Caso 12-11-03Caso 12-11-03

Cristina Montes Durán Cristina Montes Durán

MIR 4º año RadiodiagnósticoMIR 4º año Radiodiagnóstico

Hospital Virgen Macarena SevillaHospital Virgen Macarena Sevilla

Datos clínicosDatos clínicos

Varón de Varón de 14 meses14 meses con clínica de 24 horas de evolución con clínica de 24 horas de evolución de:de:

-episodios de -episodios de llantollanto que se intensifica con la palpación del que se intensifica con la palpación del abdomen.abdomen.

-no rectorragia.-no rectorragia.

-no diarrea.-no diarrea. AnalíticaAnalítica normal. normal. Dx ecográficoDx ecográfico::

INVAGINACION ILEOCECAL

Invaginación ileocecalInvaginación ileocecal

Signo del donut/escarapela

Imagen en pseudorriñón

ReducciónReducción hidrostáticahidrostática

Cabeza invaginante

Válvula ileocecal edematosa

Ileon reflujo de líquido

Invaginación ileocólicaInvaginación ileocólica Ppal causa de obstrucción intestinal en menores de Ppal causa de obstrucción intestinal en menores de

1año1añoPeriodo de riesgo: 3-24 mesesPeriodo de riesgo: 3-24 mesesPredominio en varonesPredominio en varones

Síntomas: Síntomas: -dolor abdominal paroxístico-dolor abdominal paroxístico-vómitos-vómitos-irritabilidad / crisis de llanto intenso/ flexión de MMII-irritabilidad / crisis de llanto intenso/ flexión de MMII-hematoquecia “heces en jalea de grosella”-hematoquecia “heces en jalea de grosella” Etiología:Etiología:-lactantes: -lactantes: idiopáticoidiopático (inf. Vírica hipertrofia linfática (inf. Vírica hipertrofia linfática

ganglionar cabeza invaginante.ganglionar cabeza invaginante.- Más de 2 años y adultos: múltiples causas (divertículo de - Más de 2 años y adultos: múltiples causas (divertículo de

Meckel, adenopatías,duplicación entérica, linfoma, Meckel, adenopatías,duplicación entérica, linfoma, pólipos, cuerpos extraños)pólipos, cuerpos extraños)

Invaginación ileocólicaInvaginación ileocólica Signos ecográficos:Signos ecográficos:Imagen Imagen característicacaracterística de: de: corte transversal: donut en rosquilla o corte transversal: donut en rosquilla o

diana diana corte longitudinal: corte longitudinal: pseudorriñónpseudorriñón-Capas:-Capas: externo: pared de colon / externo: pared de colon /

hipoecogénica/ estratificadahipoecogénica/ estratificada interno: ileon y mesenterio interno: ileon y mesenterio

/hiperecogénica/hiperecogénicaCalibreCalibre medio de 30 mms medio de 30 mmsCabeza invaginanteCabeza invaginante: ángulo hepático/ : ángulo hepático/

transversotransverso-Ausencia flujo vascular en las asas -Ausencia flujo vascular en las asas

afectadasafectadas-Líquido libre en el seno de la escarapela-Líquido libre en el seno de la escarapelaIsquemia intestinal Isquemia intestinal

RIESGO DE PERFORACIONRIESGO DE PERFORACION

Tipos de invaginaciónTipos de invaginación Ileocólicas (90%).Ileocólicas (90%). Ileoileocólicas, ileoileales y colicocólicas (raras).Ileoileocólicas, ileoileales y colicocólicas (raras).

DD invaginación ileoileal / ileocólicaDD invaginación ileoileal / ileocólica

Sí tto /

Reducción hidrostática/qx

No tto / reducción espontánea /cirugía

TTO

Marco cólico

Angulo hepático/ transverso

Fuera del marco cólico

Centroabdominal

LOCALIZACIÓN

30-50 mms15 mmsTAMAÑO

Capa Externa:hipo

Interna: hiper

Capas hipocogénicas y alargadas

IMAGEN US

Invaginación ileoileal Invaginación ileocólica

Invaginación ileocólicaInvaginación ileocólica

Corte axial: imagen de donut

Corte longitudinal: ileon invaginante

Invaginación ileocólicaInvaginación ileocólica Tto:Tto:

-Reducción mediante fluroscopia con aire/bario-Reducción mediante fluroscopia con aire/bario

--Ecografía: reducción hidrostática.Ecografía: reducción hidrostática.

-Cirugía: cuándo??-Cirugía: cuándo??

Antecedentes de recidivas

3ª recidiva de reducción

Reducción incompleta

Complicaciones: necrosis intestinal, peritonitis, shock

NO RX ionizante

Reducción hidrostáticaReducción hidrostática

Ecógrafo con transductor lineal de alta frecuencia Ecógrafo con transductor lineal de alta frecuencia ((7-12MHz).7-12MHz).

EnemaEnema de solución salina 0,9% (500-1000cc). de solución salina 0,9% (500-1000cc).--CalentarCalentar a temperatura corporal a temperatura corporal-Colocar a altura de -Colocar a altura de 1,5 m1,5 m del paciente del paciente SondaSonda de Foley F10-18 vía de Foley F10-18 vía rectalrectal.. VíaVía venosa periférica siempre en el procedimiento. venosa periférica siempre en el procedimiento. Sedación/analgesia del niño??Sedación/analgesia del niño?? Monitorización de pulso / TAMonitorización de pulso / TA

Presencia del Presencia del pediatra/cirujanopediatra/cirujano pediátrico pediátrico ConsentimientoConsentimiento informado de los padres informado de los padres Observación 24 horasObservación 24 horas

NO MÁS DE 3 INTENTOS

ContraindicacionesContraindicaciones Absolutas:Absolutas:-Perforación.-Perforación.-Signos de peritonitis.-Signos de peritonitis.-Shock, deshidratación.-Shock, deshidratación.-Grandes volúmenes de líquido libre.-Grandes volúmenes de líquido libre. Relativas:Relativas:-Antecedentes de mayor tiempo de evolución (más de -Antecedentes de mayor tiempo de evolución (más de

24h).24h).-Recurrencias múltiples.-Recurrencias múltiples.-Deposiciones sangüinolentas.-Deposiciones sangüinolentas.-Invaginación ileoileal.-Invaginación ileoileal.-Presunto tumor.-Presunto tumor.-Edad mayor de 3 años.-Edad mayor de 3 años.-Ileo manifiesto.-Ileo manifiesto.

Reducción hidrostática: etapasReducción hidrostática: etapas

4ª DESINVAGINACIÓN: paso retrógrado del asa invaginada por válvula ileocecal, con restitución del ileon a su posición anatómica

3ª ESTABILIZACIÓN: colon ascendente y ciego rellenos de líquido. Cabeza invaginante en válvula ileocecal , aumentar Pr hidrostática

2ª DESLIZAMIENTO RETRÓGRADO: invaginación se reduce hasta alcanzar zona del ciego

1ª INICIO: suero fisiológico llega hasta cabeza invaginante signo: semiluna de líquido

5º comprobación: signos que confirmen reducción

-signo funcional: paso de líquido por válvula ileocecal.

Ileon distal con contenido líquido refluido desde colon

-signo anatómico: desaparece masa lobulada (cabeza invg)

Válvula ileocecal /ileon terminal con paredes edematosas

Válvula ileocecal edematosaVálvula ileocecal edematosa

Signo de labios gruesos

ComplicacionesComplicaciones Más de 48 horas de evolución.Más de 48 horas de evolución. Signos de Signos de perforaciónperforación intestinal intestinal Complicación rara (menor 0,5%)Complicación rara (menor 0,5%) Más frecuente en menores de 6 meses con duración prolongada de Más frecuente en menores de 6 meses con duración prolongada de

los síntomaslos síntomas Neumatosis intestinalNeumatosis intestinal Tasa de Tasa de reductibilidadreductibilidad con el espesor de la capa hipoecogénica: con el espesor de la capa hipoecogénica:- 7,2 mm 100%7,2 mm 100%- 7,5-11 mm 70%7,5-11 mm 70%- 14 mms14 mms

Tto quirúrgicoTto quirúrgico

RecurrenciaRecurrencia: : Tasa de recurrencia después de Tasa de recurrencia después de reducciónreducción: 5-10%: 5-10%Tasa de recurrencia después de la Tasa de recurrencia después de la cirugíacirugía: menos de 5%: menos de 5%La mayoría ocurren dentro de las 1º 72 horas o un año más La mayoría ocurren dentro de las 1º 72 horas o un año más tarde.tarde.Pueden ser múltiplesPueden ser múltiples

ResumenResumen

Enema salino guiado por ecografíaEnema salino guiado por ecografía::-Seguridad y eficacia alta, similar a otros métodos (escopia -Seguridad y eficacia alta, similar a otros métodos (escopia

y enemas de aire/bario).y enemas de aire/bario).-Técnica -Técnica segurasegura y no aumenta el índice de y no aumenta el índice de

recurrencias/complicaciones.recurrencias/complicaciones.--Evita radiaciónEvita radiación ionizante. ionizante.-Técnica de elección en el dx y en la reducción de -Técnica de elección en el dx y en la reducción de

invaginaciones ileocólicas.invaginaciones ileocólicas.-Misma sala: -Misma sala: diagnóstico y ttodiagnóstico y tto del niño. del niño.-Importante -Importante distinguirdistinguir ::Imagen típica de Imagen típica de invaginacióninvaginaciónEl paso de suero al ileon terminal con El paso de suero al ileon terminal con confirmación de la confirmación de la

reducción completa.reducción completa.

BibliografíaBibliografía

““Reducción hidrostática de invaginación intestinal guiada Reducción hidrostática de invaginación intestinal guiada por ultrasonido: una nueva opción.” Escaffi J.A. y Marco por ultrasonido: una nueva opción.” Escaffi J.A. y Marco Valenzuela A. Revista Chilena de Radiología .Vol.14, Valenzuela A. Revista Chilena de Radiología .Vol.14, nº1,14-19; 2008. nº1,14-19; 2008.

““Reducción hidrostática guiada por ecografía para el Reducción hidrostática guiada por ecografía para el tratamiento de la invaginación intestinal idiopática” tratamiento de la invaginación intestinal idiopática” Tellao M.G. et al.” Cir Pediatr ;16, 166-168; 2003.Tellao M.G. et al.” Cir Pediatr ;16, 166-168; 2003.

““Diagnóstico por la imagen en Pediatría”. Staatz et al.Diagnóstico por la imagen en Pediatría”. Staatz et al. Ed panamericana, 2011.Ed panamericana, 2011.