Jean-François E T T E R

Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche

Institut de médecine sociale et préventiveFaculté de Médecine - Université de Genève

AT - 22 novembre 2005

La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement?

Deaths from modifiable behavioral risk factors, USA 2000

0Deaths (in 1000s) in 2000100 200 300

Tobacco

Diet and inactivity

Alcohol

Microbial agents

Toxic agents

Motor vehicle

Firearms

Sexual behaviour

400

55

Illicit drugs

43

29

20

17

75

85

400

435

Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238–45

300

400

500

2025 205020001950

100

200

Year

70

190

220

340

500

520

To

bac

co d

eath

s (m

illi

on

s)

— Baseline

— If proportion of young adults taking up smoking halves by 2020

If adult consumption halves by 2020

—

Estimated cumulative deaths 1950–2050 with different intervention strategies1

1. World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.

Minutes of labor / Marlboro pack

12.5

17.6 18.420.5

26

39.7

0

10

20

30

40

50

Geneva N.York Berlin Paris Milan London

%

Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43.http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35

Switzerland: 3rd cheapest cigarettes in 48 countries

Consommation cigarettes / habitant

Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003.

Suisse: 4ème plus forteconsommation de cig.sur 73 pays (2000)

1775 18142092

2880 2950 3230 3322

Monitoring tabac, 2001-2002

16

23

12

9

3

19

69

49

0% 20% 40% 60% 80% 100%

14-19 ans

tous 14-65ans

QuotidiensOccasionnelsEx-fumeursJamais

Prévalence du tabagisme 15-24 ans, ESS

31

43

36

05

101520253035404550

15-24 ans

%

1992 1997 2002

Consommation journalière de tabac, Suisse (ISPA)

0

5

10

15

20

25

Boys11-12

Boys13-14

Boys15-16

Girls11-12

Girls13-14

Girls15-16

%

1986 1994 1998 2002

Geneva, women: Geneva, women: N cancer deaths breast = lungN cancer deaths breast = lung

0

20

40

60

80

100

120

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

-- Breast cancer-- Lung cancer

Prévalence: Prévalence: peu de changement peu de changement

1986-2002:1986-2002:

Que faire ?Que faire ?

à quelques exceptions près, PAS d’effet sur le tabagisme des jeunes de:

Community interventions Interventions dans les écoles Interdictions de ventes aux mineurs Interventions dans les mass médias

Peu d’effets des traitements de la dépendance

Jeunes: ce qui ne marche pas (ou mal)

= programmes largement diffusés, à composantes multiples Essais contrôlés, randomisés ou non, âge <= 25 ans 17 études = critères inclusions, dont 6 RCT 13 études = groupe témoin ne reçoit pas d’intervention - 2 / 13 montrent un effet 3 études = groupe témoin reçoit intervention dans écoles - 1 / 3 montre un effet

1 étude = interv. à composantes multiples > mass médias

1 étude = médias + écoles + domicile > médias seulement Conclusions: modestes (« limited ») preuves de l’efficacité des interventions dans la communauté, pour la prévention prim.

Community interventions Community interventions for preventing smoking in young people.

Sowden et al. Cochrane Systematic Review. 2003

Tous les essais randomisés (76, dont 16 de qualité n°1) Enfants (5-12 ans) et adolescents (13-18 ans) 15 RCT de qualité n° 1 sur influences sociales: - 8 montrent un effet - 7 pas d’effet Hutchinson study, RCT: pas d’effet - 15’000’000 $, 8’000 écoliers, sur 8 ans: 3ème à 12ème années - influences sociales, programme intensif Pas d’études de bonne qualité sur: - combinaison influences sociales + compétences sociales - programmes à composantes multiples + community interv. Pas de test rigoureux de l’effet d’informer sur tabagisme (!!!)

Interventions dans les écoles School-based programmes for preventing smoking. Thomas. Cochrane 2002

26’000 classes en Europe

600’000 élèves

15 pays

CH: 2004-2005: 938’500 du Fonds tabac

Beaucoup d’argent, gros intérêts en jeu

Beaucoup d’organismes de prévention impliqués

Un des plus gros programmes en Suisse

Etudes d’efficacité non-randomisées

. Allemagne, Finlande: groupes pas comparables

2 essais randomisés:

. Crone: Pays-Bas, 2003

. Schulze: Allemagne 2005

Le concours dans les écoles

Concours: essai randomisé 2003Crone. J Epidemiol Comm Health 2003. 12 mois, n=2562, Hollande

2529

0

10

20

30

40

Fumeurs à 1 an

%

Concours Témoins

Effet immédiatement à la fin du concours (9.6% vs 14.2% des non-fumeurs commencent à fumer) Pas maintenu après un an

Concours: essai randomisé 2005Schulze Preventive Medicine 2005. 18 mois, n=1704, Heidelberg

62.1 61.5

0

20

40

60

80

100

Jamais fumeurs

%

Concours Témoins

45.1 41.4

0

20

40

60

80

100

Abstinence parmi EX-fumeurs

%Concours Témoins

Auteurs indépendants du concours, ce qui n’est pas le cas pour auteurs des autres études allemandes, finlandaise et hollandaise

Concours: 2 essais randomisés

Base scientifique suffisante pour affirmer que ce concours n’a pas d’effet

Base théorique insuffisante pour justifier ce concours - dépendance - facteurs sociaux, familiaux - causes génétiques, biologiques, psychologiques

Problèmes d’ordre éthique

Question: le concours a-t-il obtenu le feu vert d’une commission d’éthique ?

A Genève, une commission d’éthique de l'Office de la jeunesse a refusé ce concours

3 problèmes importants:

1) Principe de base du concours = pression des camarades

2) Dépistage non volontaire (jusqu’à l’an dernier)

3) Pas de démonstration convaincante de l’efficacité

Ethique

Etudes avec ou sans groupe témoin, de type avant-après Observent changements du comportement des vendeurs, prévalence tabagisme jeunes et opinions si accès est facile 34 études, dont 24 avec groupe témoin Interventions réduisent le nombre de points de vente Aucune stratégie n’a permis d’obtenir une application prolongée et complète de la réglementation Peu d’effet sur l’opinion que l’accès aux cig reste facile Peu d’effet sur proportion de jeunes fumeurs

Conclusions: Modestes preuves de l’efficacité sur ventes de tabac et perception que l’accès est facile

Interdire la vente de tabac aux mineursInterventions for preventing tobacco sales to minors. Stead. Cochrane 2005

Autorités locales réticentes à appliquer ces interdictions Quand elles sont appliquées, les ventes diminuent Mais approvisionnement à d’autres sources: amis, famille Manque de base théorique - dépendance = incapacité à arrêter malgré inconvénients - causes sociales, psychol, familiales, biol. et génétiques Effets négatifs: - coût des contrôles - détourne fonds et l’attention - image de la prévention = interdiction - fumer = pour les adultes - limitation justifiée de la liberté économique ? PUP laws: effets pervers

Interdictions de vendre du tabac

USA: 12.5 milliards $ / an

Cochrane: la publicité est efficace . 9 études longitudinales . 12 000 non-fumeurs au départ . Toutes les 9 études montrent lien entre connaissance des publicités au départ et tabagisme lors du suivi

L’interdire? Quelle évidence scientifique ? Remplacée par d’autres formes de promotion

Lovato et al. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Syst review 2003

Publicité

Essais contrôlés, randomisés ou non et time series Âge <= 25 ans Seulement 6 études = critères d’inclusion ! 2 / 6 concluent que mass médias = efficaces Toutes les 2: - avaient une solide base théorique - utilisent recherche pour créer les messages - intensité des messages - longue durée

Conclusions: il y a quelques preuves de l’efficacité, mais globalement ces preuves ne sont pas fortes

Campagnes dans les mass mediaMass media interventions for preventing smoking in young people. Cochrane 1998

Campagne efficace mass media: HafstadHafstad. Health Education Research. 1997;12(2):227-36

Norvège, n=10’337 3 x 3 semaines, sur 3 ans 167 x TV, cinémas, journaux, affiches 143’000 US$ par campagne (3x) Campagne provocatrice, destinées aux filles Provoque des réactions émotionnelles Dissonance cognitive Stimule la discussion 1: « Les filles sont stupides car plus l’on en sait sur les risques du tabac, plus elles sont nombreuses à fumer » 2: Fumer = manque de self-contrôle 3: Les fumeurs ont moins de succès à l’école et au travail

Campagne efficace mass media: FlynnFlynn. Am J Public Health 1994;84:1148

Durée = 4 ans 190 TV + 350 radio + écoles Dernière évaluation après 6 ans (4+2) Social Learning Theory US$ 759’436

Les 2 études: - durée et intensité - efforts considérables dans le développement des messages - messages pré-testés empiriquement - recherche, pas seulement agences de communication

Campagne « TRUTH »

American Legacy Foundation (1999 Master Settlement) Campagne conçue avec et par les jeunes Tabagisme pas prioritaire pour eux, mais… N’aiment pas être manipulés ni qu’on leur mente TRUTH informe sur l’industrie du tabac Manipulations + mensonges de cette industrie Anti-marketing Approche non-conventionnelle Des faits, pas de morale Branding: « Our brand is truth, their brand is lies » Campagne basée sur recherche

TRUTH

Evaluations: (Sly 2001, Farrelly 2002) . la campagne est connue des jeunes . Impact sur attitudes envers le tabac

Impact sur consommation de tabac (Bauer, JAMA 2000)

« Truth » contribue au déclin de prévalence chez 14-20 ans (Farrelly 2005)

Campagne « De l’air », 4’000’000 Frs

Augmentation du prix (élasticité -0.7 à -1.5)

Certaines campagnes médiatiques (pas toutes) - sophistiquées - techniques de social marketing - basées sur la théorie - intensité et durée - messages par groupe cible, - testées empiriquement

Il faut du soutien politique et financement

Ce qui marche

Décisions au niveau cantonal, pas de synthèse

Difficile d’avoir une vision d’ensemble

Une grande partie des acteurs

= interventions dans les écoles

Trop peu de collaborations Universités – prévention

Approches scientifiques, sophistiquées

Fonds de prévention

Ce qu’on finance en Suisse

Fonds de prévention tabac (OFSP)

46%54%

SportAutres

Selon site Fonds (18 nov. 2005):

20‘306‘649 Frs accordés,

- 11’193’168 Frs = jeunes+sport

- 9’339’250 Frs = sport (46%)

- Ordonnance: max 20-30%

- dont 9’300’000 pour y.c.

Swiss Olympics Association

- Sans doute 36’000’000 reçus

(55% distribués)

55%

45% Jeunes+SportAutres

Fonds de prévention tabac (OFSP)

56%

44% NovicesExpér

Selon site Fonds (18 nov. 2005):

- 161’052 pour Suisse Romande

- = 0.8% directement, mais

campagnes nationales aussi

- 0 pour Tessin directement

- 11’345’000 (56%) à organismes

novices, inexpérimentés

99%

1% 0%

AlémRomTessin

12 / 25 projets terminés: quel est leur impact ?

Pas d’évaluations publiées sur impact sur % fumeurs

Un seul essai randomisé

Peu de projets en collaboration avec Universités

Peu de publications internationales:

= peu de partage de l’expérience

Fonds de prévention tabac (OFSP)

La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement ?

Oui, on se donne bonne conscience, peu d’effet. Sauf

- prix

- campagnes dans les médias sophistiquées Changer de cible:

- quitter les écoles et intensifier l’action politique

- éduquer politiciens et sponsors (jeunes = peu d’effet) Réglementer tabac = aliments ou médicaments (additifs) Faire ce qui marche: PRIX, sevrage chez adultes,

interdictions de fumer, actions en justice Réfléchir ensemble au Fonds de façon constructive On a négligé la recherche:

faire plus de recherche aussi en Suisse

Cette présentation sur STOP-TABAC.CH