BAB 1PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangTulang belakang sangat penting untuk membentuk dan menopang tubuh juga dapat menutupi dan melindungi medula spinalis. Berdasarkan Merrils Atlas, tulang belakang pada dewasa tersusun atas 24 vertebrae dan terbagi 3 segment berdasarkan lokasinya di tubuh. Segmen servikal pada leher terdiri atas 7 vertebrae. Segmen Thoraks pada bagian terdiri dari 12 vertebrae dan segmen lumbal terdiri 5 vertebrae. Kolumna vertebrae dibantu oleh ligamen dan sendi. Juga terbagi pada kolumna vertebrae berupa sakrum dan koksigis dan merupakan bagian dari tulang panggul.1 Berdasarkan pencintraan medis kita dapat mengetahui bahwa kolumna vertebrae tidak terlalu kuat, bila dilihat secara anterior dan posterior. Bila dilihat dengan pencintraan tulang belakang berbentuk huruf S dan kelengkungan itu normal dan membantu dalam melakukan aktivitas sehari-hari sehingga dapat menjaga kita tetap stabil dan fleksibel dalam beraktivitas. Kelengkungan itu juga dapat membantu meredam tekanan yang mengenai tubuh kita yang diakibatkan oleh akitivitas seperti berlari atau meloncat. Kelengkungan tulang belakang yang normal terbentuk dari pertumbuhan dan latihan motorik.1Skoliosis dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan radiologi. Insiden skoliosis meliputi dari bayi hingga dewasa. Namun yang paling sering ditemukan adalah pada saat dewasa didapatkan keluhan-keluhan akibat skoliosis yang tidak terdeteksi sejak lahir dan remaja.11.2 TujuanTujuan penulisan referat ini yaitu sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik senior di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Cut Meutia.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi Tulang Belakang Susunan anatomi atau struktur tulang belakang terdiri dari :4a. Tujuh vertebra servikal atau ruas tulang bagian leher yang membentuk daerah tengkuk.b. Dua belas vertebra torakalis atau ruas tulang punggung yang membentuk bagian belakang torax atau dada.c. Lima vertebra lumbalis atau ruas tulang pinggang yang membentuk daerah lumbal atau pinggang.d. Lima vertebra sakralis atau ruas tulang kelangkang yang membentuk sakrum atau tulang kelangkang.e. Empat vertebra kosigeus atau ruas tulang tungging atau ekor yang membentuk tulang ekor.

Gambar 1. Struktur tulang belakang4Lengkung ruas tulang bagian leher melengkung ke depan, lengkung ruas tulang dada ke arah belakang, daerah pinggang melengkung ke depan dan pelvis atau kelangkang lengkungannya kearah belakang.4

Gambar 2. Lengkung ruas tulang belakang4

Gambar 3. Penampang tulang belakang4

Gambar 4. Struktur tulang belakang4

Vertebra servikalis atau ruas tulang leher adalah yang paling kecil dibandingkan dengan ruas tulang lainnya, ciri dari ruas tulang punggung adalah semakin ke bawah semakin membesar dilihat dari segi ukurannya yang memuat persendian untuk tulang iga. Ruas tulang pinggang adalah yang terbesar dibandingkan dengan badan vertebra lainnya. Sakrum atau tulang kelangkang terletak di bagian bawah tulang belakang dengan bentuk segitiga, dan ruas tulang ekor terdiri dari 4 atau 5 vertebra yang bergabung menjadi satu dan letaknya berada di bagian paling bawah dari tulang belakang atau spine. Ruas-ruas tulang belakang diikat oleh serabut yang dinamakan dengan ligament.4 Tulang belakang dapat patah akibat dari pukulan keras atau rusak karena faktor kecelakaan atau faktor usia, selain itu tulang belakang juga dapat mengalami kelainan seperti lengkungan tulang dada yang berlebihan mengakibatkan bongkok atau kifosis, lengkung lumbal atau pinggang yang belebihan mengakibatkan lordosis, dan bengkoknya ruas tulang punggung dan pinggang yang mengarah ke arah samping kiri atau kanan yang disebut dengan Scoliosis.4Columna Vertebralis Berfungsi menyanggah cranium, gelang bahu, ekstremitas superior dan dinding thorax serta melalui gelang panggul meneruskan beratbadan ke ekstremitas inferior. Didalam rongga terletak medula spinalis,radiks nervi spinales,lapisan penutup meningen ygdilindungioleh columna vertebralis.

Gambar 5. Saraf tulang belakang4Komposisi Columna Vertebralis Terdiri atas 33 vertebrae, yaitu :- 7vertebralis cervicalis- 12 vertebralis thoracicus- 5vertebralis lumbalis- 5 vertebralis sacralis- 4 vertebralis coccygisCiri khususCiri Vertebra Cervicalis Tipikal.1.Processus transversus punyaforamen transversarium .2.Spina kecil dan bifida3.Corpus kecil dan lebardari sisi kesisi4.Foramen vertebrale besar &berbentuk segitiga5.Processus articularis superior punya facies yang menghadap belakang dan keatas: processus articularis inferior punya facies menghadap bawah dan kedepan.Ciri vertebralis cervical atipikal- cervicalis I atau atlas1.Tidak punya corpus2.Tidak punya processus spinosus3.Punya arcusanterior dan posterior-cervicalis II atau axis1.Punya densyg mirip gigi /dentse pitrosius2.Spinosus tidak ada/minimal.-cervicalis VII /vertebra prominens1.Processus spinosus terpanjang dan datar.Ciri vertebra thoracica tipikal1.Corpus berukuran sedang danseperti jantung2.Foramen vertebrale kecil danbulat3.Fovea costalis terdapat pada sisicorpus untuk bersendi dengan capitulum costae.4.Fovea costalis terdapat pada processus transversus untuk bersendi dengan tuberculum costae.Ciri Vertebra LumbalisTipikal1.Corpus besar dan seperti ginjal2.Pediculus kuat dan mengarah kebelakang3.Lamina tebal4.Foramina vertebrale berbentuk segitiga5.Processus transversus panjang dan langsing6. Facies articularis processus articularis superior menghadap medial, facies artic. processusartic.inferior menghadaplateral.Os. Sacrum-Terdiri atas 5 vertebra yang bergabung menjadi 1membentuk tulang berbentuk baji yang cekung di anterior.-basis tulang bersendi dengan vertebralis lumbalis 5-pinggir bawah bersendi dengan os.coccygis-di lateral bersendi dengan 2 os.coxae-pinggir anterior dan atas vertebra S1 menonjol ke depan sebagai margo posterior apertura pelvis superior / promontorium sacralis,-ada foramina vertebralis dan membentuk canalis cervicalis.Os. CoccygisTerdiri atas 4 vertebra yang berfungsi membentuk sebuah tulang segitiga kecil, yang basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum.Sendi-sendi Columna Vertebralis Articulatio-occipitalisMerupakan sendi sinovial antara condylus occipitalis yang di kanan dan kiri foramen magnum di atas dengan facies articularis superior massa lateralis di bawah.-ligamenta : membrana atlanto-occipitalis anterior dan posterior.-pergerakan :fleksio,ekstensio,lateral fleksio. Articulatio atlantoaxialisMerupakan 3 sendi sinovial.-ligamenta :1. Ligamentum apices dentis2. Ligamentum alaris3. Ligamentum cruciatum4. Membrana tectoria

Gambar5. Ligamentum-pergerakan :Rotasio atlas yang luas Sendi antar 2 corpus vertebrae kecuali 2 vertebra C1,semua bersendi dengan perantaraan articulatio cartilanginea antar corpus dan articulatio sinovial antar processus articularis. Sendi antar 2 corpus vertebrae lempeng tulan rawan hialin melapisi perm.atas dan bawah corpus vertebrae,diantara lempeng terdapat discus intervertebralis-discus intervertebralis, terdiri dari anulus fibrosus dan nucleuspolposus.

Gambar 6. Otot Tulang BelakangOtot profunda punggung Otot punggung profunda membentuk kolum jaringan otot yang lebar dantebal. Terbentang dari sacrum sampai cranium. Klasifikasi :1.Otot superfisial yg berjalan vertikalM.Erector spinae sejajar m.ilicostalis ; m.longissimus ; m.spinalis2. Otot intermedia yg berjalan miringM.Transverso spinalis sejajar m.semispinalis ; m.multifundus ; mm.rotatoresPerdarahan Punggung Arteri1. di daerah cervical, cabang berasal dari a.occipitalissebuah cabang dari a.carotis externa.2. di daerah thoracal, cabang berasal dariaa.intercostales posteriores3. di daerah lumbal, cabang dari a.iliolumbalis dan a.sacralis lateralis. VenaVena dibagi menjadi :1.Plexus venosus vertebralis externus yang terletak di luar columna vertebralis dari cranium sampaios.coccygis2.Plexus venosus vertebralis internus terletak di dalam canalis vertebralis. Plexus-plexus ini menampung cabang dari vertebra dengan perantara vv. Basis vertabralisdan dari meningen.Perdarahan medula spinalis Medulla spinalis mendapat suplai darah dari 3 arteri kecil yang berjalan longitudinal,- 2 a.spinalis anterior yg berasaldari A.vertebralis, bergabung membentuk 1 arteri- 1 a.spinalis posterior ,yg dicabangkan langsung atau tidak langsung dari a.vertebralis.Vena vena medulla spinalisbermuara ke dalam plexus venosus vertebralis internus.

Gambar 7. Persarafan Tulang Belakang

2.2 Definisi Tulang belakang atau kolumna vertebra berlokasi di bagian sentral atau posterior dari tubuh. Merupakan bagian yang penting dari tubuh dan memiliki banyak fungsi. Tulang belakang sangat diperlukan sebagai pembentuk struktur tubuh, flexibilitas, menyokong dan pergerakan dari tubuh. Pergerakan dengan melekat pada otot di bagian belakang, yang berada di bagian posterior tulang iga.1Tulang belakang juga berfungsi untuk menutupi dan melindungi sum-sum tulang.1Skoliosis berasal dari kata Yunani yang berarti lengkungan, mengandung arti kondisi patologi. Merupakan deformitas tulang belakang yang menggambarkan deviasi vertebra ke arah lateral dan rotasional. Skoliosis didefinisikan sebagai kelengkungan tulang belakang ke arah lateral yang memiliki sudut Cobb lebih dari 10o.2Kelengkungan yang abnormal tersebut bisa terjadi karena kelainan kongenital, kelainan pembentukan tulang atau kelainan neurologis, tapi pada sebagian kasus bersifat idiopatik.3

2.3 EpidemiologiSkoliosis merupakan kelainan tulang belakang yang sering terjadi. Angka kejadiannya tergantung pada sudut kelengkungan yang terbentuk. Menurut Kane diperkirakan bahwa skoliosis 10o terjadi pada 25 per 1.000 penduduk. Penyebab yang paling sering ditemukan masih idiopatik. Dan skoliosis yang terjadi pada anak-anak lebih berat dibandingkan dengan dewasa. Hal ini terjadi dikarenakan progresifitas pertumbuhan kelengkungan tulang belakang pada anak-anak terjadi lebih cepat. Selain itu, insiden skoliosis juga meningkat pada orang-orang yang memiliki kelainan neuromuskuler atau faktor predisposisi lainnya.3 Berdasarkan pada The National Scoliosis Foundation, di Amerika Serikat didapatkan skoliosis pada 6.000 orang. Dan 2% hingga 4% adalah idiopatik skoliosis pada dewasa. Idiopatik skoliosis pada dewasa atau Adolescent Idiopathic scoliosis (AIS) terhitung pada 80% dari kasus idiopatik skolisosis dan sering terjadi berumur antara 10 hingga16 tahun. Terbanyak pasien idiopatik skoliosis pada dewasa adalah wanita, tapi insidensi bervariasi, tergantung pada derajat kelengkungan dan tipe dari skoliosis. Ciri khas pada pasien skoliosis adalah berpostur tubuh yang tinggi. Wanita dewasa yang skoliosis saat remaja dengan kelengkungan thoraks ke arah kanan. AIS meliputi antara pria dan wanita, tapi tidak dengan rasio yang sama. Kelengkungan tulang belakang sering terdapat pada daerah thorak atau thorakolumbal dan pada banyak kasus seringnya melengkung ke arah kanan. Perbedaan insiden antara pria dan wanita berhubungan dengan derajat kelengkungan. Bagaimanapun, pada pasien dengan kelengkungan tulang belakang 25o atau lebih, sering terjadi pada wanita.1Infantile idiopathic scoliosis atau idiopatik skoliosis pada bayi sering ditemukan pada umur 6 bulan dan banyak terjadi pada laki-laki dan keturunan Eropa. Kelengkungannya sering terjadi pada tulang belakang segmen thoraks dan melengkung ke arah kiri. Pada banyak kasus, kelengkungan tersebut dapat diobati pada saat umur 3 tahun. Jumlah skoliosis pada bayi berjumlah hanya 0,5% dari seluruh skoliosis yang idiopatik pada Amerika Serikat dan 4% hingga 5% pada negara Eropa.1Juvenile idiopathic soliosis atau Skoliosis pada anak-anak hampir sama dengan dewasa. Perempuan lebih banyak terkena pada tipe ini. Kelengkungan skoliosis pada anak-anak seringnya ke arah kanan. Karena tingginya rasio progresi kelengkungan dan perlunya operasi maka skoliosis pada tipe ini disebut dengan malignansi subtipe dari adolescent idiopatik skoliosis.1

2.4 Etiologi dan Klasifikasi2.4.1 Etiologi41. Kelainan fisikKetidakseimbangan pertumbuhan tulang dan otot yang yang mengakibatkan kecendrungan untuk terjadinya suatu Scoliosis. Ketidak seimbangan otot sekitar tulang belakang yang mengakibatkan distrosi spinal atau perbedaan otot pada saat pertumbuhan. Selain itu dapat disebabkan pula oleh gangguan pada tulang kaki, pinggul atau tulang belakang. Tapi, beberapa orang yang bahunya miring belum tentu karena Scoliosis, melainkan sekadar kebiasaan saja.2. Gangguan pada kelenjar EndokrinKetidakseimbangan pada hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin, seperti pituitary dan adrenal sebagai pendorong pertumbuhan otot dan tulang.3. Faktor KeturunanKelainan Scoliosis dapat ditimbulkan oleh gen, artinya bahwa seorang anak dari penderita Scoliosis memiliki kemungkinan mengidap Scoliosis.4. Masalah pada SarafMasalah pada saraf juga dapat menyebabkan timbulnya Scoliosis. Misalnya, karena pembentukan urat saraf tulang belakang yang tidak normal dan terdapat benjolan di sepanjang perjalanan saraf.5. Faktor BawaanBentuk tulang belakang yang tidak normal atau bisa juga merupakan bentuk yang didapat, misalnya karena patah atau bergesernya tulang belakang. 6. Kebiasaan atau sikap tubuh yang burukKesalahan dalam posisi duduk atau pun dalam posisi tidur secara terus menerus akan menyebabkan deformasi pada tulang belakang, terutama pada periode pertumbuhan. Faktor ini pula yang dapat menyebabkan bertambahnya ukuran kurva pada penderita Scoliosis. Seseorang yang berjalan miring demi mencegah rasa sakit sebagai akibat kelumpuhan atau luka karena kecelakaan, juga dapat menyebabkan Scoliosis. Faktor kebiasaan atau kesalahan dalam suatu posisi, seperti posisi duduk maupun posisi tidur adalah faktor pembentukan Scoliosis pada seorang anak, karena kebiasaan seperti itu seringkali tidak disadari. 2.4.2 Klasifikasi51. NonstrukturalAdalah skoliosis yang bersifat reversibel (dapat dikembalikan ke bentuk semula), dan tanpa perputaran (rotasi) dari tulang punggung. Terdiri dari :a. Skoliosis postural : Disebabkan oleh kebiasaan postur tubuh yang burukb. Spasme otot dan rasa nyeri, yang dapat berupa : Nyeri pada spinal nerve roots : skoliosis skiatik Nyeri pada tulang punggung : dapat disebabkan oleh inflamasi atau keganasan Nyeri pada abdomen : dapat disebabkan oleh apendisitisc. Perbedaan panjang antara tungkai bawah Actual shortening Apparent shortening :1. Kontraktur adduksi pada sisi tungkai yang lebih pendek2. Kontraktur abduksi pada sisi tungkai yang lebih panjang2. Sruktural Adalah skoliosis yang bersifat irreversibel dan dengan rotasi dari tulang punggunga. Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) : 80% dari seluruh skoliosis Bayi : dari lahir 3 tahun Anak-anak : 4 9 tahun Remaja : 10 19 tahun (akhir masa pertumbuhan) (iV) Dewasa : > 19 tahunb. Osteopatik Kongenital (didapat sejak lahir)1. Terlokalisasi : a. Kegagalan pembentukan tulang punggung (hemivertebrae) b. Kegagalan segmentasi tulang punggung (unilateral bony bar)2. General : a. Osteogenesis imperfecta b. Arachnodactily Didapat1. Fraktur dislokasi dari tulang punggung, trauma2. Rickets dan osteomalasia3. Emfisema, thoracoplastyc. Neuropatik1. Kongenital Spina bifida Neurofibromatosis 2. Didapat Poliomielitis Paraplegia Cerebral palsy Friedreichs ataxia Tabel 1. Etiologi dan klasifikasi skoliosis2Syringomielia

2.5 Patofisiologi6Kelainan bentuk tulang punggungyang disebut skoliosis ini berawal dari adanya syaraf-syaraf yang lemah atau bahkan lumpuh yang menarik ruas-ruas tulang belakang. Tarikan ini berfungsi untuk menjaga ruas tulang belakang berada pada garis yang normal. Yang bentuknya seperti penggaris atau lurus. Tetapi karena suatu hal diantaranya kebiasaan duduk yang miring membuat syaraf yang bekerja menjadi lemah. Bila ini terus berulang menjadi kebiasaan maka syaraf itu bahkan mati. Ini berakibat pada ketidakseimbangan tarikan pad aruas tulang belakang. Oleh karena itu, tulang belakang yang menderita skoliosis itu bengkok atau seperti huruf S atau huruf C.

2.6 Manifestasi Klinis7Ketidaklurusan tulang belakang ini akhirnya akan menyebabkan nyeri persendian di daerah tulang belakang pada usia dewasa dan kelainan bentuk dada, hal tersebut mengakibatkan :a. Penurunan kapasitas paru, pernafasan yang tertekan, penurunan level oksigen akibat penekanan rongga tulang rusuk pada sisi yang cekung.b. Pada skoliosis dengan kurva kelateral atau arah lengkungan ke kiri, jantung akan bergeser kearah bawah dan ini akan dapat mengakibatkan obstruksi intrapulmonal atau menimbulkan pembesaran jantung kanan, sehingga fungsi jantung akan terganggu. Di bawah ini adalah efek skoliosis terhadap paru dan jantung meliputi : Efek Mild skoliosis (kurang dari 20o tidak begitu serius, tidak memerlukan tindakan dan hanya dilakukan monitoring) Efek Moderate skoliosis (antara 25 40o ), tidaklah begitu jelas , namun suatu study terlihat tidak ada gangguan, namun baru ada keluhan kalau dilakukan exercise. Efek Severe skoliosis (> 400 ) dapat menimbulkan penekanan pada paru, pernafasan yang tertekan, dan penurunan level oksigen, dimana kapasitas paru dapat berkurang sampai 80%. Pada keadaan ini juga dapat terjadi gangguan terhadap fungsi jantung. Efek Very Severe skoliosis (Over 1000 ). Pada keadaan ini dapat terjadi trauma pada pada paru dan jantung, osteopenia and osteoporosis .

2.7 Diagnosis2.7.1 Diagnosis Skoliosis

a. AnamnesisPada Skoliosis dengan kelengkungan kurang dari 200, tidak akan menimbulkan masalah. Namun, keluhan yang muncul adalah rasa pegal. Sedangkan pada kelengkungan 20 40 derajat, penderita akan mengalami penurunan daya tahan dalam posisi duduk atau berdiri berlama-lama. Bila lengkungan ke samping terlalu parah, yaitu ukuran kurva di atas 400 akan menyebabkan kelainan bentuk tulang belakang yang cukup berat, keluhan akan semakin berat seiring dengan berjalannya pertumbuhan tulang.7 b. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada posisi berdiri atau membungkukkan badan ke arah depan atau belakang, kemiringan atau asimeteris dari bahu dan pelvis, tidak sama panjang antara ukuran kaki kiri dengan kaki kanan.8 Tabel 2. Pemeriksaan fisik pada skoliosis2

Terdapat ciri- ciri penting yaitu :91. Tulang belakang melengkung secara abnormal ke arah samping.2. Bahu kanan dan bahu kiri tidak simetris. Bahu kanan lebih tinggi daripada bahu kiri.3. Pinggang yang tidak simetris, salah satu pinggul lebih tinggi atau lebih menonjol daripada yang lain.4. Ketika membungkuk ke depan, terlihat dadanya tidak simetris.5. Badan miring ke salah satu sisi, paha kirinya lebih tinggi daripada paha kanan.6. Ketika memakai baju, perhatikan lipatan baju yang tak rata ,batas celana yang tak sama panjang.7. Untuk Skoliosis yg Idiopatik kemungkinan terdapat kelainan yang mendasarinya, misalnya neurofibromatosis yang harus diperhatikan adalah bercak caf au lait atau Spina Bifida yang harus memperhatikan tanda hairy patches (sekelompok rambut yg tumbuh di daerah pinggang).8. Pasien berjalan dengan kedua kaki lebar.9. Perut menonjol.10. Sedangkan pada kasus yang berat dapat menyebabkan : a. Kepala agak menunduk ke depanb. Punggung lurus dan tidak mobilec. Pangggul yang tidak sama tinggiKebanyakan pada punggung bagian atas, tulang belakang membengkok ke kanan dan pada punggung bagian bawah, tulang belakang membengkok ke kiri; sehingga bahu kanan lebih tinggi dari bahu kiri. Pinggul kanan juga mungkin lebih tinggi dari pinggul kiri. Selain itu pada inspeksi dapat dilihat bila penderita disuruh membungkuk maka akan terlihat perbedaan secara nyata ketinggian walaupun dalam keadaan tegap bisa dalam keadaan normal.9 Salah satu pemeriksaan fisik adalah dengan cara The Adams Forward Bending test. Pemeriksaan dilakukan dengan melihat pasien dari belakang yaitu dengan menyuruhnya membungkuk 90 ke depan dengan lengan menjuntai ke bawah dan telapak tangan berada pada lutut.. Temuan abnormal berupa asimetri ketinggian iga atau otot-otot paravertebra pada satu sisi. Deformitas tulang iga dan asimetri garis pinggang tampak jelas pada kelengkungan 30 atau lebih.9Jika pasien dilihat dari depan asimetri payudara dan dinding dada mungkin terlihat. Tes ini sangat sederhana, hanya dapat mendeteksi kebengkokannya saja tetapi tidak dapat menentukan secara tepat kelainan bentuk tulang belakang. Pemeriksaan neurologis (saraf) dilakukan untuk menilai kekuatan, sensasi atau reflex.9

Gambar 8. Posisi Bending untuk skrining skoliosis9 Secara umum tanda-tanda skoliosis yang bisa diperhatikan pada penderitanya yaitu:4-Tulang bahu yang berbeda, dimana salah satu bahu akan kelihatan lebih tinggi dari bahu yang satunya (Elevated Shoulder)-Tulang belikat yang menonjol, sebagai akibat dari terdorongnya otot oleh kurva primer Scoliosis (Prominent Scapula)-Lengkungan tulang belakang yang nyata, yang dapat terlihat secara jelas dari arah samping penderita (Spinal Curve)-Tulang panggul yang terlihat miring, sebagai penyesuaian dari kuva Scoliosis (Uneven Waist)-Perbedaan ruang antara lengan dan tubuh (Asymmetrical Arm to Flank Distances)

Gambar 9. Tanda-tanda umum skoliosis4

2.8 Pemeriksaan Penunjang2.8.1 Pencitraan Penilaian pasien skoliosis dari segi radiografi dimulai dari sisi anteroposterior dan lateral dari seluruh tulang belakang . sebagai tambahan, pemeriksaannya sebaiknya juga termasuk sisi lateral dari lumbal, untuk menilai adanya spondilosis atau spondilolystesis (prevalensi di populasi secara umum ada sekitar 5%). Kurva atau kelengkungan skoliosis ini lalu diukur dari sisi AP. Metode yang paling sering digunakan (digunakan oleh Scoliosis Research Society ) adalah metode Cobb.51. Metode Cobb Metode Cobb sudah digunakan sejak tahun 1984 untuk mengukur sudut pada posisi erect PA. Pengukuran dengan sudut Cobb sangat berguna pada pemeriksaan pasien dengan posisi PA/AP. Sudut Cobb ditemukan dengan menarik garis dari sudut inferior dan superior vertebrae dari kelengkungan. Sudut tersebut menghubungkan garis tegak lurus dengan endplates.1Sudut Cobb sangat berguna dalam menentukan beda antara skoliosis dan asimetris dari vertebrae. Sudut kurang 100 hingga 150 pada sudut Cobb lebih menunjukkan bahwa telah terjadi asimetris daripada skoliosis. Sudut Cobb juga dapat memonitor kemajuan koreksi dari kelengkungan selama penggunaan bracing atau observasi perbaikan. Bagaimanapun, pada pengukuran sudut Cobb tidak bisa menentukan adanya vertebral rotation atau aligment dari tulang belakang.1 Metode lippman-cobb di ambil dan di standarisasi oleh Scoliosis Research Society dan digunakan untuk mengklasifikasikan jenis kelengkungan skoliosis menjadi tujuh bagian.10

Gambar 10. Metode Lippman-Cobb10Metode Cobb ini memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan metode lain. Selain itu metode ini lebih tepat bahkan jika pasien diperiksa oleh pemeriksa lainnya. Selain itu juga masih ada metode lain yaitu metode Risser-Ferguson, yang lebih jarang digunakan.5 Pada awalnya, seseorang harus ditentukan terlebih dahulu apa jenis/tipe dari kelengkungan pada skoliosisnya tersebut. Lengkungannya bisa jadi akut, seperti yang terlihat pada fraktur atau hemivertebra. Setiap adanya anomali pada costa atau vertebre harus dilaporkan. Scoliosis secara umum dapat digambarkan berdasarkan lokasi kelengkungannya, seperti yang ada digambar berikut ini :5

Gambar 11. Pola skoliosis5Pemeriksa seharusnya juga menentukan apakah titik kelengkungan tersebut mengarah ke kanan atau ke kiri. Jika kelengkungannya ada ada dua, maka masing-masing harus digambarkan dan diukur.5Untuk menggunakan metode Cobb, pertama kita harus menetukan mana saja yang merupakan end vertebrae. Masing-masing dari end vertbrae ini adalah yang dibatasan atas dan bawah dari kelengkungan yang miring paling jauh mengarah ke kelengkungannya. Jika kita sudah memilih vertebrae tersebut, lalu gambarlah garis sepanjang endplate bagian atas dan bawah, sebagimana digambarkan dibawah ini.5

Gambar 12. Pengukuran skoliosis berdasarkan metode Cobb5Jika ujung endplate sulit dinilai, maka garis ini dapat digambarkan disepanjang atas dan bawah dari pedikel. Sudut yang didapatkan adalah sudut yang terdapat diantara dua garis tersebut. namun, jika sudut yang terbentuk itu kecil, bisa saja kedua garis tersebut berpotongan di gambarnya saja, seperti Downtown Seattle. Pada saat melaporkan penghitungan sudut skoliosis ini maka kita harus menerangkan bahwa metode yang dipakai dalam pengukuran ini adalah metode Cobb dan juga mana ujung-ujung dari vertebrae yang telah kita pilih unutk diukur. Peranannya disini adalah jika kita telah memilih vertebrae tersebut, maka kita harus menggunakan vertebrae yang sama dalam proses follow up selanjutnya, agar hasil yang didapatkan lebih tepat dan pasti dalm menilai kemajuan atau perbaikan yang ada. Sekali seseorang telah diukur kelengkungannya, lalu dapat diperkirakan derajat rotasi (perputaran) dari vertebre pada apexnya dengan melihat hubungan dari pedikel ke garis tengahnya (midline).5

Gambar 13. Pengukuran perputaran (rotasi) dari pedikel pada skoliosis.5Pada gambar A. Menunjukkan neutral position (tidak ada rotasi) gambar B merupakan derajat 1 gambar C derajat 2 gambar D derajat 3 dan gambar E derajat 4. Pada posisi frontal terlihat kelengkungan tulang belakang ke arah lateral, yang berhubungan dengan terbelah pada garis imajiner dan sebagian vertebra pada sisi lengkung yang terpisah ke arah luar, kedua dan didalam atau garis tengah ketiga (garis vertikal pada A-E).5Yang berguna bagi tim bedah adalah gambaran lateralnya, yang digunakan untuk menilai derajat rigidaitas atau kekakuan dan fleksibelitas dari kelengkungan tersebut. Pada gambar dibawah ini dapat dinilai bahwa kelengkungan yang utama atau pangkalnya adalah dari thorakal (thorakal curve) dengan lumbal sebagai lanjutannya.5

Gambar 14. bending film dapat membedakan skoliosis structural dan non struktural5

2.Metode Ferguson1Metode Ferguson merupakan metode lain dalam pencitraan yang bisa digunakan dalam menentukan kelengkungan yang merupakan kelengkungan primer vertebrae ataupun lanjutan dari kelengkungan tersebut. Metode Ferguson tidak bisa menentukan ada atau tidak ada bungkuk pada pasien. Pasien harus bisa berdiri atau tidak bisa duduk. 2 Posisi dapat ditentukan melalui posisi yang pertama posisi PA berdiri tegap sehingga dapat terlihat seluruh tulang belakang pada hasil foto (atau paling kurang regio thorak dan lumbal) dan pasien yang diberi bantuan untuk posisi tersebut. Kedua, pasien diminta untuk berdiri dengan 1 kaki dan dielevasikan 2 hingga 4 inchi pada sandaran. Elevasi kaki harus menghadap sisi lengkung dari kelengkungan tulang belakang pasien. Pada PA dengan posisi terlungkup merupakan hambatan pada pasien. Maka pada kedua posisi tersebut dapat dibantu dengan mengelevasikan kaki pasien. Keuntungan pada metode Ferguson adalah bisa mendeteksi adanya kelengkungan yang sekunder pada pasien yang tidak bisa berdiri tegap tapi bisa duduk tegap. Pada pasien yang duduk, diberikan bantalan 3 hingga 4 inchi yang diletakkan pada bokong pasien yang menghadap ke arah sisi lengkung dari kelengkungan tulang belakang pasien. Ini akan cukup untuk mengelevasikan dan dapat menunjukkan koreksi kelengkungan dengan posisi PA tersebut.

Gambar 15. Proyeksi dengan posisi PA berdiri memperlihatkan 2 kelengkungan tulang belakang : kelengkungan lumbal primer 42o dan lanjutan dari kelengkungan 16o berlokasi pada superior kelengkungan primer.1

3.Metode Lingmann-Cobb9Metode lignman-cobb untuk derajat rotasi mengunakan prosesus spinosus sebagai titik acuan. Normalnya prosesus spinosus terlihat pada titik tengah dari corpus vertebrae jika tidak ada rotasi, jika terdapat rotasi maka prosesus spinosus akan bergeser melalui titik kelengkungan kurva metode Moe untuk derajat rotasi menggunakan simetrisias pedikulus sebagai titik acuannya dengan pergeseran pedikulus menandakan adanya rotasi vertebrae.4.Metode Adam Greenspan10Teknik terbaru untuk mengukur derajat skoliosis diperkenalkan oleh Adam Greenspan Andis pada tahun 1978 dimana lebih akurat dalam mengukur deviasi setiap vertebrae. Teknik ini disebut scolioti index mengukur setiap deviasi vertebrae dari garis spinal, yang ditentukan melalui titik pada pusat vertebre, diatas vertebre yang diatasnya,atau dipusat dari vertebre yang dibawahnya. Teknik ini berguna saat mengevaluasi segmen singkat atau kelengkungan minimal,yang sering sulit untuk diukur dengan metode yang ada dan tambahan untuk mengukur kelengkungan scoliosis.

. Gambar 16. Indeks skoliosis104. Metode Nash-MoePoin lain yang tak kalah penting untuk dinilai dalam pemeriksaan radiologi adalah menentukan kematangan rangka pasien secara fisiologis. Sebagaimana yang telah disebutkan diatas, jika kematangan tulang seseorang telah sempurna, dengan derajat skoliosis kurang dari 30 derajat, tidak dapat menunjukkan perbaikan yang bermakna. Untuk itu, sering pada kasusu seperti ini disarankan untuk memberhentikan follow-up ataupun terapinya. Oleh karna itu, skrining skoliosis sangat dianjurkan pada saat anak-anak.5Beberapa metode dapat digunakan untuk menilai kematangan tulang . posisi AP dari tangan kiri dan sendi pergelangan tangan dapat dibandingkan dengan standardnya yang bisa dilihat di atlas. Karena Krista iliaca bisanya digunakan dalam penelitian skoliosis, maka indeks kematangan rangka juga sudah ditetapkan. Jika apophyse krista iliaca telah bertemu dengan sacroiliaca junction, dan telah menempel dengan ilium, maka sudah hampir dapat dipastikan bahwa kematangannya sudah komplit atau sempurna.5

Gambar 17. Penentuan kematangan tulang rangka5Selain itu, bukti kematangan bisa juga dinilai dari tulang vertebraenya sendiri. Jika endplatesnya telah bergabung dengan corpus vertebrae dan membentuk suatu kesatuan yang solid, maka artinya kematangannya juga seudah sempurna.5

Gambar 18. penentuan kematangan vertebrae5Faktor yang tidak kalah penting untuk menentukan skoliosis adalah menentukan kematangan tulang rangka. Ini penting untuk prognosis dan pengobatan dari skoliosis, terutama untuk skoliosis tipe idiopatik, karena adanya progresivitas dari pertumbuhan derajat skoliosis selama tulang tersebut belum mencapai kematangan yang sempurna. Umur rangka (skeletal age) dapat ditentukan dengan membandingkan radiografi dari tangan pasien, dengan standar tertentu pada tiap-tiap umur, yang bisa dilihat di atlas radiografi. Ini juga bisa dinilai melalui observasi radiologi dari ossifikasi dari tulang apophysis pada cincin vertebrae (vertebral ring), atau dari ossifikasi pada apophysis iliaka.10

Gambar 19. Maturitas dari tulang105. Menentukan skoliosis dari ujung vertebrae.1Identifikasi dari ujung kelengkungan dari tulang belakang sangat tepat menentukan tipe kelengkungan, menentukan cara mengkoreksi dan menentukan tingkat penyatuan dari tulang belakang. Ujung dari vertebra atau diskus dengan rotasi yang bermakna atau deviasi dari bagian tengah kolumna vertebra. Bagian akhir dari vertebrae yang mengalami kemiringan maksimal pada ujung dari kelengkungan dan menentukan jumlah sudut Cobb. Neutral vertebrae atau vertebra yang normal akan memperlihatkan gambaran tidak ada rotasi pada radiografi posisi frontal (PA atau AP) dengan pedikel yang normal dan simetris. Neutral vertebrae memiliki kelengkungan yang sama pada bagian proksimal maupun distal. Vertebrae yang stabil membelah atau sedikit terbelah pada garis vertikal di sakrum atau Central Sacral Line (CSVL). CSVL garis vertikal yang dibentuk dari garis lurus ke garis tangen yang digambarkan sepanjang bagian atas krista iliaka di radiografi. Ini dapat membagi dua sakrum.6. Metode King dan Lenke2CSVL pada radiografi menunjukkan adanya ketidakstabilan pada vertebra. Mengevaluasi keseimbangan bagian coronal vertebrae dan menentukan tipe dari kelengkungan dengan menggunakan metode King dan Lenke. Garis tegak lurus merupakan garis vertikal ke arah bawah dari bagian tengah vertebral body servikal 7, berhubungan pda ujung lateral di radiografi. Ini digunakan untuk mengevaluasi coronal balance dan standing frontal radiografi dan keseimbangan sagital pada standing lateral radiografi. Coronal balance adalah evaluasi dengan menjumlahkan jarak antara CSVL dan garis tegak lurus, dan sagital balance adalah evaluasi dengan menjumlahkan jarak antara bagian posterosuperior dari vertebral body sakral 1 dan garis tegak lurus. Ukuran coronal dan sagital, menunjukkan abnormal bila jarak lebih dari 2cm. Pada ukuran coronal balance, garis tegak lurus berlokasi di kanan dari CSVL yang menunjukkan reflek positif pada coronal balance, dimana garis tegak lurus yang berloksi di kanan dari CSVL menunjukkan reflek negatif dari coronal balance. Ukuran dari sagital balance, garis tegak lurus berada di anterior hingga posterosuperior bagian dari badan sakral 1 yang menunjukan reflek positif pada sagital balance, dimana garis tegak lurus dari posterior hingga bagian posterosuperior dari badan sakral 1 yang menunjukkan reflek negatif dari sagital balance.Secara umum dapat diterima bahwa kelengkungan dibawah 50 derajat harus diterapi secara konservatif. Pengobatan untuk mengatasi kelengkungan ini terdiri dari chiropractic care dan adjunctive exercises. Jika kelengkungannya lebih dari 50 derajat, maka diperlukan konsultasi ke ortopedi untuk kebaikan pasien dan pencegahan malpraktik bagi dokter.

Gambar 20. Struktural dan nonstruktural kelengkungan pada perempuan 14 tahun dengan skoliosis.1

Pada gambar a merupakan posisi AP berdiri tegak pada radiografi yang terlihat dextroscoliosis pada upper thoracic level (segmen spinal antara garis putus-putus ; sudut Cobb 58,8o) dan levoskoliosis pada level thorakolumbal (segmen spinal antara garis yang tidak putus-putus; sudut Cobb, 32,6o).1Pada gambar b merupakan posisi membungkuk ke kanan yang memperlihatkan sudut Cobb adalah 32o (>25o) dengan kelengkungan ke arah kanan pada upper thoracic level, mengindikasikan merupakan kelengkungan yang structural.1Pada gambar c merupakan posisi membungkuk ke kiri memperlihatkan sudut Cobb 15o(