İTP

Prof Dr Tiraje Celkan

Konuşma planı 1 3 olguhellipyaklaşımlar

2ITP ad accedilılımı

3Tanmda değişiklikler ( ASH 2011 Kılavuz)

4patofizyoloji( mevsim-yaş-genetik-depresyon)

5 tanı ve tanıda gerekli tetkikler

7KİAnezaman

8 tedavi andikasyon ve tip

9tedavi yanıt değerlendirmesi

10Tedavide kullanılan eski ve yeni ilaccedillar ( avantaj ve dezavantajları)

11 splenektomi endikasyon ve sonuccedilları

12 İKK olan ITP li hastada tedavi

13Kronik ITPhellipBaşka bir haastalık

14tuumlrkiye ccedilalışmaları (( Prof Dr Şinasi Oumlzsoylu)

15 CUumlTF sonuccedilları

16 sonuccedil

Olgu 1

4 yaş erkek

Oumlykuumlsuuml ile İTP tanısı alıyor

Trombosit 30000mm3

Yaklaşım

Burun kanaması varsa Tedavi yaklaşımınız değişir mi

Olgu 2

7 aylık kız bebek

1 ay oumlnce aşı

Daha oumlnce kan sayımı yok

Anne ndashbaba akrabahellip Kan sayımları N

Trombosit 6000mm3

Yaklaşım

Aşıları ne olacak MMR yapalım mı

Bebek 3 aylık olsaydı

Suumlt ccedilocuk İTP

Tanı zor

Diğer hast (ALPS CVID)

lt3 ay hellipITP değil

AŞI

ITP o ykusu olan MMR asısı yapılmamıs c ocuklar ilk MMR asısını planlanan zamanda olmalıdırlar (1B)

İlk MMR asısı yapılmıs İTPrsquoli c ocuklar antikor duzeyleri kontrol edilmelidir Bagısıklık tamsa (c ocukların 90- 95rsquoi) ası yapılmamalı bagısıklık yeterli deg ilse MMR ile o nerilen zamanda yeniden asılanmalıdır (1B)

KS veya IVIG helliphellipAşı

2 haftadan uzun ve guumlnde 20 mg doza eşdeğer prednizon helliphellip canlı aşı en az 1 ay sonra ( 8 hafta)

Tedavi iccedilin IVIG kullanılmış (400mg gibi duumlşuumlkse en az 8 1gr ise en az 10 2 gr ise 11 ay)helliphelliphellip sonra canlı aşı

Olgu 3

9 yaş kız

14 aydır trombositopenik

Ccedileşitli tedaviler

( HDMP Duumlşuumlk uzun suumlre 4 guumln deksa vb)

Yaklaşım

Rituksimab

TPO analogları

KT

Olgu 4

12 yaş erkek oumlykuumlsuuml normal

Basketball oynarken duumlşuumlp kafasını ccedilarpıyor

Evde baş ağrısı

Aspirin alıyor

Sabah karşı kusarak uyanıyor

AcilhellipİKK + trombositopenik

Yaklaşım

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura purpura yada kırmızı lekeler

ldquoporphyrardquodan esinlenerek hellipmor-balık

Immune Thrombocytopenic Purpura

Idiopathic Thrombocytopenia

Immune Thrombocytopenia

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Konuşma planı 1 3 olguhellipyaklaşımlar

2ITP ad accedilılımı

3Tanmda değişiklikler ( ASH 2011 Kılavuz)

4patofizyoloji( mevsim-yaş-genetik-depresyon)

5 tanı ve tanıda gerekli tetkikler

7KİAnezaman

8 tedavi andikasyon ve tip

9tedavi yanıt değerlendirmesi

10Tedavide kullanılan eski ve yeni ilaccedillar ( avantaj ve dezavantajları)

11 splenektomi endikasyon ve sonuccedilları

12 İKK olan ITP li hastada tedavi

13Kronik ITPhellipBaşka bir haastalık

14tuumlrkiye ccedilalışmaları (( Prof Dr Şinasi Oumlzsoylu)

15 CUumlTF sonuccedilları

16 sonuccedil

Olgu 1

4 yaş erkek

Oumlykuumlsuuml ile İTP tanısı alıyor

Trombosit 30000mm3

Yaklaşım

Burun kanaması varsa Tedavi yaklaşımınız değişir mi

Olgu 2

7 aylık kız bebek

1 ay oumlnce aşı

Daha oumlnce kan sayımı yok

Anne ndashbaba akrabahellip Kan sayımları N

Trombosit 6000mm3

Yaklaşım

Aşıları ne olacak MMR yapalım mı

Bebek 3 aylık olsaydı

Suumlt ccedilocuk İTP

Tanı zor

Diğer hast (ALPS CVID)

lt3 ay hellipITP değil

AŞI

ITP o ykusu olan MMR asısı yapılmamıs c ocuklar ilk MMR asısını planlanan zamanda olmalıdırlar (1B)

İlk MMR asısı yapılmıs İTPrsquoli c ocuklar antikor duzeyleri kontrol edilmelidir Bagısıklık tamsa (c ocukların 90- 95rsquoi) ası yapılmamalı bagısıklık yeterli deg ilse MMR ile o nerilen zamanda yeniden asılanmalıdır (1B)

KS veya IVIG helliphellipAşı

2 haftadan uzun ve guumlnde 20 mg doza eşdeğer prednizon helliphellip canlı aşı en az 1 ay sonra ( 8 hafta)

Tedavi iccedilin IVIG kullanılmış (400mg gibi duumlşuumlkse en az 8 1gr ise en az 10 2 gr ise 11 ay)helliphelliphellip sonra canlı aşı

Olgu 3

9 yaş kız

14 aydır trombositopenik

Ccedileşitli tedaviler

( HDMP Duumlşuumlk uzun suumlre 4 guumln deksa vb)

Yaklaşım

Rituksimab

TPO analogları

KT

Olgu 4

12 yaş erkek oumlykuumlsuuml normal

Basketball oynarken duumlşuumlp kafasını ccedilarpıyor

Evde baş ağrısı

Aspirin alıyor

Sabah karşı kusarak uyanıyor

AcilhellipİKK + trombositopenik

Yaklaşım

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura purpura yada kırmızı lekeler

ldquoporphyrardquodan esinlenerek hellipmor-balık

Immune Thrombocytopenic Purpura

Idiopathic Thrombocytopenia

Immune Thrombocytopenia

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Olgu 1

4 yaş erkek

Oumlykuumlsuuml ile İTP tanısı alıyor

Trombosit 30000mm3

Yaklaşım

Burun kanaması varsa Tedavi yaklaşımınız değişir mi

Olgu 2

7 aylık kız bebek

1 ay oumlnce aşı

Daha oumlnce kan sayımı yok

Anne ndashbaba akrabahellip Kan sayımları N

Trombosit 6000mm3

Yaklaşım

Aşıları ne olacak MMR yapalım mı

Bebek 3 aylık olsaydı

Suumlt ccedilocuk İTP

Tanı zor

Diğer hast (ALPS CVID)

lt3 ay hellipITP değil

AŞI

ITP o ykusu olan MMR asısı yapılmamıs c ocuklar ilk MMR asısını planlanan zamanda olmalıdırlar (1B)

İlk MMR asısı yapılmıs İTPrsquoli c ocuklar antikor duzeyleri kontrol edilmelidir Bagısıklık tamsa (c ocukların 90- 95rsquoi) ası yapılmamalı bagısıklık yeterli deg ilse MMR ile o nerilen zamanda yeniden asılanmalıdır (1B)

KS veya IVIG helliphellipAşı

2 haftadan uzun ve guumlnde 20 mg doza eşdeğer prednizon helliphellip canlı aşı en az 1 ay sonra ( 8 hafta)

Tedavi iccedilin IVIG kullanılmış (400mg gibi duumlşuumlkse en az 8 1gr ise en az 10 2 gr ise 11 ay)helliphelliphellip sonra canlı aşı

Olgu 3

9 yaş kız

14 aydır trombositopenik

Ccedileşitli tedaviler

( HDMP Duumlşuumlk uzun suumlre 4 guumln deksa vb)

Yaklaşım

Rituksimab

TPO analogları

KT

Olgu 4

12 yaş erkek oumlykuumlsuuml normal

Basketball oynarken duumlşuumlp kafasını ccedilarpıyor

Evde baş ağrısı

Aspirin alıyor

Sabah karşı kusarak uyanıyor

AcilhellipİKK + trombositopenik

Yaklaşım

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura purpura yada kırmızı lekeler

ldquoporphyrardquodan esinlenerek hellipmor-balık

Immune Thrombocytopenic Purpura

Idiopathic Thrombocytopenia

Immune Thrombocytopenia

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Olgu 2

7 aylık kız bebek

1 ay oumlnce aşı

Daha oumlnce kan sayımı yok

Anne ndashbaba akrabahellip Kan sayımları N

Trombosit 6000mm3

Yaklaşım

Aşıları ne olacak MMR yapalım mı

Bebek 3 aylık olsaydı

Suumlt ccedilocuk İTP

Tanı zor

Diğer hast (ALPS CVID)

lt3 ay hellipITP değil

AŞI

ITP o ykusu olan MMR asısı yapılmamıs c ocuklar ilk MMR asısını planlanan zamanda olmalıdırlar (1B)

İlk MMR asısı yapılmıs İTPrsquoli c ocuklar antikor duzeyleri kontrol edilmelidir Bagısıklık tamsa (c ocukların 90- 95rsquoi) ası yapılmamalı bagısıklık yeterli deg ilse MMR ile o nerilen zamanda yeniden asılanmalıdır (1B)

KS veya IVIG helliphellipAşı

2 haftadan uzun ve guumlnde 20 mg doza eşdeğer prednizon helliphellip canlı aşı en az 1 ay sonra ( 8 hafta)

Tedavi iccedilin IVIG kullanılmış (400mg gibi duumlşuumlkse en az 8 1gr ise en az 10 2 gr ise 11 ay)helliphelliphellip sonra canlı aşı

Olgu 3

9 yaş kız

14 aydır trombositopenik

Ccedileşitli tedaviler

( HDMP Duumlşuumlk uzun suumlre 4 guumln deksa vb)

Yaklaşım

Rituksimab

TPO analogları

KT

Olgu 4

12 yaş erkek oumlykuumlsuuml normal

Basketball oynarken duumlşuumlp kafasını ccedilarpıyor

Evde baş ağrısı

Aspirin alıyor

Sabah karşı kusarak uyanıyor

AcilhellipİKK + trombositopenik

Yaklaşım

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura purpura yada kırmızı lekeler

ldquoporphyrardquodan esinlenerek hellipmor-balık

Immune Thrombocytopenic Purpura

Idiopathic Thrombocytopenia

Immune Thrombocytopenia

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Suumlt ccedilocuk İTP

Tanı zor

Diğer hast (ALPS CVID)

lt3 ay hellipITP değil

AŞI

ITP o ykusu olan MMR asısı yapılmamıs c ocuklar ilk MMR asısını planlanan zamanda olmalıdırlar (1B)

İlk MMR asısı yapılmıs İTPrsquoli c ocuklar antikor duzeyleri kontrol edilmelidir Bagısıklık tamsa (c ocukların 90- 95rsquoi) ası yapılmamalı bagısıklık yeterli deg ilse MMR ile o nerilen zamanda yeniden asılanmalıdır (1B)

KS veya IVIG helliphellipAşı

2 haftadan uzun ve guumlnde 20 mg doza eşdeğer prednizon helliphellip canlı aşı en az 1 ay sonra ( 8 hafta)

Tedavi iccedilin IVIG kullanılmış (400mg gibi duumlşuumlkse en az 8 1gr ise en az 10 2 gr ise 11 ay)helliphelliphellip sonra canlı aşı

Olgu 3

9 yaş kız

14 aydır trombositopenik

Ccedileşitli tedaviler

( HDMP Duumlşuumlk uzun suumlre 4 guumln deksa vb)

Yaklaşım

Rituksimab

TPO analogları

KT

Olgu 4

12 yaş erkek oumlykuumlsuuml normal

Basketball oynarken duumlşuumlp kafasını ccedilarpıyor

Evde baş ağrısı

Aspirin alıyor

Sabah karşı kusarak uyanıyor

AcilhellipİKK + trombositopenik

Yaklaşım

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura purpura yada kırmızı lekeler

ldquoporphyrardquodan esinlenerek hellipmor-balık

Immune Thrombocytopenic Purpura

Idiopathic Thrombocytopenia

Immune Thrombocytopenia

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

AŞI

ITP o ykusu olan MMR asısı yapılmamıs c ocuklar ilk MMR asısını planlanan zamanda olmalıdırlar (1B)

İlk MMR asısı yapılmıs İTPrsquoli c ocuklar antikor duzeyleri kontrol edilmelidir Bagısıklık tamsa (c ocukların 90- 95rsquoi) ası yapılmamalı bagısıklık yeterli deg ilse MMR ile o nerilen zamanda yeniden asılanmalıdır (1B)

KS veya IVIG helliphellipAşı

2 haftadan uzun ve guumlnde 20 mg doza eşdeğer prednizon helliphellip canlı aşı en az 1 ay sonra ( 8 hafta)

Tedavi iccedilin IVIG kullanılmış (400mg gibi duumlşuumlkse en az 8 1gr ise en az 10 2 gr ise 11 ay)helliphelliphellip sonra canlı aşı

Olgu 3

9 yaş kız

14 aydır trombositopenik

Ccedileşitli tedaviler

( HDMP Duumlşuumlk uzun suumlre 4 guumln deksa vb)

Yaklaşım

Rituksimab

TPO analogları

KT

Olgu 4

12 yaş erkek oumlykuumlsuuml normal

Basketball oynarken duumlşuumlp kafasını ccedilarpıyor

Evde baş ağrısı

Aspirin alıyor

Sabah karşı kusarak uyanıyor

AcilhellipİKK + trombositopenik

Yaklaşım

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura purpura yada kırmızı lekeler

ldquoporphyrardquodan esinlenerek hellipmor-balık

Immune Thrombocytopenic Purpura

Idiopathic Thrombocytopenia

Immune Thrombocytopenia

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

KS veya IVIG helliphellipAşı

2 haftadan uzun ve guumlnde 20 mg doza eşdeğer prednizon helliphellip canlı aşı en az 1 ay sonra ( 8 hafta)

Tedavi iccedilin IVIG kullanılmış (400mg gibi duumlşuumlkse en az 8 1gr ise en az 10 2 gr ise 11 ay)helliphelliphellip sonra canlı aşı

Olgu 3

9 yaş kız

14 aydır trombositopenik

Ccedileşitli tedaviler

( HDMP Duumlşuumlk uzun suumlre 4 guumln deksa vb)

Yaklaşım

Rituksimab

TPO analogları

KT

Olgu 4

12 yaş erkek oumlykuumlsuuml normal

Basketball oynarken duumlşuumlp kafasını ccedilarpıyor

Evde baş ağrısı

Aspirin alıyor

Sabah karşı kusarak uyanıyor

AcilhellipİKK + trombositopenik

Yaklaşım

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura purpura yada kırmızı lekeler

ldquoporphyrardquodan esinlenerek hellipmor-balık

Immune Thrombocytopenic Purpura

Idiopathic Thrombocytopenia

Immune Thrombocytopenia

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Olgu 3

9 yaş kız

14 aydır trombositopenik

Ccedileşitli tedaviler

( HDMP Duumlşuumlk uzun suumlre 4 guumln deksa vb)

Yaklaşım

Rituksimab

TPO analogları

KT

Olgu 4

12 yaş erkek oumlykuumlsuuml normal

Basketball oynarken duumlşuumlp kafasını ccedilarpıyor

Evde baş ağrısı

Aspirin alıyor

Sabah karşı kusarak uyanıyor

AcilhellipİKK + trombositopenik

Yaklaşım

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura purpura yada kırmızı lekeler

ldquoporphyrardquodan esinlenerek hellipmor-balık

Immune Thrombocytopenic Purpura

Idiopathic Thrombocytopenia

Immune Thrombocytopenia

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Olgu 4

12 yaş erkek oumlykuumlsuuml normal

Basketball oynarken duumlşuumlp kafasını ccedilarpıyor

Evde baş ağrısı

Aspirin alıyor

Sabah karşı kusarak uyanıyor

AcilhellipİKK + trombositopenik

Yaklaşım

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura purpura yada kırmızı lekeler

ldquoporphyrardquodan esinlenerek hellipmor-balık

Immune Thrombocytopenic Purpura

Idiopathic Thrombocytopenia

Immune Thrombocytopenia

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura purpura yada kırmızı lekeler

ldquoporphyrardquodan esinlenerek hellipmor-balık

Immune Thrombocytopenic Purpura

Idiopathic Thrombocytopenia

Immune Thrombocytopenia

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tarihccedile

Harrington ve Hollingsworth

bull St Louis de 2 genccedil doktor

Kanda bir faktoumlr

bull Harrington 500 ml ITPli hasta kanı infuumlze

Saatler iccedilinde tr duumlşuumlyor

5 guumlnde normale doumlnuumlyor

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Harrington ccedilalışması

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

İtp yeni sınıflama

Yeni tanı ITP lt3 ay

Israrcı ITP 3 ndash 12 ay

Kronik ITP gt 12 ay

Refrakter ITP Splenektomi yanıtsız

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

İkincil ITP

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Teoriler

Mikrobik tetikleyici Teorisi

Molekuumller benzerlik teorisi

Serbest radikallere bağlı yıkım teorisi

Chong BH J Thromb Haemost 20097(2)319-21

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Mikrobik tetikleyici

Bakteriyel enfeksiyonlarda accedilığa ccedilıkan IL12ye bağlanarak yıkım

IL 12 ldquoself reactive cells ldquo bakteri ccedilevresindeki huumlcreleride enfeksiyon olarak algılayıp yıkması iccedilin ikna ediyor

Ccedilevredeki huumlcreler trombositsehellipITP

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Molekuumller benzerlik

T helper huumlcreler viral veya bakteriyal amino asidlerden bazısı ile trombosit yuumlzeyindekilerle benzeşmesi

Normalde kendi huumlcrelerini hedef alan T helper huumlcreler yetkin immuumln sistem tarafından durdurulur (otoimmuumlnite)

Kontrol immuumln sistem bozukluğuhellip Başı boş T helperhelliphelliptrombosit parccedilalanması

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Serbest Radikal yıkımı

DNA ldquoserbest radikalrdquo lerce yıkılır

Serbest radikaller vuumlcut iccedilin gerkelidir ve stabilleşmek iccedilin elektrona ihtiyaccedil duyarlar

Eğer bu elektronları DNAdan ccedilalarlarsa DNA da mutasyona neden olurlar hellipimmuumln sistem etkilenir hellipotoimmuumln hast ve ITP gelişimi

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha oumlnce geccedilirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Oumlzellikle kronik ITP

Beklenenden az artmış TPO

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Epidemioloji

Insidens 3-8100000 ccedilocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu lt 10 yaş 2-4

Erkek ndash kız oranı Akut erkek = kız Kronik kızgterkek

Mevsimsel dağılım Geccedil kış ve ilkbahar

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Yaş-cins

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Yaş

Ccedilocuk Erişkin

Yaş 2-5 20-30

Durum Sağlıklı Sekonder

Cins M=F FgtM21

İnfeksiyon Sk Nadir

Kronikleşme lt10 gt50

Başlangıc Ani Yavaş

mevsim bahar Mevsimden bağımsız

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Mevsim ve itp

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Genetik oumlzellikler

Bir ccedilok teorihellipmultifaktoriyel hastalık genetik predispozisyon

Araştırmacılar bazı ailelerde ITP eğilim Anneden ccedilocuğa geccediliş olabilir

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Gen ve ITP

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Depresyon ve ITP annelerde kesin

ITP kısa suumlreli yada kalıcı depresyon birlikte

Vuumlcud serotoninin 2rsquosi trombositlerde depolanır trombosit yıkıldığında hellip Kişilik değişiklikleri

Trombositlerde ayrıca serotonin oumlncuuml maddesi L-Tryptophan da bulunur

L-Tryptophan kan-beyin bariyerini geccedilerhellipuyku yeme bozuklukları ortaya ccedilıkar

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

tanı

diğer trombositopeni nedenlerini ekarte ederek

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

trombositopeni

Tr Sayısı trombosit X20000

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Klinik sık bulguları

Sağlıklı ccedilocuk Ani başlangıccedil Kolay yaygın morarma oumlykuumlsuuml purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle oumlncesinde viral enfeksiyon oumlykuumlsuuml 1-3 hafta oumlnce

Diğer sistem bulguları normal

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Klinik

Purpura ekimoz peteşi 100

İKKlt1 (22190)

GU kanama 5

GI kanama 5

Mukozal kanam 6

Splenomegali lt 10

Epistaxis 25

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Olmaması gereken bulgular

LAP Hepatosplenomegali

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Ne goumlruumlyoruz

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Ekimoz gt5 cm

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tanıda trombosit

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler lt100000

Diğer huumlcreler normal

Periferik yayma Psoumldotrombositopeniyi ekarte et

MPV akut olgularda yuumlksektir

Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tanı testleri

CBC ve trombosit sayısı

periferik yayma helliplt50000 mutlaka

Kemik iliği aspirasyonu

Coombs testi

bull Anti- platelet antikoru

bull ANA

bull koaguumllasyon parametreleri

bull kanama zamanı PFA-100

Kompleman IG

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Rutin bakılması oumlnerilmeyen testler

HIV

Direkt Coombs test

Rh

ANA 30 helliphellipOI hast gelişimi

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

antikor tarama

Antiplatelet antikor (GP oumlz GPIIbIIIa)

Duyarlık 49-66

Oumlzguumllluumlk 78-92

PPV 80-83

glikoprotein-spesifik ak İTPrsquoli vakaların 20-40rsquoda yok

Anti TPO antikorları İTPrsquoli hastalarda genelde yok

TPO reseptoumlruumlne karşı antikorlar hem İTP hemde SLErsquoli hastalarda +

OumlNERİLMEZ

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı

Genellikle GEREKSİZ

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

KİA

Tedavi yanıtsız

Atipik klinik bacak ağrısı anormal hemogram vb

Steroid oumlncesinde helliphelliphelliphelliphelliphellip

Dubansky 1989 hellip2000 olgu kiahelliphiccedil loumlsemi yok

Watts hellip2004 hellip402 olgu helliphiccedil loumlsemi yok

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Ne goumlruumlyoruz

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

KİA

Artmış MK

Artmış eosinofil

lt 01helliphelliploumlsemi

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Yeni tanı konmuş İTP KİA ASH

Kemik ilig i aspirasyonu (KI A) incelemesi tipik I TP bulguları olan cocuk ve ergenlerde gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin I VI G tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli degildir (1B)

Kemik ilig i aspirasyonu incelemesinin steroid tedavisi ya da splenektomi oncesi de mutlaka yapılması gerekli degildir (2C)

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tuumlrkiye gerccedilekleri

Kortizonun kontrolsuumlz kullanımı

Akraba evlilikleri

MDS

Hekim ve hastane uumlcretleri duumlşuumlk

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Kanama şiddeti sınıflaması

Hafif Peteşi lt5cm ekimoz bası ile duran burun

kanaması

Orta Sayısız peteşi gt5 cm ekimoz 20 dk uzun

suumlren burun kanaması dişeti boğaz sindirim sisteminden aralıklı kanamalar hematuumlri hipermenore sonucu Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Kanama sınıflama 2

Ağır Koter ya da tampon gereken burun

kanaması sindirim sistemi dişeti vb kanamalar sonrası Hbrsquode 2gdl fazla duumlşme şuumlpheli iccedil organ kanamaları

Hayatı tehdit edici kanama Kafa iccedili kanamalar hipotansiyona kan

transfuumlzyonuna gerek duyulan kanama

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

ITP tedavisi

Kendi kendine duumlzelen bir hastalık 80-90 ilk 6 ayda duumlzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak

Kafayı koruyucu kask giymek

İlaccedillardan uzak durmak

Batın ve kafa travma oumlykuumlsuumlnde hızlı değerlendirme yapmak

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

FAKAT hellip Komplikasyonları var

Ccedilok duumlşuumlk trombosit sayımı varlığı (lt10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama

En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Ozaman tedavi edelimhelliphellip

Genellikle trombositler lt 10-20000

Tedavi amacı ile değil Trombositopenik suumlreyi kısaltma amacı ile

Komplikasyonların oumlnlenmesi

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavide

BEKLE-GOumlR

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi

et

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

tedavi

1 seccedilenek Kortikosteroidler

Intravenous immunoglobulins (IVIG)

Anti D

2 seccedilenek Splenektomi

Thrombopoietin Receptor Agonistleri

Rituximab

3 seccedilenek İmmunosuppressif ilaccedillar

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Nasıl tedavi ediyoruzhellip

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavi şemaları

1 IVIG 08ndash10 gkg times 1

2 IVIG 1 gkg times 2 guumln

3 IV anti-D 75 μgkg times 1

4 IV anti-D 50 μgkg times 1

5 Oral prednisone 1ndash2 mgkgguumln ve giderek azaltma

6 Oral prednisone 4 mgkg times 4 guumln

7 HDMP 30mgkg 3 guumln

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavide

IVIG

Steroids

WinRho

Splenectomy

Avantajları Tr Sayısında hızlı yuumlkselme

Steroidle olan YE goumlruumllmez

KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı

Uygulama zorluğu

Noumlrolojik YE Aseptik meninjit flushing

gt80 yanıt İlk 48 saatte 3 hf yanıt

Doz Standard dose 1 gkgday x 1 ndash 2 days

Son yıllarda 08gkg

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Yuumlksek IVIG=duumlşuumlk IVIG

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Avantaj Oral kullanım

Hastanede yatış gerekmemesi

Dezavantaj KİA gerekli

YE ccedilok HT kilo alımı hiperglisemi

osteoporoz

3 haftadan uzun kullanma

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

kortizon

Kemik iliği ve periferde trombosit ykımını azaltma

Antikor yapımını azaltma

Antikor antijen birleşmesini azaltma

Dalakta yıkımı azaltma 1 ndash 2 mgkgguumln PO tek yada boumlluumlnmuumlş dozlarda

2 - 3 haftada yanıt Yanıt oranı 50 ndash 75

Trombosit yanıt sonrası 2-3 haftada azalma

Sayısız yan etki

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Yuumlksek doz deksahellip blood 2007

Kronik İTP de daha sık kullanım

44 ccedilocukta

40 mg guumln 4 guumlnhellip2 haftada bir toplam 4 kez

4 guumln 86 yanıt

Yan etki yok

27 nuumlks

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Kısa suumlreli yuumlksek doz kortizon

En iyi yanıt

En duumlşuumlk maliyet

PBC 2007

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom Sayısında yuumlkselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Anti Dhellipdoz 75 microgkg

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

IVIGampKS

IVIG daha hızlı yuumlkseltiyor

1048699 Blanchette 1993

1048699 Lin 2001

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Kortizon-goumlzlem

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavi seccedilenekleri ve sonuccedilları

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Kıtalarda tedavi farkı

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

IVIG-KS-goumlzlem farkı

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Goumlzlemhellip Duru ve ark

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

maliyet

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavide

IVIG

Steroidler

WinRho

Splenektomi

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda ccedilok duumlşuumlk tr Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis accedilısından dikkatli ol Oumlzellikle gt 5 yaşta

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Splenektomi yapılacaksa

Ameliyat oumlncesinde

lt10000 IVIG + IV steroid+ anti-D

20-30000 IVIG

gt 50 000 tedavi gerek yok

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Splenektomi

70-80 tam remisyon

Kimisinde kısmi iyileşme

gt 500000mm 2 haftada hellipkalıcı iyilik

Bakteriyel sepsis riski

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Splenektomihelliphellip77 yanıt

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Hekimler splenektomi sevmiyor

33 hekim oumlneriyor

Sepsis den korkuyor

İrreversibl

Spontan remisyon 10 yıl sonra bile +

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Splenektomi sonrasında

IVIG splenektomi var yok yanıt aynı

Anti-D splenektomili hasta yanıtı koumltuuml

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

rituksimab

CD 20hellip Antikor yapımında azalma

T huumlcreye antijen sunumunda bozulma

Otoreaktif B huumlcrelerinde azalma

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Rituximab (Mabthera Rituxanreg)

ndash B-huumlcre deplesyonu yaparak darr antiplatelet antikor azaltarak

Tedavi şeması FDA ITP iccedilin izin henuumlz yok

375 mgm2 IV haftada bir x 4 hafta

Yanıt 40-50 1 yılda ilaccedil kesilince helliphellip

20 ndash 25 5 yılda

Yan etki -infuumlzyonda reaksiyon - TLS

-pulmoner toksisite - Hepatit B reaktivasyon

PAHALI

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Rituximab sonrasında nuumlkste

Hasan et al 2009

20 hasta 2 dozda 75 yanıt

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

TPO

1994 de oumlzellikleri

Eskiden TPO ITPde yuumlksek

1980 huumlcre kuumlltuumlrleri tr sayısı ile uyumlu yeterli yuumlkselme yok oumlzellikle kronik ITPde

Ozaman dışarda TPO verelim

TPO analogları

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Romiplostim (Nplatereg)

TPO Analogu

1 ndash 10 mcgkg SC haftada Dozu hafatada bir 1 mcgkg arttırabilinir (tr ge 50 x

109L)

Yan etki - Baş ağrısı - Parestezi

- MDS - Miyalji

- uykusuzluk - ekstremite ağrısı

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Eltrombopag (Promactareg Revoladereg)

MK Kİ progenitoumlr huumlcrelerden proliferasyn ve diferansiasyon

yaptırır

125-75 mg PO guumln Asya koumlkenlilerde daha duumlşuumlk doz (25 mg guumln )

Yan etki - Miyalji - Parestezi

- Hepatotoksisite Kc fonk test takibi

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavi aldığı suumlrede etkili

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

TPO analogları- ccedilocuk

bull Bussel et al 2011

bull 22 hasta

bull 12 hafta median dose 5 ugkgguumln

bull 88 gt 50K amp 0 plasebo

bull Elalfy et al 2010

bull 18 hasta

bull 91 5 haftada yanıt 0 plesebo

bull

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

tpo

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavi yanıtı

Tam yanıt Trombosit sayısı gt100000mm3

Yanıt Trombosit sayısı 30-100000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular

Yanıtsız Trombosit sayısı lt30000mm3 olan ve başlangıccedil trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavi yanıt 2

İlaccedil bağımlı Trombosit sayısı gt30000mm3 olması veya kanamanın oumlnlenebilmesi iccedilin devamlı veya aralıklı 2 ay steroid kullanması gerekli olgular

Refrakter İTP Splenektomi uygulanan olgularda trombositopenik kanamanın olması

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Seyir

Ccedilocukluk İTP 75-80 6 ay iccedilinde remisyon

Ergenlerde kronikleşme daha sık 3-12 ay 23

1-10yaş 281

gt10 yaş 473

tedavinin kronikleşmeyi oumlnlemede etkisi yok

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Kronik demeden oumlnce Tiroid

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Kr ITP tetkik

ANA antidsDNA ve diğer romatolojik tetkikler RO SLE

IG ve alt gruplarıhellipRO common variable

H Pylori

HCV HIV

kronik İTP de 5 yılda 30 10 yılda ise 44 kendiliğinden duumlzelme

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Acil ITP tedavisi

Tr Tx+ HDMP

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml)

Tr TX+ IVIG ( kontinuuml) + HDMP

rFVII( tromboza dikkat)

Antifibrinolitik

Acil splenektomi

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Trombosit transfuumlzyonu

Yararsız

Hayatı tehdit edici kanamalarda

IVIG + steroid lerle birlikte verilmeli

Kontinuuml infuumlzyon şeklinde verilmeli

(1usaat)

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

IKK ve ITP

1Buchanan G Kuhne T Bolton-Maggs PHB et al Blood

2003102298a

2Bolton-Maggs PH et al Lancet 1997350620-623

3Bolton-Maggs PH et al Blood 2001 9858b

4Rosethej S et al J Pediatr 2003 143302-307

5Sutor AH et al Semin Thromb Hemost 200127253-

267

05-1 ITPli hastada

ICIS 017 31742

UK 2731 hastada

Kuzey avrupa 0506

Alman 0323

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

İKK olan olgularda

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

İKK

73rsquouumlnde tr lt10000mm3

25rsquoinde 10000ndash20000mm3

2rsquosindegt 20000mm3rsquo

İTP tanısı ile İKK arası suumlre ortalama 27 hafta (vakaların 51rsquoi ilk 4 haftada 49rsquou 4 haftandash9 yıl arasında)

olguların yaklaşık 50rsquosinde başka risk faktoumlrleri ( kafa travması (29) asetil salisilik

asit kullanımı (5) AV malformasyon (17)

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

İKK

en oumlnemli ip ucu muko-kuumltanoumlz ( wet ndashpurpura) kanama varlığı (49)

77rsquosi intrakranial

( 87rsquosi supratentoriyel)

23rsquouuml subdural

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

IKK ve ITPhellip sonuccedil

4175 eks

45 yaşıyor

Yaşıyan 534 noumlrolojik sekelli

534 kr İTP

434 itp duumlzelmiş

434 iyi ve yaşıyor

4175 eks hellip45 yaşıyor

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

İKK

bull kafa travması

Aspirin

Hematuumlri

Trlt10000

Tedaviden bağımsız

IVIG tedavi oumlncesi doumlnem ve sonrasında oran değişikliği yok

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

CUumlTF

32 yıllık İTP

( 1978-2011) 544 hastada

ortalama yaşı 53plusmn36

erkekkız oranın11

kronikleşme oranı 93

ıslak purpura ile baş vuru oranı 28

Mevsimsel anlamlı bir fark yok

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Tedavi nedir

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Sonuccedil

ITP ccedilocukluk ccedilağının en sık goumlruumllen hematolojik

hastalığı

Ccediloğu olgu kendiliğinden duumlzelir tedaviye gerek olmaz

Oumlncelikle ks IVIG Anti D kullanılır

Refrakter ve kronik ITP tedavisi zor hastalık

Yeni tedavi seccedilenekleri var

Ancak ccedilocuklukta kısıtlı kullanım

İZLE ve GOumlR

TROMBOSİTLERİ TEDAVİ ETME KLİNİĞE BAK

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

ASH oumlnerilen tetkikler

Tam kan ve retikuumllosit sayımı

Periferik yayma

Kantitaif immunglobulin duumlzey oumllccediluumlmuuml

Kemik iliği aspirasyonu (seccedililmiş vakalarda)

Kan grubu (Rh dahil)

Direkt Coombs testi

Hpylori HIV

HCV

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Testler

2hasta youmlnetiminde faydalı olma potansiyeli olan testler

Trombosit glikoproteine karşı spesifik antikorlar

Antifosfolipid antikorlar

Anti-tiroid antikorlar ve tiroid fonksiyonları

Antinuumlkleer antikorlar

Parvoviruumls ve CMV iccedilin PCR

3Yararı bilinmeyen ya da kanıtlanmamış tetkikler

TPO

Retikuumlle trombositler

PaIgG

Trombosit yaşam ccedilalışmaları

Kanama zamanı

Serum kompleman duumlzeyi

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347

Atipik ITP

Calpin C Arch Pediatric Adolescent

Med 1998 152 345 - 347