Introdução à Ventilação Mecânica...
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Introdução à Ventilação Mecânica Neonatal
Marinã Ramthum do AmaralR3 UTIP
Orientação: Dr Jefferson ResendeUTI neonatal HRAS
www.paulomargoto.com.br
30/7/2008
Introdução
� O uso da ventilação pulmonar mecânica na UTI neonatal contribuiu para aumentar a sobrevida dos RN.Maior incidência de seqüelas � Maior incidência de seqüelas pulmonares e neurológicas em pacientes prematuros– Doença pulmonar crônica– Hemorragia peri-intraventricular
Introdução
� O pediatra geral pode se beneficiar de conhecimentos básicos de ventilação conhecimentos básicos de ventilação mecânica pulmonar.
Às vezes não há vaga na UTI...
Objetivos
� Revisar conceitos básicos de fisiologia respiratória necessários à ventilação mecânica (VM)
� Abordar conceitos básicos de VM de forma � Abordar conceitos básicos de VM de forma acessível ao pediatra geral e aos residentes
� Abordar indicações de VM neonatal� Trazer exemplos práticos para a conduta de
bebês em VM
Fisiologia Respiratória
Fisiologia Respiratória
� Volume minuto: (VC – EM) x FR� Volume minuto: (VC – EM) x FR
VC: volume corrente
EM: espaço morto
Fisiologia Respiratória
� Complacência– Alteração do volume por unidade de alteração da
pressão (V/P)– Capacidade de distensibilidade pulmonar– Capacidade de distensibilidade pulmonar
� Baixa complacência:– Síndrome do desconforto respiratório (DMH)– Pneumonia com processos atelectásicos difusos
� Pulmões com complacência baixa necessitam gradiente de pressão elevado para manter volume corrente adequado.
Fisiologia Respiratória
� Resistência– Alteração da pressão por unidade de alteração do
fluxo.
– Capacidade de resistir à entrada de ar– Capacidade de resistir à entrada de ar
� Resistência aumentada:– Aspiração meconial
� Quanto maior a resistência, maior o gradiente de pressão necessário para movimentar o mesmo fluxo de ar.
Fisiologia Respiratória
� Constante de tempo– Tempo necessário para equilibrar 63% das
pressões entre a via aérea e o alvéolo.pressões entre a via aérea e o alvéolo.
� Ct = Resistência x Complacência
� Durante a ventilação, o tempo para inspiração e para expiração devem ser cerca de 3 a 5x a constante de tempo.
A zona ideal de ventilação
Conceitos Básicos de VM
� Fração inspirada de Oxigênio – FiO2
� Pressão Inspiratória – PIP ou Pinsp
� Tempo expiratório –Te
� Tempo inspiratório –Ti– PIP ou Pinsp
� Pressão Expiratória Final – PEEP
� Freqüência Respiratória – FR
Ti
� Relação entre tempo inspiratório e expiratório – I:E
� Fluxo
Conceitos Básicos de VM
� Fração Inspirada de Oxigênio – FiO2– Concentração de O2 no ar inspirado.
– Interfere na oxigenação alveolar e arterial– Interfere na oxigenação alveolar e arterial
– No RN FiO2 excessiva está relacionada a maior incidência de doença pulmonar crônica.
– Usar o necessário para manter SatO2 entre 90-94%.
Conceitos Básicos de VM
� Pressão inspiratória – PIP ou Pinsp
– Deve ser utilizada para expandir adequadamente o pulmão.
– PIP muito baixa pode levar a hipoventilação
– PIP muito alta pode levar a síndrome de escape de ar e aumento a resistência vascular pulmonar
– A longo prazo, PIP alta está mais relacionada a doença pulmonar crônica.
Conceitos Básicos de VM
� Pressão Positiva Expiratória Final –PEEP– Promover recrutamento alveolar mais – Promover recrutamento alveolar mais
homogêneo, evitando áreas de atelectasia.
– PEEP muito baixa pode levar a atelectrauma.
– PEEP muito alta pode deixar o pulmão hiperinsuflado, maior risco de síndrome de escape de ar, elevação da resistência vascular pulmonar.
Conceitos Básicos de VM
� Tempo inspiratório – Ti– Depende da constante de tempo
– Tempo inspiratório muito curto pode levar – Tempo inspiratório muito curto pode levar a hipoventilação e hipercapnia
– Tempo inspiratório muito longo pode levar a síndrome de escape de ar e doença pulmonar crônica
Conceitos Básicos de VM
� Tempo expiratório – Te– Não é definido diretamente no aparelho de
VM, depende do ajuste de Ti e FR.VM, depende do ajuste de Ti e FR.
– Também correlaciona-se à constante de tempo (Ct)
– Te muito curto pode significar esvaziamento pulmonar incompleto �auto-PEEP
Conceitos Básicos de VM
� Tempo expiratório – Te– Auto PEEP leva a aumento da pressão
alveolar média e alterações alveolar média e alterações hemodinâmicas (� resistência vascular-RV)
– Habitualmente a auto-PEEP não aparece no monitor do ventilador.
Conceitos Básicos de VM
� Relação I:E– É conseqüência do ajuste da FR e do Ti– Na fisiologia: expiração > inspiração– De modo geral, utiliza-se a relação mais
próxima da fisiológica, entre 1:1,5 – 1:3– Evita-se a relação invertida, exceto em
situações de hipoxemia refratária às manobras de suporte ventilatório convencionais.
Conceitos Básicos de VM
� Freqüência Respiratória – FR– Deve ser suficiente para garantir a redução
da PaCO2 e aumento da PaO2, da PaCO2 e aumento da PaO2, respeitando a relação I:E.
– FR mais baixas tendem a ser mais fisiológicas e favorecem o desmame da VM.
Conceitos Básicos de VM
� Freqüência Respiratória – FR– FR altas podem permitir pressão menos
elevada e FiO2 mais baixa.elevada e FiO2 mais baixa.
– Cuidado com o ajuste do Tempo exp e o auto-PEEP.
– Cuidado com a hipocapnia no RN!
Conceitos Básicos de VM
� Fluxo– O fluxo de gás determina como a pressão
atingirá as vias aéreas.– Fluxo mais baixo implica em elevação gradual – Fluxo mais baixo implica em elevação gradual
das pressões alveolares – É mais fisiológico e lesa menos o pulmão.– Fluxos altos fazem com que a pressão
alveolar eleve-se rapidamente – É mais eficaz para corrigir a hipoxemia, mas
lesa mais o pulmão.
Conceitos Básicos de VM
� Diferencial de pressão – ∆P� ∆P = PIP – PEEP
– Está relacionado à manutenção do volume – Está relacionado à manutenção do volume corrente e, portanto, da ventilação.
– Também conhecido como pressão de ventilação.
Conceitos Básicos de VM
� Pressão Média das Vias Aéreas – MAP– MAP = K (PIPxTi + PEEPxTe) *
Ti + Te * Sendo que K varia conforme Ti + Te
– Representa todo o conjunto de pressões a que está submetido o pulmão.
– A MAP correlaciona-se diretamente com a correção da hipoxemia.
* Sendo que K varia conforme fluxo, resistência e complacência
Os aparelhos de ventilação
Os aparelhos de ventilação
Modos de Ventilação???
Auto ModeAuto Mode
AutoFlowAutoFlow
PPSPPS
PCVPCV
VSVS
Noções de Modos de Ventilação
� Controlado
� Apenas ventilações mandatórias. Ignora � Apenas ventilações mandatórias. Ignora os esforços respiratórios próprios do paciente.
� Pode necessitar sedação intensa ou curare.
� Uso limitado em pediatria.
Noções de Modos de Ventilação
� Assisto-controlado (A/C)
� O paciente recebe ventilações mandatórias � O paciente recebe ventilações mandatórias determinadas + ventilações mandatórias disparadas pelo esforço respiratório do paciente.
� Se o paciente estiver em apnéia, funciona apenas como o modo controlado.
Noções de Modos de Ventilação
� Sensibilidade: limiar que deve ser alcançado pelo paciente para que seu alcançado pelo paciente para que seu esforço respiratório seja detectado pelo aparelho.
Noções de Modos de Ventilação
� Ventilação Mandatória Intermitente (IMV)
� O aparelho libera um número determinado de ventilações mandatórias, mas permite que o paciente tenha respirações espontâneas.
Noções de Modos de Ventilação
� Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
� De modo semelhante ao IMV, permite ventilações mandatórias e espontâneas, porém faz com que algumas respirações mandatórias sejam sincronizadas ao esforço respiratório do paciente.
Noções de Modos de Ventilação
� Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)
� O aparelho fornece uma “ajuda” durante a � O aparelho fornece uma “ajuda” durante a ventilação espontânea do paciente.
� Não assegura FR, garante apenas nível pressórico à ventilação própria do paciente.
� Ainda pouco utilizado em neonatologia.
Noções de Modos de Ventilação
� Ventilação controlada a volume (VCV)
� Ventilação controlada a pressão (PCV)� Ventilação controlada a pressão (PCV)
� Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCLP)– Ventiladores de fluxo contínuo.
Indicações de VM
� Reconhecer sinais de insuficiência respiratória e necessidade de suporte!
� A maioria das paradas cardio-respiratórias em pediatria ocorrem não de forma súbita, mas de forma anunciada.
Indicações de VM
� Insuficiência Respiratória
� Insuficiência de bomba– Apnéia– Apnéia
– Encefalopatia hipóxico-isquêmica
– Pós-operatório � anestesia
– Doenças neuro-musculares
Indicações de VM
� Insuficiência de troca– O pulmão não cumpre sua função de troca
gasosagasosa
– Hipóxia
– Hipercapnia
– Síndrome do Desconforto Respiratório (DMH), pneumonia, etc.
Indicações de VM
� PaO2 < 50mmHg em FiO2 > 50%, sem melhora com CPAP nasal
� Hipercapnia com aumento da PaCO2 > � Hipercapnia com aumento da PaCO2 > 10mmHg/h
� Acidose grave persistente– PaCO2 > 60 mmHg com pH < 7,25
– Conforme estado clínico do paciente.
Indicações de VM
� Piora gasométrica e/ou clínica apesar da utilização do CPAP
� Boletim de Silverman-Anderson > 6 � Boletim de Silverman-Anderson > 6 sem melhora com CPAP nasal.
� Risco de fadiga da musculatura respiratória
� Apnéias recorrentes
Objetivos da VM
� PaO2: 50 a 70 mmHg
� PaCO2: 50-55 mmHg� PaCO2: 50-55 mmHg
� pH: > 7,20
� SatO2: 90 – 93%
Será que SatO2 100% é melhor do que 93%?
Objetivos da VM
� Quanto mais agressiva a VM, em geral maior o risco de lesão pulmonar e doença pulmonar crônica.doença pulmonar crônica.
� Oferecer nem mais, nem menos do que o bebê necessita!
� Atualmente tendência a hipoxemia permissiva e hipercapnia permissiva.
Situações Práticas
Quais parâmetros colocar no ventilador inicialmente?
Considerar as características do
paciente...
RN sem doença pulmonar
� PIP: 15 a 20 cmH2O � FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO
Complacência e resistência pulmonar normais
� PEEP: 3 a 5 cmH2O
� Ti: 0,3 a 0,4s
� FR: 20 – 40 irpm
garantir boa SatO2
� Fluxo: 3x o volume min (considerando que VC = 10 ml/Kg)
RN com Complacência Baixa
� PIP: 20 a 30 cmH2O � FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO2
Síndrome do Desconforto Respiratório - DMH
� PEEP: 4 a 6 cmH2O
� Ti: 0,3 a 0,4s // ≤ 0,3s
� FR: 30 a 60 irpm
garantir boa SatO2 geralmente em torno de 40-60%
� Fluxo: 6 a 8l/min (considerar peso, quadro clínico, adaptação à VM, etc.)
RN com Resistência Alta
� PIP: 20 a 40 cmH2O � FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO2
Síndrome de Aspiração Meconial
� PEEP: 2 a 4 cmH2O
� Ti: 0,4 a 0,5s
� FR: 30 a 60 irpm
garantir boa SatO2 geralmente em torno de 40-60%
� Fluxo: 6 a 8l/min (considerar peso, quadro clínico, adaptação à VM, etc.)
O bebê continua com hipoxemia, o que eu faço?
Para aumentar a PaO2
� � FiO2� Se a PaCO2 não
estiver baixa, pode-se
As variações da PaO2 dependem
principalmente da MAP
� � FiO2
� � PEEP – cuidado, pode piorar
� � com cuidado o Ti
estiver baixa, pode-se � PIP e/ou �FR. Ao aumentar a PIP, observe a expansibilidade.
� Reduzir resistência: secreções
Ufa! O bebê já está com PaO2
melhor. Posso reduzir parâmetros?
Se PaO2 está boa, redução de parâmetros!
� Reduzir a FiO2 gradativamente, máximo de 10% por vez.
� Se paCO2 também estiver satisfatória, reduzir também PIP em 1 a 2 cmH2O vez.
– Efeito flip-flop
� Reduzir PEEP em 1cmH2O por vez até PEEP 3.
em 1 a 2 cmH2O por vez, observando a expansibilidade torácica.
O bebê está com hipercapnia, o que eu faço?
Para reduzir a PaCO2
� � FR (pode piorar) � Se a PaO2 for baixa, pode-se também �
As variações da PaCO2 dependem
principalmente da Ventilação Minuto
� � PIP conforme a expansibilidade torácica
� Pode-se � PEEP para aumentar o ∆P.
pode-se também �PEEP.
� Reduzir o EM (surfactante, �conexões do TOT, � distensão gástrica)
A PaCO2 do RN está bem baixa, preciso ajustar a VM?
Se PaCO2 está baixa, redução de parâmetros!
A hipocapnia neonatal está relacionada a
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral!
� � PIP em 1 a 2 cmH2O por vez vigiando a expansibilidade torácica.
� � FR em 2 a 5 pontos por vez.
E se após ajustes dos parâmetros, a gasometria do bebê continua ruim...
Neste caso, considerar:
� Acidose metabólica: melhorar a perfusão, administrar bicarbonato se necessário.
� PCA(persistência do canal arterial): ibuprofeno, restrição hídrica, diurético se necessário.restrição hídrica, diurético se necessário.
� Hipertensão Pulmonar Persistente: considerar os fatores de risco, discutir necessidade de drogas vasoativas, alcalinização, sildenafil, óxido nítrico.
� Cardiopatias congênitas: ecocardiograma
Outras considerações práticas
Já está quase
acabando!
O bebê sobre ventilação necessita cuidado intensivo!� Monitorização, sempre que possível pelo
menos com oxímetro.� Cuidados com a fixação do TOT� Umidificação/ água no circuito de ventilação � Umidificação/ água no circuito de ventilação
mecânica� Aspiração de vias aéreas� Fisioterapia respiratória� Sedo-analgesia� Controle clínico, radiológico e gasométrico
periodicamente.
Em caso de piora clínica súbita:
� D eslocamento do TOT� O bstrução das vias aéreas
P
D O P E
� P neumotórax� E quipamento (falha do ventilador, fonte de
gases na parede, vazamento de ar ou desconexão do circuito, circuito montado incorretamente)
� Considerar também distensão gástrica acentuada.
Tudo que é bom dura pouco...
� Quando se tem um paciente na ventilação mecânica devemos sempre nos perguntar o que estamos fazendo para que ele possa sair
� Ventilação mecânica excessiva é igual a iatrogenia!– Maior risco de infecção
– Maior risco de doença pulmonar crônica
– Maior tempo de internação hospitalar
Conclusão
� Para entender a ventilação mecânica neonatal é preciso lembrar a fisiologia pulmonar e a fisiopatologia dos principais distúrbios respiratórios principais distúrbios respiratórios neonatais.
� É necessária monitorização intensiva e atenção aos detalhes.
� Não utilizar nem mais, nem menos do que o que o paciente precisa. Cuidado com os excessos!
Agora só nos resta aprender a intubar!
Muito obrigada!
Nota do editor do site, www.paulomargotto.com.br
Dr. Paulo R. MargottoConsultem:
BASES FISIOPATOLÓGICAS DA VENTILAÇÃO CONVENCIONALAutor(es): WALLY CARLO (USA).Realizado por Paulo R.
Margotto