17
HASTA
CLSI 46-A2: Numune alımı hasta stabil durumda iken gerçekleştirilmeli
Spontan soluyan hasta 15 dk dinlendikten sonra (KOAH lı hasta için 30 dk)
Numune alımından 30 dk önce ventilasyon Ayarları değiştirilmemelidir.
Suplemental O2 ted. 30 dk stabilizasyondan sonra num. alınmalı
Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995; 33:247-253
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 18
Temperatürün etkisiSıcaklık ve basınç arasındaki doğrudan fiziksel
ilşki yüksek sıcaklıklarda arter pO2 ve pCO2 düzeylerinin daha yüksek olmasına neden olur.
37 C° deki arter kan gazı değerlerinin sıcaklıkla değişimi C° pO2mmHg pCO2mmHg pH
37 100 60 40 7.4 39 110 44 47 ~*2 67 30 37 30 7.5 27 50
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 19
VücutTemperatürünün Etkisi
Temp. 37 39 30 pH 7.40 7.37 7.50 pCO2 40 44 30 pO2 80 90 54
JR Walton & BA Shapiro. Respira. Care, 25:260, 1980.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 20
Temp. Pco2 ve pH ilişkisi
22.03.2014Groenendaal F et al. Pediatrics 2009;123:170-172
N.EREN KBUD ABANT 21
Temperatür düzeltmesi
Numune temperatürüne göre düzeltmeler yapabilmek için nomogramlar
Ph düzlt: 0.015/°C (37°-7.40=40°-7.36)PCO2: %5/°C (40mmHg /37°=46mmHg/40°)PO2 : %6 /°C(50mmHg/37°=59mmHg/40°
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 22
Temperatür düzeltmesi yapılsın mı?
NCCS tem düzeltmelrinin özel formüller ile yapılmasını öneriyor
Nomogramlar vucut sıcaklığındaki değişimlerin KVS ve metbl. Üzerindeki etkilerini hesaba katmaz
Günümüzde düzeltme önerilmemektedir.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 23
Temperatür düzeltmesi yapılsın mı?
Yapılmasını önermeyenlerin gerekçeleri - Referans aralıklar 37C° de tayin edilmiştir. -Tem düzeltmeleri 37 C°deki referans
aralıklarla değerlendirilmemeli - Yanlış klinik karara neden olabilir -Hasta temperatürlerinin doğruluğundan emin olma zorluğu (oral ,axial,.. Başka bir
yer ?) -Temperatür ne zaman ölçülmüştür? -Hata artma ihtimali -
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 24
Hasta ve Numune İdentifikasyon hataları
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 25
CLSI GP33-A Doğru Hasta ve numune kimliklendirilmesi Öneriler-1
Hastaya ait en az iki kimlik bilgisi (belgesi) Adı, S. Adıkişiye ait kimlik numarasıdoğum tarihi fotoğraflı kimlik kartı diğer bir personel tarafından kimlik
kontroluNumune etiketi ve istek formunun
karşılıklı kontrolü (soru sorarak)
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 26
CLSI GP33-A Doğru Hasta ve numune kimliklendirilmesi Öneriler-2
Çelişki çözümleninceye kadar numune kabul edilmez.
Hasta kendini tanımlıyamıyorsa, hemşire veya bir yakınına sorulur ve isimleri kaydedilir.Riskleri azaltmak için:
Barkotlu bileziklerin kullanımı veya RFID (radiofrequency İdentifier devices) kullanımı önerilir.
Barkot okuyucuların kullanımıTüp etiketleri kan alma bölümünde ve kan alma
anında üretilirNumuneler hasta önünde etiketlenir.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 27
Numune Arteriel numuneCLSI 46-A2 Akciğerlerin (pO2 ve pCO2)gas değişim
fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla yalnızca arter kanı kullanılır
Oksijenizasyon değerlendirilmesi (özellikle ağır hemodinamik, vekardiyopulmoner hastalıkların gidişatı ve şiddetini izlemek için kullanılır)
Kan anaerobik şartlarda alınır, heparinin çözünmesi için hemen karıştırılmalı ve
bekletmeden analiz edilmelidir.22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 28
Kapiller Numune/CLSI46-A2
Arteriel kan örnekleri direkt olarak alınamıyorsa son çare olarak düşünülmelidir.
Kapiller tüpte kan alımında anaerobik şartları temin etmek güç
Arterizasyon teknikleri ( deri 40-45C° ısıtılır-kan akışı 7 kat artar) kullanılarak perfieral kapiller kan kullanılabilir.
Kulak memesi parmak ucuna tercih edilir.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 29
Kapiller Numune
CLSI 46-2APO2 ölçümlerinin doğruluğu önemli ise (uzun süreli oksijen
tedavisi) Arteriyal kanın gerçek bir alternatifi yoktur.Hastanın periferik dolaşımı norm. olduğunda,
kapiller pHve pco2 si arterle iyi koreledir.
Po2 <60mmHg ise kabullenilebilir değerlerKapiller pO2,SO2, FO2Hb,ve ctO2 değerleri çok
farklıdır.(pO2>100mmHg ise-O2 ted yenidoğan ))
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 30
VENÖZ KAN
Venöz kan, rutin kan gazı ölçümleri için arteriel kanın alternatifi değildir
Venoz kan normalleri:pH=7.38 ; PvO2=40 mmHg, PvCO2=46mmHg , SvO2=75% Arterial pO2 venöz pO2 den 60-70mmHg yüksektir Ven kanında ölçümü:Uygun olanlar:pCO2,elektrolitler, dishemoglobinler(COHb,MetHb)Uygun olmayanlar: pO2,ctO2,sO2,farsiyonel Hb
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 31
Venöz numune
Venöz numunenin o2 ve co2 içeriği içinden geçtiği dokunun metabolik hızı ve perfüzyonona bağlıdır.
Yerel metabolizma hızları büyük ölçüde farklılık gösterdiği için, aynı anda farklı venlerden alınan
kan gazları sonuçları farklıdır Daha az güvenilir olmakla birlikte kan akımı yeterli
olan bir venden alınan VEN kan gazları asit baz dengesi hakkında KABA bir fikir verebilir.
Diyabetik ve üremik ketoasidozda arter ven pHsı iyi koreledir.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 32
Arterial – venöz numune
Higgins C. Capillary-blood gases: To arterialize or not. MLO. November 2008:42-47
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 33
Arterial Numune alınan bölge
GenellikleRadial arter*Arterial kateterlerdendorsalis pedisBrachialFemoral
Nadirenanterior peroneal,
axillary and superficial temporal
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 34
Arterial Numune
Radial arter tercih nedeni:
Radial arter zengin koleteral dolaşıma sahiptir
Yüzeyeldir.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 35
Arterial Numune
Alımı sıkıntılı ve ağrılıdır.
Komplikasyonları * kanama * morarma * arteryel trombosis * infeksiyon
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 37
VENÖZ KAN KONTAMİNASYONU
Arteriyel uygulama yaparken,vene giriş söz konusu olabilir Sonuç: Venöz kandan birkaç damla bile arteriyel kana karışırsa sonuçlarda sapmalara neden olur (özellikle pO2) 1/10 luk karışım; pO2 de % 25 lik düşüş Etkileri: ↓pO2 ↑pCO2 ↓So2
Kan Hacim-ml Po2mmHg
Arter 4.5 86 Ven 0.5 31 Karışık 5.0 56
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 38
VENÖZ KAN KONTAMİNASYONU
Önlem: Kendiliğinden dolan enjektörler kull. Kısa kesimli iğne kullanılmalı- bu tür iğneler, artere giriş sonrası arterin diğer duvarının zedellenmesini engeller aspirasyon yüzeyini azaltır 45 derecelik uygun açı kullanılmalı. 22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 39
Arterial kateterden kan alımı ◦Arterial kateterden numune alımı
sırasında numunenin yıkama solüsyonu ile dilüe
olma riski vardı Sonuç: ↑pO2 ↓pCO2
Önlem: en az 3 kez ölü boşluk uzaklaştırımalı
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 40
Oda havası ile kontaminasyon
Hava kabarcıkları ile % 1 lik bir kontaminasyon bile ciddi dğişimlere neden olur.(özellikle Po2) sonuç :↑pH ↑pO2 ↓pCO2↑sO2
Po2 VE pCO2 nin parsiyel basınçları oda havasına doğrudur Po2 > 100mmHg –düşüş pO2 < 100mmHg—yükseliş pCO2 >40mmHg—düşüş pCO2< 40mmHg—yükselecektir Ph, Pco2 deki değişimi takip edecektir
Woolley A. et al Journal of Critical Care. 18(1):31-7, 2003 Mar.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 41
Oda havası ile kontaminasyon
Önlem: Gözle numuneyi hava kabarcığı yönünden inceleyiniz. Enjektör içerisindeki hava kabarcıklarını uzaklaştırın.(bacalı enj. kullanımı) Hava kabarcığını, numune alımından hemen sonra, karıştırmadan önce uzaklaştırın.(2dk)
Enjektörün ucunu kapatınız.Kan hacminin %0.5-1 i kadarlık bir hava
kabarcığı bile çok ciddi hatalara sebep olur.22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 42
NUMUNE HOMOJENİZASYONU
Numune analiz edilmeden hemen önce karıştırılmalıdır.
Sediment görülmüyorsa ~1dkSediment görülüyorsa >5dkHemoglobin ve ctHb parametrelerinde
sapma görülebilir. Buradaki sapmanın yönü de analizörün
kanın hangi bölümünden numune çektiğine bağlıdır.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 43
NUMUNE HOMOJENİZASYONU
sonuç :10 dk bekletilmiş 2 numune;
A-İyi karıştırılmış numune: ctHb=10.g/dl B-Kısa süre karıştırılmış numune:
ctHb=7.2g/dl (homojen görünüm elde edilinceye
kadar)
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 44
NUMUNE HOMOJENİZASYONU-KAPİLLER TÜP
Analiz hemen yapılmalı Kapiller tüpte yeterli karıştırma için
magnet veya tel kullanılabilirÖzellikle frajil numunelerde
(yenidoğan) şiddetli karıştımadan sakınılmalıdır. (hemoliz)
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 45
Antikoagülan kullanımı
Liyofilize dengelenmiş heparin önerilirKullanılan heparin sonuçları etkiler: Likid heparin:HCO3,pCO2 ve elektrolitleri dilüe eder(miktarı
az numune ile uygun olmayan karışımlar)pH sonuçlarını etkiler ( pH~6.5 )pO2 sonuçlarını etkiler(likit heparin atmosferik pO2=150mmHg
.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 46
Antikoagülan kullanımı
CLSI 46-A2 önerisi:Numunenin final heparin konsanyasyonu <20 IU/ml olmalıTerapötik heparin önerilmez(heparin kons
yüksektir-ph ve elektrolitler değişir)Pıhtı oluşumunu engellemek için hemen
karıştırılır.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 47
Numune stabilitesi
CLSI H11-A4 önerisi
Oda temperatüründe plastik şırıngaya alınmış numune 30dk içinde analiz edilmeli
Numune 30 dk dan daha uzun süre bekletilecekse cam şırıngaya alınarak soğukta( parçalanmış buzlu su) muhafaza edilmeli
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 48
Numune stabilitesi
CLSI H 11-A4 önerileri Özel numuneler ( yüksek pO2, yüksek lökosit, trombosit içeriği) en geç 5 dak. içerisinde analiz edilmelidir.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 49
Numune Stabilitesi
Numune alındıktan sonra da hücre metabolizması devam eder
pO2 ↓ Oxygen consumption ( Lok,tromb) pCO2 ↑ Carbon dioxide production Ph ↓ Change in pCO2 and continued glycloys iCa ↑ pH affects binding of Ca+2 to protein Glucose ↓ glucose catabolism
Laktat ↑ glycolysis
↓pH ↓pO2 ↑pCO2↑cCa2+↓cGlu ↑cLac mc cudden-34
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 50
Numune Stabilitesi
Lökositler hızlı bir şekilde O2 ‘ni tüketirSoğutma normal olarak O2 tüketimini
YavaşlatırÇok yüksek WBC li numunelerde
soğutma sağlanıncaya kadar bile belirgin şekilde O2 tüketilir.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 51
Lökosit Hırsızlığı
22.03.2014
Normal wbc
Lokösitemi
N.EREN KBUD ABANT 52
Lökosit Hırsızlığı
WBC=276 000/mm³ olan bir olguda 2' içinde pO2 -103mmHg 58 mmHg düşer WBC=450 000/mm³ olan 57 yaşındaki lösemi hast 4 kez alınan numunede Po2=0
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 53
Numune stabilitesi
Plastik şırıngaya alınan numune soğutulmadan oda derecesinde bekletilmeli
plastik şırıgalar kısmen gaza geçirgendirgeçirgenlik düşük tem.de artar(porlar
genişler)O2 porlardan geçer(daha küçük mol ağ ) Po2 azalırCO2 porlardan geçemez-korunur
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 54
Numune Transportu
CLSI 46-A2 :Numuneler el ile taşınmalı, şiddetli
hareketten sakınılmalıHavayla maruz bırakmaktan kaçınmalı Pnömotik tüp ile transport şiddetli
çalkalanmadan dolayı pO2 de biasa yol açar.
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 55
Hatalardan kurtulmanın yolları
Tüm taraflar için farkındalık yaratmak Prosedürleri standardize etmek Eğitimin sürekliliği ve takibi Preanalitik fazın kalitesinin sürekli
geliştirilmesi ve izlenmesikalite indikatörlerinin uygulanması
22.03.2014
N.EREN KBUD ABANT 5622.03.2014