Kaipaako käsityksesi fibromyalgiastapäivitystä ‐ ei sittenkään niin ahdistavaa ja 

toivotonta?11/2019 LT Markku Mali, Reumatologi

TYKS, reumatologian ja kliinisen immunologian keskus

Sidonnaisuudet• TYKS reumatologia, TY• Lääkefirmojen kustantamiin koulutustilaisuuksiin, konferenssimatkoihin osallistuminen, luentopalkkioita tai asiantuntijatehtäviä: Abbvie, Biogen, BMS, Cellgene, Janssen‐Gilag, Eli‐Lilly, Medac, MSD,  Novartis, Orion, Pfizer, Roche, Sanofi, UCB

”Riippumaton tutkija”

YKS ”Pirkko” tai ”Jarkko”

‐ Lapsena vaihtelevia kipuja,  kasvukipuja? yliliikkuvat nivelet?‐ Paikallisia pitkittyneitä kipuja, esim. päänsärky, kipuniska, 

alavatsakivut, suolisto‐ongelmat, ärtynyt virtsarakko, krooniset selkäkivut,  kivuliaat purentaongelmat, levottomat jalat jne.. 

‐ Lopulta lähetteet sinkoilevat eri erikoisalalta toiselle ja teetetty muutaman vuoden välein samoja tutkimuksia moneen kertaan.  

‐ Suppealla erikoisalalla on annettu erikoisalan oma lähinnä toiminnallinen diagnoosi, tai herätetty epäily (ja potilaan huoli) jostain alkavasta tai ”piilevästä” sairaudesta. 

• Lopulta joku tutkimus tai kuvantaminen on poikkeava. Näitä löydöksiä on lähdetty operoimaan kivun syynä. 

• Parin korjausleikkauksen jälkeen lopputulos on ollut katastrofi. • Moninaiset mentaaliset ongelmat, masennus, unihäiriöt, vetämättömyys. • Elimistö ajautuu kivuliaisuuden, psyykkisen huolen ja toivottomuuden 

takia jatkuvaan ylirasitustilaan aiheuttaen autonomisen hermoston epätasapainon ja sitä kautta moninaisia uusia sisäelinoireita.

• Potilas on lopettanut fyysisen liikunnan ja työt kipujen ja oireiden lisääntymisen pelossa. 

• Elimistön jatkuvan stressitilan sekä liikkumattomuuden edesauttamana on kehittynyt monia osallistumista sekä kuntoutumista estäviä muita sairauksia sekä pinttyneitä tapoja. 

Mitä jos potilas olisi saanut fibromyalgiadiagnoosin ja hyvän potilasohjauksen jo heti alkuvaiheessa, olisiko kaikki toisin?  

SLL 2016(19)

”Onk tämmöne yleist?”

‐ Noin 2‐5% sairastaa FM‐ ACR 1990, lähes kaikki naisia‐ ACR 2011/2016: Nainen/mies suhde 2‐3/1 (=muut toiminnalliset 

kipusyndroomat)‐ Monisairailla yleisempi. Esim. nivelrikko ja degeneratiiviset selkäongelmat, 

tulehdukselliset reuma‐ ja sidekudossairaudet, depressio, migreeni/krooninen päänsärky sekä ahdistushäiriöt (10‐30%:lla myös FM)

Esiintyy myös urheilijoilla

‐ Turkkilaisilla ammattikilpaurheilijoilla 2.2%:lla (Inanici F. et al, Rheutol Int2010)

”Onk mun pääs vikka? Aamull o ku ei ois nukkunu, kaikepäiv o ihan ku ois ainases krapulas.”

‐ Usein kärsineet myös muista kipuoireyhtymistä: päänsärystä, kipuniskasta, kuukautiskivuista, kivuliaista purentaongelmista, toiminnallisista suolisto‐ongelmista, ärtyneestä virtsarakosta, kroonisista selkäkivuista, levottomista jaloista…

‐ FM luonteenomaista ovat samanaikainen vetämättömyys (fatigue), kognitiiviset häiriöt (aivosumu/fibrofog), sekä unihäiriöt. Samat aivojen kipuvälittäjäaineiden toimintahäiriöt säätelevät myös näitä oireita.

‐ Lisäksi autonominen hermoston sekä HPA (hypotalamus‐aivolisäke‐lisämunuaisen kuorikerros) tasapaino ovat häiriintyneet. Siksi FM voi olla liitännäisoireina käytännössä lähes mitä tahansa.

Dia: Maija Haanpää. SRY Päivät 2015

Sentralisoitunut kipu: Keskushermostoperäinen kiputuntemuksen voimistuminen. Tuntuu enemmän kipua kuin voisi olettaa nosiseptiivisen ärsykkeen pohjalta.

Käytännössä eri kiputyyppejä esiintyy samanaikaisesti ja erottamattomasti

• Nosiseptisen kivun pitkittyessä tapahtuu aina jossain määrin muutoksia myös kipuradoissa. 

• Paikallisessa, esim. raajan trauman aiheuttamassa kivussa, kipuratojen herkistymisen tarkoitus on lamauttaa ja lepuuttaa koko raajaa ja antaa aikaa parantumiseen. 

• Yleisinfektion yhteydessä tulee koko kehoon laaja‐alaista kivuliaisuutta, päänsärkyä ja vetämättömyyttä, pakottaen sairastuneen lepoon toipumisen edistämiseksi. 

• Erityisesti geneettisesti alttiilla FM‐potilaalla erilaiset kuormitustekijät aktivoivat samankaltaiset kipuradan ja keskushermoston kipusäätelyn herkistymiset epätarkoituksenmukaisesti. 

”Kun painetaan jotain kohtaa, FM potilaan kipukeskus aktivoituus. Kontrollilla pitää painaa 3‐4 kertaa kovempaa, ennen kuin kipukeskus aktivoituu.  Kyse on aivojen ”kiputermostaatin” säätely häiriöstä. Tämä on tieteellisillä aivojen kuvantamistutkimuksilla osoitettu. FM on ihan todellinen eikä mikään kuviteltu asia”

Sysäys FM‐tutkimuksessa oli, kun funktionaalisella aivojen kuvauksella osoitettiin FM potilaiden kipua säätelevien keskusten aktivoituminen ääreiskudoksen ärsytyksellä, jonka terve kontrolliryhmä kokee kivuttomana. 

Patofysiologia on suurelta osin samankaltaisia muiden kroonisten kipusairauksien kanssa 

‐ Aivojen kipuvasteiden voimistuminen. ‐ Kivunmuutelujärjestelmän vaimentavan osan heikkeneminen.‐ Allodynia.‐ Temporaalinen summaatio.‐ Unihäiriö.‐ Psykososiaaliset tekijät. ‐ Aivojen välittäjäaineiden muutoksia ja epätasapainoa‐ HPA‐akselin toiminnan muutoksia.‐ Kipua välittävien välittäjäaineiden lisääntymistä 

aivoselkäydinnesteessä.‐ Autonomisen hermoston aktivoitumista ja muutoksia.‐ Paikallisen lihaskivun leviäminen ns. liipasinkipupisteistä.

TSPO=18 kDa traslocator protein, upregulated in microglia and astrocytes underInflammatory conditions. Not spesific for FM, also MS, Azheimer, neuropathic pain, chronic back pain etc..

Potilasohjauksessa tärkeä painottaa:‐ FM itsessään ei ole tulehduksellinen niveliä tuhoava tai vammauttava sairaus

”Pieni mutta.” Osalla FM sairastaneista:‐ Aivojen harmaan aineen katoa.‐ Lisääntynyttä ihon hermojen ohutsäikeiden 

poikkeavaa spontaania toimintaa ja katoa.

Näiden löydösten merkitys? Syy vai seuraus? Kroonisen kipu= neuroinflammaatio?

Mielestäni nämä löydökset korostavat varhaisen DG:n ja hoidon tärkeyttä, ennen kuin pysyviä muutoksia kehittyy (analogia RR‐taudin hoito).

Fibromylagian ja muiden toiminnallisten kipuoireyhtymien tyyppipiirteitä

Kipu laaja‐alaista, hajanaista, vaihtelevaa, sekä vaeltavaa särkyä‐ Kosketuskipu, tunnottomuuksia, neuropaattistyyppistä (puutumista, kihelmöintiä, polttavaa, kolotusta, viiltelyä jne.)‐ Koskettaminen ja tiukat vaatteet epämukavia 

Pitkällinen historia eri kehonosien kipuja ja särkyjä

Keskushermostoperäiset liitännäisoireet‐ Vetämättömyys, unihäiriöt, ajattelu‐ ja mielialaongelmat 

Yleistyneen herkistymisen oireita‐ Voi kehittyä myös herkkyys kirkkaille valoille, koville äänille, hajuille sekä ilmaantua moninaisia sisäelinoireita 

”Kui juur mää, miks määki tämmöse sai?”

• Suomalaisen kaksostutkimuksen mukaan 50% sairastumisriskistä selittyy geeneillä. 

• Riski sairastua on 8.5‐kertainen sairastuneen ensimmäisen asteen sukulaisella. • Geneettiset erot kipua säätelevien aivojen välittäjäaineiden, niitä hajottavien 

molekyylien tai tulehdusvälittäjäaineiden säätelyssä voivat selittää periytymistä. 

– Geenien polymorformismi esim:COMPT‐entsyymi, beeta2‐adenergisen reseptori, serotoniinireseptori2A  

• FM:n periytyvyys on polygeeninen, mikä selittää osaltaan vaihtelevat hoitovasteet yksilötasolla.

FM:lle on kuvattu monia mahdollisia altistavia tai laukaisevia kuormitustekijöitä

• Tavallisimpina ovat perifeeriset alueelliset kivut ja kipuoireyhtymät 

• ”Aivot ovat oppiva elin ja valitettavasti myös aivojen kipujärjestelmät oppivat ja kehittyvät, kun niitä toistuvasti ärsytetään ja jumpataan. ”

• Riittämätön/virkistämätön uni ja lepo, ylipaino, fyysinen inaktiivisuus ja henkinen stressi tai toivottomuus.

• Lisäksi tapaturmat, kirurgiset toimenpiteet 

• Infektiot (esim. borrelia, hengitystieinfektiot, Ebstein‐Barr virus, hepatiittivirukset)

• Autoimmuunisairaudet 

• Hormonaaliset muutokset kuten hypotyreoosi ja vaihdevuodet . 

FM:n on eräänlainen elimistön hätähuuto ja stressireaktio kuormitustekijöiden kasaumalle geneettisesti alttiilla yksilöllä

ACR 1990 FM luokittelukriteerit(tutkimustöissä tavallisimmin käytetty)

1. Krooninen yli 3 kk kipua vartalon kaikissa neljänneksissä ja aksiaalisesti

2. Vähintään 11/18 arkuuspistettä löydettävissä

‐ ei ota huomioon oireyhtymän eri vaikeusasteita,

‐ on epäherkkä erityisesti miehillä ja yliherkkä naisilla

‐ ei huomioi tyypillisiä liitännäisoireita

‐ voi antaa virheellisen käsityksen, että kyse olisi vain perifeerisestä kipuongelmasta.

‐ Dualistinen (joko on tai ei ole DG), jota FM ei ole

• Kivun laaja‐alaisuus. Widespread Pain Index (WPI) max 19 p

Muunnelma ACR 2011 ehdotetuista FM kriteereistä (vaihtoehtoinen)

2016 tarkistus (löytyy terveysportti)

1. Yleistynyt kipu (vähintään 4 alueella viidestä). Minimipistemäärä nousi 4.

2. Oireita on yleisesti esiintynyt vähintään  3kk ajan3. Fibromyalgia diagnoosi on voimassa 

riippumatta muista diagnooseista. Fibromyalalgia ei poissulje muita kliinisesti merkittäviä sairauksia.

(n. 15% vähemmän, erottelee alueelliset kipusyndroomat paremmin)

12

3 4

5

5

” Kuink raihnane mä ole ei usk kukkaa, ei ainaska KELA.Ne meinas et kahjo mää ole ja työt vieroksuva.”

• Diagnostinen kysely on hyvä apuväline! • FM diagnoosi: potilaan haastatteluun ja tarkkailuun, sekä huolelliseen 

potilaan yleis‐ ja nivelstatukseen. • Yksinkertaiset perusverikokeet yleensä riittävät (esim. PVK, La, CRP, TSH, 

Ca‐ion, ALAT, KREA, D‐25, PLV, GLUK). • Mahdolliset spesifisemmin hoidettavissa olevat tai aiemmin 

diagnosoimattomat oheissairaudet, esim. tulehdukselliset reumasairaudet, anemia, hypotyreoosi, hyperparatyreoosi tai vaihdevuosiongelmat, on tarvittaessa poissuljettava 

• Uudet kriteerit eivät enää vaadi arkuuspisteiden tunnustelua, mutta testaan niillä edelleen potilaan käsittelyarkuutta ja arkuuden laaja‐alaisuutta

” Kuim monelt muurhelt ja syynämiselt olssin säästyny, ko tääki olisis selvinny jo Koiviston kaurell .”

• FM oireisuus vaihtelee elämäntilanteen ja stressitekijöiden vaikutuksesta • FM ei ole yhdestä syystä johtuva tarkka DG vaan oireyhtymä, joka sisältää 

monista ei syistä johtuvia erilaisia oirekokonaisuuksia• Liitännäissairaudet vaikeuttavat diagnostista arviota: Onko FM:lle

tyypillinen kivun laaja‐alaisuus sekä oheisoireet oirekuvassa hallitseva komponentti?

• Hoida myös muista sairauksista johtuvat kivut ja oireet hyvin• FM ei ole harvinainen poissulkudiagnoosi ‐ FM ei poissulje muita 

diagnooseja• kuunteleminen, kliininen tutkinen ja seuranta ovat avainasemassa FM 

potilaan hoidossa diagnoosin asettamisen jälkeenkin!!

Fibromyalgian hoito (1)

• Fibromylagian diagnoosin asettaminen on jo terapian ja kuntoutumisen alku

• Potilasopetus fibromyalagian luonteesta• Ohjaus liikunnan edullisuudesta • Kognitiivinen käyttäytymisterapia (kielteisten tietoprosessien ja tapojen 

muuttaminen, nettisovellus esim. FibroGuide)

Itsehoito (liikkuminen/liikunta) 

• Säännöllinen liikunta/liikkuminen ja kunnon parantaminen ovat luonnon parhaat analgeetit ja antidepressantit. 

• Eniten tutkimusta on aerobisen liikunnan eduista. • FM‐potilaan kannattaa aloittaa liikunta varovasti ja vähitellen elimistöä 

kuunnellen (”start low, go slow”).• Harjoitteluun kannattaa liittää siihen myös venyttelytyyppisiä ja 

rentouttavia elementtejä. • Yleisohje kroonisissa kivuissa kuitenkin on, että lähes kaikenlainen 

liikkuminen on hyödyllistä ja vähäisenkin arkiliikunnan lisääminen kannattaa. 

Itsehoito (lepo, uni, ajatukset)

• Elimistölle pitää suoda myös riittävää lepoa, palautumisaikaa ja välttää stressin aiheuttajia. 

• Negatiivisia ajatuksia, kuten kipuun liittyviä pelkoja ja uskomuksia, välttämiskäyttäytymistä ja asioiden katastrofointia tulee aktiivisesti välttää. 

• Tärkeää on riittävästä laadukkaasta unesta huolehtiminen välttämällä häiriötekijöitä (liiallinen kahvi, alkoholi, stressi sekä rauhaton nukkumatila).

• Suurin osa riittävän varhain diagnostisoiduista FM potilaista (ennen kuin moninaisia ongelmia ja lisäsairauksia on kehittynyt) ei tarvitse hyvää omahoito‐ohjausta enempää. Erityisesti ne, jotka ymmärtävät FM luonteen ja hyväksyvät diagnoosin ja tekevät tarvittavat elämätaparemontit, ennuste on hyvä. 

Kipujärjestelmää moduloiva lääkehoito itsehoitokeinojen tukena

Pienet aloitusannokset iltapainotteisesti. • Ensin kunnollinen yritys pieniannoksisella trisyklisellä lääkkeellä

– Amitriptyliini 10mg ad. 50mg, Nortriptyliini 10mg ad 50mg• Depressio tai vetämättömyys, seuraavaksi serotoniini‐noradrenaliini

takaisinoton estäjä– Duloksetiini 30mg ad 60mg, Milnasipraani 25mgx2 ad 50mgx2, 

Venlafaksiini 37.5mg ad 75mgx2,• Ahdistus ja univaikeudet: gabapentinoidit

– Pregabaliini 25mg ad 150mgx2, Gabapentiini 300mg ad 300mg+300mg+600mg

• Useampaakin valmistetta voidaan joutua käyttämään yhtä aikaa• Vältä opioideja (toiminnallisissa kipusyndroomissa heikkotehoinen ja 

saattaa pahentaa hyperalgesiaa ja johtaa helposti addiktioon)• NSAID, Parasetamoli (eivät tehoa sentralisoituneeseen kipuun, mutta 

saattavat auttaa liitännäissairauksien aiheuttamiin perifeerisiin kipuihin)

Miksi toiseksi yleisintä TULES‐kivun syytä mietitään 

vasta viimeiseksi ??

• Joku perinteinen ”kunnon oikea diagnoosi” olisi potilaalle ja monelle lääkärille paljon mieluisampi ja helpompi hyväksyä. 

• Mekanistinen ja dualistinen ihmis‐ ja sairauskäsitys• FM diagnoosin ei tule leimata ja lokeroida ihmistä terveydenhuollossa: 

”Taas se hankala fibro”. • FM:an tulee suhtautua neutraalisti ja ahdistumatta, esim. nivelrikon tai 

sokeritaudin tapaan diagnoosina muitten joukossa. • Diagnoosin asettamisen jälkeen terveyspalvelujen käyttö tutkitusti 

vähenee ja säästetään kustannuksia. Elämänhallinta paranee ja voidaan keskittyä hoitamiseen ja kuntoutumiseen. 

• Varsinkin kivun omahoitokeinot ovat kaikille suositeltavia ”hyvän elämän ohjeita” ja niiden noudattamisesta ei ole kenellekään mitään haittaa. 

“APPAPPAP. Opettaja puhuu!”• Kroonisen kivun mekanismit ja patofysiologia ovat 

suurelta osin samankaltaisia eri kiputyypeillä.• Erilainen ja poikkeava suhtautuminen FM:an

verrattuna muihin kroonisiin kipusairauksiin on mielestäni nykytietämyksen valossa perusteetonta ja keinotekoista.

• Myös alueellisen kivun pitkittyessä oirekuvaan tulee hyvin usein eritasoisia FM piirteitä mukaan, vaikka varsinaista FM diagnoosia ei asetettaisikaan (vetämättömyys, univaikeudet, mentaaliset ongelmat, allodynia jne.) 

• Siksi myös kroonisen kivun hoitosuositukset ja perusperiaatteet ovat samankaltaisia eri kiputyypeissä (samat ”vinkit” toimii).

Käytännön vinkkejä kipupotilaan hoitamiseen 

• Krooninen kipupotilas kiireettömälle ajanvarauskäynnille• Anna potilaan ensin vapaasti kertoa ongelmistaan ja tuntemuksistaan 

ilman johdattelua muutaman minuutin (yleensä diagnoosi selviää jo tässä vaiheessa).

• Emeritus professori Pekka Hannonen: ”Lääkärin tehtävä ei ole epäillä potilaan ilmoittamia oireita, vaan arvioida niiden merkitys.”

• Huolellinen potilaan kliininen tutkiminen ja laaja‐alainen runsas koskettelu tutkimuksen aikana edesauttaa luottamuksellisen hoitosuhteeseen muodostumista ja on kroonisille kipupotilaille myös terapeuttista. 

• Vaikeimmat ja moniongelmaiset hyötyvät ennalta sovituista säännöllisistä vastaanottokäynneistä, muuten hakeutuvat helposti päivystykseen.

• Kuuntelun ja keskustelun kautta vähentää kipuun liittyviä pelkoja ja uskomuksia, välttämiskäyttäytymistä ja asioiden katastrofointia sekä tuetaan potilasta näkemään asioiden positiivinen puoli. 

• Vähitellen käyntejä voidaan harventaa, kun tilanne rauhoittuu ja potilas voimaantuu. 

• Muita ammattiryhmiä kannattaa käyttää kuntoutumisen tukena, erityisesti fysioterapeutti on tärkeä kumppani, myös hoitaja, sosiaalityöntekijä sekä resurssien salliessa psykologi. 

Kukas meikälästä hoitais?

• FM voidaan ja kannattaa pääasiassa diagnostisoida sekä hoitaa perusterveydenhuollossa. 

• Erikoissairaanhoidolla on harvoin hoidollisesti mitään erityistä lisätarjottavaa. 

• Oleellista on luottamuksellisen ja turvallisen hoitosuhteen muodostuminen potilaan kokonaistilanteen tuntevan lääkärin ja hoitotiimin kanssa.

• Jos diagnoosi jää epäselväksi tai löydösten ja tutkimusten perusteella herää epäily myös muusta sairaudesta, lähettämistä esim. reumatologille, fysiatrille, neurologille tai psykiatrille tulee harkita. 

• Vaikeimpien hoitoresistenttien kipupotilaiden kohdalla kipupoliklinikan moniammatillinen arvio saattaa olla erityistilanteissa paikallaan. 

Hoidon tavoitteet

• Pelkkä kivun arviointiin keskittyminen hoidossa saattaa olla jopa haitallista, se kun ei useinkaan kokonaan häviä

– Kipupäiväkirjan pito pahentaa kipua tutkitusti 

• Hoidon tulisi kohdentua kivun aiheuttaman stressin, avuttomuuden tuntee ja kärsimyksen lieventämiseen

• Ensisijaisena tavoitteena on nimenomaan toimintakyvyn ja elämänlaadun parantaminen 

• Täysipainoinen rikas elämä on mahdollista kivuista huolimatta

FibroGuide: hyvä FM ohjaussivusto(englanninkielinen)