Jean-Marc BOHBOTInstitut Fournier PARIS

On estime que, chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection génitale basses1-2.

1.        FAO/WHO, author. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report. 2001. 2001. Available at: http://www.pubmedcentral.gov/redirect3.cgi?&&reftype=extlink&artid=1140735&iid=119074&jid=239&&http://www.fao.org/es/ESN/Probio/probio.htm. 2.        Reid G. Probiotics for urogenital health. Nutr Clin Care. 2002;5:3–8. Abstract

• La majorité de ces infections est due à un déséquilibre de l’écosystème vaginal :– Candidoses– Vaginose bactérienne– Vaginites bactériennes– Certaines infections urinaires

basses…

Un exemple : la vaginose bactérienne

• « prototype » du déséquilibre de l’écosystème vaginal

• Caractérisée par la disparition (ou la raréfaction) des « bons » lactobacilles

• Et leur remplacement par des germes tels que Gardnerella vaginalis et des germes anaérobies

Facteurs de risque connus : DIU : risque x 7 Homosexualité : risque x 2.51

Tabac : en raison de la diminution du taux d’oestradiol2

Hypo-oestrogénie Douches vaginales…

1. EVANS AL and al Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting. Sex Transm Infect. 2007 Oct;83(6):470-5

2. WILSON JD and al Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS. 2007 May;18(5):308-11.

Vaginose bactérienne

Définition clinique :

L’existence de leucorrhées adhérentes

Malodeur vaginale

pH vaginal > 5

Présence de clue-cells à l’examen direct

2 de ces critères suffisent au diagnostic

Vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne

est responsable de

complications

obstétricales :

avortements

spontanés,

prématurité, petit

poids à la naissance,

rupture prématurée

des membranes,

endométrite du post

partum

Attention à la femme enceinte

ASSOCIATION VB-HIV

méta-analyse1 de 23 publications portant sur plus de 30 000 femmes

la vaginose bactérienne est associée à un risque accru de contracter le HIV (RR 1.6)

cette association est supérieure chez les femmes ne présentant pas de risque sexuel important

1. .ATASHILI J and al Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS. 2008 Jul 31;22(12):1493-501

ASSOCIATION VB-HIV

étude sur 4531 femmes HIV- au Zimbabwe et en Ouganda1

chez les femmes vaginose +, l’acquisition du VIH était plus fréquente (HR = 2.5)

                 1.Van de Wilnert JH and al Bacterial vaginosis and vaginal yeast, but not vaginal cleansing, increase HIV-1 acquisition in African women.J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 Jun 1;48(2):203-10

VB et excrétion VIH

50 femmes kenyanes HIV+ non traitées1

32 ont une RNA-HIV détectable au niveau du col

les femmes ayant peu de lactobacilles ont un taux de RNA-HIV 15.8 fois supérieur aux femmes ayant un nombre normal de lactobacilles1. COLEMAN JS and al Infectious correlates of HIV-1 shedding in the

female upper and lower genital tracts.AIDS. 2007 Mar 30;21(6):755-9.

Traitements antibiotiques :

métronidazole per os : 1 g par jour pendant

5 à 7 jours +++

métronidazole local : moins efficace

clindamycine locale

secnidazole : 2 g en 1 prise per os +++

traitement

CES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES SONT EFFICACES… Mais

30 % de récidives à 4 semaines Taux de récidives au-delà de 3

mois(1): 82 % Traitement imidazolé suppressif (2 fois/semaine pendant 16

semaines) : 70 % de guérison mais 3 mois plus

tard : 66 % de récidives(1)1. SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5):1283-9

Nombreuses récidives

Biofilm de Gardnerella vaginalis Après traitement antibiotique

adapté, malgré la disparition des

symptômes, il persiste un biofilm

de Gardnerella vaginalis

détectable par biopsies vaginales

et source de récidives11. SWINDSINSKI A and al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov 14

G. vaginalis – A. vaginae biofilm

révélé par sondes fluorescentes

Cavité vaginale

Epithélium vaginal

Biofilm

Rééquilibrer la flore

PrébiotiquesPrébiotiques

Probiotiques

Probiotiques

Oestrogènes locauxOestrogènes locaux

Les probiotiques

« Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, administrés en quantité suffisante, confèrent un bénéfice sur la santé de l’individu »

En pratique, en gynécologie, les probiotiques sont des lactobacilles

Vaginal smears graded by Gram stain Species Normal (439) Disturbed (68) H2O2 production Lactobacillus crispatus A 48,3 7,4 +++ Lactobacillus jensenii D 25,3 38,2 ++ Lactobacillus gasseri A 23,5 39,7 ++ Lactobacillus iners A 20,5 27,9 + Lactobacillus vaginalis 11,6 4,4 ++ Lactobacillus coleohominis 3,4 1,5 Lactobacillus reuteri 1,4 0,0 ++ Lactobacillus fermentum 1,1 1,5 + Lactobacillus rhamnosus 0,9 4,4 + Lactobacillus casei 0,9 2,9 Lactobacillus delbrueckii 0,7 1,5 ++ Lactobacillus kalixensis 0,2 0,0 Lactobacillus pontis 94% 0,2 0,0 Lactobacillus salivarius 0,2 0,0 + Lactobacillus mucosae 0,0 2,9 Lactobacillus oris 0,0 2,9 Lactobacillus nagelii 0,0 1,5

Fréquence (%) des lactobacilles identifiésdans le vagin : flore saine et déséquilibrée

(culture + identification par tDNA-PCR)

Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte. 2005. Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.

Cahier des charges du « bon » probiotique vaginal2 caractéristiques importantes :

Pouvoir d’adhérer sur la muqueuse vaginale (inhibition de l’adhérence d’autres micro-organismes)

Inhibition de la croissance d’autres micro-organismes

L. rhamnosus in vitro1

Adhérence démontrée sur la muqueuse vaginale

Rapidité d’adhérence (en 1 heure) Inhibition de la croissance de

Prevotella bivia, Gardnerella vaginalis et Candida albicans dès la 4ème heure d’incubation avec L. Rhamnosus

Aucune action inhibitrice vis-à-vis d’autres lactobacilles1. Coudeyras S and al Adhesion of human probiotic Lactobacillus rhamnosus to

cervical and vaginal cells and interaction with vaginosis-associated pathogens. Infect Dis Obstet Gynecol. 2008

Action des lactobacilles sur les biofilms

Saunders (1) a démontré que

L. reuteri+++ et L. iners ++ sont

capables d’altérer profondément le

biofilm de Gardnerella vaginalis

1. SAUNDERS S and al Effect of Lactobacillus challenge on Gardnerella vaginalis biofilms. Colloids Surf B Biointerfaces. 2007 Apr 1;55(2):138-42

Quand utiliser les probiotiques?

Bien sûr, en prévention des récidives

chez les femmes présentant une

vaginose bactérienne, une mycose

(mixte), des vaginites bactériennes

récidivantes

Mais pas seulement…

Des travaux récents montrent que les probiotiques associés au traitement anti-infectieux classique augmentent l’efficacité des anti-infectieux

On envisage même l’utilisation isolée de probiotiques dans le traitement des vaginoses

Vaginose bactérienne

106 femmes avec vaginose bactérienne1 :

Association métronidazole + probiotiques per os ou placebo per os pendant 30 jours : Taux de guérison : 88 % probiotiques vs

40 % placebo A 30 jours : pas de vaginose dans le

groupe probiotiques vs 30 % dans le groupe placebo

1. Anukam K, et al. Augmentation of antimicrobial metronidazole therapy of bacterial vaginosis with oral probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Microbes Infect. 2006;8:1450-1454.

Vaginose bactérienne

Action préventive en association avec traitement anti-infectieux

Étude vs placebo1 : 3 fois 10 jours par mois de probiotiques

locaux suivi de 6 mois après Augmentation significative du délai de

récidive après la fin du traitement dans le groupe probiotique1. Larsson PG and al Human lactobacilli as supplementation of clindamycin

to patients with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate; a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled study. BMC Womens Health. 2008 Jan 15;8:3.

Derniers conseils…

Et penser à l’hygiène locale…