J Nurs Sci Vol.28 No.3 Jul - Sep 2010 Nutritional Care in ... · J Nurs Sci Vol.28 No.3 Jul - Sep...

J Nurs Sci Vol.28 No.3 Jul - Sep 2010

Journal of Nursing Science 13

Nutritional Care in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Corresponding author: D. WattanakitkrileartE-mail: [email protected]

Doungrut Wattanakitkrileart RN DNS Assistance Professor, Department of Medical Nursing, Faculty of Nursing, Mahidol University.

J Nurs Sci 2010;28(3): 13 - 21

Abstract: Malnutrition is one of the major problems in a patient with chronic obstructive pulmonary disease. It is a risk factor that increases susceptibility to infection due to low immunity and also a cause of muscles fatigue leading to dyspnea. Factors influencing malnutrition are infection which can be both a cause and effect of malnutrition, increasing energy consumption for breathing, inadequate food intake, anorexia, aspirate, side effects of drug used, stress, and socio-economic and social support problems. Management of malnutrition, contributing factors and promotion of appropriate energy and nutrient intake are important. A focus assessment of nutritional status and individual calories needs appropriate to severity of malnutrition and situation of the patients are also essential. These activities will decrease the incidence of acute exacerbation, increase physical activity and help improve quality of life in patients with this chronic illness.

Keywords: malnutrition, nutritional care, the patients with chronic obstructive pulmonary disease

Doungrut Wattanakitkrileart


Journal of Nursing Science14

การดแลดานโภชนาการในผปวยปอดอดกนเรอรง

ดวงรตน วฒนกจไกรเลศ

Corresponding author: ดวงรตน วฒนกจไกรเลศE-mail: [email protected]

ดวงรตน วฒนกจไกรเลศ RN DNSผชวยศาสตราจารย ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

J Nurs Sci 2010;28(3): 13 - 21

บทคดยอ ภาวะทพโภชนาการเปนปญหาส�าคญในผปวยปอดอดกนเรอรง ท�าใหภมตานทานต�าตดเชอไดงาย และกลามเนอหายใจออนแรงสงผลใหเกดอาการหายใจล�าบากได ปจจยทสงเสรมใหเกดภาวะ ทพโภชนาการ ไดแก การตดเชอในระบบทางเดนหายใจ ซงเปนทงสาเหตและผลทตามมาของภาวะทพโภชนาการ การใชพลงงานในการหายใจเพมมากขน การไดรบสารอาหารลดลง เบออาหาร การส�าลกอาหาร ผลขางเคยงของยาทใชในการรกษา ความเครยด และปญหาทางดานเศรษฐานะและการสนบสนนทางสงคม การจดการกบปจจยทสงเสรมใหเกดภาวะ ทพโภชนาการ และการสงเสรมใหผ ปวยไดรบอาหารและพลงงานเพยงพอ โดยประเมนภาวะโภชนาการ ประเมนความตองการแคลอรใน ผปวยแตละราย ค�านงถงความรนแรงของ ภาวะทพโภชนาการ และภาวะของผปวยในขณะนน รวมทงการก�าหนดชนดอาหารและปรมาณแคลอรทเหมาะสมกบภาวะโรค จะชวยลดการก�าเรบของอาการ เพมความสามารถในการมกจกรรม ซงจะท�าใหผปวยมคณภาพชวตทดแมเจบปวยดวยโรคเรอรง

ค�าส�าคญ : ภาวะทพโภชนาการ การดแลดานโภชนาการ ผปวยปอดอดกนเรอรง



ดวงรตน วฒนกจไกรเลศ

ชายไทยอาย 64 ป ไดรบการวนจฉยเปนปอดอดกนเรอรงมา 5 ป เดมมอาชพขบรถรบจาง เมอมอาการก�าเรบบอยๆ จงตองออกจากงาน ผปวยเครยดจากไมมรายไดและไมไดรบความสนใจจากครอบครว การเจบปวยบอยๆ ท�าใหครอบครวเบอหนาย การดแลเมอมอาการก�าเรบ และการน�าสงโรงพยาบาลท�าใหเปนอปสรรคตอการท�างานและขาดรายได ผปวยมอาการก�าเรบตองเขารบการรกษาทหองฉกเฉนเกอบทกสปดาห และเขารบการรกษาในโรงพยาบาลปละ 6-7 ครง ผปวยรบประทานอาหารวนละ 2 มอ เปนอาหารทมคนน�ามาใหจากวดไมสามารถเลอกชนดของอาหารได เขารบการรกษาครงนดวยอาการหายใจล�าบาก การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการพบคา total lymphocyte count (TLC) 900 mm.3, albumin 3.1 gm/dl, BMI 16 kg/m2 การประเมนผปวยโดยใชแบบสอบวดความซมเศรา (CES-D) ไดคาคะแนนเทากบ 50 ซงแสดงถงมภาวะซมเศรา1

ผปวยรายนมภาวะทพโภชนการชดเจนจากผลการตรวจทางหองปฏบตการ โดยมคา total lymphocyte count (TLC) นอยกวา 1,500 mm3 albumin นอยกวา 3.5 gm/dl และคา BMI ต�ากวา 18.5 kg/m 2 ภาวะทพโภชนาการนอกจากจะเกดจากภาวะโรค และภาวะซมเศราแลว สวนหนงเกดจากการขาดการสนบสนนทางสงคม ภาวะ ทพโภชนาการเปนทงปจจยสาเหตและเปนผลลพธของอาการหายใจล�าบาก และการรกษาในผปวยปอดอดกนเรอรง โรคปอดอด กนเร อร ง เป นกล มอาการของ โรคหลอดลมอกเสบเรอรงและถงลมโปงพอง เปนโรคระบบทางเดนหายใจทพบไดมาก เปนสาเหตการตาย และความพการ (disability) เปนอนดบ 4 ในประเทศสหรฐอเมรกา และคาดวาจะขนเปนอนดบ 3 ภายในป ค.ศ. 2020 เนองจากโรคนเปนโรคเรอรงทท�าใหผ ปวยมาพบแพทย มาหองฉกเฉน และเขารบการรกษาในโรงพยาบาลบอยๆ ท�าใหคาใชจายสง จากการส�ารวจคาใชจายในการรกษา ในป ค.ศ. 2002 พบวาใชมากถง 32.1 ลานลานดอลลาร โดย 18 ลานลานดอลลาร เปนคารกษา และ 14.1 ลานลานดอลลาร เปนคาใชจายตางๆ ทเกยวกบผปวยโดยตรง ในป ค.ศ. 2008 พบอตราปวยดวยหลอดลมอกเสบเรอรง 9.8 ลานคน ถงลมโปงพอง 3.8 ลานคน2 ในประเทศไทย คาใชจายในการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง โดยเฉพาะผปวยทเขารบการรกษาในหอผปวยหนก และไดรบเครองชวยหายใจ ประมาณ 7,000 บาท ตอวน ส�าหรบโรงพยาบาลรฐบาล

และประมาณ 10,000 บาท ตอวน ส�าหรบโรงพยาบาลเอกชน ชวงระยะเวลาอยโรงพยาบาล 2- 90 วน เฉลย 14 วน3 และสถตการตายดวยโรคทางเดนหายใจสวนลางเรอรงในป พ.ศ. 2551 มอตรา 9 รายตอประชากร หนงแสนคน4 แมวาถาใหผทสบบหรในปจจบนหยดสบทกคน โรคปอดอดกนเรอรงยงมอตราเพมขนตอเนองไปอก 20 ป 5

การเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ภาวะทพโภชนาการ หรอน�าหนกทลดลง พบไดบอยในผปวยปอดอดกนเรอรง ในประเทศสหรฐอเมรกาพบประมาณรอยละ 10-15 ในผปวยทมความรนแรงของโรคเลกนอยถงปานกลาง และพบไดถงรอยละ 50 ในผปวยทมความรนแรงของโรคมาก หรอมภาวะหายใจวายรวมดวย6 การลดลงของน�าหนกในผ ปวยปอดอดกนเรอรงมความสมพนธกบการเปลยนแปลงสมรรถภาพปอด7 โดยพบวา น�าหนกตวมผลโดยตรงตอความรนแรงในการเสยหนาทของปอด ซงประเมนโดยใชคา FEV

1 (forced expiratory volume in

1 second) 6 นอกจากนยงพบวาการมคา FFMI (fat-free mass index), ดชนมวลกาย (body mass index, BMI) ต�า และน�าหนกทลดลงมความสมพนธกบการพยากรณโรคทเลว และอตราตายทเพมสงขน 8 โรคปอดอดกนเรอรงเกดจากการระคายเคองและอกเสบเรอรง ท�าใหมการเปลยนแปลงโครงสรางภายในปอดโดยหลอดลมสวนปลาย และถงลมปอดถกท�าลายอยางถาวร ปอดเสยความยดหยน การหดคนตวของปอดเสยไป และมการอดกนการระบายอากาศ พยาธสภาพของโรคจะกาวหนาไปเรอยๆ ท�าใหปอดไมสามารถระบายอากาศไดอยางมประสทธภาพเกดการคงคางของอากาศในถงลม โดยเฉพาะกาซคารบอนไดออกไซด ตองใชแรงมากขนในการหายใจโดยเฉพาะการหายใจออก ท�าใหกลามเนอหายใจออนลา9 ตองใชกลามเนออนๆ ชวยในการหายใจ เชน กลามเนอทคอ ไหล และหนาทอง รางกายตองใชพลงงานเปนจ�านวนมากไปกบการหายใจ กลามเนอในการหายใจท�างานมากขน ใชออกซเจนเพมขน โรคปอดอดกนเรอรงไมเพยงท�าใหเกดการเปลยนแปลงภายในปอดโดยท�าใหเกดการอกเสบ และเปลยนรปของปอด แต ท�าให เกดการเปลยนแปลงของรางกายทงหมด เชน การอกเสบทวรางกาย (systemic inflammation) ความผดปกตของภาวะโภชนาการ กลามเนอลายทวร างกายการเสยหนาท



(dysfunction) มการลดลงของมวลกลามเนอลายจากความผดปกตของ mitochondria และการสญเสย contractile proteins เกดขอจ�ากดในการมกจกรรม ท�าใหความทนทานในการออกก�าลงกายลดลงจากการออนลาของกลามเนอลาย10 ซงพบมความสมพนธกบการมาพบแพทยในหองฉกเฉน 9 อาหารเปรยบเสมอนน�ามนทใหพลงงาน จะท�าใหคนเรามกจกรรมตางๆ ได รวมทงการหายใจผปวยปอด อดกนเรอรงตองการพลงงานในการหายใจมากกวาคนปกต การเผาผลาญสารอาหารทเพมขนจากการอดกนทางเดนหายใจท�าใหความตองการออกซเจนมากขน มการผลตคารบอนไดออกไซดมากขน การไดรบสารอาหารและพลงงานไมเพยงพอตอความตองการของรางกาย รางกายจะดงสารอาหารทสะสมไวในสวนตางๆ ของรางกายมาใชทดแทน โดยการเพมการสลายโปรตนในอตราทสงขน ท�าใหมวลและความแขงแรงของกลามเนอลดลง โดยเฉพาะกลามเนอทใชในการหายใจและกลามเนอกะบงลมทตองท�างานหนกในชวงของการหายใจจะเกดความเหนอยลาและออนแรง ท�าใหความสามารถและประสทธภาพในการหายใจลดลง จนเกดการหายใจลมเหลวซงเปนปจจยหนงทท�าใหผปวยตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ถาผปวยใชเครองชวยหายใจจะท�าใหหยาเครองชวยหายใจไดยากขน 11

ภาวะทพโภชนาการจะเพมความรนแรงโรค โดยสงผลตอระบบตางๆ ดงน 1) ระบบหายใจ การท�างานของกะบงลมลดลงซงจะมผลตอการระบายอากาศเขาออกปอด อตราการหายใจลดลง ความลกของการหายใจลดลง การตอบสนองตอภาวะพรองออกซเจน และการคงของคารบอนไดออกไซดลดลง 2) ระบบภมคมกน การท�างานของแอนตบอด (antibody response) เสยไป กระบวนการเกบกนเชอโรค (phagocytosis) ถกกด ท�าใหภมตานทานของรางกายลดลง ตดเชอไดงาย12 ความแขงแรงของเยอบ (epithelial integrity) ลดลงมผลตอกระบวนการหายของแผล 3) ระบบทางเดนอาหาร ท�าใหเยอบทางเดนอาหาร (villi) ฝอ การดดซมอาหารท�าไดไมด 4) ระบบหวใจ ท�าใหปรมาตรเลอดออกจากหวใจลดลง 7

ปจจยสงเสรมใหเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยปอด อดกนเรอรง 1. การตดเชอในระบบทางเดนหายใจ: การตดเชอจะกระตนใหรางกายหลงสารทตอบสนองตอการอกเสบ

(inflammatory mediator) เชน tumor necrosis factor-alfa (TNF) และ interleukins (IL) มผลท�าใหเบออาหาร ประกอบกบรางกายมการตอบสนองโดยมไข หวใจเตนเรว หายใจเรว การเผาผลาญสารอาหารในรางกายเพมสงขน การสงเคราะหโปรตนลดลง ท�าใหภมตานทานของรางกายลดลง นอกจากนพยาธสภาพของปอดอดกนเรอรง ท�าใหมคารบอนไดออกไซดคงเปนเวลานานรวมกบการสญเสยกลไกการปองกนตนเองในทางเดนหายใจ จงท�าใหตดเชอไดงาย8 2. การใชพลงงานในการหายใจเพมมากขน: การไดรบสารอาหารเทาเดม แตผปวยมอาการหอบเหนอย กลามเนอหายใจท�างานมากขน ท�าใหใชพลงงานในการหายใจเพมมากขน อาจเพมเปน 10 เทาของคนปกต13 ท�าใหสารอาหารทไดรบไมเพยงพอ เกดภาวะทพโภชนาการ 3. การไดรบสารอาหารลดลง: อาการหอบเหนอย มเสมหะ ไอ ท�าใหรบประทานอาหารไดลดลง 4.เบออาหาร: ภาวะขาดออกซเจนเรอรง ท�าใหเพมการหลง cytokine, TNF-a และ TL-1B จาก alveolar macrophage ท�าใหเบออาหาร นอกจากนในภาวะขาดออกซเจน การอดอาหารแมในระยะเวลาสนๆ ท�าใหผปวยมน�าหนกตวลดต�ากวาเกณฑได 8 5.เสยงตอการส�าลกอาหาร: ความสมพนธระหวางการกลนและการหายใจในผปวยปอดอดกนเรอรงจะตางจากคนปกตอยางมนยส�าคญ ในคนปกตขณะรบประทานอาหารจะเรมจากการหายใจออกกอน เมอสนสดการหายใจออก กจะเรมกระบวนการกลน และเมอกลนเรยบรอยแลวจงหายใจออก ความสมพนธทตางไปจากนจะท�าใหเกดการส�าลกไดงาย นอกจากจะพบปญหาในผปวยทมอาการหายใจล�าบากแลว ในผ ปวยทมอาการคงทกยงพบได การศกษาของ Gross และคณะ14 พบวาผปวยทมอาการคงทจะกลนอาหารแขงในขณะหายใจเขาบอยกวาคนปกต และจะหายใจออกถกวาคนปกตหลงจากรบประทานอาหารกงเหลวกงแขง ซงท�าใหเพมความเสยงตอการส�าลก และจะท�าใหเกดอาการก�าเรบตามมาได 6. ผลขางเคยงของยาทใชในการรกษา: ยาปฏชวนะบางชนด และยาสเตยรอยด ท�าใหเกดอาการเบออาหาร คลนไส อาเจยน ทองเสย ปากแหง และระคายเคองกระเพาะอาหาร ปวดทอง ทองอด ยาขยายหลอดลมกลม β2 agonists และ theophyllins ท�าใหเพมการใชพลงงานขณะพก นอกจากน การไดรบยาสเตยรอยดเปนเวลานาน



การจดการกบปจจยทท�าใหเกดภาวะทพโภชนาการ 1) ปองกนการตดเชอระบบทางเดนหายใจ: การตดเชอระบบทางเดนหายใจไดรบการยนยนวาเปนสาเหตส�าคญทท�าใหผปวยมาพบแพทยทหองฉกเฉน ผปวยปอดอดกนเรอรงทกรายควรไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญปละ 1 ครงทกป พบวาท�าใหลดอตราการเกดไขหวดใหญจากรอยละ 27 เหลอรอยละ 6.5 ท�าใหลดจ�านวนครงของการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล การมาพบแพทย และลดอตราการปวยและตายลง 21 21,22 ในขณะทวคซนปองกนปอดอกเสบจากเชอนวโมคอคคสลดอตราการตายจากเชอนลงรอยละ 60-64 ในทกกลมอาย และ รอยละ 44-61 ในผทอายมากกวา 65 ป 23 อยางไรกตามการท�าวคซนปองกนไขหวดใหญเปนการคาดเดาแนวโนมของสายพนธ ของ เชอไวรสทจะระบาด ผปวยอาจเกดอาการของไขหวดไดถาเชอไขหวดทไดรบไมตรงสายพนธทน�ามาเปนวคซน โดยเฉพาะเชอทอบตใหม เชน ไวรสไขหวดใหญสายพนธใหม 2009 การหลกเลยงการสมผสกบผทตดเชอจงเปนสงจ�าเปน 2) ฝกบรหารการหายใจ: การฝกหายใจใหชาและลก (deep breathing) หายใจออกโดยการเปาปาก (purse lips) รวมกบหายใจโดยใชกลามเนอหนาทอง (abdominal breathing) เพอใหกลามเนอกะบงลมแขงแรง ท�าเปนประจ�าอยางนอยวนละ 4 ครง ครงละประมาณ 15 นาท กระบวนการทงหมดจะท�าใหลมเขาปอดไดด การระบายอากาศออกจากถงลมดขนลดการคงของคารบอนไดออกไซดในถงลมปอด ซงการมคารบอนไดออกไซดปรมาณมากจะท�าใหออนเพลย ลดการใชพลงงานในการหายใจ ท�าใหเหนอยนอยลงเมอมกจกรรมตางๆ24 3) ฝกผอนคลาย: การฝกผอนคลายจะท�าใหจตสงบ ลดการใชออกซเจน ลดอาการหายใจล�าบาก โดยใชวธการตางๆ เชน การนงสมาธ การฝกผอนคลายกลามเนอแบบโพรเกรสสพ การใชไบโอฟดแบค24

4) ลดผลขางเคยงของยาทใชในการรกษา: กลวคอดวยน�าเปลาและบวนทงทกครงหลงไดรบยาพนสดสเตยรอยดเพอปองกนการเกดเชอราในปากและล�าคอซงจะเปนอปสรรคในการรบประทานอาหาร เชนเดยวกบการไดรบยาพนสดอนๆ ทมรสเฝอนซงจะท�าใหการรบรรสชาตอาหารเปลยนไป 5) ปองกนการส�าลกอาหาร: การหายใจชาลก ตกอาหารค�าเลกๆ เคยวอาหารชาๆ จะท�าให ความสมพนธ

จะยบยงการสงเคราะหโปรตน และกระตนการสลายโปรตน 6, 8,13

7. ความเครยดเกยวกบการเจบปวย: ภาวะเครยดจะกระตนสมองสวนไฮโปทาลามส และประสาทซมพาทตค เพมการหลงอพเนฟฟนและนอรอพเนฟฟน ซงกดการหลงอนซลน กระตนการหลงกลคากอน และคอรตโคสเตยรอยด ท�าใหเกดการสลายโปรตน ไกลโคเจน และไขมน ท�าใหมระดบน�าตาลในเลอดเพมขน มผลท�าใหการหลงน�ายอยในกระเพาะอาหารลดลง ยบยงการท�าหนาทของศนยหว ท�าใหรบประทานอาหารไดลดลง15 นอกจากนภาวะซมเศราซงเปนสวนหนงของความเครยด พบในผปวยปอดอดกนเรอรงโดย เฉพาะผสงอายประมาณรอยละ 4016 ยงพบเปนสาเหตส�าคญทท�าใหเบออาหาร 17 การสนบสนนทางสงคมพบวาสามารถท�านายการเกดภาวะซมเศราได การศกษาของ McCathie และคณะ18 และ Ormel และคณะ 19 ยนยนวา การสนบสนนทางสงคมในทางลบ (negative social support) ในระดบสงมความสมพนธกบภาวะซมเศราในระดบสงเชนกน การศกษาของ Chen และ Narsavage 20 พบวาภาวะซมเศรา และการท�าหนาททลดลงของรางกายเปนตวท�านายการ กลบเขารบการรกษาในระยะเวลาอนสนหลงจ�าหนาย (early readmission) 8. เศรษฐานะ และการสนบสนนทางสงคม เปนปจจยทส�าคญทจะท�าใหผปวยไดรบอาหารทเหมาะสมกบโรคทงปรมาณและคณภาพ17 ผปวยปอดอดกนเรอรงทมอาการในระดบปานกลางและรนแรงมกจะเหนอยงาย เปนอปสรรคตอการจดเตรยมอาหารดวยตวเอง จากประสบการณในการท�างานพบผปวยจ�านวนมากมปญหาการเงนเนองจากอาการเหนอยงายท�าใหมขอจ�ากดในการท�างาน และสวนใหญเปนผสงอายไมมรายได และบางรายอาศยอยตามล�าพง การไดรบการสนบสนนทางสงคมพบวามผลในทางบวกโดยท�าใหความรสกอางวาง (loneliness) และภาวะซมเศราลดลง19 การสนบสนนทางสงคมจากครอบครว องคกรตางๆ ของรฐบาลและเอกชนจงเปนสงส�าคญการจดการกบปจจยทท�าใหเกดภาวะทพโภชนาการ และการไดรบอาหารทเหมาะสมเพอคงความสมดลของภาวะโภชนาการเปนสวนหนงของการดแลผปวยระบบทางเดนหายใจ จะเปนการปองกนหรอชะลอความกาวหนาของโรค เชนเดยวกบการคงความสมบรณของการท�าหนาทของอวยวะในรางกาย และความแขงแรงของรางกาย



ระหวางการกลนและการหายใจเปนปกตหรอใกลเคยงปกต ซงจะชวยลดการส�าลกอาหาร 6) ท�าทางเดนหายใจใหโลงกอนรบประทานอาหาร: ซงประกอบดวย การจดทาเพอระบายเสมหะ การเคาะปอด การสนสะเทอนปอด การไออยางมประสทธภาพ และดแลใหไดรบน�าอยางนอยวนละ 6-8 แกวถาไมมขอจ�ากด ซงจะท�าใหเสมหะออนตวระบายออกมาไดงาย 7) การสนบสนนทางสงคม: การสนบสนนทางดานการชวยเหลอดแล การสนบสนนทางอารมณขอมล และสงของจากครอบครวองคกรตางๆ ของรฐบาลและเอกชนเปนสงส�าคญในการชวยลดภาวะซมเศรา หลกการในการใหอาหารในผปอดอดกนเรอรง มดงน 1) ประเมนภาวะโภชนาการ: การประเมนภาวะโภชนาการท�าไดหลายวธ เชน ประเมนจากดชนมวลกาย ประเมนจากการลดลงของน�าหนกโดยไมตงใจ ถาลดลงมากกวารอยละ 10 จากน�าหนกปกต ในระยะเวลา 6 เดอน ถอวามภาวะทพโภชนาการ ถาลดลงมากกวา 1 ใน 3 จะมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนและเสยชวตไดสง25 การตรวจทางหองปฏบตการทนยมใชไดแก ระดบอลบมนในเลอดซงจะคงอยในรางกายประมาณ 2 สปดาห และจ�านวนเมดเลอดขาวลมโฟไซต โดยปกตจะคงอยในระบบไหลเวยนเลอดอยางนอย 12 ชวโมง จนถง 15 วน นอกจากจะบงบอกถงภาวะภมคมกนของรางกายแลว ยงใชประเมนภาวะโภชนาการได แตคาทไดอาจจะคลาดเคลอนถาผปวยมการตดเชอ หรอเปนมะเรงเมดเลอดขาว การตรวจทางหองปฏบตการ และการประเมนน�าหนกและสวนสง ท�าใหแบงระดบภาวะโภชนาการไดดงน ภาวะโภชนาการด ดชนมวลกาย 18.5-22.9 กก./ม2

อลบมน มากกวา 3.5 มก./ดล. ลมโฟไซต มากกวา 1500 มม.3

ทพโภชนาการเลกนอย-ปานกลาง ดชนมวลกาย 16-18.4 กก./ม2

อลบมน มากกวา 2.5-3.5 มก./ดล. ลมโฟไซต มากกวา 800-1500 มม.3

ทพโภชนาการรนแรง ดชนมวลกาย < 16 กก./ม2

อลบมน < 2.5 มก./ดล. ลมโฟไซต < 800 มม.3

โดยภาวะโภชนาการด ควรประเมนทก 3-4 สปดาห ทพโภชนาการเลกนอย-ปานกลาง ควรประเมนทก 2-4 สปดาห และทพโภชนาการรนแรง ควรประเมนทก 1-2 สปดาห เพอตดตามภาวะโภชนาการ รวมทงประสทธผลของการแกไขภาวะทโภชนาการ26

2) ประเมนความตองการแคลอรในผปวยแตละรายการประเมนความตองการอาหารและพลงงาน เปนการตงเปาหมายในการใหการดแลดานโภชนาการแกผปวยทใชบอยไดแกการใช สมการของ Harris-Benedict ซงมการค�านวณพลงงานพนฐาน (Basal energy expenditure, BEE) ตามน�าหนก (W) สวนสง (H) อาย (A) และเพศ โดยท เพศชาย BEE = 66.5 + 13.7 W + 5 H + 6.8 A เพศหญง BEE = 665 + 9.6 W + 1.7 H + 4.7 Aและค�านวณพลงงานรวม (Total energy expenditure, TEE) โดยปรบความตองการพลงงานเพมเตมตามสภาพความเจบปวยของผปวยในแตละราย27 การก�าหนดชนดของสารอาหารและแคลอรทเหมาะสมกบสภาวะของผปวยเปนสงจ�าเปนทจะท�าใหภมตานทานตอการตดเชอดขน หรออาจใชวธค�านวณพลงงานรวมอยางงาย ดงน 28,29

ผปวยทมภาวะโภชนาการด ใหพลงงานรวม 25-30 กโลแคลอร / น�าหนกตว 1 กโลกรม/ วน โปรตน 1.0-1.2 กรม/กโลกรม ผปวยทมภาวะทพโภชนาการเลกนอย-ปานกลาง ใหพลงงานรวม 30-35 กโลแคลอร / น�าหนกตว 1 กโลกรม/ วน โปรตน 1.2-1.5 กรม/กโลกรม ผปวยทมภาวะทพโภชนาการรนแรง ใหพลงงานรวม มากกวา 35 กโลแคลอร / น�าหนกตว 1 กโลกรม / วน โปรตน 1.2-1.5 กรม/กโลกรม 3) การก�าหนดชนดและปรมาณสารอาหาร: ควรลด ปรมาณคารโบไฮเดรตลง เพราะการเผาผลาญคารโบไฮเดรตท�าใหมการผลตคารบอนไดออกไซดมากกวาสารอาหารชนดอน ท�าใหมการคงของ คารบอนไดออกไซดเพมมากขน และพบวาท�าใหประสทธภาพของการท�ากจกรรมและการออกก�าลงกายลดลง30 Zhu และคณะ31 ไดท�าการศกษาใน ผปวยปอดอดกนเรอรง 60 ราย กลมตวอยางเปนผปวยทมน�าหนกนอยกวารอยละ 90 ของน�าหนกทควรจะเปน มภาวะพรองออกซเจน และมการคงของคารบอนไดออกไซด สมเขากลมทดลองและกลมควบคมกลมละ 30 ราย กลม



ควบคมไดรบอาหารทมอตราสวนของโปรตน รอยละ 15 ไขมน รอยละ 20-30 และคารโบไฮเดรตรอยละ 60-70 กลมทดลองไดรบ โปรตน รอยละ 16.7 ไขมนรอยละ 55.1 และคารโบไฮเดรตรอยละ 28.2 โดยไดรบในรปแบบของอาหารกระปอง 2-3 กระปอง (กระปองละ 237 มล.) เปนอาหารมอเยน ผลการวจยพบวาผ ปวยกล มทไดรบไขมนสงมสมรรถภาพปอดดกวากลมทไดรบคารโบไฮเดรตสงอยางมนยส�าคญ

ควรรบประทานอาหารทมสวนประกอบของกรด ไขมนทไมอมตว เชน อาหารทมปรมาณของโอเมกา 3 ในปรมาณสง32 ไดแกปลาทงน�าจดและน�าเคม เชน ปลาซารดน ปลาแมคเคอเรล ปลาแซลมอน ปลาทนา ปลาท ปลาสลด ปลากะพง ปลาตาเดยว

4) ควบคมน�าหนกใหเหมาะสม: ในผปวยปอด อดกนเรอรงทมน�าหนกเกน ปอดและหวใจตองท�างานหนก ท�าใหการหายใจยากล�าบากขน น�าหนกทมากขนตองการออกซเจนมากขน จงควรควบคมน�าหนกใหเหมาะสมกบความสงตามเกณฑมาตรฐาน (Ideal body weight) โดย ออกก�าลงกายสม�าเสมอ จ�ากดจ�านวนแคลอรใหอยในระดบต�าสดทเพยงพอกบความตองการของรางกาย ในทางตรงขาม ผทน�าหนกนอยกวาจะรสกเหนอยและออนลา กจะตองใหผปวยไดอาหารทมแคลอรเพยงพอเพอปองกนการออนแรงของกลามเนอกะบงลมและกลามเนออนๆ ทชวยในการหายใจ

5) หลกเลยงอาหารแปรรป: อาหารแปรรป (cured meat) ทมไนไตรทเปนสวนประกอบ เชน เบคอน กนเชยง แฮม จะท�าใหเกดอนตรายตอ collagen และ elastin ของเนอปอด คลายการเกดกระบวนการของควนบหรทท�าใหเกดถงลมโปงพอง มความสมพนธกบการลดลงของคา FEV1 และ FEV1/FVC ในผใหญทมอาย 45 ปขนไป มการประมาณวาการกนอาหารแปรรปทมไนไตรทเพมขน 1 ครงใน 1 เดอน จะท�าใหคา FEV1 ลดลง 3.85 มล. และคา FEV1/FVC ลดลง รอยละ 0.07 33 การรบประทานเพมขนจงมโอกาสเสยงตอการเกดปอดอดกนเรอรง

6) ปรบชนดของอาหารและปรมาณน�าใหเหมาะสมกบยาทไดรบ: ชงน�าหนกผปวย 1-2 ครง ตอสปดาห ถาไดรบยาขบปสสาวะ หรอยาสเตยรอยด จะตองชงน�าหนกทกวน ถาน�าหนกเพมขนหรอลดลงมากกวา 0.9 กโลกรมใน 1 วน หรอ 2.25 กโลกรมใน 1 สปดาห 34 โดยไมมสาเหตอยางอน ตองรายงานแพทย เพอปรบชนดของอาหารและปรมาณน�า

ทรบเขาไป ถารบประทานยาขบปสสาวะ ควรรบประทานอาหารทมโปแตสเซยมสง เชน กลวย สม มะเขอเทศ หนอไมฝรง

7)เพมปรมาณใยอาหารในอาหาร: ควรรบประทานอาหารใยอาหารสง เชน ผก ผลไม ขาวกลอง ใยอาหารจะชวยการเคลอนไหวอาหารในทางเดนอาหาร ชวยใหการควบคมระดบน�าตาลในเลอดดขน และอาจชวยลดระดบคอเลสเตอรอลในเลอด ควรรบประทานอาหารประเภทใยอาหาร 20-35 กรมตอวน ในการแนะน�าผปวยควรบอกชนดของอาหาร หนวยทวดไดสะดวก เชน ทพพ ใหผปวยสามารถเทยบเปนกรมไดสะดวก และจดตวอยางเมนอาหารในแตละมอ แตควรระวงในผปวยสงอาย หรอมอาการเหนอยหอบมากๆ จะท�าใหรบประทานอาหารทมใยอาหารสงไดล�าบาก และท�าใหเหนอยมากขน

8) ควบคมอาหารประเภทเกลอ: การรบประทานเกลอในปรมาณสงท�าใหรางกายดดน�ากลบในปรมาณสง เกดการคงของน�าในปอดมากขน ท�าใหการหายใจยากขน จงควรแนะน�าใหน�าเครองปรงทมสวนประกอบของโซเดยมออกจากโตะอาหาร เพอหลกเลยงการเตมเกลอลงไปในอาหารทปรงเสรจแลว สอนผปวยและ ผดแลในการอานฉลากอาหารเพอดปรมาณโซเดยมในอาหาร ไมควรรบประทานโซเดยมเกน 300 มก.ตอมอ

9) ออกก�าลงกาย: การออกก�าลงกายตามความสามารถของผปวยทสม�าเสมอและเหมาะสมจะชวยใหล�าไสเคลอนไหว และระบบยอยอาหารท�างานไดดขน ควรออกก�าลงกายภายหลงรบประทานอาหารไมนอยกวา 2 ชวโมง 28

10) ใหออกซเจนขณะรบประทานอาหาร: ในผปวยทมอาการหายใจล�าบากอยตลอดเวลา หรอเหนอยงายควรใหออกซเจนแคนนลา (cannula) ขณะรบประทานอาหาร เพราะการรบประทานอาหารและการยอยอาหารในแตละครงใชพลงงานมาก

11) รบประทานอาหารในปรมาณทเหมาะสม: หลกเลยงการรบประทานอาหารในปรมาณมากในแตละมอ ควรรบประทานอาหารมอใหญเมอเหนอยนอย หรอรบประทานในชวงเชาของแตละวนหรอเปนมออาหารทมความหวมากทสดเพยงมอเดยว และเพมมออาหารวางอาจแบงเปน 5-6 มอตอวน

12) หลกเลยงอาหารทใหกาซ: ไมควรรบประทานอาหารทใหกาซ หรอท�าใหทองอด เชน เครองดมทม



คารบอเนต ผลไม เชน แอปเปล แตงโม ถว บรอคโคล กะหล�าปล กะหล�าดอก ขาวโพด แตงกวา หอมใหญ พรกไทย รวมทงหลกเลยงการเคยวหมากฝรง

13) ถามอาการหอบเหนอยขณะรบประทานอาหาร หรอหลงอาหารควรปฏบตดงน

- ท�าทางเดนหายใจใหโลงกอนมออาหารประมาณ 1 ชวโมง อาจใชวธเคาะปอดรวมกบไออยางมประสทธภาพ

- รบประทานอาหารชาๆ ตกอาหารค�าเลกๆ เคยวชาๆ หายใจลกๆ ขณะเคยวอาหาร ไมถอจานอาหารในขณะรบประทานอาหาร

- เลอกอาหารทยอยงาย- แบงมออาหารเปนมอเลกๆ 5-6 มอจะท�าให

กระเพาะอาหารไมแนนเกนไป- หลกเลยงการดมน�าระหวางรบประทาน

อาหาร ควรดมเมอรบประทานอาหารเสรจแลว- ควรอยในทานงขณะรบประทานอาหารเพอ

ลดแรงดนตอกลามเนอกะบงลม- หายใจโดยการเปาปาก (pursed-lips

breathing)- การพกกอนรบประทานอาหารจะท�าใหรบ

ประทานอาหารไดดขน34

สรป โรคปอดอดกนเรอรงเปนโรคทท�าใหมการอดกนของทางเดนหายใจ ผปวยตองออกแรงมากกวาคนปกตในการหายใจโดยเฉพาะในการหายใจออก ท�าใหตองใชพลงงานเพมขนในการหายใจ กลามเนอหายใจออนลา ความตองการออกซเจนเพมขน ภมตานทานของรางกายลดลง ตดเชอไดงาย ผปวยปอดอดกนเรอรงทมภาวะทพโภชนาการจะมการพยากรณโรคไมด การประเมนภาวะโภชนาการในผปวยโดยสม�าเสมอ จดการกบปจจยเสยงทท�าใหเกดภาวะทพโภชนาการ และการใหอาหารทเหมาะสมกบผปวย จะท�าใหผ ปวยปอดอดกนเรอรงมภาวะโภชนาการและคณภาพชวตทด

เอกสำรอำงอง

1. วไล คปตนรตศยกล, พนม เกตมาน. การศกษาแบบสอบวดความซมเศราโดยเครองมอ The Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CED-D) ในคนไทย. สารศรราช2540; 49(5): 442-48.

2. Center of disease control and prevention. National Center for Health Statistics. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Includes: Chronic Bronchitis and Emphysema (Data are for the U.S.) survey 2008 [Cited 2010 August 29]. Available from URL: http://www.cdc.gov/nchs/fastats/copd.htm

3. จนทรเพญ ชประภาวรรณ. สถานะสขภาพไทย. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: อษาการพมพ: 2543.

4. กระทรวงสาธารณสข.สถตสาธารณสข ป พ.ศ. 2551. [Cited 2010 August 29]. Available from: URL: http://bps.ops.moph.go.th

5. Buist S, McBurnie MA, Vollmer WM, Gilleppie S, Burney P, Mannio DM. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD study): A population based prevalence study. Lancet 2007; 370: 741-50.

6. Padula CA, Yeaw E. Inspiratory muscle training: Integrative review. Res Theory Nurs Pract 2006; 20(4): 291-304.

7. Decramer M, Benedetto FD, Ponte AD, Marinari S. Systemic effect of COPD. Respiratory Medicine 2005; 99: s3-s10.

8. Killian KJ, Leblanc P, Martin DH, Summers E, Jone NL, Campbell EJ. Exercise capacity and ventilatory, circulatory and symptom limitation in patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 935-40.

9. Priva SAR, Campana AO, Godoy I. Nutrition support for the patient with COPD. Nutrition in Clinical Care 2000; 3(1): 44-50.

10. Batres SA, Leon JV, Alvarez-Sala R. Nutritional status in COPD. Arch Bronchopneumo, 2007; 43(5): 283-8.

11. Vestbo J, Prescott E, Almdal T, Dahl M, Nordestgaard BG, Anderson T. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with COPD from a random population sample: Findings from the Copenhagen City Heart Study. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2006; 173(1): 4-5.

12. Berry JK, Baun CL. Malnutrition in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Adding insult to injury. AACN Clinical Issue 2001; 12(2): 210-19.



13. Koby M, Gelb A. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). 2003 [Cited 2010 August 29]. Available from URL: http://www.dieteticintern.com/distance/Pulmonary%20Disease.htm.

14. Gross RD, Atwood CW Jr, Ross RB, Olszewski JW, Eichhorn KA. The coordination of breathing and swallowing in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2009 April; 179(7): 559-65.

15. สรตน โคมนทร. โภชนบ�าบดในผปวยวกฤต ใน สมาล เกยรตบญศร บรรณาธการ. การดแลโรคระบบทางเดนหายใจในผใหญ. กรงเทพฯ: ภาพพมพ. 2545 หนา 581- 597.

16. ดวงรตน วฒนกจไกรเลศ. ภาวะซมเศรา และปจจยทมอทธพลตอภาวะซมเศราในผปวยสงอายโรคปอดอดกนเรอรง. วารสารพยาบาลศาสตร 2553 เม.ย-ม.ย; 28(2): 67-76.

17. Evan C. Malnutrition in the elderly: A multifactorial failure to thrive. The Permanente Journal Summer 2005; 9(3): 38-41.

18. McCathie HC, Spence SH, Tate RL. Adjustment to chronic obstructive pulmonary disease: The importance of psychological factors. Europian Respiratory Journal 2002; 19: 47-53.

19. Ormel J, Kempen GI, Deeg DJ. Functioning. well-being, and health perception in lated middle-aged and older people: Comparing the effects of depressive symptoms and chronic medical conditions. Journal of American Geriaticr Society 1998; 46: 39-48.

20. Chen YJ, Narsavage GL. Factors related to chronic obstructive pulmonary disease readmission in Taiwan. Western Journal of Nursing Research 2006: 28(1): 105-24.

21. Varkey JB, Varkey AB, Varkey B. Prophylactic vaccinations in chronic obstructive pulmonary disease: Current status. Curr Opin Pulm Med 2009 Mar; 15(2): 90-9.

22. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute respiratory illness in patients with COPD and the effectiveness of influenza vaccine: A randomized controlled study. Chest 2004; 125: 2011-20.

23. Fingar AR, Francis BJ, Adult immunization. Ame J of Prev Med Febuary 1998; 14(2): 156-8.

24. ดวงรตน วฒนกจไกรเลศ, สมจต หนเจรญกล, ทศนา บญทอง, สจตรา เหลองอมรเลศ. ผลของการฝก อ เอม จ ไบโอฟดแบครวมกบการฝกผอนคลายกลามเนอแบบโพรเกรสสพตอความวตกกงวล การรบรสมรรถนะของตนเองในการควบคมอาการหายใจล�าบาก ความทนทานตอการออกก�าลงกาย อาการหายใจล�าบาก และสมรรถภาพปอดในผปวยปอดอดกนเรอรง. วารสารวจยทางการพยาบาล 2542; 3(1): 76-92.

25. Grodner M, Long S, De Yong S. Foundations and clinical applications of nutrition: A nursing appoarch 3rd ed. Philadelphia: Mosby, 2004. pp 226-227.

26. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22:415–22.

27. ปรยานช แยมวงษ. Nutrition assessment. ใน: ธญเดช นมมานวฒพงษ และ วทร ชนสวางวฒนกล, บรรณาธการ. โภชนศาสตรทางคลนก. กรงเทพฯ: พมทอง: 2549. หนา 815-825.

28. สรนต ศลธรรม. Nutrition support in multiorgan dysfunction syndrome. ใน: สณรตน คงเสรพงศ และ สชย เจรญรตนกล, บรรณาธการ. เวชบ�าบดวกฤต 2000. กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ: 2543. หนา 826-838.

29. Demling R, DeSanti L, Orgil J. Correlation of IWL and PEM with acute respiratory disease. [Cited 2010 August 29]. Available from: URL: http://www.Involuntaryweightloss.org/iwlmods/p1/sec4.htm

30. Ferreira IM., Brooks D., Lacasse Y., Goldstein R. Nutritional Intervention in COPD: A Systematic Overview. Chest 2001 Feb; 119(2): 353-63.

31. Cai B, Zhu Y, Ma Y, Xu Z, Zao Y, Wang J, Lin Y, Comer GM. Effect of supplementing a high-fat, low-carbohydrate enteral formula in COPD patients. Nutrition 2003 Mar; 19(3): 229-32.

32. Broekhuizen R, Wouters EFM, Creutzberg EC, Weling-Scheepers CA, Schols AM. Polyunsaturated fatty acids improve exercise capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60:376-82.

33. Jiang R. Cured meat consumption increases risk for COPD in adults. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 798-804.

34. The Cleveland Clinic. Nutrition guidelines for people with COPD. [Cited 2010 August 29]. Available from: URL: www.Cleveland Clinic.org/health/ health-info/docs

J Nurs Sci Vol.28 No.3 Jul - Sep 2010 Nutritional Care in ... · J Nurs Sci Vol.28 No.3 Jul - Sep...

Documents

Transcript of J Nurs Sci Vol.28 No.3 Jul - Sep 2010 Nutritional Care in ... · J Nurs Sci Vol.28 No.3 Jul - Sep...