investigacion analisis accidentes - ARL SURA · PDF file˘ˇ ˆ ˙˝˛˚˜...

39
! "#$% &’( )% !’! &&) ’%("*&%&"+*,+ +’ -!+%&!. + +!&% ,% ’! &++ " ’’!&% % / 0"+’("+ 0 + ",(&% .!+% 1!+%2 !’0,%&(& 3(-,"!’ "+4&2*&+,4( 5 ++ &%( "+ 0&!*!+% + , " *" +( % 0 ,+ & , %6 +(&!’ (+ "+& " !"#$% + " + ,&+ "% ’(&% &%’ 0 1+% ""7 "+!+%!&% +!&%&% + -,"!’ ’!2&’!&%64!’ 3(’ *!&5 & ’&"+&%$$ "+ .&% + 0 (&3(+!&(& ’ "!&% "’!2&&% ""+ 0)’( "*!&&’&"+ % ’%03()(&’ *,& "!&% "’!2&&% "+!4 &%+’ (+ +)" *& ’*+!&4 "()&)% *!&&&% +6 +"2,%!’ "+&4 3(++!+%8*!’ +,’&* "+3(.&*9+""9"+ (+ +! ’% + "’! &+’ &"+’&!’! &+*!&% "+)’% +!&+7( + 0 !&’ "()&’* (+ +6’+"+, "*++7( ! 0 "+ 4 ’% + 7&!5 ’! &"+ 0 %’&"27!’+ 07+%!2& 0"! 570&% % + :*% "76 3(+% / 9& " ,+&%’(*&% +%9+ & "* " (+ "!"+’’!&%+% / ,,(+% ,$! ) *!& 03(-,"!’ " *( "%!’ (+ "!"+.&% + % .8+’ (+ +! ’% + ;’ &!’! &+ +(+%9&+) ’% ++(+%9&+<) 9+!’ +;4 ’% +, + &"+ 04 ’% + % / )4 "% ’&% "< +% *% "76 1 +! (%! "!5 , " &+%!%(% &% &’! &"&% "8 !+;:< 0 +&+1 !.( "7*(’1+ *,+ + "*(& +!*,% &%&% 3( *(’1+ ’’!&%+ !&’!&%+ *&+ ,(& + !&.+%!7+, , + &" "9 % / 1’!& (+ "*% "76 + "(’!2&, "*+3(!&’ "()1 *!&% +49’! "+*&/ 0 ’ *"""(.! !+ 0"+ ,!&,+’ ) "! 7 * ’ (+ +=4’% " ,+&%’(*&% %!&’*,,2+!% &% 7"+4+! &"+"+ "() " +7( ! 0 "+ "*&% +%2 !’ +)*% "27!’+3("+! .&!&% ’!2&, " !&.+%!7’!2&)&9 "!+!+"+’’!&%+% / &(&&4 3(!&%7 "+ " ’(" +,(&!&%!4!’ "+’ (+ +9+!’ +"+.&% +),"!’ "+*!+ ,.&’!2&)’ &% " +" 7+%!2&7 &’! ")"+,’+ + 1 Para consultar más al respecto se pueden remitir al siguiente material: SURATEP. Manejo de la creatividad para la solución de problemas. Elaborado por: Fabiola Betancur G. SURATEP. Investigación de accidentes de trabajo. Módulo 4. Formación de líderes. D2019- DCAP, 2002

Transcript of investigacion analisis accidentes - ARL SURA · PDF file˘ˇ ˆ ˙˝˛˚˜...

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������

���������������� ������������������������������������������������ !�"��#���$�%�&'(����)���%�!'!���&&�)������������������'%(�"*�&%���&�"�+��*,��+�+�'��-!+%�&��!.��+�+�!&%��,��%�'!�&�+�+� ����"��''!��&%�����%�� �/�0� "�+� '(�"�+0� ��+����"� ,(&%�� ��� .!+%�� 1!+%2�!'�0� ,��%�&� ��� (&�������������������� ��3(���-,"!'�� "�+�4�&2*�&�+�,���4(��5�+�+� ��&�%(��"�+0� �&!*!+%�+��� ,��� "��*�"�� +(��%�0� ,�+�&��� ,��� %���6�+� (&!'�(+�"�+� ��&��� �"� !�� �"� #$%���� �+� �"���+,�&+� "�� ��� %���� '(�&%�� �'�&%�'�0� 1�+%�� ""�7��� �� "�+� �!+%!&%�+� !&%�&%�+� ����-,"!'�'!2&�'!�&%64!'�� 3(��'�*!�&5�&�'�&� "�+��&������������ %$� ���$������ ��� "�+��.�&%�+0��(&3(��+!&�(&��'"����!&%����"�'!2&��&%����""�+0�)�'("*!&�&�'�&�"�+�%���������� '%����0�3(���)(��&���'�*,��&����"��!&%����"�'!2&��&%���"�+��!4���&%�+�'�(+�+�)�"��*�&����'�*��+��!&4"()�&�)���%��*!&�&��&%���+6������+���"��2,%!'�����"�+��&4�3(�+�+!+%8*!'�+��,���'�&�*���"�+�3(��.�&�*9+��""9����"�+�'�(+�+� �!��'%�+� ��"�'!�&���+� '�&� "�+� '�&�!'!�&�+� �* !�&%�"�+� )� �'%�+� !&+�7(��+0� ��!&'"()�&� '�*�� '�(+�+� ��6'�+� ��� "�+� ,�� "�*�+� ��� +�7(�!���0� "�+� 4�'%���+���7�&!5�'!�&�"�+0�%�'&�"27!'�+0����7�+%!2&0����"!����57�0��&%����%��+���:��*�%���"�76��3(��+��%�� �/��9��&��"�,��+�&%����'(*�&%���+%9� �+�����&��"�*���"�����'�(+�"!�������"�+��''!��&%�+����%�� �/��,��,(�+%��,���$!���)����*�!&0�3(���-,"!'��"�� *("%!'�(+�"!���� ��� "�+� �.�&%�+� �� %��.8+� ��� '�(+�+� �!��'%�+� ;'�&�!'!�&�+�+( �+%9&����+� )� �'%�+� +( �+%9&����+<� )� 9+!'�+� ;4�'%���+� ,��+�&�"�+0� 4�'%���+� ���%�� �/�� )� 4�"%�� ��� '�&%��"<�� �+%�� *�%���"�76�� 1�� +!��� (%!"!5���� ,��� �"� �&+%!%(%���&%��&�'!�&�"�����&%��"�����8��!��+�;�:�<0���+�����&���+��1���!.("7������*('1�+��*,��+�+���"�*(&������+� !*,��%�&%�� �&�%��� 3(�� *('1�+� �''!��&%�+� �� !&'!��&%�+� *�&���+� ,(���&� +���!&.�+%!7���+� ,��� ,��+�&�"� ��"� 9���� ��� %�� �/�� 1�'!�&��� (+�� ��� "�� *�%���"�76�� ���+�"('!2&����,�� "�*�+�3(��!&'"()��1����*!�&%�+�49'!"�+����*�&�/��0�'�*��"��""(.!�����!���+0�"���+,!&�����,�+'����)��"��!�7��*��'�(+�+�=��4�'%�����"�,��+�&%����'(*�&%��%!�&��'�*��,��,2+!%���&%��7�����"�+����4�+!�&�"�+����"��+�"(��)�"��+�7(�!���0�"�+��"�*�&%�+�%�2�!'�+�)�*�%���"27!'�+�3(���"��+!�.�&������!�&%�'!2&�,����"��!&.�+%!7�'!2&�)��&9"!+!+����"�+��''!��&%�+����%�� �/��'�&�(&��&4�3(��!&%�7��"���+����"�'(�"�+��,(���&�!��&%!4!'��� "�+�'�(+�+� 9+!'�+����"�+��.�&%�+�)��,"!'��� "�+�*��!��+����,��.�&'!2&�)�'�&%��"���+���"��7�+%!2&�7���&'!�"�)�"�+�,��'�+�+��� 1 Para consultar más al respecto se pueden remitir al siguiente material: SURATEP. Manejo de la creatividad para la solución de problemas. Elaborado por: Fabiola Betancur G. SURATEP. Investigación de accidentes de trabajo. Módulo 4. Formación de líderes. D2019-DCAP, 2002

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� �������

���+��,(�����".!����3(�� "��!&.�+%!7�'!2&���"� �''!��&%���+�(&��%8'&!'�����+�7(�!�������'%!.�� 3(�� +�� ���"!5�� ��+,(8+���� 3(�� �'(���&� "�+� �.�&%�+�� ����� "�+� *��!��+����,��.�&'!2&� )� '�&%��"� 3(�� +(�/�&� ��� �!'1�� !&.�+%!7�'!2&� �� �&� %�&��� (&���!�($���"��� �)�*�3(��""�.����'�&%��"���+!%(�'!�&�+�+!*!"���+��&��%��+�,(�+%�+����%�� �/��)���7�&�����"�+�*��!��+���*!&!+%��%!.�+�)����7�+%!2&�,����3(���%���%!,�����+('�+�+�&��+����+�&'���&�&���������+�0��+�*('1��*9+� �&�4!'!�+�� ,�����"�+!+%�*����)�� �+�"������������ ������ "�,�-�*�,��3(��,��*!%��%�*����''!�&�+�'����'%!.�+�)�,��.�&%!.�+��&%�+����3(���'(����(&��"�+!2&��������""��"���*,��+���� ����4!&!�0�+�7>&�+���"��4��'(�&'!�����+(��'(���&'!�0�"�+�%!,�+�����.�&%�+�3(��+���� ��9&��&�"!5������*�&����,��4(&��0�'�*��,����/�*,"����&'!��&%�+� 3(�� ,(�!���&� 1� ��� '�(+���� "�� *(��%�0� "�+!�&�+� +��!�+� �� ��?�+� �� "��,��,!�������:�+���%�+�3(��+�� ��'�7�&���� "��!&.�+%!7�'!2&�����''!��&%�+���!&'!��&%�+�+���&�"!5�&�,��!2�!'�*�&%�� ,������4!&!��%�&��&'!�+�)�%�*�����'!+!�&�+� �,��%(&�+���� ,��.�&'!2&�4�'�"!5���+��&�"��!*,��%�&%�������.����������������� ����� "�,�-������������$� �����)�� ����+��/������+('�+����,�&%!&��3(��+� ��.�&7��,���'�(+����,����'�+!2&���"�%�� �/��)�3(��,���(5'���&��"�%�� �/�����(&��"�+!2&���79&!'�0�(&�� �,��%(� �'!2&�4(&'!�&�"0�(&��!&.�"!��5��� "��*(��%��� ;��'��%�� "�)�� ���������@0��%���<���.�&%��!&��+�����3(��'�(+����?���� "��7�&%�0�,��/(!'!�+��� "��,��,!�������,8��!����"�,��'�+����������� ����� "�,�-������������$� �����)�� ��������� "��� � �������'"��������+�%���� �'�&%�'!*!�&%�� &�� ��+����� 3(�� ��+("%�� �&� ��?�� �� "�+� ,��+�&�+0� ��?�� �� "��,��,!�������,8��!����&��"�,��'�+���������� �/��('�+��&����+�����3(�� �/��'!�'(&+%�&'!�+�"!7���*�&%���!4���&%�+�,���6��1� �����+("%�����&�(&��,8��!��0�)��+���"�+!�&�+���"�+�,��+�&�+0���?����"��,��,!����0��"�,��'�+�����"��* !�&%����0���+"�/����,!�����3(��%!�&��"�+��3(!,�+0�1����*!�&%�+0�*8%���+0�,�9'%!'�+�"� ���"�+0��&%����%��+0�,�����'�+!�&���"�+!�&�+�����?�+�������,�"!7���%!�&��(&�7���������!�+7��������+�/� ��� � !"!�������3(�� "�� '�,�'!���� ��� �'�+!�&��� ��?�+� +�� �'%(�"!'���&� "�+�'�&�!'!�&�+����(%!"!5�'!2&�������-,�+!'!2&���+�(&��'�* !&�'!2&���� "��,�� � !"!�������3(���'(����(&��.�&%��,�"!7��+���+,�'64!'��)�"�;+<�'�&+�'(�&'!�;+<�3(����!7!&���:��*�)�����*�&���,�� � !"!��������'(���&'!����,�&������ "���"!*!&�'!2&���'�&%��"���"��"�*�&%���7��+!.��������+�� ���"�,��/��!�+7��3(��+��1�� ���('!�����(&�&!.�"�3(�� "����7�&!5�'!2&�,(����+�,��%����&���"�'!2&�'�&�+(+�� "!7�'!�&�+�"�7�"�+�)�+(�,��,!��,�"6%!'�������A�����

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������

�0'"������ �(+��&��2,%!*�� ���� "�+� ��'(�+�+�'�*��'�&+�'(�&'!�����(&����+.!�'!2&���!&'!��&%������+$"��������$� "���/�'�&/(&%�����'�&�'!*!�&%�+�%8'&!'�+�)�'!�&%64!'�+���7�&!5���+�)��,"!'���+���"��!��&%!4!'�'!2&0��.�"(�'!2&�)�'�&%��"����"�+��''!��&%�+��.�� �"����"���+���+�&�%���+��3(�""�+�� /�%�+0�!&+%�(*�&%�+0�!&+%�"�'!�&�+��* !�&%�"�+0��''!�&�+�1(*�&�+�0�3(���&'!����&�(&��'�,�'!����,�%�&'!�"����,���('!��"�+!�&�+�����?�+�*�%��!�"�+�� �+%�� ,(���� �'%(��� ,��� +6� *!+*�� �0� '�*�� 7�&���"*�&%�� �'(���0� �&�'�* !&�'!2&�'�&��%��+�����$���� ������� ������� ��/�+�&�%���+� �3(�""�+� '�&�!'!�&�+�3(���&���%��*!&���+�'!�'(&+%�&'!�+�+����+.6�&����(&��+%9&����)��&%��&���4��*���,��%�����(&��+�'(�&'!������.�&%�+�3(��%!�&�&�'�*����+("%����(&��''!��&%����!&'!��&%�����$�����%���� �/�+�&�"�+�'!�'(&+%�&'!�+�3(��+��,��+�&%�&��&%�+���"�'�&%�'%��)�3(����!7!&���&��!��'%�*�&%���"��''!��&%���,���"��7�&���"�+��,(���&�� +��.���49'!"*�&%��,����"�!&.�+%!7�����)�+����4!���&���'�&�!'!�&�+���'�*,��%�*!�&%�+�!&+�7(��+���$���,1����/�+�&� �3(�""�+�4�'%���+�3(��'�&%�! ()�&��� "���-!+%�&'!����� "�+�'�(+�+�!&*��!�%�+������"��7�&���"�+����3(!�������(&�*�)����&9"!+!+�,����+�����'�&�'!��+�,����"�!&.�+%!7��������* !8&�+��"�+���&�*!&��'�(+�+���650�'�(+�+�!&�!��'%�+���'�&%�! ()�&%�+����������� 2/� ������������ ��� ���� ��������� �� ���������� ���������������������������0�����3���/��• �*,��&����"�+�4(&��*�&%�+�%�2�!'�+�)�'�&'�,%(�"�+���"�*���"�����'�(+�"!�������"�+��''!��&%�+����%�� �/��,��,(�+%��,���$!���)����*�!&��

�• ��"�����"��!*,��%�&'!�����(&��,�"6%!'��'"����,����"��&�%!4!'�'!2&����"�+��''!��&%�+���!&'!��&%�+����%�� �/���

�• ,"!'����"� *8%������������$� "��0� ,���� ��'�7��� "�+��.!��&'!�+���+,(8+����(&��''!��&%����

��• ���&%!4!'���"�+�,8��!��+0�"�+�'�&%�'%�+0�"�+�'�(+�+�!&*��!�%�+0�"�+�'�(+�+� 9+!'�+0�"��4�"%�����'�&%��"�)�"����"�'!2&��&%���'����(&������""�+0�,����"�7����(&��&9"!+!+�!&%�7��"����"�+��''!��&%�+���!&'!��&%�+�'�6%!'�+��

�• ��+'�! !�� "�+� �"�*�&%�+� ��� (&� *���"�� 9+!'�� ,���� "�� %�*�� ��� ��'!+!�&�+� )� �"�+�7(!*!�&%����"�+�+�"('!�&�+���

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������@�������

����������������������24�B(9"� �+� �"� *8%���� *9+� �'�,%���� �'%(�"*�&%�� ,���� !&.�+%!7��� "�+� �''!��&%�+���!&'!��&%�+����%�� �/�C��

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �� B�(9"�+�+�&�"�+����%�� ���($��#�5�($���,��")�"�,������'�7���"�+��.!��&'!�+�3(��"�����9&�+�,��%����"��!&.�+%!7�'!2&����"�+��''!��&%�+����%�� �/�C�

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD����� B�(9"��+�"���!4���&'!���&%���'�(+�+�!&*��!�%�+�)� 9+!'�+C����������-�%�����,����'����(&������""�+��

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD��@�� B�&�3(8�+��+�,��%��(&� (�&�,"�&�����''!2&C�DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD��� �/�������01+4�&������ "�"1�$���+$6����"��)�"�!���"��$��"���$�� �����24��7�������������������������������������&� "�� �&%!7E����� "�+� *>+'("�+� ���&� ��+,�&+� "�+� ��� "�� �&��76�� (%!"!5���� ,���� "��,���(''!2&���� !�&�+�)�+��.!'!�+0�)�"�+�!&�!.!�(�+�,��6�&�%�&���(&�*�)���'�&%��"�+� ���"�+��!�+7�+���"�+�'(�"�+��+%� �&��-,(�+%�+�������&� "�� +�'!����� �&�(+%�!�"� ���1�)0� "�� ,���(''!2&�+�� ""�.�� �� '� �� �� %��.8+���� �%��+�4(�&%�+�����&��76�0� "��3(��1�'��3(���"�!&�!.!�(��&��+!�*,���%�&7���"�'�&%��"��!��'%��+� ��� "�+��!�+7�+�3(��,(���&��'�+!�&���(&��''!��&%�����%�� �/����+%��+!%(�'!2&�1�'��3(�� �"� 4�&2*�&�� ��� '�(+�"!���� +��� '�*,"�/�� )� &�'�+!%�� +��� '�*,��&�!��� ��,��4(&�!����,����,�����*�/�����"��,��.�&'!2&����"�+��''!��&%�+�������

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������

:�+� %���6�+� )� *���"�+� +� ��� "�+� �''!��&%�+� /(�7�&� (&� ,�,�"� !*,��%�&%�� �&� "����'�"�''!2&����!&4��*�'!2&�+� ���"�+��!�+7�+�3(��,(���&�""�.�����"���'(���&'!�����(&��"�+!2&�����?��*�%��!�"����+%�+��)(��&��"�!&.�+%!7���������• �����(&��!*�7�&�*�&%�"����"��+�'(�&'!����"��''!��&%��• F�'���"�+�,��7(&%�+�'����'%�+�• ���!4!'���3(��%���+�"�+���%�+�!*,��%�&%�+��+%8&�,��+�&%�+�• &�"!5�����"�'!�&�+��&%���,!�5�+����!&4��*�'!2&�• ���&%!4!'����''!�&�+���*��!�"�+��F�!&�!'1� ;���G<0� ��+����""2� �+%�� %���6�0� '�&�'!��� '�*�� "�� %���6�� ��%����� �&� �+%��*���"�� �"� �''!��&%�� +�� ��+'�! �� '�*�� (&�� '���&�� ��� '�&�!'!�&�+� )� �.�&%�+� 3(��'("*!&�&��&�(&��''!��&%������,�&���&�"��'���&��'!&'��4�'%���+�+�'(�&'!�"�+��&�"��'(�"�'����4�'%���!&4"()��+� ����"�+!7(!�&%��� �+%�+�4�'%���+�+�&�� �* !�&%��+�'!�"0�4�""����"�%�� �/����0��'%��!&+�7(���/(&%��'�&�(&��!�+7��*�'9&!'����46+!'�0��"��''!��&%��)��"���?����"�+!2&���F�!&�!'1�+(7!�!2�3(��"�+��''!��&%�+�+��,���6�&�,��.�&!��+!�+��,��� ��"��'���&��'�(+�"��"!*!&�&���(&������+%�+�4�'%���+�����+%�� #���"�� 1�� !&4"(�&'!���� �"� ��+����""�� ��� "�+� �!4���&%�+� �+3(�*�+� ,���� "��'"�+!4!'�'!2&����"�+��''!��&%�+��:��%�&��&'!���'%(�"��+�"�����!&'"(!���&��"��&9"!+!+����"�+�'�(+�+�"�+�4�'%���+���*!&!+%��%!.�+������7�+%!2&�""�*�&���"���%�&'!2&�+� ����"�!*,�'%��3(��%!�&�&��+%�+��&�"��,�+! !"!��������'(���&'!������'%�+��)�'�&�!'!�&�+�!&+�7(��+������"� �&+%!%(%��,�����"�'�&%��"�%�%�"����,8��!��+�;$!���)����*�!&���H�<0�1��*��!4!'����"��%���6����*!&2���!7!&�"�!&'"()�&���"��7�+%!2&����"��7���&'!��)�"��4�"%�����'�&%��"�'�*��'�(+�+���+�&'���&�&%�+����"�+��.�&%�+����* !8&�1�����*,"�5�����"�4!&�"����"��'���&���"�%8�*!&��"�+!2&0�,���(&��*9+��*,"!�����'"����0��"�'(�"�!&'"()����?�+���"�+�,��+�&�+0���?�+� *�%��!�"�+� )� ��?�+� �* !�&%�"�+�� :�+� '�(+�+� 9+!'�+� �� '�(+�+� ��650� !&'"()�&��"�*�&%�+� ��*!&!+%��%!.�+� 7�&���"�+� +!*!"���+� �� �3(�""�+� �&'�&%����+� �&� "�+�,��7��*�+����'�"!������"�+!7(!�&%��7�94!'��!"(+%���"�+��&%����+�)�"�+�+�"!��+���"�*���"�����'�(+�"!������"��''!��&%���#9+����"�&%��+��!&'"(!�9�(&���-,"!'�'!2&�*9+���%�""�������"�+��"�*�&%�+����"��'���&��'�(+�"�����+%��7(6��7���&'!�"�,�����"�'�&%��"�%�%�"����,8��!��+�(%!"!5����,���*!"�+����+(,��.!+���+�)��/�'(%!.�+��&��"�*(&��0�1�'��8&4�+!+��&�"�+�+!7(!�&%�+�,(&%�+��������"1!����8/��"�� �"6� ���������%�����������$������������'"�����������

Causas Básicas y falta de control

Pérdida • Personas • Medio

Ambiente • Propiedad • Reputación

Desviaciones Incidente Víctima Absorbe energía

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������G�������

����������������������� � 0������ � � � � ��������

� ��• :�� +�'(�&'!�� ���'�(+�+�)��4�'%�+��&4�%!5���&� "�� 4�"%�� ���'�&%��"� ��*!&!+%��%!.��'�*���"�,�!*���,�+��,����3(��+��,���(5'��"��,8��!��������"��%�&%���"�,�!*���,�+��,���� *�/����� "�� +�7(�!���� �+� !��&%!4!'�&��� )� '�&%��"�&��� "�+� '�(+�+� 9+!'�+�,��+�&%�+��&��"�+!+%�*����*!&!+%��%!.���

�• $(+'��*9+� �""9���� "�+�+6&%�*�+� ;�'%�+�)�'�&�!'!�&�+�+( �+%9&����+<� "�+�'�(+�+� 9+!'�+���"�'!�&���+�'�&�"�+�,��+�&�+0��"�%�� �/��)��"�+!+%�*����*!&!+%��%!.���

�• �"�'�* !����"�'�&'�,%������'%�+�)�'�&�!'!�&�+�!&+�7(��+��"�����'%�+�)�'�&�!'!�&�+��( �+%9&����+0�,��3(��+���+(*��3(��"���*,��+����'�&+%�(!���)��!.("7����"��4��*��'����'%�����1�'���"�+�'�+�+��

�• :�+�'�(+�+� 9+!'�+���� "�+�,�� "�*�+����+�7(�!����+�&� "�+�*!+*�+�'�(+�+���� "�+�,�� "�*�+� ��� '�"!���0� '�+%�+� )� ,���(''!2&�� �+%�� '�&""�.�� (&�� �*,"!�'!2&� ��"�'�&'�,%�����"��I4��*��+�7(��J���"��I4��*��'����'%�J0�3(��+!7&!4!'��+�7(��0�����"%��'�"!����)�'�&�*6&!*�+�'�+%�+��

��84� 0��9����� 0���� ��� ����.����� �� ������������ ��� ��������������������������K&� (�&� ,��'�+�����!&.�+%!7�'!2&���� �''!��&%�+���!&'!��&%�+�'�&� �"%�� ,�%�&'!�"����,8��!��0� �� �� �+%��� +�,��%���� �&� (&�� ,�"6%!'�� 3(�� �+,�'!4!3(�� '"���*�&%�� "��!*,��%�&'!�����!&.�+%!7����+%��%!,������.�&%�+0� "�+� ��+,�&+� "�+0� "�+� ��'(�+�+�)� "�+�,�!��!����+� ��� !&%��.�&'!2&� +�7>&� +��� "�� !*,��%�&'!�� ��"� ,�%�&'!�"� ��� ,8��!���� :��,�"6%!'��%�* !8&��� ��'�&%�*,"���"����"�'!�&����'�&�"���,��%(&!�����&�"���� �!���������������������� �������'(�����'�&�"��&��*�%!.��"�7�"�.!7�&%� ���:��!&.�+%!7�'!2&�'�&+!+%���&��&�"!5���"�+�1�'1�+�,������%��*!&����"�'�&/(&%�����'�(+�+0�3(���!��'%�� ��!&�!��'%�*�&%��!&%��.!&!���&��&��"��.�&%�0� ,�!��!5��"�+�'�&�'�!%��!�+����'�+%���� �&�4!'!��)��,"!'���"�+�*��!��+����,��.�&'!2&�)�'�&%��"����,��%!�����"��,�"6%!'��+���� �&��+,�'!4!'���,��'��!*!�&%�+�3(��!&'"()�&�'�!%��!�+�'"���+�,�����"�'�&%��"����"��+!%(�'!2&L�"���,"!'�'!2&����"�+�,�!*���+��(-!"!�+L�"��!��&%!4!'�'!2&����"�+�4(�&%�+���"��''!��&%�L�"����'�"�''!2&�)�'�&+��.�'!2&����"�+��.!��&'!�+0���3(!8&�!&4��*������'�����''!��&%����!&'!��&%�0��&�3(��%!�*,��1�'���"�+��''!�&�+�'����'%!.�+�)�,��.�&%!.�+���,�&�!�&������"��7��.�������"��!�+7�0��&%����%��+��+,�'%�+��

2 Para consultar el procedimiento relacionado con la notificación de los accidentes de trabajo a SURATEP, se debe consultar: SURATEP. Notificación de accidentes de trabajo. Gerencia de Prevención de Riesgos. Preparado por: Fabiola Ma Betancur G., Medellín, 2000

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������M�������

���* !8&��� ��3(�����'"����3(8�1�'���,����'(*,"!��'�&�"�+�,"�5�+��+%� "�'!��+��&�"��,�"6%!'����,��'��!*!�&%�+��&�'�+�����&�'�+!%��+��*9+�,�(� �+���*9+�!&4��*�'!2&�+� ����"� �.�&%�� )� 3(�� ""�.�� �� ,�+%��7��� "�� �"� ���'!2&���"� !&4��*��� �&��+%��'�+�� ,(����+(7��!�+�� "���"� ���'!2&����(&�!&4��*�� ,��.!+!�&�"�)�(&��.�5�3(�� "��!&4��*�'!2&�+���&'(�&%����!+,�&! "��+��,(����,��,������"�!&4��*����4!&!%!.�����+�&�'�+��!��3(��"���*,��+��%�&7���+%� "�'!��0���&%������+(+�,�"6%!'�+����+�7(�!���0��"�����,�!��!������"��!&.�+%!7�'!2&���+,�'%����'(�"3(!����%���%!,�����%�� �/�0�'�&��"�4!&����3(�� "�� !&4��*�'!2&� +��� �,��%(&�0� )� &�� +�� ,!����&� �.!��&'!�+� !*,��%�&%�+� ,���� "����4!&!'!2&����"�+�'�(+�+����"�+�)�"�+��''!�&�+�'����'%!.�+�)�,��.�&%!.�+���%�*����������*,��+��+�7>&�+����"�4"(/������''!��&%�+�&�%!4!'���+�)�"��'�,�'!����)��-,��!�&'!�����"�+�*�&��+�*��!�+0���4!&��3(��'"�+������''!��&%�+��� �&�+���!&.�+%!7���+�,���(&�'�*!%8�����+,�'!�"!+%�+��� ,��� "�+� ,��+�&�+���� "�+�9���+����%�� �/��� �����/�*,"�� "�+��''!��&%�+���!&'!��&%�+����%�� �/��'�&��"%�� ,�%�&'!�"����,8��!��0� "�+�3(���'�+!�&�&�"�+!�&�+�+��!�+����3(�""�+�3(��,(���&�%�&����"�'��9'%������,��+(&%�+�+�&�!&.�+%!7���+�,��� "�+� �+,�'!�"!+%�+� ��� "�+� 9���+� ��� ,���(''!2&� )� ��� +�"(�� )� +�7(�!���0� '�&� (&���,��+�&%�&%�� ��"� �*!%8�� �"� ��+%�� ��� �''!��&%�+� ;'�&� "�+!2&� �� ��?�+� *�%��!�"�+<0�,(���&�+���!&.�+%!7���+� ,��� "�+�+(,��.!+���+� �� "6����+����+�7(�!����'�&��"� �*!%8����!%��!�������"(��N'(,�'!�&�"����:4�������������������������3�������;�;����:��!&.�+%!7�'!2&���"� �''!��&%����3(!�������(&�'(!����+���&9"!+!+�3(���� ��'�*�&5���'�&�"����'�"�''!2&����"�+��.!��&'!�+�)�%��*!&���'�&�"��!��&%!4!'�'!2&����"�+�'�(+�+���+���"�+��!��'%�+�1�+%��"�+� 9+!'�+����������'�7���"�+��.!��&'!�+�+��+(7!����(%!"!5����"�%' ������������$� "��0:�;�3(���&�!&7"8+�+!7&!4!'�&��,�+!%!�&0�,��,"�0�,��%+0�,�,��+<���• 0������;,�+!%!�&<��+����4!������"��!&4��*�'!2&�3(���+�&�'�+��!����'�7����&���"�'!2&�'�&��"�"(7�������'(���&'!�0�"��( !'�'!2&���"�%�� �/����0�"�+�1����*!�&%�+���"�+�*�%��!�"�+��������� 7���&%!5��� ��'�7��� ,�(� �+� ��� "�� ,�+!'!2&� �&� 3(�� 3(�����&� "�+� �3(!,�+0�*�%��!�"�+�)�"�+�,��+�&�+0�+!��+���"�'�+�0�+���� �&�1�'����!�7��*�+����! (/�+���%�*���4�%�+��K&��!�7��*��+!*,"��+2"����*����(&�+�,�'�+�*!&(%�+�)�,(�����1������%!�*,���(��&%��"�+�,�+�+�+!7(!�&%�+����"��!&.�+%!7�'!2&����&%�� "�+�4�%�+�'�*�� "�+��!�7��*�+��� �&� !&'"(!�� +2"�� "�+� 4�'%���+� ��"�.�&%�+� ��"� �''!��&%��� �!&� �* ��7�� '(�&��� �"��''!��&%���+�7��.����*��%�"�+����'�*!�&����"�(+�����(&�*�,�����+'�"��*9+��-�'%��'�&��"�4!&����3(��,(����+���>%!"��&�+!%(�'!�&�+�/(�!'!�"�+� 3 Tomado de: DET NORSKE VERITAS. Practical Accidenta investigación interactive CD. Loss Control Management, Georgia, 1997.

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������H�������

�• 0�������� <,��,"�=�� ��&� %���+� �3(�""�+� �.!��&'!�+� 3(�� +�� ��'�7�&� ��"�%�� �/����� "�+!�&���0� "�+�%�+%!7�+0��"�/�4��!&*��!�%�0��"�/�4�����*�&%�&!*!�&%�0��&%����%��+���������+%���+�&�'�+��!���&%��.!+%��0�,�!*����3(��%���0��"� "�+!�&����'�*��,��%�7�&!+%����"�+('�+�0�+!�*,���)�'(�&���"��7��.��������"�� "�+!2&�"��,��*!%�������-!+%!��%�+%!7�+0�+�� �� �� '�&4��&%��� �� '�*,"�*�&%��� "�� !&4��*�'!2&� '�&� �""�+0� �&%��.!+%9&��"�+� ���*�&����+�,��������+�!*,��%�&%��'�&+("%����'��'�����"�+�%8'&!'�+����"���&%��.!+%��,����3(���+%��,��'�+��+���,���('%!.��,����"��!&.�+%!7�'!2&@�������,��4���&'!��"��!&4��*�'!2&��� ��+���'�*,"�*�&%����,���,��+�&�+�!�2&��+0��+�7>&�+��&�"�+�'���'%��6+%!'�+���"�1�'1�0�%�"�+�'�*������"�+(,��.!+���,���'�&�'���*9+����'��'���"�%�� �/�����)�"�+�'���'%��6+%!'�+����+(��4!'!����� �"� /�4�� ��� ,���(''!2&0� 3(�� %!�&�� (&�� .!+!2&� *9+� �*,"!�� ��� "�+� ,��'��!*!�&%�+�%8'&!'�+0���"�,��'�+��)����"�+��-!7�&'!�+����,���(''!2&�����"�/�4�����*�&%�&!*!�&%�0�,���+���'�&�'�������"��+%����*�'9&!'�����"�+�*93(!&�+�)��3(!,�+0��+6�'�*����"�,��7��*�����*�&%�&!*!�&%������"�/�4�����!&7�&!��6���+%9&���0�3(��,(����,��,��'!�&�����%�+�*9+�,��'!+�+�+� ���"�+��!%*�+�)�*8%���+����%�� �/������"� ��+,�&+� "����"����7��*�������"(��N'(,�'!�&�"0�3(!�&�%!�&��"�+��"�*�&%�+�,�����.�"(���"�+�*��!��+�)�&��*�+����+�7(�!���0��+6�'�*��"�+�&�'�+!����+����,��.�&'!2&�)�"�+�!&%��.�&'!�&�+�3(��*9+�+���/(+%�&���"�+�'���'%��6+%!'�+����"����7�&!5�'!2&���• 0������ ;,��%+<�� �&'"()�� �"� �&9"!+!+� ��� "�� !&4��*�'!2&� ,��.�&!�&%�� ��� "�+�1����*!�&%�+0��3(!,�+���*93(!&�+0��"��!+�?����"�,(�+%�����%�� �/��)���*9+�*�%��!�"�+�3(���"�"�+!�&����(%!"!5� ���&��"�*�*�&%����"��''!��&%�����+%��!&4��*�'!2&�%!�&��'�*��,��,2+!%��.��!4!'��� "��'�1���&'!���&%���"����+'�!,'!2&���"�+('�+��3(��+���&'(�&%����&��"�4��*�%�����&�%!4!'�'!2&�)�"�+�,��%�+�3(��!&%���'%(� �&�'�&� "�� ,��+�&�� �&%�+������+�&'���&��+���"�1�'1��� ��* !8&�+��%��%�������%��*!&���'�&�!'!�&�+�,�"!7��+�+�%�"�+�'�*�����4�'%�����"�+��3(!,�+0�%�&%��,���+(��!+�?��'�*��,���+(���+7�+%�L�'���&'!������!+,�+!%!.�+���7(����+����+�7(�!���L��&%����%��+���• ���7������ ;,�,��+<�� ��� ��4!���� �� "�+� ,��'��!*!�&%�+� ��'(*�&%���+0�&��*�+� ��� +�7(�!���0� ��7!+%��+� ��� *�&%�&!*!�&%�0� ��7!+%��+� ��� �&%��&�*!�&%�+� )�'�,�'!%�'!�&�+���"� ,��+�&�"� �''!��&%���0� �+6�'�*���%��+��.!��&'!�+� ��"�'!�&���+�'�&�"�+�%(�&�+�)��(��'!2&����"��/��&�������%�� �/���:�� �&%��!��� ,��*!%�� ��%��*!&��� *8%���+� !&+�7(��+� �'�,%���+� ,��� "�� +(,��.!+!2&L�%��&+7��+!2&�����+%9&����+����+�7(�!���L�4�"%�� ����&%��&�*!�&%�� �� '�,�'!%�'!2&� �"�

4 Algunas recomendaciones al respecto se pueden consultar en Frank E, Bird y Geroge L. Germain. Liderazgo práctico en el control de pérdidas. La conservación de gente, propiedad, procesos y ganancias. Det Norske Veritas, USA, Atlanta, Edición revisada 1990, p.64-65

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������

,��+�&�"0�!&'�&+!+%�&'!�+�'�&�"��1������"��''!��&%��)�"���(��'!2&����"��/��&���0��&%����%��+����K&��.�5��"�!&.�+%!7����� ��>&��%���� "��!&4��*�'!2&���"�'!�&����'�&� "�+�1�'1�+0��� ��!&!'!���(&��&9"!+!+�3(��,��*!%��!&%�7����"�+���%�+0�.�"�����8+%�+��&�'(�&%����+(�4!� !"!����)����('!��"�+�'�(+�+���+%���+��"�,(&%��3(��+��,��+�&%����'�&%!&(�'!2&����>4���� ������������������������������������������������:�+�,���!��+0�'�*��+���-,"!'2��&%��!��*�&%�0�+�&��"���+("%�������(&�,��'�+��3(��+����+�&'���&����,��%!�����(&�4"(/��&��'�&%��"��������&��76�0�3(��%!�&��+(+���6'�+��&�(&��4�"%�����'�&%��"�7���&'!�"���+%��4"(/������&��76��3(��,(����7�&�����'�&+�'(�&'!�+��&�"��,��+�&�0��"�*��!���* !�&%���� "�+� !�&�+�*�%��!�"�+�������.�5��'(����,����5��0��&�"��*�)��6����� "�+�'�+�+��+%9�,��'��!������(&��+��!�������+.!�'!�&�+�;'�(+�+� 9+!'�+�)�'�(+�+�!&*��!�%�+<�3(���(*�&%�� "��4��'(�&'!��)�'�&+�'(�&'!�+���� "�+��''!��&%�+���"�'�&%��"� +� ��� �+%�+� ��+.!�'!�&�+0� %!�&�� (&� �4�'%�� !&*��!�%�� �&� "�� ,�� � !"!���� ����'(���&'!������''!��&%�+�����:�� ���N���N:�

� K���$�����

� K�����#������

� �����N� � ��������

������7��*��!&���'(�����2. �+%9&����+�!&���'(���+�

����&���'(����'(*,"!*!�&%�����"�+��+%9&����+����

�����

���'%���+�,��+�&�"�+���������'%���+� ��"�%�� �/���

�����

��&�!'!�&�+�+( &��*�"�+��;�&�!'!�&�+��* !�&%�"�+�,�"!7��+�+<�����'%�+�+( &��*�"�+��;'%�+�!&+�7(��+<�

�����

�����

��&%�'%�� '�&�"�� �&��76�� ��+( +%�&'!��

�����

���&%�����,!��������'�+��#��!���* !�&%��

���N#N���� ���������� ��N������ ��������

�&%��"����,���'�&%�'%�� �&%��"����'�&%�'%�� �&%��"����,�+%�'�&%�'%��

�:�� �&.�+%!7�'!2&�����''!��&%�+��+��"� ,�!*��� ,�+��,����!��&%!4!'���%���+� "�+��+,�'%�+���"�.�&%�+� �� �+%�� '���&�� ����.�&%�+�� � '�&%!&(�'!2&�+���-,"!'�&�'���� (&�� ��� "�+��"�*�&%�+�����+%��+�'(�&'!������%�9+�1�'!����"�&%����0'"�������"�,�!*���,�+���&�"���&.�+%!7�'!2&��+%9���!�&%��������%��*!&���"���-%�&+!2&���"���?����"��,8��!����:�+�,8��!��+�*9+�'�*(&�+�+�&�"�+�"�+!�&�+��&�"�+�,��+�&�+�)��"���?����"��,��,!�����)�"�+�,��'�+�+���"�%!,����7��������"��,8��!����+0��&�'!��%��*���0�

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

(&�� +!%(�'!2&� 3(�� +�� +�"�� ��� '�&%��"�� :�� '�&+�'(�&'!�� ,(���� 4"('%(��� ��+��� (&��'�&%�&'!*!�&%��!&+!7&!4!'�&%����(&��'�%�+%�24!'�����

0?����������������"�����/�• *,(%�'!2&����(&�*!�* ���• F��!����&�#�&��• :�+!2&�����/�+�• �%'��O���

�������%� �"�����*��"������5��"�������/�• ��?�+��&�"�+��3(!,�+�)�*�3(!&��!��• ����+��&�"��,���(''!2&�• �+%������''!�&�+�'����'%!.�+�• �%'O�

�:�+��''!�&�+�,����*!&!*!5��� "�+�,8��!��+��&��+%���%�,����� "��+�'(�&'!�0�!&'"()�&�"�+�'(!����+��,��%(&�+�)����'(���+����,�!*���+��(-!"!�+�)�����%�&'!2&�*8�!'�0��9,!���)��4�'%!.��'�&%��"���"�4(�7�0� "�� �,��%(&�� ��,���'!2&���"��3(!,�� ����� "�+�!&+%�"�'!�&�+���?���+�)����(&���4�'%!.����1� !"!%�'!2&����"�+�,��+�&�+�,����!&%�7���+���"�%�� �/����:���!*�&+!2&���"���?���+�(&�,��9*�%���!*,��%�&%��,�����+%� "�'���,�!��!����+��&�"��!*,"�*�&%�'!2&����*��!��+����+�7(�!����)�,�����+%� "�'����"�'�+%����� "�+�,8��!��+���"�'!�&���+�'�&��"� �''!��&%�����%�� �/��� ���&%!4!'����"�%!,����� "�+!2&�)� "�� ,��%����"�'(��,�� �4�'%���� �&� "�+� �+%��6+%!'�+� ��� "�+� �''!��&%�+� �)(��� �� ,�!��!5��� "�+�!&%��.�&'!�&�+����"�#8%�������*�%!.��*��!'�&��%!�&��(&��'"�+!4!'�'!2&�3(��,��*!%��'��!4!'���%���+�"�+�,�+! "�+�,8��!��+�3(���'(���&��&�"�+�,��+�&�+����+%�+�+��"�+���&�*!&��&�%(��"�5�����"�� "�+!2&� )� ,��%�� ��"� '(��,�� �4�'%����� ���� ���� P� �G� �� ��� +�� �!+,�&�� ��� (&��'"�+!4!'�'!2&� �+%�&���!5���� ��� "�+� ,8��!��+� �&� "�+� *�%��!�"�+0� ,��'�+�+0� �3(!,�+� )�*��!���* !�&%��������*,��+��,(����1�'���+(�,��,!��'"�+!4!'�'!2&�����'(�����'�&��"��"'�&'��3(����4!&���������""��,(����1�'���(+�����"�+�'�%�7��6�+�3(��,��+�&%��$!���)����*�!&���������� �/� ��+%���+��"�+('�+���&%��!��� �� "�� ,8��!��*��"�'�&%�'%��'�&�(&��4(�&%������&��76�� �� +( +%�&'!�� 3(�� '�(+�� "�� "�+!2&� �� ��?��� (�&��� "�� '�&%!���� ��� �&��76��%��&+4��!����+��-'�+!.�0�"�7���'�(+�����?�+��&�"�+�,��+�&�+����&�"�+� !�&�+�*�%��!�"�+���+%���&��76��,(����+����"8'%�!'�0��'>+%!'�0�%8�*!'�0����!��'%!.����3(6*!'����

�������;'�&%�'%��'�&��&��76����+( +%�&'!�<�• �6������"%(���• �6�����&!.�"�• �&%�'%��'�&���

• ��",�����,���,(&%�+�4!"�+�+��• �&1�"�'!2&����%2-!'�+�• %��,�����&%������!""�+��• �%'��

5 Frank E, Bird y Geroge L. Germain. Liderazgo práctico en el control de pérdidas. La conservación de gente, propiedad, procesos y ganancias. Det Norske Veritas, USA, Atlanta, Edición revisada 1990, p.26

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

�"�'�&+!�������"��''!��&%���&�%8�*!&�+����(&�'�&%�'%����!&%��'�* !������&��76�0��)(����� �&4�'��� �"� ,�&+�*!�&%�� 1�'!�� "�+� *��!�+����'�&%��"� 3(���+%8&��&�'�,�'!��������"%����� �� � +�� ��� "���&��76��'�&��"� ,��,2+!%�����*!&!*!5����"���?���:�+��3(!,�+����,��%�''!2&� ,��+�&�"0� "�+� ��+7(����+� ��� ,��%�''!2&� )� �"� '�* !�� ��� (&�� +( +%�&'!��3(6*!'��,����%���*�&�+���?!&��+�&��/�*,"�+�%6,!'�+����"�#8%�������*�%!.��*��!'�&��%!�&��(&��'"�+!4!'�'!2&�3(��,��*!%��'��!4!'���%���+�"�+�,�+! "�+�%!,�+����'�&%�'%�����+%�+�+��"�+���&�*!&��%!,������''!��&%����;�������*�+�����P�G� �<���$���� ��%���� ��� <�6� �%��� �� ���)��������=/�:�+� '�(+�+� !&*��!�%�+� ��� "�+��''!��&%�+�+�&�"�+�'!�'(&+%�&'!�+�3(��+��,��+�&%�&��� �����"�'�&%�'%����&�4��'(�&'!��+�� "�+���&�*!&�� �'%�+�!&+�7(��+� ��'�&�!'!�&�+�,�"!7��+�+�� �!&��* ��7��'�*���+%�+�'�(+�+���,��+�&%�&�(&����+.!�'!2&0���,��%!�����(&��+%9&������,��'��!*!�&%���'�,%�������+,��������&%������(&�,��'�+�0��+�*('1��*9+��*,"!�0�>%!"��)�,��4�+!�&�"��*,"����"�+�%8�*!&�+�����'%�+�+( �+%9&����+�)�'�&�!'!�&�+�+( �+%9&����+����

��������7���������9���7������������������� ����$,�� 1���"��/�

• ���(+����"��3(!,�����,��%�''!2&�,��+�&�"�

• ��� �/�����.�"�'!����!&+�7(���• N,������3(!,�+�+!&��(%��!5�'!2&�• �%'O�

������������$,�� 1���"��/�• ��""��*�'9&!'��• F����*!�&%����4�'%(�+��• ��+7(����+�!&���'(���+�• N���&�)�"!*,!�5����4!'!�&%�+�• �%'O�

���&.�+%!7�'!�&�+�1�&���*�+%�����3(���-!+%��(&��'�&�!'!2&�+( �+%9&����,���'�����'%��+( �+%9&���0� '�*�� '�(+�� ��� "�+� �''!��&%�+�� ��*9+� (&� 7��&� &>*���� ��� �+%�+�'�&�!'!�&�+�'�&""�.��(&��!+�?����7�&2*!'����4!'!�&%�����*93(!&�+0��3(!,�+0�,��'�+�+�)�*��!���* !�&%�������"��%�&%���+�&�'�+��!��,��7(&%��+��B,��3(8�+��,���(/���+���'%�����+��'�&�!'!2&�+( �+%9&���C�:����+,(�+%��+���&'(�&%����&��"��"�*�&%��+!7(!�&%�����"��+�'(�&'!�����'�(+�"!�������"�#8%�������*�%!.��*��!'�&��%!�&��(&��'"�+!4!'�'!2&�3(��,��*!%��'��!4!'���"�+�'�(+�+�!&*��!�%�+��;�������*�+�����P�G� �<���$���� ,1�����/� :�+� '�(+�+� 9+!'�+� '����+,�&��&� �� "�+� ��5�&�+� ,��� "�+� '(�"�+��'(���&� "�+��'%�+�)�'�&�!'!�&�+�+( �+%9&����+0��+���'!���� "�+�4�'%���+�3(�0�(&��.�5�!��&%!4!'���+0� ,��*!%�&�(&�'�&%��"���+��� "��7�+%!2&�7���&'!�"�� ��&�4��'(�&'!��+�� "�+�""�*��%�* !8&�'�(+�+���67�&�+0�!&�!��'%�+�����650�)�,����+(�!��&%!4!'�'!2&�+��&�'�+!%��(&�,�'��*9+����!&.�+%!7�'!2&�3(��"�+�'�(+�+��!��'%�+��K&��'%��+( �+%9&����'�*��I�"�&���,"!'��� (&� ,��'��!*!�&%�� ��� "�� *�&���� '����'%�J� ,(���� � ���'��� �� (&�� 4�"%�� ���'�,�'!%�'!2&����&%��&�*!�&%��7(!������(&��'�* !��&��,��.!+%���&�"�+�'�&�!'!�&�+���"�,��'�+����

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������� �������

�"�'�&%��"����"�+�'�(+�+� 9+!'�+��+��"�3(��7���&%!5���4�'%�+��(������+��&��"�&!.�"����+�7(�!�������"���*,��+����+%�+�+��'"�+!4!'�&��&���+�'�%�7��6�+0�"�+�'(�"�+�+��,��+�&%�&�'�&��"7(&�+��/�*,"�+��&��"�+!7(!�&%��'(���������

�������������.�� �"�����"�������/�

• �,�'!����!&���'(����• ��"%�����'�&�'!*!�&%��• ��&+!2&�• �%'O��

.�� �"������� "�,�-�/�• :!����57��)�+(,��.!+!2&���4!'!�&%��• �&7�&!��6��!&���'(����• #�&%�&!*!�&%��!&���'(����• �%'O�

���"� #8%���� ���*�%!.�� *��!'�&�� &�� !&'"()�� �+%�� '"�+!4!'�'!2&�� �+%�� �+� �"� �,��%����!'!�&�"� ��"� �:�� �"� *8%���� ��� �&.�+%!7�'!2&� ��� �''!��&%�+�� ����� '�&+("%��� "�+�.��!� "�+���"�*8%�������*�%!.��*��!'�&��)�"�+���"��:��+��,(���&���*!%!���"�+!7(!�&%����'(*�&%������!� "�+�)�'2�!7�+�,�����"��&9"!+!+����"�+��''!��&%�+����%�� �/���� �� �=�������-�%���������)�� �+���������������� ������"�,�-�4��K&��,����!�����*�&%�&!*!�&%�� ���"!5� �� "� ���+����,!&%(������ "��%�".�� ��(&�� �"%(����,��-!*�������@�*�%��+�)�( !'����+� ��� "�� �&���%��&+,��%����������!'1���3(!,����(��&%��"���,���'!2&��"�%�� �/�����,���!2��"��3(!"! �!��'�)�&����"�,!+�����(&���"%(������@�*�%��+0�'�(+9&��"��"��*(��%���K&�'�*,�?�����"��+'('1����"�I+!" !��J����"��,!+%�"�����,!&%��0�+���'��'2��"�"(7����&'�&%��&����"�'(��,����"�%�� �/�����+� ����"�,!+�����"�%�� �/����� ��'! !2�(&��!&+%�(''!2&�7�&���"�+� ����"�(+������3(!,�+����,��%�''!2&�,��+�&�"� ,���� %�� �/��� �&� �"%(��+0� ,���� &�� �-!+%�� (&� �+%9&���� ��� +�7(�!���� 3(��7���&%!'��"�+�'�&�!'!�&�+����+�7(�!�����&%�+�������"!5����+%��%!,�����"� ���+����.����� ����������

� ������� �����

� ��������7��������

� ��0�� �����������

� 0��������

�!&� ,�"6%!'�� �����"(������&'!�� ���� /�%!.�+��+%��%87!'�+�,����!&%��.�&'!2&�+�7>&�,�!��!����+�����"� +!+%�*�� ���

�����

��(,��.!+!2&���4!'!�&%���(+�&'!�� ���(&�� &��*��,���� %�� �/���&�"%(��������!+�?��!&�,��,!������� ,(�+%��

�����

���� (+�� ��� "�+��"�*�&%�+� ���,��%�''!2&�,��+�&�"�;��&8+���� ��7(�!���0�'(��������.!��0�'�+'�0�7�4�+<�������� �/�� �&��"%(��� +� ���+(,��4!'!�� "!+��)� ��� �!46'!"��''�+���

�����

�����

��"� %�� �/�����+�� ��+ �"�� )�'��� ��� (&���"%(��� ��� @�*�%��+�������� �

�����

�#(��%�� ���(&�%�� �/������

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

�.�"(�'!2&� ����!�+7�+� &��!&"'()��%���+�"�+�%����+� ��� �"%���!�+7��

��� ,(�+%��,����7���&%!5���(&���,���'!2&�+�7(�����

�''�+����

��-�"�������"1� ��������� �&� �"����&��2� +�� ,��+�&%�� "�� ��+'�!,'!2&����(&� �''!��&%�����%�� �/��� �&� "��!&4��*�'!2&��""6�+(*!&!+%�����!��&%!4!3(��"�+�,8��!��+0��"�%!,������.�&%�0�"�+�'�(+�+�!&*��!�%�+0�"�+�'�(+�+� 9+!'�+�)�"��4�"%�����'�&%��"���

84� :����&��"����&��8� "�+�'�&'�,%�+� 9+!'�+�,���� "���"� ���'!2&����(&�9� �"�'�(+�"��:(�7��'�&+%�()��(&�9� �"����'�(+�+���,��%!�����"�+���%�+���'�7!��+��&�"���'%!.!�����&%��!�����!��&%!4!3(��"�+�,�+! "�+�'�&�-!�&�+��&%����""�+���

�����"��"�($�/��• :�� !&.�+%!7�'!2&��� "�+� �''!��&%�+���!&'!��&%�+�'�6%!'�+�+���� �� ���"!5��� %�&� ,��&%�� '�*���'(���0�)��+6�,�����"�'�"!5����9,!��*�&%��%���+�"�+��"�*�&%�+�3(��!&%��.!&!���&��&��"�+('�+��)�'�&%���'�&�%���� "���.!��&'!��&�'�+��!�� ,������%��*!&��� "�+�'�(+�+��:��%����&5�� ��!7!&��.��!�'!2&��&�"�+�'�&�!'!�&�+��-!+%�&%�+�)�.��!�'!2&��&�"�+��,!&!�&�+����"�+�%�+%!7�+��

�• :��!&.�+%!7�'!2&�+���� �����"!5����&��"�+!%!������'(���&'!����• :�+�!&.�+%!7�����+�1�&�����.!%���"�+�,��/(!'!�+��&�"��%�*�������%�+0��+���'!�0�+(�.!+!2&����"�����"!������ ��+��!*,��'!�"��

�• �"� � /�%!.����� "��!&.�+%!7�'!2&��+� "�'�"!5���'�(+�+��.!%�&��� �+!7&��� ��+,�&+� "�+0� ,����&��,�����+���&��'(+�'!�&�+�*(%(�+��

�• ��� �� �&� �'�,%��� '�*�� '�(+�+� "�+� 1�'1�+� ��*�+%����+0� &(&'�� "�+� 3(�� +�� �,�)�&� �&�+(,�+!'!�&�+��

�• �&� "�� '�&+!7&�'!2&� ��� "�+� ��%�+� ��� "�� !&.�+%!7�'!2&� �� �� �!+%!&7(!�+�� �&%��� "�+� 1�'1�+�� +��.���+0�"�+�3(��+��� %(.!���&�,�����'"���'!�&�+�)�"�+�3(��+�� �+���&��&����(''!�&�+��

�• �&��"7(&�+�'�+�+��+�&�'�+��!�����"!5����"�!&%����7�%��!��!&�!.!�(�"�,�����.!%���!&4"(�&'!�+����"�+�'�*,�?���+���/�4�+���!&��* ��7���+�*9+�'�&.�&!�&%���4�'%(����'"���'!�&�+�'�"�'%!.�+��&��+,�'!�"�'(�&���+�� ,��+�&%�&��!.��7�&'!�+��&� "�+�%�+%!*�&!�+��:�+� �,!&!�&�+���� ,��+�&�+��-,��!*�&%���+���+("%�&����7��&�(%!"!����,�����'"�����,(&%�+��(��+�+��

����@4���7�����������������0��������������

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������@�������

:����*!&!+%��'!2&���� "�+�*��!��+����,��.�&'!2&�)�'�&%��"��� �&�+���,���('%�����(&��&9"!+!+� /(!'!�+�� ��� "�+� '�(+�+� ��"� �.�&%�0� '�&� �"� 4!&� ��� !��&%!4!'��� '"���*�&%�� "��,�� "�*9%!'��)�"�+��"%��&�%!.�+����+�"('!2&L��"� �������!*,"�*�&%����"�,"�&�����''!2&�)��1�'���+�7(!*!�&%��)��.�"(���"�+���+("%���+����+%�+�,�+�+�,����"��%�*�������'!+!�&�+0�3(��+����"�'!�&�&�'�&��"�*8%�������+�"('!2&����,�� "�*�+G0��+����+(*�&��&��"�+!7(!�&%��7�94!'�����������7������0���������7���������������������������������������� 6 SURATEP. Creatividad para la solución de problemas. Gerencia de Prevención. División de Capacitación. Preparado por: Fabiola Ma. Betancur G. Medellín, 1999

CARACTERIZAR LA PROBLEMÁTICA • Identificación el problema • Observar sus características • Analizar las causas básicas y las alternativas

de solución (espina de pescado, árbol causal)

DISEÑAR Y EJECUTAR EL PLAN DE ACCIÓN • Definir y evaluar alternativas • Establecimiento de objetivos • Ejecución del plan

VERIFICAR LA EFECTIVIDAD DE LA ACCIÓN • Comparar el antes con el después • Identificar no conformidades • Llevar a cabo las acciones preventivas y

correctivas

ESTANDARIZAR Y HACER SEGUIMIENTO • Documentar el estándar • Revisar nuevas prioridades • Planear otras acciones

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

����"� �&9"!+!+� '(!����+�� ��� "�+� '�(+�+0� ,��*!%�� 3(�� �"� ,��'�+�� ��� !��&%!4!'�'!2&� ��"�,�� "�*��+����-!%�+����+(�.�5�(&�,�� "�*�� !�&���4!&!����)(�����3(��"�+��"%��&�%!.�+����+�"('!2&�+��&� "�+�*9+�'��'�&�+� �� "�+�&�'�+!����+���� "���*,��+��� +6�*!+*�� "���+'�7�&'!�� � �'��%��������"%��&�%!.�+�4�'!"!%��+(�!*,"�*�&%�'!2&�)� "��'����''!2&���� "��+!%(�'!2&�,�� "�*9%!'����K&� (�&�*8%���� ���%�*�������'!+!�&�+�!*,"!'��!��&%!4!'��� &�� +�"�� "�+�4�'%���+�����!�+7���!��'%�+�+!&���+,�'!�"*�&%��"�+�4�'%���+�����!�+7�� 9+!'�+0�3(��.�&�*9+��""9���"��.�&%��,��%!'("����&�"!5������+���'!��&�� �+%��'�&�!&+%�"���(&��,��%�''!2&��&��"�,(&%����� �,���'!2&����(&��*93(!&��3(��1����*�+%�����+��� ,�"!7��+�0� ��'�&� ��4��5���(&��&%��&�*!�&%���"��''!��&%���0�+!&��3(��+���� ��,��+%��+���%�&'!2&���"��+�7(�!�������"�+�*93(!&�+�)��� "�+�+!+%�*�+�����&%��&�*!�&%�������4�'%�������!�+7����%�'%�����&�(&� �''!��&%��+��'�&+!����� +!*,"�*�&%��'�*��(&�'�+�� ,��%!'("��� ���(&�4�'%��� *9+�7�&���"� ��&�*!&���� ,�%�&'!�"0� '()��'����''!2&� �� ,��.�&'!2&���,�&�����"�7��������'�*,��*!+�����"��7���&'!����:�+� *��!��+� ��� ,��.�&'!2&� ���,%���+� �� �&� +��� � /�%�� ��� (&� '�&%��"� ��� %!,����*!&!+%��%!.��3(��!&'"()��.��!� "�+����,��+�&�0�"(7��0�%!�*,��)�'�+%��;3(!8&0��2&��0�'(9&���)�'(9&%�<��K&��7(6����� ��7!+%��� ,���� ""�.����+%���� "�� ,�9'%!'��+��,��+�&%����'�&%!&(�'!2&���

��������� ����.�������������%������ "��� ��

����������������,���

�� ������"����

.��#�� ����� "�+��

���$� ������,��")�����

��+�!*,��%�&%���&�%���3(��&�� �+%��'�&�+�7(!��(&�*���"�����%�*�������'!+!�&�+�+!�"�+���7�&!5�'!�&�+�&�� "����&�!*,��%�&'!���"���+����""����� "�+�1� !"!����+�+�'!�"�+���� "�+�,��+�&�+���!�&%���+���7�&�����'�*,�%�&'!�+�,�����"�%�� �/���&��3(!,�0��"�*�&�/�����'�&4"!'%�+�)�"���"!&��'!2&����!&%���+�+�)�.�"���+���:�� ,(�+%�� �&�*��'1�� )� +�7(!*!�&%�� �� "�+� ,"�&�+���� �''!2&��+��"� ��+("%�������(&�,��'�+������,��&�!5�/���&��"�'(�"�"����7�&!5�'!2&�+���&%��&���&�"��4��*�����,��'! !��"�+�,�� "�*�+�)�%�*�����'!+!�&�+�&�7�'!���+���+%���,��&�!5�/��7�&���"*�&%��1��""�.������"�+� ��7�&!5�'!�&�+� �� �&%�&���� 3(�� "�+� +�"('!�&�+� &�� +�"�� +�&� %8'&!'�+� +!&���+,�'!�"*�&%�� ��7�&!5�'!�&�"�+�)����'�*,��%�*!�&%��� �'�&%!&(�'!2&�+���&'(�&%��&�(&�� +��!�� ��� �''!�&�+� ,��.�&%!.�+0� 3(��'����+,�&��&� �� (&�� "!+%�� !&'�*,"�%�0� '()��!&%�&'!2&��+������/�*,"�+����1�'!����&���+���� �&��!�!7!��"�+�,"�&�+��''!2&����

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������G�������

�'������� • �"!*!&��������('!���"��!�+7���&��"��3(!,��• �!+�?���*�3(!&��!��)��3(!,���'�&4!� "���&�%8�*!&�+����+�7(�!����• �&+%�"���7(����+��� ������+�• �(+%!%(!���3(!,�����,��%�''!2&�,��+�&�"�• �!+%�! (!���"��+,�'!��;:�)�(%<�• ��'(���"��!"(*!&�'!2&0�.�&%!"�'!2&0�%�*,���%(���• �&%��"���"�+�&!.�"�+�����(!���• ��+%�!&7!���"�(+�����*�%��!�"�+�,�"!7��+�+�• ���&+,��%���)�*�&�/���*�%��!�"�+��&�4��*��+�7(���

�"+���A���������� • ��.!+���"�+�+!+%�*�+����+�"�''!2&����,��+�&�"�• ��.!+�������4!&!��'�*,�%�&'!�+�• ��.!+�������4!&!��,"�&�+����4��*�'!2&�• �&+%�(!���+%9&����+����+�7(�!����• �&+%�(!��+!+%�*�+�����.�"(�'!2&���"���+�*,�?��• ��'(*�&%���"�+�,��'�+�+�,����"��.!7!"�&'!����"��''!��&%��• �+%� "�'����(%!&�+�,����!&+,�''!2&�)�*�&%�&!*!�&%������3(!,��• �+%� "�'���+!+%�*�+����,��*!+�+�,����%����+�����"%���!�+7��• ��&������+,�'!�+�,����"��+�"('!2&����,�� "�*�+�'�&�"�+��3(!,�+����%�� �/��

• �"� �����(&�,"�&������+,(�+%���&%���*��7�&'!�+��%��" �%�� �����

• ��('���)��&%��&����"�,��+�&�"�• ,"!'���%8'&!'�+������%���"!*�&%�'!2&�,�+!%!.��• �&%��&����&�&(�.�+��+%!"�+����"!����57��• ,"!'���(&�+!+%�*�������4(��5��,�+!%!.��)�&�7�%!.��• ���7(&%���,���"�+�'�(+�+����"�+�,�� "�*�+�)�"�+�+�"('!�&�+��

����������������������������� �"�*���"�����'�(+�"!�������,8��!��+�'�&+!�����3(���"��"�%�"������,����*�/�����"��+�7(�!�����+��

��<� �&.�+%!7���"�+��''!��&%�+��'(��!��+� <� #�/������"�+!+%�*����*!&!+%��%!.��'<� $(+'���"�+��-,"!'�'!�&�+���"�+�+6&%�*�+��<� �!&7(&�����"�+��&%��!���+�� �� :���"��"!+%������"�*�&%�+�3(��+!�.�&�����.!��&'!�+�)��)(��&��"��&9"!+!+���"��''!��&%�����%�� �/�0�)�"(�7������($����������"'� �����"����� �)��"��"�%������"��,��7(&%����"�"����!53(!�����3(��'�&'(�����'�&�"����+,(�+%����"�"��������'1��

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������M�������

�<���%�+�)��!�7��*�+�� � � ;��<����%�+�;,��%+<� <���7!+%��+�����&%��&�*!�&%�� � ;��<���&%��;,��,"�<�'<��&%��.!+%�+���,��+�&�+�'"�.�+� � ;��<���+!'!2&�;,�+!%!�&<��<�#�3(!&��+!&�7(����� � � ;��<���'(*�&%�+�;,�,��+<����� ��7>&��"�*8%�����:�0�(&�����"�+�+!7(!�&%�+�'�(+�+������""����������������$����,1��������"��''!��&%�����&9"�"��

��<� �#�&%�&!*!�&%��!&���'(���� <� ��(,��.!+!2&���4!'!�&%��'<� ���"%�����'�&�'!*!�&%���<� ���""��*�'9&!'��@�� ��7>&��"�*8%�����:��(&�����"�+�+!7(!�&%�+�'�(+�+������""����������������$������%���� �����"��''!��&%�����&9"�"��

��<� N,������3(!,�+�+!&��(%��!5�'!2&�4<� N,�������.�"�'!����+�!&���'(���+�7<� ��"%�����'�&�'!*!�&%��1<� K+����3(!,�+���4�'%(�+�+������ �"�8-!%�����"����*!&!+%��'!2&����"�+�,"�&�+�����''!2&�,����'�&%��"�����,��.�&!���''!��&%�+0���,�&������"�+�+!7(!�&%�+�,�+�+0��&��� �/�

��<� ��+'�!,'!2&�'"������"��.�&%��� <� ���&%!4!'�'!2&�)�4��*("�'!2&���"�,�� "�*��'<� �.�"(�'!2&�)�+�"�''!2&�����"%��&�%!.�+��<� �*,"�*�&%�'!2&�)�'�&%��"������+("%���+��

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������H�������

������8/��������������.��7����������������*�7���������� ��������������.��7������,-� �)��������"����A�-�/��• ���"!5����"�!&4��*�����!&.�+%!7�'!2&�'�&�'�!%��!�+����'�"!����)��,��%(&!������• �&+%�(!��(&�+!+%�*�����!&4��*�'!2&�+�,��%�����&�(&�4��*�%���+%�&���!5����)�(&�*8%����(&!4��*������&9"!+!+�3(��,��*!%����'�7����"���%���&�4��*��'�&4!� "��,����!��&%!4!'���,�!��!����+�)�7�&�����,"�&�+�����''!2&�

�• ��4!&!��"�+�!&�!'�����+����!*,�'%��)�"�+�!&�!'�����+����,��'�+��3(��+�&� 9+!'�+�,����1�'����"�+�7(!*!�&%����"�+�*��!��+����!&%��.�&'!2&��

������ �)������������������ BQ(8��"�*�&%�+�!&'"(!�6��(+%����&�(&�!&4��*�����!&.�+%!7�'!2&���� �''!��&%�+���!&'!��&%�+�'�6%!'�+C�DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD��84�B���� 3(8� �+� !*,��%�&%�� (&� (�&� +!+%�*�� ��� !&4��*�'!2&C� �+'�! �� *6&!*�� %��+���5�&�+��

��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������:4�B(9"�+�!&�!'�����+����!*,�'%��'�&�'��(+%���,����1�'���.!7!"�&'!���"��''!��&%�����%�� �/�C�B(9"�,���6��+���(&�!&�!'��������,��'�+�C�

���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �/�������01+4�&������ "�"1�$���+$6����"��)�"�!���"��$��"���$�� �����24� �������������.��7������������������

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

��"�!&4��*�����!&.�+%!7�'!2&��+����7��&�!*,��%�&'!��,��.�&%!.��)�"�7�"0�,��3(���&��+%��+���&'(�&%��&���+(*!��+�"�+�1�'1�+� 9+!'�+���"�+('�+����"�'!�&���+�'�&�"�+�.��!� "�+���� ,��+�&�0�%!�*,��)� "(7��0� "���.�"(�'!2&���"� �!�+7�0� "����+'�!,'!2&���"�+('�+�0� "�+�'�(+�+� 9+!'�+� )� �!��'%�+� 3(�� ��+�&'���&���&� �"� �''!��&%�� )� "�+� *��!��+� ���,��.�&'!2&�)�'�&%��"���4!&!��+�)��"���+,�&+� "����"�!&4��*����:���*,��+���� ���"� �����(&�4��*("��!���+%9&�������!&.�+%!7�'!2&�3(��'�&%�&7���+%�+�)��%��+�.��!� "�+�3(��+��'�&+!����&�'�&.�&!�&%�+�)�'�&��"�'(�"�+��,(���&�'(*,"!��"�+���3(!+!%�+����"�)�)�+� ���%����7���&%!5���"��'�&+!+%�&'!���&�"��!&4��*�'!2&�,�����4�'%�+��+%��6+%!'�+�)�����,��&�!5�/�����* !8&��+�(&��4(�&%�����!&4��*�'!2&�!*,��%�&%��,�����"�+�7(!*!�&%�� �� "�+� ,"�&�+���� �''!2&�� �&��"� �&�-�� ��+�� ,��+�&%��(&�4��*�%�� ,�����"� ������"�!&4��*�����!&.�+%!7�'!2&���,��%!�����"��4!"�+�46����"�'�&%��"�%�%�"����,8��!��+���:�� '"�.�� ��� (&� (�&� !&4��*�� ��� !&.�+%!7�'!2&� �+� +��� '"���� )� +!*,"��� �+%�� �� ��7���&%!5���3(����• :����+'�!,'!2&���"��.�&%��!&'"()��"�+��''!�&�+�3(��,��%!'!,���&��&��"��.�&%��;,���'�&%�'%�0�'�&%�'%��)�,�+%�'�&%�'%�<�

• :�+�!���+�)�"�+���5�&�*!�&%�+�+���&'(�&%��&� !�&���+����""���+�)�4(&��*�&%���+��&�1�'1�+��

• ��� �&'(�&%��&� '"���*�&%�� �!4���&'!���+� "�+� +6&%�*�+� ;�'%�+� )� '�&�!'!�&�+�+( �+%9&����+<����"�+�'�(+�+� 9+!'�+�;4�'%���+�,��+�&�"�+�)����%�� �/�<�

• :�+�1�'1�+�'�*,�� ���+��+%8&�'"���*�&%���!4���&'!���+����"�+�+(,�+!'!�&�+���!�+����3(!������/����"7(&��&�%�����(&�1�'1��&��'�*,�� ��������� "��!*,�+! !"!�������'�&+�7(!��*9+�!&4��*�'!2&��+%�+��� �&�3(������&��"�'�*,������ +��.�'!�&�+��

• �����4!&��(&�,"�&�����''!2&�'�&���+,�&+� "�+�)�4�'1�+�• ����+�"�+��+,�'!�+��&� "�&'��+���&'(�&%��&�""�&�+�������'�*!�&���3(��"�+��*,��+�+�%�&7�&���4!&!���(&�,��'�+�����*��!'!2&����"��'�"!�������"�+�!&4��*�+0��"�'(�"�,(����+�����.!+����)�'�"!4!'����,����"�,��4�+!�&�"����+�7(�!���M���84�����������0��������� ������������������������������:��!&4��*�'!2&�3(��+����'�7��+!+%�*9%!'�*�&%�����"��!&.�+%!7�'!2&��� ��+���(&!4��*����!&'"(!��+�"���3(�""�+�.��!� "�+�3(��+��&�>%!"�+�,����"���+%��6+%!'����,��%!�����"��'(�"�+��,(���&���!�&%���"�+�,�"6%!'�+����,��.�&'!2&�)�"�+�,"�&�+�����''!2&�������*,��+���� ��'�&+%�(!�� (&� 4��*�%�� ��� !&.�+%!7�'!2&� �+%�&���!5���� 3(�� '�&%�&7�� "�+� .��!� "�+� )�'�%�7��6�+����!&%��8+�,�����"��&9"!+!+���+%��!&4��*�'!2&�,����3(��+���.9"!����� ��+���'��!4!'����,���,��+�&�"����*!&!+%��%!.��,��,�������� 7 Una metodología al respecto se puede consultar en: Frank E, Bird y Geroge L. Germain. Liderazgo práctico en el control de pérdidas. La conservación de gente, propiedad, procesos y ganancias. Det Norske Veritas, USA, Atlanta, Edición revisada 1990, p.72

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ��������

:��!&4��*�'!2&�3(��+(*!&!+%����"�4��*�%�����!&.�+%!7�'!2&��� ������ ��+,(�+%��'�*��*6&!*����'(�%���!&%����7�&%�+�����BQ(!8&���3(!8&�+�+�&�"�+��4�'%���+C�;.��!� "�����,��+�&�<�B(9&����'(��!2��"��.�&%�C�;.��!� "�����%!�*,�<�B�2&���+��,��+�&%���"��.�&%�C�;.��!� "�����"(7��<�B(9"�+�4(���&�"�+�'���'%��6+%!'�+���"��.�&%�C�;.��!� "�+���"��&9"!+!+���"��''!��&%�<��:�� *�)��6�� ��� "�+� .��!� "�+� ��*�7�94!'�+� �+%9&� ��7!+%����+� �&� �"� 4��*�%�� ���&�%!4!'�'!2&� ��"� �''!��&%��� ���� �""�� &�� �+� &�'�+��!�� ��,�%!�"�+� �&� �"� !&4��*�� ���!&.�+%!7�'!2&�,��3(���+%�+�+�&�!*,��+'!&�! "�+�,�����"��&9"!+!+��+%��6+%!'�����842�������������7��� .�������0������*����70�����������0�"�������&�"��,��+�&���-!+%�&�(&��+��!�����.��!� "�+�3(��,(���&�%�&���(&��*�)�����*�&���!&'!��&'!���&�"�+��''!��&%�+���• �����)�+�-��� ���*!%��!��&%!4!'��� "�+�7�(,�+� ,�������� ��+�-��*9+�.("&��� "�+� ����+%�+��.�&%�+���

�• N'(,�'!2&�� �(���� ��+%�'��� '�&�!'!�&�+� �+,�'64!'�+� ��� �!�+7�� �+�'!���+� �� (&���'%!.!����(��'(,�'!2&��

�• ��"��!��� �"� !&7��+�� *�&�%��!�� '�*�� ��%��*!&�&%�� ��� "�� '�&�!'!2&� +�'!�� ���'�&�*!'�0� ,(����/(7���(&�,�,�"�!*,��%�&%���&� "���'(���&'!����� "�+��''!��&%�+���!&��* ��7��+(��*,"����+�"!*!%������ !�����"��'�*,"�/�����+(�!&%��.�&'!2&��

�• ��('�'!2&���+%��.��!� "�0���"�'!�&����'�&��"�&!.�"�+�'!�=�'�&�*!'�����"�+�,��+�&�+0�,(����!&4"(!���&�'�*,��%�*!�&%�+�+�7(��+���!&+�7(��+����&��'%!%(��+�,���'%!.�+������'%!.�+�4��&%���� "��+�7(�!����)��"�%�� �/�������'��+���3(��,��+�&�+�'�&�&!.�"�+���('�%!.�+� �/�+�+�&�*9+�,��,�&+�+��"��''!��&%���

�• �-,��!�&'!���:���-,��!�&'!���&��"��4!'!���+�(&��.��!� "��3(��1���+%������"�'!�&����'�&� "�+� �''!��&%�+����%�� �/��� �&� �"7(&�+�'�+�+��+%�� ,(���� �+�'!��+��'�&�(&��*�)����''!��&%�"!������ !�����"��I4�*!"!��!5�'!2&J�3(��"��,��+�&��,(����%�&���'�&�"�+� +!%(�'!�&�+���� �!�+7��� �&� �%��+0� ,��� �"� '�&%���!�0� (&�&>*���� !*,��%�&%������''!��&%�+�3(��!&.�"('��&� ,��+�&�+� +!&��-,��!�&'!�0� ,(����+��� (&�!&�!'����� ���4�""�+��&�"�+�,��'�+�+�����&%��&�*!�&%���

�• ��� �/��&�'%(�&��)� ��%(�&�+��:�+� ,��+�&�+�3(��%�� �/�&�'�&��+%�+�'�&�!'!�&�+0��+%9&� �-,(�+%�+� �� (&� 4�'%��� ��� �!�+7�� ��!'!�&�"� ,��3(�� ,��� &�%(��"�5�� �"� +���1(*�&���+��!(�&��)��+%��'�&�!'!2&�1�'��3(���"�,��'�+��������,%�'!2&0��"�'�* !�����1����!��&�'%(�&�0�+���"�&%����

�• �("&��� !"!���� �� "�� ��!&'!��&'!��� �+%��.��!� "��&��+�� ��4!������(&�� ,���!+,�+!'!2&�7�&8%!'�0� 3(�� +�� %���('�� �&� '�&'�,%�+� '�*�� ,��,�&+!2&0� ,��'"!.!���� ��

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ��������

,�"!�''!��&%�"!���0� +!&�� �� (&�� .("&��� !"!���0� 3(�� %!�&�� "�� ,��+�&�0� �� +(4�!���''!��&%�+�+�7>&�+����"�'�&%�-%��+�'!�"� ���"�� ���� "��%�&%���+�>%!"���&%������ "�+�+!+%�*�+� ��� !&4��*�'!2&� !��&%!4!'��� "�+� ,��+�&�+� 3(�� 1�&� +(4�!��� %��+� �� *9+��.�&%�+��&�(&��?�0�,����1�'����&9"!+!+�*9+���%�""���+����"�+�'�(+�+�<���&��"��&�-��@�+��!&'"()��(&��"!+%�����'1�3(���3(��,(�����)(����,�����+%��,��,2+!%���

����%��/� �+�(&��.��!� "��3(���� ����4!&!�+���&�4(&'!2&����(&��(&!�������*��!���;�6�+0�+�*�&�+0�*�+�+0��?�+<��#(�+%��� "�� ,��+�&'!�0��(+�&'!�0�'�* !�+���%�&��&'!�+��&�"�+�4�'%���+�����!�+7����"�+��.�&%�+�3(���+%�+��'�+!�&�&����:�� I.��!� "�� %!�*,�J� *(�+%��� �"� '�*,��%�*!�&%�� ��� "�+� �.�&%�+� �&� (&� ,��6����1!+%2�!'�0����"��%�&��&'!���&�(&�,��6����4(%(������* !8&�,��*!%��.!+(�"!5����"�7��������*�/���*!�&%�����"�+�'�&�!'!�&�+����%�� �/��)�'�*,��%�*!�&%�+����"�+�%�� �/�����+0���"�� "��7�����(&�,��6�������%!�*,������!7(�"�*�&����4�'!"!%��'�*,�������+("%���+��&%���,��6���+�;�?���&%��!���)��?���'%(�"0�*�+�+�!7(�"�+������+��?�+��!4���&%�+<����:�� 4�'1�� ��"� �''!��&%���+����7��&� (%!"!������&%��� ��� "�+� !&4��*�+�&�� +2"�� ,��� +(�%��+'�&��&'!��"�7�"�+!&��%�* !8&�,�����4�'%�+��+%��6+%!'�+����:��1������"��''!��&%����,��6������&%�����"�%(�&�����%�� �/���+��%���.��!� "��!*,��%�&%����� %!�*,�� 3(�� ,��*!%�� !��&%!4!'��� +!� �-!+%�&� ,�� "�*�+� ��� 4�%!7�� �� ,��6���+�!&�,��,!���+������+'�&+��+�7>&�+����"�%!�*,��3(��""�.� ��"��,��+�&��"� ���&����&%�+�����'(��!���"��''!��&%�����$+�"/��"� "(7���,��*!%���&�"!5��� "��,��+�&'!�����4�'%���+�+�7>&���7!�&�+0�'�&%��+����%�� �/�0�+�''!�&�+0�,��'�+�+�(��4!'!�+0�'�&��"�4!&����!��&%!4!'���7�(,�+����,� "�'!2&�*9+��-,(�+%�+�����&��+%��%!,�����.��!� "�+�+����+%�'�&�,���+(�!*,��%�&'!��,�����"��&9"!+!+����"�+��.�&%�+�"�+�+!7(!�&%�+�+!%!�+������(�������"���*,��+���.6�+�,> "!'�+0�"(7���+������'���'!2&0�'����%���+0��&%����%��+������&%������"���*,��+���N4!'!&�+�)���+,�'1�+0��"*�'�&�+�)���,2+!%�+0�%�""�����"�'�"�!&�(+%�!�"0�5�&�+����,���(''!2&0�,�%!�+����"� ��0�+�'�.�&�+�)�7�"��6�+�+( %����&��+0�%�'1�+0��&%����%��+��

��848����������������� ��������������������*��)��+��1� 6��*�&'!�&���� "�� �'(���&'!�����(&� �''!��&%�0� ,��� "��7�&���"0��+� "��'("*!&�'!2&����(&��+��!�����+('�+�+�'����"�%!.�+��K&���7!+%������%���+��+%�+�1�'1�+��+����7��&�(%!"!���� ,���� "���*,��+�� ����,��%�*�&%�� ��+,�&+� "���&� "�� ,��.�&'!2&�����''!��&%�+���!&��* ��7���"�!&'"(!��%����"��'���&�����1�'1�+��'��'�����'�����''!��&%���&� �"� ��7!+%��� �+%��6+%!'�� '�*,"!'��6�� +(� +!+%�*�%!5�'!2&� )� �!4!'("%��6�� "�� %�*�� �����'!+!�&�+���

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� �������

��&��+�&'!�0��"� �&9"!+!+����(&�'�+��,����,��,2+!%�+��+%��6+%!'�+��� �� ��+,�&������ "�+�+!7(!�&%�+�,��7(&%�+���• B(9"�4(��"��"�+!2&C�• BQ(8�,��%����"�'(��,����+("%2��4�'%���C�• BQ(8�� /�%����+(+%�&'!��,���(/��"��"�+!2&C�• B2*���&%�2��&�'�&%�'%��"��,��+�&��"�+!�&����'�&��"�� /�%����+(+%�&'!��&�* ����C�• B(9"�+�4(���&�"�+�'�(+�+���"��''!��&%�C��:�+� ��+,(�+%�+0����!'1�+�,��7(&%�+0�+��,(���&��&'�&%�����&�"�+�'�%�7��6�+��&�"6%!'�+�3(�� +�� �-,"!'�&� �� '�&%!&(�'!2&0� %�&!�&��� �&� '(�&%�� 3(�� "�+� '(�%��� ,�!*���+�'����+,�&��&���"��+�?�"����,����"�#8%�������*�%!.��*��!'�&�0�)�"��>"%!*��+����4!������"��'"�+!4!'�'!2&���+����""����,����"�#8%�����:���:�+�'�%�7��6�+�)�'2�!7�+����(&�+�)��%��+�+��,(���&�'�&+("%����&��"���'(*�&%��I.��!� "�+�)�'2�!7�+�,�����"��&9"!+!+����"�+��''!��&%�+����%�� �/�J0�'2�!7��----� �� ��������� $"���A��������������/� � �����&�*!&�� ,���+(+�,�!&'!,�"�+�'���'%��6+%!'�+�46+!'�+���/�*,"�+���*,(%�'!2&0�4��'%(��0�1��!��0�"(* �"7!�0�3(�*��(��0��&%����%��+���(�&���+��,��+�&%�&�"�+!�&�+�*>"%!,"�+�+���� ���"�7!��"��"�+!2&�*9+�+��!��������/�*,"�0�+��+�"�''!�&�����,��4���&'!��(&��"�+!2&�3(��!*,"!'��!&'�,�'!����,��*�&�&%���&%�+�3(��(&��"�+!2&�'�&�!&'�,�'!����%�*,���"���(�&��� "�+� "�+!�&�+� ��� �!4���&%�� &�%(��"�5�� ,���'�&� +��� ��� !7(�"� *�7&!%(�0� +��'"�+!4!'�&�'�*��"�+!�&�+�*>"%!,"�+���0�" �������$�"����!�� ���/����'"�+!4!'��"��,��%����"�'(��,��3(����+("%2��!��'%�*�&%���4�'%���� ,��� "�� "�+!2&�� (�&��� � "�� &�%(��"�5����� "�� "�+!2&� �� "�+!�&�+� �4�'%��.��!�+�+�''!�&�+����(&�� ,��%�� ,�!&'!,�"� ��"� �'(��,�� ���!4���&%�+�*!�* ��+� ,�!&'!,�"�+���"�'(��,�0��� ��(%!"!5��+�� "��'�%�7��6��I,��%�+�*>"%!,"�+J0�����'(�����'�&� "�+� ��7"�+���"�*8%������/�*,"�+��#�&�0�����+0�,!�0�%��&'�0�'� �5�������������������� ��������+!7&���"�+('�+��3(���!��'%�*�&%��,���(/��"�� "�+!2&���&%���8+%�+�+���&'(�&%��&�����",�����'�&%�����,��L�'�6������(&�&!.�"�+(,��!�������(&�*!+*��&!.�"L�'�7!����&0��� �/�����&%��L�+� ���+4(��5�L�'�&%�'%��'�&0��&%����%��+���+�� ��������������/�������4!�����"�� /�%�0�+(+%�&'!�0��-,�+!'!2&0���*�.!*!�&%����"�'(��,��3(���!��'%�*�&%��,���(/��"��"�+!2&���/�*,"�+��#�3(!&��%��3(�"�����0��+'�"���0�'�/�0�+(+%�&'!�+�3(6*!'�+0�4(�7�0��%'��������+(�+�"�''!2&��� ��%�&��+���&�'(�&%��"��+!7(!�&%����• :�� "�+!2&��+��"� ��+("%�������(&�'�&%�'%��.!�"�&%���&%�����+� ��*9+� � /�%�+0�3(��,(���&��+%���4!/�+����&�*�.!*!�&%���

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ��������

• N'(��!2� '�*�� '�&+�'(�&'!�� ��� (&�� %�&+!2&� �� ��+7����*!�&%�� ,���('!��� ,��� (&�*�.!*!�&%����"�'(��,���

• �('��!2��� !�����(&�+� ���+4(��5���"�"�.�&%��0�1�"��0��*,(/��0��&%����%��+��• �(��,���('%����"��''!��&%�����(&�.�16'("�����$��������������� �/�:�+�'�(+�+���"��''!��&%��+���!.!��&��&�'�(+�+�!&*��!�%�+�)�'�(+�+� 9+!'�+��:�+�,�!*���+�'�*��+����'�����9�%!�&�&�3(��.���'�&�"�+�'!�'(&+%�&'!�+�3(��+�� ,��+�&%���&�/(+%�� �&%�+���"�'�&%�'%��� �&�4��'(�&'!��+�� "�+���&�*!&�� �'%�+�!&+�7(��+���'�&�!'!�&�+�!&+�7(��+��:�+�+�7(&��+�'����+,�&��&���"�+�'�(+�+�3(���+%9&���%�9+� ��� "�+� +6&%�*�+0� �+� ��'!�� �� "�+� ��5�&�+� ,��� "�+� '(�"�+� �'(���&� "�+� '�(+�+�!&*��!�%�+���0'"�������������"�������*��"���������%� �"�����/� ��� ��4!���� �� "�+�'�+%�+�3(��7�&���&��"�+���,���'!�&�+���,!�5�+������,(�+%��,�����?�+��&�"�+��3(!,�+L��"�%!�*,�����"�+���,���'!�&�+0�"����%�&'!2&����"��*�3(!&��!����"�+�.�16'("�+��&�%8�*!&�+����,8��!������,���('%!.!���0��&%����%��+��� "����'"�����/���&'"()��,8��!��+����"��,���(''!2&�,���"�+�*�&!4�+%�'!�&�+����!&%��8+���'�*�&%��!�+����"�+�%�� �/�����+0�,����"��&%��&�*!�&%����"����*,"�5�0�,���"��"!*,!�5����"� "(7������* !8&�+����4!�����"�'�+%����� "�+��''!�&�+�'����'%!.�+��!4���&%�+��� "�+������,���'!�&�+0� �/���&��"���&�!*!�&%����"�"�+!�&������+(+�'�*,�?���+0��&%����%��+�����6�����"�����/������4!�����"�%�%�"�����6�+�3(��"��,��+�&��"�+!�&������/2����%�� �/���,���'�(+����"��''!��&%����"���%��+��%�*�����"��!&'�,�'!����*8�!'����� ��/� �+� �"� '�+%�� �+%!*���� �� ���"� ��� "�+� ��?�+� �&� "�� ,��,!����0� ,��'�+�+� ��*�%��!�"�+�)��%���%!,�����,8��!��+����)��$������ ���� "���+�/� �&� �"� 4!&� ��� �)(���� �� "�� %�*�� ��� ��'!+!�&�+� )� �� "����%��*!&�'!2&� ��� ,�!��!����+� �&� *�%��!�� ��� ,��.�&'!2&0� �+� !*,��%�&%�� �.�"(��� "��*�7&!%(�� ��"� �!�+7�� *��!�&%�� (&�� '�* !&�'!2&� ��� +(� 7��.����� ,�%�&'!�"� '�&� "��,�� � !"!��������'(���&'!���������""��+���� ����+,�&������� "��+!7(!�&%��,��7(&%���B+!�&��+��%�*���&�*��!��+�'����'%!.�+�)�,��.�&%!.�+�'�&�3(��4��'(�&'!��+��,���6���+,�����3(�� +�� ��,!%�� �"� �.�&%�C� ��*9+� B'(9"� +��6�� �"� ,�%�&'!�"� ��� 7��.����� ��� "�+�'�&+�'(�&'!�+C���(����+���3(��(&�+('�+��&����+�����3(��+�"���!��'2*����+("%����,8��!��+�*�&���+�,(����,�+�����"�,�%�&'!�"�,����3(���'(����(&��,8��!���7��.����1�+%��"��*(��%�0�'�*��%�* !8&�(&���?��!*,��%�&%����"��,��,!�������:�+� �''!��&%�+� �� !&'!��&%�+�3(��%�&7�&� (&� �"%�� ,�%�&'!�"� ��� 7��.����� )� (&�� �"%��,�� � !"!�������3(�� ,(����+('�����&(�.�*�&%�0��� �&�+��� � /�%�����(&�� �%�&'!2&�!&*��!�%����:4������������������������

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� @�������

:��!&.�+%!7�'!2&����"�+��''!��&%�+���!&'!��&%�+�'�6%!'�+����*9+����%�&���(&�,��,2+!%��'"������!�&%������"��'����''!2&�)�,��.�&'!2&����"�+�4�'%���+�����!�+7��3(��7�&�����&��"��.�&%�0�%�* !8&�+!�.��,����� %�&���!&4��*�'!2&��+%��%87!'��3(���+�>%!"��&��"�,��'�+�����'���'%��!5�'!2&����"��,�� "�*9%!'���&�+�7(�!���������� �/�*,"�0� �"� �&9"!+!+� ,(���� ��*�+%���� 3(�� (&�� 7��&� '�&%!���� ��� �''!��&%�+� ��!&'!��&%�+� +�� ,���('�&� �&� ��"�'!2&� '�&� '!��%�+� *�%��!�"�+0� *93(!&�+� �� �3(!,�+0�'����+,�&��&���%�� �/�����+�'�&�'!��%�+�&!.�"�+�����-,��!�&'!�0�+��'�&'�&%��&��&�(&�+�'(�&%�+�'�(+�+� 9+!'�+���!&*��!�%�+��� !�&��'(���&��&�(&�,(�+%����9�������%�� �/���+,�'64!'�����* !8&�*(�+%��&�'(9&%�+��''!��&%�+��'(���&���'(9&%�+��6�+�+��,!����&��&�(&�,��6�������%!�*,��������� �*,��+�� �� ��+�"�''!�&��� "�+�'�('�+����.��!� "�+�3(��*9+� "��!&%���+�&� ,������!�&%��0���+���"�+�,"�&�+����+�"(��)�+�7(�!���0�"�+��''!�&�+����,��.�&'!2&�)�'�&%��"��:��+�"�''!2&����"��!&4��*�'!2&���,�&������4�'%���+�%�"�+�'�*���"��,�"!7��+!�������"�+�4�'%���+� ��� �!�+7�0� "�� '�,�'!���� �,���%!.�� ��"� ,��+�&�"� 3(�� ���"!5�� �"� �&9"!+!+0� "�+�+!+%�*�+����!&4��*�'!2&����3(���!+,�&7�&0��&%����%��+���"7(&�+����"�+�.��!� "�+�*9+�'�*(&�+���>%!"�+��&�"�+��&9"!+!+�+�&���• ������ ��� !"��$������ 5� +"�)����� ��� ���� ������� ��� ��"� ��� "��� ��� "�,�-�*����������*��"�������$��!�����4��+%�+�'!4��+�,��+�&%�&�(&�1!+%��!�"���� "�+��''!��&%�+�)�,��*!%�&�'�"'("���"�+�%�&��&'!�+��&(�"�+����&�>%!"�+��&�"��*��!���3(��&�+�,��*!%�&�'�*,�����"�+���%�+��&%���,��6���+�'�&��"�4!&������%��*!&����"�!*,�'%�����"�+��''!�&�+����,��.�&'!2&�)�'�&%��"���• ������� �����+B���+�� ���������������5�1"����������%�"���4��+%��'�('��,��*!%��� +��.���3(��,��,��'!2&�����.�&%�+�+��'�&'�&%��&��&�(&�+��7�&%�+����"�+!2&�3(��,(���&�+���'���'%��6+%!'�+����'!��%�+�9���+���,��'�+�+����%�� �/����• ������� �����+B������� $"���A��������������*���" �������$�"����!�� ����5�1"����������%�"��������*!%���&�"!5���+!�"�+�"�+!�&�+�+���7�(,�&���&���&�(&��,��%���+,�'!�"���"�'(��,����+��'�&'�&%��&��&�(&�����!4���&%�+�&�%(��"�5�����"�+!2&��(�&���+�� ,(���&� � %�&��� "�+� ,�'�+� .!%�"�+� ��� �+%�+� .��!� "�+� �+� *('1�� *9+� 49'!"� "��!&%��.�&'!2&�)��"�!*,�'%��+��,(����.�����'��%��,"�5�����• ������� ��� �� ������� ��� ��+B�� ���� ��$���� ($�� ���� +���"�4� �+%��!&4��*�'!2&� ,��*!%�� !��&%!4!'��� &�� +�"�� "�+� '�(+�+� !&*��!�%�+� *9+� '�*(&�+� +!&��%�* !8&�"�+�'�(+�+� 9+!'�+�3(���+%9&���%�9+�����""�+���&�'��� "�+�,�'�+�'�6%!'�+�,���'�(+�+� ,��*!%��!*,"�*�&%��� ,"�&�+���� �''!2&� ��"�'!�&���+�'�&��"�!&'��*�&%����� "��'� ��%(��� ���"� ��4��5�*!�&%�����(&��&%��&�*!�&%�0�'�&�(&�'�* !���&� "�+��+%!"�+����+(,��.!+!2&0�'�&�"��*�/�����&�"�+�,��'�+�+����'�*,������"�+��"�*�&%�+����,��%�''!2&0��&%����%��+����N%��+�'�('�+�!*,��%�&%�+�+�&�"�+�3(��+��1�'�&�'�&�"������0��"�&!.�"�����-,��!�&'!��)��%��+�.��!� "�+����!&%��8+�)��+��&���*�7�94!'�+�����"�'!�&���+�'�&��"��''!��&%���

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ��������

�:�+� +!+%�*�+� ��� *�&�/�� ��� ��%�+� �� %��.8+� ��� (&� +�4%R���� ,��*!%�� �&�"!5����9,!��*�&%�� 7��&��+� '�&%!����+� ��� !&4��*�'!2&� ��� �'(����� '�&� "�+� .��!� "�+� ���!&%��8+���(�(%!"!������,�&������"��'�"!�������"��!&4��*�'!2&�3(��+��"��!&7��+��)����"��'�"!������"�,��7��*��(%!"!5����,����,��'�+��"���(�&���"��!&4��*�'!2&��+�!*,��'!+����%!�&��������+����'��!4!'�'!2&��+��!46'!"�%�*�����'!+!�&�+��'��%���+����+�!*,��%�&%���&�%���3(��"�+�+(,��.!+���+���/�4�+����9���+�,(���&�*�&�/�����7!+%��+�'�&���%�+�+�&'!""�+����+(�,��,!��9���0�3(��"�+��)(�������%�'%���,�� "�*�+�)��'%(������*�&�����,��%(&��+� ���"�+�*!+*�+���!&��* ��7�0�"��!&4��*�'!2&�,�����"��&9"!+!+����"�+�%�&��&'!�+��� ��+���'��!4!'���� ,��� ,��+�&�"� ,��,������ ,����3(�� ,(���� ��!�&%��� "�+���'!+!�&�+���&%������"�+�,"�&�+��+%��%87!'�+����+�"(��)�+�7(�!�������>4����������������70���������0�������:�+�%�&��&'!�+�����''!��&%�"!����+�7>&�,��6���+�)�9���+����%�� �/�0�+��"�7��&���%��.8+���� !&�!'�����+� %�"�+� '�*�� %�+�+0� 6&�!'�+� ��� 4��'(�&'!�0� 6&�!'�+� ��� +�.��!���0�,��'�&%�/����� �''!��&%�+�'�&��6�+� ,���!��+0� �&%��� �%��+� 3(�� "�� �*,��+�� '�&+!�����'�&.�&!�&%����&��+%�+�!&�!'�����+�+��,(����*��!���"�!*,�'%����� "�+�!&%��.�&'!�&�+��(��&%��,��6���+����%!�*,������!&� �* ��7�� �-!+%�&� �%��+� !&�!'�����+� ,��,!�+� ��"� ,��'�+�� ��� !&.�+%!7�'!2&� ����''!��&%�+� 3(�� !7(�"*�&%�� +�&� ��� (%!"!���� ,���� 7���&%!5��� "�� � %�&'!2&� ��� "�+���+("%���+�� �&%��� �+%�+� +�� *�&'!�&�&�� ���,��'!2&� ��� �''!��&%�+� �� !&'!��&%�+�!&.�+%!7���+� ��+,�'%�� �� "�+� ��,��%���+L� ,��,��'!2&� ��� !&4��*�+� ��� !&.�+%!7�'!2&�'�*,"�%�+� )� !�&� �!"!7�&'!���+� ��+,�'%�� �"� %�%�"� ��� !&.�+%!7���+L� ,��,��'!2&� ����''!�&�+����,��.�&'!2&�)�'�&%��"����"!5���+���+,�'%����"�+�,��7��*���+�����������"�������%��� ���• S&�!'�����4��'(�&'!�����''!��&%�+������� �/����+� "�� ��"�'!2&��&%����"�&>*����%�%�"�����''!��&%�+����%�� �/�0�'�&�)�+!&�!&'�,�'!���0���7!+%����+��&�(&�,��!����)��"�%�%�"����1���+�1�* ���%�� �/���+��(��&%���"�,��!����'�&+!������� *("%!,"!'���� ,��� T�� �+%�� '�&+%�&%�� �+� !7(�"� �� ������� )� ��+("%�� ���*("%!,"!'��� ���� %�� �/�����+�3(�� "� ���&� @��1���+�+�*�&�"�+� ,��� ���+�*�&�+�3(��%!�&���"��?�����"� ��+("%���� +�� !&%��,��%��9� '�*�� �"� &>*���� ��� �''!��&%�+� ��� %�� �/�� �'(��!��+��(��&%���"�>"%!*�� �?�� ,���'���� ����%�� �/�����+����%!�*,��'�*,"�%��� �+%��*!+*��6&�!'��+��,(����(%!"!5���,����"�+�!&'!��&%�+����%�� �/����

����������U� ����%�%�"�������&��"��?����-����T�� ����FF���?��

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� G�������

�• S&�!'�����4��'(�&'!������''!��&%�+����%�� �/��'�&�!&'�,�'!������+�"����"�'!2&��&%����"�&>*��������''!��&%�+�'�&�!&'�,�'!�����&�(&�,��!����)��"�%�%�"���� "�+�1���+�1�* ���%�� �/���+��(��&%���"� ,��!����'�&+!�������*("%!,"!'���� ,���T���-,��+���"�%�%�"���� �''!��&%�+����%�� �/��!&'�,�'!%�&%�+��'(��!��+��(��&%���"�>"%!*���?��,���'��������%�� �/�����+����%!�*,��'�*,"�%�����!�&��+��%!�&�&���7!+%��+0��"�&>*�������1���+�1�* ���%�� �/���+�;����FF�<�+��� %!�&��*��!�&%��"��+(*�%��!�����"�+�1���+�3(��'����%�� �/������4�'%!.�*�&%��"� ��2��(��&%���"�,��6�����.�"(���0�!&'"()�&���1���+��-%��+�)�'(�"3(!����%���%!�*,��+(,"�*�&%��!����

����������U� ���������'�&�!&'�,�'!�����&��"��?����-���T�� ����FF���?��

��"���+("%����+��!&%��,��%��9�'�*���"�&>*��������''!��&%�+����%�� �/��'�&�!&'�,�'!�����'(��!��+��(��&%���"�>"%!*���?��,���'��������%�� �/�����+����%!�*,��'�*,"�%����• ���,��'!2&�����''!��&%�+����%�� �/��'�&�!&'�,�'!������-,��+�� "�� ��"�'!2&� ,��'�&%(�"� �-!+%�&%�� �&%��� "�+� �''!��&%�+� ��� %�� �/�� '�&�!&'�,�'!����)��"�%�%�"�����''!��&%�"!�������"���*,��+����

V����������U� �W������'�&�!&'�,�'!�����&��"��?���-������ ����%�%�"�������?��

�• S&�!'�����+�.��!��������''!��&%�+����%�� �/������ ��4!&�� '�*�� "�� ��"�'!2&� �&%��� �"� &>*���� ��� �6�+� ,���!��+� )� '��7���+� ,��� "�+��''!��&%�+� �(��&%�� (&� ,��!���� )� �"� %�%�"� ��� 1���+� 1�* ��� %�� �/���+� �(��&%�� �"�,��!����'�&+!�������*("%!,"!'����,���T���

�����U� �����6�+�,���!��+�)�'��7���+�,������&��"��?����-��T�� ����FF���?��

��-,��+���"�&(*��������6�+�,���!��+�)�'��7���+�,����''!��&%�+����%�� �/���(��&%���"�>"%!*���?��,���'��������%�� �/�����+����%!�*,��'�*,"�%�����6�+�'��7���+0�'����+,�&����� "�+��6�+��3(!.�"�&%�+�+�7>&�"�+�,��'�&%�/�+����,8��!������'�,�'!����"� ���"�;���*�����<�P��G��• S&�!'�����:�+!�&�+�!&'�,�'!%�&%�+����''!��&%�+������� �/�������+,�&�����"����"�'!2&��&%���"�+�6&�!'�+����4��'(�&'!��)�+�.��!�������''!��&%�+������� �/�� '�&� !&'�,�'!����� �+� (&� 6&�!'�� 7"� �"� ��"� '�*,��%�*!�&%�� ��� "�+!�&�+�!&'�,�'!%�&%�+0�3(��&��%!�&��(&!����+���(�(%!"!���� ���!'���&� "��'�*,��� !"!�����&%���

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� M�������

�!4���&%�+�+�''!�&�+����"��*!+*���*,��+�0�'�&��""��*!+*���&��!4���&%�+�,��!���+0�'�&��!4���&%�+��*,��+����'�&��"�+�'%����'�&2*!'����"��3(��,��%�&�'�����:��������U� ������-������� ����������

�• ���,��'!2&����"�%�"!�������''!��&%�+������� �/����-,��+�� "�� ��"�'!2&� ,��'�&%(�"� ��� �''!��&%�+� *��%�"�+� �'(��!��+� �&� �"� ,��!���� �&���"�'!2&�'�&��"�&>*����%�%�"����''!��&%�+������� �/���'(��!��+��&��"�*!+*��,��!������:�%�"!������U� ���������*��%�"�+��&��"��?���-������ ����%�%�"�������?��

����������"�������"�������• ���,��'!2&�����''!��&%�+���!&'!��&%�+�!&.�+%!7���+���V���!&.�+%!7���+�U� �>*���������!&.�+%!7���+��&�(&�,��6�������%!�*,��-������� �>*�����������,��%���+��(��&%���"�*!+*��,��6�����V� �&'!��&%�+�!&.�+%!7���+�U�

�>*�������!&'!��&%�+�!&.�+%!7���+��&�(&�,��6�������%!�*,��-������

� �>*�������!&'!��&%�+����,��%���+��(��&%���"�*!+*��,��6�����• ���,��'!2&����!&4��*�+����!&.�+%!7�'!2&� !�&��!"!7�&'!���+���V� ��� ��,��%�+� !�&��!"!7�&'!���+�U�

�>*���������,��%�+� !�&��!"!7�&'!���+��&�(&�,��6�������%!�*,��-������

� �>*���������,��%�+��"� �����+��(��&%���"�*!+*��,��!�����• ���,��'!2&� ��� �''!�&�+� '����'%!.�+� )� ,��.�&%!.�+� ;�<� ���"!5���+� ;+�� ,(����'�"'("���,�����''!��&%�+���!&'!��&%�+<�

�V�������U� �>*������������"!5���+��&�(&�,��6�������%!�*,��-������� �>*�����������,��%���+��(��&%���"�*!+*��,��6�������������������������� K&� !&4��*�� ��� !&.�+%!7�'!2&� ��� �''!��&%�+� ��,�� ����$�"� ��%�� %6��%�� "�+�+!7(!�&%�+��"�*�&%�+��

��<� �"� "(7��� �-�'%�� ��"� �''!��&%�0� "�� ��+'�!,'!2&� ��"� �.�&%�0� !&4��*�'!2&� +� ���,8��!��+0� "�+�'�(+�+��!��'%�+�)� 9+!'�+0� "�+�*��!��+����,��.�&'!2&�)�'�&%��"�)�"�+�%�+%!7�+�

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� H�������

<� �&4��*�'!2&� 7�&���"� ;,��+�&�0� 4�'1�� )� "(7��<0� !&4��*�'!2&� +� ��� ,8��!��+0� "���.�"(�'!2&���"��!�+7�0� "����+'�!,'!2&���"��.�&%�0� "�+�'�(+�+��!��'%�+�)� 9+!'�+0�"�+�*��!��+����,��.�&'!2&�)�'�&%��"�)�"�+���+,�&+� "�+��

'<� �&4��*�'!2&� 7�&���"� ;,��+�&�0� 4�'1�� )� "(7��<0� !&4��*�'!2&� +� ��� ,8��!��+0� "����+'�!,'!2&���"��.�&%�0�"�+�'�(+�+��!��'%�+0�"�+�*��!��+����,��.�&'!2&�)�'�&%��"�)�"�+���+,�&+� "�+��

�<� �"� "(7����-�'%����"� �''!��&%�0� "�+���'"���'!�&�+���� "�+�%�+%!7�+0� "���.�"(�'!2&���"��!�+7�0� "�� ��+'�!,'!2&� ��"� �.�&%�0� "�+� '�(+�+� �!��'%�+0� "�+� '�(+�+� 9+!'�+0� "�+�*��!��+����,��.�&'!2&�)�'�&%��"�)�"�+���+,�&+� "�+��

� �� �'�&%!&(�'!2&�1�)���+�"!+%�+����,�"� ��+L���"��!53(!�����+����4!������"�+�'�%�7��6�+��&�"6%!'�+���"��''!��&%��)��� "������'1���� "�+�'���'%��6+%!'�+����(&��''!��&%���������"� %����� ��� �6����� "�+� '���'%��6+%!'�+� ��"� �.�&%�� 3(�� '����+,�&��&� �� '����'�%�7��6���&�"6%!'���

��<� ��%(��"�5�����"��"�+!2&� � � � �+'�+��'����!&�'!2&�� <� ���%����"�'(��,���4�'%���� � � :�.�&%����&�4��*��!&'����'%���'<� 7�&%�����"��"�+!2&� � � � �+,�"�����<� �!,������''!��&%��� � � � �+%9&����+�!&���'(���+���<� �&�!'!2&�+( �+%9&���� � � � �� ���+4(��5���4<� '%��+( �+%9&����� � � � :(* �"7!���7<� ��'%���+�,��+�&�"�+� � � � �+,�'!��"!*!%�������%�� �/���1<� ��'%���+���"�%�� �/�� � � � ���!""�+������ :��� "�� +!7(!�&%�� ��4!&!'!2&� )� ��C���� �� ($�� 6������ ��� ������� �������'����+,�&����I�+�"����"�'!2&��&%����"�&>*����%�%�"�����''!��&%�+����%�� �/�0�'�&�)�+!&�!&'�,�'!���0� ��7!+%����+��&�(&�,��!����)��"�%�%�"����1���+�1�* ���%�� �/���+��(��&%���"�,��!����'�&+!�������*("%!,"!'����,���T�J��

��<� S&�!'�����4��'(�&'!�� <� S&�!'�����+�.��!����'<� ��+������''!��&%�"!�����<� ���,��'!2&������'�&�!&'�,�'!�����@�� :�+�+!7(!�&%�+� ��+,(�+%�+� ��+�"%�&� "��!*,��%�&'!����� "�+�!&�!'�����+����,��'�+�0��&��� �/�

��<� ��+��'��'�&���"�+���+("%���+��+,�����+�

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ��������

<� ��+��)(��&����&%!'!,��&�+���"�+��.�&%�+�'<� ��+�*(�+%��&�"�+�+6&%�*�+����"�+�,�� "�*�+��<� ��+�,��*!%�&�1�'����/(+%�+���"���+%��%�7!�� ���;����������0������/��������2����$� ������� "������� #8%���� ��� '�(+�"!���� ��� ,8��!��+� ��"� �:�� ;�&+%!%(%�� �&%��&�'!�&�"� ��� �&%��"� ��%�"� ����8��!��+<� �� ���%�+0�7�&%�0�,�+!'!2&0���'(*�&%�+���� �(+�+�!&*��!�%�+��N,������3(!,��+!&��(%��!5�'!2&�;�'%��+( �+%9&���<��)�����&�)�"!*,!�5����4!'!�&%�� ;'�&�!'!2&� +( �+%9&���<�� �(+�+� 9+!'�+�� ��� "�*�+� ��� *�*��!�� ;4�'%���,��+�&�"<�)�"!����57��!&���'(����;4�'%������%�� �/�<�

@�� ���&%!4!'��� )� 4��*("��� �"� ,�� "�*�L� �+%� "�'��� � /�%!.�+0� (+'��� )� �.�"(��� +�"('!�&�+0�+�"�''!�&�����!*,"�*�&%���"��+�"('!2&0�'�&%��"���"�+���+("%���+��

����$� ���������������� �������� ��;���<����%+�;,��%�+<L�;�'�<����,"��;7�&%�<L�;���<���+!%!�&�;,�+!'!2&<L�;� �<���,��+�;��'(*�&%�+<������@��7������

�;����������0������/��������8����$� ������� "������� �&'"(+!2&�,���'�&+�&+�� �� &�"!5���%�&��&'!�+� ,����%�*�����'!+!�&�+0�'�&�'��� "�+� ,�� "�*�+�'�6%!'�+�+�7>&�9���+� ���7�&%�+����"�+!2&0�!��&%!4!'����"�8-!%�����"�+�*��!��+�,��.�&%!.�+0��&%����%��+��

��� S&�!'�����4��'(�&'!�0�6&�!'�����+�.��!���0�%�+������''!��&%�"!���0��&%����%��+��K&�!&�!'��������,��'�+��,(����+���,����/�*,"����"�,��'�&%�/�����+�"('!�&�+��/�'(%���+��

�����$� ���������������� ����������%(��"�5�����"��"�+!2&� ����������������������:(* �"7!������%����"�'(��,���4�'%�������������������� �+,�"����7�&%�����"��"�+!2&������������������������� ���!""�+���!,������''!��&%���������������������������� �� ���+4(��5����&�!'!2&�+( �+%9&���� ������������������ �+,�'!��"!*!%�������%�� �/���'%��+( �+%9&����������������������������� :�.�&%����&�4��*��!&'����'%����'%���+�,��+�&�"�+���������������������� �+'�+��'����!&�'!2&����'%���+���"�%�� �/������������������������ �+%9&����+�!&���'(���+��������@��'�

��

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

����������.����$��:��#N���0� #�&(�"�� ��7(�!����)�*��!'!&����"�%�� �/���&� "�� ,��.�&'!2&�)� "��"('1��'�&%��� "�+� �''!��&%�+����%�� �/��� �&�� �:������::N�0� �"6�+�� �"� �''!��&%�����%�� �/��������!'!2&0��+,�?�0���M���,�����$���K���� !�"�0������0�"������!+%�*�+����.!7!"�&'!���&�+�"(��)�+�7(�!����'�*��,��'�+�+����*�/���� '�&%!&(��� ��'(*�&%��!&8�!%���&� ,��)�'%�������!'!2&0�#���""6&0� �� ��$���K���� !�"�0� �����0� "����� ���!� "�+� ,�����"� �&9"!+!+���� "�+� �''!��&%�+����%�� �/���#���""6&0����M��������K�N� ��� ���K�N�� �N�:���� $�+�+� ,���� (&� �!+%�*�� ��� �!7!"�&'!���,!��*!�"27!'����"� ''!��&%����� ��� �/��� #!&!+%��!����� ��� �/��)� ��7(�!���� ��'!�"0��&+%!%(%�� ��� ��7(��+� ��'!�"�+0� ��''!�&�"� &%!�3(!�0� �!.!+!2&� ��� ��"(�� N'(,�'!�&�"0�,��,������,������ !�"��#���$�%�&'(����0�#���""6&0��������N���XN�N:N#$��N�������K������#8%�������*�%!.��*��!'�&�������7!+%����"�+� 1�'1�+� 9+!'�+� ��"�'!�&���+� '�&� "�� &�%(��"�5�� )� �'(���&'!�� ��� "�+� "�+!�&�+���"�%�� �/��� ����*�+�����P��G� ��!&��*�&(�"�����+%��6+%!'��)��&9"!+!+�����''!��&%�+0�,��@�������������N��T�������������'%!'�"�''!��&%��!&.�+%!7�'!2&�!&%���'%!.�����:�++��&%��"�#�&�7�*�&%0�����7!�0����M������:N���������"����"(��)�"����7(�!�����&��"���� �/����&4�''!2&���"�9� �"�'�(+�"��N4!'!&���&%��&�'!�&�"���"�%�� �/�����"�Y��#!&!+%��!�������� �/��)���7(�!������'!�"0���H�0�,���@��G���F������P� P�� (7(+%��� �!7!"�&'!�� �,!��*!�"27!'��� K&!���� �� �&�� �,!��*!�"�76�����!&'!,!�+0��8'&!'�+�)�,"!'�'!�&�+��#!"�+0�X�&!''Z0�#���""6&0�K����0�����0�,�� �����N��::��:��0���"4�����7(�!������F!7!�&���&��"�%�� �/���#��'�* �����0��+,�?�0���HH0�,97� ��G� �����

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

���D��2/������0�����������������������������K&���"������3(��,��%�&�'6���"��3(!,�����*�&%�&!*!�&%�����"���*,��+����'! !2�"������&�������,���'!2&���(&��%( ��6��3(��'�&�('��-)"�"�;+�".�&%�<����(&�%�&3(����� �"*�'�&�*!�&%����� �'����!&�-!�� "�0���+�����&����+��!+,�&+���� ,���� "��4� �!'�'!2&����,!&%(��+��&�"��5�&�����,���(''!2&���"�,��'��!*!�&%����3(!����3(��"��%( ��6��+��� "�3(����0����&���0� "�.����)� ��.!+���� ,����.��!4!'���3(���+%��"! ������7�+�+���+%��!&4��*�'!2&��� ��+���'�&+!7&�����&��"�,��*!+��3(���� ���!"!7�&'!��+���&%�+����'�*�&5����+%��"� ���,���%��%��+�����*�&!,("�'!2&����(&�+!+%�*�� ,�"!7��+��� � :(�7�� ��� %��+"����� �"� �3(!,�� ��� +�"���(��� �"� 9���0� +��,��'��!2������"!5���"��%���������"�+�"������+���&'�&%�� ���'�*,�?�������(&��)(��&%�0��* �+���'"�*���&��"��3(!,�� ��� ,��%�''!2&� ,��+�&�"� ;7(�&%�+0� '���%�� ,���� +�"���(��0� ��"�&%�"0�,�"�!&�+0��-%!&%������!&'�&�!�+�)�*�*,���+<�)�+���!�!7!���&��"�9�������%�� �/������"� *�*�&%�� ��� !&!'!��� �"� ,��'�+�� ��� +�"���(��� +�� ,���(/�� (&�� �-,"�+!2&�!&%�&+�0� �"� +!+%�*�� ��� �"��*�� ��� "�� '�*,�?6�� +�� �'%!.�� )� "�+� �* ���+�+����+,"�5���&��"�+!%!�����"���-,"�+!2&��&���&���(&�����"�+�%�� �/�����+�)��1� 6��'�&%��"�����"�'�&�%�����!&'�&�!��,���('!���,��� "��!7&!'!2&����(&�*�%��!�"����'��%2&�'��'�&���"�9������"��''!��&%�����*��'�&+�'(�&'!����"��''!��&%���"�+�"������)��)(��&%��)���+�,��+�&�+�*�+�3(��+���&'�&%�� �&��&��"�9������+("%���&�"�+!�&���+�)��"��3(!,�����+�"���(���+(4�!2���?�+��&��"����7("�������"�+�"������)�+(��)(��&%���+(4�!���&�3(�*��(��+��&� '(�""�� )� �&%� ��5�+� '"�+!4!'���+� '�*�� 7����� ��0� �* �+� ��3(!�!���&� +���%��+"�����+� �"� +!%!�� �+!+%�&'!�"� *9+�'��'�&�� �&���&��� ��'! !���&�%��%�*!�&%��*8�!'��� �:�+��%��+���+�,��+�&�+� "�+!�&���+�+(4�!���&�3(�*��(��+�7��������&�'����)�'(�""�0�4(���&�%��+"�����+��"�'�&%����+!+%�&'!�"�!7(�"*�&%�������&� "��!&.�+%!7�'!2&�!&!'!�"�&��+���&'�&%�2��"�,��*!+��,����%�� �/���&�+!+%�*�+�,�"!7��+�+0� "�+� 7(�&%�+� 4(���&� �&'�&%����+� '��'�� �"� +!%!�� ��"� �''!��&%�� +!&�+�?�"�+� ��� 1� ��� +!��� (%!"!5���+� �(��&%�� �"� ,��'��!*!�&%��� ��*,�'�� +���&'�&%����&��.!+�+�3(���!+"���&��"�9�����&� "��'(�"�+�� ���"!5� ���"�%�� �/�������&'�&%�2��.!��&'!�����3(��"��%( ��6��4(�� "�3(��������� !��� �"� !&'!��&%�� �"� ��,��%�*�&%�� ��� ,���(''!2&� �&� �"� '(�"� "� ���&� ���,��+�&�+��� !2�+(+,�&����"�+�"� ���+����,���(''!2&�,����+,�'!�������[�1���+0�*!�&%��+�+�� ���"!5� �&� "�+� "� ���+� ��� ��,���'!2&0� ,���� "�+� '(�"�+� 1( �� 3(����+,"�5����"�7�(,�����*�&%�&!*!�&%�����"���*,��+��;��,��+�&�+<�)�'�&%��%���(&�+�"�������-,��%��,����3(���)(������&�"�+�"� ���+������,���'!2&����

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������� �������

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

���D��8��������������� �������������"�9� �"����'�(+�+�+��1��'�&+%!%(!����&�(&�*8%�����4!'�5�,����!&.�+%!7���)��&�"!5���"�+��''!��&%�+����%�� �/����+�(&�,��'��!*!�&%��3(��,��*!%����*�&%��+��1�+%���"���!7�&����"�� '���&�� ����!+4(&'!�&�+�3(��%��*!&2��&� "�+!�&�+� ,��+�&�"�+� �� ��?�+�*�%��!�"�+��(�&���+��+!* �"!5��"�� �������,�+! "�+��.�&%�+�3(��%��*!&���&��&��"��'�&%�'!*!�&%��&����+����0��"��!�7��*����3(!����"��'�&4!7(��'!2&����(&�9� �"�3(��+��.���7��&��&����&�"��*��!����&�3(��+��,��4(&�!5���&�"�+�'�(+�+� 9+!'�+�����&��"�9� �"�'�(+�"�+��!&�!'�&� "�+�'�&�-!�&�+�'��&�"27!'�+�)� "27!'�+��&%��� "�+�1�'1�+���%�'%���+���4�'%���+�����!�+7��3(��,��'��!���&���"���'(���&'!����"�+('�+������"�9� �"�'�(+�"�'�*!�&5����'�&+%�(!�+��*��!�&%��(&���5�&�*!�&%��1�'!���%�9+���,��%!�����(&��.�&%����"�+!2&�������'�����&%�'���&%����%�'%����+��,"�&%��&�+!+%�*9%!'�*�&%��"�+�+!7(!�&%�+�,��7(&%�+���• BQ(���&%�'���&%��;\<�'�(+2��!��'%�*�&%���"��&%�'���&%��;Y<�C�• BF��+!����"��&%�'���&%��;\<�+(4!'!�&%��,���+6�*!+*��,����'�(+����"��&%�'���&%��;Y<�C�• �!�&���+� �+60�B3(8� �%��+� �&%�'���&%�+� ;\�0�\ ���\&<�+�&�%�* !8&�&�'�+��!�+� ,����'�(+����!��'%�*�&%��;Y<�C�

��"��&%��!���7�(,�����,��7(&%�+�+�'����"��"(5�"�+�%��+�%!,�+����'�&�-!�&�+�"27!'�+��&%���"�+��&%�'���&%�+���+%�+�+�&���• ���$�����/�K&��&%�'���&%��;Y<�%!�&��(&��'�(+���!��'%��>&!'��;\<������"��%�&%��;\<��+�&�'�+��!��)�+(4!'!�&%��,����3(���'(����;Y<���/�*,"���

���� � � � �� ������ �� � '���&'!�����!&�(''!2&�� ,��'��!*!�&%���� � )��&%��&�*!�&%�� � ������������!&'����'%����• ���5$�����/���+���*9+��&%�'���&%�+�;Y�0�Y <�%!�&�&�(&��'�(+���!��'%��>&!'����+���'!��;\<��+�&�'�+��!��)�+(4!'!�&%��,����3(���'(����;Y�0�Y <���/�*,"���

������ � � � � � K !'�'!2&�!*,��,!����"�%�� �/����� ��� � '���&'!�������� � ,�"6%!'�+����+�"�''!2&��

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������@�������

� � � � � � ���+�7(!*!�&%����"�+�'�&�!'!�&�+��� � � � � � ���+�"(���• ��-$�����/�K&��&%�'���&%��;Y<�%!�&��*9+����(&��'�(+���!��'%��;\�0�\ <������ "��%�&%�0�'�����&%�'���&%��;\�0�\ <��+�&�'�+��!��,����3(���'(����;Y<�,����&!&7(&���+�+(4!'!�&%��,���+6�+2"�L�"��'�&/(&'!2&��+�&�'�+��!����/�*,"���

����� � '���&'!������ � '�&����+�)��.!+�+� �� � � � � � �&'�&����"��*93(!&������ � �*(&!'�'!2&�.�� �"������������� � !&���'(�������K&��.�5��+%� "�'!��+�%���+� "�+� ��"�'!�&�+��&'�&%����+0� �"7(&�+�.�'�+�+!*,"�+0� �%��+�*9+�'�*,"�/�+0�+��.��'�&+%�()�&����"�9� �"�'�(+�"����+�'�*>&��&'�&%�����&�"�+�'�(+�+�3(�� �!��'%�*�&%�� ,���('�&� "�+� '�&+�'(�&'!�+0� '�&�!'!�&�+� %8'&!'�+� )� '�&�('%�+�!&+�7(��+L�)��&�"�+�'�(+�+� 9+!'�+0�'�&�!'!�&�+���*!&!+%��%!.�+�)�+!'�+�'!�"�+�����"� ,��,!�� 1�'1�� ��� �!+�?��� �"� 9� �"� '�(+�"� ""�.�� �"� !&.�+%!7����� )� �� +(� �3(!,�� ��,��4(&�!5����&��"� �&9"!+!+0�� "!79&��"��*('1�+�.�'�+���'�*,"�*�&%��� "��!&4��*�'!2&���'�7!����&%��!��*�&%��)�����,"�&%�����"�%!,�����'�&�-!�&�+��&'�&%����+���:����,!��5�)��4!'�'!�� �&� "�� '�&+%�(''!2&� ��"� 9� �"� ��,�&��&� ��"� '�&�'!*!�&%�� )� '���%!.!���� ��"��&�"!+%��,����!&�!+'(%! "�*�&%��"��,�9'%!'���+�(&�4�'%���*()�!*,��%�&%�����"�9� �"����'�(+�+�+��'�&+%�()�����*�&����!&�('%!.�0����"��,��%!'("�����"��7�&���"�)�+��,(����"�����&�4��*�����('%!.�0����"��7�&���"���"��,��%!'("��L����*9+�+��'�&+%!%()���&�(&��,�����+���)(������,�!��!5�'!2&0�,����!&%��.�&!��"�+�4�'%���+�����!�+7�����

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

���D��:/�.��7�������������������������������������������������������������0�����������0?�������

�24����� �!������������"��/��%�"���/� "��E����������������%�"���/�

�.��#������������� ��<��E77E����=/� .��#����������)�� �+������<��E77E����=/�

���%���+���*!%�&��%��+���%�+����!&%��8+�,�����"�%�� �/����0�'�*��"���'(,�'!2&0��"�%!�*,������-,��!�&'!�0��&%����%��+0�,��3(���+%�+��� �&��+%����&��"�4��*�%�����&�%!4!'�'!2&�����''!��&%�+����%�� �/���84���!�"%��������,"�������'"�������������� ��F�������0��0��������0?����������

0��������� $"���A��������������/��

����������C��������'"����/�

0�" �������$�"����!�� ���/��

�� ���

�+�� �� ��� ��� ������� <�($���*� �,-� �� ���$,� �������($����$��������C�=����������������� �/���6�����"�����/��

�,��")�������/�

�:4�����+���"�)������������'"�������7�5�"��� ��"�����7���"��

0"�,�,����������($����$""����$�)�%�� �/��� �� ����7������� ��-���

�@������"������������$�����;3(!�&0�3(�0�'(�&��0���&��0�)�'�*���'(��!2=����������

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������G�������

����@4���,$-����!� ���($����$� "�������� ��/����������������G4���1�������$���/��$������%���� ���;�&�!'!�&�+�)��'%�+�+( �+%9&����3(��'�(+���&��"��''!��&%�=��������$�����1�����/�;��'%���+�,��+�&�"�+������%�� �/��3(��'�(+���&��"��''!��&%�<����������,��")�������� ($�� �)��������� ���� ��$���� ���� �!������� �� �� $�������� ������"��/���&4��*�'!2&���!'!�&�"�3(���)(�����"��'�*,��&+!2&����"�+�'�(+�+����'"����"���!4!'("%����&�"��!��&%!4!'�'!2&����"�+�*!+*�+������

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������M�������

������H4�0��������������;��"�&�+�����''!2&�,����'�&%��"���"�+�'�(+�+�)��.!%���3(���"��''!��&%���'(����&(�.�*�&%�<��

0�������������� ��������,��� .��#������-��$�����

<��E77E����=�

.��#�����)�"�!��������<��E77E����

=�24� � � �

84� � � �

:4� � � �

>4�� � � �

�I4���)�� �+���"�<��=���%,"�� �"+�� .�"%��� � �� � �� � ��J4�0�"�������� "�)�� ��������%,"�/�KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK��������"+�/�KKKKKKKKKKKKKKKKKK����%,"�/�KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK��������"+�/�KKKKKKKKKKKKKKKKKK����%,"�/�KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK��������"+�/�KKKKKKKKKKKKKKKKKK����%,"�/�KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK��������"+�/�KKKKKKKKKKKKKKKKKK���2L4���)���"�.�"%��� �"+�� .��#��

��

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������H�������

���D��>/����������;�M����0�������������.�������0��������������� ������3��� M��� ;���� ������������ �� ��� 0������� �� ��������������

��+%��"!+%���+�(&���+(*�&�)����,%�'!2&����"��"!+%�����4�'%���+�,��+�&�"�+���"��!+%�*�������"��:�0�(%!"!5����,�����"��&9"!+!+����"�+��''!��&%�+����%�� �/����-!+%�&� *('1�+� ,�� "�*�+� 46+!'�+0� ��� 1� !"!����+0� '�7&!%!.�+0� *�&%�"�+� �� �*�'!�&�"�+� 3(��7�&���&��(��+��'��'�����"��'�,�'!������"�%�� �/�����,�����/�'(%���(&�%�� �/����+%�+�,�� "�*�+�+����!7!&�&��&�(&��.��!��������+!%(�'!�&�+0�3(��+����"�'!�&�&��&%���+6����(&��*�&����,��%!'("����&�'����'�&%�-%����&%����+%�+�+!%(�'!�&�+�+��*�&'!�&�&���"�� (+��������7�+0��"��"'�1�"!+*�0��"��+%�8+0� "�+� ,�� "�*�+� .!+(�"�+� �� "�+� ��� '����!&�'!2&� *(+'("��� )� "�+� ��"�'!�&���+� '�&� (&��*�%!.�'!2&�!&���'(���0���(&�'�&�'!*!�&%����1� !"!����!&+(4!'!�&%��,�������"!5���"��%�������:��� +��.�'!2&�)�.��!4!'�'!2&�����+%�+�'�&�!'!�&�+0���+���(&��.!+!2&�!&%�7��"���"�,�� "�*�0��+���� .!%�"� !*,��%�&'!�� ,���� "�� ,��.�&'!2&� )� '�&%��"� ��� "�+� "�+!�&�+� �&� "�+� %�� �/�����+���!&'!��&%�+0��� !�����3(��&��+2"���&%��&��&�/(�7��"�+�'�&�!'!�&�+����+�7(�!������"�,(�+%�����%�� �/��+!&��%�* !8&� "�+�4�'%���+� ��*!&!+%��%!.�+�)�,��+�&�"�+�3(��,�%�&'!�"!5�&��"� �!�+7������''!��&%����:��+!7(!�&%�� "!+%�����'1�3(��� "���)(���9����&4�'��+���&�"��,�� "�*9%!'����"�'�+�� ��!&'!��&%��,������!�&%���"�+�*��!��+����!&%��.�&'!2&��&�"���!��''!2&�'����'%����:���� ��� F�QK�N� ��� ������������N��������N�:���

��� �N�� �� N$�����N����

�����N�N�N�#����N�����K�N���� B��� "�� ,��'%!'2� (&� �-�*�&� *8�!'�� ���,���*,"��C�

� � � �

��B���+�*�%!2���(&��,�(� ������,%!%(��+����,���*,"��C�

� � � �

��� B��� "�� �+!7&2� "�� %����� �&� 4��*�� '"���0���4!&!�&��� +(+� ��+,�&+� !"!����+0� "�+� �!�+7�+�!&.�"('����+�)�"�+�,�9'%!'�+�+�7(��+C�

� � � �

@�� B��'! !2� (&� �&%��&�*!�&%�� 4��*�"� � �&� +(�%�� �/�� 3(�� !&'"()���� "�+� *8%���+0�,��'��!*!�&%�+0� &��*�+� )� '�*,��%�*!�&%�+�+�7(��+C�

� � � �

��� B��'! !2� !&+%�(''!�&�+� +� ��� '�*�� (+���'����'%�� )� ���'(���*�&%�� "�+� �"�*�&%�+� ���,��%�''!2&C�

� � � �

�:�����F$�:������� B�"� �&%��&�*!�&%�� 4(�� ����� ,��� ,��+�&�"�,��.!�*�&%���&%��&����,�����""�C�

� � � �

G��B���(%!"!52��"�*8%��������&%��&�*!�&%�����"�+� '!&'�� ,�+�+C� ;*�%!.��0� ��'!�0� *�+%���0�,�� ���)�.��!4!'��<�

� � � �

M���!�"��,��+�&��&����+�*,�?� ��"��%�����'�&���7("��!���0� B+�� "�� '�&'��!2� (&�� ,�9'%!'�� ����,�+�� +(,��.!+���� �&%�+� ��� �+!7&��"�� "��%����C�

� � � �

�������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

����]�� � � � �H�� B��� �&'�&%�� �� ,���'!�&��� �"7(&���&4��*�����,�+�/����3(��"��1( !�+��,���('!���(&� �+%�8+� ,��+�&�"� �� 3(�� �!+*!&()�+�� +(+�'�,�'!����+�+�&+��!�"�+C�

� � � �

���B����&'�&%�� ��(+�&����"7>&�*��!'�*�&%���� �/�� "�� !&4"(�&'!�� ��� �"7(&�� ���7�0�!&'"()�&����"��"'�1�"C�

� � � �

���� B�(�� "�� '��7�� ��� %�� �/�0� +(� �6%*�� �� �"�%!�*,������(��'!2&���� "��%�����%�&��-%��*�+�'�*��,����%�&+!�&���46+!'����*�&%�"*�&%����"��,��+�&�C�

� � � �

���� BF( �� �"7(&�� ,���'(,�'!2&� *�&%�"���!7!&���� ,��� ,�� "�*�+� ,��+�&�"�+� ��4�*!"!���+C�

� � � �

� �� B��� �&'�&%�� �� "�� ,��+�&�� +�*�%!��� ��*�.!*!�&%�+��� ,�+%(��+�4��5���+��� ���"!5�&���+� ���+4(��5�+��"�"�.�&%�����%��&+,��%��C�

� � � �

#N�����������K���@�� �!� �"� %�� �/����� 1!5�� '�+�� �*!+�� �� (&��&��*�����+�7(�!���0�B���6��� %�&���'(�"3(!���,��.�'1�� ,��+�&�"� '�*�0� �1������ %!�*,�0��+4(��5�0�*�"�+%!�+C�

� � � �

����B��&6���"7(&����52&�"27!'��,����&��(+���"�+��3(!,�+����,��%�''!2&�,��+�&�"C�

� � � �

�G��B:��,��+�&��1�� ��'! !��� ��%���"!*�&%�'!2&����,��%����"�+(,��.!+����&%��'�*,��%�*!�&%�+�!&+�7(��+C�

� � � �

:����P�N�Y��K��������������K���M���"�+(,��.!+���B,��*(�.��"��+�7(�!�����&�+(�9���� *��!�&%�� ��(&!�&�+� �� !&.!%�'!2&� ��+�"('!�&���,�� "�*�+�'�&�+(�7�&%�C�

� � � �

�H�� �"� +(,��.!+��� B1�� ��'! !��� �&%��&�*!�&%���&���*!&!+%��'!2&����"��+�7(�!���C�

� � � �

���� �"� 4�'%��� ��� �!�+7�� 3(�� �!�� "(7��� �"��''!��&%�� B+�� �&'�&%�� �� �.�"(���� �&� (&�!&.�&%��!������!�+7�+C�

� � � �

���B:��+!%(�'!2&�����!�+7��1� 6��+!����&�"!5����,��.!�*�&%��/(&%��'�&�+(+�*��!��+����'�&%��"C�

� � � �

���B��� "��1!5��+�7(!*!�&%���� "�+�*��!��+����'�&%��"��(��&%���"�>"%!*��*�+C�

� � � �

�� B�"� %�� �/����� 1� 6�� !&4��*���� �� +(�+(,��.!+��� +� ��� "�� +!%(�'!2&� ��� �!�+7�� 3(��7�&��2��"��''!��&%�C�

� � � �