Insuficiência Cardíaca
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Insuficiência CardíacaMarcos Alfredo de Andrade Pires
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Definição
Síndrome clínica que resulta de uma desordem estrutural ou funcional cardíaca.
Caracterizada pela inabilidade do ventrículo
de se encher ou ejetar sangue.
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Epidemiologia
A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das cardiopatias.
Importante problema de saúde pública Prevalência crescente Alta morbimortalidade. Elevado Custo Atualmente, existem cerca de 6,5 milhões de
pacientes com IC no Brasil.
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Fisiopatologia
Lesão Cardíaca...
O que causa? Onde o coração é afetado? Que tipo de disfunção a lesão causa? Como o corpo se “defende”? Como esta situação agrava ainda mais o
coração já alterado?
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Causas
Cardiomiopatia Hipertensiva
Cardiomiopatia Isquêmica
Cardiomiopatia Chagásica
Cardiomiopatia Alcoólica
Cardiomiopatia Dilatada Idiopática
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Lados Afetados
Ventrículo Esquerdo
Ventrículo Direito
Ambos Ventrículos
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Disfunção
Insuficiência Sistólica (50 a 60%)
- Perda da capacidade contrátil.
- Na maioria das vezes causa uma dilatação do ventrículo ( Cardiopatia Dilatada)
- FE ≤ 45%- Aumento VDF – Ventrículo – Átrio – Sistema
venocapilar – Congestão.
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Disfunção
Insuficiência Diastólica (40 a 50%)- Contração normal ( FE ≥ 45%)- Restrição patológica do enchimento
diastólico (relaxamento prejudicado ou complacência diminuída)
- Elevação na pressão de enchimento – Congestão
- Hipertrofia concêntrica de VE com redução da cavidade (HAS e Cardiomiopatia Hipertrófica hereditaria)
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Mecanismos Compensatórios
Lei Frank-Starling: Sistema Renina-Angio-Aldos com aumento VDF.
Sistema Adrenérgico: Ativação do simpático (β1 e α1) com aumento do débito.
Hipertrofia de VE: Quando existe aumento da pós-carga. Angiotensina II é o principal indutor.
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Remodelamento Cardíaco
Angiotensina II: Causa apoptose do miócito, proliferação de fibroblastos, liberação local de noradrenalina e aldosterona ( Receptor AT1)
Aldosterona: Proliferação de fibroblastos. Aumento fibrose miocárdica e perivascular.
Noradrenalina: Miocárdiotoxico com morte precoce do miócito. Aumento consumo O2 e do potencial para arritmias. Ativação do sistema renina e arginina-vasopressina.
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Manifestação Clínica
Muito tempo assintomático Congestão pulmonar: Dispnéia aos esforços,
ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, tosse seca, anorexia, insuf. Respiratória por edema agudo de pulmão.
Congestão sistêmica: Edema MMII, ascite, dispnéia por derrame pleural, dor abdominal, diarréia.
Baixo débito: Fadiga muscular, indisposição, mialgia, astenia, lipotímia.
Emagrecimento e caquexia Choque cardiogênico
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Exame físico
Pulso Arterial: Normal no início, fino e alternans. Turgência Jugular e pulso venoso Ictus difuso, desviado e fraco Hipofonese de B1 e Hiperfonese de B2
( hipertensão pulmonar), presença de B3 ( sobrecarga de volume), sopro sistólico mitral e/ou tricúspide
Estertores pulmonares, sibilos, diminuição do MV. Respiração de Cheynes-Strokes Hepatomegalia com dor a palpação, refluxo
hepatojugular. Anasarca
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Exames Laboratoriais
hemograma,glicemia em jejum, creatinina sérica, sódio e potássio plasmáticos e análise de urina (tipo I), dosagem do TSH, perfil lipídico.
Peptídeo natriurético cerebral (BNP): relacionado diretamente à gravidade da doença e ao prognóstico
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Outros Exames
Rx: cardiomegalia, inversão do padrão vascular, linhas de Kerley, congestão peri-hilar, infiltrado alveolar, derrame pleural, tumor fantasma.
ECG: achados inespecíficos. Ecocardiograma: Informações anatômicas e
funcionais. Confirmação diagnóstica e avaliação do prognóstico
Estudo eletrofisiológico intracavitário:indicado nos pacientes recuperados de parada cardíaca, na presença de síncope e na disfunção sistólica grave do VE, para detectar taquicardia ventricular sustentada, visando principalmente a indicação de cardioversor-desfibrilador automático implantável
Cintilografia, CATE, Biópsia endomiocárdica
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Classificação NYHA
CF I: Sem limitações as atividades cotidianas. Mais de 6 METs
CF II: Limitação leve. Sintomas durantes atividades cotidianas. Entre 4 e 6 METs.
CF III: Limitação acentuada. Sintomas com qualquer atividade. Entre 2 e 4 METs.
CF IV: Incapacidade física. Sintomas em repouso. Não tolera a ergometria
METs: equivalente metabólico; 3,5ml/min/kg de O2
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Estágio
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Tratamento Não Farmacológico
Identificação Etiológica e Tratamento da causa ou de fatores agravantes
Dieta adequada
Exercício Físico
Vacinação contra o vírus da Gripe
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iECA
Redução significativa da morbimortalidade ( vários estudos randomizados).
Deve ser indicado em todos os casos de IC sistólica ( sintomáticos ou assintomáticos). Especial atenção para IC isquêmica.
Ações sistêmicas e locais Reação Adversa: Hipotensão arterial da primeira dose
(cuidado com idoso, PAS < 90mmHg e Hiponatremia) e tosse seca ( acúmulo de Bradicinina).
Pode haver Hipercalemia em pacientes com Insuficiência renal, diabéticos e idosos.
Diminuição da função renal no início do tto. Medicamentos: captopril,enalapril, lisinopril, ramipril,
fosinopril, trandolapril, benazepril,perindropril, quinapril. Contra-indicado na gestação
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β- Bloqueador
Indicado para CF II,III,IV. Cardiopatia isquêmica e cardiopatia hipertrófica hereditária sintomática.
Otimizar Digitálicos, IECA e diuréticos antes. Iniciar em doses baixas e elevar a dose a cada 2
semanas. Sempre monitorizando FC e PA. IC grave: maior risco de hipotensão e agravamento
da IC. Contra-indicado em pacientes com asma, DPOC,
BAV 2° e 3° grau e doença arterial periférica sintomática.
Medicamentos: carvedilol,metoprolol e bisoprolol
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Antagonistas da Aldosterona
Indicado para CF III e IV.
Não há evididência de melhora para paciente assintomático.
Reação adversa: Ginecomastia
Espironolactona 25 a 50mg/dia ( máximo 100mg/dia)
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BRA
Substitutos aos IECAS.
Não provocam tosse ou hipotensão de primeira dose.
Não há estudos definitivos que comprovem que os BRAs são tão efetivos como os IECAs.
Medicamentos: Losartan ( 50mg/dia) e Valsartan ( 320mg/dia)
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Digitálicos
Inotrópico Positivo Indicado para todos os pacientes
sintomáticos com IC predominantemente sistólica, FA e frequência ventricular elevada.
Digoxina 0,25mg/dia Ajustar a dose se disfunção renal ou
substituir por Digitoxina. Cautela: Arritmia ventricular complexa, BAV,
bradicardia, idosos, hipoxemia ou IM.
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Diuréticos
Melhora da congestão Ação mais rápida dos diuréticos de alça.
(Furosemida ev )
Podem ser utilizados também os Tiazídicos.
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Vasodilatadores Diretos
Hidralazina: Efeito benéfico em cardiomegalia e resistência vascular elevada. Dose de 25mg de 6/6h ou 8/8h.
Nitratos: Importante opção terapêutica para pacientes que continuam dispnéicos a despeito do IECA.
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Outros
Amiodarona e anticoagulação quando necessário.
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IC Descompensada
Descontinuação do tto, Crise hipertensiva, infecções, uso de medicações depressoras do miocárdio, distúrbios hidroeletrolíticos, arritmias, disfunção de outros órgãos, gravidez, novo IAM, aumento da atividade física...
Apresentações: Edema agudo de pulmão e Choque cardiogênico.
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Edema agudo de pulmão
Nitropussiato de sódio: se sinais de sobrecarga de volume.
Dobutamina Levosimendan Suporte ventilatório Terapia de revascularização se necessário
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Choque Cardiogênico
Identificar e tratar as causas
Volume se necessário.
Dobutamina e Noradrenalina