KONTAMINASI BAKTERI PADA PERALATAN DAN PERMUKAAN BENDA DI UNIT

PERAWATAN INTENSIF

Vincenzo Rusotto, dkk.

ABSTRAK

Infeksi yang didapat dari unit perawatan intensif (intensive care unit; ICU) merupakan masalah kesehatan yang menantang di seluruh belahan dunia, terutama jika disebabkan oleh patogen yang resisten terhadap beberapa obat (multidug-resistant; MDR). Di ICU, permukaan benda dan peralatan (seperti rangka tempat tidur, stetoskop, rekam medis, mesin ultrasonografi) dapat terkontaminasi oleh bakteri, termasuk isolat MDR. Transmisi silang mikroorganisme dari permukaan benda mati dapat berperan penting dalam kolonisasi dan infeksi yang didapat di ICU. Kontaminasi dapat berasal dari tangan tenaga medis atau langsung dari pasien yang dapat bertahan hingga beberapa bulan pada permukaan kering.

PENDAHULUAN

Infeksi yang didapat di ICU merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas di dunia. Infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten terhadap beberapa obat (multidug-resistant; MDR) merupakan masalah kesehatan yang mengkhawatirkan dan merupakan tantangan harian yang dihadapi para klinisi yang menangani pasien penyakit kritis . Kontaminasi permukaan benda mati di ICU telah diketahui dalam wabah dan transmisi silang patogen diantara pasien penyakit kritis. Kontaminasi dapat timbul baik melalui perpindahan mikroorganisme yang mengkontaminasi tangan tenaga medis maupun berasal langsung dari pasien di lingkungan yang dekat dengan tempat tidur pasien. Beberapa faktor yang memainkan peran dalam tingkat kontaminasi dan transmisi silang di ICU diantaranya adalah ketaatan dalam menjaga kebersihan tangan, pengaturan perawat (nurse staffing), frekuensi/jumlah pasien yang terinfeksi atau terkolonisasi, struktur ICU (misalnya, apakah ruangannya memiliki satu tempat tidur atau lebih) dan penerapan program pemberian antibiotik secara bijakTujuan tinjauan ini adalah untuk menyajikan fakta terbaru mengenai kontaminasi permukaan benda mati, peralatan, dan permukaan dengan kontak tinggi di ICU, yang fokus pada kolonisasi dan infeksi yang didapat di ICU serta implikasi perawatan yang mungkin pada pasien ICU.

TINJAUAN

KONTAMINASI PERMUKAAN BENDA MATI SERTA INFEKSI DAN KOLONISASI

YANG DIDAPAT DI ICU: KONSEP ZONA PASIEN DAN AREA TENAGA MEDIS

Tangan tenaga medis merupakan vektor utama transmisi silang patogen, dengan perkiraan 20-40% infeksi nosokomial berasal dari infeksi silang melalui tangan tenaga medis. Kontaminasi bakteri dari tangan orang yang merawat pasien meningkat seiring waktu, dengan tingkat progresivitas yang lebih tinggi pada durasi rawat yang lebih lama. Hal ini seringkali muncul setelah kontak langsung dengan pasien. Namun, tenaga medis mungkin mengkontaminasi tangan mereka setelah berkontak dengan permukaan benda disekitar tempat tidur pasien (misalnya, lantai, rangka tempat tidur, laci emergensi, dan troli) atau setelah penggunaan objek atau peralatan yang sering disentuh (misalnya, stetoskop, monitor, ventilator, telepon, rekam medis).

Fakta dari beberapa studi observasional mengidentifikasi pasien terinfeksi dan terkolonisasi sebagai reservoar untuk kontaminasi lingkunganPermukaan benda mati pada zona pasien secara cepat terkontaminasi setelah pasien mengeluarkan bakterinya atau secara tidak langsung melalui tingginya interaksi antara tangan tenaga medis dan permukaan berkontak tinggi (seperti monitor, tombol ventilator, rangka tempat tidur) pada zona pasien. Area tenaga medis terdiri dari seluruh permukaan diluar zona pasien, disebut juga lingkungan fasilitas tenaga medis dan zona pasien lain. Area tenaga medis dapat terkontaminasi oleh mikroorganisme dari zona pasien berbeda Tenaga medis serta zona pasien yang berbeda dapat menyebabkan transmisi silang dan kontaminasi lingkungan lebih lanjut pada keadaan buruknya ketaatan higiene tangan.Pasien yang menempati ruangan karier menunjukkan risiko mendapat MRSA yang sangat tinggi (odds ratio, OR 1.4, interval kepercayaan 95% 1.0-1.9) dan VRE (OR 1.6, 95% CI 1.2-2.2). Peningkatan risiko ini masih terlihat setelah dilakukan koreksi terhadap variabel lain seperti usia, komorbiditas, dan lama rawat sebelum di ICU. Pada seluruh penghuni ICU, pembersihan ruangan akhir dilakukan menurut standar yang direkomendasikan, dengan beberapa tambahan dari protokol setempat. Dalam sebuah studi kohort prospektif, dilakukan penilaian risiko mendapatkan patogen dari penghuni ruangan sebelumnya terhadap basil MDR Gram negatif. Pembawaan bakteri MDR oleh penghuni ruangan sebelumnya merupakan faktor risiko paling penting untuk infeksi Pseudomonoas aeruginosa yang didapat di ICU (OR 2.3, 95% CI 1.2 – 4.3) dan merupakan faktor risiko terpenting kedua untuk Acinetobacter baumannii (OR 4.2, 95% CI 2.0-8.8) setelah ventilasi mekanik

BUKTI KONTAMINASI PERMUKAAN DAN OBJEK YANG SERING DIGUNAKAN DI

ICU

Sejumlah laporan pengamatan serta studi infeksi menggarisbawahi peralatan ICU non-invasif sebagai sumber potensial infeksi yang didapat di rumah sakit. Pada sebagian besar kasus, kontaminasi melibatkan melibatkan peralatan listrik atau pada alat yang sulit dibersihkan akibat permukaannya yang ireguler atau tersembunyi, serta kurangnya panduan disinfeksi. Hingga saat ini, bukti langsung peranan kontaminasi lingkungan terhadap infeksi nosokomial belum jelas.

Tabel 1. Contoh peralatan/objek yang dilaporkan memiliki kontaminasi bakteri di ICU

Peralatan/benda terkontaminasi di ICU

Mikroorganisme Referensi

Kabel EKG

Manset tekanan darahVentilator (tombol, sirkuit)Saklar suctionRekam medis

Peralatan radiografi portable

USG

Rangka tempat tidur Stetoskop

VREStafilokokus koagulase negatif, P. aeruginosa S. aureus (MRSA)S. aureus P. aeruginosa S. aureus, P. aeruginosaStafilokokus koagulase negatif, A. baumannii, K. pneumoniae S. aureus (MRSA), VRE, A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa S. aureus (MRSA, MSSA), Stafilokokus koagulase negatif, P. aeruginosa, A. baumannii, Corinenebacterium spp., Bacillus spp. A. baumanniiS. aureus, A. baumannii

Falk et al. (2000) [4] Lestari et al. (2013) [40]Matsuo et al. (2013) [66]Sui et al. (2012) [46] Sui et al. (2012) [46] Teng et al. (2009) [38]

Levin et al. (2009) [12]

Shokoohi et al. (2015) [20], Koibuchi et al. (2013) [57]

Catalano et al. (1999) [67]Whittington et al. (2009) [45]

Jas putih/scrubsTelepon/telepon genggam

Keyboard komputer

Wastafel

A. baumanniiA. baumanniiStafilokokus koagulase negatif, S. aureus, bakteri Gram negatif non-fermentasiStafilokokus koagulase negatif, S. aureus, bakteri Gram negatif non-fermentasiKlebsiella spp.

Munoz-Price et al. (2012) [68]Borer et al. (2005) Ulger et al. (2009) [13]

Rutala et al. (2006) [69]

Roux et al (2-13) [70]

KABEL ELEKTROKARDIOGRAFI

Kabel elektrokardiografi yang dibersihkan secara manual dan digunakan kembali umum digunakan di ICU. Kabel ini ditempatkan langsung pada kulit yang intak namun tidak menutup kemungkinan bersinggungan dengan luka, jalur intravena, perban operasi, dan area yang cedera. Kontaminasi kabel EKG talah dilaporkan pada wabah VRE di unit luka bakar. Kabel EKG ICU telah dilaporkan sangat terkontaminasi dengan patogen nosokomial sekitar 20 hingga 45% dari jumlah sampel. Stafilokokus koagulase negatif merupakan bakteri Gram positif yang diidentifikasi terbanyak, sementara P.aeruginosa merupakan bakteri Gram negatif yang ditemukan terbanyak. Penggunaan kabel EKG sekali pakai telah dinyatakan sangat bermanfaat dalam menurunkan transmisi silang.

STETOSKOP

Diafragma dan sumbat telinga stetoskop yang digunakan di ICU sangat terkontaminasi oleh

bakteri (diafragma; stetoskop disamping tempat tidur pasien 95%, stetoskop pribadi 67%; sumbat

telinga; pada stetoskop disamping tempat tidur pasien 75%, stetoskop pribadi 100%). Bakteri

patogen diisolasi dari diafragma, 14% dari stetoskop disamping tempat tidur pasien dan 8% dari

stetoskop pribadi. Sumbat telinga membawa bakteri patogen pada 21 dan 23% stetoskop

disamping tempat tidur pasien dan pribadi, masing-masing. S.aureus merupakan spesies patogen

Gram positif yang ditemukan terbanyak, termasuk dua isolat MRSA.

Peserta studi dianjurkan untuk membersihkan stetoskop menurut cara yang mereka sukai, terlihat

bahwa mengusap stetoskop dengan alkohol merupakan metode yang paling umum dilakukan.

PERMUKAAN VENTILATOR MEKANIK

Sui et al meneliti kontaminasi bakteri pada permukaan sistem ventilator mekanik di pusat

respirasi dengan 15 tempat tidur. Pengambilan sampel dilakukan melalui usapan (swab) dan

tidak hanya pada bagian sungkup, bagian ventilator, dan ganggang namun juga pada Y-pieces

dan permukaan perangkap air.

Kontaminasi P.aeruginosa secara fakultatif berada di sirkuit pernapasan dan menetap, terutama

pada permukaan perangkap air, setelah pemberian alkohol 75%. Kontak perangkap air dengan

lantai dapat menjelaskan keadaan ini.

PERALATAN RADIOGRAFI PORTABLE

Mereka melakukan studi 3 fase, terdiri dari fase pengamatan (penilaian dasar penerapan kontrol

infeksi), fase intervensi (pemberitahuan hasil kontaminasi dan intervensi edukasi), dan fase

follow-up. Bakteri Gram positif terdeteksi dalam 9% kultur, sementara bakteri Gram negatif (A.

baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia) dideteksi pada 39%

kultur, dan terdapat satu isolat kultur VRE (3%).

Intervensi edukasi dapat meningkatkan kewaspadaan risiko potensial ini, selain itu teknisi

radiografi harus dilibatkan dalam program kontrol infeksi.

PERALATAN ULTRASONOGRAFI

Penggunaan ultrasonografi rawatan telah sangat banyak digunakan sebagai bagian diagnosis dan

pengelolaan pasien penyakit kritis di ICU dan departemen emergensi. Saat ini, beberapa manuver

invasif yang steril telah dilakukan berdasarkan dengan panduan ultrasonografi (misalnya, insersi

jalur vena sentral dan jalur arteri) menimbulkan masalah terkait dekontaminasi dan penutupan

alat.

Seluruh bagian mesin ultrasonografi dapat terkontaminasi bakteri, termasuk probe, keyboard,

korda, pengaturan kontrol, gel, dan botol gel. Mesin ultrasonografi biasanya digunakan pada

beberapa pasien dalam satu hari. Meskipun probe didisinfeksi pada setiap penggunaan atau

ditutupi oleh pembungkus steril, sangat tidak mungkin jika seluruh alat tersebut didisinfeksi

setiap satu kali setelah digunakan. Oleh karena itu, alat ini dapat tetap terkontaminasi dan

meneruskan transmisi mikroorganisme dari satu pasien ke tangan operator dan ke pasien lain.

Beberapa studi telah menunjukkan kontaminasi mesin echo oleh berbagai macam patogen,

termasuk MRSA dan S.aureus yang sensitif dengan metisilin, stafilokokus koagulase negatif,

P.aeruginosa, Corynebacterium spp. , Acinetobacter spp. , dan Bacillus spp. Bukti yang ada

menjelaskan bahwa pembersihan ultrasonografi seringkali tidak optimal. Dibutuhkan

pembersihan secara manual untuk mengeliminasi potensi gel yang terkontaminasi dan residu

materi lainnya. Direkomendasikan untuk mengikuti panduan dan rekomendasi prosedur

pembersihan dari pabrik pembuat berdasarkan jenis penggunaan (misalnya pada kulit intak, luka,

kontak dengan darah dan materi purulen, pasien pembawa MDR, dsb.). Klinisi harus waspada

untuk tidak hanya membersihkan probe saja namun juga seluruh bagian mesin ultrasonografi

lainnya setelah digunakan didalam satu zona pasien untuk mengurangi risiko transmisi silang.

REKAM MEDIS

Rekam medis rentan terhadap kontaminasi permukaan karena sering dibawa oleh dokter,

perawat, dan tenaga medis lainnya beberapa kali sehari serta digunakan untuk mencatat kasus

setelah berkontak dengan pasien untuk melakukan pemeriksaan klinis atau prosedur invasif.

Rekam medis dapat berpindah dari satu bangsal ke bangsal yanng lain dan dapat ditempatkan

pada permukaan yang sudah terkontaminasi (seperti tempat tidur dan troli). Beberapa studi

meneliti kontaminasi permukaan luar rekam medis di ICU, dengan tingkat kontaminasi yang

diamati sebesar 80-90%.

Isolat bakteri Gram positif terbanyak yang ditemukan adalah bakteri stafilokokus koagulase

negatif, sedangkan A. baumannii dan K. pneumoniae merupakan isolat bakteri Gram negatif

yang paling banyak ditemukan. A. baumannii diisolasi dari empat dari sembilan rekam medis

yang terkontaminasi, sementara K.pneumonia terdapat dua dari tiga pasien.

dapat dihipotesiskan bahwa peningkatan risiko kontaminasi rekam medis di ICU dapat

dikarenakan lebih tingginya penularan bakteri oleh pasien dan kontaminasi lingkungan. Pantau

ketaatan pelaksanaan cuci tangan sebelum dan sesudah memegang rekam medis.

TELEPON GENGGAM

Telepon genggam merupakan alat elektronik protabel non-medis yang paling umum digunakan

di ICU. Alat ini tidak hanya digunakan untuk komunikasi, namun juga untuk konsultasi jejaring

dan penggunaan aplikasi dalam perawatan pasien (seperti menghitung dosis infus dan rumus

koreksi elektrolit). Tidak seperti telepon konvensional, telepon genggam sering digunakan

didekat pasien dan didalam zona pasien. Sejumlah laporan dan studi observasional telah

menggarisbawahi kontaminasi berat telepon genggam oleh bakteri, termasuk MDR.

Pada sebuah studi yang bertujuan untuk menilai kontaminasi telepon genggam tenaga medis di

ruang operasi dan ICU, tingkat kontaminasi bakteri dengan satu spesies bakteri adalah 94,5%

yang diisolasi dari sekitar 505 kasus dan dua atau lebih spesies terdapat pada 45% jumlah

sampel. Stafilokokus koagulase negatif merupakan isolat bakteri Gram positif yang sering

ditemukan, diikuti S.aureus. Spesies non-fermentasi merupakan bakteri Gram negatif yang

sering ditemukan pada keadaan yang sama. Dalam sebuah studi yang dilakukan di Israel, A.

baumanni didapat dari telepon genggam dan tangan pemiliknya. telepon selama satu menit

menyebabkan 95% sampel positif pada tangan yang sebelumnya telah didisinfeksi

PENILAIAN KONTAMINASI LINGKUNGAN: SISTEM PEMANTAUAN OBJEKTIF

Seiring dengan meningkatnya temuan peran kontaminasi lingkungan terhadap transmisi silang,

dibutuhkan pemantauan proses kebersihan objektif terutama di ICU. Penilaian objektif

memungkinkan umpan balik (feedback) segera dan kesempatan untuk dapat meningkatkan

prosedur kebersihan serta intervensi edukasi bagi pada petugas kebersihan dan tenaga medis.

Lima metode pemantauan objektif kebersihan lingkungan yang termasuk dalam perangkat CDC

ini adalah: (1) pengamatan langsung pekerjaan para petugas dan ketaatannya terhadap protokol;

(2) kultur apusan dan (3) kultur agar yang memberikan penilaian kuantitatif kontaminasi

mikroba; (4) menggunakan penanda fluoresens (gel, bedak, lotion) untuk menandai permukaan

berkontak tinggi; (5) bioliminisence adenosin trifosfat (ATP), yang mendeteksi jumlah ATP

mikroba (baik dari mikroorganisme hidup maupun tidak) dan non mikroba.

KESIMPULAN

Mikroorganisme dapat mengkontaminasi peralatan yang berada di sekitar kita, sekalipun pada

rumah sakit yang harus steril karena mikroorganisme tersebut dapat mengkontaminasi pasien,

terutama dalam ruang ICU yang harus sangat steril, ternyata ruang ICU pun tidak 100% steril

dan terdapat alat-alat yang dapat mengkontaminasi. Tenaga medis dianjurkan untuk selalu

mengontrol kebersihannya dan alat-alat yang digunakan apabila langsung terkontak pada pasien.

DAFTAR PUSTAKACortegiani,Andrea., et al. (2015). “Bacterial contamination of inanimate surfaces and equipment in the intensive care unit”. 3:54