Innovatieprojecten in een algemeen ziekenhuis: waarom … · Student aan de opleiding Master in het...
76
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2015-2016 Innovatieprojecten in een algemeen ziekenhuis: waarom implementatie moeizaam verloopt Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het management en beleid van de gezondheidszorg Door Koen Merchiers Promotor: Professor dr. Paul Gemmel
Transcript of Innovatieprojecten in een algemeen ziekenhuis: waarom … · Student aan de opleiding Master in het...
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2015-2016
Innovatieprojecten in een algemeen ziekenhuis:
waarom implementatie moeizaam verloopt
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in het management en beleid van de gezondheidszorg
Door Koen Merchiers
Promotor: Professor dr. Paul Gemmel
Verklaring publicatie en vermogensrecht Masterproef
Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Ondergetekende
Naam: Koen Merchiers
Geboortedatum: 17/06/1969
Stamnummer: 01101930
Student aan de opleiding Master in het Management en beleid van de gezondheidszorg
van de Universiteit Gent
Verklaart hierbij alle rechten m.b.t. publicatie en verspreiding van onderzoeksresultaten
verzameld in het kader van zijn masterproef en alle vermogensrechten op de
onderzoeksresultaten verzameld in het kader van zijn masterproef over te dragen aan de
Universiteit Gent vertegenwoordigd door zijn promotor.
Datum: 18/05/2016
Handtekening:
ii
Abstract
Inleiding en doelstellingen
Ziekenhuizen ondernemen diverse kwaliteitsverbeterende en innovatieve projecten,
waarvoor procedures ontwikkeld worden. Vaak ondervinden zij bij de implementatie
problemen zoals weerstand, niet volgen van procedures,…. Het onderzoek vertrekt
vanuit de vraag of dit met het projectmanagement en meer bepaald met het leiderschap te
maken kan hebben. Er wordt onderzocht of Complex Alternatieve Systemen (CAS),
Complex Leiderschapstheorie (CLT) en equifinaliteit als alternatief voor de lineaire
technieken van het klassiek projectmanagement gebruikt kunnen worden en of hierdoor
de genoemde implementatieproblemen minder voorkomen en of de kwaliteit van de
procedures evenwaardig is wanneer ze door medewerkers worden ontwikkeld.
Onderzoeksmethode
Het onderzoek wordt opgezet als een mixed-method, quasi-experimentele exploratieve
single-case study.
Belangrijkste onderzoeksbevindingen
Groepen waarbij procedures bottom-up worden ontwikkeld ondervinden significant
minder implementatieproblemen. De kwaliteit van bottom-up ontwikkelde procedures is
gelijkaardig aan de kwaliteit van procedures die door leidinggevenden worden
ontwikkeld (= equifinaliteit). Procedures die bottom-up worden ontwikkeld worden als
realistischer en meer gecontextualiseerd beoordeeld.
Conclusie
Een projectmanager laat de inhoud van de procedures door zijn teams ontwikkelen. Hij
laat zich niet in met de inhoud van de procedures, maar is bezig met het
ontwikkelingsproces. De projectmanager kan aan de hand van minimale specificaties,
rijke informatie, deadlines, duidelijke uitkomstverwachtingen,… adaptieve spanning
creëren, waardoor medewerkers adaptief leiderschap gaan opnemen en gemotiveerd
geraken om kwalitatieve, gecontextualiseerde procedures te ontwikkelen, die zonder veel
moeite geïmplementeerd kunnen worden.
Aantal woorden masterproef: 16015 (exclusief bijlagen en bibliografie)
iii
Inhoudsopgave
Abstract ......................................................................................................................... ii
Inleiding en doelstellingen ........................................................................................ ii
Onderzoeksmethode .................................................................................................. ii
Belangrijkste onderzoeksbevindingen....................................................................... ii
Conclusie ................................................................................................................... ii
Inhoudsopgave ................................................................................................................. iii
Figuren ............................................................................................................................. vi
Tabellen .......................................................................................................................... vii
Woord vooraf ................................................................................................................. viii
1. Inleiding ..................................................................................................................... 1
2. Literatuurstudie .......................................................................................................... 3
2.1. Methodologie ...................................................................................................... 3
2.1.1. Gebruikte zoektermen.................................................................................. 3
2.1.2. Inclusiecriteria: ............................................................................................ 4
2.1.2.1. Full text beschikbaar ........................................................................... 4
2.1.2.2. Face-validiteit van de titel ................................................................... 4
2.1.2.3. Face-validiteit van het abstract ............................................................ 4
2.2. Innovatie in ziekenhuizen ................................................................................... 4
2.2.1. Innovatie van de productiefuncties .............................................................. 5
2.2.2. Innovatie van de technologische en bio-farmacologische functies ............. 5
2.2.3. Innovatie van informatiesystemen ............................................................... 5
2.2.4. Innovatie van de dienstverlening ................................................................. 6
2.2.5. Innoveren in een ziekenhuis is anders dan in productiebedrijven ............... 6
2.2.6. Het organisatorische belang van innovatie .................................................. 6
iv
2.2.7. Innovatie en organisatorische verandering .................................................. 7
2.3. Innovatie en projecten ......................................................................................... 7
2.3.1. Definitie van projecten ................................................................................ 7
2.3.2. Situering van projecten binnen de organisatie ............................................. 8
2.3.3. Projectmanagement ..................................................................................... 9
2.3.4. Problemen bij (innovatie)projecten ............................................................. 9
2.3.4.1. Problemen bij projecten in de gezondheidszorg en ziekenhuizen..... 10
2.3.5. Verklaringen voor projectproblemen......................................................... 12
2.3.5.1. Invloed van de context ...................................................................... 13
2.3.5.2. Invloed van de samenstelling van het projectteam............................ 13
2.3.5.3. Invloed van het paradigma ................................................................ 14
2.3.5.4. Invloed van culturele waarden van managers ................................... 14
2.3.5.5. Perspectieven voor het onderzoeken van projectproblemen ............. 15
2.4. Oplossing voor implementatieproblemen van innovatieprojecten ................... 15
2.4.1. Alternatief paradigma ................................................................................ 15
2.4.1.1. Complex Adaptieve Systemen (CAS) ............................................... 16
2.4.1.2. Complexiteit versus complexe interventies of gecompliceerdheid ... 17
2.4.1.3. Eigenschappen van Complex Adaptieve Systemen .......................... 17
2.4.2. Alternatief leiderschap ............................................................................... 23
2.4.2.1. Complex leiderschapstheorie (CLT) ................................................. 23
3. Onderzoek ................................................................................................................ 29
3.1. Probleemstelling ............................................................................................... 29
3.2. Onderzoeksmethode .......................................................................................... 29
3.2.1. Sampling experimentele groep en controlegroep ...................................... 30
3.2.2. Aanpak verbeterproject.............................................................................. 34
3.2.3. Proposities ................................................................................................. 35
v
3.2.4. Verloop van het onderzoek ........................................................................ 36
3.2.4.1. Fase 1................................................................................................. 36
3.2.4.2. Fase 2................................................................................................. 36
3.2.4.3. Fase 3................................................................................................. 36
3.2.5. Analyse van de data ................................................................................... 37
Interviews ............................................................................................................ 37
Beoordeling procedures ....................................................................................... 37
Observaties .......................................................................................................... 38
Documentstudies ................................................................................................. 38
3.2.6. Interne validiteit en betrouwbaarheid van de data ..................................... 39
3.3. Resultaten .......................................................................................................... 39
3.3.1. Propositie 1: In de controlegroep zal er meer top-down worden gewerkt en in de
experimentele groep meer bottom-up. ......................................................................... 39
3.3.2. Propositie 2: De afdelingen binnen de experimentele groep behalen de
einddoelen gemakkelijker dan de afdelingen binnen de controlegroep ................... 40
3.3.3. Propositie 3: Beide groepen leveren een procedure af die voldoet aan de
standaard binnen de organisatie ............................................................................... 41
3.3.4. Propositie 4: De beheersmaatregelen van de experimentele groep zijn
realistischer dan deze van de controlegroep. ............................................................ 43
3.3.5. Propositie 5: De experimentele groepen ondervinden minder problemen bij
de implementatie dan de controlegroep. .................................................................. 45
3.3.6. Propositie 6: De procedures van de experimentele groep worden beter
toegepast dan de procedures van de controlegroep. ................................................. 45
3.4. Discussie ........................................................................................................... 47
3.4.1. Beperkingen van het onderzoek ................................................................ 52
3.5. Conclusie en aanbevelingen .............................................................................. 54
3.6. Relevantie voor de praktijk ............................................................................... 56
vi
Bijlagen ............................................................................................................................ 58
Bijlage 1 – Leidraad interview directeur verpleging ................................................... 58
Bijlage 2 – Leidraad interview diensthoofd ................................................................. 59
Bijlage 3 – Leidraad interview hoofdverpleegkundige ................................................ 60
Bijlage 4 – Voorbeeld van een checklist voor observatie ............................................ 61
Bijlage 5 – Beoordeling procedures ............................................................................. 62
Referenties ....................................................................................................................... 63
Figuren
Figuur 1: Zwikael en Smyrk 2011 - Classifying the management of work according to its
novelty and complexity .................................................................................................... 9
Figuur 2: Kapsali 2013 - A conceptual framework for equifinality ............................... 22
Figuur 3: Uhl-Bien en Marion 2009 - Meso model of Complexity Leadership Theory 27
Figuur 4: Groepsverdeling betreffende leiderschapsstijl ................................................ 31
Figuur 5: Groepsverdeling betreffende leiderschapsstijlflexibiliteit en –Effectiviteit ... 32
Figuur 6 - Groepsverdeling betreffende leiderschapsstijlflexibiliteit en –Effectiviteit
uitgefilterd voor het diensthoofd .................................................................................... 32
Figuur 7: Vergelijking diensthoofden op vlak van leiderschapsstijl .............................. 33
Figuur 8: Vergelijking diensthoofden op vlak van leiderschapsstijlflexibiliteit en –
Effectiviteit ..................................................................................................................... 33
Figuur 9 - beoordeling kwaliteit procedures Experimentele - & Controlegroep ........... 42
Figuur 10 - beoordeling kwaliteit procedures top-down- en bottom-up-sturing ............ 43
vii
Figuur 11 - beoordeling realisme procedures Experimentele - & Controlegroep ......... 44
Figuur 12 - beoordeling realisme procedures top-down- en bottom-up-sturing ............ 44
Figuur 13 - percentage geobserveerde punten dat wordt toegepast................................ 46
Tabellen
Tabel 1: Wearne 2014 - Numbers in each category of greatest problem of
projectmanagement…………………………………………………………………… 10
Tabel 2: Barrièrres tot succesvolle veranderingen - Longenecker & al.
2014…………………………………………………………………………………… 11
Tabel 3 - Aantal toegepaste punten van het aantal geobserveerde
punten……………………............................................................................................. 46
viii
Woord vooraf
Dit werk is de kroon op een moeizaam en intens proces, waarin ik door vele mensen ben
bijgestaan.
In de eerste plaats wil ik mijn bijzondere dank uiten aan mijn promotor: professor
Gemmel, die mij met raad en daad bijstond. Zijn kritische blik op dit werk, tilden het op
een hoger niveau. Het is dan ook met genoegen dat ik terugblik op zijn meer dan
waardevolle ondersteuning.
Ook wil ik mijn bijzondere dank uitbrengen aan de directie van het ziekenhuis: mevrouw
De Maere, voor de kans die zij mij geboden heeft om dit onderzoeksproject mogelijk te
maken. De bijdrage van mevrouw Dewaele die geregeld werd geconfronteerd met mijn
praktische, organisatorische en inhoudelijke vragen wordt erg op prijs gesteld. Ze
ondersteunde me met haar advies, haar visie en haar mening. Ze stimuleerde mij als mijn
motivatie wat verminderde en bij tegenslagen zocht ze mee naar creatieve oplossingen.
Ik wil ook een aantal ziekenhuismedewerkers bedanken, die mij praktisch bijstonden:
Kelly, Bart, Caroline, Ine, An… en al die andere mensen die rechtstreeks of
onrechtstreeks hun steentje hebben bijgedragen. Ook alle participanten, zonder wie ik
niemand te interviewen zou hebben, geen documenten zou kunnen bestuderen, geen
beoordelingen zou kunnen verwerken en niets te observeren zou gehad hebben. Het zijn
zij die ‘evidence’ aangeleverd hebben, dit werk gestoffeerd hebben en vorm hebben
gegeven.
En niet in het minst dien ik mijn kinderen, mijn ouders, mijn partner en haar kinderen te
danken, Zij hebben mij vele avonden moeten missen, kregen niet de aandacht die ze
eigenlijk nodig hadden en deelden mee in de stress. Maar desondanks hebben ze mij
praktisch en mentaal gesteund, door dik en dun.
Koen Merchiers
1
1. Inleiding
Longenecker & Longenecker (2014) stellen dat “ziekenhuisbesturen in de 21st eeuw
geconfronteerd worden met veranderingen van ongekende omvang. Deze veranderingen
variëren van een nieuw overheidsbeleid, over technologische doorbraken, de vraag naar
kostenbeheersing, de zoektocht naar nieuwe inkomstenbronnen, tot het omgaan met tekort
aan talent, alsook een brede variëteit aan andere human resourcesproblemen. Om aan
deze noden te voldoen moeten ziekenhuizen in een snel tempo veranderingen,
verbeteringen en hervormingen doorvoeren. Nochtans worden veranderingen in het
gezondheidszorgsysteem bekritiseerd als traag en weinig effectief in het inspelen op
noodzakelijke prestatieverbeteringen.” (Longenecker & Longenecker., 2014, p.147)
Ook in Vlaanderen worden ziekenhuizen geconfronteerd met de noodzaak aan snelle
veranderingen, verbeteringen en hervormingen. Op 17 oktober 2003 werd het Decreet
betreffende de kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen uitgevaardigd.
De Vlaamse overheid verplichtte hiermee o.a. ziekenhuizen om een kwaliteitshandboek
op te maken. Al snel werd in de verschillende ziekenhuizen een functionaris aangesteld
om het kwaliteitsgebeuren op te zetten. In een volgende fase werden in dit
kwaliteitsdenken, onder impuls van wetenschappelijk onderzoek (Millissen K et al.,
2006), als eerste de valincidenten benaderd om het thema daarna te verbreden naar
patiëntveiligheid. Er werd vanuit de federale overheid aan ziekenhuizen een contract
aangeboden, waarbij ze extra financiële middelen kregen in ruil voor het opzetten van een
veiligheidsmanagementsysteem.
Momenteel lopen zowel vanuit de Vlaamse Overheid als vanuit de Federale Overheid
projecten waarbij men het ontwikkelen van indicatoren stimuleert en faciliteert. Men
vraagt aan ziekenhuizen om kwaliteitsindicatoren te meten en de resultaten openbaar te
maken met de bedoeling om patiënten in staat te stellen om ziekenhuizen te vergelijken
op basis van hun prestaties op vlak van belangrijke topics in hun werking. Deze
transparantie moet ziekenhuizen stimuleren om hun processen te verbeteren, waardoor
vermijdbare schade aan patiënten kan worden teruggedrongen.
Door de laatste staatshervorming werd de organisatie van de gezondheidszorg een
bevoegdheid van de Vlaamse Overheid. Door de wijzigingen in het toezichtmodel van de
2
overheid worden ziekenhuizen gestimuleerd om hun kwaliteitssystemen verder te
professionaliseren en zich te accrediteren.
Deze twee bewegingen zetten ziekenhuizen aan om hun processen door te lichten en te
innoveren. Innovatie van de processen binnen ziekenhuizen wordt vaak als kwaliteit-
verbeterend project of innovatieproject opgezet. Meestal gaat het om kleine
verbeterprojecten waarbij er nauwelijks nood is aan management, maar er worden ook
grotere projecten opgestart, waarbij het project door een projectmanager wordt gestuurd.
Ondanks de investering van ziekenhuismanagers en belangrijke inspanningen van
gezondheidswerkers duiken er in de praktijk vaak problemen op bij de implementatie. De
projecten stuiten op moeilijkheden zoals: weerstand van gezondheidswerkers,
doorkruisen van het project door het operationele werk, tekort aan middelen,... . Hierdoor
blijven de resultaten van projecten vaak ondermaats of soms zelfs volledig uit.
In dit werk wordt op zoek gegaan naar mogelijke oorzaken voor deze moeilijkheden en
naar mogelijke oplossingen. Kan een kwaliteit-verbeterend project of een
innovatieproject, waarvan de uitkomsten van bij aanvang onzeker zijn (Kapsali 2013), op
dezelfde manier worden aangepakt als bijvoorbeeld een investeringsproject? En welke
rol speelt de projectleider hier in?
In de literatuurstudie wordt onderzocht vanuit welke paradigma projecten, klassiek,
worden gemanaged en wat daarin de rol van de projectmanager is. Verder wordt op zoek
gegaan naar een alternatief paradigma: de Complex Adaptieve Systemen (CAS) (Edson,
2012; Gemmel, De Raedt, 2008; Paley, 2007; Plsek, 2001; Uhl-Bien, Marion, McKelvey,
2007) en de daaruit voortvloeiende alternatieve leiderschapstheorie: de Complex
Leiderschapstheorie (CLT) (Uhl-Bien, Marion & McKelvey, 2007). Leiden deze
alternatieve theorieën tot gelijkaardige resultaten, de equifinaliteit die door Kapsali
(2013) wordt voorgesteld ? Het onderzoek gaat na of deze concepten toepasbaar zijn in
kwaliteit-verbeterende- of innovatieprojecten in een algemeen ziekenhuis en of zij
kunnen worden voorgesteld als antwoord op de moeilijkheden die projecten ondervinden
bij implementatie.
3
2. Literatuurstudie
In de literatuurstudie wordt in eerste instantie gezocht naar het concept innovatie in
ziekenhuizen en het organisatorisch belang er van. Als ziekenhuizen innoveren zetten zij
hier vaak een project voor op. Daarom wordt er vervolgens gefocust op het concept van
de projecten en het projectmanagement. Hierbij worden o.a. werken van gevestigde
projectmanagementorganismen geraadpleegd, om zodoende een beeld te krijgen van de
bestaande projectmanagementtechnieken. Vervolgens wordt nagegaan of andere auteurs
projectproblemen melden en wat de aard is van die problemen om daarna de oorzaken
van projectproblemen en meer specifiek implementatieproblemen te verkennen.
Tenslotte wordt op zoek gegaan naar mogelijke oplossingen.
2.1. Methodologie
De literatuur wordt verzameld via Web of Science, de online bibliotheek van UGent,
lesmateriaal en Google Scholar.
2.1.1. Gebruikte zoektermen
Bij het zoeken naar het concept innovatie in ziekenhuizen worden volgende zoektermen
gebruikt:
Innovation hospitals (182 artikels – 2 weerhouden)
Hospital changes (10 artikels – 2 weerhouden)
Innovation healthcare (3 artikels – 1 weerhouden)
Bij het zoeken naar het concept projecten en projectmanagement wordt een boek
geraadpleegd van gevestigde projectmanagementgemeenschappen (PMI) en wordt
daarnaast een boek opgezocht in de online bibliotheek van de UGent.
Bij het zoeken naar projectproblemen en de oorzaken worden volgende zoektermen
gebruikt:
Project management outcome statistics (106 artikels – 1 weerhouden)
Project failure (574 artikels – 2 weerhouden)
4
Bij het zoeken naar mogelijke oplossingen voor implementatieproblemen wordt de
literatuurstudie verder geïnspireerd door een artikel waarin wordt verwezen naar
complexiteit en systeemtheorie. Volgende zoektermen worden gebruikt:
Project management complex adaptive systems (52 artikels – 2 weerhouden)
Leadership complex adaptive systems (116 artikels – 3 weerhouden)
De resultaten van de diverse zoekacties worden gefilterd en er wordt op topic en op titel
gezocht. Naast deze gevonden literatuur werd een deel van de literatuur verzameld aan
de hand van de sneeuwbalmethode.
2.1.2. Inclusiecriteria:
2.1.2.1. Full text beschikbaar
Referenties waarvan geen volledige tekst beschikbaar was, werden niet weerhouden
2.1.2.2. Face-validiteit van de titel
De titel heeft te maken met innovatie, projectmanagement, innovatie in de
gezondheidszorg, projectmanagement in de gezondheidszorg, implementatie van
veranderingen
2.1.2.3. Face-validiteit van het abstract
Uit het abstract blijkt dat het artikel bijdraagt aan het onderwerp van het onderzoek
2.2. Innovatie in ziekenhuizen
Het onderzoek kadert binnen de innovatieprojecten in ziekenhuizen. Daarom wordt in
eerste instantie in de literatuur gezocht naar het concept van innovatie in ziekenhuizen.
Rond welke thema’s innoveren ziekenhuizen? Is innoveren in een ziekenhuis
vergelijkbaar met innovatie in een productiebedrijf? Wat is het belang van innovatie voor
ziekenhuizen ? Wat is het verband tussen innovatie en organisatorische verandering.
Volgens Djellal & Gallouj (2007) is innovatie in ziekenhuizen niet nieuw. Kennis en
innovatie op het gebied van gezondheid zijn volgens Djellal & Gallouj (2007)
onlosmakelijke elementen van de menselijke geschiedenis. In 2007 deden zij een
literatuurstudie rond innovatie in ziekenhuizen, waarbij zij tot de vaststelling komen dat
5
hierrond zeer veel fragmentarische literatuur bestaat. Ze delen deze literatuur in vier
categorieën:
2.2.1. Innovatie van de productiefuncties
Deze categorie gaat volgens Djellal & Gallouj (2007) terug naar het ontstaan van
gezondheidseconomie, die een ziekenhuis beschouwt als een productie-eenheid zoals
ieder ander bedrijf. Onderzoek dat start vanuit dit paradigma gaat op zoek naar een
positieve marginale productiviteit, met andere woorden de toename van gezondheidszorg
doet de hoeveelheid gezondheid toenemen.
2.2.2. Innovatie van de technologische en bio-farmacologische functies
In deze tweede categorie ligt de focus op de medische innovatie. Djellal & Gallouj (2007)
herkennen 3 subgroepen:
Biomedische of bio-farmacologische innovaties (vb. ontwikkeling van nieuwe
geneesmiddelen)
Tastbare medische innovaties (vb. introductie van technische systemen )
Ontastbare medische innovaties (vb. behandelprotocollen, diagnostisch of
therapeutische strategieën).
De tweede, zeer heterogene groep is volgens Djellal & Gallouj (2007) in termen van
volume de grootste. De heterogeniteit uit zich in de betrokken disciplines, de
verschillende theoretische kaders binnen de disciplines, de intellectuele status, de reeks
van medische innovaties en de diversiteit in de rol die ziekenhuizen spelen in deze
medische innovatie in termen van invoeren, aanpassen, deelname aan het ontwerp,
experimenten, … .
2.2.3. Innovatie van informatiesystemen
Zij vinden een significant aantal studies die gewijd worden aan de innovatie van
informatiesystemen. Hierbij vinden zij twee belangrijke thema’s: nieuwe informatie- en
communicatie technologieën (NICT) in functie van de administratie en NICT in functie
van de medisch zorg zelf. Daarnaast vinden zij ook onderzoek over het effect van NICT
op tewerkstelling en productiviteit. (Djellal & Gallouj, 2007).
6
2.2.4. Innovatie van de dienstverlening
Tenslotte vinden Djellal en Gallouj (2007) studies die betrekking hebben op de
dienstverlening en de interne- en externe dienstverleningsrelatie. “De patiënt is niet
langer een persoon die nood heeft aan behandeling, maar ook een consument van een
complexe set aan dienstverlening, waarvoor inspanningen zullen moeten worden
geleverd om de noden van patiënten en die van zijn familie te beantwoorden” (Djellal en
Gallouj, 2007, p.188). De thema’s die zij terugvinden zijn: technologische innovaties,
service innovaties, organisatorisch innovaties, sociale en culturele innovaties, innovatie
in externe relaties.
2.2.5. Innoveren in een ziekenhuis is anders dan in productiebedrijven
Zorgorganisaties zijn fundamenteel anders dan productiebedrijven omdat het
dienstenbedrijven zijn. In dienstenbedrijven consumeert de klant de dienst terwijl hij
wordt geproduceerd (Gemmel & Verleye, 2012). De ontwikkeling van nieuwe diensten
is volgens Lin (2014) verschillend van nieuwe productontwikkeling door de unieke
servicekarakteristieken van de ontastbaarheid, heterogeniteit, vergankelijkheid en
onafscheidelijkheid (Lin, 2014).
2.2.6. Het organisatorische belang van innovatie
Door te innoveren zijn bedrijven in staat om zich te onderscheiden van concurrenten.
Zeker in een kenniseconomie, waarin kennis een belangrijke koopwaar is en de snelle
productie van kennis en innovatie kritisch zijn voor het overleven van de organisatie (Uhl-
Bien, et al., 2007), is innovatie belangrijk. In de context van de gezondheidszorg, waarin
de productie van een kwalitatief steeds verbeterende en veilige dienstverlening centraal
staat en dit in de context van vergrijzing, snel toenemende technologische evoluties,
toenemende mondigheid van de patiënt,… is innovatie van processen en dienstverlening
voor ziekenhuizen eveneens een kritische overlevingsfactor geworden (Gemmel & De
Raedt, 2008). Plsek stelt in 1997 dat “wanneer in gezondheidszorgsystemen de gewenste
resultaten niet worden behaald, deze systemen moeten worden aangepast. Innovatief
denken is dan nodig om ideeën ter verbetering te genereren.”
7
2.2.7. Innovatie en organisatorische verandering
Gemmel en Verleye (2012) wijzen er op dat innovatie geen meerwaarde zou betekenen
voor een organisatie, indien de nieuwe innovatieve ideeën niet zouden worden gebruikt.
Innovatie omvat dan ook de praktische implementatie van de creatieve ideeën en tenslotte
organisatorische verandering.
2.3. Innovatie en projecten
Om te innoveren zullen ziekenhuizen vaak een project opzetten. In wat hierna volgt zal
dan ook verder ingegaan worden op het concept project en projectmanagement. Er wordt
ingegaan op de definitie van een project, de situering ervan binnen de organisatorische
context, het projectmanagement en problemen die bij projecten optreden en meer
specifiek de implementatieproblemen.
2.3.1. Definitie van projecten
In de literatuur zijn op heden vele definities voor projecten te vinden. Kliem, Ludin en
Robertson (1997) claimen dat ieder project een gedefinieerde begin- en een einddatum
heeft. Volgens Winch (2014) is het in onderzoek rond projectmanagement axiomatisch
geworden dat projecten tijdelijke organisaties zijn. Zwikaël en Smyrk (2011) zien
projecten als relatief grote, zich nooit meer herhalende organisatorische activiteiten. Van
den Ende en Van Marrewijk (2014) omschrijven projecten als tijdelijk organisatorische
constructen die continu in de tijd evolueren en in verschillende contexten zijn ingebed.
Projecten moeten volgens hen dan ook van bij het begin tot beëindiging begrepen worden
als een contextueel veranderingsproces (Engwall, 2003; Lundin and Söderholm, 1995;
Manning, 2008 in Van den Ende en Van Marrewijk, 2014). Het Project Management
Institute (PMI) definieert in zijn Project Management Body of Knowledge 5th Edition
(PMBOK® Guide 2013) een project als ‘een tijdelijk streven, ondernomen om een uniek
product, dienst of resultaat te creëren’.
Diverse bronnen wijzen dus op de tijdelijkheid van projecten. Winch (2014)
argumenteert dat de definitie van tijdelijkheid van projecten een probleem omhelst. Geen
enkele organisatie is volgens Winch (2014) permanent (sommige permanente
organisaties overleven hun projecten niet). Hij ziet het cruciale verschil tussen
permanente organisaties en projecten dan ook niet als de tijdelijkheid ervan, maar wel dat
projecten bepaald zijn in tijd. Dat betekent dat alle participanten van bij aanvang weten
8
dat het zal gestopt worden op een vooraf overeengekomen tijdstip in de toekomst. Andere
organisaties daarentegen zijn volgens Winch (2014) niet bepaald in de tijd. Zij kunnen
door overmacht om het even wanneer verdwijnen, maar zij opereren zonder te anticiperen
op een eindpunt in de tijd. Ook stelt hij dat de meeste projecten georganiseerd worden
door relatief permanente organisatievormen (Winch 2014).
2.3.2. Situering van projecten binnen de organisatie
Eén van de belangrijkste verschillen tussen operationele- en projectprocessen is volgens
Zwikael en Smyrk (2011) verandering. “Projecten zijn niet alleen bedoeld om specifieke,
gedefinieerde, doelgerichte veranderingen in de wereld te brengen, maar de mate waarin
dit werkelijk gebeurt, bepaalt of een project succesvol was of niet. En dit terwijl
operationele processen in zekere zin bedoeld zijn om de status quo te behouden” (Zwikael
en Smyrk, 2011, p.13). Volgens Zwikael en Smyrk (2011) kan werk dat reeds in een
betrouwbaar en uitgebreide procesbeschrijving is vastgelegd, best volgens deze
procesbeschrijving worden uitgevoerd, m.a.w. als een operationeel proces. Als er geen
procesbeschrijving bestaat, dan kan het werk volgens hen slechts op twee manieren
uitgevoerd worden:
1. door een set instructies te schrijven die gevolgd worden tijdens de uitvoering
2. door het werk gaandeweg uit te voeren.
Zwikael en Smyrk (2011) zien het schrijven van een script voor een nieuw proces als de
feitelijke basis van project planning. Deze beschrijving kan volgens hen niet correct zijn
in al zijn details en moet tijdens de uitvoering van het proces gemonitord en gecorrigeerd
worden. Het monitoren en corrigeren van een voorlopige procesbeschrijving is volgens
Zwikael en Smyrk (2011) de basis voor projectmanagement. Het werk uitvoeren zonder
script is doorgaans voorbehouden voor minder belangrijke en kleine werkjes. Dergelijke
processen identificeren zij als ad hoc taken. (Zwikael en Smyrk, 2011)
9
Figuur 1: Zwikael en Smyrk 2011 - Classifying the management of work according to its novelty and complexity
2.3.3. Projectmanagement
Volgens de PMBOK® Guide 2013 is projectmanagement de toepassing van kennis,
vaardigheden, instrumenten en technieken op projectactiviteiten om aan de
projectvereisten te voldoen. Het is ontwikkeld door de zorgvuldige toepassing en
integratie van 47 logisch gegroepeerd projectmanagementprocessen die werden
gecategoriseerd in 5 groepen: initiëren, plannen, uitvoeren, monitoren, controleren en
afsluiten.
Engwall (2003) stelt dat “de huidige ‘body of knowledge’ over project management
vooral normatief is. Zij is vooral een resultaat van een eigen specifiek ontwikkelingslijn,
die zich buiten de hemispheren van academisch organisatieonderzoek afspeelt. De
huidige theorie wordt gedreven vanuit de praktijk en komt voort uit de praktische
problemen in de coördinatie en uitvoering van grote en complexe ondernemingen.”
Verder wordt volgens Engwall (2003) het descriptief onderzoek over projectmanagement
beinvloed door de normatieve projectmanagementtheorie en wordt het onderzoek
gedomineerd door één groot thema: efficiëntie en succes.
2.3.4. Problemen bij (innovatie)projecten
Volgens Wearne (2014) worden vele publicaties voorgesteld over problemen bij het
bereiken van projectobjectieven, hun oorzaken en gevolgen. Deze onderzoeken stellen
de organisatie en de individuen in vraag, met inbegrip van de projectmanager (Wearne,
2014). Hij onderzocht bij mensen die betrokken zijn bij projecten wat de meest
voorkomende problemen zijn. Het resultaat wordt in tabel1 samengevat.
10
Tabel 1: Wearne 2014 - Numbers in each category of greatest problem of project management
Een groot aantal respondenten meldt problemen bij de organisatie, het niet op tijd
beëindigen en problemen met de middelen en de definitie van het project. Aanvankelijk
besteedden projectmanagementgemeenschappen volgens Wearne (2014) vooral aandacht
aan vertragingen en kostenoverschrijdingen, maar hebben zij geleerd uit hun ervaringen
en ideeën uit het verleden. Sindsdien is er volgens hem veel meer aandacht voor kwaliteit,
organisatiegedrag, risicomanagement, bevoorrading, veiligheid en projectdefinitie. Men
zou dan ook verwachten dat de impact van de problemen zouden verminderen (Wearne
2014). Nochtans stelt hij in een longitudinale studie van meer dan 23 jaar vast, dat de
categorieën van problemen in de tijd gelijk zijn gebleven. Aangezien de productie van
een product of dienst het werk is van mensen is het volgens Wearne (2014) geen
verrassing dat de grootste behoeften bij de aandacht voor organisatorische structuur,
processen en leiderschap liggen. Wanneer naar de oorzaken wordt gevraagd, wordt er
aangegeven dat vele problemen konden worden vermeden door meer aandacht te
besteden aan de bedrijfssystemen en beslissingen meer aan de basis te laten nemen
(Wearne 2014).
2.3.4.1. Problemen bij projecten in de gezondheidszorg en ziekenhuizen
In de literatuur worden evenzeer projectproblemen in de gezondheidszorg en de
ziekenhuizen gemeld. Een aantal voorbeelden:
De Franse overheid riep de openbare en non-profit ziekenhuizen op om kwaliteit-
verbeterende projecten in te dienen bij de Franse accreditatie- en evaluatiecommissie
11
ANAES. In totaal ontving men 483 projecten, waarvan er 60 werden geëvalueerd. De
helft van de projecten moest hun doelen herformuleren en ze werden gehaalde binnen de
vooropgestelde tijd. (Maguerez et al. 2001)
Greenhalgh et al. (2010) rapporteert de resultaten van de implementatie van een
eHealthproject in het Verenigd Koninkrijk: Healthspace. Dit project moest bijdragen aan
de patiëntempowerment en de healthliteracy van patiënten met een chronische
aandoening. Het project had als objectief dat 5% tot 10% van de patiënten die werden
uitgenodigd om een geavanceerde account aan te maken, dit daadwerkelijk ook zouden
doen. In werkelijkheid deed slechts 0,13% dit. De patiënten percipieerden Healthspace
als moeilijk te gebruiken en vonden dat de functionaliteiten slecht aligneerden met hun
verwachtingen en zelfmanagementpraktijken. Slechts 100 van de 30 000 patiënten
toonden interesse (Greenhalgh et al. , 2010).
Vanuit de vaststelling dat kwaliteitsverbeteringen in de gezondheidszorg vaak als traag
en weinig effectief worden bekritiseerd, voeren Longenecker et al. (2014) een onderzoek
bij 167 leidinggevenden van de eerste lijn in 4 ziekenhuizen, in antwoord op de vraag
waarom de inspanningen falen om de kwaliteit te verbeteren. In hun onderzoek
inventariseren zij de meest voorkomende barrières tot succesvolle veranderingen. Hun
bevindingen worden in tabel 2 weergegeven.
Tabel 2: Barrièrres tot succesvolle veranderingen - Longenecker et al. 2014
12
Zwikael en Smyrk (2011) bekritiseren de diverse vaststellingen van projectfalen door te
stellen dat “verschillende studies en veel anekdotisch bewijs, wijzen op een verontrustend
hoge graad van projectfalen.” Desondanks stellen zij ook een hoge mate van
investeringen in projecten vast. Zij stellen dat er een aantal concurrerende verklaringen
mogelijk zijn:
De falingsgraad is inderdaad hoog, maar het aantal succesvolle projecten
is hoger dan het aantal falende projecten, met andere woorden is de
performantie van de volledige projectportfolio van iedere financier
adequaat.
Hoge falingsgraden zijn symptomen van een dieper liggend probleem, nl.
dat de meest projectportfolio’s verlieslatend zijn, waardoor men zou
moeten concluderen dat de meeste beslissingen betreffende de
financiering van projecten fout zijn.
De falingsgraad is feitelijk relatief laag, waarbij de meeste projecten een
voldoende stroom aan voordelen opleveren. In dat geval zou men kunnen
stellen dat er iets mis is met de ‘evidence’ of dat de analyse van de
‘evidence’ onjuist is.
Betreffende deze laatste verklaring stellen zij vast dat er geen eenduidige geaccepteerde
definitie bestaat over projectsucces of –falen en dat vele studies methodologisch onjuist
zijn (Zwikael en Smyrk, 2011).
Ondanks de discussie kan men stellen dat projecten in meer of mindere mate
implementatieproblemen ondervinden. Vanuit deze vaststelling alsook vanuit de
vaststelling dat hier diverse oorzaken voor zijn, is een diepgaandere studie van fenomenen
die te maken hebben met organisatorische structuur, processen en leiderschap
noodzakelijk (Wearne 2014).
2.3.5. Verklaringen voor projectproblemen
In de voorgaande paragrafen werd vooral de aard van projectproblemen verkend. Hierna
wordt verder op zoek gegaan naar wat er in de literatuur gekend is rond de oorzaken van
projectproblemen. In de literatuur komen diverse oorzaken aan bod. De geselecteerde
13
thema’s hebben betrekking op implementatieproblemen. De invloed van de context, de
samenstelling van het projectteam, het paradigma van waaruit het projectmanagement
vertrekt en de rol van de projectmanager komen achtereenvolgens aan bod.
2.3.5.1. Invloed van de context
Engwall (2003) benadrukt de invloed van de historische en organisatorische context op
de interne processen en het uiteindelijke succes van het project. Ook Fulopa (2012) toont
in een case study over de verandering van een lokaal gezondheidszorgsysteem, aan dat
de context belangrijker is dan de ‘evidence’ voor de succesvolle implementatie van de
verandering. Skalen et al. (2005) wijst op het belang van contextualisatie in
veranderingsprocessen. Hiermee bedoelt hij dat er een vertaling moet gebeuren van het
nieuwe idee naar de praktijk, of m.a.w. een aanpassing aan de lokale context. Hij wijst
op implementatieproblemen van nieuwe ideeën, omdat de logica van de ‘ideeënwereld’
en de ‘praktijkwereld’ soms verschillend is. Ook Lin et al. (2011) wijzen op het belang
van het aanpassen van het oorspronkelijke idee aan de lokale context. In de specifieke
context van de gezondheidszorg, waarbij de dienstverleners autonome professionals zijn,
is er een grotere behoefte om persoonlijk eigenaarschap te bevorderen en om een
diepgaandere ervaring te creëren (Lin et al. 2011). Belangrijke thema’s om een
succesvolle implementatie en verspreiding te bewerkstellingen zijn volgens Lin et al.
(2011) passen bij de cultuur en waarden van de meerderheid van de potentiële aanhangers
van het nieuwe idee, de mate van de betrokkenheid van de potentiele aanhangers van het
nieuwe idee van bij de start, luisteren en benaderen van de ideeën en behoeften van de
achterblijvers, en creëren van een sterke basis van gemeenschappelijk nut.
2.3.5.2. Invloed van de samenstelling van het projectteam
Aronson, Dominick & Wang (2014) vinden dat de samenstelling van een projectteam en
meer bepaald de gelijkenissen en verschillen tussen teamleden, ieder aspect van het werk
beïnvloeden. Zo vinden zij dat homogenisering van affectieve kenmerken (zoals
extraversie en neuroticisme) binnen een projectteam, meer constructief teamprocesgedrag
zoals frequente communicatie, aanmoedigt.
Uhl-Bien & Marion (2009) wijzen dan weer op het belang van heterogeniteit. Een
projectteam bestaat volgens hen best uit mensen met verschillende vaardigheden,
voorkeuren, informatie, technologie, technieken of wereldbeelden en dit omdat de
14
spanning die deze heterogeniteit teweeg brengt, de creatieve processen voedt. (Zie ook
2.6.2.7)
2.3.5.3. Invloed van het paradigma
Volgens Kapsali (2013) wordt het projectmanagement sinds 1969 gedomineerd door een
prescriptief paradigma dat vooral de procescontrole benadrukt. Deze nadruk stamt
volgens Kapsali (2013) uit de gesloten-systeem traditie van ingenieurs. Deze neemt aan
dat projecten kunnen geïsoleerd worden uit hun omgeving, kunnen opgedeeld worden in
voorspelbare onderdelen en kunnen gemanipuleerd worden als machines. Volgens
Kapsali (2013) gebruiken aanhangers van dit gesloten-systeem paradigma allerlei
planningstechnieken. Deze zijn effectief in omgevingen met voorspelbare activiteiten,
met duidelijke doelen, controleerbare sequenties en voorspelbare resultaten, maar volgens
Kapsali (2013) “blijken in het geval van innovatieprojecten, die regelmatig onduidelijke
missies en doelen hebben, met objectieven die niet duidelijk gegrond zijn in de gekende
realiteit en waar oplossingen tijd nodig hebben om te ontstaan in complexe sociale
processen, deze technieken onvoldoende.” Zowel academici als beroepsbeoefenaars
hebben volgens Kapsali (2013) begrepen dat, als het gaat om innovatieprojecten, de nood
bestaat om te ontsnappen aan het prescriptief denken. Nog volgens Kapsali (2013) is “de
tendens om projectactiviteiten als lineaire empirische feiten te behandelen, met weinig
aandacht voor complexiteit en leren, niet geldig in niet-lineaire evolutionaire processen,
waarin ieder project een eigen uniek productiesysteem vormt en zijn eigen tijdelijk
beheerstructuur heeft. In het bijzondere geval van innovatieprojecten, is controle, door
hun inherente onzekerheid, complexiteit en uniciteit, moeilijker en is het afwijken van
plannen waarschijnlijker.” (Kapsali 2013)
2.3.5.4. Invloed van culturele waarden van managers
Chipulu et al. (2014) vonden in hun onderzoek een verband tussen de culturele waarden
van managers en het succes van het project. Zo vond men dat taak- en uitkomstgerichte
managers eerder traditionele managers zijn die vertrouwen op de meer traditionele
projectmaatregelen, die best tot hun recht komen in gestructureerde en voorspelbare
projectomgevingen. Zij kunnen volgens Chipulu et al. (2014) worden gezien als experten
die erg autonoom en onafhankelijk handelen als het over belangrijke beslissingen gaat.
Ook kunnen zij worden beschouwd als individualisten. Daarnaast zijn er volgens Chipulu
15
et al. (2014) de meer relatiegeoriënteerde leiders, die meer geschikt zijn om af te rekenen
met vernieuwing en ambiguïteit omdat zij beter gebruik maken van sociale intelligentie
als projectvaardigheid. Zij zijn meer collectivisten. Vanuit hun onderzoek suggereren zij
dan ook om bij de projectplanning rekening te houden met de aard van het project en het
type projectmanager dat hiervoor wordt gekozen (Chipulu et al., 2014).
2.3.5.5. Perspectieven voor het onderzoeken van
projectproblemen
Het onderzoek van Chipulu et al. (2014) biedt meteen ook perspectieven waarin de
problemen kunnen worden opgedeeld en verder worden onderzocht. Een extern
perspectief: niet behalen van de doelen, tijdsproblemen, budgetoverschrijdingen,
kwaliteitsproblemen, … en een intern perspectief: weerstand, leiderschap,
teamontwikkeling,.. .
2.4. Oplossing voor implementatieproblemen van innovatieprojecten
In de vorige hoofdstukken werden de aard en de oorzaken van implementatieproblemen
bij innovatieprojecten verkend. In dit hoofdstuk wordt gezocht naar mogelijke
oplossingen. Kapsali (2013) stelt, zoals besproken in het vorige hoofdstuk, dat er
mogelijk een probleem is met het gesloten-systeem paradigma van waaruit
innovatieprojecten worden benaderd door klassieke projectmanagers. In wat volgt zal
een alternatief paradigma worden voorgesteld: de Complex Adaptieve Systemen (CAS)
en zal er ook een alternatieve leiderschapstheorie: de Complex Leiderschapstheorie
(CLT) worden voorgesteld. In het onderzoek zal worden nagegaan of innovatieprojecten
in een ziekenhuis werkelijk minder implementatieproblemen ondervinden als zij
vertrekken vanuit dit alternatieve paradigma en als de projectmanager het project begeleid
vanuit deze alternatieve leiderschapsstijl.
2.4.1. Alternatief paradigma
Het economisch landschap is volgens Uhl-Bien,et al. (2007) grondig gewijzigd. In het
verleden was de productie van goederen dominant in de economie, maar de in 21ste eeuw
worden organisaties geconfronteerd met een complex competitief landschap. Nog
volgens Uhl-Bien et al. (2007) is kennis in deze economie de belangrijkste koopwaar en
de snelle productie van deze kennis en innovatie zijn kritisch geworden voor het
overleven van de organisatie. Ondanks het feit dat leiderschap volgens hen een kernfactor
16
is in het tegemoet komen aan deze uitdagingen, is er weinig terug te vinden over
leiderschapsmodellen voor dit kennistijdperk. Het is volgens Uhl-Bien et al. (2007) dan
ook “betwijfelbaar of leiderschapsmodellen die bedoeld waren om met een volledig
andere set van omstandigheden om te gaan nog relevant zijn voor de moderne
werkomgeving.” (Uhl-Bien et al., 2007)
Ook Kapsali (2013) betwijfelt (zie paragraaf 2.5.3) of de lineaire technieken uit
voorspelbare activiteiten, met duidelijke doelen, controleerbare sequenties en
voorspelbare resultaten, goed werken in de context van innovatieprojecten.
2.4.1.1. Complex Adaptieve Systemen (CAS)
Volgens Uhl-Bien et al. (2007) zijn Complex Adaptieve Systemen (CAS) de basiseenheid
van analyse in de complexiteitwetenschap. Zij zien CAS als op neuraal gelijkende
netwerken die interageren. “Het zijn volgens hen onafhankelijke agenten die in
coöperatieve dynamieken zijn verbonden door een gemeenschappelijk doel, kijk of nood.
Het zijn veranderbare structuren met verschillende overlappende hiërarchieën en net als
de individuen die er deel van uitmaken, zijn CAS verbonden met elkaar in dynamische
interactieve netwerken. CAS ontstaan op een natuurlijke manier in sociale systemen. Zij
zijn in staat om creatief problemen op te lossen en hebben de mogelijkheid om snel te
leren en zich snel aan te passen.” (Uhl-Bien et al.,2007)
Volgens Edson (2012) zijn Complex Adaptieve Systemen “diverse, onderling verbonden
systemen, die zichzelf organiseren (doelbewuste interne evolutie), met een hiërarchie
(zekerheid die wordt gecreëerd door structuren die orde en betekenis verlenen), die
verschijnen (een coherent en geïntegreerd dynamiek van innovatie) en leren (geplande
toepassing van ervaring op toekomstige gebeurtenissen), gebaseerd op feedback uit de
omgeving als antwoord op onzekerheid.”
Plsek (2001) past de complexiteitstheorie toe op de gezondheidszorg. Hij definieert
Complex Adaptieve Systemen als “een verzameling van individuele agenten met de
vrijheid om te handelen op manieren die niet altijd voorspelbaar zijn en wiens
handelingen verbonden zijn, zodat de handelingen van één agent de context van de andere
agenten wijzigt”. Gemmel & De Raedt (2008) stellen CAS voor als organisatievorm in
Belgische ziekenhuizen.
17
Hoewel vele auteurs de complexiteitstheorie toepassen op sociale systemen waarschuwt
Paley (2007) nochtans voor overhaaste conclusies en stelt dat “sociale theoretici nog
extreem voorzichtig zijn in de discussie of de concepten van complexiteit, waarvoor geen
uniforme theorie bestaat, noch een consensus over hoe de diverse ideeën kunnen
gesynthetiseerd worden, werkelijk kunnen getransfereerd worden vanuit de biologie,
dynamieken en artificiële intelligentie, naar sociale structuren en organisaties.”
Bovendien waarschuwt hij ook voor de vele foute transferts die in de literatuur
voorkomen.
2.4.1.2. Complexiteit versus complexe interventies of gecompliceerdheid
De theorie over Complex Adaptieve systemen gaat volgens Paley (2007) niet over de
complexiteit van de uit te voeren taken (dit kan men gecompliceerdheid noemen). Maar
wel over het feit dat simpele agenten, die simpele regels volgen, verbazingwekkend
complexe structuren kunnen vormen (Paley, 2007). Als voorbeeld haalt hij een
experiment aan van Reynolds (Reynolds, 1987 in Paley, 2007), die een computersimulatie
maakte van het gedrag van vogels die in groep vliegen. Ondanks het feit dat zij 3
eenvoudige regels volgen: behoud een minimale afstand, pas uw snelheid aan andere
vogels aan en beweeg je naar een gepercipieerd centrum van de massa van andere vogels
in de buurt, vormen zij zeer complexe patronen. De patronen verschijnen als het ware.
Het was niet mogelijk om te anticiperen op de patronen en ze kunnen niet afgeleid worden
van het gedrag van de agenten op het lager niveau, noch kunnen zij achteraf opnieuw
worden gereconstrueerd. (Paley 2007)
2.4.1.3. Eigenschappen van Complex Adaptieve Systemen
Zelforganisatie
Paley (2007) waarschuwt voor een valkuil waar verschillende andere auteurs in stappen.
Zelforganisatie is volgens Paley (2007) een “term die het idee reflecteert dat in een CAS,
een structuur lijkt alsof ze gepland werd, of gedrag dat er op lijkt alsof het centraal
gedirigeerd wordt. Maar dat is niet zo.” Het systeem organiseert zichzelf volgens Paley
(2007) enkel in de zin dat er geen vertegenwoordiger is die verantwoordelijk is voor de
structuur, noch binnen, noch buiten het systeem. Dit heeft met andere woorden niets te
maken met één of ander proces waarbij mensen samen komen, over dingen discussiëren,
doelen afspreken en een strategie plannen. Het tegendeel is volgens Paley (2007) waar
18
want in zelforganiserende systemen zijn er geen doelen, plannen, strategieën of
overeenkomsten. De zelfgeorganiseerde structuur verschijnt als resultaat van ieder
individu die onafhankelijk zijn eigen ding doet.
Verschijning/ontstaan
Gemmel en De Raedt (2008) omschrijven verschijning als volgt: “een CAS ondergaat een
proces waarbij spontaan nieuwe structuren, patronen en eigenschappen ontstaan die hun
eigen regels ontwikkelen en hieraan gehoorzamen zonder dat deze extern werden
opgelegd. In complexiteitstheorie wordt dit spontane gedrag omschreven als ‘emergent’
gedrag. Emergentie kan men dus omschrijven als de eigenschappen van een systeem die
men niet kan terugbrengen naar de eigenschappen van de samenstellende delen.” (zie
ook het in de vorige paragraaf beschreven vogelexperiment). Uhl-Bien & Marion (2009)
zeggen dat complexiteit resulteert in nieuwe kenmerken waarnaar gewoonlijk wordt
gerefereerd als verschijnende eigenschappen. Uhl-Bien et al. (2007) stellen dat
verschijning twee onafhankelijke mechanismen omvatten: “de herformulering van
bestaande elementen om uitkomsten te produceren die kwalitatief anders zijn dan de
originele elementen en zelforganisatie.”
Verbinding
Volgens Uhl-Bien & Marion (2009) is verbinding de koppelende dynamiek die CAS
netwerken vormen en doen evolueren. Het gebeurt volgens hen door processen van
interactie en aggregatie en dient als vehikel voor verschijning. Nog volgens Uhl-Bien &
Marion (2009) is het dynamisch in die zin dat het zich voortdurend vormt en terug
verdwijnt, naarmate complexe systemen verschillende vormen aannemen en een relatie
vormen met hun omgeving. Het begint met de interactie tussen agenten (dit kan een
persoon zijn, een groep, een idee,…). Het gebeurt wanneer agenten worden verbonden
door voorkeuren, zienswijzen, verantwoordelijkheden,… . De verbonden agenten
hebben volgens Uhl-Bien & Marion (2009) een zekere graad van synchroniciteit. Iedere
agent beïnvloedt het gedrag van de andere. Verbinding hoeft volgens hen niet
noodzakelijk coöperatief te zijn. Ze kan zelfs conflictueus zijn. De basis van verbinding
is volgens Uhl-Bien & Marion (2009) enkel dat de participanten op zo een manier samen
functioneren dat er afhankelijke acties worden gecreëerd. Conflictueuze verbindingen
kunnen het systeem dermate onder druk zetten dat het zich ontwikkelt en zijn structuur
19
en voorkeuren wijzigt. Verbonden paren zijn volgens Uhl-Bien & Marion (2009) “de
basis van aggregaten en zodra een verbonden paar een multiple verbinding wordt,
veranderen de dynamieken in de relatie. Geaggregeerde agenten vormen allianties, ze
verschuiven loyaliteit en ze veranderen relatief tegenover elkaar op een onvoorspelbare
manier.” (Uhl-Bien & Marion, 2009)
onderlinge afhankelijkheid
Onderlinge afhankelijkheid is, volgens Uhl-Bien & Marion (2009), in de
complexiteitstheorie dan weer geassocieerd met gedeelde noden. Dit refereert volgens
hen naar de mate waarin individuen interageren om taken, doelen en visies te bereiken.
“Zonder deze onderlinge afhankelijkheid is het weinig waarschijnlijk dat een agent zich
zal engageren in het dynamisch interactief en verbindend gedrag dat nodig is in een
complex adaptief systeem.” Volgens Uhl-Bien & Marion (2009) is gedeelde nood anders
dan waarop in de traditionele leiderschapsbenaderingen wordt gefocust: gedeelde doelen
en visie, omdat het CAS niet veronderstelt hetzelfde doel en dezelfde visie te delen. Zij
erkennen dat in samenwerking, partners vaak niet exact dezelfde doelen hebben, maar
wel gemeenschappelijke noden en dat dit voor een bevredigende samenwerking kan
zorgen. De onderlinge afhankelijkheid zullen individuen motiveren om zich te engageren
in complex adaptief gedrag (Uhl-Bien & Marion, 2009).
Niet-lineariteit
Verder is er de niet-lineariteit. In de wiskunde wordt een lineaire relatie beschouwd als
incrementeel. Met andere woorden als je iets toevoegt aan x, dan verwacht je dat y
gelijkmatig zal toenemen. Niet-lineaire relaties gedragen zich helemaal anders (Paley
2007). Niet-lineariteit betekent volgens Paley (2007) dat een verandering in de
oorzakelijke agent niet noodzakelijk een proportionele veranderingen in een andere agent
veroorzaakt. Niet-lineariteit komt volgens Uhl-Bien & Marion (2009) voort uit de rijke
verbindingen die complexe systemen definiëren. Deze interconnecties worden volgens
hen gekarakteriseerd door de zich herhalende feedback loops onder de interagerende
elementen van het systeem (Uhl-Bien & Marion 2009). Gemmel en De Raedt (2008)
concluderen dat vanuit de visie van CASen de toekomst van deze systemen fundamenteel
onbekend is en dit vanuit de karakteristieken van het systeem zelf. Verder stellen zij dat
“niet-lineariteit het resultaat is van talloze interacties die doorheen de tijd steeds kunnen
20
evolueren. Dit betekent dat een klein voorval verstrekkende gevolgen kan hebben en vice
versa”.
Heterogeniteit
Heterogeniteit refereert volgens Uhl-Bien & Marion (2009) dan weer naar de verschillen
in zowel mensen als fysische agenten zoals verschillende vaardigheden, voorkeuren,
informatie, technologie, technieken of wereldbeelden. Heterogeniteit is volgens hen
belangrijk voor complex gedrag omdat het de verbinding en de niet-
lineariteitsdynamieken voedt (Uhl-Bien & Marion, 2009). Het draagt bij aan de
verbinding door tegenstrijdige belangen te creëren, waardoor agenten zich door hun
verschillen moeten werken en moeten interresoneren zodanig dat er nieuwe
wereldbeelden en innovatieve (niet-lineaire) reacties ontstaan. Zonder de heterogeniteit
en de spanning die zij veroorzaken, blijven volgens Uhl-Bien & Marion (2009)
individuen hetzelfde wereldbeeld en dezelfde perspectieven houden en blijven ze
comfortabel bij hun gelijkenissen (Uhl-Bien & Marion 2009).
Attractors
Attractors zijn, volgens Uhl-Bien & Marion (2009) fenomenen die verschijnen wanneer
kleine stimuli en testen resoneren met mensen. Wanneer attractors momentum krijgen,
dan geven ze volgens Uhl-Bien & Marion (2009) structuur en samenhang. Het is een
dynamiek, een traject van gedragingen, een zwaartekrachtval die mensen aantrekt en hun
gedrag beïnvloedt. Nochtans waarschuwt Paley (2007) ook hier weer voor
voorzichtigheid. Om het concept van een attractor uit te leggen, maakt hij een
vergelijking met een pendule die heen en weer slingert, maar geleidelijk tot rust komt op
een centrale plaats. In de wiskunde wordt dit rustpunt een attractor genoemd. Hij vindt
het dan ook moeilijk om in te zien hoe iemand een wiskundig concept kan vergelijken
met intrinsieke motivatie (zoals Plsek en Wilson 2001 doen) of met doelgerichtheid, een
richting of visie die omarmd wordt door een organisatie.
Volgens Uhl-Bien & Marion (2009) worden attractors in de complexiteitswetenschappen
geïllustreerd aan de hand van het concept van het ‘fitness landschap’. Het fitness
landschap is volgens hen een kneedbaar landschap van pieken die de fitness strategieën
vertegenwoordigen. De valleien in het landschap vertegenwoordigen volgens Uhl-Bien
& Marion (2009) fitness attractors. Hoe dieper de valleien zijn, hoe fitter het systeem is
21
en hoe aantrekkelijker de attractors zijn. Een ontluikend systeem zal volgens Uhl-Bien
& Marion (2009) een landschap zoeken en hierbij in en uit de valleien stuiteren tot
wanneer het een vallei vindt die diep genoeg is om het van dienst te zijn en diep genoeg
is zodat het er niet meer gemakkelijk kan uit stuiteren. Volgens Uhl-Bien & Marion
(2009) verloopt de zoektocht grotendeels blind omdat agenten vooraf beperkte kennis
hebben van het potentieel van een attractor. Mature organisaties zijn volgens Uhl-Bien
& Marion (2009) ‘gevangen’ door deze fitness attractors, waardoor het moeilijk is voor
hen om te veranderen.
Verbondenheid met de omgeving
Paley (2007) stelt dat zelforganisatie niet inhoudt dat een CAS onafhankelijk is van zijn
omgeving. De omgeving is immers precies waar een CAS zich aan aanpast. Het zijn de
regels die agenten volgen die hen vertellen hoe ze stimuli uit de omgeving moeten
beantwoorden (Paley 2007). Gemmel en De Raedt (2008) argumenteren vanuit de
complexiteitstheorie, dat een CAS zowel op haar omgeving reageert als er vorm aan geeft.
De relatie tussen een CAS en haar omgeving is veeleer een niet-evenwichtige en
dynamisch relatie.
Een CAS of een systeem van CASen is volgens Uhl-Bien & Marion (2009) “maximaal
adaptief wanneer de druk (zowel intern als extern) haar naar een niveau duwt waarin het
systeem balanceert op de rand van teveel druk. Wat meer druk zou het doen overgaan in
chaos. Het is aan de rand van deze chaos dat een CAS vrij productief en adaptief
functioneert. Soms zullen delen van het systeem effectief over de rand waggelen en een
chaotische overgangsfase ervaren of verschuivingen in de vorm of voorkeuren”. Volgens
Gemmel en De Raedt (2008) bouwen “in een stabiele omgeving de ontwikkelingen binnen
het systeem in grote mate verder op voorgaande evoluties. Indien deze omgeving echter
snel en onverwachte ontwikkelingen doormaakt, kan ook het CAS – gezien haar
omgevingsgevoeligheid – snelle en onverwachte ontwikkelingen ondergaan. Een CAS
wordt met andere woorden meer omgevingsgevoelig naarmate het verder evolueert naar
een punt ‘ver van evenwicht’”. Uhl-Bien & Marion (2009) brengt het concept adaptieve
spanning in. Het is de druk op een systeem om te ontwikkelen en zich aan te passen.
Zonder die druk is er geen initiatief om te veranderen. Spanning kan volgens hen van
verschillende bronnen komen zoals: tegenstrijdige belangen, druk van administratieve
22
leiders en de omgeving of adaptieve uitdagingen. De spanning door tegenstrijdige
belangen kan voortkomen uit heterogeniteit.
Equifinaliteit
Kapsali (2013) vond sterke ‘evidence’ dat een open-systeem benadering die het concept
van de equifinaliteit gebruikt, het antwoord biedt om de spanning op te lossen tussen de
behoefte aan controle en de behoefte aan flexibiliteit. Equifinaliteit refereert volgens
Kapsali (2013) naar het fenomeen dat ondanks verschillende initiële condities,
gelijkaardige resultaten worden bereikt wanneer men zich engageert in vele potentiële
middelen, paden en trajecten. Volgens Kapsali (2013) is er nood aan operationele
flexibiliteit in projectmethodologieën, omdat er vele verschillende paden kunnen worden
genomen die toch tot gelijkaardige eindresultaten kunnen leiden en dus de kans op succes
in niet-lineaire innovatieprocessen kunnen verhogen. (Kapsali 2013)
In haar studie over de succesgraad bij de implementatie van verschillende Europese
eHealth-systemen, vond Kapsali (2013) dat open systemen, gebaseerd op kritische
minimale specificaties allemaal hun doel bereikten, terwijl in projecten die strikte
prescriptieve controlestandaarden hanteerden, het management in de meeste projecten
controle over de projectactiviteiten verloor en in de meeste gevallen de
programmatorische doelen niet werden gehaald. Kapsali (2013) stelt een conceptueel
kader voor dat in figuur 2 wordt weergegeven en waarbinnen verder onderzoek naar het
concept kan plaatsvinden.
Figuur 2: Kapsali 2013 - A conceptual framework for equifinality
23
2.4.2. Alternatief leiderschap
2.4.2.1. Complex leiderschapstheorie (CLT)
In 2007 verscheen de complex leiderschapstheorie (CLT) van Uhl-Bien, Marion &
McKelvey. Met deze theorie wilden zij een antwoord bieden op de tekortschietende
klassieke Tayloristische leiderschapstheorieën. De bureaucratisch georganiseerde
bedrijven konden zich volgens Uhl-Bien et al. (2007) onvoldoende snel aanpassen aan de
geglobaliseerde, snel evoluerende, competitieve economie. Daarom stelden zij
leiderschap voor die organisaties toelaat om snel data te verwerken, problemen op te
lossen, te leren en zich creatief aan te passen aan deze snelle evolutie. Omdat de
complexiteitstheorie precies hierop een antwoord bood, bouwden zij hun CLT op de
theorie van CAS. In hun CLT erkennen zij drie soorten leiderschap
Administratief leiderschap
Hiermee refereren ze naar de acties van individuen in formele managementrollen, die
organisatorische activiteiten plannen en coördineren (Uhl-Bien et al., 2007). Naast
andere dingen, structureren administratieve leiders volgens Uhl-Bien et al. (2007) taken,
engageren zich in planning, bouwen visie, verkrijgen middelen om doelen te bereiken,
beheren crisissen en persoonlijke conflicten en de strategie van de organisatie. De aard
van dit leiderschap varieert volgens het hiërarchisch niveau in het systeem.
Administratief leiderschap is volgens Uhl-Bien et al. (2007) een top-down functie
gebaseerd op autoriteit en positie. Dus heeft het de macht om beslissingen te nemen. In
de structuur die de CLT beschrijft wordt door Uhl-Bien et al. (2007) aan het administratief
leiderschap geadviseerd om zijn autoriteit te gebruiken met in zijn overweging de nood
aan creativiteit, leren en adaptatie van de organisatie. Hun acties kunnen immers een
significante impact hebben op deze dynamieken. (Uhl-Bien et al., 2007)
Adaptief leiderschap
Volgens Uhl-Bien et al. (2007) is “adaptief leiderschap een verschijnende, interactieve
dynamiek, dat adaptieve uitkomsten produceert in een sociaal systeem.” Het is een niet-
lineair verschijnende, collaboratieve veranderingsbeweging die volgens Uhl-Bien et al.
(2007) ontstaat vanuit de strijd tussen agenten en zich groepeert over conflictueuze
behoeften, ideeën en voorkeuren. Het resulteert in bewegingen, allianties van mensen,
ideeën, technologieën en coöperatieve inspanningen. Het is eerder een complexe
24
dynamiek dan een persoon. Uhl-Bien et al. (2007) noemen het leiderschap omdat het een
proximale bron is van verandering in een organisatie.
Adaptief leiderschap ontstaat volgens Uhl-Bien et al. (2007) vanuit asymmetrische
interactie. Er worden 2 types asymmetrie voorgesteld: deze die gerelateerd is aan
autoriteit en deze die gerelateerd is aan voorkeuren. Een eenzijdig verlopende en op
autoriteit gebaseerde interactie kan men volgens Uhl-Bien et al. (2007) labelen als top-
down. Een minder eenzijdige en op voorkeur georiënteerde interactie is eerder gebaseerd
op interactieve dynamieken. Adaptieve verandering wordt volgens Uhl-Bien et al. (2007)
“geproduceerd door de clash van bestaande maar incompatibele ideeën, kennis en
technologieën.” (Uhl-Bien et al., 2007) “Het neemt de vorm aan van nieuw kennis en
creatieve ideeën, leren of adaptatie. Het nieuwe idee kan door geen enkel individu worden
geclaimd want het is eerder een product van een interactie tussen individuen” (Uhl-Bien
et al., 2007).
Adaptief leiderschap wordt volgens Uhl-Bien et al. (2007) erkend als het een significante
impact heeft. De significantie van een adaptief moment is gerelateerd aan de expertise
van de agenten die het moment genereren en aan hun capaciteit om creatief te denken.
Volgens Uhl-Bien et al. (2007) zullen creatieve denkers die het vakgebied niet beheersen
dit waarschijnlijk niet significant vooruit helpen, maar twee individuen uit een vakgebied
die niet bereid zijn om van hun ideeën af te stappen evenmin. Een idee hoeft volgens
Uhl-Bien et al. (2007) niet altijd significant te zijn om impact te hebben. Dit wordt mede
beïnvloed door de autoriteit en de reputatie van agenten die het idee genereren. Ook
wordt dit beïnvloed door de mate waarin het idee tot de verbeelding spreekt, of de
implicaties kunnen worden begrepen en of het idee voldoend steun kan genereren ( Uhl-
Bien et al., 2007). Om significant te zijn en impact te hebben moet, volgens Uhl-Bien et
al. (2007), adaptief leiderschap ingebed zijn in een degelijk gestructureerd, op een neuraal
gelijkend netwerk van CAS en agenten (Uhl-Bien et al., 2007).
Enabling leiderschap
Het enabling leiderschap in de CLT heeft als rol om direct de condities te bevorderen die
adaptief leiderschap katalyseren en ‘verschijnen’ toelaten (Uhl-Bien et al., 2007). Het zijn
vaak middenkaders die in de mogelijkheid zijn om zich te engageren in bevorderend
25
gedrag en dit door hun toegang tot middelen en hun onmiddellijke betrokkenheid in de
randcondities van het productieniveau van het systeem.
Hoewel enabling leiderschap overal kan worden gevonden, overlapt zijn rol volgens Uhl-
Bien et al. (2007) schijnbaar af en toe met administratief leiderschap, zodanig dat het kan
uitgevoerd worden door agenten met meer managementcapaciteiten. Volgens Uhl-Bien
et al. (2007) kan een enkele agent of aggregaat zowel adaptieve- als enabling rollen
opnemen door eenvoudig van ‘petjes’ te wisselen wanneer nodig.
Uhl-Bien et al. (2007) vatten de rollen van het enabling leiderschap als volgt samen:
Enabling leiderschap bevordert effectieve CAS dynamieken door condities te
bevorderen die adaptief leiderschap katalyseren en verschijnen toelaten.
Enabling leiderschap beheert de verstrengeling tussen administratief en adaptief
leiderschap.
Dit laatste houdt in:
Beheren van de organisationele condities waarin adaptief leiderschap
bestaat
Helpen bij de verspreiding van innovatieve producten van adaptief
leiderschap naar boven en door het formeel management systeem (de
innovatie tot organisatie interface)
Enabling leiderschap bevordert volgens Uhl-Bien et al. (2007) complexe netwerken door:
interactie te bevorderen, onderlinge afhankelijkheid te bevorderen en adaptieve spanning
te injecteren om zodoende te helpen motiveren en coördineert de interactieve dynamiek
(Uhl-Bien et al., 2007).
CLT in bureaucratische organisaties
Hoewel dit op het eerste zich tegenstrijdig lijkt gingen Uhl-Bien en Marion in 2009 op
zoek naar de toepassing van CLT in bureaucratische organisaties. Bureaucratische
structuren zijn hiërarchisch, gecoördineerd door regels, ingedeeld in functionele
departementen en onpersoonlijk. Uhl-Bien en Marion (2009) stellen nochtans dat “de
artificiële barrières die worden gecreëerd door functionele departementale structuren,
zowel descriptief onrealistisch en bovendien contraproductief geïmplementeerd zijn.
26
Echte organisatie hebben mistige grenzen tussen de functies en creatieve, adaptieve
organisaties genereren functies die rond de grenzen werken en vertonen meso-interactive
dynamieken. Ze zijn een mix tussen gestructureerd en dynamische gedrag. Zodoende
hebben bureaucratisch organisaties zowel formele als informele systemen.” (Uhl-Bien
en Marion, 2009)
Zij organiseerden hun meso-model rond de wisselwerking tussen administratieve
(formele) en adaptieve (informele) functies, waarbij de formele functies het administratief
leiderschap vertegenwoordigen, terwijl de informele functies het verschijnen, informele
adaptieve actie van interagerende individuen en groepen vertegenwoordigen. Uhl-Bien
en Marion (2009) zien de informele dynamieken niet als een overlast of als een deel van
een conflicterende strijd. Zij zien het eerder als iets dat moet gevoed en bevorderd
worden. Zij zien het als een waardevolle kracht voor effectieve verandering. Anders dan
andere auteurs denken zij niet dat deze kracht kan worden gemanaged, maar zijn
potentieel zou volgens hen eerder moeten worden bevorderd naar de objectieven van de
organisatie. Zij suggereren dat informele en formele dynamieken in bureaucratieën het
meest effectief zijn als er een wisselwerking is. Zij argumenteren dat er een effectieve
dynamische wisselwerking moet zijn tussen administratief leiderschap en adaptief
leiderschap als organisaties naar behoren willen werken. Deze wisselwerking is meso,
omdat zij inherent organisatieniveaus kruist. Het zijn bovendien functies omdat ze
leiderschapsgedrag beschrijven en om het even wie kan zich in deze functies engageren.
In complex leiderschap is het punt volgens Uhl-Bien en Marion (2009) niet om individuen
te identificeren of hen te labelen aan een type leiderschap. Zij zien complex leiderschap
eerder als complex leiderschapsgedrag waarin individuen zich engageren. Het
leiderschapsgedrag van die individuen heeft effecten op de organisatiesystemen en hun
dynamieken. Hun meso-model wordt weergegeven in figuur 3.
27
Figuur 3: Uhl-Bien en Marion 2009 - Meso model of Complexity Leadership Theory
28
29
3. Onderzoek
3.1. Probleemstelling
Het onderzoek vertrekt vanuit de vaststelling dat verbeterprojecten geregeld
implementatieproblemen ondervinden zoals weerstand, niet toepassen van procedures, …
en vanuit de vaststelling dat deze procedures vaak ontwikkeld worden door
leidinggevenden en stafmedewerkers, om ze nadien op te leggen aan de
ziekenhuismedewerkers (de Tayloristische aanpak). Er wordt onderzocht of CAS en meer
bepaald CLT (Uhl-Bien et al., 2007) als alternatief paradigma voor het klassiek
projectmanagement ook toepasbaar is op verbeterprojecten in de context van de
gezondheidszorg en meer bepaald de ziekenhuizen en of hierdoor de implementatie
minder problemen ondervindt. Ook wordt vanuit het equifinaliteit-concept van Kapsali
(2013) onderzocht of formuleren van minimale specificaties en voorzien in rijke
informatie er voor zorgt dat er een resultaat wordt bereikt dat voldoet aan de
kwaliteitsstandaarden van de organisatie, ondanks het feit dat de organisatie noch
tussenkomt in de inhoud, noch in de verbindingen die ontstaan in het kader van het
project, met andere woorden adaptief leiderschap (Uhl-Bien et al., 2007) laat ontstaan.
3.2. Onderzoeksmethode
Het onderzoek wordt opgezet als een quasi-experimentele exploratieve single-case study
zoals beschreven door Yin (2009). Het wordt uitgevoerd in een Oost-Vlaams regionaal
ziekenhuis. In het ziekenhuis wordt gelijktijdig een verbeterproject gestart op
verschillende afdelingen. De afdelingen worden in twee groepen ingedeeld. De verdeling
van de groepen wordt aan het diensthoofd gekoppeld. Beiden zullen de afdelingen
begeleiden die zij ook dagelijks begeleiden. Hierdoor wordt het Hawthorne-effect
beperkt, omdat de deelnemers zoveel mogelijk in hun natuurlijke omgeving verder
kunnen functioneren. De diensthoofden zullen het project managen. In één groep zal het
diensthoofd het verbeterproject managen zoals gebruikelijk. Dit noemen we de
controlegroep. In de andere groep krijgt de leidinggevend informatie over CAS, CLT
(Uhl-Bien, Marion & McKelvey 2007) en equifinaliteit (Kapsali 2013). Er worden
minimale specificaties en uitkomstverwachtingen geformuleerd en er wordt rijke
30
informatie voorzien. Dit noemen we de experimentele groep. Aan het diensthoofd in de
experimentele groep wordt na instructie gevraagd om leiderschapstechnieken uit de CLT
(Uhl-Bien et al., 2007) toe te passen. Hierbij wordt het diensthoofd op vlak van
leiderschap intensief begeleid door de onderzoeker. Het diensthoofd krijgt deze
begeleiding zonder het medeweten van het diensthoofd van de controlegroep. Er wordt
aan het diensthoofd van de experimentele groep gevraagd om geen ervaringen uit te
wisselen met het diensthoofd uit de controlegroep en dit om zoveel mogelijk te vermijden
dat het diensthoofd uit de controlegroep zich anders zou gedragen en dus het risico op
Pygmalian-effect te beperken. Het diensthoofd van de controlegroep weet dat er een
experiment loopt en de leiding heeft over de controlegroep. Er wordt gevraagd om het
project zoals gewoonlijk aan te pakken.
Er wordt vanuit het intern perspectief (Chipulu et al., 2014) van het project onderzocht of
er bij implementatie weerstand optreedt en meer in het bijzonder wordt de invloed van
het leiderschap hierop onderzocht. De beoordeling zal vertrekken vanuit het extern
perspectief (Chipulu et al., 2014) waarbij het resultaat op kwaliteit wordt beoordeeld
door de eindverantwoordelijken binnen de organisatie. Er wordt nagegaan of de doelen
tijdig worden gehaald. Ook wordt er aan de hand van observaties nagegaan in welke mate
de procedure in de dagelijkse praktijk wordt toegepast. De validiteit van de bekomen
data wordt zoveel mogelijk gegarandeerd door triangulatie. Er worden interviews
afgenomen, observaties gedaan, evaluaties door verantwoordelijken en stafmedewerkers
en documentstudies (e-mailverkeer, procedures, verslagen van kwartaalgesprekken).
Alle data worden met elkaar vergeleken om na te gaan of de informatie uit de
verschillende bronnen coherent is.
3.2.1. Sampling experimentele groep en controlegroep
In 2013 werd in het ziekenhuis aan de leidinggevenden gevraagd om, in het kader van
een groeitraject, een zelfevaluatie over leiderschapsstijl in te vullen. De NEVI-vragenlijst
(http://www.fractal.org/bewustzijnsbesturingsmodel/vragenlijsten/vragenlijst
leiderschap.htm) is gebaseerd op de theorie van Hersey & Blanchard over het situationeel
leiderschap. De vragenlijst peilt enerzijds naar de stijlflexibiliteit en anderzijds naar de
stijleffectiviteit van de leidinggevenden. Hoewel niet kon worden achterhaald of het om
een gevalideerd instrument gaat, worden de resultaten toch gebruikt om na te gaan in
31
welke mate de experimentele groep en de controlegroep vergelijkbaar zijn op vlak van
leiderschapsstijlflexibiliteit en leiderschapsstijl-effectiviteit. Bovendien kan hierdoor het
diensthoofd van de experimentele groep op een objectievere manier worden geselecteerd
en kan hierdoor sampling-bias en experimentele manipulatie zoveel als mogelijk worden
uitgesloten.
Uit de vragenlijst blijkt dat er zowel in de experimentele groep als in de controlegroep
(inclusief de diensthoofden) een gelijkaardige verdeling bestaat betreffende de natuurlijke
leiderschapsstijlvoorkeur. De resultaten worden in figuur 4 weergegeven.
Figuur 4: Groepsverdeling betreffende leiderschapsstijl
In de experimentele groep zien we een grotere voorkeur voor ondersteunen als natuurlijke
leiderschapsstijl en in de controlegroep een grotere voorkeur voor begeleiden. Maar we
kunnen stellen dat de verschillen klein zijn en er in beide groepen een gelijkaardige
voorkeur is voor het coachen van medewerkers.
Beide groepen worden ook vergeleken op vlak van leiderschapsstijlflexibiliteit en
leiderschapsstijleffectiviteit. De resultaten van deze vergelijking worden in figuur 5
weergegeven.
2,33
6,50
9,33
1,831,294,86
11,71
2,14
GEMIDDELDE
VAN LEIDEN
GEMIDDELDE
VAN
BEGELEIDEN
GEMIDDELDE
VAN STEUNEN
GEMIDDELDE
VAN
DELEGEREN
Groepsverdeling
Controle Experimentele
32
Figuur 5: Groepsverdeling betreffende leiderschapsstijlflexibiliteit en –Effectiviteit
Beide groepen (inclusief het diensthoofd) zijn vergelijkbaar op vlak van
leiderschapsstijlflexibiliteit. Op vlak van leiderschapsstijleffectiviteit zal afhankelijke
van de situatie de controlegroep iets effectiever de juiste leiderschapsstijl kiezen. Het
verschil kan grotendeels worden toegeschreven aan het diensthoofd. Wanneer we het
diensthoofd uitfilteren zien we dat het verschil voor leiderschapsstijleffectiviteit
aanzienlijk kleiner wordt, maar voor leiderschapsstijlflexibiliteit dan weer groter. De
flexibiliteit in de experimentele groep is groter. Dit wordt weergegeven in figuur 6.
Figuur 6 - Groepsverdeling betreffende leiderschapsstijlflexibiliteit en –Effectiviteit uitgefilterd voor het diensthoofd
GEMIDDELDE
VAN
FLEXIBILITEIT
GEMIDDELDE
VAN
EFFECTIVITEIT
51%
66%
50%59%
Groepsverdeling
Controle Experimentele
GEMIDDELDE VAN
FLEXIBILITEIT
GEMIDDELDE VAN
EFFECTIVITEIT
44%
62%
50%
59%
Groepsverdeling
Controle Experimentele
33
De natuurlijke leiderschapsstijl van beide diensthoofden wordt vergeleken in figuur 7 en
8.
Figuur 7: Vergelijking diensthoofden op vlak van leiderschapsstijl
Figuur 8: Vergelijking diensthoofden op vlak van leiderschapsstijlflexibiliteit en – Effectiviteit
3
5
7
5
2
7
10
1
LEIDEN BEGELEIDEN STEUNEN DELEGEREN
Diensthoofd
Controle Experimentele
FLEXIBILITEIT EFFECTIVITEIT
87%83%
53% 55%
Diensthoofd
Controle Experimentele
34
Op basis van de vergelijking van de diensthoofden wordt in overleg met de directie van
het ziekenhuis beslist om het diensthoofd dat van nature meer voorkeur heeft voor
begeleiden en steunen van medewerkers, aan de experimentele groep toe te wijzen. Het
diensthoofd waarbij de voorkeuren meer verdeeld zijn over de verschillende
leiderschapsstijlen wordt toegewezen aan de controlegroep. Aangezien dit diensthoofd
van nature ook meer gaat leiden en delegeren, wordt verwacht dat dit diensthoofd het
projectproces meer onder controle zal willen houden en meer top-down zal sturen.
3.2.2. Aanpak verbeterproject
In het ziekenhuis wordt gewerkt naar een NIAZ-accreditatie (Nederlands Instituut voor
de Accreditatie van Ziekenhuizen). In het kader van dit accreditatietraject lopen een
aantal verbeterprojecten. Eén van die verbeterprojecten handelt rond risicovolle
zorgprocessen. Het is de bedoeling om binnen dit project de risicovolle zorgprocessen in
kaart te brengen, één proces te selecteren en vervolgens dit vast te leggen in een
procedure. Aangezien iedere afdeling, door de specificiteit van de patiëntenpopulatie,
andere risicovolle zorgprocessen heeft, heeft het verpleegkundig departement beslist om
dit op afdelingsniveau te doen. Aan beide groepen wordt door de verpleegkundig
directeur op een thema-vergadering gevraagd om voor de eigen afdeling, op basis van
vooraf gedefinieerde richtinggevende thema’s, de risicovolle zorgprocessen in kaart te
brengen. Deze thema’s maken deel uit van de minimale specificaties die worden
geformuleerd. De gekozen thema’s zijn: decubitus, handhygiëne, identificatie, safe
surgery, infuusbeleid, fixatie, pijn, voeding, medicatie, wondzorg, bloedomloop,
ademhaling, straling, logistiek, mobiliteit en andere. Op basis van deze thema’s wordt
aan de afdelingen gevraagd om de risicovolle zorgprocessen voor hun afdelingen in kaart
te brengen, hier procedures rond te ontwikkelen en deze achteraf op de afdeling te
implementeren en toe te passen. Er wordt gevraagd om deze vast te leggen in één of
meerdere procedures die voldoen aan de standaarden van de organisatie.
In de experimentele groep wordt aan het diensthoofd gevraagd om expliciet de rol van
enabling leider (Uhl-Bien et al., 2007) op te nemen. De onderzoeker zal het diensthoofd
hierin intensief begeleiden. Het diensthoofd zal het proces om de procedure te
ontwikkelen en de implementatie ervan, mee begeleiden. Zij zal adaptief leiderschap
(Uhl-Bien et al., 2007) laten ontstaan door niet tussenbeide te komen in het creatief
35
proces, de inhoud en de verbindingen die worden aangegaan. De experimentele groepen
krijgen vanuit het equifinaliteitsprincipe (Kapsali 2013), minimale specificaties waaraan
de procedures moeten voldoen, er wordt in de mate van het mogelijke rijke informatie
gegeven of gezegd waar die rijke informatie kan bekomen worden. In dit concrete project
gaat dit over informatie over de NIAZ-norm waardoor dit project is ontstaan, informatie
over hoe een prospectieve risicoanalyse kan worden uitgevoerd (HFMEA, waarvoor in
het ziekenhuis reeds een procedure voor handen is) en informatie over hoe een
standaardprocedure in het ziekenhuis wordt opgemaakt (hierover bestaat er reeds een
procedure). De enabling leider (Uhl-Bien et al., 2007) voorziet het team indien gewenst
van inhoudelijke informatie rond het gekozen thema. Er worden duidelijke
uitkomstverwachtingen geformuleerd. Het diensthoofd uit de experimentele groep houdt
de adaptieve spanning (Uhl-Bien & Marion, 2009) hoog door het project in kleinere
stukken te verdelen en hieraan deadlines te koppelen. In eerste instantie worden 5 thema’s
tegen een bepaalde datum opgevraagd. Eens deze deadline is bereikt en de thema’s
werden ingeleverd, wordt er gevraagd om tegen een bepaalde datum één thema te kiezen
dat zal worden uitgewerkt. Nadien wordt gevraagd om tegen een bepaalde datum een
procedure te ontwikkelen rond dit thema. Eens de procedure werd afgeleverd zal het
diensthoofd die als enabling leider optreedt, de procedure door het administratief
goedkeuringsproces leiden binnen het administratief management (Uhl-Bien et al., 2007).
In de controlegroep wordt aan het diensthoofd gevraagd om het project aan te pakken
zoals gewoonlijk. Het diensthoofd uit de controlegroep neemt deel aan de thema-
vergadering en weet als lid van het managementteam van het verpleegkundige
departement dat rond het thema risicovolle zorgprocessen moet gewerkt worden. De
diensthoofden zijn eindverantwoordelijk voor het behaalde resultaat.
3.2.3. Proposities
In de controlegroep zal er meer top-down worden gewerkt en in de experimentele
groep meer bottom-up.
De afdelingen binnen de experimentele groep behalen de einddoelen gemakkelijker
dan afdelingen binnen de controlegroep.
Beide groepen leveren een procedure af die voldoet aan de standaard binnen de
organisatie.
36
De beheersmaatregelen van de experimentele groep zijn realistischer dan deze van de
controlegroep.
De experimentele groepen ondervinden minder problemen bij de implementatie dan
de controlegroep.
De procedures van de experimentele groep worden beter toegepast dan de procedures
van de controlegroep
3.2.4. Verloop van het onderzoek
Het onderzoek verloop in drie fasen. Het diensthoofd uit de experimentele groep wordt
op vlak van projectaanpak intensief begeleid doorheen de eerste twee fasen.
3.2.4.1. Fase 1
In de eerste fase krijgt het diensthoofd uit de experimentele groep informatie over CAS,
CLT (Uhl-Bien et al., 2007) en equifinaliteit (Kapsali, 2013). De voorbereidingen
worden getroffen om het verbeterproject op te starten. Het diensthoofd begeleidt de
hoofdverpleegkundigen uit de experimentele groep tot wanneer zij de procedure hebben
afgeleverd.
3.2.4.2. Fase 2
In een tweede fase leidt het diensthoofd de procedure door het administratief
goedkeuringsproces en wordt de uitgeschreven procedure geïmplementeerd.
3.2.4.3. Fase 3
In de derde fase wordt het verbeterproject op verschillende manier geëvalueerd. Er wordt
bewust gewacht met deze evaluatie tot in de laatste fase. Op die manier kan het project
zoveel mogelijk zoals gewoonlijk worden aangepakt. Op die manier worden fenomenen
zoals het Hawthorne-effect en experimentele manipulatie (Polit & Beck 2010) vermeden.
Anderzijds houdt dit wel een risico op Recall-bias (Polit & Beck 2010) in. Mogelijks
herinneren participanten zich niet meer alle details of gaan ze veronderstellingen
beschouwen als herinnering.
Door de onderzoeker en andere ziekenhuismedewerkers worden observaties
uitgevoerd om na te gaan in welke mate de uitgeschreven procedures in de praktijk
wordt toegepast. Om observer-bias (Polit & Beck 2010) zoveel mogelijk te vermijden
wordt per procedure een checklist gemaakt.
37
Directie, diensthoofden en stafmedewerkers beoordelen de inhoud van de procedures
kwalitatief. Om deze evaluatie zoveel mogelijk te objectiveren worden de procedures
willekeurig in een document gezet en wordt er een korte beoordelingsvragenlijst aan
de procedure toegevoegd. Er wordt gevraagd om deze beoordeling individueel te
doen.
Van diensthoofden en hoofdverpleegkundigen worden interviews afgenomen om
zicht te krijgen op de moeilijkheden die werden ervaren tijdens het proces om tot de
procedure te komen en de implementatie ervan, en te peilen naar de perceptie van
medewerkers over de mate waarin zij denken dat de procedure wordt toegepast.
Er worden documenten verzameld en bestudeerd die de uitspraken van de
participanten moeten staven.
3.2.5. Analyse van de data
Interviews
Er worden interviews afgenomen van de directeur verpleging, de diensthoofden en de
hoofdverpleegkundigen (voor de leidraad zie bijlage 1, 2 en3) . In de interviews met de
hoofdverpleegkundigen wordt er gepeild naar de mate waarin zij medewerkers hebben
betrokken bij de ontwikkeling van de procedure. Dit gegeven wordt meegenomen bij de
verwerking van de beoordelingen en de observaties. De interviews worden
getranscribeerd en nadien deductief gecodeerd. De gebruikte codes worden afgeleid uit
de literatuurstudie. De codes worden per participant geteld om zodoende patronen te zien.
Verder worden de codes van de hoofdverpleegkundigen opgeteld. Hierbij worden de
codes uit de experimentele groep en de controlegroep apart verwerkt om een vergelijking
te kunnen maken.
Beoordeling procedures
De procedures worden door de directeur verpleging, de 2 diensthoofden en 3
stafmedewerkers beoordeeld (voor het gebruikte evaluatiedocument zie bijlage 5). Dit
wordt specifiek aan hen gevraagd omdat zij normaal de procedures ontwikkelen. Er wordt
hen gevraagd iedere procedure te beoordelen op vlak van kwaliteit en op vlak van
realisme. Er wordt gevraagd om de procedures voor beide aspecten een score op 10
punten te geven. De toetsingsnorm voor de kwaliteit is de eigen norm van de beoordelaar.
Op vlak van realisme wordt gevraagd om in te schatten in welke mate de beoordelaar
38
denkt dat de procedure toepasbaar is op de werkvloer. De bekomen resultaten worden
achteraf statistisch verwerkt in IBM SPSS Statistics ® versie 23. Deze beoordelingen
gebeuren om een zicht te krijgen in welke mate de kwaliteit van de procedures
vergelijkbaar is met de kwaliteit van directieleden en stafmedewerkers en om na te gaan
of er een verschil is tussen de experimentele groep en de controlegroep. De procedures
worden ook verdeeld tussen procedures die top-down worden ontwikkeld en procedures
die bottom-up werden ontwikkeld. Om deze verdeling te kunnen uitvoeren wordt gebruik
gemaakt van de verkregen data uit de interviews.
Observaties
Voor iedere procedure wordt er een observatiechecklist gemaakt (voor een voorbeeld zie
bijlage 4). De inhoud van de procedure wordt geanalyseerd en wordt vervolgens omgezet
in concreet te observeren punten. De observatoren duiden op de checklist aan of zij het
observatiepunt hebben waargenomen. Hierbij scoren zij ieder item met waargenomen,
niet waargenomen of niet van toepassing. Nadien wordt er geteld hoeveel items er werden
geobserveerd en hoeveel items er daarvan effectief werden uitgevoerd. Deze checklists
worden nadien statistisch verwerkt. Het doel is om na te gaan in welke mate de procedure
na implementatie worden toegepast en of hierin een verschil waar te nemen is tussen de
experimentele groep en de controlegroep, maar aangezien in de controlegroep enkel
procedures worden ontwikkeld voor medische urgenties, kunnen in deze groep geen
waarnemingen worden gedaan. In de experimentele groep worden alle procedures
geobserveerd en opnieuw worden de data uit de interviews gebruikt om de observaties te
verdelen tussen procedures die top-down werden ontwikkeld en procedures die bottom-
up werden ontwikkeld.
Documentstudies
De procedures worden inhoudelijk geanalyseerd om op basis daarvan de
observatiechecklists op te maken. Verder werden zij ook gebruikt om hen te laten
beoordelen zoals eerder beschreven. Daarnaast worden e-mails gebruikt om uitspraken
van participanten in de interviews na te trekken. Ook worden bewering over verslagen
vergeleken met de documenten. Verschillende participanten verwijzen naar verslagen
van kwartaalgesprekken. De beweringen worden nagetrokken in de verslagen van dit
overleg.
39
3.2.6. Interne validiteit en betrouwbaarheid van de data
Om de validiteit van de bekomen data te verhogen worden verschillende bronnen
getrianguleerd. De beweringen in interviews worden vergeleken met data uit de
documentstudies. Ook de beoordeling worden vergeleken met wat participanten hierover
zeggen in de interviews. De observaties en de interviews worden met elkaar vergeleken.
Op die manier wordt nagegaan of de perceptie van de beoordelaars overeenkomt met wat
er empirisch wordt geobserveerd.
Om de betrouwbaarheid van de data te verhogen worden data zoveel mogelijk op een
geobjectiveerde manier uit verschillende bronnen verzameld. Om observer-bias te
voorkomen gebeuren de observaties aan de hand van een checklist (voor een voorbeeld
zie bijlage 4) waarin de te observeren punten vooraf uit de procedures worden gehaald.
Voor de beoordeling van de procedures, worden deze in willekeurige volgorde in
document aan de beoordelaars aangeboden en wordt er na elke procedure een
evaluatiedocument (zie bijlage 5) toegevoegd. Er wordt in totaal aan 6 personen gevraagd
om de procedures te beoordelen, waardoor het mogelijk is om de bevindingen van
verschillende participanten te vergelijken. Er worden in totaal 17 interviews afgenomen
van de directeur verpleging, de diensthoofden en de hoofdverpleegkundigen.
3.3. Resultaten
3.3.1. Propositie 1: In de controlegroep zal er meer top-down worden
gewerkt en in de experimentele groep meer bottom-up.
In het onderzoek wordt geen bewijs gevonden voor deze propositie. We kunnen
vaststellen dat het diensthoofd uit de experimentele groep wel bottom-up werkt, maar dat
de hoofdverpleegkundigen deze werkwijze niet consequent doorzetten. Dit kan te maken
hebben met het feit dat zij geen informatie kregen over de alternatieve aanpak: CAS,
CLT (Uhl-Bien et al., 2007) en equifinaliteit (Kapsali, 2013) en bijgevolg hun groepen
hebben begeleid volgens hun eigen leiderschapsstijlvoorkeuren (Chipulu et al., 2014). Uit
interviews met de hoofdverpleegkundigen uit de experimentele groep blijkt dat het feit
dat zij zelf een thema mochten kiezen en uitwerken, hen motiveert en dit omdat het thema
een direct belang heeft voor hun werking.
40
In de controlegroep hanteert het diensthoofd eerder een ‘laissez faire’-leiderschapsstijl.
Hierdoor hebben de hoofdverpleegkundigen uit de controlegroep niet het gevoel dat er
top-down gewerkt wordt. Bovendien wordt bij aanvang van het project door de
verpleegkundig directeur de verwachting uitgesproken dat de hoofdverpleegkundigen
voor de eigen afdeling een thema uitwerken. Dit bepaalt dat het verwachte verloop,
namelijk de procedure wordt door de directie of een staflid ontwikkeld en opgelegd aan
de basis, in dit project niet gevolgd wordt.
3.3.2. Propositie 2: De afdelingen binnen de experimentele groep behalen de
einddoelen gemakkelijker dan de afdelingen binnen de controlegroep
In de experimentele groep behalen alle hoofdverpleegkundigen tijdig de einddoelen. Eén
hoofdverpleegkundige wordt ernstig ziek en is hierdoor langdurig afwezig. De
vervanging schrijft een procedure die op twee afdelingen van toepassing is. Deze wordt
in het onderzoek maar één keer in rekening gebracht. Een andere hoofdverpleegkundige
neemt ontslag, maar levert toch tijdig een procedure af. De vervanging implementeert de
procedure binnen de gestelde deadline. Ook alle ander hoofdverpleegkundigen uit de
experimentele groep leveren tijdig een procedure af en implementeren ze binnen de
gestelde deadlines, m.a.w. alle hoofdverpleegkundigen behalen, ondanks de
organisatorische moeilijkheden, de einddoelen. Bij de interviews zijn alle
hoofdverpleegkundigen van deze groep zich bewust van het project en weten zij ook
welke procedure zij binnen het kader van dit project ontwikkeld en geïmplementeerd
hebben.
In de controlegroep behalen 2 van de 5 hoofdverpleegkundigen geen resultaat. De anderen
leveren pas laattijdig een procedure af. Geen enkele hoofdverpleegkundige uit de
controlegroep is zich bewust van het afleveren van een procedure in het kader van het
project. Zij geven aan dat die procedures niet werden ontwikkeld in functie van het
project, maar dat ze vanuit andere behoeftes zijn ontstaan en achteraf in het project
werden ingepast, omdat dit “toevallig goed uitkwam”.
In beide groepen geven hoofdverpleegkundigen aan dat het moeilijk is om vat te krijgen
op het concept risicovolle zorgprocessen. Een hoofdverpleegkundige zegt hierover: “dat
was voor mij één van de nieuwe dingen waar we weinig of toch minder van wisten dan
van sommige andere zaken. Voor mij was het in begin vrij moeilijk om daar een beetje
41
een structuur en een leidraad in te vinden”. Verschillende hoofdverpleegkundigen uit de
experimentele groep ervaren bij de aanvang van het project weinig steun. Verder in het
project ervaren zij de haalbare deadlines wel als ondersteunend en motiverend. Door
verschillende hoofdverpleegkundigen, verspreid over beide groepen, wordt een gebrek
aan informatie aangehaald tijdens de interviews. Sommige hoofdverpleegkundigen gaan
zelf informatie opzoeken, anderen verwachten dat het diensthoofd het project samen met
hen opzet. Hoewel het diensthoofd uit de experimentele groep dit niet doet, slagen alle
hoofdverpleegkundigen uit deze groep er in om het project toch op gang te krijgen, de
nodige informatie te vinden en op tijd aan de gestelde verwachtingen te voldoen.
In de controlegroep was er gedurende het ganse project geen gevoel van steun. Er waren
geen duidelijke verwachtingen, geen deadlines en er was slechts beperkte informatie. De
tussenkomst van het diensthoofd wordt door de hoofdverpleegkundigen niet als een
meerwaarde ervaren. Sommige hoofdverpleegkundigen uit de controlegroep nemen
spontaan adaptief leiderschap op en komen, zij het laattijdig toch tot een resultaat. Twee
hoofdverpleegkundigen verkiezen zelfs expliciet dat het diensthoofd helemaal niet
tussenbeide komt. Een hoofdverpleegkundige verwoord het als volgt: “Het probleem is
dat het diensthoofd daar geen kaas van gegeten heeft. Ik vraag mij dan ook af welke input
hij dan kan geven. Als het over die specifieke zaken gaat waar ze geen jota verstand van
hebben kan die niet veel input geven en ben je er niet veel mee.” Andere
hoofdverpleegkundigen uit de controlegroep nemen helemaal geen adaptief leiderschap
op en leveren dan ook geen resultaat af.
3.3.3. Propositie 3: Beide groepen leveren een procedure af die voldoet aan
de standaard binnen de organisatie
In de experimentele groep leveren alle afdelingen een procedure af. Bij één
hoofdverpleegkundige uit de experimentele groep komt de top van de organisatie tussen,
nadat de procedure voor een eerste controle werd ingeleverd omdat deze niet voldeed aan
de normering van de accreditatieorganisatie. De directie geeft aan het diensthoofd de
opdracht om het project over te nemen en met andere woorden top-down te sturen. Een
andere hoofdverpleegkundige in de experimentele groep wordt ernstig ziek, is daardoor
langdurig afwezig en niet in staat om een procedure af te leveren. De vervanging levert
42
een procedure af die op 2 afdelingen van toepassing is, maar deze wordt in het onderzoek
maar één keer in rekening gebracht.
In de controlegroep wordt door 2 van de 5 hoofdverpleegkundigen geen procedure
afgeleverd. Bij één hoofdverpleegkundige is hier geen duidelijke reden voor, bij een
andere hoofdverpleegkundige zorgt een crisis op de afdeling er voor dat ze hier niet toe
komt. De 3 hoofdverpleegkundigen die wel een procedure afleveren, geven aan dat ze
dit niet doen omdat dit vanuit het project wordt verwacht, maar wel gegroeid is vanuit
een behoefte op hun afdeling en achteraf werd ingepast in het project.Aan de directie, de
diensthoofden en de stafmedewerkers wordt gevraagd om de procedures te beoordelen op
hun kwaliteit. Er wordt hen gevraagd de kwaliteit te scoren met een cijfer op 10. De
kwaliteit van de afgeleverde procedures uit de experimentele groep wordt significant
hoger ingeschat (gemiddeld 7,74) dan de kwaliteit van de procedures uit de controlegroep
(gemiddeld 5.92). Een Mann-Whitney U-test in IBM SPSS Statistics ® versie 23 geeft
volgend resultaat: U = 213.5 p < 0,001. De resultaten worden grafisch weergegeven in
figuur 9.
Figuur 9 - beoordeling kwaliteit procedures Experimentele - & Controlegroep
Verder wordt de kwaliteit van de teams waarin er top-down wordt gestuurd vergeleken
met de kwaliteit van de procedures waarin bottom-up wordt gestuurd. Aangezien er enkel
in de experimentele groep zowel top-down als bottom-up wordt gestuurd, wordt de
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CONTROLE EXPERIMENTEEL
5,92
7,47
Beoordeling kwaliteit
43
controlegroep uit de resultaten gefilterd. De kwaliteit van de procedures uit de teams
waarin er bottom-up (gemiddeld 7,89/10) wordt gestuurd, worden significant als
kwalitatief beter beoordeeld dan de procedures van de teams waarin er top-down
(gemiddeld 7,06/10) wordt gestuurd. Het resultaat wordt weergegeven in figuur 10. Een
Mann-Whitney U -test in IBM SPSS Statistics® versie 23 geeft als resultaat: U = 87 p =
0,0085. De resultaten worden grafisch weergegeven in figuur 10.
Figuur 10 - beoordeling kwaliteit procedures top-down- en bottom-up-sturing
3.3.4. Propositie 4: De beheersmaatregelen van de experimentele groep zijn
realistischer dan deze van de controlegroep.
Naast de beoordeling van de kwaliteit wordt aan de directie, de diensthoofden en de
stafmedewerkers ook gevraagd in te schatten in welke mate zij de beheersmaatregelen
realistisch beoordelen. Als criterium wordt hun inschatting van de haalbaarheid op de
werkvloer gehanteerd. Er wordt hen gevraagd de kwaliteit te scoren met een cijfer op
10. De afgeleverde procedures uit de experimentele groep worden significant als
realistischer ingeschat (gemiddeld 7,53/10) dan de procedures uit de controlegroep
(gemiddeld 6,32/10). Een Mann-Whitney U -test in IBM SPSS Statistics ® versie 23 geeft
volgend resultaat: U = 287 p = 0,005. De resultaten worden grafisch weergegeven in
figuur 11.
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
BOTTOM/UP TOP/DOWN
7,89
7,06
Beoordeling kwaliteit
44
Figuur 11 - beoordeling realisme procedures Experimentele - & Controlegroep
Ook worden teams waarin er top-down wordt gestuurd vergeleken met teams waarin
bottom-up wordt gestuurd. Aangezien er enkel in de experimentele groep zowel top-
down als bottom-up wordt gestuurd, wordt de controlegroep uit de resultaten gefilterd.
De procedures uit de groepen waarin bottom-up wordt gestuurd, worden significant als
realistischer beoordeeld (gemiddeld 7.89/10) dan de procedures uit de groepen waarin
top-down wordt gestuurd (gemiddeld 7,17/10). Een Mann-Whitney U-test in IBM SPSS
Statistics® versie 23 geeft als resultaat: U = 101 p = 0,0275. Het resultaat wordt
weergegeven in figuur 12.
Figuur 12 - beoordeling realisme procedures top-down- en bottom-up-sturing
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CONTROLE EXPERIMENTEEL
6,32
7,53
Beoordeling realisme
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
BOTTOM/UP TOP/DOWN
7,897,17
Beoordeling realisme
45
3.3.5. Propositie 5: De experimentele groepen ondervinden minder
problemen bij de implementatie dan de controlegroep.
Er wordt geen verschil gevonden in problemen bij implementatie tussen de experimentele
groep en de controlegroep. Wel wordt er een verschil gevonden tussen teams waarin er
bottom-up wordt gestuurd bij de ontwikkeling van de procedures en de teams waarbij dit
top-down gebeurt. Aangezien enkel het diensthoofd uit de experimentele groep volgens
CLT (Uhl-Bien, Marion & McKelvey 2007) en equifinaliteit (Kapsali 2013) werkt, hangt
de mate waarin medewerkers worden betrokken af van de persoonlijke leiderschapsstijl
van de hoofdverpleegkundige. In de experimentele groep zijn er zowel
hoofdverpleegkundigen die bottom-up sturen als hoofdverpleegkundigen die top-down
sturen. In de controlegroep werken alle hoofdverpleegkundigen die een procedure
afleveren bottom-up. In beide groepen zien we dat hoofdverpleegkundigen die
medewerkers hebben betrokken, bij de implementatie weinig tot geen problemen hebben
gehad. Ook wordt vastgesteld dat indien een teamlid de procedure ontwikkelt en het team
hierbij te betrekken, er evenzeer problemen zijn bij de implementatie. In het team waarin
de top van de organisatie overneemt is er zeer veel weerstand bij de implementatie. De
procedure geraakt dan ook niet volledig geïmplementeerd.
3.3.6. Propositie 6: De procedures van de experimentele groep worden beter
toegepast dan de procedures van de controlegroep.
Over deze propositie kan geen uitspraak worden gedaan, omdat de aard van de procedures
uit de controlegroep geen observaties toelaat tijdens het onderzoek. Alle procedures uit
de controlegroep handelen over urgente situaties. Wanneer een vergelijking wordt
gemaakt tussen de teams waarin de procedures top-down (gemiddeld 83,51%) werden
ontwikkeld en de teams waarin ze bottom-up (gemiddeld 82,14%) werden ontwikkeld,
wordt er een klein niet significant verschil gevonden. De resultaten van de observaties
worden samengevat in figuur 13. Een Chi-kwadraat-test in IBM SPSS Statistics® versie
23 geeft een p-waarde van 0,827. De resultaten worden grafisch weergegeven in figuur
13.
46
Figuur 13 - percentage geobserveerde punten dat wordt toegepast
De procedures worden omgezet in een checklist. In de checklist worden de te observeren
punten opgelijst. De observatoren geven aan of ze het punt hebben kunnen observeren of
niet. Het totaal aantal punten dat werd geobserveerd wordt gesommeerd alsook het aantal
punten waarvan de observator heeft kunnen vaststellen dat deze worden toegepast. Het
resultaat wordt in tabel 3 weergegeven.
Tabel 3 - Aantal toegepaste punten op het aantal geobserveerde punten
Procedure Sturing
Aantal
toegepaste
punten
Aantal
geobserveerde
punten
Percentage gevolgde
observatiepunten
Procedure 1 Bottom-up 12 17 70,59%
Procedure 2 Bottom-up 20 24 83,33%
Procedure 3 Bottom-up 14 15 93,33%
Procedure 4 Top-Down 36 45 80,00%
Procedure 5 Top-Down 17 23 73,91%
Procedure 6 Top-Down 28 29 96,55%
Totaal 110 137
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
BOTTOM-UP TOP-DOWN
82,14% 83,51%
% toegepaste punten
47
Hoewel een hoofdverpleegkundige in een bottom-up sturing hierover zegt: “Ze hebben
hun inbreng, de procedures zijn beter gesteund, ze zijn beter gekend. Hierdoor voelen ze
zich meer betrokken. Ze hebben niet zoiets van allee ons hoofdverpleegster vindt nu dat
het zo moet. Het zijn uiteindelijk zij die het uitvoeren en als uitvoerders hebben ze meer
zicht op wat er van hen beroepsmatig verlangd wordt”, wordt er bij de observaties geen
verschil aangetoond tussen de mate waarin de procedures worden toegepast in teams
waarin de procedures top-down worden geïmplementeerd en de teams waarin dit bottom-
up gebeurt.
3.4. Discussie
Men kan vanuit het onderzoek niet stellen dat projecten die niet volgens CAS, CLT (Uhl-
Bien et al., 2007) en equifinaliteit (Kapsali, 2013) worden begeleid, top-down zullen
worden gestuurd. Dit hangt veel meer van de persoonlijke leiderschapsstijlvoorkeuren
van de leidinggevende af. Dit bevestigt de bevindingen van Chipulu et al. (2014), die
vonden dat het succes van een project kan worden gelinkt aan de culturele waarden van
de projectmanager. Wel blijken teams waarin medewerkers worden betrokken, bij de
implementatie minder problemen te hebben dan teams waarin de procedure door de
leidinggevende wordt ontwikkeld en bij implementatie wordt opgelegd. Dit geldt
evenzeer wanneer de procedure door een medewerker wordt ontwikkeld en de andere
teamleden niet worden betrokken.
In één team neemt de top van de organisatie de ontwikkeling van de procedure over. In
dit team ontstaat er zeer veel weerstand. De procedure is geïmplementeerd maar wordt
niet toegepast zoals ze wordt beschreven. Er zijn met andere woorden voldoende
aanwijzingen om aan te nemen dat top-downsturing rechtstreeks bijdraagt aan
implementatieproblemen zoals weerstand, niet volgen van procedures,… . Ook blijkt uit
het onderzoek dat de beheersmaatregelen in procedures die top-down worden opgelegd,
als minder gecontextualiseerd (Skalen et al., 2005) worden beoordeeld.
In de experimentele groep heeft het diensthoofd de rol van enabling leider opgenomen.
Door te zorgen voor adaptieve spanning wordt adaptief leiderschap gestimuleerd. Het
diensthoofd zorgt voor adaptieve spanning door duidelijke deadlines naar voren te
schuiven. Een hoofdverpleegkundige zegt hierover: “Het feit dat je weet van we moeten
hier iets hebben, we moeten er aan werken tegen die dag, want anders wordt dat op de
48
lange baan geschoven. Daarvoor zijn deadlines wel goed.” Ook wordt er adaptieve
spanning gecreëerd door de noodzaak te benadrukken in functie van het
accreditatietraject, door medewerkers rijke informatie te geven, door duidelijke
uitkomstverwachtingen en minimale specificaties te formuleren, door strikt op te volgen,
maar ook door niet tussenbeide te komen in het proces om tot een procedure te komen.
In het team waarin de organisatietop de ontwikkeling van de procedure overneemt,
gebeurt dit omdat het team bij aanvang niet over alle relevante informatie beschikt, omdat
ze op dat moment nog niet gekend is. Hierdoor wordt het resultaat, bij een eerste nazicht
van de procedure, als onvoldoende ervaren door de directie. Men kan dus stellen dat de
informatie bij aanvang van het project onvoldoende rijk (Kapsali, 2013) was. In het
project is dit voor de directie voldoende om het diensthoofd het project te laten
overnemen. Hoewel zij weten dat het onderzoek in hun instelling loopt, hebben zij te
weinig kennis van CAS, CLT (Uhl-Bien et al., 2007) en equifinaliteit (Kapsali, 2013).
Zij overwegen niet om deze nieuwe informatie opnieuw in het team te injecteren. Hoewel
er in het onderzoek niet kon worden nagegaan of dit zo was, had de nieuwe informatie
mogelijks nieuwe adaptieve spanning gecreëerd. Je kan verwachten dat het CAS zich dan
opnieuw aanpast en een aangepaste procedure aflevert. Aangezien het team dan zelf voor
de aanpassingen zorgt, kan men er van uit gaan dat deze nog steeds gecontextualiseerd
(Skalen et al. 2005) blijven, waardoor er bij implementatie minder problemen te
verwachten zijn. Aangezien dit in het onderzoek niet kon vastgesteld worden, is verder
onderzoek noodzakelijk.
Een terugkerend thema tijdens de interviews is een gevoel van onzekerheid bij aanvang
van het project. Een hoofdverpleegkundige verwoordt dit als volgt: “Aangezien dat iets
nieuw is voor mij vind ik het toch moeilijk om aan te starten. Je hebt niet echt een basis
om aan te beginnen, je hebt niet echt voorbeelden hoe je het moet doen en dat vond ik
eigenlijk moeilijk. Het was vooral veel theorie, veel processen die beschreven worden,
maar eigenlijk niet concreet. Veel algemene dingen, maar jij moest je er in verdiepen.
Dat vond ik zeer moeilijk om daar zomaar aan te beginnen. Daarom heeft het ook lang
geduurd vooraleer ik er aan begonnen ben.” Een Tayloristische projectmanager zou
medewerkers op dat moment misschien hulp aanbieden of mogelijks er van uitgaan dat
de medewerkers over onvoldoende competenties beschikken en het proces overnemen
49
door bijvoorbeeld een ‘meer competente’ medewerker te laten overnemen. Misschien
zou deze projectmanager inschatten dat er teveel tijd zou verloren gaan. Nochtans blijkt
deze onzekerheid mee bij te dragen aan de adaptieve spanning. Ondanks het feit dat deze
hoofdverpleegkundigen zich onzeker voelen en het diensthoofd van de experimentele
groep niet tussenbeide komt, maken deze hoofdverpleegkundigen wel vorderingen,
vinden ze alle nodige informatie en leveren ze tijdig een procedure af met een
aanvaardbare kwaliteit. Er zijn geen aanwijzingen in het onderzoek dat medewerkers niet
in staat zouden zijn om deze spanning op te lossen. Uiteindelijk zoeken en vinden ze
allemaal een weg om te voldoen aan de verwachtingen. Bovendien leren medewerkers
zeer veel uit deze moeizame zoektocht. Het helpt hen groeien en zorgt er voor dat ze in
de toekomst gelijkaardige projecten efficiënter weten aan te pakken. Een
hoofdverpleegkundige zegt: “dit was het eerste zorgproces en je hebt zoiets van ik heb er
veel tijd aan besteed. In de toekomst zal dat waarschijnlijk minder zijn”.
Het diensthoofd uit de controlegroep slaagt er niet in om adaptieve spanning te creëren.
Er zijn vooraf geen duidelijke doelen, er worden terloops eerder vage afspraken gemaakt
en de opvolging gaat op in het geheel. Een hoofdverpleegkundige zegt hierover: “de
cijfers werden een keer herhaald in de kwartaalgesprekken, maar er werden niet echt
deadlines gegeven” en verder “moesten de controles frequenter zijn, dan ga je daar ook
meer aandacht aan schenken.” Een aantal hoofdverpleegkundigen bereikt hierdoor geen
resultaat. Bij een aantal hoofdverpleegkundigen ontstaat er wel voldoende adaptieve
spanning. Deze is eerder te wijten aan andere factoren zoals verruimde professionele
kennis, deelname van de organisatie aan een accreditatietraject, interne behoefte van de
dienst,… . Adaptieve spanning moet met andere woorden niet altijd door een
leidinggevende worden gecreëerd. Een CAS past zich evenzeer aan andere vormen van
adaptieve spanning aan. Een hoofdverpleegkundige verwoord het als volgt: ” Men heeft
mij nooit laten weten van kijk, tegen dan moet er een procedure zijn of een antwoord op
het project risicovolle zorgprocessen. Ik heb gewoon gedacht, dat is toch wel een
gevaarlijk proces binnen onze dienst dat toch op papier moet gezet worden en waarbij
iedereen hetzelfde moet werken. Dat heb ik aangepakt en eigenlijk heb ik dat pas achteraf
gekoppeld aan risicovolle zorgprocessen.” Men zou dus kunnen stellen dat een CAS niet
zozeer een leidinggevende nodig heeft om zich aan te passen, maar eerder adaptieve
spanning. Deze adaptieve spanning kan wel, maar moet niet noodzakelijk, door een
50
leidinggevende worden geïnduceerd. In het onderzoek wordt evidence gevonden, dat als
er adaptieve spanning wordt gecreëerd, een CAS zich hieraan aanpast en dat hierdoor de
kans vergroot op het behalen van een kwalitatief goed resultaat. In de controlegroep wordt
de kwaliteit van de procedures van één hoofdverpleegkundige als onvoldoende
beoordeeld. Ook dit ligt grotendeels aan het ontbreken van afspraken, minimale
specificaties en verwachtingen. Met andere woorden een projectmanager die een
kwalitatief goed resultaat wil halen zal moeten bijdragen aan de adaptieve spanning.
Een andere rol van de enabling leider is om te helpen bij het verspreiden naar boven en
door het formeel management systeem (Uhl-Bien et al., 2007). In het onderzoek hebben
beide diensthoofden hierbij geholpen door de procedure door het goedkeuringsproces bij
het administratief management te loodsen. Het diensthoofd uit de experimentele groep
geeft hierbij aan dat dit het moeilijkste deel van de opdracht is en zegt hierover: “Het
moeilijkste deel was dan om die procedures te laten goedkeuren op het DC” (n.v.d.r.
Directie Comité) en verder “De implementatie van het nieuwe procedureboek heeft er
voor gezorgd dat er in het najaar heel wat procedures die waren doorgestuurd naar het
DC blijven hangen zijn en niet door het DC geraakt zijn, waardoor we enige vertraging
hebben opgelopen.” Ook de hoofdverpleegkundigen ervaren dit als lastig. Een
hoofdverpleegkundig zegt: “Dat is soms vervelend dat dat lang op zich laat wachten,
want dan heb je niet altijd meer een zicht op welke procedures zitten nu waar en bij wie”
en een andere hoofdverpleegkundige zegt: ”het was blijkbaar voor hen ook zo druk dat
er bij mij procedures daar meer dan 2 jaar blijven zitten zijn.”
In het onderzoek wordt ‘evidence’ gevonden voor het equifinaliteitsconstruct van Kapsali
(2013). Ondanks het feit dat het diensthoofd uit de experimentele groep slechts minimale
specificaties heeft geformuleerd en door een strikte opvolging adaptieve spanning heeft
gecreëerd, ondanks het feit dat hoofdverpleegkundigen geheel vrij beslissen welk niet-
lineaire pad ze volgen, bereiken al de hoofdverpleegkundigen binnen de gestelde timing
een resultaat dat als kwalitatief goed en realistisch wordt beoordeeld. In de controlegroep
worden geen verwachtingen geformuleerd en wordt er door het diensthoofd geen
adaptieve spanning gecreëerd. De hoofdverpleegkundigen uit de controlegroep die wel
een procedure afleveren kunnen ook geheel vrij een niet-lineair pad kiezen, maar het
resultaat van de afgeleverde procedure wordt door de directie, diensthoofden en
51
stafmedewerkers als kwalitatief minder goed en minder realistisch beoordeeld. Dit is
mogelijk te verklaren vanuit het ontbreken van rijke informatie en minimale specificaties.
Het zijn die vormen van adaptieve spanning die richting en houvast geven, waardoor
medewerkers beter in staat zijn om in te schatten wat er van hen verwacht wordt. Ook
het resultaat van de teams waarin top-down wordt gestuurd wordt als minder goed en
minder realistisch geëvalueerd door de beoordelaars. Een mogelijke verklaring hiervoor
is dat teamwork tot betere resultaten leidt, omdat meerdere mensen rijkere ideeën hebben
dan één persoon. Een andere mogelijke verklaring is dat medewerkers met de meeste
expertise, het dichtst bij de klanten van de organisatie staan, in dit geval de patiënten.
Deze experts kennen beter de behoeften van de doelgroep waarvoor ze werken en kunnen
daardoor vermoedelijk kennis en verwachtingen beter en realistischer contextualiseren
(Skalen et al., 2005). De groep waarbij de directie tussenbeide komt en een lineair traject
volgt, ondervindt bij implementatie moeilijkheden. De hoofdverpleegkundige zegt
hierover: “het is een team dat sowieso al terughoudend is en misschien iets dat opgelegd
is, dat ze daar niet graag in meegaan.”
Er wordt geen bewijs gevonden voor de propositie dat procedures die in de experimentele
groep worden ontwikkeld beter zouden gevolgd worden dan procedures die in de
controlegroep zijn ontwikkeld, noch is er ‘evidence’ gevonden dat procedures die bottom-
up worden ontwikkeld, beter worden gevolgd. Hiervoor worden observaties gedaan op
de werkvloer. Er zijn een aantal rivale hypothesen voor deze bevindingen:
Het aantal observaties is te klein om een verschil te kunnen observeren.
Een andere mogelijke verklaring is dat de controlemaatregelen van de organisatie
voldoende werken om te garanderen dat een procedure wordt gevolgd.
Ook zou het kunnen dat aangezien participanten vooraf een informed consent
ondertekenen en dus weten dat ze geobserveerd worden, dat ze bij observatie de
procedures nauwgezetter opvolgen. Als dit het geval zou zijn is dit wel een
voldoende indicatie van het feit dat de procedures voldoende gekend zijn. Maar
kennis van een procedure garandeert niet noodzakelijk dat ze gevolgd wordt.
Het zou ook kunnen dat er geen verschil is in de mate waarin procedures worden
gevolgd tussen teams waar procedures top-down worden opgelegd en teams waar
deze bottom-up worden ontwikkeld.
52
Mogelijk voorkomen de maatregelen uit CLT (Uhl-Bien et al., 2007) wel weerstand, maar
is er geen verschil in de mate waarin procedures worden opgevolgd. Om hierover
gefundeerde uitspraken te kunnen doen is verder onderzoek noodzakelijk.
3.4.1. Beperkingen van het onderzoek
Het onderzoek spitst zich toe op innovatieprojecten en kwaliteitsverbeterende projecten
van de dienstverlening. Investeringsprojecten zoals bouwprojecten, aankoop van nieuwe
toestellen, informaticaprojecten, … vallen buiten de scoop van dit onderzoek. Het is dan
ook niet duidelijk of de bevindingen uit dit onderzoek ook kunnen worden doorgetrokken
naar dit laatste type projecten. Dit type projecten zijn voorspelbaarder en kunnen hierdoor
mogelijks meer lineair worden gemanaged. Mogelijk zal voor dit type projecten ook een
ander type projectmanager en een andere vorm van projectmanagement noodzakelijk zijn
(Chipulu et al. 2014).
Door de tijdsbeperking binnen dit onderzoek is het enkel mogelijk om het diensthoofd uit
de experimentele groep te instrueren en te begeleiden. Hoewel het interessant zou
geweest zijn om ook de hoofdverpleegkundigen uit de experimentele groep te instrueren
en te begeleiden, gebeurt dit niet in het onderzoek. Bovendien was het veel moeilijker
geweest om onderlinge communicatie rond ervaring met de alternatieve aanpak tussen de
experimentele en de controlegroep te vermijden. Door deze keuze wordt de lijn die door
het diensthoofd wordt gevolgd, niet doorgetrokken tot op de werkvloer. In de praktijk
begeleiden een aantal hoofdverpleegkundigen uit de experimentele groep hun projecten
top-down. Het gevolg van deze keuze is dat er bij sommige proposities geen duidelijke
verschillen zijn tussen de experimentele groep en de controlegroep.
Hoewel de afgenomen Nevi-vragenlijst de keuze van de controlegroep en de
experimentele groep objectiveert, blijkt zij achteraf geen goede voorspeller voor de
leiderschapsstijl van participanten tijdens het onderzoek te zijn. In toekomstig onderzoek
wordt best een instrument gebruikt dat eerder top-down en bottom-up leiderschap
voorspelt. Aangezien het hier om een mixed-method-design gaat kan dit tekort dankzij
triangulatie en analyse van kwalitatieve data, grotendeels gecompenseerd worden.
Ondanks het feit dat top-downsturing niet experimenteel wordt geïnduceerd, wordt er in
de experimentele groep in verschillende teams top-down gestuurd, waardoor de
aanwezige effecten van top-downsturing toch kunnen worden geobserveerd.
53
Door zijn aard en de keuzes die vooraf door het management van het ziekenhuis reeds
waren gemaakt, is het onderzochte project reeds voorbestemd om meer bottom-up
gemanaged te worden. Er wordt al van bij aanvang van het project van de
hoofdverpleegkundigen verwacht dat ze samen met hun team een specifieke procedure
voor hun afdeling uitwerken. Het verdient dan ook aanbeveling om in toekomstig
onderzoek, het project vooraf goed te screenen en een project te selecteren, dat in de
organisatie eerder door een directielid, een middenkader, een lager kader of een staflid
zal worden ontwikkeld. Op die manier kan men mogelijk een betere aftekening tussen de
experimentele en de controlegroep observeren. Ondanks de verwachting van de directie,
verkiezen een aantal hoofdverpleegkundigen toch om de procedure zelfstandig uit te
werken en ze achteraf top-down op te leggen aan hun teamleden. Hierdoor kan in dit
onderzoek het effect van top-downsturing toch bestudeerd worden.
Tijdens het onderzoek wordt vastgesteld dat het diensthoofd uit de controlegroep
verslagen van kwartaalgesprekken de dag na het interview aangepast heeft en deze
aangepaste versies als onderzoeksdata aflevert. Dit is een onverwacht gegeven tijdens
het onderzoek. Er wordt aan de hoofdverpleegkundigen uit de controlegroep gevraagd
om de versies die eerder naar hen werden doorgestuurd ter beschikking te stellen. Bij
vergelijking van de verschillende versies blijken er in de door het diensthoofd aangepaste
versie verschillende passages rond risicovolle zorgprocessen te zijn toegevoegd. De
gegevens in de aangepaste verslagen moeten de beweringen die tijdens het interview
worden gedaan, staven. Hoewel de hoofdverpleegkundigen in hun interviews aangeven
dat er gedurende het project weinig tot niets over dit onderwerp werd gezegd en dat dit
door de originele verslagen ook wordt gestaafd, wil het diensthoofd uit de controlegroep
blijkbaar de schijn hoog houden. Nagesprekken met de hoofdverpleegkundigen staven de
eerdere conclusies uit het onderzoek. Wat de precieze reden is voor dit gedrag kan niet
worden achterhaald. Er wordt tijdens het onderzoek op geen enkel moment veroordelend
opgetreden, noch door de onderzoeker, noch door de directie. Hoewel dit een puur
hypothetische veronderstelling is, wordt er van uitgegaan dat het diensthoofd uit de
controlegroep zich beschaamd voelt over het feit dat dit project niet echt ter harte werd
genomen. Hoewel dit de validiteit van de gegevens ernstig had kunnen aantasten, wordt
dit bedrog dankzij de triangulatie van de data tijdig ontdekt, waardoor de resultaten geldig
blijven.
54
Hoewel de resultaten van het onderzoek coherent zijn met de bevindingen uit andere
sectoren is het niet duidelijke of de bevindingen generaliseerbaar zijn naar alle
ziekenhuizen. Het gaat hier om een exploratief onderzoek dat zich beperkt tot het
projectmanagement van kwaliteit-verbeterende en innovatieprojecten in één algemeen
ziekenhuis. Het is niet duidelijk of de resultaten in andere ziekenhuizen van een andere
schaalgrootte of met een andere specialisatie toepasbaar zijn. Ook is het niet duidelijk of
ze toepasbaar zijn in een ziekenhuis met een andere management- en organisatiecultuur.
In de literatuurstudie konden er geen vergelijkbare onderzoeken in ziekenhuizen worden
weerhouden waardoor de resultaten niet kunnen worden vergeleken. Om hierover
zekerheid te krijgen is verder en grootschaliger onderzoek noodzakelijk.
3.5. Conclusie en aanbevelingen
In ziekenhuizen worden er heel veel innovatieve- en kwaliteitsverbeterende projecten
opgestart. Geregeld ziet men dat de energie die door diverse medewerkers in deze
projecten wordt gestoken bij implementatie verloren gaat. Er wordt zeer veel tijd
gestoken in het wegwerken van weerstand, in schrijven van dienstnota’s om procedures
toe te lichten, in controles die er moeten voor zorgen dat medewerkers gemotiveerd
geraken om de procedures toe te passen, in vergaderingen waarop teams worden
bijgestuurd,… . Men kan stellen dat dit een eerder negatieve motivatie is. “We doen het
omdat het verwacht wordt.”
Het onderzoek toont aan dat de projectmanager met dezelfde energie voor een positieve
motivatie kan zorgen. “We doen het omdat we het willen.” Door bottom-up te werken
gaat de kwaliteit niet achteruit. De kwaliteit van de afgeleverde procedures blijkt immers,
mits vooraf goed specifiëren wat er wordt verwacht, vergelijkbaar met wat directieleden,
middenkaders of stafmedewerkers zouden produceren. Het concept van de equifinaliteit
(Kapsali, 2013) wordt in dit onderzoek meerdere keren teruggevonden.
Het onderzoek suggereert dat projectmanagers beter het proces gaan beheren dan het
product en dit door adaptieve spanning te creëren. De enabling leider (Uhl-bien et al.,
2007) zorgt voor adaptieve spanning door de teams haalbare deadlines te geven. Het is
beter het project op te delen in kleine ‘hapklare’ stukjes met daaraan telkens een haalbare
deadline gekoppeld. Hierdoor zijn de teams in staat om meerdere succeservaringen te
hebben, wat de positieve motivatie ten goede komt.
55
De enabling projectleider gaat niet zelf de inhoud van de procedure genereren, maar gaat
wel het team ondersteunen door hen te voorzien van rijke informatie: wetenschappelijke
literatuur, wetteksten, accreditatienormen, reeds bestaande procedures, verslagen van
congressen,… m.a.w. alle relevante informatie die nodig is om het project tot een goed
einde te brengen. Ook dit draagt bij aan de adaptieve spanning. Het team (CAS) past
zich immers aan die adaptieve spanning aan. Het is de adaptieve spanning die hen
motiveert om te veranderen (Uhl-Bien et al., 2007). De enabling leider neemt het niet
over van de teamleden. De enabling leider stimuleert adaptief leiderschap en laat zijn
teamleden verantwoordelijkheid opnemen. De teamleden gaan aan de slag met de
informatie en produceren een resultaat dat geheel aan hun lokale context is aangepast en
niet als theoretisch wordt ervaren (Skalen et al., 2005). Indien de centrale leiding toch de
nood voelt om zelf procedures te ontwikkelen, laten ze het CAS deze contextualiseren,
door hen een eigen versie te laten ontwikkelen. Op die manier slaagt de organisatie er in
deze met zeer weinig of geen weerstand te implementeren. De organisatie wint er bij
omdat procedures na implementatie onmiddellijk geborgd zijn. Door medewerkers
mede-eigenaar te maken van de procedure, wordt de motivatie om deze in hun werking
te integreren veel groter. Het wordt dus een positief verhaal voor zowel de organisatie
als de medewerkers: mensen leren, ze voelen zich betrokken, gemotiveerd, geapprecieerd,
erkend in hun professionaliteit,… en verspillen hun energie niet aan iets negatief zoals
weerstand.
Contextualisering (Skalen et al., 2005) blijkt cruciaal te zijn om implementatieproblemen
te voorkomen. Het is van het grootste belang dat dit zo diep mogelijk in de organisatie
gebeurt. Maar die contextualisering mag niet vrijblijvend zijn. Het moet verwacht
worden door de enabling leider en deze moet dit opvolgen, want waarom zou het CAS
adaptief leiderschap opnemen (Uhl-Bien et al., 2007) als er geen adaptieve spanning is ?
Dit onderzoek kan geen echt verschil aantonen in de mate waarin procedures na
implementatie worden opgevolgd. Dit kon noch worden aangetoond tussen groepen
waarin adaptief leiderschap werd gestimuleerd en groepen waarin dit niet gebeurd, noch
tussen groepen waarin er bottom-up of top-down wordt gestuurd. Mogelijks zal controle
nodig blijven. Maar de resultaten van de controles worden dan best als rijke informatie
in het CAS geïnjecteerd, met opnieuw duidelijke verwachtingen, minimale specificaties,
56
rijke informatie en deadlines. De enabling leider (Uhl-Bien et al., 2007) zal opnieuw de
adaptieve spanning doen toenemen en adaptief leiderschap stimuleren. Het CAS zal zich
opnieuw aanpassen en op die manier zal de kwaliteit van de dienstverlening verder
toenemen.
Ook als een team de kwaliteitsstandaarden niet haalt, koppelt de enabling leider (Uhl-
Bien, 2007) dit terug aan het team en verwacht een nieuw en beter resultaat. De enabling
leider vult de verwachtingen en de minimale specificaties aan, geeft desnoods nieuwe
informatie en nieuwe deadlines. Op die manier ervaart het CAS opnieuw adaptieve
spanning om zich aan te passen en zal het opnieuw adaptief leiderschap opnemen. De
enabling leider komt niet tussen in de inhoud, neemt het niet over. Dat zou er toe bijdragen
dat de inhoud als minder gecontextualiseerd (Skalen et al., 2005) zou worden ervaren, als
te theoretisch, als “niet van ons”. Uiteindelijk zou hetzelfde effect worden bereikt als bij
het top-down opleggen van de procedure.
De resultaten uit dit onderzoek suggereren geen volledige ommezwaai van het
managementmodel, integendeel. De organisatie kan in haar huidige vorm verder werken,
zonder dat er aan het managementmodel wordt geraakt. Het vraagt alleen een verandering
van perspectief door de volledige hiërarchische lijn als het gaat om projecten die de
dienstverlening innoveren en de kwaliteit ervan verbeteren. De uitkomst van dergelijke
projecten is inherent onzeker (Kapsali, 2013), maar er zijn geen aanwijzingen dat ze meer
kans op slagen hebben als ze door de centrale leiding worden geïmplementeerd. Dit
onderzoek toont aan dat de bijzondere expertise van basismedewerkers, die zeer dicht bij
de klanten van de organisatie staan, mits de juiste aanpak, een belangrijke bijdrage kunnen
leveren in het welslagen van de projecten van de organisatie. De organisatie heeft er dan
ook alle belang bij deze interne kracht te benutten.
3.6. Relevantie voor de praktijk
Zoals aangegeven in de beperkingen van het onderzoek is het niet duidelijk of de
resultaten generaliseerbaar zijn naar alle ziekenhuizen. Veel zal afhangen van de huidige
management- en organisatiecultuur, misschien ook wel van de schaalgrootte of van de
specialisatie van het ziekenhuis. Hoewel grootschaliger onderzoek noodzakelijk is,
suggereren de resultaten van het onderzoek, die vergelijkbaar zijn met onderzoek in
andere sectoren, dat het onderzoek relevant is voor het projectmanagement van projecten
57
waarbij de kwaliteit van de dienstverlening wordt verbeterd of geïnnoveerd. Dit zijn per
definitie onzekere projecten, waarbij de systeemtheorie en meer bepaald de theorie rond
de Complex Adaptieve Systemen tot zijn recht komt. Het is onduidelijk of dit bij iedere
type projectmanagement kan worden toegepast. Toekomstig onderzoek zou dit kunnen
uitwijzen.
58
Bijlagen
Bijlage 1 – Leidraad interview directeur verpleging
Interview Directeur Verpleging
1. Een jaar terug werd het project risicovolle zorgprocessen gestart. Kunt u zich
nog herinneren wat uw motivatie was om dit project aan te pakken en hoe dit
werd opgestart ?
2. Uiteindelijk heeft u mij in het kader van het onderzoek toegelaten om de
hoofdverpleegkundigen uit uw departement in twee groepen te verdelen. Kunt
u mij zeggen hoe u dit proces heeft ervaren ?
3. U heeft de afgeleverde procedures zelf mee beoordeeld. Bent u al bij al tevreden
over het resultaat ? Waarvan wel en waarvan niet ?
4. Heeft u zelf een verschil gemerkt tussen de experimentele groep en de
controlegroep ?
5. Had u tijdens het productieproces zelf zicht op de vorderingen van de
respectievelijke diensthoofden ?
6. Overweegt u in de toekomst om procedure meer bottom-up te laten ontwikkelen
? Waarom wel of waarom niet ?
7. Met de ervaring die u tijdens het onderzoek heeft kunnen opdoen, wat zijn
volgens u de voorwaarden om de inhoud van procedures bottom-up te kunnen
laten ontwikkelen ?
8. Denkt u dat procedures bottom-up laten ontwikkelen helpt om procedures
gemakkelijker te implementeren ? Waarom wel of niet ?
9. Heeft u er een zicht op in welke mate de afgeleverde procedures momenteel
worden opgevolgd door de basismedewerkers ? Hoe schat u dit in ?
10. Overweegt u in de toekomst om projecten op een andere manier te begeleiden
dan u dit tot op heden deed en zoja, wat zou u dan veranderen en waarom ? Hoe
ziet u uw eigen rol hierin?
11. Heeft het onderzoek u kunnen overtuigen van het feit dat een alternatieve aanpak
tot gelijkaardige resultaten kan leiden ? Waarom wel of waarom niet ?
12. Hoe schat u de steun in van de overige directieleden voor een alternatieve aanpak
van procedures ?
59
Bijlage 2 – Leidraad interview diensthoofd
Interview diensthoofd
1. Hoe ontstond het idee om rond risicovolle zorgprocessen te werken.
2. Hoe werden de onderwerpen gekozen.
3. Hoe heb je het project bij aanvang aangepakt.
4. Werd er een projectplan opgemaakt en zoja hoe ?
5. Ondervond je moeilijkheden tijdens het project en zoja, welke ?
6. Bereikte je project binnen de gestelde tijdslimieten uiteindelijk het beoogde
resultaat ? Werd er een procedure afgeleverd en zoja welke ?
7. Hoe heb je het project opgevolgd?
8. Werd de procedure geïmplementeerd en zoja, ondervond je problemen bij de
implementatie? Welke ?
9. Wordt volgens u de procedures toegepast zoals ze werd geschreven ? Zoja,
welke factoren hebben hier toe bijgedragen, zonee, waarom niet ?
10. Had je het gevoel dat je je medewerkers voldoende hebt kunnen ondersteunen ?
11. Zou je dergelijk project in de toekomst op dezelfde manier aanpakken ? Waarom
wel of niet?
60
Bijlage 3 – Leidraad interview hoofdverpleegkundige
Interview hoofdverpleegkundige
1. Op welke manier werd je betrokken bij het project rond de risicovolle
zorgprocessen ? Hoe werd je op de hoogte gebracht van de aanpak van het
project ?
2. Was het voor u meteen duidelijk wat er precies van u werd verwacht ?
a. Zoja, wat heeft er toe bijgedragen dat het meteen duidelijk was
b. Zonee, wat heeft tot de onduidelijkheid bijgedragen
3. Beschikte u meteen over alle nodige informatie om dit project tot een goed einde
te kunnen brengen ?
4. Voelde u zich betrokken bij het project ?
5. Ondervond u moeilijkheden tijdens het project ?
6. Werd u door uw leidinggevende ondersteund ? Op welke manier ?
7. Bereikte u tijdig het beoogde resultaat ? Leverde u een procedure af ? Zoja
welke ?
8. Betrok u zelf medewerkers bij het project ? Op welke manier ? Waarom wel of
waarom niet?
9. Werd de procedure geïmplementeerd en zoja, ondervond u problemen bij de
implementatie? Welke ?
10. Koste het veel moeite om medewerkers te overtuigen om volgens de procedure
te werken.
11. Wordt volgens u de procedures toegepast zoals ze werd geschreven ? Zoja,
welke factoren hebben hier toe bijgedragen, zonee, waarom niet ?
12. Had u het gevoel dat u gedurende het proces voldoende werd ondersteund ? Was
dit voor u een motiverende aanpak ? Welke factoren maakten het motiverend ?
13. Zou uw diensthoofd dergelijk project in de toekomst op dezelfde manier mogen
aanpakken ? Waarom wel of niet?
61
Bijlage 4 – Voorbeeld van een checklist voor observatie
Checklijst observatie: fixatie
Te observeren Geobserveerd
1. Toestemming door de patiënt of de wettelijk vertegenwoordiger
2. Nota terug te vinden in het patiëntendossier wanneer familie is opgebeld
3. Toestemmingsformulier zo snel mogelijk laten ondertekenen
4. Noodzaak fixatie minimaal 1 keer per shift evalueren
5. Verslag terug te vinden in het patiëntendossier als uiting van doordacht teambesluit
6. Overdag wordt behandelend arts onmiddellijk ingelicht
7. Overdag wordt de wettelijk vertegenwoordiger of de familie ingelicht
8. Er wordt een zorgset ‘vrijheidsbeperkende maatregelen’ aangemaakt in het patiëntendossier
9. Om het halfuur toezicht bij de patiënt
10. Bij controle navraag of patiënt naar toilet moet, dorst heeft, …
11. Bij controle de status van de fixatiemiddelen nagaan
12. Bij controle nagaan of de ledematen niet afgekneld zijn
13. Aan het begin van elke shift de checklist ‘Volg de gefixeerde patiënt op’ invullen in het patiëntendossier
14. Bij de overdracht de checklist ‘Evalueer of er specifieke beschermingsmaatregelen noodzakelijk zijn’ invullen in het
patiëntendossier
15. In samenspraak met behandelend arts en familie besluiten tot fixeren
16. Bij niet levensbedreigende situaties een onderscheid maken tussen een wilsbekwame en een niet-wilsbekwame patiënt
de arts stelt dit vast
17. De wilsbekwame patiënt kan weigeren en de weigering is bindend
18. Bij de wilsonbekwame patiënt kan de familie of de wettelijk vertegenwoordiger weigeren. De weigering is bindend.
Aantal geobserveerde punten
Bijlage 5 – Beoordeling procedures
Evaluatie proces en afgeleverde procedure
Omschrijving procedure:
Afdeling:
Werd de timing gerespecteerd ? Ja Nee
Werd er een procedure afgeleverd ? Ja Nee
Voldoet de procedure aan de standaard binnen de organisatie ? Ja Nee
Hoe schat u de kwaliteitsgaranties in van de procedure? 10
Hoe realistisch schat u de voorgestelde beheersmaatregelen ? 10
Werd de procedure geïmplementeerd ? Ja Nee
Wordt de procedure toegepast in de dagelijkse praktijk ? Ja Nee
Referenties
Decreet betreffende de kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen. (2003).
from http://www.juriwel.be/ws/Export/1011700.html
Akgun, A. E., Keskin, H., Byrne, J. C., & Ilhan, O. O. (2014). Complex adaptive system
mechanisms, adaptive management practices, and firm product innovativeness. R & D
Management, 44(1), 18-41.
Aronson, Z. H., Dominick, P. G., & Wang, M. (2014). Exhibiting Leadership and
Facilitation Behaviors in NPD Project-Based Work: Does Team Personal Style
Composition Matter? Emj-Engineering Management Journal, 26(3), 25-35.
Artto, K. A., & Wikström, K. (2005). What is project business? International Journal of
Project Management, 23(5), 343-353.
Chen, F., Nunamaker, J. F., Briggs, R. O., Corbitt, G., Sager, J., & Gardiner, S. C. (2014).
An Application of Focus Theory to Project Management Processes. Group Decision and
Negotiation, 23(5), 961-978.
Chipulu, M., Ojiako, U., Gardiner, P., Williams, T., Mota, C., Maguire, S., . . . Marshall,
A. (2014). Exploring the impact of cultural values on project performance The effects of
cultural values, age and gender on the perceived importance of project success/failure
factors. International Journal of Operations & Production Management, 34(3), 364-389
Djellal, F., & Gallouj, F. (2007). Innovation in hospitals: a survey of the literature.
European Journal of Health Economics, 8(3), 181-193.
Edson, M. C. (2012). A Complex Adaptive Systems View of Resilience in a Project Team
Systems Research and Behavioral Science, 29(5), 499-516.
Engwall, M. (2003). No project is an island: linking projects to history and context.
Research Policy, 32, 789–808.
Fernandes, G., Ward, S., & Araujo, M. (2014). Developing a Framework for Embedding
Useful Project Management Improvement Initiatives in Organizations. Project
Management Journal, 45(4), 81-108.
Floricel, S., Bonneau, C., Aubry, M., & Sergi, V. (2014). Extending project management
research: Insights from social theories. International Journal of Project Management,
32(7), 1091-1107
Frishammar, J., Floren, H., & Wincent, J. (2011). Beyond Managing Uncertainty: Insights
From Studying Equivocality in the Fuzzy Front End of Product and Process Innovation
Projects. Ieee Transactions on Engineering Management, 58(3), 551-563.
Fulop N., W. R., Perri G., Spurgeond P. (2012). Implementing changes to hospital
services: Factors influencing the process and ‘results’ of reconfiguration. Health Policy,
104, 128– 135.
Greenhalgh, T., Hinder, S., Stramer, K., Bratan, T., & Russell, J. (2010). Adoption, non-
adoption, and abandonment of a personal electronic health record: case study of
HealthSpace. British Medical Journal, 341.
Gustafson, D. H., Sainfort, F., Eichler, M., Adams, L., Bisognano, M., & Steudel, H.
(2003). Developing and testing a model to predict outcomes of organizational change.
Health Services Research, 38(2), 751-776.
Hobday, M. (2000). The project-based organisation: an ideal form for managing complex
products and systems? Research Policy, 29, 871-893.
Holloway, I., Wheeler, S. (2011). Oualitative Research in Nursing and Healthcare (Third
ed.). Sussex, Wiley-Blackwell
Institute, P. M. (2013). A Guide To The Project Management Body Of Knowledge
(PMBOK Guide) (Fifth ed.). Newtown Square, Pennsylvania USA: Project Management
Institute, Inc.
Kapsali, M. (2013). Equifinality in Project Management Exploring Causal Complexity in
Projects. Systems Research and Behavioral Science, 30(1), 2-14.
Kramer, M., Brewer, B. B., Halfer, D., Maguire, P., Beausoleil, S., Claman, K., . . .
Duchscher, J. B. (2013). Changing our lens: seeing the chaos of professional practice as
complexity. Journal of Nursing Management, 21(4), 690-704. doi: Doi
10.1111/Jonm.12082
Lin, M. C., Hughes, B. L., Katica, M. K., Dining-Zuber, C., & Plsek, P. E. (2011). Service
Design and Change of Systems: Human-Centered Approaches to Implementing and
Spreading Service Design. International Journal of Design, 5(2), 73-86.
Longenecker, C. O., & Longenecker, P. D. (2014). Why Hospital Improvement Efforts
Fail: A View From the Front Line. Journal of Healthcare Management, 59(2), 147-157.
Maguerez, G., Erbault, M., Terra, J. L., Maisonneuve, H., & Matillon, W. (2001).
Evaluation of 60 continuous quality improvement projects in French hospitals.
International Journal for Quality in Health Care, 13(2), 89-97.
Milissen K., V. J., Sabbe M., Lagae R., Braes T., Vanderlinden V., Kerckhofs K. ,
Buysschaert K. , Verbruggen F., Vaneeckhout S., Vandenberghe K., Meyfroidt G.,
Dewolf J., Vandenberger., Vandesande J., Verbiest A., Vandeweeghe H., Nicaise L., Van
Nuffelen R., Deboutte P., Lekeu R., Waer M., Rademakers F. , Joosten E. . (2006).
Richtlijn betreffende vrijheidsbeperkende maatregelen ter beveiliging van de patiënt in
de UZ Leuven. Tijdschrift voor Geneeskunde, 62(23), 1659-1663.
Molineux, J. (2014). Health and Safety System Change Through User-Based Design.
Systemic Practice and Action Research, 27(3), 247-263.
Paley, J. (2007). Complex adaptive systems and nursing Nursing Inquiry Volume 14,
Issue 3. Nursing Inquiry, 14(3), 233-242.
Gemmel, P., & Verleye, K. (2012). Service management voor zorgorganisaties. Brugge:
die Keure Publishing Group.
Gemmel, P., & De Raedt, L. (2008). De gezondheidszorg als complex adaptief systeem:
een ander perspectief op innovatie. Gent: Flanders District of Creativity.
Plsek, P. (1999). Innovative thinking for the improvement of medical systems. Annals of
Internal Medicine, 131(6), 438-444.
Plsek, P. E. (1997). Systematic design of healthcare processes. Quality in Health Care,
6(1), 40-48.
Plsek, P. E., & Greenhalgh, T. (2001). Complexity science - The challenge of complexity
in health care. British Medical Journal, 323(7313), 625-628.
Plsek, P. E., & Wilson, T. (2001). Complexity science - Complexity, leadership, and
management in healthcare organisations. British Medical Journal, 323(7315), 746-749.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2010). Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing
Practice (Seventh Ed.), Wolter Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.
Pollack, J., & Algeo, C. (2014). Perspectives on the Formal Authority Between Project
Managers and Change Managers. Project Management Journal, 45(5), 27-43.
Skalen et al., P., Quist, J., Edvardsson, B., & Enquist, B. (2005). The contextualization of
human resource and quality management: a sensemaking perspective on everybody's
involvement. International Journal of Human Resource Management, 16(5), 736-751.
Tien, J. M., & Goldschmidt-Clermont, P. J. (2009). Healthcare: A complex service
system. Journal of Systems Science and Systems Engineering, 18(3), 257-282.
Uhl-Bien, M., & Marion, R. (2009). Complexity leadership in bureaucratic forms of
organizing: A meso model. Leadership Quarterly, 20(4), 631-650.
Uhl-Bien, M., Marion, R., & McKelvey, B. (2007). Complexity Leadership Theory:
Shifting leadership from the industrial age to the knowledge era. Leadership Quarterly,
18(4), 298-318.
van den Ende, L., & van Marrewijk, A. (2014). The ritualization of transitions in the
project life cycle: A study of transition rituals in construction projects. International
Journal of Project Management, 32(7), 1134-1145.
Van Looy, B., Gemmel, P., Desmet, S., Van Dierdonck, R., & Serneels, S. (1998).
Dealing with productivity and quality indicators in a service environment: some field
experiences. International Journal of Service Industry Management, 9(4), 359-+.
Wearne, S. (2014). Evidence-Based Scope for Reducing “Fire-Fighting” in Project
Management. Project Management Journal, 45(1), 67-75.
Wheelwright, S. C., & Clark, K. B. (1992). Creating Project Plans to Focus Product
Development. Harvard Business Review, 70(2), 70-82.
Winch, G. M. (2014). Three domains of project organising. International Journal of
Project Management, 32(5), 721-731.
Yin, R. K. (2009). Case Study Research: Design and Methods (Fourth ed.). Thousand
Oaks, Ca: Sage.
Zizlavsky, O. (2012). Past, Present and Future of the Innovation Process. International
Journal of Engineering Business Management.
Zwikael, O., & Smyrk, J. R. (2011). Project Management for the Creation of
Organisational Value. London: Springer-Verlag.
