Introduction à l’examen Introduction à l’examen neuropsychologiqueneuropsychologique

Céline Chamayou - Valérie Hahn-BarmaCéline Chamayou - Valérie Hahn-Barma

Centre de Neuropsychologie Centre de Neuropsychologie

Groupe Hospitalier Pitié–SalpétriêreGroupe Hospitalier Pitié–Salpétriêre

DU de Neuropsychologie 2007

La neuropsychologie étudie lesLa neuropsychologie étudie les conduites humaines et conduites humaines et les structures neurales qui les sous-tendentles structures neurales qui les sous-tendent

Elle se distingue de l’approche médicale par le recours Elle se distingue de l’approche médicale par le recours à des tests standardisésà des tests standardisés

■■ et complète cette approche par :et complète cette approche par :■■ l’identification de profils cognitifs, émotionnels et l’identification de profils cognitifs, émotionnels et comportementaux caractéristiques de certaines comportementaux caractéristiques de certaines pathologies pathologies ■■ sa contribution à une meilleure compréhension de sa contribution à une meilleure compréhension de mécanismes et systèmes qui ss-tendent la cognition mécanismes et systèmes qui ss-tendent la cognition humainehumaine

Un Un bilan neuropsychologiquebilan neuropsychologique permet au moyen de tests:permet au moyen de tests: d’évaluer les conséquences cognitives et comportementales de d’évaluer les conséquences cognitives et comportementales de

lésions cérébrales : déterminer quels aspects d’une fonction lésions cérébrales : déterminer quels aspects d’une fonction cognitive sont atteintes et la sévérité de cette atteintecognitive sont atteintes et la sévérité de cette atteinte

d’établir les fonctions restées relativement ou totalement d’établir les fonctions restées relativement ou totalement préservéespréservées

si nécessaire de mettre en place un programme de rééducation si nécessaire de mettre en place un programme de rééducation neuropsychologique en s’appuyant sur les capacités existantesneuropsychologique en s’appuyant sur les capacités existantes

→ → responsabilité du neuropsychologueresponsabilité du neuropsychologue

■ ■ il est envisagé en référence aux connaissances sur:il est envisagé en référence aux connaissances sur:■ ■ l’organisation cérébrale des fonctionsl’organisation cérébrale des fonctions■ ■ les modèles cognitifsles modèles cognitifs■ ■ les outils d’évaluationles outils d’évaluation

Les étapes de l’examen Les étapes de l’examen neuropsychologiqueneuropsychologique

L’ANAMANESEL’ANAMANESE

AnamnèseAnamnèse Elle a pour but de :Elle a pour but de : Recueillir des informations sur les raisons à l’origine de l’examenRecueillir des informations sur les raisons à l’origine de l’examen

Retracer l’histoire de la maladie en définissant :Retracer l’histoire de la maladie en définissant : la nature des troublesla nature des troubles leur date d’apparitionleur date d’apparition la chronologie des troublesla chronologie des troubles

Apprécier le fonctionnement cognitif pré-morbide du patient :Apprécier le fonctionnement cognitif pré-morbide du patient : informations sur le passé scolaire, professionnel et familial du informations sur le passé scolaire, professionnel et familial du

patient afin d’évaluer ses modes de fonctionnement cognitif patient afin d’évaluer ses modes de fonctionnement cognitif antérieursantérieurs

Anamnèse Anamnèse ■ ■ Evaluer le niveau de conscience des troubles et la motivation du patient Evaluer le niveau de conscience des troubles et la motivation du patient

(en rapport avec une éventuelle rééducation)(en rapport avec une éventuelle rééducation)

Etablir un inventaire des difficultés d’adaptation dans la vie quotidienne Etablir un inventaire des difficultés d’adaptation dans la vie quotidienne résultant des troublesrésultant des troubles

Évaluer d’une manière globale certains aspects du fonctionnement Évaluer d’une manière globale certains aspects du fonctionnement cognitif du patient (langage, comportement, mémoire) = cognitif du patient (langage, comportement, mémoire) = première première situation d’examensituation d’examen

→ → Ces informations et celles du dossier médical permettront d’élaborer Ces informations et celles du dossier médical permettront d’élaborer le le contenu du bilan à réalisercontenu du bilan à réaliser

Origine de la demandeOrigine de la demande

Origine de la demandeOrigine de la demande

Demande émanant du médecin Demande émanant du médecin Dans le cadre d’une Dans le cadre d’une démarche diagnostiquedémarche diagnostique Dans le cadre d’une expertise médico-légaleDans le cadre d’une expertise médico-légale Dans le cadre d’un bilan en pré et post-opératoireDans le cadre d’un bilan en pré et post-opératoire Dans le cadre d’un projet de rééducation spécifiqueDans le cadre d’un projet de rééducation spécifique

Demande émanant du patient Demande émanant du patient Dans le cadre de difficultés professionnelles ou dans la vie Dans le cadre de difficultés professionnelles ou dans la vie

quotidiennequotidienne

Demande émanant de l’entourageDemande émanant de l’entourage Dans le cadre de troubles comportementaux ou cognitifs déniés Dans le cadre de troubles comportementaux ou cognitifs déniés

ou sous estimés par le patientou sous estimés par le patient

Histoire de la maladieHistoire de la maladie

Histoire de la maladieHistoire de la maladieEtre attentif à:Etre attentif à: Nature de l’atteinte cérébrale (connue ou supposée)Nature de l’atteinte cérébrale (connue ou supposée) Etendue et localisation des lésionsEtendue et localisation des lésions Chronologie des troublesChronologie des troubles

nature des troubles inauguraux et leur date de débutnature des troubles inauguraux et leur date de début mode d’installation (début insidieux ou pas)mode d’installation (début insidieux ou pas)

Mode d’évolution (progressif ou stable)Mode d’évolution (progressif ou stable)

Rappelons qu’un processus dégénératif se caractérise par:Rappelons qu’un processus dégénératif se caractérise par: Une installation insidieuse des troubles depuis au moins 6 moisUne installation insidieuse des troubles depuis au moins 6 mois Une aggravation progressive des troublesUne aggravation progressive des troubles La nature des troubles et leur chronologie sont spécifiques à chaque maladie La nature des troubles et leur chronologie sont spécifiques à chaque maladie

neurodégénéarativeneurodégénéarative La première localisation de l’atrophie cérébrale est importante car chaque La première localisation de l’atrophie cérébrale est importante car chaque

maladie neurodégénérative commence dans un site bien particuliermaladie neurodégénérative commence dans un site bien particulier

Histoire de la maladieHistoire de la maladie

Il est important d’être informé :Il est important d’être informé : sur les antécédents familiaux et personnels du patientsur les antécédents familiaux et personnels du patient des traitements médicamenteux pour interpréter les troublesdes traitements médicamenteux pour interpréter les troubles

→ → Utilité du wash-outUtilité du wash-out

Avant tout examen neuropsychologique, il est indispensable de tenir compte Avant tout examen neuropsychologique, il est indispensable de tenir compte des aspects suivants:des aspects suivants: la latéralité manuelle du patient, son âge et son sexela latéralité manuelle du patient, son âge et son sexe des déficits sensoriels et moteurs qui conditionnent l’examendes déficits sensoriels et moteurs qui conditionnent l’examen du niveau d’attention suffisant pour comprendre et suivre les consignesdu niveau d’attention suffisant pour comprendre et suivre les consignes de la motivation du patientde la motivation du patient

Histoire de la maladieHistoire de la maladie L’ensemble des informations recueillies permet L’ensemble des informations recueillies permet d’orienterd’orienter le bilan le bilan

neuropsychologique neuropsychologique

Le choix des outils et le déroulement de l’examen varient selon Le choix des outils et le déroulement de l’examen varient selon l’objectif :l’objectif : - tester des hypothèses diagnostiques :- tester des hypothèses diagnostiques : Ex.: si suspicion d’une MA: recherche d’un syndrome Ex.: si suspicion d’une MA: recherche d’un syndrome

amnésique de type hippocampique associé à une DTS, des amnésique de type hippocampique associé à une DTS, des troubles dysexécutifs et /ou instrumentauxtroubles dysexécutifs et /ou instrumentaux

- évaluer le fonctionnement cognitif dans un cadre nosologique - évaluer le fonctionnement cognitif dans un cadre nosologique connu (lésion focale, traumatisme crânien avec coma ou pas, connu (lésion focale, traumatisme crânien avec coma ou pas, processus tumoraux…)processus tumoraux…)

Recueil et Recueil et identification de la identification de la plainteplainte

Recueil et identification de la plainteRecueil et identification de la plainte

Intérêt de Intérêt de l’interrogatoire directl’interrogatoire direct : : L’ensemble des informations recueillies donnent des indications sur : L’ensemble des informations recueillies donnent des indications sur : Le sens de l’auto-observation du patientLe sens de l’auto-observation du patient La capacité de prise de conscience et l’importance de la plainte La capacité de prise de conscience et l’importance de la plainte La nature du déficitLa nature du déficit Les capacités d’évocation et de récupération en mémoireLes capacités d’évocation et de récupération en mémoire Les capacités d’expression orale du patient Les capacités d’expression orale du patient L’émotivité du patientL’émotivité du patient Etc..Etc..

Recueil et identification de la plainteRecueil et identification de la plainte

A partir de descriptions générales, A partir de descriptions générales, faire émerger un tableau plus précis faire émerger un tableau plus précis en s’appuyant :en s’appuyant : sur connaissances relatives au fonctionnement cognitif et ses

troubles  (modèles cognitifs)(modèles cognitifs) sur connaissances relatives à la sémiologie et aux syndromes sur connaissances relatives à la sémiologie et aux syndromes

neuropsychologiquesneuropsychologiques

les troubles affectant les troubles affectant les conduites sociales et la personnalitéles conduites sociales et la personnalité sont sont plus souvent recueillies auprès de l’entourage. S’informer sur la plus souvent recueillies auprès de l’entourage. S’informer sur la présenceprésence : : d’une apathied’une apathie d’un comportement puéril ou désinhibéd’un comportement puéril ou désinhibé d’une tendance à réagir de manière impulsive ou agressive….d’une tendance à réagir de manière impulsive ou agressive….

Passé scolaire Passé scolaire & professionnel& professionnel

Passé scolaire et professionnelPassé scolaire et professionnel

L’évaluation neuropsychologique d’un déficit se fait toujours en L’évaluation neuropsychologique d’un déficit se fait toujours en référence à un ensemble d’hypothèses sur le fonctionnement cognitif référence à un ensemble d’hypothèses sur le fonctionnement cognitif antérieur du patient et sur ses domaines particuliers d’expertises. antérieur du patient et sur ses domaines particuliers d’expertises.

NC NC QI note moyenneQI note moyenne 80 % de la population 80 % de la population7-6 7-6 125125 115-135115-1355-45-4 115115 105-125105-12533 105105 90-12090-12022 9090 80-11080-11011 7070

(Tableau d’équivalence selon Weschler)(Tableau d’équivalence selon Weschler)

Passé scolaire et professionnelPassé scolaire et professionnel

L’idéal est de procéder à un entretien précis et d’essayer d’obtenir L’idéal est de procéder à un entretien précis et d’essayer d’obtenir un descriptif détaillé du cursus scolaire et professionnel du patient.un descriptif détaillé du cursus scolaire et professionnel du patient.

L’entretien concernant les études primaires doit permettre de L’entretien concernant les études primaires doit permettre de préciser un éventuel retard d’apprentissage, de troubles de la préciser un éventuel retard d’apprentissage, de troubles de la lecture ou de l’écriture.lecture ou de l’écriture.

Pour la scolarité ultérieure, on s’intéressera au niveau global au Pour la scolarité ultérieure, on s’intéressera au niveau global au cours des études, des points forts et des points faibles, du type de cours des études, des points forts et des points faibles, du type de diplôme obtenu.diplôme obtenu.

Passé scolaire et professionnelPassé scolaire et professionnel

Concernant les patients ayant fait peu d’études, il faut s’intéresser à leurs Concernant les patients ayant fait peu d’études, il faut s’intéresser à leurs centres d’intérêt pour avoir une idée de leur niveau culturel ainsi qu’à centres d’intérêt pour avoir une idée de leur niveau culturel ainsi qu’à leur parcours professionnel.leur parcours professionnel.

Concernant les patients d’origine étrangère, il est utile d’essayer de Concernant les patients d’origine étrangère, il est utile d’essayer de préciser le type de scolarisation et dans quelle langue ils ont appris à lire préciser le type de scolarisation et dans quelle langue ils ont appris à lire et à écrire ; la langue la plus souvent parlée à la maison est et à écrire ; la langue la plus souvent parlée à la maison est également à également à préciser.préciser.

Conscience des troublesConscience des troubles

Le terme d’Le terme d’anosognosieanosognosie signifie l’absence de prise de conscience ou une signifie l’absence de prise de conscience ou une prise de conscience amoindrie des troubles.prise de conscience amoindrie des troubles.L’anosognosie peut être parfois difficile à distinguer des réactions de L’anosognosie peut être parfois difficile à distinguer des réactions de déni.déni.

On parle d’On parle d’anosodiaphorieanosodiaphorie qd le patient est conscient de ses troubles, qd le patient est conscient de ses troubles, mais n’en semble pas affecté ou les banalise.mais n’en semble pas affecté ou les banalise.

→ → La réaction du patient face à ses échecs au cours de l’examen est La réaction du patient face à ses échecs au cours de l’examen est également un bon indicateur de conscience des troubleségalement un bon indicateur de conscience des troubles→ → Le comportement d’un patient face à ses troubles est contributif au Le comportement d’un patient face à ses troubles est contributif au diagnosticdiagnostic

Conscience des troublesConscience des troubles

Évaluation des handicapsÉvaluation des handicaps

Évaluation des handicapsÉvaluation des handicapsRappelons qu’il peut y avoir un écart entre les performances cognitives et les capacitésRappelons qu’il peut y avoir un écart entre les performances cognitives et les capacitésd’adaptation à vie quotidienne : d’adaptation à vie quotidienne : validité écologique des testsvalidité écologique des tests

- contexte d’examen très différent des cond° de vie du patient- contexte d’examen très différent des cond° de vie du patient- question de la « surcharge mentale » en situation réelle- question de la « surcharge mentale » en situation réelle

■■ Notion de Notion de handicap: handicap: conséquence des troubles rencontrées par le patient ds la vieconséquence des troubles rencontrées par le patient ds la vie quotidienne ≠ notion de quotidienne ≠ notion de déficit cognitifdéficit cognitif : signalent seulement que certains traitement de : signalent seulement que certains traitement de l’information se réalisent mal l’information se réalisent mal → → Les performances aux tests ne reflètent jamais totalement le handicap du patient au Les performances aux tests ne reflètent jamais totalement le handicap du patient au

quotidienquotidien→→ Nécessité de recueillir des informations complémentaires aux tests «de laboratoire »Nécessité de recueillir des informations complémentaires aux tests «de laboratoire »

Peut être évaluée à l’aide d’une Peut être évaluée à l’aide d’une échelle d’autonomieéchelle d’autonomie (bon indicateur de l’organicité des (bon indicateur de l’organicité des troubles et de leur sévérité)troubles et de leur sévérité)

Echelle d’autonomie :Echelle d’autonomie :

Bilan neuropsychologique Bilan neuropsychologique de basede base

Bilan neuropsychologique de baseBilan neuropsychologique de base

Objectif général de cet examen de départ Objectif général de cet examen de départ : : Fournir un tableau relativement général du Fournir un tableau relativement général du

fonctionnement cognitif du patient fonctionnement cognitif du patient Déterminer la présence de troubles cognitifs Déterminer la présence de troubles cognitifs

et identifier les aptitudes cognitives demeurées et identifier les aptitudes cognitives demeurées intactes (ou supposer l’être)intactes (ou supposer l’être)

Bilan neuropsychologique de baseBilan neuropsychologique de base Si objectif est d’identifier des troubles cognitifs dans le cadre Si objectif est d’identifier des troubles cognitifs dans le cadre diagnostiquediagnostique : :

ce seul bilan peut permettre de répondre à la questionce seul bilan peut permettre de répondre à la question Permet d’établirPermet d’établir un profil neuropsychologique un profil neuropsychologique spécifique spécifique afinafin de de

tester les hypothèses diagnostiques évoquées après examen tester les hypothèses diagnostiques évoquées après examen neurologique et psychiatrique ou de proposer une hypothèse neurologique et psychiatrique ou de proposer une hypothèse diagnostiquediagnostique Origine fonctionnelle?Origine fonctionnelle? Origine organique? De quel type?Origine organique? De quel type?

Si objectif de Si objectif de rééducationrééducation: nécessaire d’administrer au patient un ensemble : nécessaire d’administrer au patient un ensemble complémentaire d’épreuves afin d’essayer d’identifier les composantes complémentaire d’épreuves afin d’essayer d’identifier les composantes déficitaires responsables du trouble relevé en surface (bilan plus extensif)déficitaires responsables du trouble relevé en surface (bilan plus extensif)

Bilan neuropsychologique de baseBilan neuropsychologique de base

Choix des épreuves: Dans le cadre diagnostique : Examen du trouble Dans le cadre diagnostique : Examen du trouble

inaugural en définissant sa nature (ex. nature du inaugural en définissant sa nature (ex. nature du trouble mnésique) et recherche de troubles associés trouble mnésique) et recherche de troubles associés ne faisant pas l’objet d’une plainte du patientne faisant pas l’objet d’une plainte du patient

Si localisation et étendue des lésions sont connues: Si localisation et étendue des lésions sont connues: orienter bilan initial vers recherche de déficits orienter bilan initial vers recherche de déficits cognitifs habituellement associés (AVC, Processus cognitifs habituellement associés (AVC, Processus tumoral….)tumoral….)

Bilan neuropsychologique de baseBilan neuropsychologique de baseQuelques principes peuvent guider le clinicien ds le Quelques principes peuvent guider le clinicien ds le choix choix

des épreuvesdes épreuves : : sélectionner les domaines cognitifs pour lesquels on sait sélectionner les domaines cognitifs pour lesquels on sait

que la probabilité d’observer un déficit est grande : que la probabilité d’observer un déficit est grande : mémoire épisodique, mémoire de travail, principales F° mémoire épisodique, mémoire de travail, principales F° instrumentales….instrumentales….

sélectionner des épreuves qui permettent à la fois sélectionner des épreuves qui permettent à la fois d’identifier un trouble, mais aussi de poser une hypothèse d’identifier un trouble, mais aussi de poser une hypothèse quant à sa nature.quant à sa nature. Le neuropsychologue Le neuropsychologue modulera emodulera et t optimisera ainsi optimisera ainsi l’examen l’examen

en F° du temps disponible en s’appuyant sur l’ensemble des en F° du temps disponible en s’appuyant sur l’ensemble des connaissances cognitives et neuro-anatomiquesconnaissances cognitives et neuro-anatomiques

Bilan neuropsychologique de baseBilan neuropsychologique de base

Ordre de passationOrdre de passation des épreuves tient compte de : des épreuves tient compte de : Début examen : épreuves nécessitant l’investissement Début examen : épreuves nécessitant l’investissement

attentionnel le plus important en raison de la fatigabilité de attentionnel le plus important en raison de la fatigabilité de certains patients (épreuves de MLT, de MDT…)certains patients (épreuves de MLT, de MDT…)

Fin examen : préférable de soumettre l’épreuve la plus facile Fin examen : préférable de soumettre l’épreuve la plus facile afin de ménager les patients qui ont été souvent en situation afin de ménager les patients qui ont été souvent en situation d’échec (tâche de dénomination…)d’échec (tâche de dénomination…)

Alternance entre des tâche exigeantes et celles qui le sont Alternance entre des tâche exigeantes et celles qui le sont moinsmoins

Succession des épreuves en fonction de leur contenuSuccession des épreuves en fonction de leur contenu

L’efficience cognitive L’efficience cognitive globaleglobale

Bilan neuropsychologique de baseBilan neuropsychologique de baseMini Mental StateMini Mental State (Folstein, 1975) (Folstein, 1975)

Echelle courte permettant le dépistage rapide de troubles cognitifs Echelle courte permettant le dépistage rapide de troubles cognitifs 30 questions explorant l’ensemble des fonctions cognitives soit 7 30 questions explorant l’ensemble des fonctions cognitives soit 7

domainesdomaines Pas de formation particulière pour être passée (se référait à la version Pas de formation particulière pour être passée (se référait à la version

consensuelle du GRECO, consensuelle du GRECO, Dérouesné et al. 1999Dérouesné et al. 1999)) UniverselleUniverselle Très bon outil de dépistage des démences, mais n’est pas un outil Très bon outil de dépistage des démences, mais n’est pas un outil

diagnostique et ne doit pas être utilisé seul: diagnostique et ne doit pas être utilisé seul: peut-être normal dans peut-être normal dans une DFT, mais déficitaire chez un patient aphasique non démentune DFT, mais déficitaire chez un patient aphasique non dément

Réservé surtout aux démences corticales et MA (car items Mémoire, Réservé surtout aux démences corticales et MA (car items Mémoire, Orientation TS et langage): Nécessité d’une lecture qualitative du Orientation TS et langage): Nécessité d’une lecture qualitative du MMSMMS

Permet de déterminer sévérité du sd démentiel et un suiviPermet de déterminer sévérité du sd démentiel et un suivi

Démence légèreDémence légère MMS compris entre 26 et 19MMS compris entre 26 et 19 Démence modéréeDémence modérée MMS compris entre 18 et 11MMS compris entre 18 et 11 Démence sévèreDémence sévère MMS compris entre 10 et 0MMS compris entre 10 et 0

Bilan neuropsychologique de baseBilan neuropsychologique de base

L’attentionL’attention

Ressources attentionnellesRessources attentionnelles

Différents aspects peuvent être évalués : Différents aspects peuvent être évalués :

Capacités de maintien de l’attentionCapacités de maintien de l’attention Capacités de maintien et de manipulation (MDT ou attention Capacités de maintien et de manipulation (MDT ou attention

contrôlée)contrôlée) Vitesse de traitementVitesse de traitement Vigilance au cours de l’examenVigilance au cours de l’examen

L’évaluation de l’attention se fait plutôt en début d’examenL’évaluation de l’attention se fait plutôt en début d’examenpour deux raisons :pour deux raisons : 1) apprécier les performances sans effet de fatigue1) apprécier les performances sans effet de fatigue 2) adapter le choix des outils d’évaluation des autres secteurs 2) adapter le choix des outils d’évaluation des autres secteurs

cognitifs afin d’en permettre une meilleure interprétation.cognitifs afin d’en permettre une meilleure interprétation.

Ressources attentionnellesRessources attentionnelles Observation attentive du patient : outil d’évaluation le plus répanduObservation attentive du patient : outil d’évaluation le plus répandu

Mémoire de chiffres MEM III : Empans chiffrés directs et indirects Mémoire de chiffres MEM III : Empans chiffrés directs et indirects Mémoire spatiale MEM III : Empans visuo-spatiaux directs et indirectsMémoire spatiale MEM III : Empans visuo-spatiaux directs et indirects Séquences lettres-chiffres MEM III et Série de 7 MMSSéquences lettres-chiffres MEM III et Série de 7 MMS Indice de mémoire de travail MEM IIIIndice de mémoire de travail MEM III

Tâche d’empan direct de chiffres et d’empan visuo-spatial: évalue capacités de Tâche d’empan direct de chiffres et d’empan visuo-spatial: évalue capacités de maintien attentionnel en modalité auditivo-verbale et visuo-spatiale (b. phono. maintien attentionnel en modalité auditivo-verbale et visuo-spatiale (b. phono. et calepin V.S.) et calepin V.S.) 

Tâche d’empan envers: évalue M de T ou administrateur central (stockage + Tâche d’empan envers: évalue M de T ou administrateur central (stockage + traitement)traitement)

Séquences Lettres-Chiffres Séquences Lettres-Chiffres

Fonctions ExécutivesFonctions Exécutives

Fonctions ExécutivesFonctions Exécutives

Définition:Définition:

Ensemble des fonctions nécessaires au Ensemble des fonctions nécessaires au contrôlecontrôle et à la et à la réalisationréalisation de de comportements dirigés vers un but (formulation d’un but, planification comportements dirigés vers un but (formulation d’un but, planification des actions pour atteindre ce but et exécution).des actions pour atteindre ce but et exécution).

Soubassement cérébralSoubassement cérébral: cortex préfrontal: cortex préfrontal

Fonctions ExécutivesFonctions ExécutivesLes Fonctions Exécutives interviennent lorsque le sujet doit développer Les Fonctions Exécutives interviennent lorsque le sujet doit développer des des comportements efficaces et appropriés au-delà du registre habituel de ses comportements efficaces et appropriés au-delà du registre habituel de ses routines.routines.

Les FE recouvrent l’ensemble des processus nécessaires à la réussite de tâches Les FE recouvrent l’ensemble des processus nécessaires à la réussite de tâches complexes requérant :complexes requérant :

l ’analyse de la situationl ’analyse de la situation la sélection d’information pertinentes et leur maintien en MCTla sélection d’information pertinentes et leur maintien en MCT l’élaboration d’un plan d’action fondé sur une stratégie auto-généréel’élaboration d’un plan d’action fondé sur une stratégie auto-générée la capacité à changer de plan en fonction des modifications des messages la capacité à changer de plan en fonction des modifications des messages environnementauxenvironnementaux l’inhibition de réponses non pertinentes liées à des stimuli interférents ou l’inhibition de réponses non pertinentes liées à des stimuli interférents ou distracteursdistracteurs le maintien du programme de réponse jusqu’à sa réalisation complète.le maintien du programme de réponse jusqu’à sa réalisation complète.

Fonctions ExécutivesFonctions Exécutives

Intérêt de la mise en évidence d’un syndrome Intérêt de la mise en évidence d’un syndrome dysexécutif:dysexécutif: Diagnostic: il peut révéler certaines pathologies Diagnostic: il peut révéler certaines pathologies

cérébralescérébrales Pronostic: il compromet sévèrement l’autonomiePronostic: il compromet sévèrement l’autonomie Thérapeutique: émergence de l’intérêt de certains Thérapeutique: émergence de l’intérêt de certains

traitement sur les troubles comportementauxtraitement sur les troubles comportementaux

Fonctions Exécutives Fonctions Exécutives

L’évaluation des fonctions exécutives est particulièrementL’évaluation des fonctions exécutives est particulièrementimportante dans le cadre d’un bilan neuropsychologique de baseimportante dans le cadre d’un bilan neuropsychologique de basecar elles interviennent dans car elles interviennent dans tous les secteurs cognitifstous les secteurs cognitifs : :

Troubles attentionnels intéressant l’attention visuelle dirigée, Troubles attentionnels intéressant l’attention visuelle dirigée, l’attention sélective, l’attention soutenuel’attention sélective, l’attention soutenue

Baisse de l’efficience mnésique : Troubles de la MLT(défaut Baisse de l’efficience mnésique : Troubles de la MLT(défaut d’encodage et de récupération, difficultés de mise en place de d’encodage et de récupération, difficultés de mise en place de stratégies), troubles de la MDT, sensibilité à l’interférencestratégies), troubles de la MDT, sensibilité à l’interférence

Fonctions ExécutivesFonctions Exécutives Troubles du langage : Troubles du langage :

troubles de l’accès au lexique s’exprimant par un manque du mottroubles de l’accès au lexique s’exprimant par un manque du mot baisse de la fluence verbalebaisse de la fluence verbale troubles de la compréhension liés à un défaut de la MDTtroubles de la compréhension liés à un défaut de la MDT

Perturbations des praxies :Perturbations des praxies : Perte de la mélodie cinétique, troubles de la programmation motrice & Perte de la mélodie cinétique, troubles de la programmation motrice &

persévérations motricespersévérations motrices Troubles de la planification visuo-spatialeTroubles de la planification visuo-spatiale

Perturbations des gnosies et troubles visuo-spatiaux :Perturbations des gnosies et troubles visuo-spatiaux : Paraphasies sémantiques en dénomination d’images liées à un trouble de Paraphasies sémantiques en dénomination d’images liées à un trouble de

l’accès aux connaissances sémantiques (trble sélectivité)l’accès aux connaissances sémantiques (trble sélectivité) Réduction de l’exploration visuelle aboutissant à des erreurs dans la Réduction de l’exploration visuelle aboutissant à des erreurs dans la

dénomination d’images complexes (à partir d’un détail)dénomination d’images complexes (à partir d’un détail)

Fonctions ExécutivesFonctions ExécutivesLe niveau culturel du patient prédéfinit le choix du niveau de Le niveau culturel du patient prédéfinit le choix du niveau de complexité des épreuves et nuance l’interprétation des performances. complexité des épreuves et nuance l’interprétation des performances.

Six secteurs cognitifs sont évalués :Six secteurs cognitifs sont évalués :

Mémoire de travailMémoire de travailFlexibilité mentale ou shifting Flexibilité mentale ou shifting Flexibilité spontanée Flexibilité spontanée Élaboration conceptuelleÉlaboration conceptuellePlanificationPlanificationInhibitionInhibition

La conscience des troubles peut également être évaluée mais les outils sont rares.La conscience des troubles peut également être évaluée mais les outils sont rares.

Fonctions ExécutivesFonctions Exécutives Mémoire de travailMémoire de travail

Empans inversésEmpans inversés Série de 7 du MMSSérie de 7 du MMS Indice MDT MEM IIIIndice MDT MEM III

Flexibilité mentale ou shiftingFlexibilité mentale ou shifting Capacités de changement évaluées au test de Wisconsin, au Trail Capacités de changement évaluées au test de Wisconsin, au Trail

Making testMaking test

Flexibilité spontanée-Aspect auto-activationFlexibilité spontanée-Aspect auto-activation Fluences verbales catégorielle et littéraleFluences verbales catégorielle et littérale

Fonctions ExécutivesFonctions Exécutives Elaboration conceptuelleElaboration conceptuelle

Similitudes WAIS III et test du WisconsinSimilitudes WAIS III et test du Wisconsin

PlanificationPlanification Type de copie de la figure de ReyType de copie de la figure de Rey Séquences graphiques et motricesSéquences graphiques et motrices

InhibitionInhibition Recherche de comportements pathologiques d’imitation, de Recherche de comportements pathologiques d’imitation, de

préhension et d’utilisation (adhérence environnementale)préhension et d’utilisation (adhérence environnementale) Sensibilité aux interférences (test de Stroop)Sensibilité aux interférences (test de Stroop) Epreuve de consignes conflictuelles et de « go/no-go »Epreuve de consignes conflictuelles et de « go/no-go »

Fonctions ExécutivesFonctions Exécutives BREFBREF (Batterie Rapide d’Efficience Frontale) (Batterie Rapide d’Efficience Frontale)

(Dubois et al., 2000)(Dubois et al., 2000) Evalue les composantes principales du FT frontalEvalue les composantes principales du FT frontal Evalue sévérité du syndrome dysexécutifEvalue sévérité du syndrome dysexécutif Très facilement utilisable et rapide Très facilement utilisable et rapide Effet plafond pour des patients présentant des troubles Effet plafond pour des patients présentant des troubles

exécutifs débutants ou une atteinte comportementale isoléeexécutifs débutants ou une atteinte comportementale isolée 6 sous-tests de 3 points chacun: sujets contrôles ont entre 16 6 sous-tests de 3 points chacun: sujets contrôles ont entre 16

et 18et 18 Similitudes, fluence verbale, comportement de Similitudes, fluence verbale, comportement de

préhension, prog° motrice, consignes conflictuelles, go-préhension, prog° motrice, consignes conflictuelles, go-no-gono-go

conceptualisation

flexibilité mentale

adhérence environnementale

programmation motrice

inhibitionrétrocontrôle

La MémoireLa Mémoire

Évaluation de la MémoireÉvaluation de la Mémoire Troubles mnésiques = Elément souvent Troubles mnésiques = Elément souvent dominant dominant du tableau cognitifdu tableau cognitif L’évaluation des troubles mnésiques constituent l’une des tâches les plus L’évaluation des troubles mnésiques constituent l’une des tâches les plus

importante en neuropsychologie, ces troubles étant souvent à l’origine importante en neuropsychologie, ces troubles étant souvent à l’origine d’une d’une perte d’autonomieperte d’autonomie du patient. du patient.

La mémoire n’est pas une entité homogène mais elle est constituée de La mémoire n’est pas une entité homogène mais elle est constituée de plusieurs systèmes et sous–systèmes indépendants.plusieurs systèmes et sous–systèmes indépendants.→→Evaluation de la mémoire explicite ou déclarativeEvaluation de la mémoire explicite ou déclarative

Le choix d’outils d’évaluation dépend des questions posées dépendantes Le choix d’outils d’évaluation dépend des questions posées dépendantes elle-mêmes des hypothèses diagnostiques. elle-mêmes des hypothèses diagnostiques. On ne choisit pas le même test pour rechercher un sd amnésique dans le cadre On ne choisit pas le même test pour rechercher un sd amnésique dans le cadre

d’une maladie d’Alzheimer ou d’un traumatisme crânien….d’une maladie d’Alzheimer ou d’un traumatisme crânien….

Évaluation de la MémoireÉvaluation de la MémoireQuelles sont les questions concernant l’atteinte mnésique ?

Troubles de la mémoire épisodique ? Troubles de la mémoire Antérograde ?

– Troubles de la mémoire à court terme ?– Troubles de la mémoire à long terme ?

• Défaut encodage/récupération ? de stockage?– Dissociation visuo-verbale ?

Troubles de la mémoire Rétrograde autobiographique?

Troubles de la mémoire sémantique ? Troubles de l’accès ou atteinte du stock ?

SYSTEME SEMANTIQUEou stock des connaissances générales

Mémoire rétrograde autobiograhiqueou mémoire des faits anciens personnels

Mémoire à court termeou mémoire immédiate

Mémoire à long termeapprentissage

stockage

Mémoire antérogradeou mémoire des faits récents

SYSTEME EPISODIQUE

MEMOIRE EXPLICITE

Démence sémantique

MA

DFT, APP

Les systèmes mnésiques évalués classiquementLes systèmes mnésiques évalués classiquement

Évaluation des Fonctions InstrumentalesÉvaluation des Fonctions Instrumentales

LangageLangage

CalculCalcul

Activités gestuellesActivités gestuelles

Activités visuo-constructivesActivités visuo-constructives

GnosiesGnosies

Le LangageLe Langage

LangageLangage

Le niveau culturel antérieur du patient et sa maîtrise de la langue Le niveau culturel antérieur du patient et sa maîtrise de la langue française sont des éléments particulièrement importants pour analyser française sont des éléments particulièrement importants pour analyser les capacités langagières du patient.les capacités langagières du patient.

S’il existe une plainte spécifique ou des anomalies observées au cours S’il existe une plainte spécifique ou des anomalies observées au cours du bilan neuropsychologique, un bilan spécifique avec un du bilan neuropsychologique, un bilan spécifique avec un orthophoniste est demandé.orthophoniste est demandé.

LangageLangage

L’évaluation rapide du langage permet d’apprécier les aspects : L’évaluation rapide du langage permet d’apprécier les aspects :

ExpressifsExpressifs : : - Appréciation du langage spontané: informatif ou non, manque du - Appréciation du langage spontané: informatif ou non, manque du

mot, paraphasies, existence de trouble syntaxique, l’organisation du mot, paraphasies, existence de trouble syntaxique, l’organisation du discoursdiscours

- Epreuve de dénomination d’images: - Epreuve de dénomination d’images: DO 80 (Deloche, 1997, ECPA) DO 80 (Deloche, 1997, ECPA)

- Fluence verbale- Fluence verbale- Ecriture et lecture- Ecriture et lecture

RéceptifsRéceptifs : : Appréciation de la compréhension Appréciation de la compréhension

Distinction atteinte sémantique/mémoire de travailDistinction atteinte sémantique/mémoire de travail

Le CalculLe Calcul

CalculCalculSchématiquement, les troubles du calcul peuvent être de différentes origines : Schématiquement, les troubles du calcul peuvent être de différentes origines :

Atteinte de la mémoire de travail (dissociation calcul mental/calcul écrit)Atteinte de la mémoire de travail (dissociation calcul mental/calcul écrit)

Alexies et agraphies pour les chiffres et les nombres = acalculies Alexies et agraphies pour les chiffres et les nombres = acalculies aphasiquesaphasiques

Trbles de la compréhension et de la production orale des nombres = Trbles de la compréhension et de la production orale des nombres = trbles du transcodage des nombrestrbles du transcodage des nombres

Atteinte visuo-spatiale (erreurs essentiellement à l’écrit) = acalculie Atteinte visuo-spatiale (erreurs essentiellement à l’écrit) = acalculie spatialespatiale

Perturbation mise en œuvre des opérations arithmétiques = anarithmétie Perturbation mise en œuvre des opérations arithmétiques = anarithmétie ou acalculie primaireou acalculie primaire

Le niveau de scolarisation est important mais l’âge également.Le niveau de scolarisation est important mais l’âge également.

L’Activité GestuelleL’Activité Gestuelle

Activités GestuellesActivités GestuellesAvant même d’évaluer les praxies gestuelles, il est important de s’assurerAvant même d’évaluer les praxies gestuelles, il est important de s’assurerde l’intégrité de différents secteurs afin de nuancer l’interprétation. de l’intégrité de différents secteurs afin de nuancer l’interprétation. Les troubles qui ne sont pas d’origine praxique mais qui peuvent Les troubles qui ne sont pas d’origine praxique mais qui peuvent perturber la réalisation gestuelle sont :perturber la réalisation gestuelle sont :

Troubles moteurs élémentaires périphériques ou centraux Troubles moteurs élémentaires périphériques ou centraux (rhumatismes à dystonie)(rhumatismes à dystonie)

Troubles visuels périphériques ou centraux (baisse de l’acuité Troubles visuels périphériques ou centraux (baisse de l’acuité visuelle ou simultagnosie) empêchant l’imitation de gestesvisuelle ou simultagnosie) empêchant l’imitation de gestes

Agnosie visuelle empêchant une préhension correcte de l’objetAgnosie visuelle empêchant une préhension correcte de l’objet Connaissances sémantiques dépendantes de l’origine culturelle du Connaissances sémantiques dépendantes de l’origine culturelle du

patientpatient

Activités gestuellesActivités gestuelles Praxies motricesPraxies motrices

DextéritéDextérité Programmation motriceProgrammation motrice

Praxies idéo-motricesPraxies idéo-motrices Gestes réflexifs Gestes réflexifs (imitation(imitation : configurations digitales ou manuelles : configurations digitales ou manuelles)) Gestes symboliques Gestes symboliques (évocation, imitation, reconnaissance)(évocation, imitation, reconnaissance) Pantomimes Pantomimes (évocation, imitation, reconnaissance)(évocation, imitation, reconnaissance)

Praxies idéatoiresPraxies idéatoires Utilisation d’objets (saisie, manipulation: allumer une bougie avec une Utilisation d’objets (saisie, manipulation: allumer une bougie avec une

boîte d’allumettes)boîte d’allumettes)

Activités gestuellesActivités gestuelles

Les questions que l’on peut se poser face à des anomaliesLes questions que l’on peut se poser face à des anomaliesgestuelles concernent les aspects suivants :gestuelles concernent les aspects suivants :

♦ S’agit-il d’un trouble de la production du geste ou de la conception ?S’agit-il d’un trouble de la production du geste ou de la conception ?

♦ La réalisation du geste est-elle gênée par :La réalisation du geste est-elle gênée par :♦ une mauvaise analyse visuelle ou visuo-spatiale ?une mauvaise analyse visuelle ou visuo-spatiale ?♦ Une atteinte du schéma corporel ?Une atteinte du schéma corporel ?♦ Une atteinte du système sémantique de l’action ?Une atteinte du système sémantique de l’action ?♦ Une atteinte du système de reconnaissance des objets ?Une atteinte du système de reconnaissance des objets ?

Les activités visuo-Les activités visuo-constructivesconstructives

Activités Visuo-constructivesActivités Visuo-constructives

Tenir compte du niveau culturel antérieur, de l’origine culturelle du patient et de son éventuelle expertise dans ce domaine.

→ Interprétation différente de la qualité de production d’ un patient architecte ou graphiste et d’un patient ayant été peu scolarisé.

Il est important de s’assurer :

• d’une bonne acuité visuelle

• de l’absence de troubles moteurs empêchant une tenue correcte du crayon

Activités Visuo-constructivesActivités Visuo-constructives

Deux aspects sont à prendre en compte :Deux aspects sont à prendre en compte : Jugement perceptifJugement perceptif

Traitement purement perceptif d’informations visuo-spatiales Traitement purement perceptif d’informations visuo-spatiales (identification de formes, d’inclinaisons, raisonnement visuo-(identification de formes, d’inclinaisons, raisonnement visuo-spatial..)spatial..)

Réalisation constructiveRéalisation constructive Manipulation des données visuo-spatiales (copie de dessins, Manipulation des données visuo-spatiales (copie de dessins,

manipulation de cubes,..)manipulation de cubes,..)

L’examen neuropsychologique (10)L’examen neuropsychologique (10)Copie de la figure de ReyCopie de la figure de Rey

Rey Osterrieth, Test de copie et de reproduction de mémoire de figuresGéométriques complexes. ECPA. 1959.

Figure de Rey avec programme par étapes (1)Figure de Rey avec programme par étapes (1)

Figure de Rey avec programme par étapes (2)Figure de Rey avec programme par étapes (2)

Figure de Rey avec programme par étapes (3)Figure de Rey avec programme par étapes (3)

Gnosies visuellesGnosies visuelles

Gnosies visuellesGnosies visuelles

Niveau et l’origine culturelle importants pour l’interprétation des performances. Niveau et l’origine culturelle importants pour l’interprétation des performances. Important de s’assurer de l’absence de trouble sensoriel (examen neuro-Important de s’assurer de l’absence de trouble sensoriel (examen neuro-ophtalmologique).ophtalmologique).

Deux grands niveaux sont évalués (modèle de Humphrey et Riddoch, 1988) :Deux grands niveaux sont évalués (modèle de Humphrey et Riddoch, 1988) : Le niveau perceptif → Agnosie aperceptiveLe niveau perceptif → Agnosie aperceptive

Processus perceptifs primaires (formes)Processus perceptifs primaires (formes) Processus perceptifs intermédiaires (figure/fond)Processus perceptifs intermédiaires (figure/fond) Processus perceptifs tardifs (vision 3D)Processus perceptifs tardifs (vision 3D)

Les niveaux post-perceptifs → Agnosie associativeLes niveaux post-perceptifs → Agnosie associative Système des représentations structurales (connaissances concernant essentiellement Système des représentations structurales (connaissances concernant essentiellement

la forme de l’objet)la forme de l’objet) Système sémantique (connaissances concernant la fonction et les différents Système sémantique (connaissances concernant la fonction et les différents

attributs)attributs)

Gnosies visuelles : reconnaissance des objets, Gnosies visuelles : reconnaissance des objets, des couleurs & des visagesdes couleurs & des visages

Niveau perceptifNiveau perceptif Appariement de lignes, formes, figuresAppariement de lignes, formes, figures Appariement de couleursAppariement de couleurs Appariement de visagesAppariement de visages

Niveaux post-perceptifsNiveaux post-perceptifs Stock des représentations structuralesStock des représentations structurales

Décision d’objets, dessins sur commande, estimation de tailles en imagerie mentaleDécision d’objets, dessins sur commande, estimation de tailles en imagerie mentale

Système sémantiqueSystème sémantique Appariements fonctionnel et catégorielAppariements fonctionnel et catégoriel Classification d’objetsClassification d’objets Reconnaissance de visages célèbresReconnaissance de visages célèbres

Les Aspects PsychiatriquesLes Aspects Psychiatriques

Les Aspects PsychiatriquesLes Aspects Psychiatriques

Il est important d’évaluer certains aspects psychiatriques dont l’influence Il est important d’évaluer certains aspects psychiatriques dont l’influence sur les performances cognitives n’est pas négligeable.sur les performances cognitives n’est pas négligeable.Les échelles permettent de quantifier les troubles et non de diagnostiquerLes échelles permettent de quantifier les troubles et non de diagnostiquer L’anxiété (échelle de STAI ,..)L’anxiété (échelle de STAI ,..) La dépression (échelle de Beck, MADRS, …)La dépression (échelle de Beck, MADRS, …) Les troubles de la personnalité (avis d’un psychiatre)Les troubles de la personnalité (avis d’un psychiatre)

L’utilisation d’échelles d’anxiété et de la dépression a pour avantage le L’utilisation d’échelles d’anxiété et de la dépression a pour avantage le contrôle fiable, à distance, des troubles.contrôle fiable, à distance, des troubles.

Profil neuropsychologiqueProfil neuropsychologique Efficience cognitive globaleEfficience cognitive globale Orientation temporo-spatialeOrientation temporo-spatiale Ressources attentionnellesRessources attentionnelles Fonctions exécutives :Fonctions exécutives :

Mémoire de travail, Flexibilité spontanée , Flexibilité réactive, Planification, Mémoire de travail, Flexibilité spontanée , Flexibilité réactive, Planification, Shifting, InhibitionShifting, Inhibition

Efficience mnésique :Efficience mnésique : Mémoire rétrograde :Mémoire rétrograde :

AutobiographiqueAutobiographique SémantiqueSémantique

Mémoire antérograde :Mémoire antérograde : Mémoire à court termeMémoire à court terme Mémoire à long termeMémoire à long terme

Fonctions instrumentales :Fonctions instrumentales : LangageLangage CalculCalcul Praxies gestuelles & visuo-constructivesPraxies gestuelles & visuo-constructives Gnosies visuellesGnosies visuelles

Réflexion sous forme d’arborisation Réflexion sous forme d’arborisation cliniqueclinique

A partir d’un bilan évaluant le profil neuropsychologique, A partir d’un bilan évaluant le profil neuropsychologique, possibilité possibilité d’une évaluation plus précised’une évaluation plus précise dans un 2ème temps dans un 2ème temps

Bilan neuropsychologique de baseMise en évidence des secteurs

déficitaires

Exploration spécifique de la fonction déficitaire permettant de mieux situer l’origine du trouble en référence à un modèle théorique heuristique

Évaluation de la nature d’un trouble praxique

Évaluation de la nature d’un trouble gnosique:AperceptifAsémantique

Évaluation de la nature d’un trouble phasique

Évaluation de lanature d’un trouble mnésique(quel système ?)

Évaluation de lanature d’un Trouble exécutif