INTOXICATIONS

MEDICAMENTEUSES

L.CHEVRETRéanimation Pédiatrique

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Épidémiologie - 1

� Motif d’appel / consultation fréquent

� 2ème cause d’accident après les traumatismes

� Peu de données épidémiologiques nationales

� Mortalité rapportée faible: environ 1%

� Peu de données sur les séquelles

Épidémiologie - 2

� Centres Antipoisons

� Nord américains Watson WA et al. 2002 Am J Emerg Med 2003; 21: 353–421.

� +/- 1 400 000 appels pédiatrie� 54% non médicamenteux

� France Crémer R. et al. Arch Pediatr 2004; 11: 677-9.

� +/- 150 000 appels pédiatrie

� Limites� Pas d’appel si

� substance connue � symptômes graves

Définition

� Gravité = surveillance en URP

� Symptômes observés

� Respiratoire� Neurologique� Hémodynamique

OU

� Quantité de substance potentiellement létale

66 (40.7%)Dose létale ?

8 (4.9%)Hémodynamique

51 (31.5%)Respiratoire

74 (45.7%)Coma

Effectif (%)Indication URP

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Réf. Conférence expert SRLF 2006

Gravité relative ?� Durée séjour courte

médiane = 2j� Score de gravité bas

PRISM II médian = 2.5

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 15 23 25 26 50 0

10

20

30

40

50

60

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Types d’intoxications

� Accidentelles 50%� Non intentionnelles� Hors hôpital

� Volontaires 42.6%� Tentative de suicide� Abus de substance

� Hospitalières 7.4%

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Profil -1-� Âge et type d’intoxication = répartition bi modale

<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

intox volontaires intox accidentelles et erreurs thérapeutiques

Age

0

5

10

15

20

25

30

35

Médiane = 2.8 ans Médiane = 14 ans

Profil - 2 -

� Sexe

garçons filles

Toutes intoxications

Nom

bre

de c

as

020

4060

8010

0

garçons filles

Intoxications accidentelles

Nom

bre

de c

as

010

2030

40

garçons filles

Intoxications volontairesN

ombr

e de

cas

010

2030

4050

Profil - 3 -� Répartition saisonnière

janv fevr mars avr mai juin juil aout sept oct nov dec

0

2

4

6

8

10

12

janv fevr mars avr mai juin juil aout sept oct nov dec

TS selon les mois de l'année

0

2

4

6

8

10

accidents

volontaires

Toxiques � Accidentelles -1-

1 2 3 4 5 6

1-Médicaments 2-Produits d'entretien 3-CO 4-Champignons 5-Alcool 6 -Minéraux

0

10

20

30

40

50

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Toxiques � Accidentelles -2-

� Médicaments 65.8%� Analgésiques� Psychotropes

� Poly médicamenteux 6.2%

Toxiques � Volontaires -1-

1 2 3 4 5 6

1-Psychotropes 2-Antalg iques 3-Cardiotropes 4-M édicam ents autres 5-A lcool 6-Produits d 'entre tien

0

5

10

15

20

25

30

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Toxiques � Volontaires -2-

� Médicaments 93.6%� Psychotropes� Antalgiques� Cardiotropes

� Poly médicamenteux 37.7%

� Antécédents 36.2%

Toxiques � « Hospitaliers »…règle de 3

� Médicaments� Chimiothérapie� Immunosuppresseur� Psychotrope� Anti-infectieux� Opiacés� Digitoxine� Héparine� …

Mortalité

� Moindre / adulte

� Augmente avec l’âge� Appels CAP (US)

� 0.19%0 avant 6 ans� 0.44%0 entre 13-16 ans

� En URP 0.5-2%

Toxiques et mortalité

� Produits létaux à faible dose

� Inhibiteurs calciques� β-bloquants� Tricycliques� Opiacés� Clonidine� Salicylés� Sulfamides hypoglycémiant

Michael JB et al. Emerg Med Clin North Am 2004; 22: 1019-50.

Morbidité ?

� Pas de littérature

� En URP 5.4%� Neurologiques� I.rénale� Greffe de foie

� Selon groupe� Hospitalières 16.7%� Accidentelles 7.4%� Volontaires 0

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

1

2

3

2

N

Soude Sténose œsophagienne

ChampignonsGreffe hépatique

ChimioParacétamolI. rénale

COMéthadoneNeurologiques

Toxique Séquelles

Notions de prise en charge

Clinique

Symptomatique

Traitement épurateur ?

Antidote ?

Toxidromes - 1

� “Toute symptomatologie inhabituelle chez un enfant bien portant doit faire penser à une intoxication par principe”

� Toxidromes = rattacher un ou des symptômes à un toxique potentiel

� Aucune spécificité pédiatrique

Toxidromes - 2� Syndrome opioïde

� Bradypnée� Dépression SNC…coma, myosis serré� Bradycardie sinusale, hypoTA

morphiniques naturels, de synthèseClonidine (α2 pré synaptique)

!!! méthadone : recherche urinaire opiacés négative

Toxidromes - 3� Syndrome de myorelaxation

� Somnolence…coma calme hyporeflexique� Bradycardie sinusale, hypoTA� Dépression respiratoire

BZD et apparentésBarbituriquesCarbamates

Toxidromes - 4� Syndrome anticholinergique

� Confusion, hallucination, délire, mydriase, convulsion� Sécheresse des muqueuses, globe, constipation, tachycardie sinusale

ADT, phénothiazines, butyrophénonesAtropineAntihistaminiquesAntiparkinsonniens

Toxidromes - 5

� Syndrome adrénergique� Tremblements, agitation, convulsions� Fièvre, flush, sueurs� Tachycardie sinusale, hypo-hyperTA

Théophylline, caféineSalbutamolAmphétaminesCocaïne, LSDDécongestionnant

Toxidromes - 6

� Syndrome stabilisant de membrane� Aplatissement T, allongement QT, élargissement QRS� …Arythmies ventriculaires� …Convulsions

ADT, chloroquineβ BloquantsAA classe ICocaïneCarbamazépinePhénothiazines

Toxidromes - 7

� Syndrome sérotoninergique� Agitation, convulsion, hallucinations, myoclonies� Syndrome pyramidal, convulsions, coma� Mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, fièvre� HypoTA

IMAO, ISRS, lithium, ADTEcstasy

Place des analyses toxicologiques - 1

� L’approche clinique doit primer

� Le bilan biologique prime sur l’analyse toxicologique

� Dialogue clinicien et biologiste indispensable

� Sang = milieu de choix à analyser pour intox grave

� Urines si ½ vie brève et/ou forte fixation tissulaire

Place des analyses toxicologiques - 2

� Dosage sanguin justifiéacide valproïque, ADT, chloroquinedigitaliques, lithium, paracétamolphénobarbital, phenytoïne, salicylésthéophylline

� Méthode chromatographique rare

Épuration des toxiques

� Digestive

� Rénale

� Extra rénale

Historique� < 1980

intoxication = lavage (>80%)

� 80’sretour du charbon activé

� 90’sdébut de rationalisation

� 00’s?

Sirop d’IPECA

� Inconvénients� Conservation +4°c� Fréquence vomissements variables� Qté toxique éliminée variable, baisse rapide dans le temps� Fait différer l’emploi du charbon et son efficacité� Complications: diarrhée, somnolence…

� Plus préconisé…

Lavage Gastrique 1� Études cliniques

� Qté toxique retirée variable et temps dépendant� 38% si M20……13% si M60� Dose moyenne retirée = 6.4%� Charbon + lavage très proche charbon seul

� Complications� Pneumopathie inhalation� Laryngospasme� Traumatisme pharynx, œsophage, estomac� Troubles hydro-electrolytiques

Lavage Gastrique 2� Place ?

Consensus SRLF, AACT, EAPCCTAssociation :� < 1h� Qté toxique susceptible de menacer le pronostic vital

� Liquide isotonique +++� Enfant 50-100ml par cycle (total 2-5l)� Adolescent 250-350ml par cycle (total 10-15l)� En pratique = obtention liquide clair

Charbon Activé 1� Quelques repères

� Nécessite toxique carbo-adsorbable !� Doit être en contact direct avec le toxique� Efficacité diminue avec le temps

� 88.6% M30� 37% M60� ? après M60

� Dose optimale ?� 1g/kg enfant …25-100g adulte

� Complications � Vomissements� pneumopathie inhalation

Charbon Activé 2

� Place ?� Substance carbo-adsorbable� Idéal < 1h

� Doses répétées ?� Toxique à ½ vie longue, pt volume distribution, cycle entéro-

hépatique ou entéro-entérique� tegretol, gardénal, dapsone, quinine, théophylline

Autres

� Purgatifs ?Pas d’indication définie actuellement

� Irrigation intestinale ?aucune étude contrôléeintérêt théorique

toxique à libération prolongéeformes gastro-résistantesparaquat, fer en grande quantité

En Pratique -1

� Ipéca = 0

� Lavage gastrique� <1h� Quantité toxique susceptible menace vitale

� Charbon� Substance carbo-adsorbable

En Pratique -2

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

pas de lavagelavage

Réalisation de lavages gastriques par année

Hos

pita

lisat

ion

pour

into

xica

tion

med

icam

ente

use

(pou

rcen

tage

)

0

20

40

60

80

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

pas de charboncharbon

Administration de charbon par annéeH

ospi

talis

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n po

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toxi

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n m

edic

amen

teus

e(p

ourc

enta

ge)

0

20

40

60

80

100

Épuration autres

� Alcalinisation urinaire� Salicylés ne justifiant pas hémodialyse

� Hémodialyse � Lithium� Salicylés si acidose non corrigée par Bicarbonate de Na+

Antidotes - 1

� naloxone (Narcan®)� < 20kgs ou < 5A : 0.01mg/kg IV ou IM (<2mg/dose)� > 20kgs ou > 5A : 0.01mg/kg à 2 mg/dose

…titration <10mg� relais 0.01 à 0.16mg/kg/h

� flumazenil (Anexate®)� 10γ/kg IVL� 10 γ/kg/h

Antidotes - 2

� N acetyl cytéine (Mucomyst®)� Diagramme de Rumack et Matthew� 150 mg/kg 15’� 50 mg/kg IVL 4h� 150 mg/kg/j

Traitement symptomatique - 1

Symptomatique agressif +++

� cardio-vasculaire� contractilité� vasoplégie� troubles du rythme

� respiratoire� oxygénation

O2 en VS ou VM

échographie+/- monitorage Qc

remplissageinotropes

...assistance externe

Traitement symptomatique - 2

� neurologique� altération conscience� convulsions

� rénal� diurèse� métabolique

protection VAanticonvulsivants

correction ioniquefiltration ?

InterrogatoireExamen cliniqueAvis (CAP ou Réa)

Hospitalisation ?

-intoxication non volontaire-produits non dangereux-circonstances et quantités ingérées connues

-intoxication volontaire-produits dangereux-circonstances et quantités ingérées douteuses

-détresse vitale-produit hautement toxique

Pas d’hospitalisation Pédiatrie Réanimation

Pas de produit adsorbantPas de vomissement provoqué

Traitement symptomatique+

Discuter :-lavage gastrique-charbon activé-dosage de toxiques-antidotesSurveillance

Traitement symptomatique +

Discuter :-lavage gastrique-charbon activé-dosage de toxiques-antidotes

Conduite pratique devant une intoxication de l’enfant

Intoxication

CONCLUSIONS 1

� motif fréquent

� diversité +++� banque de donnée personnelle� « BISMUTH »� appel extérieur (centre anti-poison, réa toxico)

� mortalité/morbidité� toxicité propre produit (ex.paracetamol-chimio)� retard diagnostic (ex.paracetamol)� anoxie-ischémie (ex.methadone)

CONCLUSIONS 2

� 2 tableaux distincts (accident - volontaire)� pronostic plus sévère intoxications accidentelles ?

� principes généraux simples !� symptomatique (respiration, circulation en priorité)++� traitement épurateur ?� antidote ?

� attention à l’hôpital !!� sous évaluation ++