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■ INTRODUCCIÓN La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar principal, que pueden ser pequeños o de gran tamaño, únicos o múltiples. La presencia de cálculos en la vía biliar principal resulta un tema por demás interesante, ya que entre 5 y 15% de la población occidental presenta litiasis biliar. La mayoría de los cálculos están compuestos por colesterol y se forman en el interior de la vesícula, desde donde pueden migrar a la vía biliar, causando eventualmente cuadros obstructivos. 1 Aproximadamente 10% de los pacientes sometidos a colecistectomía por laparoscopia también tendrán cálculos en la vía biliar. El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha y es un reto, ya que no se puede hacer de manera concluyente sin procedimientos invasivos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). 2 La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la patología asociada a la vesícula y a la vía biliar, si bien la mayoría de las veces su presencia no causa síntomas y su diagnóstico es accidental. Los síntomas derivados de la presencia de litiasis pueden ser catastróficos, desencadenando un cuadro agudo de dolor y el cambio progresivo de la coloración de las escleróticas, las mucosas y la piel, al cual se le denomina ictericia. Aunado a esto, la sintomatología podría agravarse al agregarse un proceso infeccioso denominado colangitis, situación que podría poner en peligro la vida del paciente. Resulta un reto establecer el diagnóstico diferencial ya que las causas de ictericia pueden ser vastas y asociadas a patologías que requieren un tratamiento más extenso y un abordaje multidisciplinario. Ya que un error en el diagnóstico cambia el pronóstico del paciente. A lo largo de este artículo se orientará el enfoque diagnóstico y terapéutico asociado a la presencia de litos en la vía biliar. 55 ENRIQUE JIMÉNEZ CHAVARRÍA COLEDOCOLITIASIS Y EL SÍNDROME ICTÉRICO | PROACI | Ciclo 1 | Volumen 4 | COPIA CONTROLADA
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■ INTRODUCCIÓN
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar principal, que pueden ser pequeños o de gran tamaño, únicos o múltiples.
La presencia de cálculos en la vía biliar principal resulta un tema por demás interesante, ya que entre 5 y 15% de la población occidental presenta litiasis biliar. La mayoría de los cálculos están compuestos por colesterol y se forman en el interior de la vesícula, desde donde pueden migrar a la vía biliar, causando eventualmente cuadros obstructivos.1
Aproximadamente 10% de los pacientes sometidos a colecistectomía por laparoscopia también tendrán cálculos en la vía biliar. El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha y es un reto, ya que no se puede hacer de manera concluyente sin procedimientos invasivos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).2
La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la patología asociada a la vesícula y a la vía biliar, si bien la mayoría de las veces su presencia no causa síntomas y su diagnóstico es accidental.
Los síntomas derivados de la presencia de litiasis pueden ser catastróficos, desencadenando un cuadro agudo de dolor y el cambio progresivo de la coloración de las escleróticas, las mucosas y la piel, al cual se le denomina ictericia. Aunado a esto, la sintomatología podría agravarse al agregarse un proceso infeccioso denominado colangitis, situación que podría poner en peligro la vida del paciente.
Resulta un reto establecer el diagnóstico diferencial ya que las causas de ictericia pueden ser vastas y asociadas a patologías que requieren un tratamiento más extenso y un abordaje multidisciplinario. Ya que un error en el diagnóstico cambia el pronóstico del paciente.
A lo largo de este artículo se orientará el enfoque diagnóstico y terapéutico asociado a la presencia de litos en la vía biliar.
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■ OBJETIVOSAl finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá
■ definir en forma clara los términos asociados a la patología de la vesícula y la vía biliar; ■ explicar la fisiopatología de la coledocolitiasis y la repercusión del retraso en el diagnóstico; ■ establecer la importancia del diagnóstico diferencial de la ictericia asociada a la presencia de
coledocolitiasis; ■ remarcar la importancia del manejo multidisciplinario en el síndrome ictérico y en la coledocolitiasis.
■ ESQUEMA CONCEPTUAL
Conclusión
Enfermedades de la vía biliar
Manejo multidisciplinario
Defi nición de términos
Cuadro clínico Colangitis
Manifestación cólico-biliar
Pancreatitis aguda biliar
Casos clínicosCaso clínico 1
Caso clínico 2
TratamientoTratamiento medicamentoso
Tratamiento invasivo
Diagnóstico diferencial
Ulcera péptica
Cáncer de vesícula y colangiocarcinoma
Síndrome de Mirizzi
Síndrome ictérico de patrón directo
Cáncer de páncreas
Ascariasis errática
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■ DEFINICIÓN DE TÉRMINOSEn forma inicial serán definidos los términos que se mencionarán a lo largo del texto.
La vesícula biliar con su conducto excretorio, el cístico, es denominada la vía biliar accesoria; es una víscera hueca pequeña en forma de pera y se le reconocen tres porciones: el fondo, el cuerpo y el cuello, con un tamaño aproximado de 5 a 7 cm; se conecta con el intestino delgado o duodeno por la vía biliar extrahepática o colédoco; se encuentra adherida a la superficie visceral del hígado y contiene un volumen aproximado de 50 mL de bilis.3
En la Figura 1, se puede ver la vesícula biliar resecada.
Figura 1 — Vesícula biliar resecada. Se puede observar, señalado con una flecha, el fondo; señalado con una estrella, el cuerpo; señalado por el círculo, el infundíbulo y con la pinza se observa el cístico.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
La vía biliar extrahepática generalmente se origina de la confluencia del conducto hepático derecho y conducto hepático izquierdo en la cara inferior del hígado para formar el conducto hepático común. En su trayecto descendente la vía biliar recibe el conducto cístico que lo divide en el conducto hepático común, en una porción superior y otra inferior — denominada colédoco — y termina en una porción intramural denominada ámpula de Vater. Conjuntamente con el conducto excretor del páncreas, el calibre normal de la vía biliar principal se ha establecido en 7 mm, alcanzando hasta 8 mm en los pacientes colecistectomizados.
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en los conductos biliares.
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Los cálculos de la vía biliar pueden provenir de la vesícula biliar o formarse en el conducto. En los países occidentales, 95% de los pacientes con coledocolitiasis tienen también colelitiasis. A la inversa, sólo 10–15% de los pacientes con colelitiasis tienen una coledocolitiasis concomitante.
La ictericia es el incremento de bilirrubinas de patrón directo. Es una complicación asociada a la obstrucción de la vía biliar.
El incremento de las bilirrubinas pigmenta las escleróticas, generalmente cuando las bilirrubinas a nivel sérico se encuentran por arriba de 2.5 mg/dL y pigmentan las mucosas y la piel cuando se encuentra por niveles arriba de 6 mg/dL.
La ictericia puede ser ocasionada por múltiples causas, razón por la cual se le denomina síndrome ictérico. Su diagnóstico etiológico es muy importante, puesto que del mismo dependen el pronóstico y el tratamiento.
Asociado a la ictericia se puede agregar la infección de vías biliares, conocida como colangitis aguda. Esta entidad clínica inicialmente fue descrita por Charcot y es referida en algunos textos como sinónimo de colangitis ascendente.4
La colangitis aguda es la infección de la vía biliar debida a la obstrucción completa o parcial de la vía biliar. Es un síndrome clínico que se integra por la presentación de ictericia, fiebre y dolor abdominal, resultado de la estasis del líquido biliar y la infección subsecuente.
■ ENFERMEDADES DE LA VÍA BILIARLa Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal en 2010 publicó las guías clínicas para estadificar a los pacientes que son evaluados con la presencia de coledocolitiasis, clasificándolos de alto, intermedio y bajo riesgo basados en los criterios clínicos, las pruebas de funcionamiento hepático y el ultrasonido.5
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En la Figura 2, se presenta una coloangioresonancia en donde se puede apreciar la presencia de una coledocolitiasis, un lito dentro del colédoco que condiciona la dilatación de la vía biliar intrahepática.
Figura 2 — Coloangioresonancia con presencia de coledocolitiasis, un lito del colédoco que condiciona la dilatación de la vía biliar intrahepática.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
Se defi ne como alto riesgo y un fuerte predictor de obstrucción de vías biliares a:6
■ comprobación por ultrasonido de un lito en la vía biliar; ■ presencia de colangitis clínica; ■ bilirrubinas totales de más de 4 mg/dL; ■ presencia de dos fuertes predictores a la dilatación de más de 6 mm de la vía biliar; ■ bilirrubinas entre 1.8–4 mg/dL.
En el bajo riesgo, la probabilidad de encontrar piedras es de menos de 10%; en el alto riesgo ofrece una probabilidad de más de 50%.
RECORDAR
En el riesgo de categoría intermedia, la probabilidad de encontrar piedras se asocia a6
■ presencia de cualquier alteración de las pruebas de funcionamiento hepático; ■ edad mayor a 55 años; ■ presencia de pancreatitis de origen biliar (lo que otorga una probabilidad de entre 10 a 50%).
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Los cálculos biliares pueden ser de 3 tipos atendiendo a su composición:
■ de colesterol; ■ pigmentarios negros; ■ pigmentarios marrones.
Los cálculos de colesterol son los más prevalentes en Occidente, se componen en su mayoría de colesterol (51–99%) y hasta 15% son radio opaco.
Los cálculos pigmentarios negros constituyen 20–30% de las colelitiasis, se componen principalmente de un pigmento de bilirrubina polimerizado, así como de carbonato y fosfato cálcico, por lo que su consistencia es dura, no contienen colesterol y 60% son radio opaco. Se asocian a condiciones de hemólisis crónica y a la cirrosis hepática; alrededor de 30% de los pacientes cirróticos presentan colelitiasis.
Los cálculos pigmentarios marrones están compuestos por bilirrubinato cálcico, palmitato cálcico, estearato y colesterol (menos de 30%). Generalmente se forman en la vía biliar, en relación con estasis y sobreinfección de la bilis (se encuentran bacterias en más de 90% de este tipo de litiasis), son radiolúcidos y de consistencia blanda.
La alta prevalencia de la patología biliar en nuestro país la convierte en una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis y la complicación más frecuente es la coledocolitiasis, la cual se ha reportado con cifras hasta de 20%.
Debido a la importancia de la coledocolitiasis es imprescindible para todo médico conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedad.
RECORDAR
Según datos internacionales, los cálculos biliares se encuentran en 12% de los hombres y en 24% de las mujeres. La prevalencia aumenta con la edad. Más de 10% de pacientes portadores de colelitiasis presentan coledocolitiasis.
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En la Figura 3 se observa una vesícula biliar abierta con abundantes litos. Estos litos se pueden defi nir como microlitiasis (litos menores a 3 mm) y son un factor de riesgo para desarrollar coledocolitiasis.
Figura 3 — Vesícula biliar abierta con abundantes litos.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
La historia natural de la coledocolitiasis no es tan bien conocida como la de la colelitiasis. La evidencia disponible indica que entre 21 y 34% de las coledocolitiasis migrarán espontáneamente al duodeno. La migración de dichas litiasis entraña un riesgo de pancreatitis (25–36%) y colangitis en caso de impactarse el lito en la vía biliar distal.7
Parece que el pronóstico de la coledocolitiasis diagnosticada incidentalmente durante una colecistectomía es mejor que el de los casos sintomáticos diagnosticados antes de la cirugía.7
Generalmente se recomienda la extracción sistemática de este tipo de litiasis dado el riesgo que entrañan sus potenciales complicaciones.7
■ CUADRO CLÍNICOEs importante considerar que los litos en la vía biliar extrahepática pueden cursar asintomáticos; sin embargo, la presencia de litos pequeños en la vía biliar podría condicionar un cuadro de ictericia intermitente, que es secundario a la presencia del lito que no logra ser expulsado y no se impacta en la vía biliar.
Este lito se mantiene fl otando en la vía biliar y produce efecto de válvula obstruyendo temporalmente la vía biliar, ocasionando un cuadro de ictericia. Al volver a fl otar el lito la ictericia se resuelve; sin embargo, este lito continua en la vía biliar, ocasionando cuadros de ictericia en forma repetitiva.
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Cuando la obstrucción de la vía biliar se presenta en forma aguda, se pueden presentar varios cuadros clínicos. Caracterizado básicamente por la presencia de dolor intenso tipo cólico, este cuadro puede agravarse con un episodio de ictericia, que a su vez se puede complicar con la presencia de colangitis o pancreatitis, dos patologías que incrementan la morbimortalidad.
A continuación, se presenta la descripción detallada de esta sintomatología.
MANIFESTACIÓN CÓLICO-BILIAR
La manifestación cólico-biliar es la más frecuente de la enfermedad litiásica biliar; ocurre cuando la contracción de la vesícula moviliza los cálculos o el lodo biliar hacia el conducto cístico, produciendo su obstrucción transitoria.
Generalmente, cuando la vesícula se relaja, la litiasis regresa al interior de la vesícula. Los síntomas aparecen durante la obstrucción del cístico y posteriormente ceden. En la mayoría de los pacientes (59%) cursa como dolor en el hipocondrio derecho o el epigastrio. El dolor es constante, de intensidad variable, puede irradiarse hacia la escápula derecha y asociar diaforesis, náuseas y vómitos; generalmente se presenta posterior a la ingesta de comidas ricas en grasas.8
El porcentaje de pacientes con colelitiasis que también presentan coledocolitiasis es 15%. La litiasis en el colédoco puede ser asintomática, cursar como cólico-biliar o complicarse con colangitis o pancreatitis aguda biliar.
COLANGITIS
La coledocolitiasis es la causa más frecuente de obstrucción (45.5%) según Fica y colaboradores. La colangitis aguda puede ser ocasionada por diferentes causas, incluyendo litiasis biliar. Se presenta una respuesta inflamatoria acompañada algunas veces de fiebre, dolor en cuadrante superior derecho e ictericia y puede asociarse, en ocasiones, a cuadros de bacteriemia o shock séptico.9,10
La presencia de litos en la vía biliar común se estima entre 10–20% de pacientes con infección de la vía biliar, siendo esta una urgencia quirúrgica que amerita tratamiento de igual importancia.
La infección de la vía biliar requiere un método de diagnóstico sencillo para iniciar un tratamiento inmediato. El ultrasonido es el método de elección para determinar la dilatación de la vía biliar a pesar de tener poca sensibilidad para detectar litos en la vía biliar con un rango de detección entre 25–63%, siendo un diámetro normal del colédoco menor a 8 mm.
El ultrasonido endoscópico y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM) son los estudios más sensibles para detectar piedras en el conducto biliar con una sensibilidad de 93 y 85% y una especificidad de 96 y 93%, respectivamente.11
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Las bacterias que comúnmente se encuentran en la vía biliar son bien conocidas y generalmente son flora común del tracto digestivo superior. La bilis es comúnmente aséptica; sin embargo, los cultivos biliares son positivos en 16% de los pacientes y positivos en 72% en aquellos que presentan colangitis. Además, pueden presentarse en 50% de los pacientes con obstrucción de la vía biliar, siendo las bacterias más comunes:12
■ Escherichia coli (35–62%); ■ Klebsiella spp (12–28%); ■ Pseudomonas spp (4–14%).
El manejo adecuado de la colangitis es esencial para la supervivencia. En la literatura, las guías clínicas de Tokio proporcionan estándares internacionales para el diagnóstico y los criterios de severidad, y consideran la falla orgánica el predictor de resultados más pobres, considerando la colangitis en tres grados de severidad (grado I, II y III).
En la colangitis grado I, la mortalidad en pacientes con presencia de confusión mental fue ocho veces mayor comparado con los pacientes sin confusión mental, con un riesgo de mortalidad menos o igual a 0.7%.
El drenaje biliar es electivo y se inicia tratamiento antimicrobiano empírico considerando la resistencia local y el riesgo de bacterias multirresistentes. A los pacientes con riesgo de mortalidad bajo y colangitis grado II, se recomienda un drenaje de la vía biliar temprana — que puede ser realizado dentro de las primeras 24 horas — y el inicio del tratamiento antimicrobiano. Al grupo de alto riesgo de mortalidad se recomienda un drenaje inmediato o dentro de las primeras horas y tratamiento antimicrobiano.13
PANCREATITIS AGUDA BILIAR
Cuando un cálculo se impacta en la ampolla de Váter dificulta el drenaje de la secreción pancreática, ocasionando un cuadro de inflamación del páncreas. La etiología biliar es la primera causa de pancreatitis aguda. Clínicamente aparece dolor epigástrico irradiado en cinturón, en ocasiones asociado a vómitos, y en casos graves a la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica y falla orgánica múltiple. Los estudios de laboratorio destacan la presencia de
■ hiperamilasemia; ■ hiperlipasemia; ■ ictericia; ■ alteración del perfil hepático.
En la pancreatitis aguda se debe administrar un tratamiento intensivo, combinando medidas de soporte con administración de líquidos en forma agresiva y oxígeno para mantener una adecuada perfusión, así como un manejo adecuado de la analgesia. Los opioides son los analgésicos más comúnmente utilizados (el paracetamol y el dexketoprofeno tramadol no han demostrado ser superiores).14
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Aquellos casos que cursan con colangitis aguda asociada (10%) deben ser sometidos a CPRE urgente. En caso de sospecha de coledocolitiasis persistente con obstrucción de la vía biliar (dilatación de colédoco o visualización del cálculo en pruebas de imagen, ictericia o alteración persistente del perfil hepático) se debe realizar una CPRE temprana, es decir, en las primeras 72 horas desde la instauración de los síntomas.
Existe controversia acerca de la indicación de realizar CPRE temprana en aquellas pancreatitis con datos de gravedad; por el momento no hay evidencia suficiente para apoyar su indicación sistemática.
El tratamiento definitivo de la pancreatitis aguda es la colecistectomía, que debe realizarse antes en el mismo encame o en las primeras 2 a 4 semanas desde el alta hospitalaria para prevenir recurrencia.15
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDentro del diagnóstico en forma inicial se debe considerar el diagnóstico sindrómico donde se analizan un conjunto de signos y síntomas con un desarrollo común.
Un punto importante es el diagnóstico adecuado, ya que de este depende el tratamiento. Al presentarse una sintomatología muy parecida, se presta a confusión o retardo en el tratamiento definitivo. Existen patologías diversas que se manifiestan en forma aguda o en forma crónica que podrían simular un cuadro de coledocolitiasis con la presencia de ictericia.
Establecer el diagnóstico adecuado es de vital importancia ya que un mal diagnóstico podría conducir a la muerte del paciente o a incrementar la morbimortalidad.
El tratamiento quirúrgico inadecuado e ineficiente lleva al paciente a un sin fin de complicaciones.
RECORDAR
La presencia de dolor en epigastrio o hipocondrio derecho puede presentarse en un cuadro franco de
■ colecistitis; ■ pancreatitis; ■ perforación gástrica o duodenal.
La perforación gástrica puede simular un cuadro agudo de pancreatitis.
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SÍNDROME ICTÉRICO DE PATRÓN DIRECTO
El síndrome ictérico de patrón directo puede ser condicionado por colecistitis enfisematosa, síndrome de Mirizzi, presencia de colangiocarcinoma y lesión pancreática o periampular, así como los raros casos de una ascariasis errática.
ULCERA PÉPTICA
La úlcera péptica es un defecto de la mucosa gástrica o duodenal de por lo menos 0.5 cm de diámetro (lesiones menores se les denomina erosiones), que penetra la muscularis mucosae.
La úlcera péptica resulta del desequilibrio entre
■ factores protectores: • irrigación sanguínea; • secreción de bicarbonato de la mucosa; • uniones intercelulares de la mucosa; • recambio epitelial;
■ factores dañinos: • infección por Helicobacter pylori; • alcohol; • tabaco; • estado de choque; • antiinflamatorios no esteroideos (AINE); • esteroides; • desnutrición; • inmunosupresión.
Las úlceras duodenales o gástricas suelen aparecer en una mucosa previamente inflamada (gastritis o duodenitis). En la mayoría de los casos, la presencia de inflamación, hiperemia y edema se documenta mediante endoscopia, siendo la única manera de tener el diagnóstico de certeza el estudio histopatológico de la inflamación de la mucosa.
Las úlceras gástricas se dividen en proximales, las que se encuentran en el cuerpo y las distales, en antro. La localización más frecuente es la curvatura menor. Las úlceras duodenales por lo regular, se encuentran en la parte anterior y/o posterior del bulbo.
Los pacientes sometidos a cirugía radical tipo Billroth I o II frecuentemente desarrollan úlceras en el sitio de la anastomosis.
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Las principales complicaciones de la úlcera péptica son:
■ sangrado; ■ perforación; ■ obstrucción; ■ degeneración neoplásica.
El síntoma principal es dolor abdominal (70% de los casos), inicialmente epigástrico y posteriormente generalizado, tipo transfictivo, intenso, de inicio súbito, que se exacerba con los movimientos y se irradia hacia abdomen bajo derecho o a hombros, acompañado de
■ distensión abdominal y datos de irritación peritoneal (56.7%); ■ vómito y deshidratación (50%); ■ oliguria (30%); ■ choque séptico (20%).
El diagnóstico de perforación se sospecha mediante interrogatorio, los hallazgos de la exploración física y la presencia de gas debajo del diafragma, pero sólo se confirma con la exploración quirúrgica. Este diagnóstico podría confundirse con la presencia de pancreatitis.16
Un retraso de más de 24 horas en la resolución de la úlcera péptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces más, así como tres veces más el índice de complicaciones.16
SÍNDROME DE MIRIZZI
Las complicaciones crónicas de la enfermedad por la presencia de cálculos biliares sintomáticos, como lo es el síndrome de Mirizzi, son poco frecuentes en los países desarrollados, con una incidencia de menos de 1% por año. Sin embargo, en algunas series estas complicaciones se han encontrado en 1–2% de los pacientes con colelitiasis sintomática.
En los países subdesarrollados, particularmente en Latinoamérica, el síndrome de Mirizzi es una condición más común, con una incidencia que oscila desde 4.7% hasta 5.7%. La importancia de esta condición está asociada a las potenciales complicaciones quirúrgicas relacionadas a la lesión de la vía biliar.
Esta patología se encuentra relacionada con la presión que ejerce el lito impactado en el infundíbulo, ocasionando una úlcera y una creciente respuesta inflamatoria por la compresión extrínseca de la vía biliar hasta perforarla ocasionando una fístula colecisto-colédoco o colecisto-hepática con diferentes grados de comunicación con la vesícula y los conductos biliares.
La forma más común de presentación clínica del síndrome de Mirizzi es la ictericia obstructiva que se presenta en 60–100%, acompañado por dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho en 50–100% de los pacientes y la presencia de fiebre en pacientes con el diagnóstico de litiasis sospechada o confirmada.
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Se presentan alteraciones en los estudios de laboratorio como el incremento de las bilirrubinas de patrón directo, así como el incremento de las transaminasas y en algunas ocasiones alteraciones del CA-19-9, que obligan a descartar otras enfermedades como cáncer de vesícula, colangiocarcinoma, cáncer de páncreas, colangitis esclerosante, presencia de metástasis o simplemente coledocolitiasis.
El síndrome de Mirizzi se clasifi ca en cinco tipos, conforme el Cuadro 1.17
Cuadro 1
CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE MIRIZZITipo I Es cuando se presenta la compresión extrínseca del conducto biliar común por un lito.
Tipo II Es la presencia de una fístula colecistobiliar que involucra un tercio de la circunferencia de la vía biliar.
Tipo III Es cuando la fístula colecistobiliar compromete más de dos tercios del conducto biliar.
Tipo IV Es cuando la fístula colecistobiliar ha destruido la pared del conducto biliar y compromete la totalidad de la circunferencia del conducto biliar.
Tipo V Corresponde a cualquier tipo asociado a una fístula bilioentérica con o sin íleo biliar.Fuente: Elaborado por los autores.
En la Figura 4 se encuentra la clasifi cación de Mirizzi, donde se pueden observar los distintos tipos de compresión extrínseca de la vía biliar.
Figura 4 — Clasifi cación de Mirizzi.Fuente: Beltrán y colaboradores (2008).21
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CÁNCER DE VESÍCULA Y COLANGIOCARCINOMA
El cáncer de vesícula y el colangiocarcinoma son patologías con diferente epidemiologia, biología y presentación clínica. El cáncer de vesícula es el más común y el más agresivo de los cánceres de la vía biliar y generalmente es adenocarcinoma; su presentación clínica a menudo imita la manifestación cólico-biliar o la colecistitis crónica. Por lo tanto, no es raro encontrarlo como un hallazgo incidental en la colecistectomía de una vesícula aparentemente con una enfermedad benigna.
Otras manifestaciones clínicas son relacionadas a la presencia de una posible masa localizada por ecografía que puede ocasionar obstrucción de las vías biliares, lo que condiciona ictericia. Los marcadores tumorales, en particular la determinación en el suero de CA 19-9, pueden ser útiles, pero no son diagnósticos.
Para establecer el diagnóstico es necesario realizar estudios de extensión y se debe realizar18
■ tomografía computarizada (TC) toracoabdominal o TC multidetector (TCMD); ■ coloangioresonancia o TC por emisión de positrones (PET-TC).
El tratamiento dependerá del estadio, que podría encontrarse como una enfermedad localizada, localmente avanzada, o como una enfermedad metastásica.18
CÁNCER DE PÁNCREAS
Una de las enfermedades más terribles es el cáncer de páncreas. Los tumores de páncreas se clasifican por su diferenciación, en celular, ductal, acinar o neuroendocrino y por su apariencia macroscópica, en sólido o quístico.
El adenocarcinoma ductal del páncreas se presenta en 90% de los casos. La media de edad se encuentra entre los 66 años con un pronóstico muy pobre y con una sobrevida de 7 a 5 años. La mayoría de los pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas que son inoperables o con la presencia de metástasis.
Está pronosticado que para 2030 esta enfermedad será la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer.19
Lamentablemente, el cáncer de páncreas puede presentar una sintomatología inespecífica, y al momento de presentar un cuadro de dolor intenso puede encontrarse en etapas avanzadas. Los pacientes que debutan con un síndrome ictérico que generalmente es indoloro y con incremento progresivo tienen mejor pronóstico, ya que el cáncer es detectado en etapas tempranas por obstrucción de la vía biliar.
Se recomienda realizar estudios de extensión en los pacientes mayores de 55 años de edad con la presencia de ictericia no dolorosa, complementando el diagnostico con una tomografía dinámica de páncreas y una ecoendoscopia, que dará el diagnóstico casi a 100%, sin olvidar la importancia del CA-19-9 que tiene un valor cuando no hay ictericia y con un nivel de corte de 130 U/mL se logra una especificidad y un valor predictivo positivo de 96.6 y 96.4%, respectivamente.20
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En la Figura 4 se puede observar una lesión periampular que obstruye la vía biliar.
Figura 5 — Lesión periampular que obstruye la vía biliarFuente: Archivo de imágenes de los autores.
ASCARIASIS ERRÁTICA
La ascaridiasis errática es una causa rara de ictericia dolorosa que generalmente se presenta en países en vías de desarrollo.
La ascaridiasis errática biliar puede ser transitoria cuando el parásito se retira espontáneamente o permanente, produciendo irritación y obstrucción mecánica del conducto; una vez que se alojan en la vía biliar pueden permanecer vivos hasta un mes, lo que genera cuadros de
■ infl amación; ■ colangitis; ■ pancreatitis; ■ abscesos hepáticos; ■ tejido de granulación con necrosis del conducto, predisponiendo:
• formación de estenosis; • calcifi caciones; • fi brosis; • formación de litos en la vía biliar.
Esta patología rara puede presentar cuadros agudos de dolor complicados con cuadros de colangitis que pueden llevar al paciente a la muerte de no ser tratado en forma oportuna.
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El diagnóstico se puede realizar con un ultrasonido y puede ser confirmado con la realización de una CPRE que de igual forma proporciona el tratamiento al extraer al parásito, complementando el tratamiento con un antihelmíntico.
■ MANEJO MULTIDISCIPLINARIOPara establecer el diagnóstico y proporcionar el tratamiento adecuado en estos pacientes, es importante destacar la relevancia de implementar un equipo multidisciplinario, ya que la mayoría debuta con un cuadro de dolor inespecífico — localizado en epigastrio o en hipocondrio derecho — náuseas y vómito, que puede ser agravado con un cuadro de ictericia de patrón directo.
Como se logró observar, esta sintomatología puede ser presentada en una coledocolitiasis y los signos y síntomas pueden presentarse en diferentes patologías.
RECORDAR
Se recomienda un protocolo de manejo del síndrome ictérico de acuerdo con la edad del paciente para así detectar la patología más frecuente según su edad
■ considerar dos puntos de corte, ante la presencia de ictericia en pacientes menores de 55 años o mayores de 55 años de edad (Figura 6);
■ saber si la ictericia es dolorosa o no es dolorosa, lo que servirá de orientación para solicitar el estudio correspondiente, el cual deberá ser realizado de forma inmediata para así obtener el diagnóstico definitivo, con el menor costo y con el menor número de estudios.
Figura 6 — Protocolo de manejo del síndrome ictérico de patrón obstructivo aplicado en el Hospital Central Militar — esquema de manejo diseñado por el equipo de Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
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En forma inicial se determina las pruebas de funcionamiento hepático, mediante estudios de laboratorio que confirman la presencia de ictericia de patrón obstructivo o directo. Como primer estudio de gabinete se recomienda realizar un ultrasonido de hígado y vías biliares, que orientará a detectar o descartar la presencia de dilatación de la vía biliar.
Si la ictericia en pacientes menores de 55 años de edad se presenta en forma súbita y es dolorosa, el diagnóstico más probable se orienta a la detección de una coledocolitiasis e incluso se podría confirmar el diagnóstico con un estudio invasivo que, además de ser diagnóstico, es terapéutico y orientaría al profesional a solicitar una CPRE que daría el diagnóstico definitivo. Así se proporcionaría el tratamiento definitivo, sin olvidar que ante la presencia de colelitiasis se complementaría el tratamiento con una colecistectomía por laparoscopia.
Ante un cuadro de ictericia no dolorosa en un paciente menor de 55 años de edad y sin dilatación de la vía biliar se recomienda realizar una RM, que podría confirmar la presencia de coledocolitiasis o descartarla, sin exponer al paciente a la morbimortalidad que representa la CPRE.
En pacientes con un cuadro de ictericia intermitente, que durante su hospitalización resuelve la ictericia y se confirma por ultrasonido la presencia de colelitiasis o microlitiasis sin dilatación de la vía biliar, se recomienda realizar una colecistectomía con una colangiografía transcística para confirmar la presencia del sitio de obstrucción o descartarlo, ya que incluso el lito pudo haber sido expulsado y la ictericia resuelta estableciendo el tratamiento definitivo con la colecistectomía por laparoscopia.
Ante la presencia de cuadros más complejos, en un paciente con ictericia no dolorosa en mayores de 55 años de edad, se busca intencionadamente la presencia de dilatación de la vía biliar en el ultrasonido, que podría reportar dilatación de las vías biliar intrahepática y extrahepática o de la totalidad de la vía biliar, lo que orientaría a
■ detectar el sitio de obstrucción; ■ confirmar si hay dilatación de la vía biliar intrahepática; ■ pensar en la presencia de un colangiocarcinoma.
En estos cuadros más complejos se recomienda confirmar el diagnóstico con una coloangioresonancia que sería el estudio más específico, sin olvidar los marcadores tumorales. Si el paciente presenta dilatación de la totalidad de la vía biliar y sin dolor, es posible considerar un sitio de obstrucción distal y será necesario descartar la presencia de una lesión periampular o un tumor en la cabeza del páncreas, que orienta a confirmar el diagnóstico con una tomografía dinámica de páncreas.
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En la Figura 7 se puede observar la vía biliar dilatada y que termina en punta de lápiz, indicando una posible obstrucción distal ocasionada por una lesión tumoral en páncreas por RM.
Figura 7 — Vía biliar dilatada y que termina en punta de lápiz por RM.Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
Establecer un tratamiento incompleto al tener un diagnóstico equivocado pone al paciente en un gran riesgo, ya que al momento de realizar una colecistectomía en un paciente con coledocolitiasis sin resolver la obstrucción, el paciente podría presentar fuga de la bilis ocasionando la formación de un biloma. Y aún más grave, ante la presencia de una lesión tumoral, podría favorecer la diseminación de la enfermedad o más aun retrasar el tratamiento defi nitivo ya que se tendría que resolver la complicación en forma inicial.
Está más que demostrado que estos pacientes presentan mejores resultados si son tratados en forma multidisciplinaria en un centro de cirugía hepato-pancreato-biliar, que maneje un alto volumen de pacientes, logrando mejores resultados a corto y a largo plazo.
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Ante la presencia de un síndrome ictérico se tiene un reto para el cirujano y se debe establecer la mejor estrategia para obtener el diagnóstico en el menor tiempo posible y establecer el tratamiento definitivo con el menor número de complicaciones.
RECORDAR
■ TRATAMIENTOLa coledocolitiasis se asocia a una elevada tasa de complicaciones graves, incluso en pacientes asintomáticos, ya que puede condicionar daño hepático por colestasis, por lo que se recomienda realizar el tratamiento en casi todos los casos.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Existen varias opciones terapéuticas dependiendo del estado clínico del paciente. El abordaje inicial está centrado a
■ estabilización del paciente; ■ manejo del dolor; ■ decisión de iniciar la administración de antibióticos.
En un cuadro agudo de coledocolitiasis, que condiciona obstrucción de la vía biliar ocasionando una ictericia dolorosa, se recomienda
■ hidratar al paciente; ■ suspender la vía oral; ■ iniciar el tratamiento definitivo una vez confirmado el diagnóstico.
Si la coledocolitiasis se encuentra asociada a un cuadro de colecistitis se inicia el tratamiento médico centrado en la administración del antibiótico de primera elección y el manejo del dolor con un analgésico — como ketorolaco, paracetamol o metamizol — acompañado de un relajante del músculo liso como la butilhioscina.
TRATAMIENTO INVASIVO
Ante la presencia de dilatación de la vía biliar con litos menores de 1.5 mm, se recomienda realizar una CPRE previamente a la colecistectomía. Una vez extraído el lito, se recomienda realizar la colecistectomía por laparoscopia por un cirujano experto. Es recomendado realizarla en la misma hospitalización.
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En la Figura 8 se puede ver la vía biliar interna y externa posterior a la aplicación del medio de contraste a través del cístico. Se observa una imagen radio-opaca, que corresponde a un lito.
Figura 8 — Vía biliar interna y externa posterior a la aplicación del medio de contraste a través del cístico. Se observa una imagen radio-opaca que corresponde a un lito (flecha blanca).Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
Ante la presencia de ictericia dolorosa intermitente sin dilatación de la vía biliar y con bilirrubinas normales se recomienda realizar una colecistectomía por laparoscopia, realizando una colangiografía a través del cístico. Este estudio debe ser realizado por un cirujano con entrenamiento en la realización y en la interpretación de los resultados, ya que bien realizado puede descartar la presencia de obstrucción de la vía biliar y de imágenes radio-opacas que podrían sugerir la presencia de un lito. Si se descarta, el tratamiento ha concluido.
Se recomienda realizar la CPRE posterior a la colecistectomía si se observa la presencia de una imagen sugestiva de un lito de menor tamaño.
Existen algunas opiniones que recomiendan realizar la exploración de vías biliares por laparoscopia, que requiere equipo necesario y entrenamiento especializado para la realización de los procedimientos, lo que podría mantener al paciente con drenajes por más tiempo o incluso podría presentar una estenosis de la vía biliar si no se realiza de la manera correcta. Es por eso que se recomienda la realización de una CPRE, un abordaje totalmente terapéutico.
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En la Figura 9 se puede apreciar la extracción de un lito por medio de una CPRE. Se observa la imagen obtenida con el fl uoroscopio y también la imagen de la vía biliar ya sin sitios de obstrucción.
Figura 9 — Extracción de un lito por medio de una CPRE. Imagen obtenida con el fl uoroscopio y vía biliar ya sin sitios de obstrucción (abajo en el recuadro).Fuente: Archivo de imágenes de los autores.
Un punto de controversia es la realización de la CPRE posterior a la colecistectomía ante la presencia de litos mayores de 2 cm, ya que en ocasiones es difícil sacar los litos por este medio y obliga a una reintervención para realizar la exploración de vías biliares, sobre todo cuando son piedras fi rmes, difíciles de fragmentar. Ante esta situación se recomienda realizar una colecistectomía por abordaje abierto y la exploración de vías biliares, colocando una sonda de Kerr y (se recomienda retirarla en la tercera semana).
Teniendo la certeza que se liberó el sitio de obstrucción y que hay un libre tránsito de bilis, se podría realizar un cierre primario de la vía biliar.
ACTIVIDADES
1. ¿Qué porcentaje de la población occidental presenta litiasis biliar?
A) Entre 30–50%.B) 10%.C) Entre 5–15%.D) Menos de 10%.Respuesta al fi nal del artículo
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2. Posterior a una colecistectomía por laparoscopia, ¿qué porcentaje de pacientes podrían presentar coledocolitiasis?
A) Entre 15–20%.B) Aproximadamente 10%.C) Nunca se presenta.D) Menos de 0.1%.Respuesta al final del artículo
3. ¿Cómo está conformada la vía biliar extrahepática?
A) Hepático derecho y hepático izquierdo.B) Hepático común y hepático accesorio.C) Cístico y colédoco.D) Hepático común y el colédoco.Respuesta al final del artículo
4. ¿Qué es la ictericia obstructiva?
........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Respuesta al final del artículo
5. ¿Cómo se define el síndrome de Mirizzi tipo III?
A) La fístula colecistobiliar involucra un tercio de la circunferencia de la vía biliar.B) La fístula ha destruido la pared del conducto.C) Solo es la compresión extrínseca de la vía biliar por un lito.D) La fístula compromete más de dos tercios la circunferencia del conducto.Respuesta al final del artículo
6. ¿Cuál es el punto de corte del CA-19.9?
A) 30 mg/dL.B) 30 U/dL.C) 130 U/dL.D) 1,000 U/dL.Respuesta al final del artículo
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7. Se denomina tríada de Charcot ante la presencia de
A) fiebre, sangrado y dolor.B) fiebre, dolor e ictericia.C) alteración de la conciencia, sepsis y dolor.D) ictericia, dolor y vómito.Respuesta al final del artículo
■ CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1Paciente del sexo femenino, 45 años de edad, con evolución de siete días con la presencia de dolor en hipocondrio derecho posterior a la ingesta de comida grasosa.
El dolor incrementa en forma progresiva, calificado por la paciente en la escala análoga del dolor como 8/10. La paciente refiere que disminuye el dolor con la ingesta de butilhioscina, medicamento que fue autorrecetado, sin embargo, el día de hoy presenta un dolor agudo en epigastrio irradiado hacia el hipocondrio derecho calificado en 10/10, acompañado de náuseas y vómito en dos ocasiones.
Su familiar refiere que nota una coloración amarillenta en los ojos y en la piel de la paciente.
ACTIVIDADES
8. ¿Cuál es el manejo inicial en esta paciente?
A) Inicio de ácido ursodesoxicólico de forma inmediata.B) Manejo agresivo de líquidos, analgesia y antibioticoterapia.C) Manejo quirúrgico de forma inmediata.D) Manejo no operatorio hasta que resuelva la ictericia.Respuesta al final del artículo
9. Ante el caso clínico presentado, ¿cuál es el estudio de gabinete indicado en forma inicial?
A) Coloangiorresonancia.B) Ultrasonido de hígado y vías biliares.C) Placas simples de abdomen de pie y decúbito.D) Tomografía dinámica de páncreas.Respuesta al final del artículo
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10. Ante la presencia de dilatación de la vía biliar en la paciente, la conducta inmediata para el manejo definitivo es realizar
A) colecistectomía por laparoscopia.B) colecistectomía abierta con exploración de vías biliares.C) resonancia y tomografía para complementar el diagnóstico.D) CPRE terapéutica.Respuesta al final del artículo
11. ¿Cuál es el tratamiento de elección en esta paciente?
A) Antibióticos y analgésicos.B) Colecistectomía con exploración de vías biliares.C) CPRE y posteriormente colecistectomía por laparoscopia.D) Colecistectomía por laparoscopia y posteriormente CPRE.Respuesta al final del artículo
Continuación del caso clínico 1
Posterior a la CPRE la paciente refiere dolor intenso con disminución de las bilirrubinas y persiste con taquicardia y dolor transfictivo en epigastrio.
ACTIVIDADES
12. Ante el cuadro presentado, ¿cuál es la sospecha diagnóstica?
A) Pancreatitis post CPRE.B) Colangitis post CPRE.C) Perforación gástrica.D) Continúa la coledocolitiasis.Respuesta al final del artículo
13. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial ante la presencia de dolor, fiebre e ictericia en la paciente?
A) Pancreatitis.B) Colangitis.C) Hepatitis.D) Colecistitis aguda.Respuesta al final del artículo
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CASO CLÍNICO 2Paciente del sexo femenino, 40 años de edad, acude al servicio de urgencias, refiere cuadros intermitentes de dolor en hipocondrio derecho posterior a la ingesta de alimentos ricos en grasa, con irradiación al hombro derecho. La paciente menciona que estos cuadros de dolor disminuían a la ingesta de butilhioscina compuesta, medicamento autorrecetado, motivo por el cual no acudía a consulta.
Sin embargo, el día de hoy, posterior a la ingesta de huevo, inicia con dolor intenso que no mejora con la ingesta del medicamento. La paciente califica el dolor en la escala análoga en 10/10 acompañado de náuseas y vómito en dos ocasiones.
Dentro de sus antecedentes personales no patológicos, es originaria de Mérida, no realiza deportes y es multípara. Tabaquismo y alcoholismo negados. Niega antecedentes quirúrgicos.
A la exploración física la paciente presenta:
■ frecuencia cardíaca de 110 latidos/min.; ■ frecuencia respiratoria de 22/min.; ■ presión arterial de 90/60; ■ temperatura de 38°C; ■ peso de 84 kg y talla de 1.55 m.
Dentro de sus estudios de laboratorio se reporta biometría hemática con:
■ hemoglobina de 12 mg/dL; ■ leucocitos de 14,000 con neutrófilos de 88%; ■ plaquetas de 350,000; ■ glucosa de 180 mg/dL en bilirrubinas totales de 8.11 mg/dL, con bilirrubina indirecta
de 3.06 mg/dL; ■ alanina aminotransferasa de 378 U/L; ■ aspartato aminotransferasa de 24 U/L; ■ fosfatasa alcalina de 527 U/L.
ACTIVIDADES
14. De acuerdo con la condición clínica de la paciente y los estudios de laboratorio, ¿cuál es la sospecha diagnóstica?
A) Colecistitis aguda.B) Colelitiasis.C) Colangitis.D) Pancreatitis.Respuesta al final del artículo
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15. En este caso clínico, ¿cuál es el estudio de imagen que se indica en forma inicial para confirmar el diagnóstico?
A) CPRE.B) Ultrasonografía de hígado y vías biliares.C) TC abdominal y pélvica.D) RM.Respuesta al final del artículo
16. ¿Cuál es el manejo inicial en esta paciente?
A) Manejo no operatorio hasta que resuelva la ictericia.B) Manejo quirúrgico en forma inmediata.C) Manejo agresivo de líquidos, analgesia y antibioticoterapia.D) Inicio de ácido ursodesoxicólico en forma inmediata.Respuesta al final del artículo
17. Una vez estabilizada, ¿cuál es el tratamiento definitivo en esta paciente?
A) Antibióticos y analgésicos.B) Colecistectomía con exploración de vías biliares.C) CPRE y posteriormente colecistectomía por laparoscopia.D) Colecistectomía por laparoscopia y posteriormente CPRE.Respuesta al final del artículo
18. Mencione tres diagnósticos diferenciales para este caso clínico.
........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Respuesta al final del artículo
■ CONCLUSIÓNLa coledocolitiasis es una de las complicaciones más frecuentes de la colelitiasis, puede producir complicaciones severas al presentar una infección agregada de la vía biliar. La obstrucción súbita de la vía biliar — que puede ocasionar un cuadro de ictericia dolorosa — se asocia a complicaciones severas que pueden comprometer la vida.
El manejo médico se recomienda sea multidisciplinario. Con el objetivo de establecer un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, el médico que se enfrenta a un síndrome ictérico deberá considerar los diagnósticos diferenciales y, si cuenta con la experiencia, establecer un tratamiento definitivo. De lo contrario, podrá referir en forma oportuna al paciente a un centro de alto volumen con experiencia en la patología hepato-bilio-pancreática.
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■ RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES Y COMENTARIOSActividad 1Respuesta: CComentario: La litiasis biliar denominada colelitiasis es la presencia de cálculos en el interior de la vesícula, estos cálculos pueden ser únicos o múltiples, pequeños o grandes; entre 5 y 15% de la población puede presentar litiasis biliar.
Actividad 2Respuesta: BComentario: Posterior a una colecistectomía laparoscópica existe un riesgo aproximado de hasta 10% de presentar coledocolitiasis. Ante la presencia de dolor o ictericia, se debe tener un alto nivel de sospecha y se debe de confirmar con estudios de imagen o invasivos con finalidad terapéutica.
Actividad 3Respuesta: DComentario: La vía biliar extrahepática inicia en el borde inferior del hígado, posterior a la confluencia del hepático derecho y el hepático izquierdo formando el hepático común y a nivel de la inserción del cístico, el mismo conducto recibe el nombre de colédoco y tiene cuatro porciones.
Actividad 4Respuesta: La ictericia obstructiva es el incremento de las bilirrubinas de patrón directo.Comentario: El incremento de la bilirrubina sérica en forma inicial pigmenta las escleras por su alta afinidad con la elastina y comúnmente ocurre con las bilirrubinas séricas por arriba de 2.5 mg/dL y la piel se pigmenta cuando los niveles séricos se encuentran por arriba de 6 mg/dL, secundario a una obstrucción de la vía biliar con incremento de las bilirrubinas de patrón directo.
Actividad 5Respuesta: DComentario: De acuerdo con la clasificación de Mirizzi, la cual se divide en cinco tipos, inicia con una compresión extrínseca con destrucción de la pared que involucra su circunferencia hasta la formación de una fístula bilioentérica asociada o no a la presencia de íleo biliar.
Actividad 6Respuesta: CComentario: El incremento del antígeno carbohidrato 19.9 tiene un valor diagnostico ante la ausencia de ictericia y logra una especificidad y un valor predictivo positivo de 96.6 y 96.4%, respectivamente.
Actividad 7Respuesta: BComentario: Ante la presencia de fiebre, dolor e ictericia la cual se denomina tríada de Charcot, se debe sospechar la presencia de una colangitis y se recomienda iniciar el tratamiento en forma inmediata con antibióticos de primera elección para infecciones de la vía biliar.
Actividad 8Respuesta: BComentario: En este caso es fundamental iniciar el manejo agresivo del dolor. Se recomienda un relajante del músculo liso como la butilhioscina, inicio de antibióticos y líquidos parenterales, ya que la paciente sufre un cuadro agudo de ictericia dolorosa secundaria a una probable coledocolitiasis que podría complicarse con un cuadro de colangitis.
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Actividad 9Respuesta: BComentario: El estudio inicial que se recomienda es el ultrasonido de hígado y vías biliares que es necesario para evidenciar la presencia de dilatación de la vía biliar y ocasionalmente localizar el sitio de obstrucción.
Actividad 10Respuesta: DComentario: Ante un cuadro clínico evidente, que se presenta en forma aguda, catalogada como ictericia dolorosa en pacientes menores de 55 años de edad, la causa más probable de ictericia es la presencia de una coledocolitiasis y la mejor forma de abordaje terapéutico es la CPRE.
Actividad 11Respuesta: CComentario: El mejor tratamiento es realizar la CPRE para liberar el sitio de obstrucción y posteriormente realizar una colecistectomía por laparoscopia para evitar recurrencia de la obstrucción de la vía biliar.
Actividad 12Respuesta: AComentario: La sospecha diagnóstica es pancreatitis aguda que es la complicación más frecuente de la CPRE, con rangos de frecuencia según las series de entre 2–9% en pacientes no seleccionados y hasta 40% en grupos de alto riesgo.
Actividad 13Respuesta: CComentario: Ante la presencia de la tríada de Charcot, se debe sospechar la presencia de una colangitis y se recomienda iniciar el tratamiento en forma inmediata con antibióticos de primera elección para infecciones de la vía biliar.
Actividad 14Respuesta: CComentario: Se trata evidentemente de una paciente de constitución obesa, quien cursa la cuarta década de la vida, es multípara y presenta fiebre, dolor e ictericia; presenta respuesta inflamatoria sistémica caracterizada por la presencia de taquicardia, taquipnea y leucocitosis con desviación a la izquierda, con la presión arterial marginal con tendencia a la hipotensión, un cuadro florido de colangitis.
Actividad 15Respuesta: BComentario: El diagnóstico de colangitis es clínico; sin embargo, tiene que establecerse la etiología ya que la causa más común es la obstrucción de la vía biliar por la presencia de coledocolitiasis. Sin embargo, es indispensable realizar un buen diagnóstico diferencial ya que las causas de la obstrucción son múltiples y el tratamiento depende de la etiología (como se comentó ampliamente en el texto), siendo la causa más frecuente la coledocolitiasis.
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Actividad 16Respuesta: CComentario: Es fundamental iniciar el manejo agresivo del dolor. Se recomienda un relajante del músculo liso como la butilhioscina, inicio de antibióticos específicos de la vía biliar como la piperacilina con tazobactam o ciprofloxacino y administración de líquidos parenterales, ya que la paciente presenta una respuesta inflamatoria sistémica con la presencia de un foco séptico en las vía biliares que puede poner en peligro su vida. Una vez estabilizada y confirmada la causa es indispensable drenar la vía biliar en forma temprana, es decir, antes de 24 horas. Si la paciente no responde al manejo médico agresivo, se recomienda realizar una CPRE de urgencia. Recordando que la causa más frecuente de ictericia dolorosa en pacientes menores de 55 años de edad es la coledocolitiasis.
Actividad 17Respuesta: CComentario: Una vez confirmada la etiología, el tratamiento definitivo más recomendable es realizar la CPRE para liberar el sitio de obstrucción y posteriormente realizar una colecistectomía por laparoscopia para evitar recurrencia de la obstrucción de la vía biliar. De no contar con este método terapéutico se podría realizar una colecistectomía abierta o laparoscópica con exploración de vías biliares, dependiendo de la experiencia del equipo quirúrgico.
Actividad 18Respuesta: Los diagnósticos diferenciales son síndrome de Mirizzi, coledocolitiasis y adenocarcinoma de páncreas.Comentario: Se debe recordar que estos pacientes requieren un abordaje inmediato para estabilizarlos y establecer un diagnóstico certero y un manejo multidisciplinario para poder implementar el tratamiento definitivo. De lo contrario, se trata la sintomatología y no la causa de la enfermedad.
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Cómo citar este documento
Jiménez Chavarría E. Coledocolitiasis y el síndrome ictérico. En: Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C.; Noyola Villalobos HF, Magaña Sánchez IJ, coordinadores. PROACI Programa de Actualización en Cirugía: Ciclo 1. Ciudad de México: Artmed Panamericana; 2017. p. 55–84 (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 4).
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