PENGARUH SUPLEMENTASI BESI RUTIN DENGAN ATAU TANPA ASAM FOLAT PADA ANEMIA SELAMA KEHAMILAN

AbstrakPendahuluan : Kekurangan zat besi merupakan kekurangan zat gizi yang paling umum di dunia, terutama selama kehamilan. Menurut literatur, anemia khususnya pada anemia berat, terkait dengan peningkatan risiko mortalitas pada ibu. Hal ini juga menempatkan komplikasi pada ibu yang beresiko pada perinatal. Sejumlah penelitian di masa lalu mengevaluasi dampak suplementasi dengan besi dan besi - folat namun data tentang kemanjuran dan kualitas bukti intervensi ini masih kurang. Artikel ini bertujuan untuk mengatasi dampak suplementasi besi dengan dan tanpa folat pada ibu dengan anemia dan memberikan hasil kualitas tertentu sesuai dengan pedoman Child Health Epidemiology Reference Group (CHERG).Metode : Kami melakukan tinjauan sistematis percobaan acak dan quasi-acak yang diterbitkan PubMed dan Cochrane Library sesuai pedoman CHERG. Studi di seleksi suplementasi harian zat besi yang digunakan dengan atau tanpa folat dibandingkan dengan tanpa intervensi/placebo, dan juga dibandingkan suplementasi intermiten dengan rejimen sehari-hari. Penelitian dinilai sesuai desain study, keterbatasan, spesifik intervensi dan efek hasil . Aturan CHERG kemudian diterapkan untuk mengevaluasi dampak dari intervensi terhadap kekurangan zat besi anemia selama kehamilan. Rekomendasi dibuat untuk Live Saved Tool (LiST).Hasil : Setelah skrining 3550 judul, 31 penelitian dipilih untuk penilaian menggunakan kriteria CHERG. Suplementasi zat besi setiap hari mengakibatkan penurunan 73 % dalam kejadian anemia kehamilan (RR = 0,27; 95 % CI : 0,17-0,42; efek random model) dan 67% pengurangan anemia defisiensi besi pada kehamilan (RR = 0,33 ; 95 % CI : 0,16-0,69 ; Model random) dibandingkan dengan tidak ada intervensi / placebo. Untuk intervensi ini, kedua hasil tersebut dinilai sebagai bukti kualitas 'moderat' . Suplementasi harian dengan besi-folat dikaitkan dengan penurunan 73 % pada anemia pada kehamilan (RR = 0,27 ; 95 % CI : 0,12-0,56 ; Model random ) dengan nilai kualitas 'moderat'. Efek intervensi yang sama pada anemia defisiensi besi adalah tidak signifikan (RR = 0,43 ; 95 % CI : 0,17-1,09 ; Model random ) dan dinilai sebagai bukti kualitas 'rendah'. Tidak ada perbedaan dalam tingkat anemia pada kehamilan dengan besi folat intermiten dibandingkan dengan suplementasi besi-folat harian( RR = 1,61 ; 95 % CI : 0,82 -3,14 ; Model random )

Kesimpulan : Penerapan aturan CHERG, kami menemukan hasil sekitar 73% penurunan kejadian anemia pada kehamilan dengan suplementasi besi harian atau kombinasi besi/folat dibandingkan dengan tidak adanya intervensi atau placebo; untuk pernyataan dalam model LiST. Mengingat kurangnya penelitian pada besi intermiten atau suplementasi besi-folat khususnya di negara berkembang, kami menganjurkan evaluasi lebih lanjut pada intervensi ini dengan membandingkan suplementasi regimen harian.

PendahuluanSekitar 2 miliar orang, total mencapai 30% dari populasi dunia mengalami anemia, terutama karena kekurangan zat besi [1]. Kekurangan zat besi adalah yang paling umum dan juga kekurangan gizi yang paling diabaikan di dunia, terutama di kalangan wanita hamil dan anak-anak, khususnya di negara-negara berkembang [2]. Hal ini juga secara signifikan terjadi di negara-negara industri, Perkiraan mengatakan bahwa secara global lima puluh enam juta wanita hamil (41,8% dari total) mengalami anemia, sebagian besar karena kekurangan zat besi [3]. Di negara berkembang, proporsi ini bisa mencapai 80% seperti di Asia Selatan [4], membuat ibu hamil rentan terhadap peningkatan risiko kematian dan penurunan kapasitas kerja. Hal ini juga dapat menyebabkan komplikasi perinatal lainnya seperti pre-eklampsia, bayi berat lahir rendah, prematuritas dan kematian perinatal [5]. Kemiskinan dan kurangnya pendidikan sangat proporsional untuk terjadinya kekurangan zat besi.Anemia didefinisikan sebagai rendahnya hemoglobin atau hematokrit, umumnya digunakan untuk menilai tingkat keparahan kekurangan zat besi pada populasi tanpa resiko tingggi malaria. Tingginya kebutuhan fisiologis zat besi dalam kehamilan menyebabkan wanita hamil harus secara rutin menerima suplementasi zat besi, terutama di negara-negara berkembang. Suplementasi besi Prenatal tidak wajib di banyak negara industri dan dosis yang dianjurkan biasanya kecil (30 mg zat besi besi setiap hari) [6]. Namun, untuk negara berkembang, rekomendasi zat besi dalam sehari adalah 60 mg besi untuk ibu hamil, wanita non -anemia selama enam bulan dan peningkatan dosis menjadi 120 mg zat besi setiap hari jika durasi suplementasi yang lebih pendek, jika prevalensi kekurangan zat besi pada wanita suatu negara tinggi dan jika ibu hamil mengalami anemia. Suplemen ini harus termasuk 400 mg asam folat atau dosis lebih rendah jika jumlah ini tidak tersedia [7].Penelitian sebelumnya telah memberikan bukti yang cukup untuk menunjukkan bahwa suplementasi besi dengan atau tanpa folat memberikan hasil adanya pengurangan yang signifikan dalam kejadian anemia selama kehamilan [2,8]. Ada juga yang menunjukkan dampak terbatas dari suplementasi zat besi di pengaturan komunitas karena kurangnya kepatuhan dan infrastruktur yang buruk [9]. Namun, data mengenai kualitas bukti untuk efektivitas zat besi selama kehamilan masih kurang. Selain itu, data pada studi di negara-negara berkembang belum disajikan secara terpisah. Artikel ini adalah salah satu rangkaian makalah yang bertujuan untuk menentukan kemanjuran intervensi untuk direkomendasikan ke Live Saved Tool (LiST), terutama di negara-negara berkembang, karena itu, berbeda dari sebelumnya diterbitkan tinjauan sistematis. Dalam LiST, meningkatkan cakupan dari hasil intervensi dalam sebuah pengurangan dari faktor risiko atau satu atau lebih penyebab kematian. Dalam review ini, rekomendasi yang dibuat berdasarkan penerapan Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) pendekatan dari kualitas untuk pembangunan dan penggunaan dari aturan Child Health Epidemiology Reference Group (CHERG). Untuk lebih rinci dari metode review, pendekatan GRADE disesuaikan atau model daftar, lihat metode untuk oleh kelompok CHERG [10].MetodeKami meninjau dengan sistematis semua literatur yang diterbitkan sampai dengan 21 Juni 2010 untuk mempelajari identifikasi dari suplementasi besi dengan atau tanpa asam folat selama kehamilan pada pada ibu dengan anemia. Sesuai Child Health Epidemiology References Group (CHERG) pedoman review sistematis [10], kami mencari PubMed dan Cochrane Library, dan termasuk publikasi dalam bahasa apapun yang tersedia di database ini. Setiap upaya telah dilakukan untuk mengumpulkan data yang tidak dipublikasikan ketika laporan yang tersedia untuk abstraksi penuh. Ulasan sebelumnya pada topik juga dicari untuk mencari studi yang relevan [2,8,11]. Kami menggunakan Medical Subject Heading Terms (MeSH) dan bebas istilah untuk strategi pencarian menggunakan kombinasi istilah untuk zat besi, asam folat dan kehamilan, sebagai berikut: ("Besi"[Mesh atau "Asam Folat" [Mesh] atau besi atau folat Asam folat) dan ("Anemia" [Mesh] atau "Anemia, Besi-Defisiensi "[Mesh] atau anemia) dan (kehamilann atau ibu).Kriteria Inklusi/EksklusiKami membatasi pencarian kami secara acak yang dilakukan di negara maju dan negara berkembang, dengan membandingkan efek preventif zat besi oral prenatal atau zat besi dan suplemen asam folat pada wanita hamil dengan tidak ada perawatan/plasebo. Berdasarkan Bank Dunia, negara-negara berkembang didefinisikan sebagai negara dengan pendapatan nasional perkapita dibawah US $ 11.905 [12]. Ibu hamil dapat terjadi pada segala usia. Termasuk dalam kriteria inklusi jika hanya besi atau besi-folat diberikan kepada kelompok intervensi. Kriteria ekslusi menilai dampak dari beberapa kombinasi vitamin dan mineral kecuali jika besi/besi-folat adalah satu-satunya perbedaan antara kelompok penelitian. Semua yang termasuk dalam penelitian dengan plasebo atau kontrol yang sesuai kelompok yang tidak mengandung zat besi atau besi-folat. Tidak ada batasan usia kehamilan pada saat pendaftaran dalam penelitian dan durasi suplementasi. Penelitian pada peri-konsepsional atau besi postpartum/ suplementasi besi folat tidak termasuk dalam penelitian. Penelitian besi / besi folat tambahan dalam makanan atau besi diberikan dalam bentuk selain suplemen oral seperti bubuk tidak termasuk dalam penelitian. Demikian pula, penelitian di mana besi atau besi-folat diberikan dalam berbagai formulasi parenteral dikeluarkan. Kriteria eksklusi lainnya termasuk percobaan suplementasi dengan beberapa mikronutrien (MMN) yang mengandung besi atau besi + asam folat dalam perbandingan dengan suplementasi dengan besi atau besi dan asam folat karena hal tersebut telah diulas dalam makalah sebelumnya [13]. Penelitian di mana besi/ besi folat diberikan untuk ibu hamil yang mengalami anemia sebagai pengobatan medis. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menilai efektivitas besi/suplemen folat anemia selama kehamilan. Petunjuk terapi untuk zat besi pada anemia selama kehamilan telah diulasan dalam penelitian lain. Kami melakukan analisis sub-kelompok sehubungan dengan mempelajari pengaturan negara yaitu negara yang dikembangkan atau berkembang. Namun, kami tidak secara khusus mengevaluasi efek samping kecil dari suplemen seperti mual, muntah, sakit kepala atau sembelit pada ibu hamil.Abstraksi, Analisis dan Langkah-Langkah RingkasanPenelitian dimasukkan jika data dari salah satu berikut dapat memberikan hasil: anemia pada kehamilan, anemia defisiensi besi pada kehamilan, anemia berat pada kehamilan dan anemia berat setiap saat selama trimester kedua dan ketiga kehamilan. Semua hasil ukur yang dimasukkan ditentukan sesuai prioritas. Intervensi yang dijelaskan dalam ulasan ini dapat dibagi menjadi empat kategori: 1) suplementasi zat besi setiap hari dibandingkan dengan plasebo/kontrol, 2) suplementasi mingguan zat besi dibandingkan dengan rejimen sehari-hari, 3) suplemen harian zat besi dan asam folat dibandingkan plasebo/kontrol dan 4) suplementasi mingguan besi dan asam folat dibandingkan suplemen harian.Semua studi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akhir yang double-data disarikan menjadi standar bentuk untuk setiap hasil yang menarik. Variabel kunci yang berkaitan dengan pengidentifikasi dan konteks, desain penelitian dan keterbatasan, intervensi spesifik, dan efek hasil. Setiap penelitian dinilai sesuai berdasarkan adaptasi CHERG dari teknik GRADE [15]. Penelitian menerima skor awal tinggi jika RCT atau cluster-RCT (cRCTs). Kelas mengalami penurunan sebesar 0.5-1 poin untuk setiap keterbatasan desain peneltian seperti metode memadai urutan generasi, penyembunyian alokasi dan gesekan > 20 % dll Selain itu, penelitian melaporkan analisis intent-to-treat atau dengan statistik signifikan dengan tingkat yang kuat secara asosiasi (>80% pengurangan) menerima peningkatan 0,5-1,0 kelas. Setiap penelitian dengan nilai akhir yang sangat rendah adalah dikecualikan berdasarkan dasar dari kualitas penelitian yang tidak memadai.Untuk setiap hasil dengan lebih dari satu penelitian, kami melakukan meta-analisis dan melaporkan Mantel Haenszel untuk mengumpulkan risiko relatif dan sesuai 95 % confidence interval ( CI ). Dalam kasus heterogenitas (P < 0,1 dan I2 > 50 %), model efek acak (DerSimonian- Laird) dikumpulkan risiko relatif dan sesuai 95% CI yang digunakan, terutama di mana ada dijelaskan heterogenitas seperti perbedaan besar dalam desain penelitian [10]. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan RevMan 5 statistical software.Bukti ringkasan kami berdasarkan hasil dan termasuk penilaian terhadap kualitas penelitian dan langkah-langkah kuantitatif sesuai dengan pedoman standar untuk setiap hasil.(10) Untuk hasil yang menarik, yaitu pengaruh besi / besi folat pada anemia pada ibu, kami menerapkan aturan CHERG untuk ulasan bukti dan merekomendasikan perkiraan akhir untuk pengurangan kejadian anemia dengan besi atau suplementasi besi folat. File tambahan mengandung daftar studi dari pencarian yang dikeluarkan dari meta - analisis dengan penjelasan singkat mengapa penelitian ini dikecualikan.DefinisiAnemia didefinisikan sebagai kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 110g/L dan anemia berat didefinisikan sebagai hemoglobin dengan kadar kurang dari 70g/L. Anemia defisiensi zat besi didefinisikan sebagai kadar hemoglobin kurang dari 110 g/L dan setidaknya satu tambahan indikator laboratorium (mean cell volume, konsentrasi hemoglobin, feritin seum, konsentrasi protoporfirin eritrosit dll) dari kekurangan zat besi .HasilPenelitian memberikan hasil dari 3550 di PubMed dan 290 di Cochrane Library yang telah disaring dan duplikasi dihapus, 81 abstrak yang dipilih lebih dahulu, diperiksa secara rinci, termasuk bacaan lengkap dan akhirnya [16-47] penelitian yang terpilih akan menjadi bagian dari makalah ini. Penjumlahan secara rinci dari abstrak dan judul disajikan dalam diagram alur (Gambar1). Tabel 1 memberikan ringkasan kualitas dari bukti dan dampak dari intervensi yang berbeda.a. Anemia pada kehamilanHasil ini diperoleh dari 18 penelitian [6,17,19-21,23,24,27,29,30,32-34,37-39,41,47]. suplemen harian dengan besi saja dibandingkan dengan tidak ada intervensi/placebo dievaluasi oleh 14 penelitian [17,19,21,23,24,27,29,30,33, 34,37-39,41]. Terdapat hubungan secara statistik 73 % penurunan kejadian anemia pada kehamilan (RR = 0,27; 95% CI: 0,17-0,42; model random) (Gambar 2). Terdapat tiga penelitian [16,17,21] yang mengevaluasi suplementasi harian dengan besi dan asam folat maupun keduanya dibandingkan dengan tidak ada intervensi/placebo dan data dikumpulkan juga menunjukkan pengurangan 73% pada anemia saat kehamilan (RR = 0,27; 95% CI: 0,12-0,56; Model random) (Gambar 3). Bagaimanapun, tidak terdapat perbedaan antara suplementasi asam folat besi berselang dengan besi folat harian pada hasil ini didasarkan pada tiga penelitian [20,32,47] (RR=1,61; 95 % CI: 0,82 -3,14; random Model) (Gambar 4). b. Anemia defisiensi besi pada kehamilanHasil ini dilaporkan oleh tujuh penelitian [23,27,31,33,34,43,45]. Suplementasi harian dengan hanya besi terhadap tidak adanya intervensi/placebo memiliki signifikan 67% pengurangan terhadap kejadian anemia defisiensi besi pada kehamilan berdasarkan enam penelitian [23,27,33,34,43,45] (RR=0,33; 95% CI: 0,16-0,69; model random). Terdapat satu penelitian [31] asam besi folat setiap hari dibandingkan dengan tidak adanya intervensi/plasebo dan efeknya besar tapi tidak signifikan (RR=0,43; 95% CI: 0,17-1,09; model random)c. Anemia berat pada kehamilanHasil ini diperkirakan sebesar 13 penelitian [16,18,20,23,27,30-35,41,45]. Suplementasi zat besi setiap hari dibandingkan dengan tidak adanya intervensi/placebo, seperti yang terlihat dalam 8 penelitian [18,23,27,30,33,34,41,45], memiliki hubungan signifikan yang merugikan yang berdampak pada anemia berat pada kehamilan (RR = 4.83; 95% CI: 0,23-99,88 ; model random). Hasil ini terutama berdasarkan satu penelitian [33] karena semua penelitian lain memiliki kejadian kosong pada kedua kelompok. Tiga penelitan mengevaluasi dampak dari suplemen sehari-hari dengan zat besi dan asam folat atau keduanya pada anemia berat pada kehamilan [16,18,31], namun jumlah peristiwa tersebut dalam penelitian ini pada kedua kelompok adalah nihil. Suplementasi intermiten dengan zat besi dan folat dibandingkan dengan suplemen harian pada mikronutrien yang sama juga tidak menghasilkan anemia berat pada pasien dalam intervensi dan kelompok kontrol dalam tiga penelitian yang memandang hasil ini [20,32,35].d. Anemia berat setiap saat selama kedua dan trimester ketigaAnemia berat selama trimester kedua dan ketiga telah dilaporkan oleh 19 studi [16,18,22,23,25,27,28,30- 32,36,40,42,44-46]. Besi harian saja dibandingkan dengan tidak ada suplementasi tidak memiliki dampak terhadap anemia berat di trimester kedua dan ketiga berdasarkan sembilan penelitian [18,22,23,27,28,30,33,34,45], (RR= 0,48; 95% CI: 0,01-34,52; model random), dengan hanya dua penelitian [22,33] memiliki peristiwa besar dari nol di intervensi dan kelompok kontrol. Untuk besi intermiten sendiri dibandingkan dengan besi harian, terdapat dua penelitian [36,44] yang terlihat pada hasil ini dan keduanya memiliki nol kejadian dalam dua kelompok. Harian asam besi folat terhadap tidak adanya intervensi/placebo juga tidak berpengaruh pada anemia berat setiap saat selama trimester kedua dan trimester ketiga berdasarkan empat penelitian [16,18,22,31] (RR= 0,11; 95% CI: 0,01-0,83), dengan nol peristiwa dalam tiga penelitian tersebut pada kedua kelompok, kecuali salah satu [22]. Besi-folat intermiten dibandingkan dengan besi folat harian termasuk hasil 6 penelitian [25,32,35,40,42,46] dan peristiwa yang nihil pada kedua kelompok dalam semua enam penelitan ini.DiskusiHanya suplementasi besi atau dalam kombinasi dengan asam folat terbukti berkaitan dengan kesejahteraan ibu dan janin. Hal ini mengakibatkan penurunan yang signifikan pada kejadian anemia selama kehamilan dan dengan demikian, memainkan peran penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu. Hasil review kami yang konsisten lebih awal dengan Cochrane review oleh Pena Rosas dan Viteri [2] yang juga menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kejadian anemia dan anemia defisiensi besi pada kehamilan dengan suplementasi zat besi harian dan anemia pada kehamilan karena suplemen besi folat harian terhadap tidak adanya intervensi/plasebo.Dari kumpulan analisis terhadap pengaruh dari suplementasi zat besi setiap hari dibandingkan dengan kontrol memiliki heterogenitas yang tinggi (gambar 2). Sebagian besar penjelasan dari sibstasi heterogenitas statistik (I2 = 73%) adalah ukuran pengaruh variabel dari penelitian yang pada gilirannya tergantung pada status anemia pada populasi penelitian. Pengamatan penting untuk membuat arah pengaruh pada semua penelitian mengarah pada arahan yang sama. Kita bisa berharap pengaruh biologis dari suplementasi besi terhadap prevalensi anemia akan berbeda di setiap populasi penelitian. Untuk penguraian selanjutnya dalam pengamatan ini, kami melakukan hoc pasca analisis subkelompok berdasarkan status anemia dasar dari populasi penelitian (data tidak ditampilkan). Terdapat tujuh studi yang mencakup hanya kehamilan non-anemia berdasarkan bukti laboratorium adanya anemia (Hemoglobin