* Nilai Plus-Minus adalah pertengahan ± SD.† Di antara pasien dengan perdarahan di rumah sakit, 16 (7 dalam kelompok strategi restriktif- dan 9 pada kelompok strategi liberal) dirawat di unit perawatan intensif dengan sepsis atau untuk pressure support.

‡ skor Rockall adalah sistem untuk menilai risiko perdarahan lebih lanjut atau kematian di antara pasien dengan perdarahan gastrointestinal, skor berkisar 0-11, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan risiko yang lebih tinggi.

§ Child-Pugh kelas A menunjukkan fungsi yang baik hati, B fungsi hati menengah, dan kelas C fungsi buruk. Mean Model untuk Penyakit Liver Tahap Akhir (MELD) skor antara pasien di semua kelas Child-Pugh (pada skala 6-40, dengan nilai yang lebih tinggi menunjukkan penyakit hati yang lebih parah) adalah 11,9 ± 7 pada kelompok strategi restriktif dan 12,1 ±dikelompok strategi liberal (P = 0,95).

¶ tekanan Portal diukur dengan menggunakan hepatic venous pressure gradient (HVPG), yang merupakan perbedaan antara tekanan vena hepatik terjepit dan bebas. Pengukuran dilakukan dalam 48 jam pertama di175 pasien dengan perdarahan varises (86 pada kelompok

restriktif-strategi dan 89 pada kelompok liberal-strategi).

Hasil kami secara konsisten dengan studi observasional sebelumnya danpercobaan acak yang dilakukan, menunjukkan bahwa transfusi restriktif Strategi tidak meningkatkan,5,19 dan bahkan menurunkan,4,20 observasi mortalitas dengan liberalstrategi transfusi.

Pedoman internasional saat ini menyarankan menurunkan ambang batas untuk transfusi hemoglobin pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal.

* Nilai Plus-Minus adalah pertengahan ± SD.

† Perbedaan rata-rata tingkat hemoglobin harian antara kelompok restriktif-strategi dan kelompok liberal-strategi adalah 1,0 ± 1,3 g per desiliter, dari saat masuk sampai keluar.‡ Termasuk semua transfusi sel darah merah yang diterima dari saat masuk sampai keluar.§ Kategori ini mengacu pada unit sel darah merah ditransfusikan sebelum perdarahan lebih lanjut.¶ Transfusi diberikan dalam 31 pasien (26 pada kelompok restriktif-strategi dan 5 dalam kelompok liberal-strategi) karena gejala atau tanda-tanda (didefinisikan sebagai takikardia, nyeri dada, atau tanda-tanda hipoksemia berat), 14 pasien (8 dalam kelompok restriktif-strategi dan 6 pada kelompok liberal-strategi) karena pendarahan masif, dan pada 2 pasien (1 di setiap kelompok) karena operasi.

‖ Pada kelompok restriktif-strategi, 39 pasien tanpa tanda-tanda atau gejala, perdarahan masif, atau operasi menerima transfusi ketika tingkat hemoglobin lebih tinggi dari 7 g per desiliter. Pada kelompok liberal-strategi, 15 pasien dengantingkat hemoglobin lebih rendah dari 9 g per desiliter tidak menerima transfusi.** Sel darah merah disimpan sampai 42 hari. Setidaknya 1 unit disimpan selama lebih dari 14 hari diberikan di 141 dari 219 pasien dalam kelompok restriktif-strategi (64%) dan 253 dari 384 pasien dalam kelompok liberal-strategi (66%) yang menerima transfusi.† † Termasuk semua pasien yang menerima transfusi plasma segar beku dari waktu masuk sampai keluar.

‡ ‡ Termasuk semua pasien yang menerima transfusi trombosit dari waktu masuk sampai keluar.

dari 10 g per deciliter15, 16 menjadi 7 g per deciliter.3, 21 Penurunan jumlah transfusidilakukan mungkin telah menyumbang pengurangan kematian dari perdarahan gastrointestinal yang telah diamati dalam beberapa tahun terakhir, 22, 23

Namun, pedoman saat ini didasarkan pada temuan dari percobaan transfusi melibatkan pasien sakit kritis dengan anemia normovolemic

Gambar 2. Tingkat Survival, Menurut Subkelompok.

Panel A menunjukkan angka perkiraan Kaplan-Meier survival 6-minggu dalam dua kelompok. Probabilitas survival secara signifikan lebih tinggi pada kelompok restriktif-strategi dibandingkan kelompok liberal-strategi. Tanda panah abu-abu menunjukkanhari di mana data dari pasien disensor. Inset menunjukkan data yang sama pada sumbu y diperbesar. panel B menunjukkan rasio hazard, dengan interval kepercayaan 95%, untuk kematian oleh 6 minggu, menurut subkelompok ditentukan.Dalam subkelompok pasien dengan Child-Pugh kelas A atau penyakit B, Model Penyakit Liver Tahap Akhir (MELD) skor (pada skala 6-40, dengan nilai yang lebih tinggi menunjukkan penyakit hati yang lebih parah) adalah 10,3 ± 5 di restrictivestrategy inikelompok dan 10,9 ± 5 pada kelompok liberal-strategi (P = 0,41). Dalam subkelompok

pasien dengan Child-Pugh kelas C penyakit, Meld skor adalah 20,6 ± 6 pada kelompok restriktif-strategi dan 18,1 ± 5 pada kelompok liberal-strategi (P = 0,11).

percobaan pada pasien dengan perdarahan akut telah excluded.4, 5 Persyaratan transfusimungkin berbeda untuk pasien dengan perdarahan akut akibat faktor-faktor seperti ketidakstabilan hemodinamik atau onset yang cepat pada anemia tingkat hemoglobin yang sangat rendah. Penelitian membahas efek transfusi. Sebelumnya studi observasional dan percobaan terkontrol telah mendukung penggunaan restriktif strategi transfusi untuk pasien dengan perdarahan gastrointestinal.8-11 hasil kami, yang konsisten dengan hasil dari studi tersebut, menunjukkan bahwa strategi restriktif secara signifikan mengurangi tingkat faktor yang berhubungan dengan kegagalan terapi seperti perdarahan lebih lanjut dan perlunya terapi penyelamatan, serta mengurangi waktu tinggal di rumah sakit.

* Nilai Plus-Minus adalah pertengahan ± SD. TIPS denotes transjugular intrahepatic portosystemic shunt.

† Pasien mungkin memiliki lebih dari satu jenis aktivitas yang merugikan.‡ Termasuk semua pasien yang memiliki setidaknya satu peristiwa buruk selama masa studi.§ Kategori ini mencakup pasien dengan sindrom koroner akut, edema paru, atau aritmia.¶ angina tidak stabil dikembangkan pada 13 pasien (8 dalam kelompok restriktif-strategi dan 5 dalam kelompok liberal-strategi), dan infark miokard terjadi pada 8 pasien (semua dalam kelompok liberal-strategi).

Efek ini berbahaya transfusi mungkin terkait dengan adanya penurunan nilai hemostasis. Transfusi dapat menetralkan respon vasokonstriksi splanchnic yang disebabkan oleh hipovolemia, mendorong peningkatan aliran darah splanknikusdan tekanan yang dapat mengganggu pembentukan clots.24, 25 Transfusi juga dapat menyebabkan kelainan dalam koagulasi.8, 10 Kekhawatiran tentang transfusi telah diangkat terutama yang berhubungan dengan pasien yang mengalami sirosisdengan hipertensi portal. penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa restitusi volume darah dapat menyebabkan peningkatan rebound pada tekanan portal yang dapat menimbulkan portal hypertensive relatedbleeding.12-14 studi klinis juga telah menunjukkan bahwa transfusi meningkatkan tekanan portal.

selama perdarahan varises akut, peningkatan tersebut dapat dicegah dengan somatostatin.17 Sesuai dengan pengamatan ini, kami menemukan bahwaefek menguntungkan dari strategi transfusi restriktif sehubungan dengan perdarahan lebih lanjut diamati terutama pada pasien dengan hipertensi portal.Kami juga mengamati bahwa meskipun pengobatan dengan somatostatin, pasien dalam kelompok liberal-strategi memiliki peningkatan yang signifikan dalam tekanan portal Ini mungkin telah menyumbang lebih tinggitingkat perdarahan lebih lanjut dengan strategi liberal.

Kami menemukan penurunan tingkat komplikasi dengan strategi transfusi restriktif. Namun, bertentangan dengan hasil telah ditunjukkan dalam pengaturan lainnya.5,19Beberapa faktor, seperti kondisi hidup bersama atau usia, dapat menjelaskan perbedaan ini. Semakin tinggi tingkat komplikasi jantung mungkin menunjukkan risiko yang lebih tinggi dari peredaran darah yang berlebihan terkait dengan strategi transfusi liberal. efek transfusi lain, seperti transfusi terkait immunomodulation, 26 meningkatkan risiko komplikasi atau kematian. Hasil yang merugikan juga telah dikaitkan dengan waktu penyimpanan yang lama

transfusi darah.27 Dalam penelitian kami, waktu penyimpanan adalah serupa pada kedua kelompok. Namun, median lama penyimpanan adalah 15 hari, Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah penggunaan darah baru mungkin mempengaruhi hasil sehubungan dengan strategi transfusi. Kami menemukan bahwa transfusi restriktifstrategi secara signifikan menurun nomordari unit transfusi dan persentasepasien yang tidak menerima transfusi - temuanyang juga terlihat pada trials.4 sebelumnya, 5,19

Tujuan dari transfusi sel darah merah adalah untuk meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan. Yang paling aman dan strategi transfusi yang paling efektif tidak hanya tergantung pada tingkat pemicu hemoglobin tetapi juga pada faktor-faktor seperti kondisi hidup bersama , usia , dan status hemodinamik.1 , 3 Akibatnya , kita diperbolehkan transfusi bila terdapat gejala yang berhubungan dengan anemia , ketika pendarahan besar terjadi,atau bila intervensi bedah diperlukan. Transfusi yang tidak disesuaikan dengankadar hemoglobin dan pelanggaran transfusi protokol terjadi lebih sering pada restrictive strategy yang kelompok dibandingkan kelompok liberal - strategi . Namun, kedua penyimpangan ini dari protokol terjadi dalam waktu kurang dari 10 % kasus.Percobaan kami memiliki beberapa keterbatasan . Pertama , hasil tidak dapat digeneralisasi untuk semua pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut . Pasien dengan risiko perdarahan ulang tidak dimasukkan dalam penelitian ini . Namun, pasien ini cenderung membutuhkan transfusi. Namun, hanya sebagian kecil yang memenuhi syaratpasien dikeluarkan karena alasan ini . kedua, karena kita membandingkan dua strategi transfusi , penelitian ini tidak buta , dan ini mungkin memiliki bias . Hal ini tidak mungkin bahwa bias diperkenalkan , Namun , karena definisi tujuan dari hasil primer dan penggunaan rancangan acak dengan tugas tersembunyi .

Singkatnya , kami menemukan bahwa transfusi restriktif strategi , dibandingkan dengan transfusi liberal strategi , meningkatkan hasil pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut atas. Risiko perdarahan lebih lanjut , kebutuhan untuk terapi penyelamatan , dan tingkat komplikasi signifikan berkurang , dan tingkat kelangsungan hidup meningkat , dengan transfusi restriktif strategi . Hasil kami menunjukkan bahwa pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut, strategi tidak melakukan transfusi sampai kadar hemoglobin turun di bawah 7 g per desiliter adalah pendekatan yang aman dan efektif .