Ventilação no Prematuro Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de...

Ventilação no Prematuro

Paulo R. MargottoProf. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DFUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br , [email protected]

http://www.paulomargotto.com.br/

mailto:[email protected]

Ventilação no Recém-nascido prematuro

Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro – Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em

Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa– Bebês < 32 sem - complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica - VC - clearance do liquido pulmonar - volume de gás pulmonar

requerem suporte para evitar colapso alveolar

Sinha S K, 2008Te Pas AB, 2008Davis PG, 2008

EsteróidePré-natal

evita CPAP -suporte à via aérea -evita colapso alveolar à nível < CFR -conserva surfactante

1ª horas de ouro: período vulnerável • CPAP nasal x Intubação

– Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico– ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar

Cascata inflamatória • compromete a resposta ao surfactante• Displasia broncopulmonar (DBP)

CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar

Te Pas AB, 2007

Ventilação no Recém-nascido prematuro

Margotto,PR-ESCS

• Estudo de Bjorklund

• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

Estudo de Bjorklund Resende JG

Bolsa auto-inflável CFRCarneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascerCarneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas

Podemos provocar DBP ao nascer!Margotto,PR-ESCS

(45minutos!)

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Mec%C3%A2nica_ventil_CFR%20x%20bolsas.ppt

• CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa auto-inflável

– Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR

• Menos intubação nas primeiras 72 horas

• Necessitou < doses surfactante

• Menor incidência de DBP severa/moderada


Margotto,PR-ESCS

O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar

• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8

-Pressão limitada -Ciclado a tempoResende JG (2006): ventilação com bolsa auto-

inflável (carneiros)

– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg


• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min

• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)

36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12)

Menos dias em:

-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)

-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24

-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07

-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09


Margotto,PR-ESCS

• Morley C et al (2008)

– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001

Sem associação com adventos adversos (morte, HIV, DBP)


CPAP Nasal na Sala de Parto

CPAP nasal

-alternativa aceitável a intubação

-Intubação: é difícil

-O’Donnell, 2006 -excede o tempo

recomendado

Vanpée M et al (2007)

< 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102)

-Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56%

-Prevalência VM 1º 7 dias: 22%

-Boston: todos intubados

O2 com 40 sem IGpc > Boston


CPAP Nasal na Sala de Parto

Margotto,PR-ESCS

• O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida)

• Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)

(ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem

7 dias após - da densidade das cristas septais secundárias

- simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de

mio fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP

O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão


(Polglase G,2008, Jobe, 2008)Margotto,PR-ESCS

Neopuf ® x bolsa auto-inflável

Bennett S et al (2005)

-Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O)

CFR X Bolsa auto-inflável

Resende JG et al (2006)

-Grande variabilidade com a bolsa:

49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O

• CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O

Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares

↓ áreas parenquimatosas


Margotto,PR-ESCS

X

X

XCFR Bolsa


• a segurança da ventilação com a bolsa é questionável

• 48% das unidades neonatais na Austrália e

14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP

• A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo

com PIM/PEEP

• A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994

Mensagens

Margotto,PR-ESCS

Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação)• Respiração espontânea• CPAP nasal estabilização: 20 min• Intubação • Surfactante (<1 hora)• Extubação • Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)

↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”

Ventilação no Recém-nascido-prematuro1ª horas de ouro

Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIAS PROTETORA PULMONAR

Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar

- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer:

- redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico:

-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina

- Altera a estrutura e função pulmonar

-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)

Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

Margotto,PR-ESCS

- Estratégias protetoras pulmonares: -Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP

Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo- Melhor estratégia: -Adequada PEEP

Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: -Ótimo VC

Para evitar o volutrauma

*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008


Miller JD, Carlo WA, 2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

Determinação do Volume Corrente (VC)

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR


Margotto,PR-ESCS



Margotto,PR-ESCS

-- Mudanças apenas na estratégia ventilatóriamodo ventilatório / VC)

Improvável ↓ significante na incidência de DBP

Doença multifatorial No entanto, evitar:

Inadequada Manutenção daCFR com PEEP

alto VC

Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal

Volutrauma

Miller JD, Carlo WA (2008)


Margotto,PR-ESCS

-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)

-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg

- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O

- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM,

Ambalavanan,Carlo ,2006

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

- EXTUBAÇÃO:- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros:

FR= 10-25/min, FiO2 < 40%,

PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)

1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%)

Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)

PEEP: 6;PIM; >2cmH2O da que estava;TI:0,4seg;FR:20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2:mesma da venti. convenc


ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Hutchison,2008

O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida

Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados)

-Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC

-Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas)

-Se possível medir volume VC:

-↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg)

Se não for possível medir o VC: ↓ PIM

avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2

-↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O

-↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2)

Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para/CPAP / VNI

Bancalari, Claure (2008)Margotto,PR-ESCS

• Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório

– FiO2: 30 – 40%

– FR< 15

– PIM: 15 cmH2O

– Níveis de gases aceitáveis

Falha na extubação:

Insuficiente esforço respiratório

Episódios severos de apnéia

Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2

Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para CPAP / VNI

Bancalari, Claure ,2008Margotto,PR-ESCS

• IMV ou Sincronizado IMV (SIMV):

-↓ parâmetros se respiração mais consistente

-PaCO2 na faixa do normal

• Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS)

-PaCO2 na faixa do normal

Reduzir e avaliar a resposta:

gasometria/oximetria de pulso

Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame:tipo de estratégia ventilatória usada

Bancalari, Claure, 2008Margotto,PR-ESCS

-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal

-RN que “falham” no CPAP nasal

(CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%)

-Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos

48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI

Ventilação no Recém-nascido prematuroVENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)

Margotto,PR-ESCSDavis PG, 2008

Parâmetros HRAS -PEEP: 6 cm H2O (2 cm H2O> ventilação convencional) -Tinsp: 0,4 seg -FR: 20 – 25 ipm -Fluxo de 8 – 10 lpm -FiO2: a menor da vent convencional Desmame

-Após 72 h CPAP Nasal• Falha:

-pH< 7,25 e FiO2 > 60% PaCO2 > 60 mmHg -> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil ou > 1 episódio em ventil. com máscara

Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame para Ventilação Não Invasiva (VNI)

Owen L ,2007, 2008Margotto,PR-ESCS

• Como funciona– ↑ da extensão faríngea– ↑ do drive respiratório – Indução do reflexo paradoxal de Head– ↑ MAP (recruta alvéolos)– ↑ CRF

• Inidicação– Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de

extubação)– Modo 1º ventilação: faltam estudos randomizados– Dispositivos: prongas bi-nasais

Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI

Owen L, 2007Margotto,PR-ESCS

Contra-indicações potenciais• Anomalias congênitas na via aérea e pulmão• Deficiência de surfactante não tratada• Choque/hipovolemia/sepse• Doença abdominal/distensão• Canal arterial patente (hemodinâmicamente

significativo)• Diminuição do drive respiratório (apnéia

severa/sedação)• Trauma nasal

Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI

Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd.2008;764-F68

Existem apenas duas maneiras de ver a vida; Uma é pensar que não existem milagres e a

outra é que tudo é um milagre.Albert Einstein

Muito

Obrigado !

Ventilação no Prematuro Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de...

Documents

Transcript of Ventilação no Prematuro Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de...