JOURNAL READING

Pengaruh asam folat berbasis penurunan kadar homosistein pada kejadian kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal

OLEH :

RAMACIL AFSAN AWANG NOTOPRAWIRO

110.2009.235

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD CILEGON NOVEMBER

2013

Pengaruh asam folat berbasis penurunan kadar homosistein pada kejadian kardiovaskular pada

orang dengan penyakit ginjal

Abstrak

Tujuan Untuk secara sistematis meninjau efek asam folat berdasarkan penurunan homosistein pada output kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal. Rancangan Tinjauan sistematik dan met -analisis. Sumber data Medline, Embase, Perpustakaan Cochrane, dan Clinical Trials.gov sampai Juni 2011. Seleksi percobaan uji acak pada orang yang tidak ketergantungan dialisis penyakit ginjal kronis atau penyakit ginjal tahap akhir atau dengan transplantasi fungsi ginjal. Sedikitnya 100 pasien dalam setahun dimonitor dan dinilai efek terapi asam folat dalam menurunkan homosistein. Tidak ada batasan bahasa yang diterapkan. Data ekstraksi Dua pengulas secara independen mengambil data pada pengaturan penelitian, rancangan, dan hasil menggunakan bentuk standar. Penilaian primer adalah kejadian kardiovaskular (infark miokard, stroke, dan mortalitas kardiovaskular, atau seperti yang dideinisikan oleh penulis penelitian). Penilaian sekunder termausk komponen komposit individu, semua penyebab kematian, trombosis, persyaratan untuk terapi pengganti ginjal, dan efek samping mencakup kasus hematologi dan neurologis. Pengaruh folat homosistein asam berbasis menurunkan pada hasil dinilai dengan meta-analisis secara acak . Hasil Sebelas percobaan diidentifikasi dan dilaporkan pada 4389 orang dengan penyakit ginjal kronik, 2452 dengan penyakit ginjal stadium akhir, dan 4110 dengan tansplantasi fungsi ginjal (total partisipan 10.951). terapi asam folat berbasis penurunan hemosistein tidak mencegah kejadian kardiovaskular (risiko relatif 0,97 , 95 % confidence interval 0,92-1,03 , P = 0,326 ) atau salah satu hasil sekunder. Tidak ada bukti heterogenitas dalam analisis subkelompok, termasuk kategori penyakit ginjal, latar belakang fortifikasi, tingkat penyakit yang sudah ada sebelumnya, atau tingkat homocysteine dasar. Definisi penyakit ginjal kronis bervariasi antara studi. Efek non-kardiovaskular tidak dapat dianalisis sebagai hasil laporan penelitian. Kesimpulan Asam folat berbasis penurunan hemosistein tidak mengurangi kejadian kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal. asam folat sebaiknya tidak digunakan sebagai pencegahan dari gangguan kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal.

PENDAHULUAN

Orang dengan penyakit ginjal memiliki tingkat keparahan, angka kejadian dan kematian yang lebih tinggi pada kardiovaskular dibandingkan dengan populasi umum. Kadar hemosistein yang tinggi dalam plasma diakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus, yang dihubungkan dengan prevalensi hiperhomosisteinemia, dilaporkan 36-89% pasien dengan penyakit ginjal kronis tergantung dengan tingkat keparahan, 70-75% pada mereka dengan fungsi ginjal, dan

85-100% pada mereka dengan penyakit ginjal stadium akhir. Kadar hemosistein yang tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular pada populasi umum, dengan tingkat homocysteine 25% dengan 11% risiko rendah penyakit arteri koroner dan 19% resiko rendah stroke. Hubungan langsung antara kadar homosistein dan kejadian kardiovaskular diamati pada populasi umum telah menyebabkan hipotesis bahwa mengurangi kadar homosistein dapat mengurangi beban penyakit jantung. Namun, penelitian penurunan homosistein pada populasi umum telah gagal untuk menunjukkan adanya manfaat kardiovaskular secara jelas. Selain itu, sebuah studi pada orang dengan riwayat infark miokard menunjukkan terdapat bahaya pada penggunaan kombinasi dari asam folat, vitamin B12, dan vitamin B6.

Kurangnya manfaat pada populasi umum terlihat kontras pada orang dengan homocysteinuria, dalam terapi mencegah kejadian kardiovaskular. Perbedaan utama antara dua populasi tersebut adalah tingkat homocysteine, yang terasa lebih tinggi (100-400 umol / L) pada orang dengan homocysteinuria dibandingkan pada orang dengan penyakit jantung atau diabetes (rata-rata 13 μmol/L). Kadar homosistein pada orang dengan penyakit ginjal terletak antara orang-orang dari populasi umum dan mereka dengan homocysteinuria klasik. Hal ini telah menyebabkan hipotesis bahwa menurunkan homosistein mungkin berguna pada orang dengan penyakit ginjal, meskipun kurangnya manfaat pada populasi yang lebih luas, dan telah mendorong pelaksanaan uji acak pada kelompok pasien ini. Sebuah meta-analisis dari delapan percobaan besar menggunakan data tingkat individu pasien menemukan kurangnya efek menurunkan homocysteine menjadi konsisten di seluruh kategori fungsi ginjal. Penelitian tersebut memanfaatkan kadar kreatinin serum daripada perkiraan laju filtrasi glomerulus untuk menilai fungsi ginjal dan membandingkan dampak dari perbedaan yang relatif ringan pada fungsi ginjal (konsentrasi kreatinin serum <80, 80-94, dan ≥ 95 umol / L).

Kami melakukan review sistematis dan meta-analisis untuk mengetahui pengaruh asam folat dalam menurunkan homosistein dibandingkan dengan plasebo atau kontrol perawatan pada kejadian kardiovaskular dan hasil klinis lainnya pada orang dengan berbagai tingkat keparahan penyakit ginjal, termasuk penerima transplantasi ginjal dan mereka yang tidak bergantung dialisis pada penyakit ginjal kronis dan penyakit ginjal stadium akhir.

METODE

Peninjauan sistematis literatur dilakukan sesuai dengan PRISMA21guidelines untuk pelaksanaan meta-analisis dari percobaan intervensi. Kami mencari Medline via Ovid (1950-Juni 2011), Embase (1966-Juni 2011), dan Cochrane Library Database (Cochrane register pusat dari percobaan terkontrol), menggunakan kata-kata teks yang relevan dan judul subjek medis yang meliputi seluruh ejaan homosistein, folat acid, vitamin B, penyakit jantung, penyakit ginjal, dialisis ginjal, dan transplantasi ginjal (lihat berkas tambahan untuk strategi pencarian). Pencarian terbatas pada uji klinis acak dalam bahasa apapun. Untuk mengidentifikasi studi yang relevan lain kita secara manual memindai daftar referensi uji diidentifikasi dan artikel review dan mencari situs clinicaltrials.gov untuk studi tambahan. Bila perlu kami menghubungi penulis atau peneliti utama untuk data asli.

Seleksi penelitian

Dua ulasan (MJJ, AK) secara mandiri mencari literatur, mengambil data, dan menilai kualitas percobaan menggunakan pendekatan standar dan protokol yang sudah ditentukan ( tersedia dari penulis yang sesuai). Kami mempertimbangkan untuk memasukkan semua percobaan terkontrol yang telah secara acak selesai dalam menilai efek dari terapi asam folat berbasis penurunan homosistein pada kejadian kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal ( termasuk mereka yang menerima perawatan dialisis atau dengan transplantasi ginjal berfungsi ) dan dengan minimal 100 pasien-dalam satu tahun follow-up. Studi dengan desain berurutan atau silang dikeluarkan. Dianggap studi kami memenuhi syarat jika dibandingkan terapi asam folat berbasis penurunan homosistein dengan plasebo atau perawatan biasa atau jika mereka membandingkan dosis yang lebih tinggi antara terapi asam folat berbasis penurunan homosistein dengan dosis yang lebih rendah. Penyakit ginjal stadium akhir didefinisikan sebagai perkiraan laju filtrasi glomerular kurang dari 15 mL/min/1.73 m2, kebutuhan untuk dialisis, atau seperti yang didefinisikan oleh penulis penelitian. Sebuah transplantasi fungsi ginjal didefinisikan sebagai transplantasi ginjal in situ dengan tidak ada persyaratan untuk pemeliharaan dialisis. Hasil yang dinilai telah ditetapkan sebelumnya, dan termasuk kejadian kardiovaskular (didefinisikan sebagai infark miokard, stroke, dan kematian kardiovaskular), semua penyebab kematian, kematian kardiovaskular, infark miokard, stroke, amputasi kaki, trombosis akses dialisis, dan awal terapi pengganti ginjal antara peserta yang tidak memerlukan dialisis. Data kejadian buruk yang dikumpulkan, termasuk gastrointestinal, dermatologis, neurologis, dan peristiwa keganasan.

Ekstraksi dan penilaian kualitas data

Menggunakan bentuk standar dua ulasan (MJJ, AK) diekstraksi data mengenai karakteristik peserta (usia, jenis kelamin, populasi penelitian, tingkat keparahan penyakit ginjal, adanya diabetes, atau riwayat penyakit jantung, yang didefinisikan sebagai infark miokard sebelumnya atau seperti yang didefinisikan oleh penulis penelitian), karakteristik intervensi, rata-rata tingkat dasar homosistein, rata-rata durasi follow-up, dan jumlah hasil. Data diekstrak sesuai dengan niat untuk mengobati prinsip. Satu studi pada orang dengan fungsi ginjal transplantasi melaporkan kedua niat untuk mengobati analisis dan analisis disensor untuk hilangnya fungsi transplantasi, oleh karena itu kami menggunakan niat untuk mengobati data dalam analisis ini. Kualitas laporan studi ditentukan dengan menilai penyembunyian alokasi pengobatan; membutakan asesor hasil, penyedia layanan, dan peserta; kelengkapan studi dan tindak lanjut, dan niat untuk mengobati analisis. Potensi Bias studi kecil dinilai dengan Harbord test dan mewakili grafis dengan Begg corong plot dari log natural dari risiko relatif dibandingkan. Ketidaksepakatan data standar error diselesaikan melalui konsensus dan keterlibatan resensi ketiga ( VP ) bila diperlukan.

Sintesis dan analisis data

Kami memperoleh perkiraan ringkasan rasio risiko relatif secara keseluruhan dan subkelompok menggunakan model efek acak. Analisis dilakukan dengan menggunakan perintah metan melaporkan jumlah event mentah jika memungkinkan, atau menggunakan melaporkan perkiraan risiko relatif. The I2 statistik digunakan untuk memperkirakan

persentase variabilitas di studi disebabkan heterogenitas di luar kesempatan. Subkelompok heterogenitas diperkirakan dengan uji Cochran C, dengan studi pembobotan menggunakan metode varians terbalik. Subkelompok prespecified analisis klasifikasi disertakan penyakit ginjal, intervensi studi (asam folat saja versus asam folat ditambah vitamin kelompok B), tingkat homocysteine dasar (lebih atau kurang dari 20 umol / L, sentil ke-95 untuk perkiraan homocysteine pada pria dan wanita di Amerika Serikat. background fortifikasi, proporsi peserta penelitian dengan diabetes pada awal (lebih atau kurang dari median perkiraan), proporsi peserta studi dengan penyakit jantung pada awal (lebih atau kurang dari median perkiraan), apakah populasi penelitian secara keseluruhan direkrut atas dasar penyakit ginjal, Rata-rata waktu follow-up (lebih atau kurang dari rata-rata perkiraan, 30 bulan), nomor acara studi (lebih atau kurang dari rata-rata perkiraan, 150 kejadian), dan komposit definisi (definisi prespecified infark miokard, stroke, atau kematian kardiovaskular, atau definisi lain menurut penulis studi).

HASIL

Pencarian menghasilkan 359 artikel, yang 36 ditinjau dalam teks lengkap (gambar 1 ⇓). Sebelas percobaan acak memberikan informasi mengenai 10 951 peserta dengan penyakit ginjal, berjumlah 4389 dengan stadium 3-4 penyakit ginjal kronis, 2452 dengan penyakit

ginjal tahap akhir, dan 4110 dengan berfungsi transplantasi ginjal (tabel ⇓). Ujian dilaporkan antara tahun 2004 dan 2011, dengan data tambahan yang disediakan oleh penulis untuk satu penelitian. Peserta sidang terdiri sepenuhnya dari orang-orang dengan penyakit ginjal stadium akhir untuk empat percobaan, kedua penyakit ginjal stadium akhir dan penyakit kronis dalam dua percobaan, dan orang-orang dengan transplantasi ginjal berfungsi dalam satu sidang. Tiga makalah yang dilaporkan pada sub kelompok penyakit ginjal kronis dari percobaan yang lebih besar dari penyakit pembuluh darah atau diabetes, yang selamat dari infark miokard, dan selamat dari stroke atau transient ischemic attack, di mana penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai perkiraan laju filtrasi glomerular kurang dari 60 ml / min atau konsentrasi serum kreatinin lebih dari 120 umol / L. Satu percobaan dilakukan pada orang dengan nefropati diabetes, didefinisikan sebagai koeksistensi diabetes dan albuminuria (minimal 300mg / hari) atau proteinuria (minimal 500 mg / hari). Satu percobaan dikeluarkan karena dibandingkan dua metode yang berbeda dari terapi homosistein menurunkan (50 mg intravena 5-methyltetrahydrofolate tiga kali seminggu dibandingkan dengan 5 mg asam folat oral harian) daripada membandingkan dengan plasebo atau membandingkan intensitas dosis yang berbeda.

Kadar homosistein dasar meningkat pada awal dan dikurangi dengan terapi asam folat (tabel). Perbedaan rata-rata di tingkat homocysteine antara diobati dan peserta kontrol adalah -4,97 umol / L (95% interval kepercayaan -9,44 sampai -0.49) dalam lima studi melaporkan data yang diperlukan untuk perhitungan. Kadar homosistein berkurang ke dalam kisaran normal (≤ 12 umol / L) hanya dalam dua studi, yang keduanya dilakukan pada populasi dengan derajat ringan disfungsi ginjal.

Intervensi itu terutama didasarkan pada suplementasi asam folat harian lisan dalam dosis antara 2,5 mg dan 40 mg (tabel). Cointerventions termasuk suplementasi dengan vitamin

kelompok B (tujuh percobaan, 9852 peserta). Tujuh percobaan dibandingkan intervensi dengan plasebo, satu dibandingkan intervensi dengan perawatan biasa (tanpa plasebo), dan tiga dibandingkan intervensi dengan vitamin dosis rendah (tabel). Satu percobaan terdiri dari perbandingan tiga cara tinggi (15 mg), menengah (5 mg), dan rendah (1 mg) dosis suplemen asam folat setiap hari oral. Untuk keperluan analisis ini lengan dosis tinggi dan menengah digabungkan dan dibandingkan dengan kelompok dosis rendah. Satu percobaan yang merekrut orang dengan transplantasi ginjal berfungsi melaporkan keduanya analisis pada hasil disensor tiga bulan setelah dimulainya dialisis dan hasil dari niat untuk mengobati analisis, yang niat untuk mengobati analisis yang dipilih untuk review kami.

Berarti kadar dasar homosistein berkisar 15,6-47 umol / L. Lima percobaan dilaporkan mencapai tingkat homocysteine rata-rata, yang berkisar 11,9-22,6 umol / L pada kelompok intervensi. Empat uji coba yang dilakukan pada latar belakang fortifikasi biji-bijian dengan asam folat, sedangkan satu dilakukan dengan fortifikasi parsial gandum.

Efek dari terapi penurunan hemosistein

Kardiovaskular

Sepuluh studi 3045 kejadian kardiovaskular dilaporkan di antara 10 863 peserta (gambar 2 ⇓). Terapi penurunan homosistein tidak memiliki efek keseluruhan pada kejadian kardiovaskular (risiko relatif 0,97, 95% interval kepercayaan 0,92-1,03, P = 0.326). Tidak ada bukti heterogenitas di studi termasuk (I2 = 0,0%, P = 0,467 untuk heterogenitas).

Toleransi dari agen penurun hemosistein

Angka kejadian buruk yang dilaporkan oleh tujuh percobaan (gambar tambahan 9). Homosistein itu tidak berpengaruh pada angka kejadian yang merugikan (risiko relatif 1,00, 95% interval kepercayaan 0,92-1,08, P = 0,93). Tingkat efek samping yang dilaporkan bervariasi antara studi terasa, mulai dari 1,8% (efek samping yang mengarah ke penarikan dari pengobatan studi) 6-89,1% (efek samping termasuk "banyak keluhan kecil transient, seperti pusing, mual atau sakit kepala"). Beberapa percobaan hanya melaporkan keganasan. Kami tidak dapat menyelesaikan analisis terpisah dari gastrointestinal, dermatologis, neurologis, dan peristiwa ganas karena jumlah kecil beberapa penelitian melaporkan hasil seperti ini.

Analisis sub kelompok

Dampak asam folat berbasis homosistein menurunkan pada kejadian kardiovaskular tidak berbeda secara signifikan di salah satu sub kelompok yang dipelajari. Pengaruh setiap paparan asam folat dalam kontrol dinilai melalui background fortifikasi asam folat dalam populasi yang diteliti (P = 0,121 untuk heterogenitas) dan melalui paparan apapun baik dengan latar belakang fortifikasi atau trial diberikan dosis rendah asam folat (P = 0,204 untuk heterogenitas). Variabel kontinyu (Tingkat dasar homosistein, proporsi percobaan dengan diabetes, Proporsi percobaan dengan penyakit jantung, rata-rata waktu follow-up, dan jumlah peristiwa dalam penelitian) juga dieksplorasi menggunakan metaregression

dalam analisis sensitivitas, dengan hasil yang mengkonfirmasikan bahwa tidak satupun dari faktor-faktor ini memiliki dampak yang signifikan terhadap keseluruhan meta-analisis.

Kualitas

Ujian secara keseluruhan berkualitas tinggi (tabel tambahan 1) dengan metode generasi urutan jelas dalam delapan dari 11 studi dan rincian eksplisit alokasi penyembunyian dalam 10 studi. Peserta, staf penelitian, dan hasil penilai buta dalam 10 studi. Ada risiko rendah bias sebagai akibat dari pelaporan hasil dan hasil selektif pelaporan di semua 11 percobaan. Bukti kecil bias publikasi penelitian kurang (Harbord uji P = 0.850).

DISKUSI

Dalam ulasan sistematis ini termasuk lebih dari 10 000 peserta dengan penyakit ginjal, pengacakan untuk terapi menurunkan homosistein berbasis asam folat tidak mempengaruhi kejadian kardiovaskular, semua penyebab kematian, kematian kardiovaskular, infark miokard, stroke, kebutuhan untuk perawatan dialisi , atau akses trombosis. Tidak ada bukti bahaya, ditentukan oleh tingkat efek samping pada orang dengan penyakit ginjal, meskipun kesimpulan ini harus mungkin ditafsirkan dengan hati-hati mengingat variasi nyata dalam definisi dan tingkat efek samping yang dilaporkan dalam uji coba. Hasil ini konsisten di seluruh kategori penyakit ginjal (penyakit ginjal stadium akhir , penyakit ginjal kronis, dan berfungsi transplantasi ginjal), dengan tidak ada bukti heterogenitas. Banyak orang dengan penyakit ginjal tampaknya akan menerima supplementasi asam folat dan beberapa pedoman merekomendasikan suplementasi asam folat dan vitamin kelompok B atau vitamin larut air pada orang dengan penyakit ginjal pada pemberian yang bijaksana. Temuan kami menunjukkan bahwa terapi penurunan homosistein berbasis asam folat tidak boleh digunakan untuk pencegahan kejadian kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal, populasi di antaranya beban obat sering tinggi .

Efek dari asam folat pada penurunan hemosistein pada orang dengan atau tanpa penyakit ginjal

Dosis 0,8 mg asam folat atau lebih yang diperlukan untuk mencapai penurunan homosistein maksimal yang terstandarkan 23% dalam uji peserta dimana dosis asam folat dibandingkan dengan pengurangan homosistein. Penambahan vitamin B12 meningkatkan penurunan kadar homocysteine sampai 30%. Dalam 25 percobaan menurunankan homosistein dengan memanfaatkan 0,8 mg asam folat atau lebih tinggi, homosistein diturunkan menjadi 12 umol / L atau kurang pada pasien yang dirawat di semua kecuali dua studi, dan salah satunya dilakukan pada peserta dengan penyakit ginjal. Sebaliknya antara percobaan analisis ini, tingkat homocysteine sebagian besar tidak normal meskipun dosis asam folat secara substansial lebih besar dari 0,8 mg yang diberikan, sebuah temuan yang telah ditunjukkan sebelumnya. Telah mendalilkan bahwa ketahanan relatif dari pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir terapi asam folat berbasis mungkin karena gangguan metabolisme asam folat dan gangguan penyerapan folat serta gangguan klirens ginjal.

Evaluasi kadar hemosistein pada kardiovaskular pada pasien dengan penyakit ginjal

Menambahkan kekuatan lebih lanjut ke kesimpulan tersebut , laporan sebelumnya dari hubungan yang jelas antara tingkat homocysteine dan kardiovaskuler peristiwa pada orang dengan ginjal disease43 telah ditantang oleh penelitian yang lebih baru tidak mengamati association44 45 atau bahkan invers association.10 Sebuah meta - analisis studi observasional pada akhirnya penyakit ginjal stadium tidak menemukan hubungan antara kadar homosistein dan peristiwa klinis dalam studi retrospektif , sedangkan studi prospektif menunjukkan tidak ada hubungan dengan semua menyebabkan kematian namun hubungan positif dengan kardiovaskular peristiwa, yang meningkat sebesar 9 % dengan setiap 5 umol / L meningkat di tingkat homocysteine . Ini pengamatan risiko terkait dengan berbagai tingkat homosistein yang dipimpin sebagian untuk generasi " epidemiologi hipotesis terbalik , " yang menegaskan diubah pola faktor risiko dapat dikacaukan oleh gizi buruk dan inflamasi yang umum negara pada pasien dialisis membutuhkan sehingga asosiasi homocysteine dan hasil didorong oleh gizi state.46 47 Penjelasan lain didukung oleh some45 48 49 tetapi tidak all5 50 51 analisis , adalah bahwa homosistein hanyalah sebuah penanda fungsi ginjal . tanpa memperhatikan sifat asosiasi dilaporkan oleh studi observasional , sekarang jelas bahwa intervensi untuk menurunkan kadar homosistein pada orang dengan penyakit ginjal tidak menyebabkan penurunan kejadian kardiovaskular.

Dampak latar belakang fortifikasi pada homosistein menurunkan

Risiko relatif kejadian kardiovaskular adalah 0,91 (95 % confidence interval 0,81-1,02) pada percobaan di mana kontrol tidak memiliki paparan rejimen berbasis asam folat, dibandingkan dengan 0,99 (0,93 1,06) pada percobaan di mana kontrol memiliki beberapa tingkat paparan, baik melalui fortifikasi atau melalui pengobatan pembanding. Perbedaannya tidak signifikan (P = 0,24 untuk heterogenitas). Masing-masing pasien Data meta-analisis dari delapan percobaan besar menemukan bahwa terapi berbasis asam folat tidak berdampak terhadap besar kejadian vaskular, apakah dikelola dengan latar belakang fortifikasi (risiko relatif 0,99 99 % confidence interval 0,90 sampai 1,09) atau tidak (1,02 , 0,96-1,09). Pendek lanjut acak percobaan, pasien tingkat analisis data individu peserta dalam semua homosistein menurunkan percobaan sesuai dengan status penyakit ginjal dapat meningkatkan daya analisis memberikan kejelasan yang lebih besar .

Kekuatan dan keterbatasan review

Kekuatan ulasan ini sistematis yang keras metodologi, pentingnya pertanyaan klinis, dan hasil yang jelas. Temuan memiliki implikasi langsung untuk pengelolaan ratusan juta orang dengan ginjal penyakit di seluruh dunia, termasuk jutaan menerima dialisis untuk stadium akhir penyakit ginjal, banyak dari mereka yang saat ini sedang suplemen asam folat. Keterbatasan termasuk ketergantungan pada data tabular daripada data tingkat individu pasien. Beberapa studi menggunakan definisi yang berbeda untuk hasil utama kejadian kardiovaskular, meskipun ini tidak tampaknya bermakna mempengaruhi temuan. Kita hanya bisa menyertakan hasil untuk orang dengan penyakit ginjal termasuk dalam percobaan yang lebih besar di mana ini dilaporkan, meningkatkan kemungkinan pelaporan bias. Namun hal ini akan diharapkan untuk membesar-besarkan manfaat apapun dan tidak ada yang ditemukan. Selain itu, definisi ginjal kronis penyakit bervariasi antara studi ( lihat tabel).

KESIMPULAN

Singkatnya, asam folat berbasis penurunan homosistein tidak mencegah kejadian kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal dan sebaiknya dipertimbangkan pemberian asam folat untuk pencegahan kardiovaskular pada populasi ini