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Insuffisance Rénale Aiguë au cours du
sepsis
Pr. D. du CheyronService de Réanimation Médicale
EA 4655 – U2RMCHU de Caen
Définition du sepsis
Sepsis sévère et hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat et/ou nécessité de drogues inotropes ou vaso-actives
Choc Septique
Sepsis et dysfonction d’au moins un organe :
Hypotension (Pas <90 mmHg ou réduction d’au moins 40 mmHg des chiffres habituels)Acidose lactique, oligurie, encéphalopathie aigue, hypoxémie inexpliquée, coagulopathie
Sepsis Sévère
SIRS et infection définieSepsis
Au moins 2 des anomalies suivantes :-Température > 38°C ou < 36°C
-FC > 90/min-FR > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
- Leucocytose > 12000 ou 4000/mm3 ou >10% de cellules immatures
SIRS
Tableau I: Définitions du sepsis selon l’ACCP/SCCM
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IRA dans le sepsisIncidence et Mortalité
Incidence• Sepsis modéré : 19%• Sepsis sévère : 23%• Choc septique : 51%
Frausto,JAMA,1995;273:117-23
Metnitz. Crit Care Med 2002
Ympa. Am J Med 2005
Principales causes d’IRA
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Physiopathologie
Robert W. NEJM 2004; 351:159-169
La Nécrose tubulaire aiguë
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Concepts de l’IRA
Ambühl. Forum Med Suisse 2001
Le concept de l’ischémie cellulaire
Le concept hémodynamique
Le concept de la biologie cellulaire interactive
1. Concept hémodynamiquePhysiopathologie de l’insuffisance cardiocirculatoire
Rivers, CMAJ 2005;173:1054-1065
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� Hypovolémie vraie� pertes: déshydratation, hémorragie.
� hyperperméabilité capillaire
� Hypovolémie relative� vasoplégie: séquestration sanguine.
� Diminution du débit cardiaque et du transport en oxygène lorsque les capacités adaptatives sont dépassées.
� Préservation des débits sanguins cérébraux et myocardique avec diminution du débit sanguin rénal,cutané, musculaire et splanchnique.
Hypovolémie
VasodilatationRôle fondamental du tonus vasculaire
� La pression artérielleest le produit des résistances périphériques totales par le débit cardiaque.
� La pression veineuse centraleest affectée par la distribution du sang entre les veines périphériques et les veines centrales.
� Le flux sanguin local tissulaireest contrôlé par le diamètre des vaisseaux de résistance : les artères terminales et les artérioles.
� Le recrutement capillaire et la pression capillaire sont régulés par le tonus artériolaire. Ainsi, le tonus artériolaire influence l’homogénéité de la perfusion tissulaire, le taux de filtration liquidienne locale.
PAM=POD+(RVP x VES x FC)
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Russell. NEJM 2006; 355:1699-713
Vasodilatation
� Gaz très lipophile facilement diffusible.
� Synthétisé par les cellules endothéliales.� eNOS
� NO synthase endothéliale ou constitutive.� synthèse limitée de NO avec rétrocontrôle négatif.
� iNOS� NO synthase inductible� synthèse massive et prolongée de NO sans rétrocontrôle négatif.
� Le NO inhibe� la vasoconstriction des cellules musculaires lisses. � la prolifération des cellules musculaires lisses.� l’agrégation plaquettaire.� la transcription nucléaire de molécules d’adhésion leucocytaire comme ECAMs, VCAM.
� Activation de la guanylate cyclase par interaction paracrine.
VasodilatationLe Monoxyde d’azote (NO)
Lefer, Am J Physiol 1999; 276: G572-75
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� Anomalies de la densité et de la fonction des récepteurs B1 adrénergiques.
� Anomalies du métabolisme phosphocalcique et du couplage excitation contraction.
� Ischémie-nécrose myocardique.
� Effet inotrope négatif:� Endotoxine bactérienne� Cytokines pro inflammatoires:
TNF,IL1,IL2,IL6,PAF,NO,endothéline
Merx,Circulation,2007;116:793-802Rudiger,Crit Care Med,2007;35:1599-1608
Dysfonction cardiaque
Dysfonction cardiaque
Time (days) days
Parillo. NEJM 1993; 238:1471
Parker,Ann Intern Med,1984
Altération de la fonction systoliqueAltération de la fonction diastolique
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Facteurs hémodynamiques aggravantPerte de l’autorégulation du DFG
La diminution de la filtration glomérulaire et la p erte deson autorégulation
� augmentation des résistances vasculaires intra-rénales.
� diminution de Kf sous l’effet de divers médiateurs hormonaux.
� l’obstruction des tubules par des cylindres de cellules tubulaires nécrosées augmente la pression intra-tubulaire et annule la pression d’ultrafiltration glomérulaire aboutissant à l’arrêt de la filtration glomérulaire.
Jv = Kf [(Pcapillary-PBowman) - σ (П capillary- П Bowman)]= Kf [(DP) - (DП)]
Facteurs hémodynamiques aggravantEffet délétère des médicaments sur le DFG
Abuelo. NEJM 2008
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2. Concept de la biologie cellulaire interactive
Inflammation et réponse procoagulante
Russell J. NEJM 2006
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� Adhésion à endothélium vasculaire� Extravasation vers tissus
interstitiel
� Chemotaxie liée à activation de la cascade du complément (C5a)
� Relargage de radicaux libres et enzymes� lésions tissulaires
� Co-action avec leucotriènes B4 et PAF� Perméabilité vasculaire� surexpression de molécules
d’adhésion (ICAM-1)� Interaction ICAM-1 et ligand
CD11b/CD18
� Exacerbation des lésions rénalesHotchkiss. NEJM 2003; 348:138-150
Rôle des PNN
Réponse neuro-endocrineModulation du DSR et du DFG par des facteurs neuro-hormonaux
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3. Concept de l’ischémie cellulaire
Hypoxie tissulaire et lésions tubulaires
Brezis. NEJM 1995 Abuelo. NEJM 2008
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Nécrose/Apoptose
Levine, pp. 30–59. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001.
, Interleukines
Activation desleucocytes
RANTES…
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Facteurs tubulaires et cellulaires aggravantLes médicaments - Néphrotoxicité
Facteurs aggravantRemplissage et néphrose osmotique
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Tolérance du remplissage vasculaire!
Dextran 40Drumi et al. NEJM 1988
Starch (200/0.6)ML. Cittanova et al. Lancet, 1996
Schrier. NEJM 2004
Néphrite tubulo-interstitielle immunoallergique
� Rash cutanée
� Fièvre
� Cytolyse hépatique
� Protéinurie < 2g/l
� Leucocyturie
� Hématurie possible
� Hyperéosinophilie/urieSulfamides
Ampicilline,méthicillineAINS
Fluoroquinolones
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Physiopathologie IRA et sepsisEn résumé…
Abuelo. NEJM 2008
Schrier. NEJM 2004
Cotran;pp 927–989. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994
Phénomènes intervenant dans la diminution du DFG
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Prévention – traitement (1)
Schrier. NEJM 2004Rivers, CMAJ 2005
Prévention – traitement (2)� Stratégies reconnues efficaces
� Hydratation SSI (IV) .� Injection quotidienne unique aminoside et monitorage.� Utilisation de la forme lipidique de l’amphotéricine B.� Utilisation d’une forme non ionique iso osmolaire de produit de
contraste.� Stratégies dont l’efficacité reste incertaine
� NAC� Théophylline
� Stratégies inefficaces� Diurétiques (Mehta, JAMA 2002; 288: 2547-53)� Dopamine (Kellum, Crit Care Med 2001; 29 : 1526-31)� ANPs (Lewis, AJKD,2000; 36 : 767-74)� Hemofiltration prophylactique
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Conclusions� IRA est une complication fréquente du sepsis� L’origine septique de l’IRA est un facteur indépendant de
mortalité.� Principaux mécanismes physio-pathologiques:
� Vasoconstriction intra-rénale.� Lésions inflammatoires.� Atteintes des cellules tubulaires.
� Restauration de la perfusion rénale .� Prudence avec le remplissage vasculaire.� Limitation de la iatrogénie.
� Poursuivre la recherche pour :� Identifier des biomarqueurs précoces de l’IRA, avec intérêt
diagnostique et pronostique� Identifier des thérapeutiques spécifiques (ex:
Préconditionnement; MFG-E8…)
Les pistes…
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Lameire. Lancet 2008
Rosner. Clin J Am Soc Nephrol 2006