Insuficiencia Renal Aguda en Pediatra

Dra. Eliana Paz Garca

Definicin

Sndrome multietiolgico,caracterizado por:

Cese brusco de la funcin renal. Incremento reversible en la sangre de productos nitrogenados.Incapacidad del rin para mantener apropiadamente la homeostasis de lquidos y electroliticos

Para una funcion renal normal es necesario:

Adecuado flujo plasmtico.Integridad del parnquimaLibre salida al exterior de la orina formada

Formas clnicas en orden de severidad

IRA prerenal

Sndrome intermedio

IRA no oligrica

IRA oligrica

Necrosis cortical

IRA PRE-RENAL

Resultado de la adaptacin fisiolgica del rin a la hipoperfusin renalOliguria y retencin nitrogenada leve.Revierte antes de las 24 horas.Hay disminucin de la funcin glomerular, pero la funcin tubular esta normal.Tejido renal normal (MO, M. electronica)

Sindrome intermedio

Retencin nitrogenada.Destruccin del borde en cepillo de las clulas del tbulo proximal,Revierte entre 24h y 3 das

Necrosis Tubular Aguda

No oligrica: Retencin nitrogenada leve a moderada.

Oligrica:

Fases:

Inicial con retencin nitrogenada progresiva, dura de 7-10 dias

Mantenimiento: La retencin nitrogenada alcanza una meseta y se inicia la fase diurtica.

Recuperacin : Incremento progresivo de la FG. Y disminucin de la retencin nitrogenada

Necrosis cortical

Injuria muy severa.Periodo de oliguria mayor a 2 semanas.Infarto de la corteza renal con trombosis intravascular

Incidencia

Incidencia muy variable :

Las distintas caractersticas de las unidades segn el nivel y poblacin de referenciaLa falta de uniformidad de criterios en el diagnsticoEn unidades de cuidados intensivos 2,5 y el 24%En comunidad 0,2%

IRANo Oligrica Oligrica

N % N %

Prematuro (35) 32 91 3 9

RN.a trmino(31) 20 65 11 35

Infantes(56) 43 77 13 23

Escolares (27) 23 85 4 15

TOTAL (149) 118 79 31 21

Insuficiencia Renal Aguda en HPCH ( 1999-2003)

Dr. Reyner Loza

ETIOLOGIA

Etiologa

Periodo neonatal:

Asfixia perinatal y distrs respiratorioSepsis Malformaciones renales y otras Drogas :Furosemida, aminoglucsidos

inhibidores IECA

Hemorragia neonatal

PERIODO NEONATAL Y PRIMER MES:

1.- Rion de hipoperfusin.

2.- Sndrome Nefromegalia-Hematuria:

a.- Trombosis de una o ms venas renales.

b.- Hematoma peri o suprarenal.

c.- Obstrucciones , displasia renal.

En el lactante

SepsisDeshidratacin por EDASndrome hemoltico-urmicoNefrotoxicidad

En escolares

Glomerulonefritis primarias y secundarias Nefritis intersticial idioptica o por nefrotoxicidadTubulonefritis: hemlisis , S. lisis tumoralTxico hemolisante

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA INFANCIA

2.- GLOMERULONEFRITIS DE INICIO AGUDO:

Glomerulonefritis Aguda:

-Antecedente infeccioso.

-Retencin nitrogenada.

-HTA, Oliguria, hematuria.proteinuria.

Otras Glomerulonefritis.

Causas Pre-renales

Asfixia perinatalHemorragia intraparto DeshidratacinInsuficiencia cardiacaEnterocolitis necrotizanteDuctus Arterioso persistenteSepsisSind. Distres Respiratorio

Necrosis Tubular Aguda

Asfixia perinatalHipovolemia persistenteTrombosis de la arteria renalTrombosis de la vena renalDrogas nefrotxicasHemoglobinuriaHiperuricemia

Etiologa de la IRA intrinseca

Renal:

GlomerulonefritisNecrosis tubularNefritis intersticialAnormalidades del desarrollo tumoresNefritis hereditaria

Post renal

Uropatia obstructivaReflujo vsico ureteralVejiga neurognicaCompresiones extrnsecas

DIAGNOSTICO

Anamnesis y examen clnico adecuados.

Antecedentes: oligoamnios, diarrea ,vmitos ingesta de medicamentos.

Alteraciones en el aspecto y cantidad de orina.

Examen fsico: Edema, hipertensin, masas y soplos abdominales, genitales anormales

DIAGNOSTICO

OLIGURIA:

CON DIURESIS NORMAL O ELEVADA

- Incremento de azoados.

- Hiperpotasemia y acidosis metabolica.

- Generalmente por nefrotoxicidad.

*

Diferencia entre oliguria funcional y orgnica

_______________________________________

Prerenal Intrarenal

Estado de lquidos seco volumen

Densidad urinaria >1020 20:1 2%

De sodio (FeNa)

Examen de orina

Examen bioqumico

PH URINARIOGlucosuriaProtenasDensidad urinaria: < o= 1010 > = 1025

Sedimento urinario:

Pre-renal

Cilindros Hialinos

Renal

Cilindros granulososCilindros epitelialesClulas epitelialesHematuria

HALLAZGOS LABORATORIALES

Creatinina y urea elevadosHiperkalemiaAcidosis MetablicaHiponatremia.Hiperfosfatemia.Hipocalcemia

Creatinina Plasmtica (CP) elevada:

Cuando CP es superior a 2 desviaciones estndaresEl doble de la cifra basal .Ascenso progresivo

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA INFANCIA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES.:

-ECOGRAFIA RENAL.

-GAMAGRAFIA RENAL.

CUADRO CLINICO

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Derivan de las siguientes alteraciones:

Hipercatabolismo: que aumenta la produccin de agua endgena y el acmulo extracelular de potasio.

Hiperhidrogenemia: Acidosis metablica por aumento de la produccin y falla en la eliminacin renal de hidrogeniones

Retencin de productos azoados: y otras sustancias que no pueden ser excretadas por el rin

CUADRO CLINICO

PERIODO DE LATENCIA: Duracion: horas.

PERIODO OLIGOANRICO:

-Instalacin rpida.

-Alta mortalidad: 40 a 95%

-Duracin: 2 a 23 das

-Reduccin marcada del volumen urinario:

< de 400ml/m2/da o

< de 1 ml/kg/h o

< de 12cc/m2/h

FLUJO NORMAL O ELEVADO

Valores de referencia de creatinina plasmtica(CP) y filtrado glomerular(FG) en nios

Edad CP(mg/dl)FG(ml/min/1.73m2

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA INFANCIA

3.- PERIODO POLIURICO.

-Producto de la retencin acuosa del periodo

anterior ms insuficiencia tubular.

-Duracin: das a 2 a 3 semanas.

-Mortalidad: 25%

-Volumen creciente de orina: con prdida

de agua, Na, K, y otros.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA INFANCIA

4.- PERIODO DE CONVALESCENCIA O RECUPERACION.

-Duracin : meses a 1 ao

- Dificultad para concentrar o acidificar orina.

- Transtornos hidroelectroliticos.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

EdemaICC, Edema agudo de pulmn, dsnea.Hipertensin arterialSignos urmicos: letargia, anorexia, nauseas vmitos dolor abdominal

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA INFANCIA

EXAMENES DE LABORATORIO:

-Hemoglobina, Hematocrito.

-Plaquetas, T. Coagulaciny sangra.

-grupo sanguneo y factor Rh.

-Urea, Cr. Na, K,Cl sricos.

.Urea, Cr, Na,,K,Cl, en orina al azar.

-Osmolaridad srica.

-osmolaridad orina al azar.

-Calcio, fsforo,, TGP,.

-Prot.totales y fraccionadas, fosfatasa alcalilna

-Gases arteriales.

-Sedimento urinario y urocultivo.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA INFANCIA

DIFERENCIA ENTRE IRC E IRA.

Historia de enfermedad renal.: Rin poliqustico, o Alport.

-Historia de enfermedad crnica. Diabetes, poliuria, nicturia.

obstruccin urinaria crnica, ITU recurrente.

-Retardo pondoestatural.

-Tamao renal adecuado o grande (agudo), si es menor

es crnico.

-Evidencia radiolgica de osteodistrofia renal

TRATAMIENTO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA INFANCIA

TRATAMIENTO

CONSERVADOR.

Balance hidrico estricto

Peso diario

Procurar un estado de hidratacin adecuado

Manejo del agua

Mantener al nio en normovolemia

Deshidratacion: Deficit previo + perdidas insensibles + perdidas concurrentes. Hidratado: perdidas insensibles + concurrentesHipervolemia: perdidas insensibles

-MANEJO DEL SODIO:

Si hay oligoanuria: Restringir sodio:

No mas de 0.3 meq/kg

Dieta declorurada ( 2grs ) O

Dieta hiposdica (4 grs)

Si hay hiponatremia severa ( Na menor de 120 ) :

Signos neurologicos: sopor, convulsiones , coma etc

Cloruro de sodio al 3%

Administrar Calcio: como estabilizador de membranas

Si hay hiperfosfatemia: usar quelantes como carbonato

de calcio , hidrxido de aluminio por poco tiempo. Corregir la acidosis metablica segn la gravedad del

paciente.

Manejo del Potasio

ADMINISTRAR SOLUCIONES SIN POTASIO.

Hiperkalemia > de 7 meq/L corregirla:

Gluconato de calcio al 10%: 1ml/kg e.V Bicarbonato de sodio 1-3 meq/kg en 30 minutos Salbutamol: 4-5 ug/kg E:V u inhalado Resinas de intercambio cationico: Kayecsalate

Acidosis metablica:

Si bicarbonato de sodio

Nutricin en IRA

Ofrecer al nio un soporte nutricional adecuado y temprano para contrarrestar el estado hipercatablico:Aporte energtico minino :50kcal/kgProtenas : 0.8 a 1 gr/kg/dia

Requerimientos calricos

PesoCalorias en 24 horas

< 2.5 120 kcal/kg/d 2.5 10 100kcal/kg/d

11 20 1000 + 50kcal/ kg/d

> 20 1500 +20 kcal/kg/d

Frmula hipercalrica
(1 Kcal/ml)

150g de leche deslactosada5g de Dietavit50 g de azcar5ml de aceiteVitaminas

Suplementos vitamnicos

Vitamina k 4mg/ semana

vitamina E 10UI/d

Niacina 20mg/d

Tiamina HCL (B1) 2 mg/d

Riboflavina (B2) 20mg/d

Ac. Pantotnico 10mg/d

Ac. Ascrbico (vit C) 70-100mg/d

Ac. Flico 1mg/d

Vitamina B2 4mg/d

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA INFANCIA

INDICACIONES PARA DIALISIS PERITONEAL

CLINICAS:

Convulsiones. (SNC).

Signos de sobrehidratacin: HTA severa, ICC, Edema agudo

de pulmn.

Signos Urmicos: vmitos persistentes, pericarditis,

neurolgicos.

Anuria prolongada mayor a 7 das.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA INFANCIA

LABORATORIALES.

Velocidad de creatinizacin > 1 mgr/ dl.Velocidad de uremizacin > 50 mgr.Acidosis metablicaa severa o refractaria.Hiperkalemia severa.Hiponatremia severa y/o refractaria.Hipocalcemia severa.

GRACIAS