Insuficiencia Ovarica Primaria 2013

Diagnstico y tratamiento de insuficiencia ovrica primaria

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Gua de Prctica Clnica

GPCGPCGPCGPC

Diagnstico y Tratamiento de Diagnstico y Tratamiento de Diagnstico y Tratamiento de Diagnstico y Tratamiento de

I N S U F I C I E N C I A O V R I C A

P R I M A R I A

Gua de Referencia Rpida Catlogo Maestro de GPC: IMSSIMSSIMSSIMSS----686686686686----13131313


2222

1. CLASIFICACIN DE 1. CLASIFICACIN DE 1. CLASIFICACIN DE 1. CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA OVLA INSUFICIENCIA OVLA INSUFICIENCIA OVLA INSUFICIENCIA OVRICA PRIMARIARICA PRIMARIARICA PRIMARIARICA PRIMARIA ................................................................................ 3333

2. DEFINICIN Y CONT2. DEFINICIN Y CONT2. DEFINICIN Y CONT2. DEFINICIN Y CONTEXTO DE LA INSUFICIEEXTO DE LA INSUFICIEEXTO DE LA INSUFICIEEXTO DE LA INSUFICIENCIA OVRICA PRIMARINCIA OVRICA PRIMARINCIA OVRICA PRIMARINCIA OVRICA PRIMARIAAAA ........ 4444

3. 3. 3. 3. HISTORIA NATURAL DE HISTORIA NATURAL DE HISTORIA NATURAL DE HISTORIA NATURAL DE LA INSUFICIENCIA OVLA INSUFICIENCIA OVLA INSUFICIENCIA OVLA INSUFICIENCIA OVRICA PRIMARIARICA PRIMARIARICA PRIMARIARICA PRIMARIA .................................................... 5555

4. DIAGRAMAS DE FLUJ4. DIAGRAMAS DE FLUJ4. DIAGRAMAS DE FLUJ4. DIAGRAMAS DE FLUJOOOO ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 14141414

ndicendicendicendice


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GPC: Diagnstico y Tratamiento de Insuficiencia ovrica primaria

CIE-: E28.3 Insuficiencia ovrica primaria Disminucin de estrgeno Menopausia prematura

Excluye: Disgenesia gonadal pura(Q99.1) Estados menopusicos climatricos femeninos(N95.1)

Sndrome de turner


4444

DefinicinDefinicinDefinicinDefinicin

Insuficiencia ovrica primariaInsuficiencia ovrica primariaInsuficiencia ovrica primariaInsuficiencia ovrica primaria es una enfermedad que se presenta en mujeres menores de 40 aos de edad, con amenorrea de 4 meses o ms, niveles sricos de hormona folculo estimulante (FSH) elevados e hipoestrogenismo (NOM-0350, Harlow, 2012).

2. Definicin y Contexto 2. Definicin y Contexto 2. Definicin y Contexto 2. Definicin y Contexto dededede llllaaaa Insuficiencia ovrica primariaInsuficiencia ovrica primariaInsuficiencia ovrica primariaInsuficiencia ovrica primaria


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ConceptoConceptoConceptoConcepto Este trmino ser utilizado y recomendado por el grupo que desarrollo esta gua, la cual tambin est reconocida a nivel internacional como menopausia prematura o falla ovrica, menopausia precoz o prematura (NOM-0350, Harlow, 2012).

PrevencinPrevencinPrevencinPrevencin

La insuficiencia ovrica se presenta en mujeres menores de 40 aos de edad, con amenorrea de 4 meses o ms, niveles sricos de FSH dentro del rango menopusico e hipoestrogenismo. El trmino insuficiencia ovrica primaria es preferido para describir la condicin previamente como menopausia prematura o falla ovrica. Otros trminos para describir esta condicin incluyen; falla ovrica primaria e hipogonadismo hipergonadotrpica. El profesional de la salud debe sospechar el diagnstico de insuficiencia ovrica primaria ante mujeres menores de 40 aos de edad, con amenorrea de 4 meses o ms, niveles sricos de FSH elevado y datos de hipoestrogenismo.


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EtiologaEtiologaEtiologaEtiologa

En el 90% de los casos, la causa de fondo de la insuficiencia ovrica primaria es desconocida. Algunos eventos causales descritos de la insuficiencia ovrica son: Causas genticas: anormalidades cromosmicas (monosomas, trisomas, mosaicismos, deleciones o translocaciones del cromosoma X y translocaciones autosmicas). Mutaciones gnicas del cromosoma X y mutaciones autosmicas (receptores para FSH, LH y FMR1 entre otros). Causas metablicas: galactosemia clsica y deficiencia de 17 hidroxilasa. Causas autoinmunes: anticuerpos antifosfolpidos, sndrome del ojo seco, miastenia gravis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sndrome poliglandular I y II. Causas infecciosas: parotiditis, infeccin por virus de inmunodeficiencia humana, sarampin. Causas ambientales: tabaquismo, exposicin a metales pesados, solventes y pesticidas. Otras causas: quimioterapia, radioterapia, procedimientos quirrgicos ovricos. Aunque en el 10% de pacientes con insuficiencia ovrica primaria es recomendable descartar clnica o con estudios auxiliares de diagnstico, alteraciones infecciosas, autoinmunes, metablicas o genticas. Las pacientes menores de 40 aos candidatas a ooforectoma, radioterapia

plvica y/o quimioterapia deben recibir informacin sobre su funcionamiento

gonadal.


7777

Diagnstico clnicoDiagnstico clnicoDiagnstico clnicoDiagnstico clnico

Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia ovrica primaria pueden dividirse en: 1. Alteraciones menstruales principalmente tipo amenorrea (4 meses o mayor) en menor proporcin pueden presentar oligo o amenorrea, ciclos menstruales irregulares, polimenorrea y hemorragia uterina disfuncional. Adicionalmente, sntomas vasomotores, reduccin de la densidad mineral sea, aumento en el riesgo cardiovascular 2. Anovulacin e infertilidad. 3. Psicolgicas; ansiedad, depresin y dolor debido a los sueos rotos por el diagnstico y el cambio de planes de vida. Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia ovrica primaria pueden ser inespecficas, siendo los trastornos menstruales principalmente la amenorrea, sin embargo en casos con oligomenorrea e infertilidad debe de descartarse en mujeres menores de 40 aos.


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Criterios diagnsticosCriterios diagnsticosCriterios diagnsticosCriterios diagnsticos Se consideran como criterios diagnsticos los siguientes:

Edad < 40 aos.

Amenorrea por 4 meses

Oligomenorrea u opsomenorrea (terminologa en nuestra poblacin)

Niveles sricos de FSH en rangos menopusicos ( 25 mU/mL) en dos determinaciones seriadas (con un intervalo de 1 mes)

Hormona antimuleriana elevada

Estradiol bajo.

En mujeres menores de 40 aos y amenorrea de 4 meses o mayor se debe solicitar la cuantificacin de la FSH.

Aunque dentro de los criterios diagnsticos de la insuficiencia ovrica primaria, las determinaciones de LH no han sido consideradas, nosotros recomendamos la determinacin de esta hormona dentro de la complementacin diagnstica.


9999

Auxiliares de laboratorio y gabineteAuxiliares de laboratorio y gabineteAuxiliares de laboratorio y gabineteAuxiliares de laboratorio y gabinete Las determinaciones seriadas de FSH elevadas en dos tomas con intervalo de un mes, son las que identifican el diagnstico de insuficiencia ovrica primaria. Aunque no son necesarias las determinaciones Hormona luteinizante (LH) y estradiol se consideran tiles en algunos casos. Otras pruebas tiles complementarias

- Prueba inmunolgica de embarazo (Sangre u orina) - Determinacin srica de prolactina. - Determinacin de TSH, T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa. - Cariotipo (30 clulas, para descartar mosaicismo). - Bsqueda de mutaciones del gen FMR1. - Determinacin de anticuerpos anti suprarrenales (21-hydroxilasa

por immunoprecipitacin) y cortisol. - Ultrasonido ginecolgico para evaluacin de folculos antrales). - Densitometra sea (en pacientes con diagnstico de larga

evolucin). - La determinacin de hormona antimlleriana puede ser de utilidad

en el diagnstico temprano de la deplecin folicular ovrica, para el pronstico reproductivo.

-


10101010

TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento Pacientes sin deseo de embarazoPacientes sin deseo de embarazoPacientes sin deseo de embarazoPacientes sin deseo de embarazo

La terapia hormonal ha mostrado ser el tratamiento ms efectivo en estados hipoestrognicos, principalmente en el control de sntomas vasomotores, atrofia genital, prevencin de osteoporosis. Debe recomendar terapia hormonal en pacientes con hipoestrogenismo, especficamente en insuficiencia ovrica primaria. Debe suspender la terapia hormonal (TH) de reemplazo en pacientes con insuficiencia ovrica primaria y embarazo. En pacientes candidatas a TH con tero debe de indicarse el uso combinado con progestgenos con fines de proteccin del endometrio. Los anticonceptivos orales no deben de recomendarse como primera opcin de terapia hormonal en pacientes con insuficiencia ovrica primaria, ya que estos compuestos tienen ms dosis de hormonas esteroideas que las que se necesitan para el reemplazo teraputico, y adems los anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo de desarrollar eventos tromboemblicos asociados al efecto de primer paso por el hgado. La paciente usuaria de terapia hormonal de reemplazo debe ser informada de los riesgos que conlleva el uso de la misma, teniendo la particularidad que estos riesgos se incrementan proporcionalmente con la edad. Cuando la paciente tiene contraindicacin de terapia hormonal, deben reconsiderarse otros medicamentos no hormonales de acuerdo a sus caractersticas clnicas (inhibidores de la MAO, Inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina, SERMS, Bifosfonatos). En pacientes con dficit de ingesta de Vitamina D y Calcio es conveniente ofrecer suplementos en forma conjunta con terapia hormonal.


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Tratamiento en pacientes con deseo de embarazoTratamiento en pacientes con deseo de embarazoTratamiento en pacientes con deseo de embarazoTratamiento en pacientes con deseo de embarazo Las opciones pro-fertilidad que deben ofrecerse son: - Espera de un embarazo espontaneo: lo que puede suceder en un 5-10%. - Fertilizacin asistida con donacin de ovocitos - Adopcin En pacientes con sndrome de Turner debe evitarse la fertilidad debido a la alta

tasa de morbimortalidad materno fetal.

SeguimientoSeguimientoSeguimientoSeguimiento

En la evaluacin y seguimiento de toda mujer con insuficiencia ovrica primaria

se debe incluir una historia clnica completa siendo enfticos en:

- Peso, talla

- Citologa cervicovaginal - Perfil de lpidos - Glucosa srica - Mastografa con/o ultrasonido mamario con factores de riesgo de

cncer mamario. - Ultrasonido ginecolgico - Densitometra sea central en pacientes con factores de riesgos

para osteoporosis o de larga evolucin.


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Criterios de referenciaCriterios de referenciaCriterios de referenciaCriterios de referencia De primer a segundo nivel de atencinDe primer a segundo nivel de atencinDe primer a segundo nivel de atencinDe primer a segundo nivel de atencin Las pacientes con sospecha de insuficiencia ovrica primaria deben ser valoradas por mdico especialista en ginecologa. Deben ser enviadas las pacientes con sospecha de insuficiencia ovrica primaria con las siguientes caractersticas: Pacientes 40 aos Amenorrea 4 meses FSH seriada (dos determinaciones con un mes de diferencia) 25mU/ml Ultrasonido plvico ginecolgico. Ante la paciente con sospecha etiolgica de patologa autoinmune, gentica, endcrina, entre otras, se solicitar la valoracin por los servicios correspondientes (reumatologa, gentica, endocrinologa). La paciente que logre embarazo con IOP con comorbilidad y riesgo obsttrico elevado, debe ser enviada a servicio de perinatologa. De De De De segundo a tercer nivelsegundo a tercer nivelsegundo a tercer nivelsegundo a tercer nivel Deben ser enviadas las pacientes con sospecha de insuficiencia ovrica primaria con las siguientes caractersticas:

- Pacientes 40 aos

- Amenorrea 4 meses

- FSH seriada (dos determinaciones con un mes de diferencia) 25mU/mL

- Ultrasonido plvico ginecolgico. En un segundo nivel de atencin, las pacientes con diagnstico de insuficiencia ovrica primaria deben ser referidas para recibir apoyo psicolgico. El gineclogo debe enviar a la paciente con sospecha de insuficiencia ovrica primaria para confirmar diagnstico y bsqueda de etiologa (Biologa de la Reproduccin. Referir a unidades de investigacin con infraestructura para identificar la causa de la falla ovrica, en caso de no contar la unidad que refiere con los recursos. La paciente que logre embarazo con disfuncin ovrica primaria con comorbilidad y riesgo obsttrico elevado, debe ser enviada a servicio de perinatologa o embarazo de alto riesgo.


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Criterios de contraCriterios de contraCriterios de contraCriterios de contra----referenciareferenciareferenciareferencia De tercer a tercer nivel de atencinDe tercer a tercer nivel de atencinDe tercer a tercer nivel de atencinDe tercer a tercer nivel de atencin

Ante la paciente con sospecha etiolgica de patologa autoinmune, gentica, endcrina, entre otras, se solicitar la valoracin por los servicios correspondientes (reumatologa, gentica, endocrinologa). Pacientes con diagnstico de insuficiencia ovrica primaria sin deseo de embarazo con tratamiento para continuar en su unidad de primer nivel indicando nueva valoracin entre 1 a 2 aos mximo por especialidad.


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1 1 1 1 Criterios diagnsticos de Insuficiencia Ovrica PrimariaCriterios diagnsticos de Insuficiencia Ovrica PrimariaCriterios diagnsticos de Insuficiencia Ovrica PrimariaCriterios diagnsticos de Insuficiencia Ovrica Primaria

Insuficiencia Ovrica Primaria

Criterios diagnsticos

Edad 40 aosAmenorrea 4

mesesFSH 25mU/mL

Diagnstico confirmado

1.- LH, estradiol y prolactina2.- Cariotipo

3.-Anticuerpos antisuprarrenales y cortisol

4.- TSH, T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa

5.- Ultrasonido ginecolgico6.- Densitometra sea

4. Diagramas de Flujo4. Diagramas de Flujo4. Diagramas de Flujo4. Diagramas de Flujo


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2 Tratamiento de la Insuficiencia Ovrica Primaria2 Tratamiento de la Insuficiencia Ovrica Primaria2 Tratamiento de la Insuficiencia Ovrica Primaria2 Tratamiento de la Insuficiencia Ovrica Primaria


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3 Criterios de referencia de la 3 Criterios de referencia de la 3 Criterios de referencia de la 3 Criterios de referencia de la Insuficiencia Ovrica PrimariaInsuficiencia Ovrica PrimariaInsuficiencia Ovrica PrimariaInsuficiencia Ovrica Primaria


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Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Insuficiencia ovrica primaria Insuficiencia ovrica primaria Insuficiencia ovrica primaria Insuficiencia ovrica primaria del Cuadro Bsico del Cuadro Bsico del Cuadro Bsico del Cuadro Bsico

del IMSSdel IMSSdel IMSSdel IMSS

ClaveClaveClaveClave Principio activoPrincipio activoPrincipio activoPrincipio activo Dosis Dosis Dosis Dosis recomendadarecomendadarecomendadarecomendada

PresentacinPresentacinPresentacinPresentacin TiempoTiempoTiempoTiempo Efectos adversosEfectos adversosEfectos adversosEfectos adversos InteraccionesInteraccionesInteraccionesInteracciones ContraindicacionContraindicacionContraindicacionContraindicacioneseseses

010.000.1508.00

Estrgenos conjugados y/ medroxiprogesterona

1 gragea 0.625 mg / 5.0 mg cada 24 hrs sin suspender.

Gragea 0.625 mg / 5.0 mg 28 grageas, 14 grageas de color azul y 14 grageas de color marrn Caja con

6 a 12 meses

Edema, cefalea, retencin de lquidos, urticaria, anorexia, nusea, vmito, meteorismo, migraa, congestin mamaria, trombosis arterial, cloasma, hipertensin arterial, depresin, hepatitis, irritabilidad.

Disminuyen su efecto teraputico: barbitricos, fenilbutazona, hidantona, rifampicina y ampicilina, incrementan sus niveles.

Hipersensibilidad al frmaco, carcinoma estrgeno dependiente, ictericia colesttica, eventos tromboemblicos activos y sangrado genital no diagnosticado. Precauciones: Hipertrigliceridemia, insuficiencia heptica, hipertensin arterial, hipocalcemia, mujeres no histerectomizadas, diabetes mellitus, endometriosis, hipotiroidismo


18181818

010.000.1501.00

Estrgenos conjugados

1 gragea 0.625 mg diariamente por 21 das descansando una semana.

Gragea 0.625 mg Caja con 42 grageas o tabletas.

6 a 12 meses

Edema, cefalea, retencin de lquidos, urticaria, anorexia, nusea, vmito, meteorismo, migraa, congestin mamaria, trombosis arterial, cloasma, hipertensin arterial, depresin, hepatitis, irritabilidad.

Disminuyen su efecto teraputico: barbitricos, fenilbutazona, hidantona, rifampicina y ampicilina, incrementan sus niveles.

Hipersensibilidad al frmaco, carcinoma estrgeno dependiente, ictericia colesttica, eventos tromboemblicos activos y sangrado genital no diagnosticado. Precauciones: Hipertrigliceridemia, insuficiencia heptica, hipertensin arterial, hipocalcemia, mujeres no histerectomizadas, diabetes mellitus, endometriosis, hipotiroidismo

010.000.1506.00

Estrgenos conjugados.

Tubo crema con 62.5 gm / Envase con 43 g y aplicador

Gragea 0.625 mg

Una aplicacin de .625 mg diarios por 7 das continuar dos veces a la semana por 21 das

Edema, cefalea, retencin de lquidos, urticaria, anorexia, nusea, vmito, meteorismo, migraa, congestin mamaria,

Disminuyen su efecto teraputico: barbitricos, fenilbutazona, hidantona, rifampicina y ampicilina, incrementan sus

Hipersensibilidad al frmaco, carcinoma estrgeno dependiente, ictericia colesttica, eventos tromboemblica


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trombosis arterial, cloasma, hipertensin arterial, depresin, hepatitis, irritabilidad.

niveles.

activos y sangrado genital no diagnosticado. Precauciones: Hipertrigliceridemia, insuficiencia heptica, hipertensin arterial, hipocalcemia, mujeres no histerectomizadas, diabetes mellitus, endometriosis, hipotiroidismo

010.000.1521.00

Clormadinona Tabletas 2 mg 1 a 3 tabletas diarios de 10 a 14 das cada mes

Envase de 10 tabletas de 2 mg

2 a 3 tabletas diariamente por 10 a 14 das cada mes

Retencin de lquidos. Congestin mamaria, distencin abdominal, aumento de peso, vmito, nusea, acn, colestasis intraheptica, eritema, eritema nodos, urticaria, migraa, hipertensin arterial, trombosis, hemorragia cerebral,

Interacta con ampicilina, barbitricos, fenitona y tetraciclinas. Por su actividad glucocorticoide disminuye la tolerancia a la glucosa

Hipersensibilidad al frmaco, carcinoma mamario, enfermedad tromboemblica,, enfermedad cerebrovascular, ictericia colesttica, insuficiencia heptica


20202020

depresin

010.000.1006.00

Calcio 1 a 2 comprimido s cada efervescente cada 12 horas

Envase con 12 comprimidos cada comprimido contiene lactato gluconato de calcio 2.94 g, carbonato de calcio 300 mg y calcio ionizable 500 mg.

Durante el tiempo que el mdico considere.

Trastornos gastrointestinales, hipercalcemia, insuficiencia renal, hipercalciuria y clculos renales.

Las tetraciclinas y los corticosteroides disminuyen su absorcin intestinal. Disminuyen el efecto teraputico de los bloqueadores de calcio e incrementan el riesgo de toxicidad por digitalicos.

Hipersensibilidad al frmaco,, hipercalcemia, insuficiencia renal, hipercalciuria y clculos renales

010.000.1095.00

calcitriol 1 capsula diario aumentando alas 2 o 4 semanas a

2 al da

Envase con 50 capsulas de calcitriol 0.25 g

Por lo menos 3 meses y revalorar el caso.

Nusea, vmito e hipercalcemia.

Antagoniza el efecto teraputico de los bloqueadores del calcio. Con tiazida aumenta el riesgo de hipercalcemia.

Hipersensibilidad al frmaco a la vitamina D e hipercalcemia. Usar con precaucin en pacientes con digitalicos.


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Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad 2013 ISBN: En TrmiteEn TrmiteEn TrmiteEn Trmite

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