Nuestros pacientes no nos escogen. Nosotros hemos escogido tratarlos a ellos. Podríamos haber escogido otra profesión pero no lo hicimos. Escogimos el tratar a los pacientes en algunas de las peores situaciones: cuando tenemos frío o estamos cansados, cuando está lloviendo o está oscuro y normalmente estas situaciones son impredecibles. Debemos o aceptar esa responsabilidad o dejarla de una vez. Debemos darles a nuestros pacientes el mejor tratamiento y cuidados que podamos; no con equipo que no ha sido revisado, no con recursos incompletos, no con el conocimiento de ayer y no con indiferencia. No podemos saber qué información es la más actualizada y no podemos decir que estamos listos para tratar a nuestros pacientes sin antes leer y capacitarnos cada día. El curso de soporte de vida prehospitalario en trauma (PHTLS) contribuye a enriquecer el conocimiento del rescatista y más importante aún ayuda a mejorar el desenlace final del paciente. Al final del tratamiento de cada paciente debemos sentir que nuestro paciente recibió nada menos que lo mejor.

El tratamiento de trauma en el siglo veintiuno.

La oportunidad que tiene el rescatista para ayudar a su paciente es mayor en los pacientes de trauma que en cualquier otro caso. El numero de pacientes de trauma es mayor que cualquier otra población de pacientes y la posibilidad de supervivencia del paciente de trauma que recibe una buena atención prehospitalaria es probablemente que la de cualquier otro tipo de paciente. El rescatista puede aumentar la expectativa de vida del paciente trauma y traerle beneficios a la sociedad por el número de años de vida productiva que ha salvado. Por ende el rescatista a través de manejo efectivo del paciente de trauma tiene una influencia significativa en la sociedad. El entender, aprender y practicar los principios del PHTLS es más benéfico para los pacientes que cualquier otro programa educativo. Los siguientes datos han causado la inclusión de un capítulo de prevención de lesiones en esta edición del PHTLS. El trauma es la primera cusa de muerte entre los pacientes de 1 a 44 años. Es a causa de aproximadamente el 80% de las muertes de adolescentes y del 60% de las muertes infantiles. El trauma sigue siendo continúa siendo la séptima causa de muerte en los pacientes de la tercera edad. Tres veces más americanos mueren a causa del trauma que la cantidad que murió en la guerra de Vietnam. Cada 10 años se mueren más americanos víctimas del trauma que la cantidad que murieron en todos los conflictos norteamericanos combinados. Sólo en la quinta década de la vida el cáncer y las enfermedades cardiacas compiten con el trauma como acusa primaria de muerte. La atención prehospitalaria puede

hacer poco para tratar de salvar a un paciente de trauma. Pero en cambio, para el el paciente de traumaza atención prehospitalaria puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, entre una temporal, seria o permanente incapacidad física o entre una vida productiva y una vida viviendo de la limosna y las ayudas ajenas. En los estados unidos aproximadamente 60 millones de lesiones ocurren cada año. 30 millones requerirán atención médica y nueve millones de éstas dejaran incapacitados. 8.7 millones quedarán temporalmente incapacitados y 300.000 quedarán incapacitados permanentemente. El costo del manejo de los pacientes de trauma es inmenso. Se gastan billones de dólares en el manejo de los pacientes de trauma, sin incluir los costos de salarios, costos de administración de seguros, daños a la propiedad y los costos de los empleadores. La perdida de la productividad de los pacientes de trauma es el equivalente 5.1 millones de años a un costo de más de $65 mil millones de dólares. Para los pacientes muertos se han perdido 5.3 millones de años de vida. (34 años por persona) a un costo de $50 mil millones. Comparativamente los costos (calculados en dólares y años perdidos) para el cáncer y las enfermedades cardíacas son mucho menores como se ilustra en la figura 1-1. Por ejemplo la protección manual de la columna cervical puede hacer la diferencia entre una cuadraplejia permanente y una vida productiva saludable si ningún tipo de restricciones. Los rescatistas encuentran ejemplos como éste casi todos los días. El tratamiento del trauma está dividido en tres fases: el pre evento, el evento y el post evento. El rescatista tiene responsabilidades en cada fase.

La fase del pre evento

El trauma no es ningún accidente. Un accidente está definido como un evento que ocurre al azar o que proviene de causas desconocidas o es una casualidad desafortunada que proviene de la falta de cuidado, de atención o por la ignorancia. Muchas de las muertes y lesiones de trauma están dentro de la segunda definición y es prevenible. Los incidentes traumáticos se encuentran enmarcados en dos categorías: Los intencionales y los no intencionales. Al trabajar en la prevención de ambas áreas, los rescatistas deben educar a la comunidad para aumentar el uso de cinturones de seguridad, promover los métodos de reducir la presencia de armas en actividades criminales y promover la resolución no violenta de los conflictos. Adicionalmente al cuidado brindado al paciente de trauma, todos los miembros del equipo de atención al paciente tienen la responsabilidad de reducir el número de pacientes. Actualmente la violencia y el trauma no intencional

son la principal causa de muerte anualmente, sobrepasando a todas las enfermedades juntas. La violencia cobra la tercera parte de estas muertes (Figura 1-2) Los automóviles y las armas de fuego están involucradas en mas de la mitad de la muertes por trauma, muchas de las cuales son prevenibles. (Figura 1-3) La ley de uso de cascos para los motociclistas es uno de los ejemplos de leyes que han tenido un efecto positivo en la prevención de lesiones. En 1966 el congreso le dio al departamento de trasporte la autoridad para realizar una ley que exija el uso de casco para todos los motociclistas. El uso de cascos entonces aumentó a casi el 100% y las tasas de mortalidad descendieron dramáticamente. Otro ejemplo de las muertes prevenible por trauma son las que incluyen a conductores en estado de embriaguez. Como resultado de de la presión ejercida a los estados para cambia el nivel se alcoholismo permitido para conducir y a través de actividades educativas de organizaciones como la de las Madres en Contra de Conductores en estado de embriaguez el numero de éste tipo de conductores involucrados en choques fatales se ha visto disminuida constantemente desde 1989. Otra manera de prevenir el trauma es a través del uso de sillas de seguridad para niños. En muchos centros de trauma, organizaciones como la policía y los rescatistas realizan programas educativos para los padres para enseñarles a usar e instalar correctamente los asientos de seguridad.

Fase del evento

Así se este manejando un vehículo particular o un vehículo de emergencia, los rescatistas deben protegerse y enseñar por medio del ejemplo. Ellos siempre deben manejar con seguridad, siguiendo las normas de tránsito, usando equipo de seguridad, cinturón de seguridad siempre tanto en el asiento del conductor como en los de los pasajeros.

Fase pos evento

El Dr. Donald Trunkey da descrito una categorización trimodal de la muerte de los pacientes de trauma. La primera fase de las muertes ocurre en los primeros minutos y hasta una hora después del incidente. La mayoría de estas muertes ocurrirán aún con la atención médica adecuada. La mejor manera de combatir a estas muertes es mediante la prevención y de estrategia de seguridad. La segunda fase de las muertes ocurre en las primeras horas después del incidente. Estas muertes pueden evitarse con buena atención prehospitalaria y hospitalaria. La tercera fase de las muertes ocurren desde días a semanas después

del evento. Estas muertes generalmente son la consecuencia de falla multiorgánica. Aún falta mucho por conocer acerca de la falla multiorgánica, sin embargo un manejo temprano y agresivo del shock en el ámbito prehospitalario puede prevenir algunas de esas muertes. (Figura 1-5) El doctor R. Adams Cowley, describió y definió un concepto al cual llamó la hora dorada Basándose en sus investigaciones, Cowley creía que los pacientes que recibieron tratamiento definitivo al poco tiempo de haber ocurrido el incidente tenían mucho mejor desenlace final que a aquellos cuyo tratamiento no fue rápido. Una razón para el mejoramiento en la sobre vivencia es la preservación de la habilidad corporal para producir energía y para mantener la función orgánica. Para el rescatista esto se traduce en mantener la oxigenación y la perfusión y brindar transporte rápido a un centro de atención que continúe el proceso. Un sistema urbano de atención de urgencias médicas tiene un tiempo promedio de respuesta desde el momento de que ocurre el evento hasta la llegada ala escena de 6 a 8 minutos. El tiempo que se demora el traslado desde la escena hasta el centro de atención es de 8 a 10 minutos más. Entre esos 15 y 20 minutos de la hora dorada son usados solamente en el traslado del paciente. Si la atención prehospitalaria no está organizada en la escena y no es eficiente se pueden usar de unos 30 a 40 minutos adicionales en ésta. En este tiempo en la escena sumándole el tiempo que requiere el transporte, se ha gastado ya la hora dorada por completo antes de que un médico haya tenido la oportunidad de tratar al paciente. Los datos obtenidos por parte de las investigaciones están corroborando está noción. Un estudio demostró que los pacientes tenían una tasa de mortalidad notablemente menor (17% vs 28%) cuando han sido trasportados en un vehículo particular en comparación con una ambulancia. Estos resultados inesperados son el producto probablemente de que los rescatistas pasan demasiado tiempo en la escena. Un centro de trauma documentó en un estudio de que los rescatistas gastaban un promedio de 23 minutos en la escena con los pacientes víctimas de choques vehiculares y 22 minutos con los pacientes victimas de heridas penetrantes. Esto nos lleva a hacernos las preguntas que todo rescatista debe hacerse: ¿Lo que estoy haciendo es de beneficio para el paciente? ¿En realidad está mejorando el desenlace final del paciente? Una de las mayores responsabilidades del rescatista es el de gastar el menor tiempo posible en la escena en cuanto sea posible. En los primeros minutos un rescatista debe evaluar rápidamente al paciente, realizar maniobras que salven la vida y preparar al paciente para el transporte.

Una segunda responsabilidad es el transporte del paciente a un centro de atención adecuado. E factor más critico de la sobre vivencia es el lapso de tiempo que corre entre el momento del incidente y el tratamiento definitivo- Para un paciente en paro cardíaco el tratamiento definitivo es llevar al corazón a un ritmo cardiaco normal y el lograr una perfusión adecuada. La reanimación cardio pulmonar es tan sólo una medida transitoria de mantenimiento. Para un paciente con compromiso de la vía aérea, el tratamiento definitivo es el manejo de la vía aérea y el reestablecimiento de una ventilación adecuada. El reestablecimiento de la ventilación y de del ritmo cardiaco por medio de una desfibrilación es fácilmente logrado en la escena, por ende el transporte de un paciente en paro no es tan crítico. El manejo del paciente de trauma es diferente. El tratamiento definitivo es normalmente el control de la hemorragia y el reestablecimiento de una perfusión adecuada. La homeostasis (control de hemorragia) no siempre se alcanza en la escena o en urgencias, muchas veces debe ser alcanzada en la sala de operaciones. Por eso, al determinar el rescatista el centro de atención adecuado debe considerar el tiempo de transporte que se requiere para llegar al centro y la capacidad de respuesta que ésta tenga.. Un centro de trauma que tenga un cirujano de tiempo completo y un equipo de sala de operaciones disponibles puede tener a un paciente de trauma con una hemorragia que amenace seriamente su vida en unos 10 a 15 minutos de haber llegado el paciente al centro. Por otro lado un hospital sin capacidades quirúrgicas disponibles inmediatamente deben esperar a que llegue el cirujano y el equipo de cirugía antes de trasladar al paciente de la sala de urgencias hasta la sala de operaciones. Pasa mucho más tiempo antes de que se pueda controlar la hemorragia, eso tiene por consecuencia un aumento en las tasas de mortalidad. (Figura 1-6)

Historia del sistema medico de emergencias.

En este libro, el curso de PHTLS y el tratamiento y cuidado del paciente está basado en los objetivos desarrollados y enseñados por los pioneros de la atención prehospitalaria. La lista de los nombres de estos innovadores es larga más sin embargo, unos muy especiales requieren nuestro reconocimiento. Al final del siglo 18 el Baron Dominick Jean Larrea, el principal médico militar de Napoleón reconoció la necesidad de atención prehospitalaria rápida. El creó la ambulancia voladora tirada por caballos, ara poder recoger velozmente a los heridos en el campo de batalla e introdujo la premisa que los individuos que trabajaran en estas ambulancias voladoras debían tener un entrenamiento en atención médica

para brindársela a los pacientes en la escena y en camino hacia el centro de atención. El doctor J.D. Deke Farrington es el padre del sistema medico de emergencias actual, estimuló el desarrollo de muchas mejores en la atención prehospitalaria Con su importante artículo " muerte en un foso " que realizó mientras trabajaba como director de tres de los documentos iniciales establecían los bases del sistema médico emergencias (el equipo esencial que en llevar las ambulancias del colegio americano de cirujanos, los parámetros triplicar el departamento de transporte y el programa básico enterramiento de técnicos en emergencias médicas) amén impulsó la idea el desarrollo del atención hospitalaria. El doctor Roberto Kennedy fue el autor de " El cuidado temprano del paciente enfermo y lesionado . El doctor Sam Banks quien junto con el doctor Farrington enseñó en el primer curso entrenamiento pero hospitalario al departamento de bomberos de Chicago en 1997, iniciaron el tratamiento todo adecuado el paciente trauma. Tan sólo pocos cambios ocurrieron entre el siglo 18 y la época en que Farrington y los primeros líderes tales como el doctor Oscar Hampton y el doctor Curtis Arts llevaron a Estados Unidos a la era moderna del sistema médico emergencias y en atención hospitalaria. En 1985 un texto compilado y editado por el doctor Jorge J. Curry un líder del colegio americano de cirujanos y su comité trauma afirma lo siguiente:

Las lesiones ocurridas en accidentes afectan cada parte del cuerpo humano. Ellas abarcan un rango muy amplio que va desde pequeñas laceraciones y contusiones hasta lesiones complejas que involucran muchos tejidos del cuerpo. Esto requiere un cuidado eficiente inteligente en la primera fase, con un tratamiento individualizado antes del transporte. Es obvio que se requiere el servicio de personal entrenado para tripular la ambulancia. Si queremos que este personal tenga una máxima eficiencia debemos diseñar un programa especial de entrenamiento para ellos.

Aunque la atención hospitalaria era aún muy incipiente cuando el Dr. Curry escribió este párrafo, las palabras aún pueden aplicarse al ámbito prehospitalario actual. El llamado de Curry pidiendo un entrenamiento especializado para los tripulantes de la ambulancia ha sido contestada durante los últimos 25 años por libros como éste y por el importante " informe blanco " muerte en capacidad accidental: la enfermedad ignorada de la sucia moderna. La academia nacional de ciencias y su consejo de investigación presentó este informe apenas un años pues de la llamada de

Curry esos primeros esfuerzos para responder al llamado de Curry por primitivos y dando recorrido largo camino en poco tiempo. Sin embargo a pesar de del rápido avance de los nuevos desarrollos, procedimientos, equipos niveles de socorrismo y los parámetros, existe la necesidad de remontar sucia tras y volver a pensar los temas que llenan los espacios vacíos que deja el progreso a través del campo de la del sistema de emergencias médicas. Todos esos innovadores han enseñado mucho de los principios básicos que sean y expandiendo y se han ido refinando a través del tiempo. Estos principios son los siguientes:

Una rápida respuesta a las necesidades del paciente. Proveer un tratamiento eficiente pero rápido para reestablecer una ventilación adecuada, en consideración suficiente y preservar una perfusión óptima para mantener las necesidades de producción energía y preservación de órganos. Transporte rápido del paciente al centro atención adecuado.

De tener un rápido acceso al paciente depende de sistema atención hospitalaria que ofrece un acceso fácil del sistema. Este acceso puede ser ayudado por un número telefónico único emergencias (por ejemplo los Estados Unidos es 911, en otros países tienen otros números) hubo sistema comunicaciones que despacha la unidad, y unos socorristas bien preparados entrenados. Muchas personas han oído que un acceso rápido al sistema emergencias y la reanimación temprana puede salvar las vidas de aquellos que están en paro cardíaco. Sepa hacer un acercamiento trabó la misma manera. Los tres principios enunciados previamente puede salvar vidas. El tratamiento médico eficiente en la escena de citas socorristas que hayan sido bien entrenados y que tengan habilidades y nidifica rápidamente en la condición del paciente y la lesiones que puedan amenazar su vida al igual de que tengan habilidades en el manejo de la vía aérea, el manejo de shock y en maniobras de inmovilización adecuadas. El socorristas de siempre tener un juicio para decidir qué hacen tomar el escena, como yo largo que simplemente y que paso se llevará cabo en camino hacia centro atención. El socorristas de asegurarse que paciente sea transportado a un centro atención adecuado. Este centro es el que puedan brindarle un tratamiento definitivo nomás apropiado y rápidamente posible al paciente. El socorrista muchas veces no tiene sino una sola opción por ejemplo en las áreas rurales donde solamente se tiene un centro atención disponible. El siguiente centro atención puede estar muchos

kilómetros de distancia y el centro verdaderamente adecuado pues aún más lejos. En casos como estos el socorrista debe decidir si transporta paciente vía helicóptero está disponible. Esto se puede hacer por medio de un cálculo relativamente simple. El tiempo aproximado que requiere un transporte terrestre está aunado a la ecuación, al otro lado este tiempo necesario para pedir un helicóptero y que este pueda despegar dejar hasta la escena hacer un manejo en escena y regresar al centro atención. El socorrista debe determinar en qué medida transporte trasladará su paciente basándose en cuando los dos tiempos en menor y por supuesto que los recursos disponibles. El PHTLS está diseñado para lo rápidamente los pacientes e iniciar maniobras que salvan vidas rápida y apropiadamente dos estudios dirigidos por el doctor Jamil Ali en Trinidad y Tobago demostraron un desenlace decorado en el tratamiento los pacientes teniendo por consecuencia un desde son las tasas de mortalidad de días al trauma después de enseñar los principios del PHTLS a todos los socorristas (figura 1-7). Este libro y el curso PHTLS brindan las herramientas necesarias para salvar vidas. La atención hospitalaria sirve.

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