13

Instruktioner för färgkarta

Visa färgbilderna på nästa sida för patienten och fråga därefter:

1. Har du upplevt någon av dessa färgförändringar på dina fingrar eller händer?

Om Ja, fortsätt med dessa frågor:

2. Vilken färgförändring känner du igen? ____________________________Be patienten visa genom att peka på färgbilderna samt ange svaret med den bokstavskombination som hör till den cirkel som markerar området.

3. När uppträder sådana färgförändringar? ____________________________

Tolkning av svar för ”vita fingrar”Endast den färgförändring som anges som BA indikerar sådan avblekning som kan be-tecknas med ”vita fingrar”. Fläckvis vithet i händer (BB) eller akrocyanos (CA eller CB) uppfyller ej kriteriet för vita fingrar.

Vita fingrar bedöms föreligga • om fråga 1 besvaras jakande• om patienten på fråga 2 visar på BA och• om svaret på fråga 3 talar för att besvären uppträder vid exponering för kyla och att

”vita fingrar” upplevts vid något tillfälle under de senaste två åren

Benämningar på färgkartorFärgkartornas benämningar motsvarar:

AA = Normalfärgade fingrarAB = Normalfärgad handflataBA = ”Vita fingrar”BB = Vita avblekningar i handenCA och CB = Akrocyanos (kalla händer med cyanotisk färg, ev. ökad svettning)DA = Perifer cyanos i fingrarnaDB = Blåaktiga fläckar i handflatanEA och EB = Erytomelalgi (varma händer, vasodilatation, röda och smärtande)

Källa: Negro C, Rui F, D’Agostin F, Bovenzi M. Use of color charts for the diagnosis of finger whiteness in vibration-exposed workers. Int Arch Occup Environ Health. 2008 Apr;81(5):633-8.

Nej Ja

14

AAAB

BA

BB

CA

CB

DA

DB

EA

EB

Vita fingrar (Raynaud’s syndrom)Nedan hittar du typexempel på hur vita fingrar ser ut samt hur gradering görs efter Stockholm Workshop Scale. Tänk på att graderingen görs för höger respektive vänster hand för sig samt ange antal drabbade fingrar på respektive hand.

15

Gradering av Raynaud’s syndrom för hand enligt Stockholm Workshop Scale (tabell 1)

Stadium

0

1

2

3

4

Svårighetsgrad

-

Mild

Moderat

Svår

Mycket svår

Symptom

Inga attacker

Enstaka attacker, distala falangen, på ett eller flera fingrar.

Enstaka attacker, distala & mellanfalanger (sällan proximala) på ett eller flera fingrar.

Många attacker, alla falanger på de flesta fing-rarna (minst 3 fingrar)

Som stadie 3 + trofiska hudförändringar

Källa: Gemne, G., I. Pyykko, et al. (1987). ”The Stockholm Workshop scale for the classification of cold-induced Raynaud’s phenomenon in the hand-arm vibration syndrome (revision of the Taylor-Pelmear scale).” Scandinavian journal of work, environment & health 13(4): 275-278.

Gradering av neurologi för hand enligt Stockholm Workshop Scale(tabell 2)Tänk på att graderingen görs för höger respektive vänster hand var för sig.

Stadium

0 SN

1 SN

2 SN

3 SN

Symtom

-

Periodvis återkommande domningar och/eller parestesier

Tätt återkommande eller konstanta domningar. Försämrad känselförmåga

Konstant domningskänsla. Betydande känselnedsättning. Fumlighet, nedsatt precision

Testkänsel

Normalt

Normalt eller lätt försämrat monofi-lament, temperatur- eller vibrations-sinne

Patologiskt monofilament, temperatur eller vibrationssinne.

Gravt patologiskt monofilament, tem-peratursinne, vibrationssinne, 2PD eller Purdue Pegboard test

16

Diskriminativ känselMätning av tvåpunktsdiskrimination (2PD)

Det ska vara tyst och lugnt i rummet så att patienten kan koncentrera sig och patienten ska vara varm om händerna. För att testa 2PD används Ulrich sensiometer.

• Patienten informeras om att det är förmågan att särskilja två punkter som ska testas och att patienten vid testet ska ange hur många punkter han/hon känner. Patienten informeras också om att pekfinger och därefter lillfinger kommer att testas på båda händer.

• Patientens underarm ska vila mot bordet.• Patienten ska blunda.• Testa ett finger i taget.• Testa med 4 mm. Vid normal känsel ska två punkter med 4 mm avstånd kunna särskiljas. • Fingerblomman berörs med ett lätt tryck så att fingret ’ger efter’, men inte hårdare, under ca 2 sekunder.

Det är viktigt att piggarna sätts i samtidigt. Patienten får ej ta hjälp av att ’rulla’ med fingret.• Slumpa mellan en eller två piggar; sju av tio rätta svar krävs för att få godkänt. Gå uppåt eller neråt i

avstånd beroende på om patienten klarar testet eller inte. • Det avstånd då patienten med säkerhet kan särskilja två piggar antecknas.

Källa: HAKIR, UMAS, med viss anpassning till AMM, LundReviderad 2013-06-20

17

Instruktion för användande av monofilament”Touch-Test Sensory Evaluator”Monofilament-undersökning avseende känselsinne är en valid metod för att detektera påverkan på känsel-sinnet enligt flera vetenskapliga utvärderingar. Användande av bomull för undersökande av känselsinnet är mycket beroende på hur undersökaren utför detta test. Bomullstestet är svårt att standardisera mellan olika undersökare. Det varierar om man håller bomullstussen stilla eller rör på den, om man tvinnar en spets etc.

När det gäller undersökning med monofilament skall detta ske på följande sätt:

1. Patientens arm skall vila på en stabil och vadderad yta. Testet skall utföras i ett tyst rum för att hjälpa patienten att koncentrera sig under testproceduren. Patienten skall inte se själva testoperationen, utan ombeds att titta åt ett annat håll eller blunda.

2. Förklara testproceduren för patienten och instruera patienten att omedelbart svara ja när han eller hon känner stimulit.

3. I hälsoundersökningen för vibrationsexponerade patienter rekommenderar vi testning av pekfingerblom-ma, lillfingerblomma och handrygg. Dessa testar ju också utbredningen av de tre nerverna medianus, ulnaris och radialis. Vid test på pek- och lillfingerblommor bör man testa mitt emellan virveln i finger-avtrycket och nagelkanten. Detta är det område där man har högst täthet av receptorer. När det gäller handryggen testar vi på mitten av utrymmet mellan metakarpale 2 och 3.

4. Tryck filamentet med 90 graders vinkel mot huden tills det böjer sig och håll kvar filamentet under 1-1,5 sekunder. För monofilamenten grön (2,83), blå (3,61) och violett (4,31) repeteras testet upp till 3 gånger för att få ett svar. Ett enskilt svar indikerar ett positivt svar. Känner patienten monofilamentet vid något av de tre testtillfällena är testnivån godkänd. För monofilament röd (4,56 respektive 6,65) testas med mono-filamenten mot huden endast en gång.

5. Om patienten känner grönt är den ytliga känseln och beröringssinnet helt normalt. Om patienten inte känner blå (3,61) har patienten nedsatt ytligt beröringssinne. Om patienten inte känner violett (4,31) har patienten nedsatt skyddande beröringssinne. Känner patienten inte röd (4,56) har patienten avsaknad av skyddande beröringssinne. Känner patienten inte röd (6,65) saknar patienten djupt tryckkänselsinne (se tabell).

18

Instruktion för användande av monofilament”Touch-Test Sensory Evaluator”

Tabell

Källa: 1. Bell-Krotoski, J., Sensibility testing: current concepts, in Rehabilitation of the hand: surgery and therapy, J. Hunter, E. Mackin, and A. Callahan, Editors. 1995, Mosby St Louis p. 109-152.2. Kets, C.M., Van Leerdam, M.E., Van Brakel, W.H., Deville, W.,Bertelsmann, F.W., Reference values for touch sensibility thresholds in healthy Nepalese volunteers. Lepr Rev, 1996. 67(1): p. 28-38.

19

Storlek

1,652,362,442,83

3,223,61

3,844,084,174,31

4,564,744,935,075,185,465,886,106,45

6,65

Tryck (g)

0,0080,020,040,07

0,160,4

0,611,42

46810152660100180

300

Färg

Grön

Blå

Violett

Röd

Röd

Tolkning när personen ej känner filamentet

Normal

Nedsatt ytligt beröringssinnne

Nedsatt skyddande beröringssinnne

Avsaknad av skyddande beröringssinne

Avsaknad av djupt tryckkänselsinne

Instruktion för JAMARgreppstyrka

• Hydraulisk handdynamometer JAMAR 5030J1• Erkänd industristandard för mätning av styrka i handgreppet• Används vid rutinundersökningar och utvärdering av sjukdomstillstånd och

skador i händer• Greppstyrka i pund och kilo• "Peak-hold"nål låser fast det högst uppmätta värdet• Exakt och reproduktiv• Justerbara handtag

Instruktion

- Syftet med detta test är att mäta din maximala greppstyrka.

- Du ska göra tre test med först höger sedan vänster hand, om höger är din dominanta hand.

- Krama någon sekund med maximal styrka.

Efter notering av mätvärdet upprepas testet tills tre mätningar utförts.

Därefter ändrar försökspersonen sittställning för undersökning av den andra handen(icke dominanta) och hela testproceduren upprepas.

20

Försökspersonen/patienten ska sitta bekvämt på en höj- och sänkbar kontorsstol vid ett normalhögt (ca 760 mm) bord med instrumentet framför sig. Dynamometern används med handtaget i position 2 (5 cm). Före testet ges en muntlig instruktion. Vid mätningen av handstyrkan skall armbågsvinkeln vara 90° och handleden hållas i neutral position. Underarmen vilar mot bordet med handen utanför bords-kanten. Försökspersonen/patienten instrueras att krama handtaget tre gånger med varje hand med ett tidsintervall av ca 1O sekunder mellan försöken. Medelvärdet av de tre mätningarna för respektive hand registreras i formuläret.

Utvidgad undersökningSe http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=3393 för en utförlig beskrivning av en utvidgad un-dersökning.

Vid besvär med vita fingrar

Utvidgad undersökning vid förekomst av vita fingrar för Differentialdiagnostik.Utvidgad anamnes inklusive hereditet, besvär från fötterna, rökning, medicinering.Status: cor-pulm, blodtryck samt perifera pulsar (a radialis, a dorsalis pedis, Allens test)Lab-provtagning (SR/S-CRP, anti-CCP, ANA) Vid neurosensoriska besvär

Status Reflexer i armar och ben Sensibilitet i fötter, test med nål, stämgaffel, bomullstussTinells test, Phalens testPurdue pegboardNackstatus – rotationsprovokation (halsryggs-Lasegue, Spurlings test) se sida 21 för instruktioner.Lab-prover: P-glukos, S-B12, S-Folsyra, Thyreoideaprover, ev CDT, blodstatus, S-kreatinin.

21

22

Rapport om Purdue pegboards reliabilitetI rapport 140 på Arbets- och miljömedicin i Göteborgs hemsida kan du läsa om reliabiliteten hos Purdue Pegboard.[http://www.sahlgrenska.se/]

Purdue Pegboard-testDetta är ett test för att se hur snabbt och med vilken precision/nog-grannhet en försöksperson (fp) kan arbeta med sina händer. Före varje test informeras fp om vad testet går ut på och han eller hon ges möjlig-het att träna. Försäkra dig om att fp förstår vad testet går ut på innan det påbörjas.

- Om fp är högerhänt testas den högra handen först. - Om fp är vänsterhänt testas den vänstra handen först. - Efter första handen testas motstående hand. - Därefter testas båda händerna samtidigt.

InstruktionSe till att fp sitter bekvämt vid ett normalhögt (ca 760 mm) bord med Pegboard framför sig.

Testet går ut på att fp plockar en pinne ur den yttre koppen och placerar pinnen det i översta lediga hålet i den första hålraden. Fp fortsätter därefter att fylla hålraden uppifrån och ned med så många pinnar som möjligt under exakt 30 sekunder.

Varje test inleds med att fp får prova att sätta i några pinnar. Om fp under träningen tappar någon pinne ska denna inte plockas upp utan fp fortsätter med en ny pinne från koppen. Eventuella frågor från fp besvaras innan själva testet påbörjas.

När du försäkrat dig om att fp förstår proceduren och vad testet går ut på läggs samtliga pinnar tillbaka i kop-pen och testet kan börja.

Testledaren ger en tydlig startsignal och startar tidtagning varpå fp börjar att placera så många pinnar som möjligt i hålraden. Testledaren ger tydlig stoppsignal efter exakt 30 sekunder.

Det totala antalet isatta pinnar räknas samman och resultatet noteras. Proceduren upprepas sedan för den an-dra handen och därefter för båda händerna samtidigt.

23

Spurling’s testUtförs sittande. Huvudet roteras åt höger/vänster vid samtidig lateralflexion åt höger/vänster varvid foramina minskas. Applicera ett lätt axialt tryck mot huvudet enligt figur.

Höger VänsterNegativ Positiv Negativ Positiv[ ] [ ] [ ] [ ]

Halsryggs-LasegueUtförs sittande. Skuldergördeln pressas ned genom tryck på acromion samtidigt som en lateralflexion av hals-ryggraden görs åt motsatt håll varvid plexus sträcks. Alternativt kan man ta tag i handleden och dra nedåt i stället för att trycka på acromion.

Höger VänsterNegativ Positiv Negativ Positiv[ ] [ ] [ ] [ ]

Testet är positivt vid radierande smärta till underarm/hand/fingrar.

Testet är positivt vid radierande smärta till underarm/hand/fingrar.

För utförligare beskrivningar och illustrationer, se Cleland J A, Koppenhaver S. Netter’s Orthopaedic Clinical Examination - An Evidence Based Approach. 2nd Edition. Saunder’s, Philadelphia 2011. 561pp.

24

Bedöm huruvida arbetstagaren har en vibrationsskada eller ejKriterier: • Typiska symtom med vita fingrar eller domningar, nedsatt känsel och/eller nedsatt kraft i händer • Arbete med vibrerande maskiner som föregått debuten av besvären • Ingen annan medicinsk förklaring

Observera att även personer med medicinska tillstånd som ger kärl- eller nervpåverkan kan drabbas av en vibrationsskada.

Om en vibrationsskada föreligger, bedöm graden av denna enligt Stockholm Workshopskalorna (se sid 15 respektive 16).

Om en vibrationsskada är under utveckling bör exponeringen för vibrationer minskas. En tätare uppföljning hos företagshälsovården kan vara motiverad.

Om arbetstagaren visar tecken på mer uttalad vibrationsskada, Raynaud’s symtom enligt stadium 2 eller vi-brationsneuropati Stadium 2SN, bör denne normalt inte fortsätta i vibrationsexponerat arbete. En individuell bedömning behöver dock alltid göras.

Remiss till Arbets- och miljömedicinsk klinik kan övervägas vid behov av sambandsbedömning, råd om arbetsbyte, eller annan verksamhet.

Arbetsgivaren skall ta del av läkares bedömning vad gäller tecken på vibrationsskador hos de undersökta, så långt det inte hindras av sekretess eller tystnadsplikt. I första hand bör detta ske på gruppnivå, men efter överenskommelse med respektive arbetstagare kan det även vara lämpligt på individnivå för att åstadkomma förändring i arbetssituationen.

Om det framkommer tecken på vibrationsskada hos en undersökt arbetstagare skall arbetsgivaren:• revidera befintlig riskbedömning,• revidera åtgärder som vidtagits för att eliminera eller minska riskerna och i samband med detta vid behov

anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån, samt• erbjuda medicinsk kontroll till övriga arbetstagare som exponerats på liknande sätt

25

Rapport för patient

Grad av skada enligt Stockholm Workshop Scale

Vänster hand

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Höger hand

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Underskrift

__________________________________________________

Åtgärder

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

26

Rapport för grupp

Antal anställda: ____________________________

Andel av vibrationsexponeradeanställda som har en vibrationsskada (procent): ________________

Antal som fått enprogress av besvären sedan föregående undersökning: ____________________

Åtgärder

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Underskrift

__________________________________________________