ITU + RVU. Miriam Nova. Junio 2014

Miriam Nova SánchezResidente de Pediatría

Junio 2014

Infección del tracto Urinario (ITU)

Infección del Tracto Urinario1. Definición2. Generalidades3. Etiología y patogenia4. Clínica5. Diagnóstico6. Tratamiento7. Profilaxis

Reflujo Vésico-Ureteral

Presencia de microorganismos en cualquier parte del tracto urinario con sintomatología variable.

Urocultivo positivo significativo según el método de recogida de orina utilizado.

Clasificación◦ ITU vías bajas (Cistitis)◦ ITU vías altas (Pielonefritis aguda)

Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html

Bacteriuria asintomáticaUrocultivo contaminado

No ITU

No ITU

http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html

<6 meses

>1 año

Relevancia ◦ 2ª causa de infección más frecuente en pediatría.◦ Causa bacteriana frecuente de fiebre sin foco < 3 años.

◦ Prevalencia estimada: 5% Incidencia anual en <14 años:

3.1/1000 niñas 1.7/1000 niños

Asociación con anomalías tracto urinario Reflujo vésico-ureteral (30-40%) Malformaciones obstructivas (estenosis, litiasis…) Recurrencia 15-20% (primer año)

2-3%8-10%

Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf

Riesgo morbilidad Cicatrices renales HTA Insuficiencia renal

Diagnóstico precoz y adecuado. Evitar maniobras innecesarias. Identificar factores de mal pronóstico.


Factores riesgo »< 2 años» Retraso de tratamiento » Recurrencias» RVU> grado III» Uropatía obstructiva

Recaída: mismo germen (1-6 semanas) Reinfección: germen distinto Infección persistente: pre y post tto ITU Recurrente: Número de ITUs

≥ 3 afebriles/ ≥ 2 febriles / 1 afebril + 1 febril



Lactantes varonesNo circuncidados

Obstrucción congénitaAntibiótico previo

Recién nacidos: S. coagulasa negativo.Mujeres adolescentes: S. saprophyticus

Niño pequeño

Flora uropatógena◦ Flora fecal◦ Área perineal

Adenovirus: cistitis hemorrágicasCMV: Tx renal


Ascendente

Hematógena

Factores de riesgo◦ Microorganismos

Fimbrias, toxinas…

◦ Huésped Anatómicos

Sexo femenino (uretra corta) Fimosis RVU Litiasis

Funcionales Vejiga neurógena Hábito retentor, estreñimiento.. Instrumentación

Inmunológicos


RaraRecién nacidos


< 2 años “Inespecífica”◦ Fiebre sin foco / sepsis◦ Irritabilidad◦ Letargia◦ Rechazo del alimento◦ Vómitos◦ Estancamiento ponderal◦ Ictericia

> 2 años◦ Síndrome miccional

◦ Disuria◦ Polaquiuria◦ Incontinencia urinaria

◦ Dolor lumbar / abdominal◦ Retención urinaria◦ Fiebre, escalofríos…

Necesario sospechar

!



Anamnesis completa Exploración física Clínica

◦ Localización orientativa Fiebre > 38.5ºC

Afectación del estado general Dolor Abdominal

Síndrome miccional Afebril

Necesario sospechar

!


ITU alta(PNA)ITU baja


Pruebas complementariasI. Orina.II. Sangre.III. Pruebas de imagen.

Necesario sospechar

!

Nivel de evidencia A La sospecha clínica de ITU en población pediátrica a partir de las

manifestaciones clínicas requiere confirmación analítica, por poseer baja capacidad discriminativa.

En población pediátrica de menos de 24 meses de edad con fiebre sin foco, se recomienda realizar un análisis de orina para descartar ITU.

En población pediátrica de más de 24 meses de edad, con clínica de dolor abdominal o lumbar febril, disuria, polaquiuria o ambos, o aparición de incontinencia, se recomienda confirmación de ITU mediante análisis de orina.



Pruebas complementariasI. Orina.

Tira reactiva◦ Leucocitos (esterasa leucocitaria)◦ Nitritos (+)

Sedimento urinario◦ Leucocituria >10 leucos por campo)◦ Cilindros leucocitarios◦ Bacteriuria

Tinción Gram◦ Visualización directa.◦ BGN > 1 /campo = 100.000 UFc/ml◦ Leucocitos.

Urocultivo: Confirmación ITU Depende de la muestra

En:-Lactantes febriles clínica compatible.-Uropatía.-Nefropatía.-Alteración inmune.Debe realizarse urocultivo aunque la tira sea normal.

Sensibilidad 70-90% ITUVPN 96-100% pero…

Urocultivo: Confirmación ITU y orientación terapéutica

Recogida de la muestra

Continentes: mitad de chorro miccional “micción limpia”• Recuento colonias >100.000 UFc/ml

No continentes:◦ Bolsa adhesiva perineal “screening”

◦ Sondaje uretral• >10.000 UFc/ml

◦ Punción suprapúbica. Más exacto.• Gram (-) Cualquier contaje. Gram (+): >1000 UFc/ml.


o Si negativo: descarta ITU (excepto…)o Si positivo: comprobar con muestra estéril Alto riesgo contaminación. Falsos positivos.



Falsos negativos Urocultivo◦ Tratamiento antibiótico previo◦ Lavado previo con antiséptico◦ Orina muy concentrada o diluída◦ Niños incontinentes (vaciados frecuentes)


Pruebas complementariasI. Orina.II. Sangre.


Hemograma Reactantes de fase

aguda Hemocultivo

• Leucocitosis importante• Neutrofilia• VSG > 30 mm/h• PCR >20 mg/l• PCT >0.5 ng/ml

Orienta ITU alta(PNA)

Aunque los estudios analíticos nos ayudan al diagnóstico de localización de la ITU, su realización de forma rutinaria no es imprescindible para el manejo y tratamiento de la misma.



i. Ecografía renal • Primera prueba de imagen a realizar. • Orienta el resto de exploraciones.• Detecta anomalías de la vía urinaria

(hidronefrosis, masas, abscesos…)• Aporta datos tamaño, morfología y posición

de los riñones. • Poca sensibilidad PNA, RVU y cicatrices

renales.• La ecografía prenatal importante.

Fuente: http://www.ecografias4dperu.com/ecografia-urologica.php

Detectar lesión renal aguda Identificar anomalías nefro-urológicas Detectar lesión crónica (cicatriz renal)




i. Eco renal vesical

ii. Gammagrafía renal (DMSA)• De elección para detección de lesión aguda

(PNA) y crónica (cicatriz).• Lesiones agudas: <1 semana DMSA precoz

- Reducción función relativa >10% frente al riñón contralateral.

- Menor captación trazador. - Distorsión contorno renal.

• Lesiones crónicas:> 6 meses DMSA tardío. • Detección cicatrices residuales, mejor tras 9-12m.

• No aporta datos del sistema colector.

Fuente: http://www.radiologyinfo.org/sp/photocat/gallery3.cfm?image=nl-dmsa.jpg&pg=renal


Puede modificar estrategia posterior: realizarCUMS óDMSA tardío.

Fuente: http://www.nuclearvina.com/renal.php


Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0004-06142008000200006&script=sci_arttext


i. Eco renal vesical ii. Gammagrafía isotópica (DMSA)

iii. Cistografía miccional seriada (CUMS)

• Método elección RVU y otras malformaciones anatómicas del tracto urinario.

• Requiere radiación y sondaje.• Varios tipos (ver más adelante)



Recomendaciones estudio imagen en ITU◦ No hay consenso, distintas guías, distintos protocolos.◦ Debe ajustarse a la disponibilidad de las técnicas y la

organización asistencia.

Ejemplo: No se recomienda la realización rutinaria de DMSA en fase aguda en

pacientes con ITU. pero…◦ Puede considerarse en función de su disponibilidad, si su resultado condiciona el

manejo diagnóstico posterior del paciente No se recomienda la realización rutinaria de cistografía en niños o niñas

tras una primera ITU. .. pero se recomienda una indicación selectiva en:–ITU recurrente.– Alteraciones en pruebas de imagen previas (ecografía o DMSA).– Signos de disfunción del tracto urinario inferior.– Antecedentes familiares de RVU.

Nivel de evidencia D



Localización de la infección◦ Fiebre sin foco >38.5ºC.◦ Dolor lumbar.◦ Leucocitosis con neutrofilia◦ VSG > 30mm/h◦ PCR >20mg/L◦ PCT >0.5ng/ml◦ Baja osmolaridad urinaria

(<800mOsm/L)◦ Ecografía renal◦ DMSA precoz

Clínica

Analítica

Imagen

Correlación PNA

Bolsa PSP vs Sondaje

PSP vs Sondaje

ATB 7-14 días

Ecografía

DMSA precoz

CUMS

Cicatriz

DMSA tardío


Fiebre sin foco

Necesario sospechar

!

Urocultivo positivo

Erradicar microorganismos invasivos Aliviar sintomatología Prevenir y minimizar daño renal

Antibioterapia empírica vs guiada urocultivo Tto ambulatorio vs hospitalización ITU baja vs ITU febril Medidas generales

◦ Analgesia◦ Hidratación abundante◦ Higiene perineal◦ Micciones frecuentes◦ Tratar factores de riesgo

Criterios de ingreso◦ Lactantes de menores de 3 meses.◦ Sospecha de anomalías genitourinarias.◦ Mal estado general: aspecto tóxico,

deshidratación...◦ Intolerancia oral o de control de la misma.◦ Situación sociofamiliar que no garantice el

cumplimiento terapéutico.

ITU afebril (cistitis)◦ Medidas generales

◦ Niños mayores (clínica cistouretritis)

Antiséptico oral (3-5 días) Trimetropim-sulfametoxazol Nitrofurantoína

◦ Lactantes afebriles Antibiótico oral (7-10 días)

Amoxicilina-clavulánico Cefalosporinas 2ª-3ª generación


El tratamiento corto (3-5 días) con antisépticos es tan efectivo como el de 7-10 días para erradicar la ITU baja en niños.

ITU febril (PNA)◦ Medidas generales

◦ Ambulatorio 10-14 díasa. 1ª dosis parenteral i.m (cubrir 24h)

Gentamicina ó Ceftriaxona Continuar tratamiento oral

b. Oral directamente Cefalosporina 3ª: Cefixima Cefalosporina 2ª Amoxicilina-clavulánico

Cefuroxima axetilo (2ª) Ceftibuteno (3ª) Amoxi-clavulánico

Documento técnico: Informe del comité de medicamentos de la AEP sobre el desabastecimiento temporal de cefixima en solución oral. Abril 2014. Disponible en: http://aeped.es/comite-medicamentos/documentos/desabastecimiento-temporal-cefixima-en-solucion-oral

ITU febril (PNA)◦ Medidas generales

◦ Hospitalario Fluidoterapia y antibioterapia i.v Neonatos

Ampicilina + Gentamicina

Lactantes y niños Gentamicina Cefalosporina 3ª

Si Creatitina elevada: Cefotaxima


Tratamiento i.v hasta 48-72h tras desaparición de la fiebre. Completar hasta 7-14 días oral.

No es necesario Urocultivo de control si buena evolución clínica.


5-

Controversia:◦ Beneficio discutido

◦ ¿ Eficacia real?

◦ ¿Aumento de resistencias?

Recomendaciones actuales:

◦ ITU febril < 2años hasta finalizar pruebas de imagen (si precisa)

◦ RVU grado IV-V Única dosis nocturna diaria

◦ Trimetroprim ◦ Nitrofurantoína ◦ Amoxicilina

Recurrencia durante la profilaxis Factores anatómicos o funcionales No toma bien la medicación Dosis insuficiente Aparición de resistencias

Reflujo Vésico-Ureteral (RVU)

Infección del Tracto Urinario1. Definición

2. Generalidades

3. Etiología y patogenia

4. Clínica

5. Diagnóstico

6. Tratamiento

7. Profilaxis

Reflujo Vésico-Ureteral

Flujo retrógrado no fisiológico de orina desde la vejiga hacía el uréter y pelvis renal.

Anomalía de la vía urinaria más frecuente. Prevalencia en población general desconocida.◦ Prevalencia en niños con ITU: 30-40%◦ En hidronefrosis prenatal: 9-20%

Componente genético importante◦ Hermanos: 25-35%◦ Padres-hijos: 50-60%

¿ 1% ?

Primario 70%: anomalía congénita. Inmadurez mecanismo valvular.

Debilidad fibras musculares lisas, uréter intramural corto…

Secundario: alteración anatómica o funcional.

Aumento de presión intravesical. Válvulas uretra posterior, vejiga neurógena, daño quirúrgico…

Controversia ¿Daño renal? Nefropatía cicatricial Relación con ITU Permanente / intermitente Resolución espontánea

Prenatal: hallazgo dilatación tracto urinario (hidronefrosis) Postnatal: asintomático.

◦ Estudio ITU◦ Estudio de otra patología renal o malformaciones.◦ Estudio familiares con RVU

¿Cuándo estudiamos un posible RVU? Primer episodio de ITU febril con DMSA alterada. Eco en ITU febril (aguda) con ectasia >7mm y/o alteración del parénquima. ITU febril con historia familiar de RVU. ITU recurrente. Disfunción vesical y/o miccional con ITU recurrente y/o alteraciones en ECO. Dilatación de vía urinaria en ECO prenatal persistente tras 1ª semana

postnatal

Valorar situación si implica actitud terapéutica: Profilaxis ITU. Corrección RVU.

Espino Hernández MM, Loris Pablo C. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/6_3.pdf

Patrón miccional: frecuencia, escapes, incontinencia, características del chorro, llanto con la micción, estreñimiento…

Preguntar!

Imprescindible: Cistografía◦ CUMS (cistouretrografía miccional seriada) Elección inicio.

Detección RVU y grados. Anatomía de vejiga y uretra. Radiación +++. Requiere sondaje.

◦ CID (cistografía isotópica directa) Seguimiento.

Más sensible. Menor radiación. No detecta anatomía uretra ni vejiga.

◦ CII (cistografía isotópica indirecta) Futuro. No sondaje. No anatomía uretra ni vejiga.

◦ EC: (ecocistografía)

No radiación. No dinámica. No disponible.

Grado Tipo:

◦ Activo: Alta presión. Sólo durante la micción.

◦ Pasivo: baja presión. Durante fase de llenado de la cistografía. Poca probabilidad de resolución espontánea.

Características vejiga y uretra:◦ Pared vesical◦ Divertículos◦ Uretra morfología.◦ Residuo postmiccional.

• Implicación pronóstica y terapéutica.

• Probabilidad de daño renal aumenta con el grado de reflujo.

Desaparición espontánea a los 5 años:◦ Grado I-II 80%◦ Grado III 50%◦ Grado IV 20-30%◦ Grado V Rara vez

El objetivo es la prevención de cicatrices renales.

Nefropatía por Reflujo (daño renal) Cicatrices renales, daño irreversible del parénquima.

◦ Diagnóstico: DMSA (hipocaptación)◦ 80% asintomáticos◦ 10-15% debutan con HTA◦ 5% Enfermedad renal terminal.

Típica de los RVU de alto grado Una vez producida la cicatriz, no se modifican por la

corrección del RVU. Detectar y tratar factores de riesgo:

HTA, proteinuria…

Medidas generales◦ Ingesta abundante agua.◦ Hábitos higiénicos miccionales.◦ Controlar estreñimiento.

Tratamiento precoz de ITUs sintomáticas. Observación vs Profilaxis vs Cirugía

◦ Controvertido. No consenso.

Guía de Práctica Clínica sobre Manejo de Pacientes con Reflujo Vesicoureteral Primario o Esencial. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 20-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/reflujo/completa/apartado04/tratamiento.html

Tratamiento conservador y quirúrgico son igualmente efectivos en prevención de daño renal

Profilaxis◦ ¿Beneficio o aumento de resistencias? ◦ ¿Mejor tratamiento precoz de las ITUs?◦ Consensuar inicio con los padres.◦ Se recomienda:

Niños <2 años hasta conocer resultado estudios imagen. RVU grados IV-V RVU grados I-III con ITU recurrente o DMSA con daño renal.

Amoxicilina en lactantes < 2 meses.Trimetroprim en > 2 meses.Furantoína en niños > 2 años.

Duración:¿Un año? Valorar continuar con profilaxis, suprimirla, o si recurrencias: cirugía.


Plantear:◦ RVU que persiste > 6 años◦ RVU > IV-V persistente.◦ ITUs de repetición a pesar de tratamiento conservador.◦ Preferencia padres.

Técnicas:◦ Endoscópico (inyección submucosa bajo meato)

Primera elección. Mayor eficacia en grados bajos.

◦ Quirúrgico (reimplantación ureteral) >95% éxito

Importancia ITUs Sospecha: clínica inespecífica.

◦ ¡Fiebre sin foco! Diagnóstico:

Clínico Analítico Microbiológico: Urocultivo bien recogido! Imagen

Tratamiento precoz RVU: individualizar.





Muñoz García G, Perrote Coste M, Espinosa Román L. Reflujo vésico-ureteral y nefropatía por reflujo. En: Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 1054-1057.

Roberts KB. Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children. Am Fam Physician. 2012 Nov 15;86(10):940-6.

Román Rosillo J, Romero de Paz MD, Espinosa Román L. Infección del tracto urinario. Reflujo vesicoureteral. Ectasia piélica. En: García-Sicilia López J. Manual Práctico de Pediatría en Atención Primaria. Hospital Infantil La Paz. 2ª ed. Madrid: Publimed; 2013: p. 1030-1040.

Rubio Rodríguez F, Jiménez Saudeco MP, Fernández Camblor C. Infección del tracto urinario. En: Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 1015-1023.

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