Intervención en Crisis

5/9/2018 Intervención en Crisis - slidepdf.com

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Psiquiatría II

Ciclo II - 2010

INTERVENCIÓN EN CRISIS

Impartida por: Dr. Eduardo Fuentes

Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente,

por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares utilizando métodos

acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultado

radicalmente positivo o negativo.

Crisis significa al mismo tiempo peligro y oportunidad. Es una situación que representa un peligro

inminente, pero hay una oportunidad de mejorar.

De sus derivaciones del griego crisis significa discernimiento, una capacidad para mejorar,discernir, pensar, razonar.

La hipótesis principal de las crisis sostiene que es una situación estresante que por si sola es

capaz de desencadenar una descompensación, o situaciones que en sumatoria se han venido

dando y que al final terminan ocasionando una crisis.

Esto es lo que algunos autores hablan sobre el “peso numérico” de las diferentes situaciones.

Recuerden ustedes que los diferentes estresores, o sea las causas que desencadenan un

episodio, puede ser positivos o negativos; independientemente de esto cada situación tiene un

peso numérico. Y que para desencadenar una crisis se necesita que el paciente haya superado

350 puntos o más. De ahí viene la tabla que habla de estrés numérico. Cuando uno se va a casar

tiene un valor numérico de 100 puntos (hipotéticamente), el cambio de domicilio tiene 20

puntos, etc.

Como para desarrollar una crisis es necesario que el paciente alcance 350 puntos o más en el

transcurso de un año; entonces si esta persona se casó, tuvo un hijo, se cambio de domicilio,

dejó una materia; la sumatoria de todos estos eventos van a ocasionar que la persona tenga una

crisis. Esto es lo que propone la hipótesis principal.

La crisis es un estado limitado en tiempo, de 4 a 6 semanas; El estado de equilibrio después de la

crisis se recupera entonces de 4 a 6 semanas. En este tiempo la persona recupera la estabilidad

siempre y cuando ha habido una respuesta adecuada de:

• Recursos personales: las capacidades que tiene cada persona para afrontar la crisis

• Recursos sociales: que se refiere al apoyo de la comunidad, de la sociedad

• Apoyo de la familia especialmente.

• Apoyo terapéutico que esta persona recibe



TEORIAS SOBRE LA GENESIS DE LA CRISIS

1. Teoría de los Sistemas

Esta teoría sostiene que hay varios sistemas que influyen en la persona. un macrosistema,

representado en la cultura, un exosistema que es la sociedad, el microsistema que es la familia y

por último el paciente.

Las funciones de cada uno de esos sistemas son: Adaptación al ambiente, la integración a cada

uno de los subsistemas y la toma de decisiones.

Cualquier alteración de estos sistemas, ya sea de la cultura en general, de la sociedad, la familia o

del individuo mismo puede llevar a un desajuste y ocasionar entonces una crisis.

Las áreas más representativas en la generación de problemas:

• Área interpersonal, problemas con la pareja, divorcio, separación• Área interpsíquica; problemas emocionales

• Área somática; cualquier problema físico, le han diagnosticado a la persona un

osteosarcoma, infección por VIH.

• Área sociocultural; la delincuencia, nos mantiene con cierto grado de estrés a todos.

• Áreas relacionadas con las fuerzas físicas externas; cosas que se salen de nuestro

control, huracanes, terremotos incendios.

Todas estas areas una vez aleradas, pueden llegar a desnecadanar un crisis en cualquiera de

nosotros.

2. Teoría de la crisis según Caplan.

En primer lugar se presenta el evento, esto va a llevar a una elevación inicial de la tensión por el

impacto (p. ej.: unos asaltantes se suben al bus donde nos transportamos), tratamos de dar

respuestas comunes para tratar de dar solución a este problema. (bajarnos lo más rápido posible

del bus).

Hay falta de éxito en las soluciones (el busero no abre la puerta o el autobús no para) y el

impacto se mantiene, esto va a lógicamente a un Incremento de tensión y vamos a llegar a tener

sentimientos de trastorno e ineficiencia (ya no puedo hacer nada, ya no me puedo bajar,

entonces que voy a hacer)

Se movilizan otros recursos (bueno entonces mejor les doy la cartera y que se la lleven). En este

punto pueden darse varias situaciones:

• Reducción de la amenaza. (había unos policías en el camino y vieron que estaban

asaltando el bus)• Éxito en las nuevas estrategias (se conformaron con que les diera las cosas)



Luego de esto redefino la magnitud del problema, o renuncio a los propósitos y esto aumenta

mucho más la tensión, y nos lleva a una desorganización emocional severa (crisis)

3. Teoría de la crisis según Harowetz

Sostiene que las crisis se presentan en una cascada de síntomas:

Ocurre el SUCESO, y la primera respuesta que damos o DESORDEN, puede ser llorar, gritar,

desmayarse. La más frecuente es llorar.

Luego viene la NEGACIÓN, como que si nada ha pasado, no aceptan el hecho ni siquiera lo

quieren mencionar.

Después la INTRUSIÓN, empezamos a recordar el suceso, pensamos constantemente en ello, se

nos vienen imágenes a la cabeza. También puede ser a través de sueños o pesadillas.

PENETRACION donde esos sueños, esas pesadillas, esos pensamientos ya son expresados. Soycapaz de hablar con alguien de los que ha pasado. A veces en la penetración el paciente no es

capaz de expresarlo, le es difícil hacerlo por sí solo, a veces necesita ayuda de un psicoterapeuta.

Luego viene la CONSUMACIÓN, la crisis se incorpora a su vida, el ya acepta lo que pasó, ha

podido solventar los sueños y las pesadillas.

TIPOS DE CRISIS

Se considera que hay dos grandes tipos de crisis:

A) Crisis vitales, madurativas o del desarrollo: son las que se dan en cada cambio de período

de la vida, de la niñez a la pubertad, de la pubertad a la adolescencia, de la adolescencia a la

adultez, etc.

Cada uno de estos pasos requiere ciertas adaptaciones del individuo, cuando este no logra

superar el cambio entonces entra en crisis, Ej. La crisis de la adolescencia

B) Crisis circunstanciales o accidentales: El proceso precipitante tiene poca o ninguna

relación con la edad o etapas de la vida del individuo.

Ej. Guerra, terremotos, inundaciones, cualquier evento externo es considerado una crisis

circunstancial.

CARACTERÍSTICAS DE LAS CRISIS (Principalmente las circunstanciales)

1. Aparición repentina

2. Improvisión; no estamos preparados para el evento, en nuestros países nunca vamos aestar preparados para los desastres naturales por ejemplo.



3. Calidad de urgencia

4. Tiene Impacto sobre la población, las comunidades

5. Peligro y oportunidad

6. Crean obstáculo para lograr o mantener metas importantes de la vida; uno estaba

construyendo su casa que ha sido su anhelo, de pronto un terremoto y se daña.

7. No se pueden superar con los métodos usuales8. Ocasiona una desorganización o descomposición de en el equilibrio o funcionamiento

usual del individuo

9. Estimula en la persona intentos de resolver la crisis

INTERVECION EN CRISIS

Se lleva a cabo en cualquier parte con distintas técnicas, por un periodo de 1 a 6 semanas,

decíamos que las crisis tienen un curso de duración de 4 a 6 semanas, en este tiempo esperamosque la crisis resuelva de manera favorable ya sea quedando la persona igual que antes o mejor.

Debe estar disponible de inmediato o lo más pronto posible después del suceso, mientras antes

mejor y debe ser de ubicación fácil, accesible a la persona.

La terapia de duración breve y de tiempo limitado es el tratamiento que se elige. No son

necesarios los largos períodos de tiempo que requiere la psicoterapia.

FINALIDAD QUE PERSEGUIMOS

• Ayudar a obtener el dominio de la situación, tenemos que ayudar a las personas a que

razonen, reconozcan y vean cual es la situación desde todos los angulos.

• Disminuir el sufrimiento emocional

• Lograr desaparición o disminución de los síntomas

• Moverse hacia la reorganización de su vida

• Recuperación del equilibrio habitual

• Posteriormente se le sugiere un tratamiento a más largo plazo, recordemos que el

objetivo de la psicoterapia es aumentar el grado de madurez del paciente.

Ahora, la estrategia de intervención en crisis habla de dos tipos:

• La intervención de primer orden o Primera ayuda psicológica

• Segunda intervención o terapia multimodal

La Intervención de primer orden es la que nos interesa en esta clase. Aquí se cumple lo que se

llama la ley de Hansel y es lo que mencionábamos antes, entre más cercana esté la ayuda

psicológica contemporáneamente al evento, la solución va a ser mejor , va a haber una mejoría

más notable.



Por ejemplo si tenemos a una persona que ha sido violada hace 3 años y viene ahora a consulta

su pronóstico va a ser menos favorable que si hubiese consultado en ese momento.

La meta que perseguimos en los primeros auxilios psicológicos: Restablecer el enfrentamiento

inmediato. A través de qué, proporcionando apoyo, reduciendo la mortalidad y estableciendo

enlaces con instituciones o fuentes de asistencia

COMPARACION DE LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

Cuando se refiere a asistentes en la línea de frente eso se refiere a que no necesariamentepsiquiatras, psicólogos, médicos generales; se supone que también policías, enfermeras

cualquier persona que se encuentre para atender esa crisis.

Esto es un poco delicado porque siempre he dicho que “no cualquier gato puede dar un consejo”

y a veces en estas situaciones recordemos que la persona que está pasando por una crisis se

vuelve muy vulnerable, y cualquiera podría aprovecharse de esta situación desde un punto de

vista poco ético. Pero la teoría dice que puede ser cualquier persona que se encuentre en el

momento.

Vamos a centrarnos en la intervención de primer orden, la primera ayuda psicológica se

compone de cinco etapas que vamos a seguir.

1. Establecer contacto

2. Valorar las dimensiones del problema

3. Buscar las posibles soluciones

4. Iniciar acciones concretas

5. Seguimiento



1 - Establecer contacto psicológico

• Invitar al paciente a platicar ; ya sabemos que uno de los pilares fundamentales de la

psicoterapia es la catarsis, el paciente tiene que hablar, que saque todo eso que tiene, que

llore, que grite, que haga lo que quiera, a modo de que logremos tener su confianza y quesienta que lo estamos apoyando.

• Estar atento a hechos y sentimientos, el paciente va a hacer de todo a llorar, gritar, etc.

• Resumir o reflejar hechos y sentimientos, tratar de ayudarle a expresar lo que siente a veces

el llanto no es por tristeza si no que por ira, enojo.

• Declaración de empatía

• Comunicar el interés que tenemos en ayudarle

• Tocar o tomar físicamente, esto es un poco peligroso, en ocasiones algunos pacientes no

necesitan hablar, cuando ustedes han estado en una situación estresante saben que

abrazarse es un modo de liberar la tensión, en esto debemos tener mucho cuidado de

manera que no se interprete como que queremos aprovecharnos físicamente.

• Proporcionar “control de calma” a una situación

2 - Examinar las dimensiones del problema

Preguntar por:

El Pasado inmediato: investigar sobre la situación precipitante de la crisis, el funcionamiento

CASIC antes de la crisis, ya vamos a ver más a detalle, esta es una valoración de la personalidad

del individuo, de cómo está funcionando antes del evento.

Evaluar el Presente: el funcionamiento CASIC del presente, que recursos personales tiene, que

recursos sociales y el nivel de mortalidad del paciente

Futuro inmediato: por ejemplo si esta persona acaba de perder su casa, tenemos que pensar

adonde va ir a vivir, temporalmente aunque sea.

3 - Examinar las soluciones posibles

• Preguntar al paciente lo que ha intentado hasta ahora o las soluciones que ha pensado

• Explorar lo que puede o pudo hacer hasta ahora

• Proponer otras alternativas nosotros cuando sea necesario



4 - Ayudar a tomar una acción concreta

En este punto tenemos que evaluar dos cosas, la mortalidad y la capacidad del individuo para

actuar por su propio beneficio.

Si la mortalidad es baja y la persona es capaz de actuar en su propio beneficio, entonces nosotros

vamos a tomar una actitud facilitadora, vamos a discutir, a poner alternativas; la relación esayudante-paciente.

Si la mortalidad es alta o la persona no es capaz de actuar en su propio beneficio, debemos

tomar una actitud directiva, tomar el mando, no podemos dejar que la persona decida. Y

entonces yo a veces les digo “ahora no es el momento para que usted tome decisiones

importantes en su vida”

La relación ya no solo es paciente - ayudante si no que debemos Incluir a la familia y a otros

recursos comunitarios.

5 - Seguimiento

Aunque la intervención de primer orden es en el lugar, no significa que porque ya invertimos 2 ó

3 horas y que logramos una disminución de la tensión, de la ansiedad; vamos a olvidarnos del

paciente.

• Identificar información segura, la dirección, teléfono;

• Explorar posibles procedimientos de seguimiento

• Establecer el contrato para el nuevo contacto

¿QUÉ DEBEMOS HACER Y QUE NO HACER EN LA PRIMERA AYUDA PSICOLÓGICA?

1 - Establecer contacto psicológico

Cuál es el objetivo: reducir la angustia y controlar las reacciones iniciales



2 - Examinar las dimensiones del problema

Objetivo: establecer necesidades inmediatas y posteriores

Buscamos establecer las necesidades de corto, mediano y largo plazo; las que vamos a resolver

son las de corto y tal vez las de mediano plazo.

Siempre es importante preguntarle a la paciente si ha pensado en quitarse la vida . Esto ya lo

vimos en emergencias psiquiátricas que ante el riesgo, siempre debemos preguntar con toda

franqueza al paciente si ha pensado en el suicidio. No es correcto pensar que ustedes van a

sembrar esa idea y que el paciente lo va a hacer, no es cierto; al contrario el externarlo es una

señal de que si está pensando en eso, generalmente no lo va a ocultar.

Hay veces que los pacientes por si mismos expresan que han pensado en matarse, NUNCA

debemos pasar por alto esta expresión, en realidad representa un grito de ayuda; el paciente lesestá pidiendo ayuda a ustedes. Y deben tomar acciones, ya sea ustedes o referirlo a alguien

capacitado.

3 - Examinar las soluciones posibles

Cuando hay un impacto grande el paciente no ve soluciones, tiene una visión el túnel; tenemos

que buscar que el paciente por si mismo encuentre alternativas.

Establecer prioridades de corto, mediano y largo plazo. Si hay un terremoto, la prioridad no es

construirle nuevamente la casa, lo primero es ver dónde va a dormir, que va a comer.



4 - Ayudar a tomar una acción concreta

Como dijimos, objetivos a corto plazo, tomar acciones para resolver la situación inmediata.

5 - Seguimiento

Objetivo: evaluar si se han cumplido los propósitos de la ayuda

Que no evalúe un tercero, si nosotros hemos intervenido a esta persona, en la comunidad, en el

hospital concretar una nueva cita NOSOTROS y ver cómo va. Bueno no una sola, si no una serie

de citas, en el caso de desastres cada semana por ejemplo.

PERFIL DE PERSONALIDAD CASIC

Se debe evaluar como ha sido el funcionamiento de la personalidad del individuo antes, durante

y como va a evolucionar después de la crisis. CASIC viene de sus siglas:

• Conductual

• Afectivo

• Somático

• Interpersonal

• Cognoscitivo



Conductual

Recordemos que la vida nuestra está dividida en 3 partes, en las 24 horas, ocho horas son de

trabajo, ocho horas de esparcimiento y ocho horas de descanso, de sueño. Los estudiantes de

medicina no tenemos tanto derecho a esto. Pero estas son las 3 áreas que debemos evaluar en

general

Patrones de trabajo, juego, pasatiempos, ejercicio, dieta, conducta sexual, hábitos de sueño,

uso de drogas o tabaco.

Presencia de cualquiera de las siguientes: ideas suicidas, homicida o actos agresivos.

Métodos de enfrentamiento acostumbrados al estrés, como ha enfrentado situaciones

estresantes previas. Y si están acostumbrados al estrés.

Afectiva

Todos los sentimientos del paciente, sentimientos sobre cualquiera de las conductas

mencionadas, presencia de sentimientos como ansiedad, cólera, alegría, depresión, etc.,

afectos apropiados a las circunstancias de la vida. Los sentimientos se expresan o se ocultan

Somática

Cualquier problema físico que el paciente tenga. Funcionamiento físico general, salud. Si es

diabético, hipertenso, alcohólico, dolores de cabeza, malestares estomacales y cualquier otra afección

somática.

Interpersonal

Se refiere al grupo de apoyo primario familia, amigos, comunidad. Como es en sus relaciones con estos

elementos de la sociedad.

Cognoscitivo

En que realidad ha sido criado, imágenes mentales del pasado o futuro, autoimagen, propósitos de la

vida y razones de su validez, creencias religiosas, filosofía de la vida, presencia de cualesquiera de lo

siguiente: catástrofe, sobregeneralización, delirios, alucinaciones, dialogo interno irracional,

racionalizaciones, ideación paranoide, actitud general hacia la vida.

TAREAS EN LA RESOLUCION DE LA CRISIS

Tenemos 4 tareas como terapeutas cuando nos encontramos frente a un paciente en crisis:

• Supervivencia física

• Expresión de sentimientos, la parte afectiva, un paciente que llega con sentimientos de culpa de

ira nuestro objetivo es que llegue a superarlos.



• Dominio cognoscitivo, que entre en conciencia de la realidad objetiva, no mi realidad, si no la

realidad objetiva.

• Adaptaciones conductuales/interpersonales, que se refiere a la personalidad CASIC, al final de

la resolución de la crisis vamos a intentar mejorara el perfil CASIC con el que venía.

Marcelo Hernández

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