SEBUAH UJI COBA PENGOBATAN UNTUK OTORE AKUT PADA

ANAK DENGAN PEMASANGAN TABUNG TYMPANOSTOMI

Agustina Dewi S, S.Ked* Ardilla Rukmana K, S.Ked*

dr. Ismelia Fadlan, Sp.THT**

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN THT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHERPROVINSI JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2014

Latar Belakang

Panduan terkini untuk penanganan otore akut pada anak dengan pemasangan tabung

tympanostomi berdasarkan bukti yang ada dari uji coba klinis dan perbandingan antara

pemberian antibiotik oral dan topikal.

Metode

Penelitian ini dilakukan dengan open-label, uji pragmatik, dimana peneliti memasukkan 230

anak, dengan usia 1-10 tahun yang mengalami otore akutdengan pemasangan tabung

tympanostomi untuk menerima pengobatan tetes telinga hydrocortisone-bacitracin colistin

(pada 76 anak) atau suspensi amoksilin-clavulanate oral (77 pasien), atau untuk mendapatkan

observasi awal saja (77). Hasil (outcome) primernya adalah adanya otore yang dinilai dengan

otoskop, dalam 2 minggu terakhir setelah dimasukkan dalam penelitian. Outcome sekunder

adalah durasi dari episode awal otore, jumlah hari mengalami otore, dan jumlah rekurens

otore dalam 6 bulan terakhir pemantauan, kualitas hidup, adanya komplikasi, dan efek

samping akibat pengobatan.

Hasil

Tetes telinga antibiotik glukokortikoid lebih efektif dibandingkan dengan pemberian

antibiotik oral dan observasi awal dilakukan untuk semua outcome yang ada. Dalam 2

minggu, 5% anak yang diobati dengan tetes telinga antibiotik glukokortikoid mengalami

otore, dibandingkan dengan 44% pasien yang diobati dengan antibiotik oral (perbedaan

resiko -39 persentase poin; 95% confidence interval [CI], -51 hingga -26) dan 55% dari

pasien yang diobati dengan pemantauan awal (perbedaan resiko, -49 persentase poin; 95%

CI, -61 hingga -37). Nilai median durasi dari episode awal otore adalah 4 hari untuk anak

yang diobati dengan tetes telinga antibiotik glukokortikoid dan 5 hari pada anak yang diobati

dengan antibiotik oral (P < 0.001). Efek samping terkait pengobatan tergolong ringan, dan

tidak ada komplikasi dari otitis media, termasuk selulitis, perichondritis, mastoiditis, dan

komplikasi intrakranial yang dilaporkan dalam 2 minggu setelah pengobatan.

Kesimpulan

Tetes telinga antibiotik glukokortikoid lebih efektif dibandingkan antibiotik oral dan

observasi awal pada anak dengan pemasangan tabung tympanostomi yang mengalami otore

akut tanpa komplikasi.

Pemasangan tabung tympanostomi merupakan salah satu prosedur bedah yang sering

dilakukan pada anak-anak. Indikasi utama pada prosedur ini adalah untuk pemulihan fungsi

pendengaran pada anak yang mengalami otitis media persisten dengan efusi serta pencegahan

rekurensi pada anak yang sering mengalami otitis media akut berulang. Otore akut

merupakan sekuel yang sering terjadi pada anak dengan pemasangan tabung tympanostomi,

dan tingkat kejadian yang dilaporkan mencapai 26% berdasarkan meta analisis terutama pada

penelitian observasional (termasuk laporan kasus dari otore klinis) hingga 75% berdasarkan

uji acak (termasuk kasus asimptomatik dan subklinik). Otore akibat pemasangan tabung

tympanostomi dapat disertai gejala telinga berbau busuk, nyeri, dan demam, serta dapat

mengurangi kualitas hidup pada anak.

Otore akut akibat pemasangan tabung tympanostomi kemungkinan terjadi akibat otitis media

akut, terjadi karena drainase pada bagian telinga tengah yang melalui tabung. Infeksi bakteri

atau superinfeksi pada telinga tengah dapat dipertimbangkan sebagai penyebab utama dari

otitis media serta otore akut akibat pemasangan tabung tympanostomi. Pengobatan ini

bertujuan untuk eradikasi infeksi bakteri, dengan pilihan terapi berupa pemberian antibiotik

oral spektrum luas dan tetes telinga antibiotik dengan atau tanpa kandungan glukokortikoid.

Beberapa penelitian yang membandingkan pemberian antibiotik oral dan topikal pada anak

dengan kondisi penyakit yang sama seperti penelitian ini baik dengan sampel yang berjumlah

sedikit atau dengan beberapa keterbatasan penelitian. Hasil penelitianditujukan pada

efektifitas antibiotik apakah tetes telinga antibiotik glukokortikoid, sama efektif atau lebih

efektif dari antiobtik oral. Selain itu, pengobatan topikal jarang menimbulkan efek samping

sistemik dan jarang menyebabkan resistensi mikroba dari otopatogen dibandingkan dengan

pengobatan oral.

Karena otore akut akibat pemasangan tabung tympanostomi bersifat self-limiting (bisa

sembuh sendiri), observasi awal dapat menjadi pilihan penanganan yang tepat. Pada

penelitian ini, peneliti membandingkan efektifitas dari tiga strategi untuk penangan otore akut

akibat pemasangan tabung tympanostomi pada anak, yaitu pengobatan dengan tetes telinga

antibiotik glukokortikoid, pemberian antiobtik oral, dan observasi awal.

Metode

Uji dan Pemantauan

Peneliti melakukan penelitian open-label, pragmatik, randomisasi, dan uji terkontrol. Semua

penulis berperan dalam pelengkapan, akurasi data dan analisis yang dilakukan untuk

viabilitas dari penelitian dan protokol penelitian. Untuk rincian dari rancangan penelitian dan

rencana analisis statistik, dapat dilihat dalam protokol penelitian yang tersedia dalam artikel

lengkapp di NEJM.org. Penelitian ini disetujui oleh komite etik di Universitas Medical

Center Utrecht. Tidak ada keterlibatan komersial dari uji ini.

Pasien

Anak yang berusia 1-10 tahun dengan gejala otore akibat pemasangan tabung timpanostomi

hingga 7 hari pada saat screening dimasukkan dan diminta persetujuan dalam partisipasinya

Peneliti mengeklusikan anak dengan suhu tubuh lebih dari 38.5oC, yang sudah menerima

pengobatan antibiotik dalam 2 minggu terakhir, pasien yang mengalami pemasangan tabung

tympanostomi dalam 2 minggu terakhir, dan pasien yang mempunyai episode otore pada 4

minggu terakhir, tiga atau lebih episode otore dalam 6 bulan terakhir, atau 4x atau lebih

episode otore dalam 1 tahun terakhir. Peneliti juga mengekslusikan anak dengna Down

Syndrome, Anomali Craniofacial, immunodefisiensi, atau alergi terhadap obat yang

digunakan dalam penelitian.

Perekrutan Pasien

Mulai Juni 2009-Mei 2012, ahli bedah THT dan dokter keluarga memulai pendekatan pada

orang tua dengan anak yang dilakukan pemasangan tabung timpanostomy untuk meminta

persetujuan untuk emngikuti penelitian. Tim Penelitian ini menghubungi orang tua via telefon

yang berminat untuk mengikuti penelitian. Peneliti menginformasikan pada orangtua tentang

penelitian dan kriteria inklusi serta ekslusi. Jika anak mengalami otore pada saat dihubungi

via telefon dapat mengikuti penelitian, dan kunjungan rumah mulai direncanakan untuk

pasien tersebut. Jika tidak ada gejala otore, orangtua anak diminta untuk menghubungi pusat

penelitian setelah gejala otore terjadi, sehingga kunjungan rumah (home visit) oleh dokter

penelitian dapat direncanakan.

Penilaian Dasar

Pada kunjungan rumah, pemeliti meminta persetujuan medis dari orangtua, memastikan

adanya gejala otore dengan otoskop, mengambil sampel otore untuk kultur bakteri, dan

mengumpukan data demografis dan data spesifik terkait penyakit. Orangtua melengkapi

Child Health Questionare (CHQ), yang mengukur kualitas hidup secara umum, dan kuesioner

Otitis Media- (OM-6), yang mengukur spesifisitas penyakit terkait kualitas hidup pasien.

Skor dari CHQ berkisar antara 1-35 dan dibagi menjadi 4 bagian, dimana skor yang lebih

tinggi menunjukkan tingkat kualitas hidup yang lebih baik. Skor dari OM-6 berksiar antara 6-

42, dimana skor yang lebih rendah menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik.

Penilaian Kelompok Penelitian

Sebuah manajer data independen menghasilkan urutan pengacakan ( dengan ukuran blok dari

enam) dengan stratifikasi menurut usia ( < 4 tahun dan ≥ 4 tahun). Peneliti mengakses

website uji randomisasi pada kesimpulan akhir kunjungan rumah untuk mendapat tugas

kelompok studi. Tugas berimbang 1 : 1 : 1 pada ketiga kelompok : tetes telinga

hydrocortison-bacitracin-colistin (diberikan 5 tetes, 3x sehari, pada discharge satu atau kedua

telinga selama 7 hari), suspensi amoxicillin-clavulanate oral ( mengandung 30 mg amoxicillin

dan 7,5 mg/kgBB/hari clavulanate, 3x sehari sehari selama 7 hari ), atau observasi awal

selama 2 minggu (tanpa pengobatan).

Peneliti tidak membersihkan liang telinga, baik pada awal kunjungan rumah ataupun saat

pemantauan selama percobaan. Orang tua yang memberikan pengobatan dengan antibiotik

topikal diminta untuk membersihkan telinga luar dari kotoran yang keluar dengan

menggunakan tissue sebelum meneteskan obat. Selain itu, mereka diinstruksikan untuk

memiringkan kepala anak pada satu sisi (sekitar 90 derajat) ketika meneteskan obat dan

menahannya selama beberapa menit agar obat masuk ke liang telinga. Tidak ada instruksi

untuk menekan tragus. Setelah pemantauan pertama, selama dua minggu, manajemen lebih

lanjut dari otore diserahkan pada kebijakan dokter bedah THT anak atau dokter keluarga.

Pemantauan

Orangtua tetap mencatat pengobatan, efek samping, dan komplikasi yang terjadi dalam 2

minggu setiap harinya, dan gejala terkait gangguan telinga hingga 6 bulan. Dalam 2 minggu

awal dan 6 bulan akhir, dokter mengunjungi anak di rumah dan melakukan pemeriksaan

otoskopi dan memeriksa catatan orangtua serta mengumpulkan data berdasarkan catatan

tersebut dan kuesioner terkait keadaan umum dan spesifitas penyakit pada anak.

Outcome Primer dan Sekunder

Outcome primer, kegagalan pengobatan, didefinisikan sebagai adanya gejala otore pada satu

atau kedua telinga, yang dipantau dengan menggunakan otoskop oleh peneliti setelah 2

minggu penilaian kelompok penelitian. Outcome sekunder diambil berdasarkan catatan

orangtua dan memasukkan durasi dari episode otore awal (dari penilaian kelompok penelitian

pada hari pertama otore yang dipantau selama 7 hari lebih tanpa otore), total jumlah hari

gejala otore, dan sejumlah episode rekuren otore (≥ 1 hari dengan otore setelah ≥ 7 hari tanpa

otore) selama 6 bulan pemantauan, komplikasi dan efek samping pengobatan juga diamati

selama 2 minggu. Selain itu, kualitas hidup berdasarkan keadaan umum dan speisifitas

penyakit juga dinilai dalam 2 minggu pemantauan.

Analisis Statistik

Analisis dilakukan dengan menggunakan software SPSS, versi 20, dan Software Episheet,

versi Oktober 2012. Peneliti melakukan semua analisis berdasarkan prinsip dalam

penanganan dan mengecualikan efek samping dari pengobatan, analisa ini tidak diberitahu

kepada kelompok penelitian. Peneliti memasukkan data dasar dengan menggunakan median

yang ada.

Perbandingan utama pada penelitian ini adalah penggunaan tetes telinga antibiotik

glukokortikoid vs pemanatauan awal. Untuk perbandingan ini, peneliti menghitung resiko

perbedaan dengan 95% convidence interval dan jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati

pasien dengan tujuan mencegah satu kasus otore yang terjadi dalam 2 minggu terkahir dan

dinilai dengan menggunakan otoskop. Untuk mengontrol uji multipel, pengobatan topikal

harus lebih baik dibandingkan yang lainnya. Dengan memperkirakan efek konservatif sekitar

60%, dengan ambang batas dua sisi berkisar 5%, yang menunjukkan adanya perbedaan

statistik dan kekuatan nilai statistik mencapai 90%, peneliti memperkirakan bahwa 105 anak

harus dimasukkan ke dalam setiap kelompok untuk penelitian dalam rangka menunjukkan

perbedaan klinis absolut dengan perbedaan persentase 20% antara kelompok dalam penilaian

outcome primer.

Peneliti juga menghitung perbedaan resiko dan 95% confidence interval untuk perbandingan

antara pemberian antibiotik oral dan observasi awal untuk outome primer, serta resiko relatif

95% confidence interval untuk semua perbandingan pengobatan. Dengan menggunakan

analisa regresi log-binominal, peneliti menghitung resiko relatif untuk kemungkinan adanya

hubungan klinis dan perbedan stastik berdasarkan karakteristik dasar.

Untuk outome sekunder, peneliti melakukan penialai Kurva Kaplan-Meir untuk menentukan

durasi dari episode otore awal pada ketiga kelompok, dan menggunakan uji log-rank untuk

menilai perbedaan pada ketiga kelmpok penelitian. Peneliti menghitung nilai median untuk

jumlah hari keseluruhan dari gejala otore dan jumlah episode otore rekuren dalam 6 bulan

pemantauan serta perubahan dari skor kualitas hidup dalam 2 minggu pemantauan. Perubahan

dari skor OM-6 berkisar antara 1.0-1.4 dipertimbangkan mengalami perubahan sedang, dan

1,5 ataulebih dipertimbangkan mengalami perbaikan yang lebih. Peneliti mengevaluasi

perbedaan antara ketiga kelompok dengan menggunakan Mann-Whitney U test.

Analisis Interim

Setelah 2 tahun perekrutan, 150 anak dengan otore akut akibat pemasangan tabung

tympanostomi diacak. Jumlah ini lebih rendah daripada target yang diharapkan yaitu 315

anak. Setelah konsultasi dengan pemberi dana, Netherland Organization for Health Research

and Development, peneliti melakukan analisis interim untuk menilai data independet dari

review comitte. Anggota komite tidak diberitahu tentang penilaian kelompok penelitian saat

analisis dan intepretasi data.

Nilai akhir penelitian ini dinilai berdasarkan perbedaan resiko melebihi 20%. Nilai akhir

penelitian dinilai dengan pmenggunakan Hay bittle-Peto (dimana nilai P < 0.01

dipertimbangkan adanya perbedaan resiko). Karena tingkat keamanaan (resiko efek samping)

bukanlah alasan untuk dilakukannya analisis interim, pasien tetap dimasukkan dalam

penelitian ini. Analisis interim menunjukkan adanya perbedaan resiko yang kecil pada

outcome primer antara pengobatan yang lebih superior dan pengobatan lainnya dengan nilai

persentase -32 (95% Confidence Interval [CI], -48 sampai -17; P<0.001). Pada 21 Mei 2012,

komite menyarankan perekrutan pasien dihentikan, dimana pemantauan 230 anak yang

dimasukkan dalam penelitian telah selesai, dan menyamarkan analisis data, serta hasil yang

dilaporkan sesuai dengan standar yang diharapkan.

Hasil

Pendataan

Total 1133 pasien anak dengan pemasangan tabung tympanostomiyang dimasukkan dalam

penelitian, orangtua harus menyetujui keikutsertaan anak yang mengalami otore akut akibat

pemasangan tabung tympanostomi dalam penelitia. Orangtua dari 886 anak menghubungi

peneliti atau melaporkan bahwa anaknya mengalami otore episode tetapitidak semua

memenuhi kriteria inklusi (misal, gejala terjadi selama >7 hari dan otore terjadi dalam 2

minggu setelah pemasangan tabung tympanostomi).

Kunjungan rumah dijadwalkan pada 247 anak dengan otore akut akibat pemasangan

tabungtympanostomi. Diantara anak ini, 17 anak mempunyai suhu tubuh 38.5◦C atau lebih

atau pemasangan tabung tympanostomi yang lebih lama (Gambar 1). Total 230 anak dengan

otore akut akibat pemsangan tabung tympanostomi yang dimasukkan secara acak untuk

menerima tetes telinga antibiotik glukokortikoid (76 pasien) atau antibiotik oral (77) atau

hanya menjalani pemantauan awal (77). Pada 2 minggu pertama, 71 anak (93%), 68 (88%),

dan 61 (79%) pada ketiga kelompok sudah selesai menjalani manajemen pengobatan dalam

penelitian.

Kelengkapan Data

Outcome primer dinilai dari 228 anak (99%). Catatan orangtua tersedia untuk 221 anak

(96%). Pada catatan ini, informasi dari gejala otore tersedia pada 94% pasien dalam hari-hari

pemanatauan.

Populasi Penelitian

Karakteristik demografis dan klinis dari peseta tersedia di Tabel 1 dan Tabel S1 pada

Supplementary Appendix, terdapat pada NEJM.org. Tidak ada perbedaan bermakna antara

karakteristik dasar diantara ketiga kelompok penelitian yang diamati. Indikasi dari

pemasangan tabung (otitis media akut rekuren vs ototis media persistendengan efusi) dan

kultur bakteri dari otore menunjukkan nilai berbeda diantara ketiga kelompok (Tabel 1) Nilai

rata-rata dari usia anak adalah 4.5 tahun, dan nilai rata-rata durasi dari gejala otore yang

muncul sebelum penelitian ada 3 hari, serta 38 anak (17%) mengalami otore pada kedua

telinga.

Analisis primer

Pada 2 minggu awal, 5% anak diobati dengan tetes telinga mengalami otore, dibandingkan

pada 44% anak yang menerima antibiotik oral (perbedaan resiko, -39%; 95% CI, -51 hingga

-2, jumlah yang dibutuhkan untuk pengobatan adalah 3), dan 55% pada pasien yang

dimasukkan dalam observasi awal (perbedaan resiko -49 persen, 95% CI, -62 hingga -37,

jumlah yang dibutuhkan untuk diobati adalah 2) (Tabel 2)

Analisis Sekunder

Dalam 2 minggu, anak yang diobati dengan antibiotik oral lebih sering mengalami otore

dibandingkan pasien yang diobervasi saja, namun perbedaan ini tidak bermakna (resiko

perbedaan, -11 persen, 95% CI, -27 hingga 5). Resiko elatif yang dilihat berdasarkan

perbedaan data dasar tidak terlalu menunjukkan perbedaan dari resiko relatif dasar, dan

secara konsisten lebih bermakna pada pemberian tetes telinga antibiotik glukokortikoid

(Tabel 2).

Durasi rata-rata dari episode awal otore adalah 4 hari untuk anak yang diobati dengan tetes

telinga dibandingkan 5 hari untuk anak yang diobati dengan antibiotik oral (P < 0.001) dan

12 hari pada pasien yang dimasukkan dalam observasi awal (P < 0.001) (Tabel 2 dan gambar

2). Nilai total rata-rata dari waktu otore terjadi adalah 6 bulan selama pemantauan 5 hari

untuk anak yang menerima tetes telinga dibandingkan 13.5 hari untuk anak yang menerima

antibiotik oral (P < 0.001) dan 18 hari unuk anak yang dimasukkan dalam observasi saja

(P<0.001). Nilai rata-rata dari episode rekurensi dari otore saat 6 bulan pemantauan adalah 0

pada anak yang diobati dengan tetes telinga antiobitk, 1 pada anak yang diobati dengan

antibotik oral (P = 0.03) dan 1 pada anak yang dimasukkan dalam kelompok observasi (P =

0.26).

Pada dasarnya, nilai kualitas hidup secara umum dan berkaitan dengan spesifisitas penyakit

menunjukkan kualitas hidup yang baik dan serupa pada semua kelompok penelitian. Pada

pemantauan selama 2 minggu, adanya perubahan skor terkait kesehatan umum tidak

menunjukkan adanya perbedaan bermakna diantara kelompok penelitian. Perubahan dari skor

kualitas hidup dalam 2 minggu tergolong kecil namun konsisten terhadap pemakaian tetes

telinga.

Komplikasi dan Efek samping

Tidak ada komplikasi dari otitis media termasuk selulitis, perikondritis, mastoiditis, dan

komplikasi intrakranial yang dilaporkan dalam 2 minggu pemantauan (Tabel 3). Total 16

anak yang menerima tetes telinga mengalami rasa nyeri dan rasa tidak nyaman ketika tetes

telinga diberikan, dan 2 (3%) mengalami ruam lokal. Gejala gastrointestinal terjadi pada 18

anak (23%) yang menerima antibotik oral, dan ruam terjadi pada 3 anak (4%). Saat

pemantauan 6 bulan, anak yang diobati dengan tetes telinga lebih jarang mengalami episode

otore yang bertahan selama 4 minggu atau lebih, dibandingkan pada anak yang diobati

dengan antibiotik oral dan dimasukkan dalam observasi saja.

Pembahasan

Pada penelitian pragmatik, randomisasi, terkontrol ini, peneliti menemukan bahwa tetes

telinga antibiotik glukortikoid lebih baik dibandingkan antibiotik oral dan observasi awal

dimana outcome primer dari otore berkisar 2 minggu, dan dinilai dengan menggunakan

otoskop pada anak yang mengalami otore akut akibat pemasangan tabung tympanostomi.

Analisis sekunder peneliti mendukung temuan ini. Sekitar 1 dari 2 anak yang dimasukkan

dalam observasi tidak mengalami otore pada 2 minggu, dan observasi awal menyebabkan

otore yang lebih lama dibandingkan pada anak yang mendapatkan antibotik oral atau topikal.

Hal ini menunjukkan bahwa observasi saja tidak menjadi pilihan penanganan adekuat untuk

anak dalam kondisi ini.

Salah satu penelitian sebelumnya yang membandingkan strategi manajemen yang sama,

pemberian tetes telinga antibiotik glukokortikoid, antibiotik oral, dan observasi, namun

penelitian ini hanya terbatas pada pemberian obat profilaksis setelah pemasangan tabung

tympanostomi. Tiga penelitian lainnya yang membandingkan pemberian tetes telinga dengan

antibiotik oral untuk pengobatan anak dengan otore akibat pemasangan tabung

tympanostomi. Pada kedua penelitian yang dijelaskan diatas, tidak seperti penelitian ini, anak

mengalami otore yang bertahan lebih dari 3 minggu (durasi pasti dari otore tidak dilaporkan)

dengan menerima pengobatan sebelum pasien dimasukkan dalam penelitian. Kedua

penelitian mengeklusikan anak dengan kultur positif terhadap Group A Streptococus atau

Peudomonas Aeruginosa dari analisis, yang mempengaruhi aplikasi hasil penelitian terhadap

praktik sehari-hari. Pada penelitian ketiga, dimana populasi penelitian dapat dibandingkan

dengan penelitian ini, 68 anak dengan otore akut akibat pemasangan tabung tympanostomi

secara acak diberikan amoksilin oral, tetes telinga ciprofloxacin, atau pembasuhan dengan

salin dari liang telinga pasien. Peneliti juga menyatakan bahwa pemberian tetes telinga lebih

baik dibandingkan pengobatan lainnya, namun tingkat kegagalan terapi lebih tinggi pada

pilihan pengobatan ini. Tingkat kegagalan terapi yang lebih rendah untuk pengobatan topikal

dalam penelitian ini mungkin terjadi akibat penggunaan tetes telinga yang mengandung

antibiotik serta glukokortikoid dan penelitian ini dinilai setelah 2 minggu, bukan 1 minggu 1

saja.

Uji Finnish yang membandingkan efektifitas dari antibiotik oral dengan placebo pada anak

dengan otore akut akibat pemasangan tabung tympanostomi menunjukkan adanya durasi

yang lebih pendek terhadap otore pada anak yang diobati dengan antibiotik oral Saat

penelitian ini, saluran telinga pada pasien dibersihkan dengan suction setiap harinya.Terkait

ketidakpastian dari keuntungan intervensi terapi ini, hasil penelitian tidak bisa dipakai dalam

praktik sehari hari, karena kesulitan dalam penggunaan suction setiap harinya. Peneliti tidak

menemukan bahwa pemberian antibiotik oral menunjukkan keuntungan yang lebih

dibandingkan observasi terkait adanya pemantauan gejala otore dalam 2minggu, dan dinilai

dengan otoskop, namun peneliti menemukan bahwa durasi otore lebih pendek pada anak

yang diobati dengan antiobtik oral dibandingkan dengan anak yang hanya diobservasi.

Beberapa aspek dari penelitian ini membutuhkan perhatian lebih. Pertama, tetes telinga

antiobtik yang digunakan tidak selalu tersedia di luar Belanda dan Prancis. Peneliti memilih

tetes telinga hydrocortisone-bacitracin-colistin karena lebih banyak tersedia secara umum,

dan merupakan tetes telinga yang tidak mengandung aminoglikosida yang bersifat ototoksik.

Tetes telinga ini sangat aktif untuk kebanyakan bakteri yang dapat menyebabkan otore akut

akibat pemasangan tabung tympanostomi (contoh Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenza, Moraxella catarrhalis, Staphylococus aureus, dan P.aeruginosa). Walaupun bukti

klinis masih terbatas, peneliti yakin bahwa pemberian kombinasi tetes telinga antibitoik dan

glukokortikoid dapat menunjukkanaktifitas antimikroba yang sesuai, seperti pada pemberian

deksametason dan ciprofloxacin.

Kedua, dosis dari suspensi amoxicillin clavulanate yang digunakan dalam penelitian ini (30

mg amoxicilin dan 7.5 mg clavulanate/kgBB/ari) merupakan dosis rekomendasi dasar di

Belanda dan negara Eropa lainnya, dimana tingkat resistensi antimikroba obat ini tergolong

rendah. Ketiga, peneliti menggunakan penelitian pragmatic, dengan rancangan blinded (buta)

untuk memperkuat aplikasinya dalam praktik sehari-hari. Selain itu, penilaian hasil penelitian

dilakukan oleh dokter yang meneliti dan sesuai dengan laporan yang diberikan berdasarkan

catatan orang tua. Keempat, peneliti yakin bahwa data catatan orangtua pasien tergolong

akurat. Peneliti mengumpulkan catatan termasuk informasi dari adanya otore pada

pemantauan setiap harinya, pada seluruh anak. Pada penelitian yang serupa, peneliti

menemukan tingkat kerjasama yang tinggi antara orang tua dan dokter dalam penilaian

discharge telinga pada anak setelah penangaan otore

Kelima, dalam rancangan penelitian ini, peneliti menyatakan adanya pengurangan absolut

dari hingga 20 persen dari angka kejadian otore setelah 2minggu untuk salah satu strategi

pengobatan dibandingkan dengan data klinis lainnya. Perbedaan resiko yang diamati lebih

tinggi 2x lipat, dan menunjukkan pentingnya penelitian ini untuk praktik klinis sehari-hari.

Akhirnya, perbandingan antara anak yang dimasukkan dalam penelitian dan tidak, peneliti

menemukan kesamaan terkait usia, jenis kelamin, dan jumlah dari pemasangan tabung

tympanostomi. Karena rancangan dari penelitian ini dapat memasukkan anak yang diobati di

seluruh tempat kesehatan, peneliti mempercayai bahwa hasil penelitian ini dapat

dipalikasikan pada anak yang mengalami otore akut akibat pemasangan tabung tympanostomi

baik di pusat kesehatan primer maupun sekunder.

Referensi

1. Cullen K, Hall M, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States, 2006. National

health statistics reports, no. 11, revised. Hyattsville, MD: National Center for Health

Statistics, 2009.

2. Rosenfeld RM, Bluestone CD. Clinical efficacy of surgical therapy. In: Rosenfeld RM,

Bluestone CD, eds. Evidence-based otitis media. 2nd ed. Hamilton, ON, Canada: B.C.

Decker, 2003:227-40.

3. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae.

Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:374-80.

4. van Dongen TM, van der Heijden GJ,Freling HG, Venekamp RP, Schilder AG. Parent-

reported otorrhea in children with tympanostomy tubes: incidence and predictors. PLoS One

2013;8(7):e69062.

5. Ah-Tye C, Paradise JL, Colborn DK. Otorrhea in young children after tympanostomy-

tube placement for persistent middle-ear effusion: prevalence, incidence, and duration.

Pediatrics 2001;107:1251-8.

6. Rosenfeld RM, Bhaya MH, Bower CM, et al. Impact of tympanostomy tubes on child

quality of life. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:585-92.

7. Peters BM, Jabra-Rizk MA, O’May GA, Costerton JW, Shirtliff ME. Polymicrobial

interactions: impact on pathogenesis and human disease. Clin Microbiol Rev 2012; 25:193-

213.

8. Vaile L, Williamson T, Waddell A, Taylor G. Interventions for ear discharge associated

with grommets (ventilation tubes). Cochrane Database Syst Rev 2006; 2:CD001933.

9. Dohar J, Giles W, Roland P, et al. Topical ciprofloxacin/dexamethasone superior to oral

amoxicillin/clavulanic acid in acute otitis media with otorrhea through tympanostomy

tubes. Pediatrics 2006;118(3): e561-e569.

10. Heslop A, Lildholdt T, Gammelgaard N, Ovesen T. Topical ciprofloxacin is superior to

topical saline and systemic antibiotics in the treatment of tympanostomy tube otorrhea in

children: the results of a randomized clinical trial. Laryngoscope 2010; 120:2516-20.

11. Goldblatt EL, Dohar J, Nozza RJ, et al. Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin/

clavulanate in purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 1998;46:91-101.

12. Weber PC, Roland PS, Hannley M, et al. The development of antibiotic resistant

organisms with the use of ototopical medications. Otolaryngol Head Neck Surg

2004;130:Suppl:S89-S94.

13. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL,et al. Antibiotics for acute otitis media:a meta-

analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35.

14. Isaacson G. Why don’t those ear drops work for my patients? Pediatrics 2006; 118:12523.

15. Raat H, Botterweck AM, Landgraf JM, Hoogeveen WC, Essink-Bot ML. Reliability and

validity of the short form of the Child Health Questionnaire for Parents (CHQ-PF28) in large

random school based and general population samples. J Epidemiol Community Health

2005;59:75-82.

16. Hullmann SE, Ryan JL, Ramsey RR, Chaney JM, Mullins LL. Measures of general

pediatric quality of life: Child Health Questionnaire (CHQ), DISABKIDS Chronic Generic

Measure (DCGM), KINDL-R, Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)

4.0 Generic Core Scales, and Quality of My Life Questionnaire (QoML). Arthritis Care Res

(Hoboken) 2011;63:Suppl 11: S420-S430.

17. Rosenfeld RM, Goldsmith AJ, Tetlus L, Balzano A. Quality of life for children with otitis

media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1049-54.

18. Episheet. Boston: Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, 2012

(http://www.drugepi.org/dope-downloads/-Episheet).

19. Donders AR, van der Heijden GJ, Stijnen T, Moons KG. A gentle introduction to

imputation of missing values. J Clin Epidemiol 2006;59:1087-91.

20. Ruohola A, Heikkinen T, Meurman O, Puhakka T, Lindblad N, Ruuskanen O. Antibiotic

treatment of acute otorrhea through tympanostomy tube: randomized double-blind placebo-

controlled study with daily follow-up. Pediatrics 2003;111:1061-7.

21. Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 statement: updated guidelines

for reporting parallel group randomised trials. J Clin Epidemiol 2010;63:834-40.

22. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration:

updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. J Clin Epidemiol

2010;63(8):e1-e37. [Erratum, J Clin Epidemiol 2012;65:351.]

23. Balkany TJ, Barkin RM, Suzuki BH, Watson WJ. A prospective study of infection

following tympanostomy and tube insertion. Am J Otol 1983;4:288-91.

24. Roland PS, Anon JB, Moe RD, et al. Topical ciprofloxacin/dexamethasone is superior to

ciprofloxacin alone in pediatric patients with acute otitis media and otorrhea through

tympanostomy tubes. Laryngoscope 2003;113:2116-22.

25. U.S. National Library of Medicine. Daily Med (http://dailymed.nlm.nih.gov).

26. Easton J, Noble S, Perry CM. Amoxicillin/ clavulanic acid: a review of its use in the

management of paediatric patientswith acute otitis media. Drugs 2003;63:311-40.

27. T.htinen PA, Laine MK, Huovinen P, Jalava J, Ruuskanen O, Ruohola A. A placebo-

controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med

2011;364:11626.

28. Scott IA, Glasziou PP. Improving the effectiveness of clinical medicine: the need

for better science. Med J Aust 2012;196: 304-8.

29. van Dongen TM, Schilder AG, Manders LA, van der Veen EL, van der Heijden GJ. Good

agreement between parents and physician in the assessment of ear discharge in children.

Pediatr Infect Dis J 2012;31:868-9.