Innehållsförteckning

1. Inledning.................................................................................................................................11.1 Problemformulering..........................................................................................................21.2 Syfte och frågeställningar.................................................................................................21.3 Uppsatsens disposition......................................................................................................2

2. Missbruksvårds.......................................................................................................................42.1 Tvång och frivillighet.......................................................................................................42.2 Motivationsarbete i missbruksvården...............................................................................5

3. Teoretiska utgångspunkter......................................................................................................83.1 Definition av motivation...................................................................................................83.2 Behandlarens egenskaper..................................................................................................93.3 Former av behandling.....................................................................................................103.4 Symbolisk interaktionism...............................................................................................143.5 Exitprocessen..................................................................................................................15

4. Metod och material...............................................................................................................204.1 Urval...............................................................................................................................204.2 Datainsamling.................................................................................................................214.3 Analys.............................................................................................................................224.4 Etiska överväganden.......................................................................................................22

5. Resultat och analys...............................................................................................................245.1 Definition........................................................................................................................245.2 Att motivera....................................................................................................................265.3 Framgångsfaktor.............................................................................................................345.4 Klienten...........................................................................................................................38

6. Diskussion.............................................................................................................................446.1 Definition........................................................................................................................446.2 Strategier.........................................................................................................................446.3 Identitetsförändring.........................................................................................................456.4 Skillnader........................................................................................................................466.5 Metod, validitet och reliabilitet.......................................................................................47

7. Referenser.............................................................................................................................488. Bilaga....................................................................................................................................49

a. Intervjuguide.....................................................................................................................49

1. InledningMotivationsaspekten är en viktig del av förändringsarbete och är därmed aktuellt inom de flesta områden i socialt arbete där professionella arbetar för att deras klienter ska förändras i riktning mot en ökad livskvalité. Metoder inom motivationsarbete, till exempel motiverande samtal blir också alltmer vedertagna då många professionella inom olika verksamheter utbildas i sådana metoder.

Vad innebär det egentligen att motivera en annan människa? Vad ska personen motiveras till och hur ska man gå tillväga? I denna uppsats undersöker vi hur professionella inom missbrukvården ser på att motivera klienter. Författarna har gemensamt ansvar för uppsatsens samtliga delar. Genom en kvalitativ ansats studeras motivation med utgångspunkt från de professionellas beskrivningar av fenomenet. Deras egna uppfattningar och de metoder de använder kommer lyftas fram för att skildra de professionellas strategier för att motivera klienter i missbruksvården.

Den förändring som krävs för att bryta ett missbruk kan vara omfattande och därmed kräva mycket motivation hos individen. Individen har en förankring i sin värld och har i viss mån valt att leva det liv personen lever. Att motivera en annan människa att överge sitt levnadssätt för något annat kan ses som ett stort intrång i personens liv. Hur omfattande förändringar strävar de professionella att motivera till och hur långt kan man gå i motivationsarbetet? Anser de att missbruksvård är identitetsförändrande? Dessa frågor som rör klientens identitet undersöks också inom ramen för uppsatsen.

Missbruksvård kan bedrivas under både tvång och frivillighet. Kontexten i vilken motivationsarbetet och behandlingen äger rum skiljer sig kraftigt åt mellan de båda typerna av verksamheter, varför det också är intressant att jämföra hur professionella inom dessa förhåller sig till att motivera sina klienter och om deras arbetssätt skiljer sig åt. Den missbruksvård där klienter frivilligt deltar representeras i uppsatsen av den kommunala socialtjänsten och kommer i det följande benämnas öppenvård. När det gäller tvångsvård av missbrukare kommer begreppet LVM-vård användas. Lagen om vård av missbrukare (SFS 1988:870) är den lag som reglerar tvångsvården av vuxna missbrukare.

Klienterna i respektive behandlingssammanhang kan antas ha olika förändringsmotivation på grund av att de blir aktuella inom missbruksvården på olika villkor. De motivationsproblem som de professionella möter kan också antas se annorlunda ut. Inom öppenvården har den professionella en begränsad tid att under ett visst antal samtal i veckan bedriva behandling och motivera sin klient. Vad som sker utanför socialkontorets väggar är upp till klienten. Socialarbetaren arbetar efter förutsättningarna att det motivationsarbete som äger rum i mötet med klienten ska resultera i en motivation som bibehålls när klienten återgår till vardagslivet och måste upprätthålla sin motivation på egen hand eftersom socialarbetaren inte finns närvarande.

Inom tvångsvård finns personalen alltid bland klienterna, klienterna kan heller inte välja om de vill missbruka eller inte så länge de är tvångsintagna. Svårigheterna i ett sådant sammanhang antas vara att skapa motivation när klienten själv inte önskar vara en del av vården. I uppsatsen undersöks de professionellas perspektiv på hur de i tvångssammanhanget strävar efter att motivera människor som inte själva valt att bli föremål för motivationsarbete. Tvångsvårdens uppgift gällande motivationsarbete stadgas i 3§ LVM, där anges att ”Tvångsvården skall syfta till att genom behövliga insatser motivera missbrukaren så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk” (SFS 1988:870). Lagstiftaren menar att tvångsvården ska ha karaktären av motivationsarbete och inte uppfattas som en långsiktigt behandlande eller rehabiliterande insats. I förarbetet till lagen anges inga riktlinjer för hur motivationsarbetet ska

1

bedrivas och enligt Billinger (2000, s9) innebär betraktandet av arbetet inom LVM-vården som ”pionjärinsats” och ”utvecklingsarbete” ett stort utrymme för metodutveckling gällande motivationsarbete. Detsamma kan antas gälla för professionella inom socialtjänstens som bedriver missbruksvård utifrån Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) där missbrukare återfinns som en grupp som berörs av särskilda bestämmelser, däremot finns inget uttryckt beträffande motivationsarbete. Bestämmelserna anger att socialtjänsten ska bistå med den hjälp och vård missbrukaren behöver för att komma ifrån missbruket.

1.1 Problemformulering Det finns inte lagstadgat hur motivationsarbete ska bedrivas, trots att syftet med LVM anges vara att motivera missbrukare. Socialtjänstlagen berör inte motivationsaspekten över huvud taget. Därmed finns ett utrymme för skillnader i synsätt och metoder inom och mellan verksamheter. Samtidigt tillämpas metoder som till exempel motiverande samtal inom både öppenvård och LVM-vård. Klienterna blir föremål för vård på olika villkor och därmed kan personernas mottaglighet för hjälp och förändringsbenägenhet antas skilja sig kraftigt åt, vilket gör det intressant att undersöka om också de professionella utför motivationsarbete på olika sätt.

En intressant aspekt som uppkommit under förstudier till uppsatsarbetet genom en kvalitativ intervju med en professionell inom socialttjänstens öppenvård är huruvida man som professionell anser att missbruksvård innebär en strävan efter en identitetsförändring hos klienten. Detta kommer också undersökas inom ramen för uppsatsen, där teorier och begrepp som handlar om samspel, identitet och roller kommer användas för att förstå, tolka och analysera.

1.2 Syfte och frågeställningarSyftet är att undersöka hur socialarbetare inom missbruksvården ser på och arbetar med motivationsarbete. Undersökningsobjektet utgörs av personalens egna upplevelser, där både missbruksvård på frivillig grund respektive under tvång undersöks för att också kunna jämföras. Den övergripande frågeställningen är: Hur arbetar professionella för att motivera missbrukare inom öppenvård respektive tvångsvård? Denna huvudfråga konkretiseras genom fyra delfrågor:

Hur definieras motivation? Vilka strategier använder man sig av inför och under en förändringsprocess? Hur ser personalen på missbruksvård som identitetsförändrande? Finns några skillnader i synen på motivationsarbete mellan professionella inom

öppenvården och LVM-vården?

1.3 Uppsatsens disposition Kapitel två handlar om missbruksvård där en generell beskrivning görs mot bakgrund av aktuell lagstiftning. Det som tidigare forskats inom missbruksvård och motivation presenteras också i detta kapitel.

I uppsatsens tredje kapitel beskrivs teoretiska utgångspunkter. Litteratur som handlar om motivation utgör tillsammans med exitprocessen uppsatsens teoretiska referensram. Motivationsteorierna är inriktade på metoderna motiverande samtal och förändringsprocessen. Exitprocessen, som är influerad av perspektivet symbolisk interaktionism, är en allmän teori om rollutträden och rollförändringar som sociala processer i fyra faser. Perspektivet

2

symbolisk interaktionism beskrivas också kortfattat i kapitlet och användas i syfte att definiera för uppsatsen viktiga teoretiska begrepp.

Det fjärde kapitlet beskriver det metodologiska upplägget. Tillvägagångssättet för uppsatsen beträffande val av metod, urval, datainsamling och analys redogörs för och motiveras. Etiska aspekter presenteras också i kapitlet.

Kapitel 5 utgör redovisningen av resultatet av fokusgrupperna med tolkningar och kommentarer, där varje tema som uppkommit ur dataanalysen utgör kapitlets underrubriker.

Den avslutande diskussionen där uppsatsen frågeställningar besvaras återfinns i uppsatsens tionde kapitel. Referenser samt bilagor är placerade i uppsatsens två sista kapitel.

3

2. Missbruksvård Detta kapitel omfattar en genomgång av missbruksvård generellt, där skillnaden mellan frivilligvård och tvångsvård beskrivs och som ger en inblick i den lagstiftning som är aktuell för området. Utöver detta presenteras det som tidigare forskats om missbruksvård och motivation, genom delar av avhandlingar gällande utvärdering och kartläggning av tvångsvården (Ekendahl 2001, Billinger 2000) samt en artikel som belyser ämnet från ett klientperspektiv.

2.1 Tvång och frivillighet Missbruk och missbrukare är begrepp som används i uppsatsen och som innefattar personer med både alkohol- och narkotika missbruk. Vem som är missbrukare och inte kan vara svårdefinierat. Med hänsyn till uppsatsens innehåll förutsätts att personer som benämns missbrukare är eller varit inskrivna i missbruksvård.

Ansvaret för verksamheter för personer med missbruksproblem delas mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. För att försöka förena de två huvudmännens verksamheter har Socialstyrelsen utarbetat Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård som fungerar som vägledning för både medicinska och sociala insatser som ges inom landstingen och kommunernas socialtjänst. I riktlinjerna anges bland annat att det är viktigt att använda ett system för att identifiera missbruksproblem. Om man kan konstatera problem med missbruk eller beroende måste personen ges stöd att förändra sin situation, antingen via kvalificerad personal inom verksamheten eller genom hänvisning till en annan vårdgivare. Det är dock en fördel om en kort rådgivning eller ett motiverande samtal kan ske i direkt anslutning till kartläggningen av alkohol- och narkotikavanorna. (Socialstyrelsen 2007).

Socialtjänsten arbetar efter socialtjänstlagen där också speciella bestämmelser kring missbruk finns. I lagen står bland annat att ”Socialnämnden ska aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk.” (SFS: 2001:453 kap 5 § 9). En genomgående tanke i lagstiftningen är också att man ska verka för tidig upptäckt, att försöka upptäcka och motverka ett riskfyllt bruk av alkohol och/eller narkotika så tidigt som möjligt, det vill säga innan bruket har blivit hälsovådligt eller gett upphov till andra negativa konsekvenser. Enligt socialtjänstlagen ska socialnämnden ”arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel” (SFS:2001:453 kap 3 § 7), vilket sker exempelvis genom att man söker upp riskgrupper i speciella riskmiljöer. (Socialstyrelsen 2007). En klient kan också bli aktuell inom socialtjänsten genom att själv kontakta socialtjänsten. I ett första skede görs en bedömning av problemets omfattning exempelvis genom AUDIT och DUDIT som är tester för att identifiera missbruksproblemets omfattning för att sedan utifrån detta besluta om vilken nästa insats bör vara. Detta görs genom en mer omfattande utredning som tillhör rutinen inom socialtjänstens och numera används särskilda bedömningsinstrument, till exempel ASI, för att utreda klientens behov av hjälpinsatser på flera håll inom socialtjänsten, (Socialstyrelsen 2007).

I bedömningen av lämpliga insatser ingår också en bedömning av klientens möjligheter att tillgodogöra sig olika behandlingsalternativ. Ofta ingår också ett omfattande motivationsarbete för att få klienten att acceptera det föreslagna behandlingsalternativet. (a.a.)

4

Enligt socialtjänstens portalparagraf ska socialtjänstens insatser präglas av frivillighet och bygga på respekt för individens självbestämmande (SFS2001:453 kap1 § 1). Detta kan dock frångås genom tvångslagar. Tvångsvården av vuxna missbrukare har tillämpats i Sverige sedan 1916, då under Lagen om behandling av alkoholister (SFS1913:102) som idag motsvaras av Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (SFS1988:870). Grundtanken i lagstiftningen är att individens rätt till självbestämmande kan frångås då det gäller gravt missbrukande personer (Ekendahl 2001). Beslut om tvångsvård ska tas när missbrukaren:

till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk, vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt, och han eller hon till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. (SFS1988:870 § 4)

I LVM-lagens inledande bestämmelser anges att ”Vård inom socialtjänsten ges en missbrukare i samförstånd med honom eller henne enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen. En missbrukare skall dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i denna lag (tvångsvård)”. Beslut om tvångsintagning föregås av en utredning av socialtjänsten, men beslut i frågan fattas sedan av förvaltningsrätten. Vårdtiden är maximalt sex månader men ska upphöra så snart syftet med vården uppnåtts. I LVM-lagens tredje paragraf anges syftet med tvångsvården. ”Tvångsvården skall syfta till att genom behövliga insatser motivera missbrukaren så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.” (SFS1988:870 § 3).

Missbruksvården i Sverige kan alltså bedrivas under både tvång och frivillighet utifrån den lagstiftning som redogjorts för i ovanstående text. Klienterna blir aktuella inom missbruksvården på olika villkor och kontexten inom vilken vården ges skiljer sig också betydligt. I uppsatsens empiriska delar beskrivs de professionellas synsätt inom både öppenvård och tvångsvård. Detta avsnitt avser att ge en bakgrund till hur missbruksvården i Sverige gestaltar sig och ger en bild av de ramar inom vilka de professionella verkar. I nästkommande stycke beskrivs det som tidigare forskning belyst gällande motivationsarbetet i missbruksvården.

2.2 Motivationsarbete i missbruksvården Mats Ekendahls (2001) avhandling Tvingad till vård är en studie där 54 alkohol- och drogmissbrukare deltagit. Studien har både en kvantitativ och en kvalitativ ansats. Enkäter och intervjuer genomfördes på fem olika institutioner i syfte att beskriva och analysera hur missbrukarna resonerar kring LVM-vård och möjligheten att där bli motiverade till förändring och frivillig behandling. Resultatet visar att missbrukarna hade en viss acceptans för tvångsåtgärder, samtidigt som de hävdar att åtgärderna ibland är obefogade och kränkande. Avhandlingen belyser tvångsvårdens svårigheter att förvandla missbrukares ovilja till vilja. Missbrukarna menar att behandlingsmotivation är en del av en process hos individen som tvångsvården endast i undantagsfall kan ha en positiv inverkan på och att man inte blir motiverad av tvångsvård, samtidigt som grunden för lagstiftningen utgörs av motsatt uppfattning. De som är motiverade och engagerade utnyttjar strategiskt tvångsinsatserna för personlig vinning men även de saknar ofta tilltro till LVMs rehabiliterande och motiverande verkan.

Ekendahl (2007) har även skrivit en artikel i ämnet missbruk och motivation, också den från ett klientperspektiv. Artikeln utgår från en explorativ studie där motivation hos såväl behandlade och icke-behandlade missbrukare undersöks. Artikeln visar att attityderna till

5

förändring skiljer sig mellan obehandlade, frivilligt behandlade och tvångsbehandlade missbrukare. Resultatet visar att allmän vilja att förändra sin situation var starkt förknippade med grad av motivation. Erkännandet av tidigare problem och tron att det kommer att bli bättre var centrala aspekter av förändringsviljan bland tvångsintagna. I gruppen frivilligt behandlade hade förändringsvilja samband med upplevd livskvalitet och inriktning på framtiden.

När det gäller grad av motivation visar resultatet att de frivilligt behandlade uppmätte högst värde, de tvångsbehandlade i mitten och de obehandlade lägst värde. De obehandlades grad av motivation var betydligt lägre än de som genomgår behandling i någon form.

Artikelförfattaren använder olika kategorier för att mäta grad av motivation, bland annat önskan om hjälp och behandlingsberedskap där stora skillnader uppmätts, till exempel hade frivilligt behandlade en högre grad än de andra missbrukarna. Beträffande kategorin förändringsberedskap visade sig både de obehandlade och de tvångsbehandlades uppmäta en lägre grad än de frivilligt behandlade. Dock kände de tvångsbehandlade i större utsträckning ett stort tryck för att delta i behandling.

Inom ramen för artikeln diskuteras också olika sociala sammanhangs inflytande över motivation och förändring. Artikelförfattaren påstår att motivationen hos klienten verkar öka i sociala sammanhang där optimism och engagemang förväntas och uppmuntras.

I sin avhandling undersöker Kajsa Billinger (2000) istället tvångsvårdspersonalens syn på motivation hos klienten. Billinger (2000) redogör för personalens reflektioner om motivation som innefattar tankar om individens vilja och det informerade valet. Personalen menar att klienten måste våga se på sig själv och fatta ett beslut. De uttrycker det därför som ett övergripande mål att få klienten att själv välja, till exempel på vilket sätt personen önskar förändras. Det rådde dock delade meningar bland personalen om möjligheten att uppnå detta mål. Personalen uttrycker det absurda i att en klient som vårdas mot sin vilja ska tränas i att vilja, fatta egna beslut och ta ansvar för dess konsekvenser. Med yttre kontroll ska de lära sig skapa en inre kontroll. I linje med Börjeson (1989) menar Billinger (2000) att möta en människa i hennes livskris, att försöka förstå henne och ta emot och bejaka hennes känslor, kan sägas vara långt mer professionellt än att endast fokusera på utredningar och åtgärder.

Begreppet motivation är väl integrerat i missbruksvården menar Billinger (2000) eftersom att LVM-personalens utsagor ger uttryck för att det är självklart att en missbrukare måste vara motiverad för att påbörja en förändring. Trots detta är behandlingsmotivationen något ytterst komplext som inte låter sig fångas i en metod eller teknik, menar personalen eftersom de upplever att man inte lyckats utveckla ett motivationsarbete som går att artikulera på ett tydligt sätt. Billinger (2000) menar att det finns förståelse för personalens svårigheter att artikulera motivationsarbetet med hänsyn till Bergmarks (1998) beskrivning av att motivation inte är en observerbar känsla, tanke eller ett observerbart beteende utan handlar om skeenden över lång tid, innefattande mål, värden, faktiska handlingar, tankar och känslor.

I en del av avhandlingen beskriver personalen klienten, där framkommer att klienten inte uppfattades vara omotiverade eftersom de inte förnekade sin missbruksproblematik utan att den bristande motivationen snarare låg i klienternas uppfattning om problemets omfattning. Frånvaron av motivation hänfördes dessutom till brister hos klienterna, det kunde vara att de var skadade, tänkte fel eller var omogna. Billinger (2000) skriver att personalen var överens om att man på något sätt var tvungen att komma runt tvånget för att motivationsprocessen skulle komma igång, då tvånget ansågs som kränkande. Av personalens utsagor att säga hänfördes ingenting av klientens bristande motivation till att de kanske misstrodde behandlingen de blev erbjudna eller uppfattade innehållet i verksamheten som alltför krävande eller verkningslös.

När Billinger (2000) i stora drag redogör för studiens resultat ger hon en hårddragen beskrivning att det mesta av personalens energi gick åt till att få klienterna att vilja vara på

6

LVM-institutionen snarare än att få dem att sluta missbruka. Hon menar att klienterna som blir aktuella inom tvångsvården är omotiverade i den bemärkelsen att de inte är samarbetsvilliga med socialtjänsten, så att mycket mer än att göra klienten samarbetsvillig inom ramen för tvångsvården kan man inte.

De resonemang och de resultat som beskrivits ovan kommer att ställas mot vad de professionella i uppsatsen anser om motivation och motivationsarbete. Detta för att jämföra och se eventuella likheter och skillnader, både jämfört med andra professionellas åsikter, som presenteras i Billinger (2000) och med klienters syn som framkommit i Ekendahl (2001, 2007).

7

3. Teoretiska utgångspunkterDetta kapitel presenterar de teoretiska utgångspunkter som ligger till grund för uppsatsen. Dels handlar dessa om motivation samt metoder i motivationsarbete, utifrån litteratur som beskriver olika behandlingsinsatser inom missbruksvården, främst med avseende på öppenvårdsinsatser (Melin & Näsholm 1998, Søgaard Nielsen 2009). Beträffande motivationsaspekten inom ramen för vår uppsats kommer, utifrån den uppsjö av metoder och modeller som är aktuella inom området, endast Motiverande samtal och Prochaska och DiClementes förändringsprocessen belysas och ges en närmre beskrivning, eftersom de har visat sig vara speciellt användbara när det gäller missbruk (Melin & Näsholm 1998). Dessa valdes även utifrån vilka metoder och modeller som återkommer i litteraturen samt i samtal med professionella inom området.

Ytterligare en teori kommer presenteras i kapitlet som tillsammans med litteraturen kring motivation utgör den teoretiska referensram vilket resultatet av studien kommer tolkas mot. Den teori som valts för att bidra till en djupare förståelse för hur socialarbetare kan motivera en missbrukare att bli en före detta missbrukare benämns exitprocessen, formulerad av Fuchs Ebaugh (refererad i Hedin & Månsson 1998). Teorin betraktar rollutträden och rollförändringar som sociala processer i följande fyra faser: De första tvivlen, Sökande efter alternativ, Vändpunkter och Bygga nytt. Fuchs Ebaughs hämtar inspiration från det socialpsykologiska perspektivet symbolisk interaktionism som kommer att beskrivas kortfattat inledningsvis då det också ligger till grund för att definiera några av uppsatsen viktigaste teoretiska begrepp.

Syftet med att presentera detta är att öka förståelsen för det intervjupersonerna diskuterar samt att utgöra ett analysverktyg i tolkningen av resultatet.

3.1 Definition av motivation Motivation är uppsatsens viktigaste begrepp som i kommande text definieras för att klargöra innebörden av begreppet. Denna definition kommer också jämföras med de professionellas beskrivningar av motivation.

Ekendahl (2007) använder sig av Millers definition av motivation, ”sannolikheten för att engagera sig i beteenden som är avsedda att leda till positiva resultat” (vår översättning). Motivation är inte tänkt som en statisk egenskap, utan som en dynamisk process som inträffar i ett mellanmänskligt sammanhang (Miller och Rollnick 2002).

Melin och Näsholm hävdar att alla med missbruk eller beroende på någon nivå och i någon form har probleminsikt (1998 s.79). De menar att motivation liksom insikt inte är något man alltigenom har eller saknar utan att de båda faktorerna är föränderliga och påverkas av aktuell situation och relationer till andra. På samma sätt menar de att motivation inte är något som kan beskrivas som antingen svart eller vitt utan att begreppet är komplext och påverkas av den samlade bild som klienten har om sig själv, tidigare erfarenheter, nuet och framtiden. Miller och Rollnick (2002, s. 25) skriver att en hög grad av motivation innehåller tre komponenter, ”att vilja, att tro att man kan och att vara redo” och att dessa är en förutsättning för förändring. De tre komponenterna kan vara början till ett ifrågasättande av den egna situation, ett fenomen som kallas ambivalens (Miller & Rollnick 2002).

8

3.1.1 Ambivalens Ambivalens innebär uppfattningar, känslor och beteenden som en naturlig fas av en förändringsprocess, då klienten är medveten om att dennes beteende är problematiskt men ännu inte beslutat sig för att förändra sin situation (Søgaard Nielsen 2009). I missbruk- och beroendeproblematiken tar det sig uttryck genom att människor som kämpar med detta är medvetna om riskerna, kostnaderna och skadorna deras beteende innebär, samtidigt som de är bundna och attraherade till beteendet (Miller och Rollnick 2002). Miller och Rollnick (2002) beskriver det som en närmande – undvikande konflikt där personen är attraherad av och avskräckt från samma sak. Argumenten för det ena strider mot det andra (Søgaard Nielsen 2009), ”jag kan inte leva med det och jag kan inte leva utan det” (Miller och Rollnick 2002, s31). Den enskilde individens ambivalens kan uttryckas genom en balansräkning, då individen i samtal med en professionell specificerar vilka vinster och förluster som associeras med beteendet, det vill säga dels med att fortsätta dricka som förut och dels att avstå från alkohol eller droger (Miller och Rollnick 2002). Miller och Rollnick (2002) påpekar här att denna balansräkning, i samband med ambivalens och motivationsarbete, måste ställas i relation till individens sociala sammanhang bestående av familj, vänner och samhälle. Sociala och kulturella faktorer påverkar vår uppfattning om olika beteenden liksom värdering av vinster och förluster.

Vidare skriver Miller och Rollnick (2002) att man inför ett förändringsarbete bör ställa sig frågan ”för vad är denna person motiverad?” istället för att fråga sig ”varför är inte denna person motiverad”? eftersom individen alltid är motiverad till något. Socialarbetarens bedömning av klientens situation och problematik bör utifrån detta ske i ett interaktionistiskt perspektiv, då bland annat känslomässiga svängningar under abstinens gör att motivationen växlar snabbt. Trots att klienten är medveten om sina problem och inser att en förändring än nödvändig kan osäkerhet, tvekan och ambivalens hindra personen från att genomföra förändringar. Melin & Näsholm (1998) menar att det därför är nödvändigt att försöka förstå vilka och hur omfattande förändringar klienten är beredd att göra, en beredskap som påverkas av insikt, försvar och motivation.

3.2 Behandlarens egenskaperEftersom undersökningsobjektet i uppsatsen utgörs av de professionellas syn på sitt eget arbete följer nedan en kort redogörelse för vilka egenskaper och förhållningssätt hos behandlaren som enligt litteraturen tycks främja motivationsarbete.

Till skillnad från tvångsvård sker insatserna inom öppenvård på frivillig basis (Socialtjänstlagen 2001:453). Trots att klienten sökt sig till behandling på eget initiativ och i och med det kan anses vara motiverad, innebär det inte att klienten är medveten om sina alkohol- eller narkotikavanor och är motiverad till förändring (Søgaard Nielsen 2009). Det är alltså av vikt att motivationsarbetet börjar redan vid första mötet, med fokus på att bygga upp en bra och förtroendeingivande relation till behandlaren samt klientens tillit till sin egen förmåga att på sikt förändra sina missbruksvanor. Melin och Näsholm (1998) skriver också att det har en avgörande betydelse för hur man som bedömare och behandlare förhåller sig till klienten för att kunna påverka klientens förutsättningar för motivation och beredskap till förändring. Ur motivationssynpunkt beskriver Søgaard Nielsen (2009) de viktigaste egenskaperna hos behandlaren vara bland annat trovärdighet, lyhördhet för klientens språk och kännedom om hans situation som helhet.

Miller och Rollnick (2009) beskriver vikten av att undvika argumentation och frustration genom att individen själv skall uttrycka argumenten för förändring. En underliggande faktor till viljan att börja förändras benämns av Miller och Rollnick (2002) diskrepans. Denna består av det som är mellan individens nuvarande tillstånd och hur den

9

skulle vilja att saker var, det önskade målet. Ju större diskrepansen är desto mer angelägen blir individen att förändra sig, därav menar författarna att utan diskrepans ingen motivation. Diskrepansen växer då till exempel ens beteende kommer i konflikt med grundläggande värderingar, vilket leder till att man börjar ifrågasätta sitt beteende och viljan att förändra detta blir större (Miller och Rollnick 2002). Tydligt blir här att diskrepansen går hand i hand med ambivalensen, utan diskrepansen finns heller ingen ambivalens, därav blir ett första steg mot förändring att bli ambivalent. Om diskrepansen växer och successivt fortsätter öka kan ambivalensen lösas till förmån för förändring (a.a.).

3.3 Former av behandling Många vetenskapliga studier har gjorts över olika former av behandling av beroende och missbruksproblem och dess resultat ligger till grund för vilka av dessa som har dokumenterad effekt (Søgaard Nielsen 2009). Effektiva behandlingsformer av alkoholproblem är akut behandling (vid starka abstinensbesvär), psykosocial behandling innefattande motiverande samtal, kognitiv beteendeterapi (KBT), familjebehandling, tolvstegsprogrammet, Community Reinforcement Approach (CRA) och farmakologisk behandling som till exempel Antabus (a.a). Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av Prochaska och DiClementes förändringsprocessen och Motiverande samtal, eftersom dessa visat sig speciellt användbara när det gäller missbruk (Melin & Näsholm 1998) samt eftersom båda metoderna tillämpas av de professionella i undersökningen. Kunskap om förändringsprocessen och Motiverande samtal anses vara nödvändigt för att underlätta förståelsen för hur intervjupersonerna resonerar om sitt eget motivationsarbete.

3.3.1 FörändringshjuletDe amerikanska psykologerna James O. Prochaska och Carlos Di Clemente (1986) utvecklade i början av 1980-talet en modell för att försöka beskriva hur människor avsiktligt genomför förändringar av ett beteende. Denna förändring ses som en rörelse som genomlöper olika stadier, i en cirkulär process (figur 1) och benämndes förändringsprocessen. Modellen innehåller fem stadier: före begrundandet, begrundandefasen, förberedelse- och beslutsfasen, genomförandefasen och stabiliseringsfasen. Det har genom åren getts flera olika svenska översättningar på denna modell, bland annat förändringshjulet av Melin och Näsholm (1998) vars översättning vi valt att presentera med vissa förklaringar av faserna tagna ur Søgaard Nielsen (2009) samt ur Forsberg (2009). Modellen kan anses vara användbar i arbeten som handlar om att motivera människor, eftersom de olika faserna presenterar olika stadier i en förändringsprocess och strategier för hur man motiverar människor vidare i processen, det vill säga till nästa fas i förändringshjulet.

10

Figur 1

En person som inte alls överväger att förändra sina alkoholvanor är i fasen före begrundande. Personen trivs med drickandet eller drogandet, den bekymrar sig inte över beteendet och anser därför inte att det finns någon anledning till förändring (Søgaard Nielsen 2009). Personen är ännu inte beredd till förändring (Melin & Näsholm 1998) men sannolikheten till förändring kan öka genom att personen stimuleras att aktivt reflektera över sitt beteende. Det tycks även ha betydelse att känslomässigt uppleva sin problematik och få kunskap om hur det påverkar omgivningen (Forsberg 2009).

En person som däremot är ambivalent och å ena sidan vill dra ner på drickandet eller drogandet men å andra sidan känner oro, är osäker och tvivlar på att klara av att förändra sina vanor befinner sig i begrundandefasen. Personen erkänner att det finns problem och bekymrar sig över detta tidvis, denne önskar en förändring men är ännu inte beredd till handling (Søgaard Nielsen 2009, Melin & Näsholm 1998). Målet i denna fas är att hjälpa klienten att tänka igenom en komplicerad livsstilsförändring utifrån klientens grundläggande värderingar och mål (Forsberg 2009).

En person i förberedelse- och beslutsfasen har allvarliga tankar på en förändring och fokus ligger på olika val och beslutsprocesser (Melin & Näsholm 1998). Personen kommer börja undersöka möjligheterna att få stöd och hjälp med att förverkliga sitt beslut (Søgaard Nielsen 2009) och trovärdiga planer formuleras för att förändringen framgångsrikt ska kunna genomföras (Forsberg 2009). Motivation är i denna fas stark och det gäller för behandlaren att vid rätt tidpunkt ställa frågor som stimulerar klienten att dra slutsatser och fatta beslut om förändring (Søgaard Nielsen 2009, Forsberg 2009).

I genomförandefasen är personen i full gång med att förändra sina alkohol- eller narkotikavanor, denne använder flera aktiva strategier för att bemästra situationen och genomföra förändringen (Melin & Näsholm 1998). Personen vill gärna få stöd och uppbackning i detta och vill dessutom ha råd om olika behandlingsinsatser som finns att tillgå och kunskap om fallgropar (Søgaard Nielsen 2009, Forsberg 2009).

Stabiliseringsfasen är den sista av faserna där personen upprätthåller motivation och befäster genomförda förändringar, vilka blir till nya vanor och kommer ingå i personens nya livsstil. Personen är även vaksam på återfallsrisker (Melin & Näsholm 1998) och märker att förändringen inte längre kräver lika mycket energi (Søgaard Nielsen 2009).

De allra flesta byter faser fram och tillbaka flera gånger och de kan röra sig åt båda håll i förändringshjulet, även om de personer som passerar faserna från före begrundan till stabilisering visat sig vanligast. Vissa människor befinner sig olika länge i varje fas varför förändringshjulet kan tillämpas för alla klienter, oavsett grad av insikt och motivation men även oavsett hur länge de befunnit sig i behandling. (Forsberg 2009).

11

3.3.2 Motiverande samtalProchaska och DiClementes förändringsmodell har bland annat påverkat Miller och Rollnicks (2002) arbete i framställande av den metod för kommunikation som kom att benämnas Motivational Interviewing. En metod som på svenska översattes till Motiverande samtal, eftersom engelskans inter-view i detta sammanhang syftar till den interaktion mellan människor som sker tillsammans. Miller och Rollnick (2002 s.43, kursiv i original) definierar Motiverande samtal ”som en klientcentrerad, styrande metod för att höja den inre motivationen för förändring genom att utforska och lösa ambivalens”. Det är inte en uppsättning tekniker utan snarare ett förhållningssätt som underlättar kommunikation och som uppmuntrar till naturlig förändring.

Som alltid när det handlar om ett arbete med människor bör vissa etiska problem tas i beaktande. Inom Motiverande samtal uppstår problemet genom att det handlar om att ändra på vad en person vill göra (Miller & Rollnick 2002). Som nämnts ovan är en grundläggande premiss i förändringsarbetet att en människa alltid är motiverad till någonting. Viktigt är då att som ett första steg göra ett övervägande över vad klienten vill och hoppas på genom samtalen. Det har visat sig att klienter som fick sina önskemål tillgodosedda också hade de bästa behandlingsresultaten, det vill säga att sannolikheten till en positiv förändring ökade. Miller och Rollnick (2002) menar att Motiverande samtal inte leder till någon förändring om klienten inte upplever att problembeteendet ”står i konflikt med något som klienten värderar högre”.

Syftet med Motiverande samtal är inte att utforska det förflutna eller lära ut nya kognitiva färdigheter utan fokuserar istället på personens aktuella intressen och bekymmer och att locka fram personens inneboende motivation för förändring. Man inriktar sig på att lösa ambivalensen med en speciell inriktning av förändringen. Det innebär att rådgivaren (Miller och Rollnicks benämning på det vi utifrån uppsatsämnet skulle kalla för den professionella) svarar på ett selektivt sätt på personens uttalanden för att lösa ambivalens och uttalanden, på så sätt att personen rör sig mot en förändring. (Miller och Rollnick 2002)

Andan i Motiverande samtal utgår därför grundläggande från arbetssätt där rådgivaren skapar en atmosfär likt en partnerliknande relation genom att ta hänsyn till klientens egen expertis och utgå från att utforska och stödja hellre än uppmana och övertala. Grundläggande är även att framkalla klientens resurser och motivation genom att stödja sig på klientens egna uppfattningar, mål och värderingar samt att öka den inre motivationen så att förändringen inte blir påtvingad utan kommer inifrån, vilket underlättas när klienten själv formulerar skälen för förändring (a.a.)

Miller och Rollnick (2002) beskriver fyra vägledande principer för det praktiska genomförandet av Motiverande samtal, dessa är som följer:

1. Empati. Principen som det empatiska förhållningssättet vilar på kan också kallas för acceptans. Genom reflektivt lyssnade försöker rådgivaren förstå klientens känslor och perspektiv utan att vara dömande eller skuldbelägga. Rådgivaren behöver inte hålla med eller uttrycka gillande utan det avgörande i samtalet är att ge ett respektfullt lyssnande med en önskan om att förstå.

2. Diskrepans. Motiverande samtal är avsiktligt styrande, i den bemärkelsen att lösa ambivalensen till förmån för förändring och denna princip handlar om att ur klientens perspektiv skapa och förstärka diskrepansen mellan klientens nuvarande beteende och dennes viktiga mål och värderingar. Detta sker genom att klienten snarare än rådgivaren presenterar argument för förändring, och på så sätt övertygas om vad de hör sig själv säga.

3. Rulla med motstånd. Det motstånd en person bjuder kan vändas för att skapa en ny rörelse mot förändring, hellre än att bekämpa det. Miller och Rollnick (2002) benämner detta som att man rullar eller flyter med motståndet. Här innebär det att man

12

aktivt involverar klienten i processen att lösa problemen eftersom Miller och Rollnick (2002) menar att klienten är den primära källan för att hitta motståndets lösningar och svar, vanligtvis sker detta genom att vända en fråga eller ett problem tillbaka till klienten.

4. Kompetens. En av de viktigaste motiverande faktorerna är klientens tro på sig och sin förmåga att genomföra och lyckas med en speciell uppgift, det är endast klienten som är ansvarig för att en förändring kan ske. Dock blir rådgivarens egen tro på klientens förmåga en självuppfyllande profetia vilket är viktigt att ha i åtanke då rådgivarens mål är att öka klientens självförtroende avseende dess kapacitet att handskas med hinder och att lyckas med en förändring.

Motiverande samtal kan beskrivas som om det äger rum i två faser. Fas 1 handlar om att lösa upp ambivalensen och bygga upp den inre motivationen till förändring. I förståelsen av klientens ambivalens är det viktigt att känna till dennes uppfattning om diskrepansen för förändringen och tilltron till den egna förmågan att genomföra den. Dessa är båda viktiga komponenter för den inre motivationen och kan enkelt besvaras genom en gradering av frågorna ”Hur viktigt skulle det vara för dig att____?” samt ”I vilken utsträckning känner du att du har förmågan att genomföra ____ om du bestämde dig för att göra det?” (Miller & Rollnick 2002 s.74). Vilket arbete som sen behöver göras beror helt på var i förändringshjulet som klienten befinner sig (se s.7).

Vid den tidpunkt då diskrepansen blir så pass hög att samtalet kan ledas över på strategi för förändringens tillvägagångssätt snarare än att diskutera dess orsaker tar fas 2 över och börjar med att summera klientens nuvarande situation som det framstått i samtalet. Det handlar i fas 2 om att stärka åtagandet till förändring och att utveckla en plan för att genomföra den. Från summeringen ställs igen nyckelfrågan om vad klienten vill och önskar göra. Detta är en öppen fråga för att få klienten att börja tänka på och tala om förändring. Uttalandena besvaras naturligtvis med reflektivt lyssnande för att klienten ska kunna få klarhet i sina tankar och planer och uppmuntran till förändring. Trots att Motiverande samtal grundas i klientcentrerade samtal är det fullt möjligt och lämpligt att dela med sig av sina kunskaper till klienten, men endast i de sammanhang då klienten själv ber om det eller med dess tillåtelse. Genom klientens svar på nyckelfrågan samt rådgivarens bidrag med råd kan klientens förändringsplan växa fram och innebär en process omkring delat beslutsfattande och överenskommelser innefattande att sätta mål, överväga förändringsalternativ, komma fram till en plan och locka fram ett åtagande från klienten. Viktigt är även här att man inte kan påtvinga någon sina egna mål men med tillåtelse från klienten föreslå ytterligare mål. Det är också viktigt att ta reda på om målen är realistiska och förutom rådgivarens egen bedömning fråga efter en skattning av tilltro hos klienten.

Inom dessa faser beskriver Miller och Rollnick (2002) fem specifika metoder i Motiverande samtal att använda sig av från första mötet genom hela processen. De fyra första metoderna (bekräfta, öppna frågor, reflektivt lyssnande och summera) kan integreras med den femte, att framkalla förändringsprat. Det underliggande målet med att framkalla förändringsprat är att utveckla diskrepansen och lösa ambivalensen genom att styra mot ett avsiktligt mål, ett förhållningssätt vilka de metoder som nedan kommer att beskrivas kan tillämpas inom.

Det handlar om att direkt bekräfta och stötta klienten och på det sättet bygga en relation och förstärka det öppna utforskandet. Detta görs i form av enkla komplimanger som uttrycker uppskattning och förståelse, exempelvis ”jag förstår att det var ett stort steg för dig att komma idag.”

13

Det är viktigt att också skapa atmosfären av acceptans och tillit inom vilken klienten kan utforska sina problem. Klienten ska vara den som talar mest och rådgivaren bör noggrant lyssna och uppmuntra klientens tal. En nyckel till detta är att ställa öppna frågor.

Reflektivt lyssnande handlar inte bara om att lyssna och vara tyst utan hur rådgivaren svarar på vad klienten säger. Den reflektive lyssnaren gör ett rimligt antagande om klientens ursprungliga mening och ger sedan uttryck för detta antagande i form av ett påstående. Påståenden till skillnad från frågor uttrycker förståelse och eftersom rådgivaren inte vet om antagandet är korrekt är det mindre sannolikt att ett välformulerat reflektivt påstående väcker motstånd. Reflektivt lyssnande är ett sätt att kontrollera, snarare än att anta att man redan vet betydelsen och det gäller att formulera påstående som inte utgör vägspärrar i samtalet. Rådgivaren bestämmer vad som ska reflekteras över, vad som ska betonas och vilka ord som ska användas för att fånga innebörden i det som sagts. Reflektionen används alltså för att förstärka vissa aspekter av vad klienten sagt eller ändra dess mening. Det är även viktigt för klienten att få höra vad denne sagt flera gånger. Därav är även summering en viktig del i att framkalla förändringsprat. Att summera innebär att förstärka det som sagts, göra tydligt att rådgivaren hört vad som sagts och en förberedelse till klientens ytterligare utveckling på sin syn. Det innebär även att erbjuda hopsamlande, sammanbindande och övergångssummeringar av förändringsprat, alltså att klienten återigen får höra de uttalanden denne har gjort.

Miller och Rollnick (2002) skriver att Motiverande samtal med fördel används i kombination med andra metoder och modeller och att den inte i alla fall är den enda eller bästa vägen för att höja motivationen. Studier har visat att klienter som får Motiverande samtal innan behandling inleds visar större sannolikhet att bland annat stanna kvar i och gå ut ur behandling med bättre resultat (Miller och Rollnick 2002).

Både förändringshjulet och Motiverande samtal är beprövade metoder som i uppsatsen kommer användas för att jämföras mot de professionellas beskrivningar av det motivationsarbete de utför.

3.4 Symbolisk interaktionism Som nämndes i inledningen till kapitlet utgörs de teoretiska utgångspunkterna utöver de beskrivna metoderna och modellerna kring motivation också av begrepp hämtade från perspektivet symbolisk interaktionism, med fokus på exitprocessen. Uppsatsen utgår från socialarbetarens uppgift ett motivera sin klient, därav är samspel och interaktion grundläggande begrepp, liksom roll och identitet eftersom uppsatsen också undersöker de professionellas syn på klienters eventuella identitetsförändringar som kan ske i behandlingssammanhanget. Dessa begrepp återfinns inom perspektivet symbolisk interaktionism, som också används av Fuchs Ebaugh för att förstå förändring då hon studerar hur människor byter roller (Johansson 2004, s20). Valet av exitprocessen grundades på att modellen berör rollutträdanden som därmed kan ge ökad inblick i hur man som professionell ser på att motivera under de olika faser som sker i ett uppbrott från missbrukarrollen.

Symbolisk interaktionism är ett perspektiv som utgår från människans sociala förmåga att relatera till andra. Det är i den sociala relationen människan skapas (Johansson 2004, s19). Utifrån detta perspektiv kan relationen och mötet mellan socialarbetare och klient studeras för att belysa hur motivation konstrueras i den sociala interaktionen. Det professionella mötet är inte som andra möten eftersom det omges av sociala ramar som har betydelse för mötets karaktär och fortsatta utveckling. Klienten möter inte bara en professionell människa utan även ett institutionellt system (Meeuwisse m.fl. 2006). Inom symbolisk interaktionism ligger fokus på hur människor definierar och tolkar situationer, meningsskapande symboler och samspelet mellan människor. Vår definition av situationen förändras hela tiden, därför är också nuet ett nyckelord inom perspektivet. Dessutom tas strukturens betydelse i beaktandet.

14

(Johansson 2004, s20). Strukturen påverkar aktörerna och anger ramarna, kontextens betydelse är av vikt i uppsatsen då verksamheterna som studeras anger mycket olika förutsättningar. Öppenvård och LVM-vård sker på olika villkor och de ramar strukturen sätter påverkar således både individerna själva och interaktionen mellan dem.

En av de viktigaste företrädarna för den symboliska interaktionismen är G.H Mead. Meads (1976) uppfattning är att olika relationer och processer vidmakthåller, modifierar och omformar identiteten. Identitet är ett begrepp som definierar människor, både av individen själv och andra. Det är också individen som i samspel med omgivningen formar och omformar sin identitet, en process som pågår under hela livet. Mead menar att människors identitet är öppen för rekonstruktion (Johansson 2004, s.20). Dessa tankar kommer ligga till grund för en teoretisk analys av de professionellas syn på missbruksvård som identitetsförändrande.

För att förklara skillnaden mellan roll och identitet kan Goffmans begreppsapparat vara användbar då han använder sig av teatermetaforer för att analysera mänskligt samspel. Användandet av rollbegreppet är kopplat till begreppet mask, det är möjligt att skapa distans till sin roll och därmed byta mask i olika sammanhang, detta är inget som sker riskfritt då detta beskrivs som en del av formandet av identiteten. För människor som fastnat i en roll har masken stelnat och det sociala livet får konsekvenser för människans identitet (Johansson 2004, s88). Varje individ har olika roller beroende på i vilken situation och grupp personen befinner sig. Människan har alltid en uppsättning av roller, detta kallas för multipla roller. Till varje rollposition finns vissa förväntningar kopplade, förväntningar på hur rollinnehavaren ska bete sig i olika situationer. Individen behöver nödvändigtvis inte uppfylla de förväntningar som ställs i en viss position, men de har betydelse för hur individen kommer att agera. En person som befinner sig i ”missbrukarrollen” har också andra roller. När missbruket tar överhanden kan andra viktiga roller försummas, till exempel finns rollen som ”mamma” latent då missbrukarrollen är aktiv. Det är alltså rollerna i en grupp och den position som för tillfället är aktiv hos individen i kombination med de förväntningar som finns som blir avgörande för individens beteende. (Trost & Levin 2004)

Enligt Fuchs Ebaugh är en roll något som definierar en individs position, tänkande och handlande. I hennes analys finns intresset för hur personer förhåller sig till sin roll och betonar därmed självdefinition och det aktiva skapandet av den egna identiteten. (Johansson 2004, s20). Människor kan ha flera roller, men bara en identitet. Olika roller kan också vara olika starkt kopplade till individens kärnidentitet. Det är enligt Fuchs Ebaughs rollutträdanden från positioner som är starkt förknippade med den egna identiteten som är svårast att genomföra. (Hedin & Månsson 1998) (Symbolisk interaktionism är ett övergripande perspektiv och rent logiskt bör det placeras först i detta teorikapitel.)

3.5 Exitprocessen Fuchs Ebaughs teori om exitprocessen beskriver uppbrott och förändring som en process. I boken ”vägen ut” redogör Hedin och Månsson (1998) för Fuchs Ebaughs modell i syfte att belysa kvinnors uppbrott ur prostitution. Detta beskrivs som ett utträdande ur en stigmatiserad roll, vilket kan liknas med den process som genomgås av en missbrukare i syfte att bli en före detta missbrukare.

Eftersom teorin är generell kan den appliceras på olika former av rollförändringar i människors liv och inte enbart uppbrott som innebär en förflyttning från en stigmatiserad position. Modellen tar hänsyn till att rollutträdanden är en process som sker över tid och är därför konstruerad i faser som beskriver de olika stegen som innefattas i en förändringsprocess. Fuchs Ebaughs arbete är grundat på empiriska undersökningar då hon intervjuat personer som genomgått olika typer av uppbrott, bland annat före detta nunnor,

15

poliser, läkare och lärare, men också kriminella, missbrukare, prostituerade och transexuella som bytt kön. Intervjuerna visade att det trots olika förutsättningar fanns vissa likheter i rollutträdandena, vilket gjorde att processen kunde indelas i de fyra faserna.

3.5.1 De första tvivlen Den första fasen kännetecknas av känslor av besvikelse och vantrivsel. Det som tidigare varit självklart börjar ifrågasättas, ofta växer de första tvivlen fram omedvetet. Känslan av att man gjort fel val och att tillvaron inte tillfredsställer personens grundläggande behov uppkommer. Olika händelser kan orsaka de uppkomna känslorna av besvikelse och vantrivsel, till exempel kan detta orsakas av förändringar i arbetssituationen, förändringar i relationer eller andra speciella händelser. Känslorna kan sedan successivt växa och förvandlas till irritation mot omgivningen och leda till depressiva känslor. Eftersom dessa känslor ofta är omedvetna uttrycks de ofta subtilt som mer eller mindre medvetna och tydliga signaler till omgivningen, snarare än att uttryckas direkt. Efterhand ökar medvetandet om både signalerna och bakomliggande känslor hos personen. Ökad medvetenhet kommer ofta av en distansering till problemet, till exempel kan en sjukskrivning eller lång semester underlätta personens beslut att ta tag i problemen.

Ofta är det i detta skeende en närstående blir delaktig i processen genom att personen som äger problemet väljer att anförtro sig åt någon. Delvis handlar detta om att få prata ut om sin situation i förtroende med en annan människa, delvis är det också en slags verklighetskonfrontation, det vill säga att personen söker kontrollera om känslorna bara är inbillning. Den reaktion som uppkommer hos personen som anförtros är mycket betydande för hur processen kommer utvecklas. Om personen ger stöd och bekräftelse finns chans till emotionell avlastning och råd. Känslan av att vara fast i situationen kan då minska samtidigt som kraften att ta tag i problemet och söka efter alternativ ökar. Om personens reaktion istället präglas av icke-bekräftelse och bagatelliserande ökar förvirringen hos personen som anförtrott sig. Frågan vem man ska lita på kan fördröja processen och förlänga förloppet, men det behöver inte nödvändigtvis vara så, även ett sådant samtal kan leda till stöd och bekräftelse som resulterar i beslutsamhet.

3.5.2 Sökandet efter alternativ I processens andra fas börjar alternativ bli tydligare och alltmer ta formen av medvetna planer. För- och nackdelar vägs mot varandra och olika tänkbara alternativ jämförs. Personen kan i denna fas undersöka sina möjligheter att sysselsätta sig med något annat eller utveckla förmågor på andra områden. Uppbrottet är generellt mer ångestfyllt och smärtsamt i de fall den erövrade positionen varit ett resultat av långa strävanden eller ligger nära personens kärnidentitet.

Även i denna fas är omgivningens stöd betydande. Personen känner lättnad om denne får stöd ifrån viktiga närstående och förståelse för sina känslor. Känslan av frihet, att man inte är fast i situationen, i kombination med lättnaden ger ofta upphov till en tid av eufori som sedan leder till att personen på ett mer medvetet sätt söker efter alternativ.

I sökandet utkristalliseras efter en tid det eller de alternativ som verkar genomförbara. Återigen vägs för- och nackdelar mot varandra, men nu på ett än mer medvetet och rationellt sätt. När ett huvudalternativ blir tydligt tenderar individen ofta att börja ta till sig de värden och normer som förknippas med den nya rollen. Om de är möjligt börjar personen söka sig till den grupp han eller hon önskar tillhöra, i annat fall sker ändå en identifikation med personer som tillhör gruppen. Detta innebär både en beteendemässig och medvetandemässig förberedelse för den nya rollen som kallas anticipatorisk socialisation. Strategin ökar individens möjlighet till anpassning efter att rollbytet skett.

16

Undermedvetet har personen fattat ett beslut om uppbrott från det gamla och börjat öva sig i den nya rollen, vilket den gamla gruppen som personen fortfarande tillhör märker. Gruppen kan reagera på utträdet med kyla eller avståndstagande eftersom det kan ses som ett hot samt ett underkännande.

Hur länge fasen där alternativ söks pågår kan variera kraftigt och ibland vara upp till flera år. Utträdandets karaktär påverkar detta. Vissa uppbrott medför flera samtidiga uppbrott från olika roller och livsområden. Även faktorer som huruvida utträdandet är irreversibelt, socialt accepterat eller stigmatiserat samt omgivningens stöd påverkar.

3.5.3 Vändpunkten I vissa fall styrs uppbrottet av ett definitivt beslut följt av en konkret åtgärd som markerar uppbrottet, medans uppbrottet i andra fall blir ett resultat av händelsernas utveckling där personen mer eller mindre medvetet försatt sig i en situation där det är omöjligt att fortsätta. Enligt Fuchs Ebaugh finns fem huvudtyper av vändpunkter:

1. Utmärkande händelserNågot plötsligt inträffar som leder till det definitiva beslutet att bryta upp, ofta stark symbolisk laddning till exempel otrohet inom äktenskapet.

2. ”Strået som bryter kamelens rygg”Detta står inte för en specifik händelse, utan snarare har tillräckligt med faktorer ackumulerats och utgör kulmen på en lång process.

3. Tidsrelaterade faktorerHandlar om de fall där ett uppbrott är tvunget att ske för att inte personen ska riskera att bli fast i den otillfredsställande position där han eller hon nuläget befinner sig. Ett exempel hämtat från Fuchs Ebaugh intervjuer är nunnor som avvikit från klosterlivet strax innan de skulle avgett sina slutliga klosterlöften

4. Ursäkter Vändpunkter som rättfärdigar eller legitimerar ett rollutträdande kan benämnas ursäkter. En dålig hälsa kan utgöra ett exempel som utgör ett giltigt skäl att förändra sin situation, vilket också kan vara godtagbart för omgivningen.

5. Antingen/eller-situationer Uppbrott ur missbruk hör ofta till denna kategori av vändpunkter som beskrivs som att personen befinner sig i en situation där ett uppbrott är nödvändigt för att rädda livet, sin hälsa eller något som är mycket värdefullt för dem.

Vändpunkten har tre olika funktioner; att offentliggöra beslutet om rollutträdandet för omgivningen och på så sätt starta ett förlopp som inte går att stoppa, att minska det inre trycket och spänningen i en situation med motstridiga krav för att på så sätt minska den kognitiva dissonansen samt att mobilisera de resurser som behövs för att gå vidare i utträdandet, till exempel att rekrytera olika typer av stöd från närstående.

Fasen karaktäriseras av starka känslor, såväl positiva som negativa, både hos personen själv och hos människor i omgivningen som påverkas av beslutet. Känslorna kan anta en krisreaktion av varierande längd, men vilka känslor som uppkommer är beroende på utträdandets karaktär samt hur livssituationen gestaltar sig.

17

3.5.4 Att bygga nytt liv Efter uppbrottet inträffar den fjärde fasen där personen ifråga ska frigöra sig från det kvarvarande av sin gamla roll och samtidigt skapa en ny identitet. Förväntningar kopplade till den gamla rollen finns kvar och omgivningen anpassar sig inte i samma takt som individen själv som därför måste hävda den nya självuppfattningen vilket kan medföra en rad problem, bland annat identitetsosäkerhet. Skeendet innefattar ofta svåra och smärtsamma psykologiska och sociala processer. Fuchs Ebaugh beskriver svårigheter inom sex olika områden efter utträdandet:

1. Att presentera sig efter uppbrottet. Detta kräver kunskap om sociala koder såväl som att tillägna sig rätt yttre attribut för att markera utträdandet och signalera tillhörighet till den nya gruppen.

2. Att få bekräftelse, gillande och stöd från viktiga närstående i omgivningen. En svårighet kan vara att bli erkänd i sin nya roll, dock är detta lättare för en individ som lämnar en stigmatiserad position, till exempel en missbrukare.

3. Att hantera intima relationer till nya partners. För vissa är det problematiskt att förhålla sig till sitt tidigare liv och avgöra vad han eller hon bör dela med sig av.

4. Att byta vänskapsrelationer. Relationer påverkas av utträdandet och vänskapsrelationer är ofta bundna till en viss miljö. Nätverksutbyten sker ofta i samband med rollutträdanden.

5. Att förhålla sig till sin gamla miljö. En del utträdanden kräver att personen helt säger upp kontakten med den gamla miljön, vilket ofta är en central fråga i samband med missbruk. Ett framgångsrikt utträdande förutsätter att den före detta missbrukaren motstår både drogerna och själva droghanteringen.

6. Att hantera den tidigare identiteten. Vissa aspekter av den tidigare rollen är starkt förknippade med den egna identiteten och saker som har stark symbolisk koppling med det gamla kan utlösa en längtan tillbaka.

I detta skeende har personen ifråga kommit så långt i sitt utträdande att det nya livet börjar ta sin form, dock finns fortfarande en del svårigheter att hantera. Redogörelsen för exitprocessens fyra faser har synliggjort att människor som gör ett rollutträdande vanligtvis stöter på en hel del hinder. Ett utträdande ur missbrukarrollen är inget undantag, även om ett utträdande från en stigmatiserad roll ofta möter mindre motstånd från omgivningen (Hedin & Månsson 1998). Som professionell blir man en del av klientens strävan att bli en före detta missbrukare och i det kommande, avslutande stycket diskuteras ytterligare modellens användbarhet i uppsatsen.

3.5.5 Exitprocessens användbarhet i uppsatsenSom tidigare nämnts är exitprocessen en generell rollteori och kan därmed användas för att beskriva det uppbrott som görs då en missbrukare lämnar sin position. Skapandet av generella teorier utelämnar utrymme för individuella skillnader och variationer i förändringsförloppen, men då uppsatsens syfte inte är att belysa utträdanden från ett klientperspektiv kommer inte det person- och situationsspecifika vara i fokus. Teorin kommer användas som en referensram för att förstå hur man som professionell motiverar klienter i olika skeenden under en förändringsprocess. Uppsatsens empiriska undersökningar antas förmedla de professionellas syn på motivationsarbete som i analysen kan kopplas till faserna i exitprocessen. Vissa aspekter av teorin kommer eventuellt vara ointressanta för det valda studieområdet, men kommer i sin helhet ge en djupare förståelse för hur professionella arbetar där klienten befinner sig. Meeuwisse m.fl. (2006) påpekar att socialt arbete är något som sker i mötet mellan människor och understryker vikten av att möta sin klient där denne befinner sig.

18

Utifrån dessa aspekter antas modellen ge en användbar referensram för att beskriva och analysera professionellas syn på motivationsarbete. Kontexten och samspelets betydelse är tydlig i redogörelsen för exitprocessen och då modellen influerats av symbolisk interaktionism kommer vissa begrepp hämtade från perspektivet också användas i syfte att förklara det de professionella beskriver. (Detta avsnitt måste kompletteras med text om hur ni använder övriga delar som presenteras under ”teoretiska utgångspunkter”.)

19

4. Metod och material I följande kapitel kommer uppsatsens metodologiska upplägg redogöras för. Studien utgår från en kvalitativ ansats genom en fenomenologisk inriktning. Användandet av en sådan metod lämpar sig på grund av att syftet är att söka förståelse och använda tolkningar för att få en djup kunskap om den aspekt som studeras. I nedanstående text förklaras och motiveras hur urval, datainsamling och analys genomförts. De etiska aspekter som övervägts inför och under studiens genomförande kommer också att presenteras.

4.1 Urval Eftersom studien syftar till att jämföra synsätt mellan socialtjänstens öppenvård och LVM-vård valdes att genomföra två fokusgruppintervjuer hos två olika verksamheter. Urvalet skedde inte slumpmässigt då de båda verksamheterna som kontaktats valdes ut av författarna, detta borde dock inte påverka undersökningen negativt. Syftet är inte att generalisera resultat, utan att söka djupare förståelse, vilket uppnås även om urvalet är styrt.

Inför genomförandet av fokusgruppen inom öppenvården kontaktades gruppchefen för avdelningen socialpsykiatri och missbruk i en mindre kommun. Gruppchefen utsåg sedan fyra intervjupersoner som arbetar i utförargruppen inom öppenvårdsavdelningen för bland annat alkohol- och narkotikamissbruk som bedrivs under socialtjänstens regi. Verksamheten vänder sig till vuxna män och kvinnor från 18 år och kan erbjuda olika grupper, oftast på uppdrag av socialtjänsten. De jobbar med enskilda samtal och samtal i grupp. Det finns bland annat tolvstegsprogram, återfallsprevention och anhörigprogram samt alkohol- och drogtester Verksamheten samarbetar med de verksamheter de behöver för att tillgodose klientens behov.

LVM-hemmet kontaktades via mejl där behandlingssamordnaren utsåg sig själv samt två andra personer anställda på behandlingshemmet för att delta i fokusgruppen. På LVM-hemmet finns flera olika avdelningar. Den första anhalten för alla klienter är en intagsavdelning som kallas abstinensavdelningen där vistelsetiden varierar beroende på klientens tillstånd. Personalen gör sedan en bedömning på vilken av hemmets sex olika avdelningar klienten kan tänkas ta emot vård och behandling. Avvägningar görs sedan kontinuerligt för att klienten ska kunna förflyttas till den avdelning som bäst möter dennes behov. En av avdelningarna är en öppen avdelning. De olika nivåerna på LVM-hemmet möjliggör att man kan erbjuda alla klienter en skräddarsydd behandling, vilket behandlingssamordnaren menar är en av behandlingshemmets styrkor.

Dunbar (1997) menar att grupper större än fyra personer omöjliggör att behålla allas uppmärksamhet. När det gäller gruppsamtal inom socialt arbete är en utgångspunkt att samtliga deltagare ska kunna ha ögonkontakt med varandra för att underlätta kommunikationen. I en mindre grupp får varje individ lättare en känsla av inflytande och samhörighet, det är lättare att ge feedback och deltagarna ges mer tid att uttrycka sin åsikt. Dessutom blir det fysiska avståndet större ju fler deltagarna är. Wibeck (2008) menar att ett lämpligt deltagarantal i en fokusgrupp inte är färre än fyra och inte fler än sex. Angående deltagarantalet i uppsatsens fokusgrupper bedömdes fyra till sex personer vara det optimala. Personalresurserna på LVM-hemmet gjorde att endast tre personer kunde delta samtidigt, detta bedömdes dock vara tillräckligt för att ändå genomföra en gruppintervju.

20

4.2 Datainsamling Datamaterialet inhämtades genom fokusgrupper, som definieras av Morgan (1996, s 130) som en forskningsteknik där data samlas in genom gruppinteraktion runt ett ämne som bestäms av forskaren. Fokusgrupper används för att studera innehåll, det vill säga gruppmedlemmars åsikter, attityder, tankar, uppfattningar, argumentationer och liknande (Wibeck 2008). Användandet av fokusgrupper i uppsatsen lämpar sig med hänsyn till studiens syfte och fenomenlogiska inriktning.

Ett tänkbart alternativ hade varit att använda kvalitativa djupintervjuer, där också en djup förståelse och detaljerade beskrivningar utifrån intervjuobjektet erhålls. Wibeck (2008) skriver att fokusgrupper i större utsträckning synliggör hur deltagarna i en grupp tillsammans tänker kring ett fenomen än vad enskilda individer tycker. Intresset inriktas således på gemensamma, kulturellt förankrade föreställningar och attityder. Vidare menar Wibeck (2008) att en bredare skala av idéer framkommer i en gruppintervju än i en individuell intervju och på så sätt synliggörs hur fenomen upplevs på olika sätt av olika människor. Utifrån dessa resonemang valdes fokusgrupper som metod för uppsatsens datainsamling. Intervjupersonerna kan i ett sådant sammanhang redogöra för sina ståndpunkter och dessutom diskutera med varandra, vilket antas kunna främja djupare reflektioner samtidigt som gemensamma perspektiv och meningsskiljaktigheter blir tydligare och kan beskrivas mer utförligt om de föregåtts av en diskussion.

Wibeck (2008) hävdar att miljöfaktorer och den materiella omgivningen påverkar hur fokusgruppen bör ledas. Miljön bör få gruppen att känna sig trygg och bekväm, för att i möjligaste mån främja en spontan och livlig diskussion. Med dessa aspekter i beaktandet valdes att fokusgrupperna skulle genomfördas på respektive arbetsplats. Inför fokusgrupperna konstruerades en intervjuguide. Wibeck (2008) skriver att en frågeguide kan användas för att belysa vissa aspekter som är av betydelse för forskningen, där intressanta problemområden identifierats på förhand. I den mån områdena inte kommer upp kan moderatorn introducera dem vid tillfälle. Forskningsfrågan avgör graden av strukturering. Fördelarna med en strukturerad intervju innebär en större försäkran om att önskvärda ämnesaspekter täcks in. Risken är att klara frågeställningar styr diskussionen så att andra viktiga aspekter inte kommer till uttryck som deltagarna själva tycker är intressantare. Tvärtom gäller för en ostrukturerad intervju, där risken finns att vissa ämnesaspekter aldrig kommer upp i diskussionen men ger stort utrymme för deltagarna att fritt uttrycka sig. Fördelar och nackdelar med strukturerad respektive ostrukturerad intervju övervägdes där valet föll att utgå från ett semi-strukturerat angreppsätt, alltså ett slags mellanting för att försäkra att forskningsfrågan besvaras samtidigt som de professionella fria tolkningar kan komma till uttryck vilket bedömdes överensstämma med forskningens mål. Ostrukturerade intervjuer hade försvårat en jämförelse avsevärt, speciellt om vissa ämnesaspekter inte täckts in hos båda grupperna, medan en strukturerad intervju inte lämnat tillräckligt utrymme för deltagarnas fria reflektioner.

En rollfördelning av moderator och bisittare gjordes inför den första intervjun och rollerna byttes sedan inför den andra intervjun. Då moderatorns roll handlar om att utifrån frågeguiden introducera ämnen och sedan se till att deltagarna håller sig inom ämnet antas inte bytet av moderator ha betydelse för resultatet. Den guide som konstruerades innehöll 26 frågor, där öppningsfrågor, introduktionsfrågor, övergångsfrågor, nyckelfrågor samt avslutande frågor ingick, som enligt Wibeck (2008) är typer av frågor som bör ingå i en strukturerad intervjuguide.

För att få fram personliga åsikter och möjliggöra för så fria reflektioner som möjligt från deltagarna valdes att inte på förhand definiera begreppet motivation, utan istället togs utgångspunkten ur de professionellas beskrivning.

21

Fokusgruppsintervjuerna tog 80 respektive 40 minuter. Intervjuerna spelades in och transkriberades sedan utifrån Kvale och Brinkmans (2009) beskrivning av utskrift för samtalsanalys, för att möjliggöra att överblicka materialet, vars utskriftskonventioner anpassats efter Have, P. Ten (1999).

4.3 Analys För att bestämma vilken analysmetod som lämpar sig är undersökningens syfte och ämne samt intervjumaterialets karaktär avgörande (Kvale & Brinkman). Av hänsyn till undersökningens fenomenologiska inriktning bestämdes att analysen skulle utgå från de fyra faser för kvalitativ dataanalys som redogörs för i Malterud (1998) som är influerad av Miller och Crabtree samt av Georgi. Faserna beskrivs utifrån 1) att få ett helhetsintryck, 2) att identifiera meningsbärande enheter, 3) att abstrahera innehållet i de meningsbildande enheterna, 4) att sammanfatta innebörden i innehållet (a.a., s91).

Datamaterialet analyserades i ett första skeende genom en övergripande genomläsning för att erhålla en helhetsbild och söka efter återkommande teman. Den första genomläsningen gjordes enskilt innan materialet vidare bearbetades gemensamt för reflektioner och argumentationer kring återkommande teman i texten. De teman som preliminärt valdes ut var Definition, Att motivera, Förändringsfaktorer och Klienten.

Efter att ha skapat ett helhetsintryck började texten bearbetas genom att närmare studera texten rad för rad för att välja ut meningsbärande enheter, alltså de utsagor som förmedlar kunskap om utvalda teman. På detta stadie gjordes bearbetningen med en öppenhet för eventuella förändringar eller tillägg i tematiseringen. I samband med detta skedde en kodning. De meningsbärande enheterna systematiserades in under respektive tema som utgjorde de koder under vilka materialet skulle sorteras in. Kodningen innebar således en klassificering som utgjorde en dekontextualisering av textenheterna, detta eftersom enheterna togs ur sitt sammanhang för att vidare kunna bearbetas med liknande enheter.

I nästkommande fas användes kodgrupperna som utgångspunkt för att koncentrera innehållet. Kodgrupperna bearbetades en i taget för att abstrahera de meningsbärande enheterna.

Den avslutande fasen innebar att sammanfatta det innehåll som kondenserats i föregående fas. I och med detta steg sammanfattades varje kodgrupps information för att skapa nya beskrivningar och på så sätt skedde en rekontextualisering. Utifrån denna nya text togs beroende på temats omfattning olika områden ut, vilka valdes utifrån återkomsten av liknande reflektioner i intervjuutsagorna. Områdena belystes med ett citat som ansågs tydliggöra dess innebörd och valdes genom att gå tillbaka till rådatamaterialet. Med hjälp av den teoretiska utgångspunkten och tidigare forskning analyserades resultatet.

Resultatet valideras slutligen genom att göra en jämförelse med rådatamaterialet. Detta i syfte att upptäcka om ursprungsmaterialet innehåller data som strider mot resultatet och därmed undersökningens giltighet.

4.4 Etiska övervägandenVetenskapsrådets etiska principer (1990) utgår från fyra olika krav på hur man som forskare ska förhålla sig till sina informanter: informationskravet, samtyckekravet och konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Då information och uppgifter som inhämtas enbart kommer användas i forskningssyfte är det främst de tre förstnämnda kraven som bör beaktas i uppsatsarbetet. Enligt vetenskapsrådets principer ligger det etiska ansvaret på forskningsledare att bland annat informera undersökningsdeltagarna om studiens syfte, hur undersökningen ska genomföras samt vinster i form av ny kunskap som studien kan komma att bidra med. Innan fokusgruppsintervjuerna ska deltagarna även informeras om deras uppgift i projektet och vilka villkor som gäller för deltagandet samt att de under intervjuns

22

gång har rätt att avbryta sin medverkan. I det fall förfrågan om deltagande i fokusgrupper går via arbetsplatsens enhetschef bör var och en av denne tillfrågad arbetstagare kontrolleras medverka efter eget samtycke och vara medveten om rättigheter att självständigt bestämma om, hur länge och på vilka villkor de ska delta. Detta utan att utsättas för påtryckningar eller påverkan. Förlust av en individs deltagande under en fokusgruppintervju medför inte lika stora förändringar i form av insamlad data, som en enskild intervju. Därav kan ett individuellt beslut om att avbryta deltagande i fokusgruppintervju upplevas enklare och samtyckekravet kan med större sannolikhet uppfyllas.

Den kommande undersökningen bedöms inte beröra etiskt känsliga uppgifter som kan komma till skada för enskilda deltagare eller deras klienter på så sätt att resultatet kan komma att uppfattas som obehagligt eller kränkande. Däremot har undersökningsdeltagarna rätt till skydd för sin personliga identitet och ska tillförsäkras att personuppgifter samt vad som framkommer i intervjun ska antecknas, lagras och avrapporteras på så sätt att det inte kan härledas tillbaka till dem. Val av kommun, namn på deltagare samt åldrar är exempel på uppgifter som därmed inte kommer redovisas. Uppsatsens författare har tystnadsplikt och ansvar för att insamlat material hanteras varsamt för att inte komma i orätta händer. Trots ett fåtal undersökningsdeltagare från verksamheter som kan anses begränsade till antalet bör deltagarna kunna ges största möjliga konfidentialitet.

Slutligen ska undersökningsdeltagarna ges möjlighet att ta del av det analyserade intervjumaterialet innan det publiceras för att ha möjlighet att kommentera uppsatsförfattarnas tolkningar och slutsatser och därmed undvika att bli negativt berörda av resultatet.

23

5. Resultat och analysI följande kapitel presenteras resultaten från de båda fokusgruppsintervjuerna. De teman som uppkommit i analysen av datamaterialet presenteras med tolkningar och kommentarer där resultatet relateras till de teoretiska utgångspunkterna och den tidigare forskning som redogjorts för i tidigare kapitel. Först redovisas temat definition, som handlar om hur de professionella själva definierar och tolkar begreppet motivation. Nästkommande tema benämns att motivera som handlar om de professionellas arbetssätt, strategier och metoder för att motivera sina klienter. Det tredje temat berör reflektioner kring vad som underlättar motivationsarbete, detta tema benämns framgångsfaktorer. Det avslutande temat, klienten, utgörs av de professionellas beskrivningar ur ett klientperspektiv där också de professionellas syn kring klientens identitet och roller skildras.

5.1 Definition

5.1.1 Upp och ner Återkommande i de professionellas tankegångar kring begreppet motivation är att det symboliserar ett tillstånd som människor pendlar ut och in ur, intervjupersonerna menar också att graden av motivation går upp och ner. Citatet nedan från en professionell i LVM-vården speglar de kraftiga variationer som intervjupersonen anser kan återfinnas i graden av motivation.

Den människa som är nere i någon slags botten har ingen motivation överhuvudtaget. Det är noll i motivation om man kan rangordna. När hon mår som bäst är det hundra procent motivation.

En av de professionella inom LVM-vården anser att motivation är förändring och övriga instämmer i att motivation på något sätt är kopplat till förändring. En av respondenterna uttrycker också att:

Sen är man inte i förändring hela tiden, man pendlar ju in och ut och motivation är en färskvara. (…) Det är inte heller möjligt att ha det hela tiden.

De professionella i öppenvården diskuterar att motivation inte går att definiera som en egenskap och de anser också att man inte heller kan definiera en klient som omotiverad:

Jag tänker att det viktigaste är att tänka att människor är motiverade. Alla människor är alltid motiverade. Man kan inte ha ett fokus att den här personen är omotiverad

Citatet går delvis emot det de professionella i LVM-vården hävdar om motivation i det första citatet, där man beskriver hur motivationen ibland är nere i noll. Samtidigt påpekar intervjupersoner från båda fokusgrupper att människor alltid är motiverade till någonting och utifrån detta kan det förstnämnda citatet förstås som att motivationen till förändring kan vara nere i noll eftersom intervjupersonerna också beskriver att människan inte är i förändring hela tiden. Utifrån detta kan antas att människans motivation finns kvar, men är riktad mot något

24

annat. Ur ett symboliskt interaktionistiskt perspektiv kan detta förstås utifrån att människors definition av situationen ständigt tolkas och omtolkas (Johansson 2004). Vad människan är motiverad till kan alltså anses som ett resultat av hur personen definierar sin situation och kan således förändras, men inte försvinna helt.

Inom LVM- vården menar respondenterna att det gäller att hitta på vilken nivå klientens motivation finns och utifrån detta handlar sedan motivationsarbete om att få klienten i rörelse:

Alla människor som stiger upp på morgonen har en motivation till att stiga upp. Det gäller bara att man hittar vilken nivå. Har man hittat den nivå där man står upp då kan man lika gärna gå så på något sätt måste man få klient ’mo vare’.

I samband med citatet ovan diskuterar också informanterna att människors motivation handlar om att förstå hur saker och ting hänger samman för att därefter kunna göra någonting åt sin situation. De anser också att vilja och motivation har en viss koppling till varandra. Deras tolkning går i linje med Miller och Rollnick (2002) som skriver att en hög grad av motivation innehåller komponenterna att vilja, att tro att man kan och att vara redo och att dessa är förutsättningar för förändring. Även Ekendahl (2007) konstaterar i sin artikel att allmän vilja att förändra sin situation var starkt förknippat med grad av motivation hos de missbrukare som ingått i artikelns studie.

Av de professionellas utsagor framgår alltså att de ser motivation som något som går upp och ner, att olika människor är motiverade till olika saker och att motivation förändras över tid och betraktas som en färskvara samt är förknippad med människans vilja. De professionellas tolkningar går i linje med den bild av motivation som Melin och Näsholm ger. Melin och Näsholm (1998) skriver att motivation är en färskvara som är föränderligt och som påverkas av aktuell situation och relationer till andra, de påpekar också att motivation är något komplext och utgör den samlade bild som klienten har av sig själv, tidigare erfarenheter, nuet och framtiden. Både de professionella och litteraturen ger flera definitioner på vad begreppet innefattar. En av de professionella i LVM-vården uttrycker att:

Ja alltså motivationsarbete det finns egentligen ingen sånhär definition exakt på vad det är.

Att en av de professionella också påpekar att det inte finns någon given definition på vad motivationsarbete innebär tyder också på komplexiteten i begreppet.

5.1.2 Tillsammans Personalen inom LVM-vården anser att det inte finns någon exakt definition på vad motivationsarbete innebär och menar att det är beroende av individen man möter, eftersom ingen människa är den andre lik. Motivation anses av en intervjuperson i LVM-vården vara någonting som skapas i dialog med klienten:

Jag tror inte det handlar om sändare – mottagare, utan det är i tillsammanshet man söker någonting.

De professionella menar också att vi människor är bra på att peppa och lyfta upp varandra och motivation uppfattas av informanterna i LVM-vården som något som kan kommuniceras, vilket gör att orden kan betraktas som meningsbärande symboler i den dialog där motivation konstrueras. Interaktionen mellan de professionella och klienten kan antas påverka hur man tillsammans definierar motivation. Precis som människan skapas i den sociala relationen

25

(Johansson 2004, s19, Melin & Näsholm 1998) kan också motivation förstås som något som konstrueras i mänskligt samspel.

En åsikt från en intervjuperson inom LVM-vården är att den professionella tillsammans med klienten måste söka efter någonting, det finns inga givna svar. Övriga instämmer i påståendet och en av intervjupersonerna tillägger:

Min motivation hänger ihop med klientens motivation. Klientens motivation är avhängigt av att någon annan utifrån henne också är motiverad till att förändra någonting.

De professionella i LVM-vården diskuterar vidare att motivationsarbetet innebär att finnas där, men att aldrig veta på vilket sätt man kan hjälpa någon. De professionella i öppenvården ger dock uttryck för ett annat synsätt och menar att motivationsarbete innebär att sälja någonting man upplever skulle vara bra för personen. Respondenten utvecklar betydelsen av detta och hävdar att:

Ja många gånger så har man ju en tanke med det man jobbar med och man har en vision. Så försöker man ju argumentera för något som man tror på. Så det är en förändringsprocess som är positiv. Det är motivation för mig. Istället för hotivation.

Inom båda verksamheter sker behandlings- och motivationsarbetet tillsammans med klienten, dock definierar de motivationsarbetet på olika sätt. I öppenvården beskriver intervjupersonen hur man har en vision, alltså kan man redan från början antas ha en bild av vad man strävar efter att motivera sin klient till. Respondenterna inom LVM-vården tycks ha ett mer öppet synsätt för vad motivation innebär då man i stor utsträckning låter sin definition påverkas av klienten. I nästkommande avsnitt beskrivs mer ingående vilka strategier de professionella använder för att motivera klienten.

5.2 Att motivera

5.2.1 Metoder och styrdokument Bland de olika metoder man använder sig av inom både öppenvården och LVM-vården är det främst MI, förändringshjulet och tolvstegsprogrammet som rör motivationsarbete. Inom öppenvården beskrivs Motiverande samtal som den övergripande utgångspunkten och omfattar metoder för hur man ska förhålla sig till och jobba med ambivalensen hos klienten (Miller och Rollnicks 2002). Den modell som både de professionella i verksamheterna själva säger sig lyfta fram ganska ofta och som också återkommer vid flertalet tillfällen i intervjuerna är Proschaska och DiClementes förändringshjul. Modellen beskriver faserna före begrundandet, begrundandefasen, förberedelse- och beslutsfas, genomförandefasen och stabiliseringsfasen i en förändringsprocess (Melin och Näsholm 1998) och de professionella menar att det alltid går att tillämpa modellen eftersom människor ofta rör sig fram och tillbaka i dessa faser. En intervjuperson från öppenvården förklarar i citatet nedan hur denne ser på motivationsarbetet utifrån förändringshjulet:

… så är det ju viktigt å hitta var personen befinner sig i det här förändringshjulet för då vet man också vad man i så fall ska motivera personen till, för är man i inför begrundande fasen och det här med exemplet, det brukar ofta vara rökning, då personen i fråga tycker att jag har inget problem då är det ingen idé att jag försöker’ men det är klart du ska använda nikotinplåster du ska ju sluta röka’! Utan då måste man börja i en annan ände. Så man måste hela tiden börja där så att säga personen själv befinner sig.

Intervjupersonerna inom LVM-vården tillämpar modellen på samma sätt och menar att det ofta bland de professionella förs diskussioner som handlar om förändringshjulet för att

26

visualisera var klienterna befinner sig och att alla som arbetar på institutionen ska kunna förhålla sig till modellen. Eftersom klienterna som personalen i öppenvården kommer i kontakt med frivilligt måste ansöka om vård beskrivs situationerna då förändringshjulet tillämpas skilja sig från tvångsvårdens. Ett exempel ges i citatet ovan och beskriver första fasen av modellen, före begrundandefasen, där klienten inte bekymrar sig över sitt missbruksbeteende och därför inte anser att en förändring är nödvändig (Søgaard Nielsen 2009). De professionella menar att det då inte är någon idé att behandlaren försöker övertyga personen om att söka och ta emot hjälp för sina problem. Då måste man börja i en annan ände, det vill säga just där personen befinner sig menar en professionell i öppenvården och säger att:

Det finns ju inget givet svar när någon kommer hit att såhär är vi, utan det är väll lite grann att börja lägga pussel och bygga, att försöka få en liten grund någonstans och sen jaha där fanns det en bit, den kan vi bygga på för den passar där.

Citatet ovan betonar det arbetssätt som Miller och Rollnick (2002) beskriver vara andan i Motiverande samtal, nämligen att skapa en atmosfär likt en partnerliknande relation genom att ta hänsyn till klientens egen expertis och utgå från att utforska och stödja hellre än uppmana och övertala.

Melin & Näsholm (1998) skriver att för att få en klient i före begrundandefasen att komma vidare i förändringshjulet, aktivt behöver stimuleras att reflektera över sitt beteende och de professionella i öppenvården menar då att utmana klienten kan vara en framgångsrik strategi. De förklarar att detta sker genom att de strategiskt ställer motfrågor till klienten som förnekar sitt problem, en strategi som Miller och Rollnick (2002) benämner rulla med motstånd. Klienten bör hellre än behandlaren presentera argument för förändring, för att på så sätt övertygas om vad de hör sig själv säga (Miller & Rollnick 2002). Arbetet i dessa inledande faser förklaras av de professionella innebära:

När jag i mötet börjar prata och lära känna doem [(klienterna)] så finns det ALLTID någonting i deras liv som dom vill förändra.

De andra professionella menar att detta är en början i motivationsarbetet eftersom de anser att vilken förändring som klienten än önskar i slutändan är beroende av att personen slutar missbruka. Klienten ändrar sig möjligtvis bara på något plan men de professionella lyfter fram vikten av att man motiverar till en förändring som är möjlig, som i sin tur gör att missbruket minskar.

Musikterapiinriktat arbete, miljöterapi, rådgivning i grupper, psykoterapi, återfallsprevention, och kognitiv beteendeterapi ingår också i LVM-hemmets metoder, de två sistnämna beskrivs även användas i öppenvården. Det motivationsarbete de professionella gör inom ramen för dessa insatser beskrivs av två professionella inom vardera verksamhet:

… man motiverar ju oftast i alla situationer.

Allting som vi gör ska egentligen ha som mål att motivera.

Det sistnämna citatet framförs av en professionell i LVM-vården som vidare förklarar att det i LVM-lagen uttryckligen står att vården ska syfta till att motivera till fortsatt vård och behandling under friare former. Intervjupersonerna anser att detta är en viktig mening och understryker då att allting som de gör ska ha som mål att motivera. Att personalen förstår syftet med att göra eller inte göra på vissa sätt för att nå målet anses av de professionella därmed som viktigt. Enligt Ekendahls (2007) avhandling visar sig allmän vilja att förändra sin situation vara starkt förknippat med grad av motivation och gruppen tvångsbehandlades grad

27

av motivation visade sig ligga på en nivå mellan de frivilligt behandlade och de obehandlade. Detta resultat bekräftas av de professionella i LVM-vården som säger att:

Det krävs väldigt mycket motivationsarbete från personalen men även från klienterna, att man närmar sig någonting som liknar inför begrundan till förändring.

Även om öppenvården inte drabbas av samma utmaning nämner de dock svårigheten att motivera till en förändring som för klienten tycks göra situationen sämre, vilket de menar gör det ännu viktigare att utgå från att det alltid går att göra någon slags förändring. Båda verksamheternas förhållningssätt stämmer överens med Miller och Rollnicks (2002) inom Motiverande samtal som beskriver att man inför ett förändringsarbete bör ställa sig frågan ”för vad är denna person motiverad?” istället för att fråga sig ”varför är inte denna person motiverad”?

De professionella återkommer ofta till att motivation i många avseenden handlar om att få klienten att tänka tanken om att en förändring är möjlig, att få klienten till begrundandefasen som enligt Søgaard Nielsen (2009) samt Melin och Näsholm (1998) innebär att klienten önskar en förändring men är ännu inte beredd till handling, alltså att personen är ambivalent. Att låta klienten reflektera kring ambivalensen och formulera positiva och negativa upplevelser med den nuvarande situation och likaså om en förändring skulle ske är ett exempel på hur de professionella arbetar med det mål som Forsberg (2009) beskriver i samma fas, det vill säga att hjälpa klienten att tänka igenom en komplicerad livsstilsförändring utifrån klientens grundläggande värderingar och mål.

Utöver LVM-lagen finns också ett etiskt dokument som man använder sig av på arbetsplatsen och som berör motivation. En av respondenterna förklarar vad dokumentet innefattar:

Däri ingår också att motivera den andre att bli det den är ämnad att vara, det låter väldigt väldigt konstigt men man ska liksom stötta den andra så hon kan bli det hon behöver bli å då pratar man om behov. Vems behov är det, dom behoven jag ser att hon saknar eller är det hennes egna?

Ett sådant förhållningssätt kan hänföras till den övergripande metoden inom Motiverande samtal, att framkalla förändringsprat, som Miller & Rollnick (2002) beskriver är att utveckla diskrepansen och lösa ambivalensen genom att styra mot ett avsiktligt mål. De professionella i öppenvården beskriver att de arbetar utifrån nationella riktlinjer men menar att de inte har någon arbetsbeskrivning över hur de ska jobba eller vilka uppgifter de har utan arbetar på uppdrag från socialtjänsten. En av dem nämner dock att man upplever det bli till sin personliga uppgift att se till att en människa förändras.

Utifrån ovanstående beskrivningar av de tillämpade metoderna i verksamheterna är det tydligt att Motiverande samtal och förändringshjulet är de modeller som dominerar de professionellas arbetssätt. De professionellas beskrivningar bekräftas av det som anges om metoderna i litteraturen.

5.2.2 Positiv förstärkning i förändringen Liksom Melin & Näsholm (1998) beskriver nästa fas i förändringshjulet, förberedelse- och beslutsfasen, där klienten har allvarliga tankar på en förändring och fokus ligger på olika val och beslut, menar intervjupersonerna att nästa steg i motivationsarbetet handlar om att planera för det som är möjligt och utifrån detta skapa en struktur. En professionell i LVM-vården beskriver hur de resonerar om en klient som kommit i den fasen att en förändring är önskvärd och ska bygga en struktur:

28

Då har du kommit in i en tillfrisknandeprocess, det är en tillfrisknande struktur och det finns mycket som kan verka ganska så futtigt å ena sidan som om man tittar på det faktiskt hör hemma i en tillfrisknande struktur inne på en avdelning. Du börjar kanske bädda din säng du börjar städa ditt rum (…) det finns mycket sånt här som är inbegripligt i en tillfrisknande struktur (…) så att det handlar mycket om att bygga tillfrisknad struktur, försöka definiera vad ÄR en tillfrisknande struktur och göra människor medvetna om liksom att nu går vi åt rätt håll.

Vidare beskrivs att klienten sedan får träna sig i dessa förändringar som kan verka små men är betydelsefulla och se att saker man åstadkommer fungerar och tycks vara hållbart. Det menar de professionella ökar den egna förmågan och utvecklar detta genom citatet.

Min egen förmåga att göra någonting ökar i och med att jag gör det. Då måste man ju ha ett utrymme för att träna på och tränar man på att lyckas med någonting så måste man lägga in hundra procent lyckade lösningar så man hela tiden blir positivt förstärkt i en förändringsprocess.

Att ofta träna på och lyckas med någonting är en strategi som kan tänkas stämma väl överens med Melin & Näsholms (1998) beskrivning av genomförandefasen då personen är i full gång med att förändra sitt beteende och där använder flera aktiva strategier för att genomföra förändringen. Det stöd och den uppbackning personen i denna fas behöver (Søgaard Nielsen 2009, Forsberg 2009) ger de professionella i form av utrymme att träna på samt positiv förstärkning i klientens framsteg, enligt citatet ovan.

Positiv förstärkning beskrivs av de professionella innebära att uppmuntra, bekräfta saker som personen gjort bra och ge beröm. De påpekar att detta är bra motivationshöjare men att det finns en viktig skillnad mellan att övertala och uppmuntra. Man ska akta sig för att övertala eller övertyga andra människor menar intervjupersonerna och likaså bör man undvika att tala om för klienterna att det blir bättre om de slutar ta droger. Att sluta beskrivs vara en nödvändig del, men under en övergångstid så smärtar det. En av Miller & Rollnicks (2002) fem specifika metoder för Motiverande samtal handlar just om detta, att direkt bekräfta och stötta klienten och på det sättet bygga en relation och förstärka det öppna utforskandet. De skriver att detta görs i form av enkla komplimanger som uttrycker uppskattning och förståelse, och genom ett exempel från öppenvården beskrivs detta arbete av citatet:

Så kommer man hit och säger ofta ’jamen du den här veckan drack jag faktiskt bara två öl, tidigare har jag druckit sex’. Och då är vi på god väg och då kan man ta till det. Säga ’jaha ok men va bra men vad var det som gjorde att’… och så vidare så att motivera till förändring.

Utifrån LVM-vården förutsättningar beskrivs förutom att få klienten att reflektera över sina framgångar, att en strategi för att motivera kan vara att locka med någonting eftersom att känna sig triggad av någonting ökar motivationen och vad man lockar med kan se olika ut beroende på personen. Intervjupersonerna beskriver att de som personal måste vara medvetna om att alla beteenden är funktionella för att också kunna använda olika strategier för att antingen åtgärda någonting som inte är okej eller att lyfta upp någonting. Denna strategi benämns utifrån Miller & Rollnicks (2002) metoder i Motiverande samtal för reflektivt lyssnande vilket innebär att behandlaren bestämmer vad som i samtalet med klienten ska reflekteras över, vad som ska betonas och vilka ord som ska användas för att fånga innebörden i det som sagts. Detta visar en professionell inom LVM-vården exempel på:

På nått sätt så kan man övervärdera det man ser. Positiv förstärkning’ jag ser att du tittar att du liksom reagerar på vissa prylar. BRA gjort!’ Det behöver inte vara att man är så jättemycket på men på något sätt så är det vårt jobb att förstärka det lilla lilla som finns där. Finns det någonting som är negativt så ska vi liksom så långt det är möjligt inte titta på det, inte betrakta det defekta. För då förstoras det också.

29

Reflektionen används alltså för att förstärka vissa aspekter av vad klienten sagt eller ändra dess mening genom att göra ett rimligt antagande om klientens ursprungliga mening och ge uttryck för detta antagande i form av ett påstående (Miller & Rollnicks 2002). I enlighet med detta betonar de professionella gång på gång, likt citatet ovan, vikten av att förstärka det som är positivt och försöker undvika negativ förstärkning och bestraffning.

Som synliggjorts i tidigare avsnitt är Motiverande samtal och förändringshjulet utgångspunkter i motivationsarbetet, vilket också beskrivits i detta avsnitt där betydelsen av positiv förstärkning lyfts fram av de professionella. Att även förstärka den lilla förändringen kan antas vara motivationshöjande oavsett om man arbetar med klienter i öppenvård eller LVM-vård.

5.2.3 Ett öppet sinne i mötet med klienten Ett öppet sinne anses vara utgångspunkten för att skapa ett positivt möte där den professionellas roll är att närvara, utan att veta på vilket sätt man kan hjälpa den andra människan. Av en professionell i LVM-vården belyses detta förhållningssätt genom att:

Man måste förstå att det inte är självklart att mitt sätt att leva är något slags hallelujah- tillstånd för den här människan, hon har ju sitt liv att leva.

Vid flertalet tillfällen återkommer intervjupersonerna till det som belyses i ovanstående citat, att motivationsarbetet skiljer sig från fall till fall eftersom varje människa är unik med individuella önskemål och behov. Olika människor har motivation till olika saker, därmed kan motivation anses vara något ytterst individuellt. Av den anledningen framhåller de professionella inom LVM-vården också vikten av att möta människor med en nyfikenhet och fascination. Att ta reda på just där och då vad klienten är motiverad till att göra och möta personen där den befinner sig är liknande tankegångar från de professionella i öppenvården. Detta visar på att de professionella anammat metoderna inom Motiverande samtal eftersom Miller & Rollnick (2002) menar att syftet med Motiverande samtal är att locka fram personens inneboende motivation till förändring med fokus på personens aktuella intressen och önskemål och skriver att det är viktigt att som ett första steg överväga vad klienten vill få ut av samtalen.

En ytterligare dimension utöver det motivationsarbetet som syftar till att utgå från klientens önskemål och behov framkommer av en professionell i öppenvården som förklarar att:

… det är ju så att vi försöker alltid att leda människor åt ett visst håll, till exempel som till behandling eller göra saker och ting själv. (…) Många gånger så har man ju en tanke med det man jobbar med och man har en vision. (…) Så försöker man ju argumentera för något som man tror på.

Att leda människor åt ett håll man själv anser vara positivt överensstämmer med Miller & Rollnicks (2002) beskrivning av Motiverande samtal som en klientcentrerad, styrande metod som handlar om att ändra på vad en person vill göra. Men som alltid i arbetet med människor skriver de även att vissa etiska problem bör tas i beaktande och syftar på detta som ett av dem. De menar då, liksom de professionella gett exempel på, att det är extra viktigt att som ett första steg göra ett övervägande över vad personen vill och hoppas på genom samtalen. I samtalet som följer kan man sedan använda sig av reflektivt lyssnande, det vill säga att genom påståenden styra över vad i samtalet som ska reflekteras över och betonas (Miller & Rollnick 2002).

Av intervjupersonerna i LVM-vården förklaras istället en annan typ av motivationsstrategi där större fokus ligger på att dela verklighetsuppfattningar:

30

… man brukar säga det att det finns tre sorters sanning. Det finns MIN sanning. Det finns vår sanning. Å det finns sanningEN. Och då är det någon som har sagt liksom att minsanning den har vissa brister. För om jag hela tiden ska leva ett liv där jag utgår från MIN världsbild och jag vägrar ta in något annat det blir liksom inte bra, det blir jävligt skevt. Däremot om man börjar prata med varandra, man börjar dela åsikter ungefär som vi försöker göra med människorna som kommer hit då får man en mer nyanserad bild vi får en mer nyanserad bild av hur deras liv har sett ut. Dom får en mer nyanserad bild av hur det skulle kunna vara att kliva ut där i ljuset.

I samband med citatet ovan lyfter intervjupersonerna också fram vikten av att hela tiden jobba med vår sanning. De professionella menar alltså att de delar sina verklighetsuppfattningar med klienterna och att det sker ett utbyte för att på så sätt ägna sig åt den sanning man skapar tillsammans. Detta utbyte tyder på att de professionella utgår från ett empatiskt förhållningssätt, som enligt Miller & Rollnick (2002) är en av Motiverande samtals vägledande principer, där behandlaren försöker förstå klienten känslor och perspektiv utan att vara dömande eller skuldbelägga. Arbetet med vår(vems?) sanning beskrivs ge både de professionella själva och klienterna förståelse samt en mer nyanserad bild av tillvaron och att utgå från klientens behov istället för att försöka tala om vad som är rätt och fel beskrivs av de professionella som en strategi i motivationsarbetet. Trots att Miller& Rollnick (2002) beskriver samma klientcentrerade förhållningssätt menar de att det är fullt möjligt och lämpligt att dela med sig av sina kunskaper till klienten, men endast i de sammanhang då klienten själv ber om det eller med dess tillåtelse, en aspekt som inte nämndes av de professionella i öppenvården i deras beskrivning av strategin att leda människor. En fara med att ha en vision kan tänkas vara att man leder en människa åt det håll man själv tycker är rätt utan att klienten bett om det. Samtidigt kan ett alltför öppet förhållningssätt tänkas försvåra att förändringsarbetet går framåt om man hela tiden försöker komma fram till gemensamma ställningstaganden istället för att driva klienten mot målet. Metoder som motiverande samtal ger vägledning, men i praktiken kan det tänkas vara en svår balansgång med olika avvägningar inför hur man ska gå tillväga för att motivera en klient.

De professionella i öppenvården menar att de inte arbetar på olika sätt med motivation beroende på vem klienten är. Eftersom de professionella beskriver att de utgår från att ingen människa är den andre lik och ser alla människor som individer uppstår problem om man försöker använda samma strategier och metoder inför klienterna. Missbruket och beroendeproblematiken menar de professionella är det problem klienterna har gemensamt, men att människor befinner sig i olika faser hela tiden och har olika typer av problem. Av den anledningen beskriver en professionell i LVM-vården vidare:

Vi ser alla människor som individer. Det kan också leda till att vi ser alla individer som att vi ska använda samma strategier inför dom att vi ska använda samma metoder och så vidare och det fungerar ju inte alltid eftersom allt arbete eller det som vi gör är inte alltid metodologiskt utan det är ganska mycket fria tolkningar av någonting.

Kopplingen till motiverande samtal och förändringshjulet är genomgående i intervjuutsagorna från både öppenvården och LVM-vården. Likväl framgår i detta citat att allt motivationsarbete inte är metodologiskt förankrat. Motivationsarbete kan anses vara mycket komplext och hur det ska utföras kan inte exakt preciseras eftersom det person- och situationsspecifika tros ha stor inverkan på motivation. Modeller och metoder kan anses vara generella utgångspunkter som ger hjälp och vägledning, dock tyder intervjupersonens utsaga på att dessa nödvändigtvis inte är applicerbara på alla typer av klienter och problem.

De professionella har också tidigare beskrivit hur de saknar en definiton på vad motivationsarbetet innebär och som taget ur ett symboliskt interaktionistiskt perspektiv beskriver den professionella hur motivationsarbetet bygger på deras fria tolkningar. Enligt Johansson (2004) som menar att människor agerar efter hur de uppfattar sin situation kan det

31

antas vara den professionellas definition av situationen som styr hur den väljer att arbeta för att motivera en klient. I intervjun med öppenvården beskrivs av de professionella till exempel hur motivationsarbetet ser ut med en klient som återkommit i behandling:

Om en person till exempel då försökt tidigare och misslyckats då behöver man ju inte alltid titta på misslyckandet utan det kan man titta vad var det som fungerade bra förra gången du försökte med det här och så bygger man på det.

Motivationsarbetet sker i mötet med klienten och intervjupersonerna i LVM-vården beskriver hur viktigt det är att lära känna personen, bygga tillit och sedan arbeta tillsammans. En av de professionella beskriver att:

Efter en kortare eller lite längre tid om vi lyckas med vårt jobb, om vi lyckas skapa tillit eller lyckas skapa ett bra möte med dom där människorna så kommer man oftast till ett läge där människor börja tänka OM.

Ett gott möte kan antas få människor att börja tänka om, men intervjupersonerna menar att motivationsarbete inte utgår från konceptet om sändare och mottagare, utan att det är tillsammans man söker efter någonting. Allt handlar om ett givande och tagande och kommunikation anses av de professionella vara ett nyckelord, för så länge man kan kommunicera så kan man kommunicera motivation menar de och på vilket tillämpningen av Motiverande samtal kan tänkas passa väl in eftersom det snarar är ett förhållningssätt som underlättar kommunikation och uppmuntrar till naturlig förändring än en uppsättning tekniker (Miller & Rollnick 2002).

I varje möte, i varje samtal uppstår det möjligheter för de professionella att motivera och de menar att det gäller för dem att hela tiden göra avvägningar för när man ska försöka driva klienten framåt, exempelvis genom att erbjuda något som är lockande. Ett tillvägagångssätt för den princip inom Motiverande samtal som Miller och Rollnick (2002) har utvecklat som handlar om att lösa ambivalensen till förmån för förändring och förstärka diskrepansen mellan klientens nuvarande beteende och dennes viktiga mål och värderingar beskrivs av de professionella vara att:

… titta hur det var det här med ambivalensen. Vad var det för positivt och negativt? Vad var det som var positivt och negativt med hur det var innan och vad var det som var positivt och negativt när du gjorde förändringen. Och vad är det personen i fråga vill uppnå.

Detta beskriver de kan användas både då klienten anses vara avvaktande och tvekar och i arbetet att upprätthålla motivation.

I detta avsnitt har motivationsarbetet beskrivits som något av en kombination av metodologisk förankring och de professionellas tolkningar. Svårigheten i avvägningen mellan att å ena sidan ha ett öppet sinne inför klienten och att å andra sidan leda en förändringsprocess framåt har också beskrivits. Den komplexitet som finns i den teoretiska definitionen av begreppet motivation återfinns också i det praktiska utförandet av motivationsarbetet.

5.2.4 Involvera klienten och att hjälpa till självinsikt Både enligt de professionella och Miller och Rollnick (2002) är en grundläggande premiss i förändringsarbetet att en människa alltid är motiverad till någonting och de professionella menar att det gäller att involvera klienten för att komma på till vad. Motivationsarbetet börjar därför enligt de professionella med att försöka hitta minsta gemensamma nämnare genom att ställa frågan likt en professionell i öppenvården gör i citatet:

32

Och så börjar man motivera till förändring, så jag brukar alltid fråga först en människa, ’vad vill du?’ (…) ’Jag har ingenting säger han’, men det är en bra början eller hur? För det är vi som bestämmer när vi inte vill något.

Därifrån menar de professionella att man får se till klientens förutsättningar och vad som fungerar för just den personen. Att undersöka vad klienten vill och är motiverad till beskrivs av båda verksamheter och ett sådant samtal kan sedan komma att kretsa kring framtidsplaner och drömmar, som innehåller massor av motivation hos klienterna menar de professionella i LVM-vården. Det professionella arbetet kan alltså tänkas innebära en strävan efter att hitta vilken nivå klientens motivation finns på för att sedan få klienten i rörelse, mot målet och det som driver personen till lösningar och förändring. Detta är en beskrivning av vad Miller och Rollnick (2002) skriver om den första av två faser i Motiverande samtal, som likt de professionella beskrivit handlar om att lösa upp ambivalensen och bygga upp den inre motivationen och med hjälp av enkla graderingsskalor avseende klientens inre motivation hitta på vilken nivå klientens motivation finns. Detta kopplar de professionella till förändringshjulet (se figur 1) vilket även visats på genom tidigare citat under teoretiska utgångspunkter.

Fas två tar över när behandlaren bedömer att diskrepansen är så pass hög att samtalet kan ledas över på strategier för förändringens tillvägagångssätt, ett arbete som återigen inleds med att låta klienten själv definiera vad den vill och önskar med samtalen och börja reflektera och prata om förändring (Miller & Rollnick 2002). Detta är ett tydligt inslag i LVM-vårdens arbete som utifrån de professionellas beskrivning är att i största möjliga mån involvera klienten. De förklarar:

Man ska hela tiden liksom efterfråga såhär: ’vad tänker du på?’, ’hur tänker du om det här?’, ’vad anser du?’ Om man nu liksom bryr sig om den andres åsikt att man försöker involvera den i någon slags skapande av en värld som sen är hållbar till nästa möte kanske nästa eftermiddag, nästa dag eller nästa vecka.

Det innebär även i större frågor som att flytta till en ny avdelning och i vardagliga situationer som att be om personens åsikt och låta den andre besluta om när nästa möte ska ske menar de. Detta kan ses som att de professionella försöker skapa delaktighet och självbestämmande i tvångssammanhanget för att på så sätt motivera klienten att utvecklas, vilket inom Motiverande samtal är ett grundläggande tillvägagångssätt för att öka den inre motivationen och handlar liksom de professionellas beskrivning om att sträva efter att få klienten att själv formulera skäl till förändring så att förändringen grundas inifrån (Miller & Rollnick 2002).

En av de viktigaste motiverande faktorerna enligt Miller och Rollnick (2002) är klientens tro på sig själv och sin förmåga att lyckas med en speciell uppgift, de menar att det endast är klienten som är ansvarig för att en förändring kan ske. Samma synsätt finns inom öppenvården:

Jag tänker på många som har den rollen att man ser sig själv som ett offer för omständigheterna. Och att liksom där, att man ändå har en makt på något vis att förändra och påverka sitt eget liv och att det inte ligger hos andra. (…) När personen säger att ’jah det är inte mitt fel att jag super’. ’Jaha, så du lämnar bara över och någon annan fick ta hand om?’ ’ah så är det’.

Klientens egen förmåga framställs då som något som ofta provoceras fram. En strategi för att arbeta med detta beskrivs av en professionell i öppenvården genom följande citat:

Jag ser det ju som en del av mitt jobb att faktiskt utmana dem i sina föreställningar om sig själva och omvärlden och jag brukar provocera dem och säga att alla era problem har ni skapat själva.

33

Eftersom offerrollen upplevs vara en ansvarsbefriande roll att befinna sig i menar de professionella i öppenvården att provokationer av denna typ ofta är nödvändig, helst så tidigt som möjligt eftersom de menar att en förändring inte är möjlig om klienten går runt och ser på omvärlden som att allting är alla andras fel, eftersom omvärlden inte är något de kommer att kunna ändra på:

Det är ju mycket lättare om man lyckas få dom att faktiskt säga att det är du som äger problemet. Så är det faktiskt mycket lättare för dom också att förändra det där och göra nånting åt problemet. Det är mycket enklare, för det är ju bara du behöver förändra dig själv, inte hela världen.

De professionella kan i båda de ovan beskrivna motivationsstrategierna tänkas arbeta med det som Miller och Rollnick (2002) kallar för rulla med motstånd, där det handlar om att vända klientens motstånd för att skapa en ny rörelse mot förändring, hellre än att bekämpa det genom att aktivt involvera klienten att lösa problemet, till exempel genom att vända en fråga eller problem tillbaka till klienten. Både att bidra till probleminsikt och upplevelsen att en förändring är möjligt kan alltså ses som exempel på hur de professionella försöker få klienten att omtolka sin situation. Johansson (2004) skrivet att om människor uppfattar en situation som verklig blir den också det i sina konsekvenser. En person utan insikt antas definiera sin situation som problemfri vilket får konsekvensen av utebliven förändringsmotivation eftersom personen själv inte anser sig ha problem. På samma sätt kan det tänkas underlätta att man uppfattar sin situation som möjlig att förändra, eftersom det får positiva konsekvenser i form av att klienten upplever sig kunna påverka sin situation.

Motivationsarbete i svåra perioder, som kan antas vara till exempel abstinens och tvivel, beskrivs av de professionella vara den stora utmaningen. En av de professionella beskriver en strategi som bara är möjlig inom LVM-vård:

Jag är ju där på avdelningen med mina tjejer hela dagarna, och vill dom inte prata om tillfrisknande, vill dom inte prata missbruk så är jag där. Jag kan spela kort, jag kan spela fia jag kan gå ut å promenera och att jag finns där skapar en allians som gör att någon gång när dom känner då vet dom att dom kan komma till mig å då finns jag där.

På så sätt menar de att man bygger upp tillit som sedan ligger till grund för motivationsarbetet. Att motivera i svåra stunder beskrivs också kunna vara att påminna klienten om tidigare framsteg då saker fungerat bra för att få klienten att tänka i de banorna. I öppenvården där samtalssessionerna är korta och kanske ofta sker med långa mellanrum menar de professionella att motivationsarbetet, framför allt i arbetet som sker inför begrundan, inte är gjort under en samtalssession utan är en process med olika infallsvinklar för att väcka och ge klienten aha-upplevelser så att de inser att de faktiskt kan göra jättemycket själva, ta egna initiativ och så vidare.

Sammanfattningsvis har i detta avsnitt de professionell beskrivit hur motivationsarbetet bör ha som utgångspunkt att med ett öppet sinne ta reda på vad klienten är motiverad till för någon förändring och att det är viktigt att möta klienten med nyfikenhet och fascination där den befinner sig. Både professionella inom LVM-vården och öppenvården använder sig av Proschaska och DiClementes förändringshjul för att identifiera var klienten befinner sig motivationsmässigt. Kommunikation är ett nyckelord i det motiverande arbetet enligt de professionella som menar att så länge man kan kommunicera så kan man kommunicera motivation. Motiverande samtal används i detta arbete som en övergripande utgångspunkt.

Motivationsarbetet beskrivs även av de professionella som en strävan att utifrån klientens förutsättningar hitta vilken nivå klientens motivation finns på för att sedan få klienten i rörelse, mot målet och det som driver personen till lösningar och förändring. I intervjun med LVM-vården beskriver de professionella att de delar sina verklighetsuppfattningar med klienterna och att det sker ett utbyte för att på så sätt ägna sig åt

34

den sanning man skapar tillsammans. Dessutom beskriver de professionella det som en strategi att utgå från klientens behov istället för att försöka tala om vad som är rätt och fel. Ytterligare strategier i ett stadium av ambivalens kan enligt de professionella i öppenvården vara att utmana klienten vid förnekelse av problemet och reflektera över vad som är positivt och negativt med missbruksbeteendet samt likaså om en förändring skulle ske.

De professionella i öppenvården pratar ofta om klientens föreställningar om sig själv som ett offer för omständigheterna och menar att det är deras roll att så tidigt som möjligt utmana klienten i dessa föreställningar genom att aktivt involvera klienten i processen att lösa problemen. Lyckas de som behandlare få klienten att säga att det faktiskt är de själva som äger problemet menar de professionella att det blir mycket lättare för dem att förändras. Detta är ett tydligt inslag även i LVM-vården som beskriver delaktighet och självbestämmande som självklara arbetssätt.

5.3 Framgångsfaktorer

5.3.1 Gruppbehandling och gemenskap

Inom båda verksamheterna beskrivs hur man arbetar med gruppbehandling. Intervjupersonerna i LVM-vården diskuterar hur de upplever att beroendesjukdomen isolerar människor eftersom deras enda relation till slut blir till alkoholen eller drogen. Då klienterna istället börjar välja gemenskapen och att ingå i gruppen anses vara någon slags vändpunkt och detta beskrivs i citatet:

Det gemensamma tycker jag är otroligt viktigt i arbetet. Hittar man det då tror jag man är vid kärnan av vad det handlar om att börja tillfriskna och där finns en stark motiverande faktor hos många människor.

En framgångsfaktor i motivationsarbetet anses alltså vara då klienten lyckats hitta så mycket gemenskap att man kan ha fungerande grupper dit personerna vill gå och medvetet väljer gemenskapen. Med utgångspunkt i Melin och Näsholms (1998) påstående att insikt och motivation är föränderliga faktorer som påverkas av aktuell situation och relationer till andra kan de professionella antas beskriva att påverkan från relationerna inom gruppen ökar motivationen. Det framgångsrika motivationsarbetet när det handlar om att välja gemenskapen beskrivs av en professionell i öppenvården:

… så pratar vi om beroendepersoner då. Så är det ju så att om jag ska tycka att det (motivationsarbetet) är lyckat och den här personen också ska tycka att det är lyckat då har vi på något vis jobbat oss fram till att han eller hon behöver behandling. Och då tänker jag behandling det är att gå in i J:s tolvstegsgrupp, och där får den här personen det som han eller hon behöver då, de redskapen och den kunskapen som dom behöver för att kunna leva ett nyktert och drogfritt liv i fortsättningen och det är lyckat. Eftersom det ger den här personen en annan och bättre livskvalitet än han eller hon hade tidigare.

Intervjupersonerna anser att då klienten motiverats till att nå denna viktiga punkt, att självmant välja gemenskapen, har personen kommit in i en tillfrisknandeprocess som de menar kan yttra sig i exempelvis att klienten medveten börjar se till att bemöta andra människor med ett leende.

Möjligheten att motivera till förändring beskrivs av de professionella i öppenvården i grunden vara beroende av att klienten inser att det är han eller hon som äger problemet och förklarar att:

35

Det underlättar naturligtvis om vi om vi får personen att se till att det finns flera som är lika, det finns flera som har samma problem. Alltså vi brukar säga komma till insikt, att man börjar inse saker och ting. Att jag faktiskt inte är ensam om det här problemet utan här sitter kanske tre fyra till som har som har samma problem eller liknande problem. Det underlättar ju betydligt om vi lyckas med det. Och personen den mår bra utav det.

Klienten beskrivs i citatet ovan må bra av att tillhöra gruppen och de professionella nämner även fortsättningsvis betydelsen av att klienten lär sig prata i grupp. Många klienter de möter upplever de ofta ha svårt att prata om sig själv inför en grupp. De menar att det i ett sådant läge är viktigt att de förklarar skillnaden mellan att prata inför en grupp människor jämfört med att prata i en grupp:

Det är nämligen såhär att det i deras värld är så att vi ställer dom framför gruppen och sen ska dom berätta för dom som är där va men när vi förklarar för dom va det innebär att du pratar i grupp så blir det betydligt bättre. Vi pratar inte här (tecknar en position utanför gruppen), utan du är en i gruppen du pratar i grupp här (tecknar en position inuti gruppen). Inte här för här står jag (tecknar en position framför gruppen), jag är guden jag, här är jag. Vi står här byt inte plats med oss. För en del är, lära sig att prata i grupp. Så på det sättet får vi ofta gruppen att fungera jättebra, när man lär sig att prata i grupp.

De professionella beskriver i citatet ovan vikten av att klienten ska känna sig som en i gruppen och att det i sin tur gör att gruppen fungerar. Sin egen roll som behandlare beskrivs av de professionella präglas av att befinna sig framför gruppen, vilket kan antas vara utanför gruppen och något som kan liknas vid en övervakare av gruppens deltagare. I rollen som behandlare påpekar Miller och Rollnick (2002) att en framgångsfaktor handlar om att skapa acceptans och tillit inom vilken klienten kan utforska problemen och utgå från att klienten är den som ska prata där behandlaren själv noggrant lyssnar och uppmuntrar genom att ställa öppna frågor. I det praktiska genomförandet av Motiverande samtal menar de även att trots de professionellas empatiska förhållningssätt och lyssnande inte behöver hålla med gruppen eller uttrycka gillande, utan att det avgörande i samtalet är att ge ett respektfullt lyssnande med en önska om att förstå. Detta innebär att det intryck de professionella ger av att vara i en position över klienten är beroende av att de som behandlare har klientens förtroende för att som Miller och Rollnick (2002) säger skapa acceptans och tillit inom gruppen som en förutsättning för klienterna att utforska problemet. De professionella uppger aldrig i citatet ovan att de utgår från att styra gruppen eller inte ge utrymme för klientens tankar och funderingar, dock nämner de i citatet nedan att en stor framgångsfaktor är att den individuella klienten hittar sin plats i gruppen och så småningom kan identifiera sig med den, vilket kan tyda på att de professionella inte anser sig själva som en del av klientens gruppgemenskap:

Så förut var det jag och sen vare dom, men sen förändrar sig det där så småningom då blir det en grupp va. ’Vi tycker, vi säger, vi har pratat’. Få människan att inse att det finns flera med liknande problem.

Detta kan vidare beskrivas som en framgångsfaktor genom att man i gruppen formulerar gemensamma åsikter och tankar. Därför menar de professionella i öppenvården att man ofta återkommer till detta mål, att klienterna ska vilja delta i någon av de grupper som erbjuds. Miller och Rollnick (2002) beskriver att de vinster och förluster en människa associerar till sitt beteende måste ställas i relation till det sociala sammanhang som klienten befinner sig i, bestående av till exempel vänner och samhälle. De menar att det är de sociala och kulturella faktorer av dessa som påverkar vår uppfattning om olika beteenden såsom värderingar av både vinster och förluster och med detta i relation till klienterna i gruppbehandling och gruppens medlemmar antas utgöra det sociala sammanhang inom vilken klientens värderingar om missbruksbeteendet ställs mot. De professionella uppger i citatet ovan att en

36

framgångsfaktor är att få klienten att inse att det finns fler med liknande problematik, vilket alltså kan antas bidra till att gruppen motiverar varandra genom att gemensamt formulera nya tankar mot vilka de värderar fördelar och nackdelar med missbruket.

Humor är också något som anses vara befriande och intervjupersonerna beskriver att man ska vara mänsklig, visa medmänsklighet och att våga skratta med klienterna. Därmed anses de ha samma syn på den professionella rollen som Börjeson (1989) som skriver att det kan sägas vara långt mer professionellt att försöka förstå, ta emot och bejaka personens känslor än att endast fokusera på utredningar och åtgärder.

5.3.2 Terapeutisk allians och kommunikation När de professionella i LVM-vården samtalar med klienten menar de att det alltid uppkommer någonting i klientens liv som personen vill förändra och detta beskrivs vara en början till att tillsammans kommunicera omkring motivation och förändring:

När jag i mötet med dem som är här börjar prata, lära känna dem så finns det alltid någonting i deras liv som dem vill förändra och där finns en början. Sen behöver det inte vara ’jag vill sluta missbruka’ det kan vara ’jag vill ha en bostad’, ’jag vill ha tillbaka mitt barn’, eller att man vill ha utbildning eller körkort, ja det kan vara vad som helst men där är ändå en början. Svaret som alltid kommer till sist ’hur ska jag få det här? Ja, jag måste sluta missbruka’.

Även de professionella inom öppenvården menar att möjligheterna att motivera en klient inte är begränsade på något vis men förklarar också att det hela tiden är upp till behandlaren själv. De professionella i LVM-vården utvecklar beskrivningen av behandlarens roll och menar att en viktig del av motivationsarbete handlar om kommunikation. Eftersom de professionella här betonar framgångsfaktorn i den kommunikativa förmågan kan det antas vara av stor vikt att beprövade metoder som Motiverande samtal, används på rätt sätt, eftersom en stor motiverande faktor i metoden handlar om hur man kommunicerar rätt. Miller och Rollnick (2002) nämner olika övergripande förhållningssätt för ett lyckat motivationsarbete som till exempel empati, lösa ambivalens, rulla med motstånd och klientens tro på sig själv, men enligt de professionella specificeras kommunikationens betydelse genom att de i all sin enkelhet beskriver att behandlaren bör besitta den personliga egenskapen att kunna motivera andra till att lyssna och dessutom kommunicera själv.

Andan i Motiverande samtal utgår grundläggande från arbetssätt där behandlaren tar hänsyn till klientens egen expertis och utgår från att utforska och stödja hellre än uppmana och övertala (Miller & Rollnick 2002) och i intervjun med LVM-vården beskrivs detta som viktigt, då de professionella uppger att de arbetar för att lyfta fram fördomar och inte ha en förutfattad mening. En intervjuperson i LVM-vården påpekar att de professionella i samtal med klienten ofta är snabba med att lägga dit svar eftersom vi hela tiden har ett sökande och försöker bekräfta vår senaste slutsats om någonting och berättar om ett möte med en tjej som påstod att

… ’ni tar alltid för givet att det livet man har haft bara är skit. Det är ett grundantagande ni har å nu ska ni få mig att överge det livet liksom’. Och då har hon rätt på sätt å vis. Det är något slags grundantagande i den här vården att det är DU det du har det som är ditt det är helt fel. Och nu ska vi ersätta det med någonting annat.

”Något annat” beskrivs av samma intervjuperson vara det som personalen tycker är bra. Detta säger emot vad Miller och Rollnick (2002) skriver om det empatiska förhållningssättet i genomförandet av Motiverande samtal, nämligen att behandlaren genom ett reflektivt lyssnande ska försöka förstå klientens känslor och perspektiv utan att vara dömande eller skuldbelägga. Samtidigt visar citatet på att de professionella har ett kritiskt och reflexivt sätt

37

att se på verksamheten då det lyfts fram som en självkritik. De professionella påpekar dock som svar på citatet att samtalet inte får bli en monolog, utan att man möts på något plan och för att motivationsarbete ska bli framgångsrikt måste det utgå ifrån klientens behov vilket förutsätter att personen börjar kommunicera. Att detta förhållningssätt kan ses som en framgångsfaktor styrks av vad Miller och Rollnick (2002) skriver om att klienter som får sina önskemål tillgodosedda också har de bästa behandlingsresultaten.

Tillit och den terapeutiska alliansen beskrivs som otroligt viktigt av de professionella i LVM-vården. Att vara genuint intresserad och att lägga på minnet det man samtalat om skapar ett förtroende menar de och förklarar:

Bara man får klienten att kommunicera någonting som kommer från henne själv, så har man en tråd där och då ökar man hennes motivation till att vilja fortsätta berätta och jag är intresserad, genuint intresserad av att höra. Vad är det för historia, vad är det för berättelse om hennes liv som kommer.

Ytterligare en professionell i LVM-vården tillägger:

Och det är jätteviktigt att man också lägger på minnet. För nästa samtal som jag har och hon frågar mig kommer du ihåg? Ja då gäller det för mig att ja kommer ihåg också för annars är jag inte intresserad och då har hon inget intresse av att fortsätta prata något mer.

Klienters motivation upplevs av den professionella vara avhängigt av att någon annan utifrån henne också är motiverad till att förändra någonting, där de även understryker betydelsen av att vara genuint intresserad och engagerad. Detta förhållningssätt är ett tydligt exempel på vad Miller och Rollnick (2002) menar med att rådgivarens egen tro på klientens förmåga blir en självuppfyllande profetia. Liksom de professionella menar de att det är behandlarens mål att öka klientens självförtroende och tillägger att det handlar om dess kapacitet att handskas med hinder och lyckas med förändring. På motsatt sätt menar de professionella att de aldrig får vara likgiltiga inför sina klienter eftersom det lätt punkterar motivationen och att den sedan kan vara mycket svår att locka tillbaka.

Gemensamt för de professionella är att de ser viljan som en egenskap som underlättar motivationsarbetet. I de fall klienterna inte vet vad dem vill eller kan formulera det menar de professionella i LVM-vården att nyfikenhet ett nyckelord. De professionella i öppenvården menar att en framgångsfaktor i motivationsarbetet är vilja att kunna tänka sig något annat än det klienten provat hittills och förmågan att acceptera nya uppslag.

5.3.3 Att övervinna svårigheter I Billingers (2000) avhandling ansåg personalen i hennes studie att frånvaron av motivation hängde samman med brister hos klienterna, de kunde vara skadade, tänkte fel eller var omogna. Detta synsätt återfinns inte i utsagorna från de intervjupersoner som deltagit i uppsatsen där utsagorna istället tyder på ett mer öppet och empatiskt förhållningssätt. Dock finns fortfarande flera andra svårigheter att övervinna som en professionell i LVM-vården illustrerar genom citatet nedan:

Människor befinner sig i olika faser hela tiden, människor har olika typer av problem. Det här med missbruket och beroendeproblematiken är naturligtvis ett problem som de har gemensam de allra flesta och sen så finns det en rad olika beteenden, sätt att vara på som man måste känna in och som kan vara stora problem i det här motivationsarbetet.

Klienterna beskrivs av de professionella nödvändigtvis inte bara ha ett problem utan flera olika hinder som kan uppkomma i motivationsarbetet. Inom LVM-vården beskriver de professionella likväl att de förväntas utföra motivationsarbete i ett sammanhang där

38

människor blir inlåsta mot sin vilja och klienterna beskrivs i många fall till en början inte ha motivation till förändring. I Billinger (2000) förklaras det absurda i denna situation, att en klient som vårdas mot sin vilja ska tränas i att vilja, att med yttre kontroll ska de lära sig skapa en inre kontroll. För att överkomma detta hinder upplever intervjuperson i LVM-vården att det krävs mycket av dem och de nämner som ett exempel klienter som har psykiatrisk problematik som extra svåra att nå ut till motivationsmässigt. De nämner dock inga likheter med frånvaro av motivation och brister hos klienten som Billinger (2000) gör utan förklarar istället att de i ett första skeende ser till så att kroppen är någorlunda skadefri och tillgodoser basala behov som exempelvis sömn och mat för att underlätta att hitta klientens motivation till någonting så tidigt som möjligt. En professionell i LVM-vården förklarar vidare:

Det uppstår hela tiden liksom praktiska vardagsproblem som egentligen inte är något. Det där problemet uppstod långt långt långt tidigare och sen så har någonting rullat på så det har blivit ett större problem.

Med detta menar professionella i LVM-vården att en förutsättning för motivationsarbete är att hantera olika vardagsproblem som uppstår inom låst vård eftersom vissa inslag kan anses integritetskränkande och kan försvåra tilliten och den terapeutiska alliansen som underlättar motivationsarbetet. Vardagsproblemen beskrivs försvåra syftet med behandlingen, att motivera, vilket upplevs vara en skillnad jämfört med öppenvård där integritetskränkningen inte är en lika stor risk. Ett framgångsrikt tillvägagångssätt för att vända detta motstånd för att istället skapa en ny rörelse mot förändring benämner Miller och Rollnick (2002) Rulla med motstånd, vilket innebär att man aktivt involverar klienten att lösa problemet eftersom de menar att klienten är den primära källan för att hitta motståndets lösningar och svar. Inom LVM-vården ges av en professionell ett exempel på detta:

Om jag har ett enskilt samtal med någon då har jag suttit och pratat och dom har lyssnat i 40 minuter och så frågar jag ’vad säger du ska vi ses imorgon igen klockan?’ och då säger hon ’ja, det kan vi göra’ och sen imorgon nästa dag så kommer hon inte därför att hon har haft andra tankar. Man ska hela tiden efterfråga såhär: ’vad tänker du på?’, ’hur tänker du om det här?’, ’vad anser du?’ om man nu bryr sig om den andres åsikt, att man försöker involvera henne i någon slags skapande av en värld som sen är hållbar till nästa möte, kanske nästa eftermiddag, nästa dag eller nästa vecka.

Öppenvården arbetar inom ramen för ett frivilligt deltagande, vilket på olika sätt skapar andra typer av hinder för motivation. Bland annat upplever de professionella svårigheter för klienten att genomgå förändringar med det nätverk som finns runtomkring klienten och förklarar vidare att i öppenvården kan klienten komma och gå och svårigheten uppstår i den nödvändiga förändringen att byta sällskap eller vistas i andra miljöer och träffa andra kompisar istället för sina gamla. Intervjupersonerna i LVM-vården beskriver också ett liknande problem, men då med att överföra till hemmiljön det som fungerar på behandlingshemmet. De framsteg man gjort menar de kanske inte går att upprätthålla i den vanliga vardagen när klienten återvänder hem. I öppenvården menar de professionella att kontexten personen befinner sig i hindrar motivationen till förändring samtidigt som de inte kan erbjuda något som är bättre än drogen, enligt klientens uppfattning. Därmed betonas möjligheterna bli större i och med att man uppmuntrar de små förändringarna, som enligt behandlaren går i rätt riktning mot ett nyktert och drogfritt liv.

Att personalen har olika bakgrund och olika roller beskrivs vara en framgångsfaktor i motivationsarbetet av både professionella inom LVM-vården och öppenvården. Ett exempel är i de situationer klienterna behöver någon att identifiera sig med då det finns en före detta missbrukare som arbetar på LVM-hemmet och kan fungera som en inspiration och motivationskälla för klienterna. De professionella beskriver att deras olika styrkor utnyttjas,

39

man ber om hjälp, samarbetar, diskuterar och använder varandras erfarenheter för att övervinna svårigheter. Inom öppenvården menar man att möjligheterna blir större då diskussioner om tidigare erfarenheter av klienten eller liknande personer blivit en naturlig del i arbetet, eftersom de menar att de alla på ett eller annat sätt har viss erfarenhet utav personerna som de möter i arbetet. Desto mer de kan använda sig utav varandras erfarenheter desto större upplever de alltså möjligheterna att motivera klienten.

5.4 Klienten

5.4.1 Klientens ansvar De professionella i öppenvården menar att de ofta möter människor i öppenvården som ser sig själva som ett offer för omständigheterna och att deras problem beror på något annat än dem själva. Offerrollen beskrivs vara en strategi för att slippa undan ansvar och de professionellas uppgift blir därmed att få klienten att erkänna sitt ansvar för att ta makten över sitt eget liv:

Mitt jobb är faktiskt att utmana dem i sina föreställningar om sig själva och omvärlden och jag brukar provocera dom och säga att alla era problem dom har ni skapat själva, då blir dom jättearga på mig.

Samtliga professionella anser att det underlättar för personen själv att inse sitt eget ansvar och att det enda personen behöver förändra är sig själv. Resonemanget utvecklas av en annan intervjuperson i öppenvården som anser följande:

Det här med att påtala det egna ansvaret då. Ja så finns det väl dem som ibland kanske försöker och gömma sig bakom det här för det pratas ju om maktlöshet när man pratar tolvsteg. Visst, man är ju maktlös inför drogen men maktlös det är liksom inte likhetstecken med att man är hjälplös. För hjälp det kan man söka, hjälp det kan man få. Men det är liksom personens ansvar att välja och ta emot.

Klientens ansvar i ett tvångssammanhang gestaltar sig på ett annorlunda sätt. De professionella inom LVM-vården beskriver förutsättningar för motivationsarbete i ett tvångssammanhang där den största skillnaden mot öppenvård är att klienterna inte själv valt att bli föremål för vård. De professionella anser att klienten genom tvångsintagningen har en möjlighet att få hjälp, men det egna ansvaret ligger i att man är dömd till vård men behandlingen är frivillig

Du har en möjlighet att få hjälp om du väljer tvånget som en hjälp om du accepterar tvånget som en hjälp och många gör ju det. Så att dom har kommit till ett sånt läge att dom har inget val utan nu är det det här som gäller det finns inget val.

De professionella menar att det krävs mycket motivationsarbete från personalens sida för att klienten ska gå in i förändringens olika faser och i ett första skeende handlar det om att bara närma sig begrundan inför förändring. De professionella beskriver att klienterna som kommer till behandlingshemmet ofta inte har någon som helst motivation till förändring. Efter en tid när klienterna blivit nyktra och drogfria brukar de dock tänka mer rationellt och många väljer att acceptera tvånget som en hjälp.

Den bild de professionella beskriver där klienternas tankeverksamhet börjar fungera annorlunda och de börjar fundera på vad de ska gör med sin LVM-tid kan jämföras med det första stadiet i exitprocessen. Enligt Fuchs Ebaugh kommer en ökad medvetenhet ofta av en distansering till problemet, till exempel kan en sjukskrivning underlätta en persons beslut att ta tag i problemen (Hedin & Månsson 1998). På liknande sätt kan ett tvångsintagande tolkas

40

som en ofrivillig distansering till den aktuella livssituationen som möjliggör ett beslut om förändring.

Ett beslut om tvångsintagning fråntar individens självbestämmanderätt och innebär att personen inte anses kunna ta ansvar för sitt eget liv (Ekendahl 2001). Vid båda intervjutillfällena beskrivs att vissa personer klarar av öppenvården men att det är vissa som inte gör det i och med dess frivillighet. En intervjuperson i LVM-vården anser följande:

Vissa av våra klienter de behöver helt klart va på ett LVM, en del av dem säger liksom att nu i efterhand så är jag inte tacksam att jag fick LVM det kommer jag aldrig säga att jag är men jag inser nu att jag inte hade klarat av att bryta med missbruket om inte någon hade låst in mig sa hon.

De professionella inom LVM-vården menar också att det är många av deras klienter som berättat att de aldrig hade kunna bryta missbruket om de inte blivit tvångsvårdade. Av dessa beskrivningar kan tolkningen göras att klienter har olika behov av motivation, vissa människor kan antas behöva ett beslut om tvångsvård för att hitta motivationen till förändring, medan andra tycks hitta den på egen hand och sedan utvecklar denna tillsammans med en professionell under ett frivilligt deltagande i behandling. Tidigare forskning inom området (Billinger 2000 och Ekendahl 2001) har dock pekat på tvångsvården stora svårigheter att skapa motivation hos sina klienter.

De professionellas uppgift att motivera klienten kan anses underlättas av att klienten själv tar ett ansvar för sig själv och sitt problem. Samtidigt innebär ett tvångsintagande att klienten inte anses kunna ta ansvar för sitt eget liv. Klientens ansvar gestaltar sig därmed på olika sätt i de olika behandlingssammanhangen vilket synliggjorts av det som beskrivits ovan.

5.4.2. Identitet och identitetsförändring En av intervjupersonerna beskriver identiteten som en säck innehållandes alla historier man kan berätta om sig själv och att en del av identitetsbearbetningen är att betrakta de olika typer av historier som finns, tidigare kanske man bara sett en bild av sig själv. Respondenten anser att motivationsarbete handlar om att få människor att börja göra nya erfarenheter i livet och genom att därmed bygga på innehållet säcken så kommer också identiteten förändras. I samband med citatet nedan pratar en av intervjupersonerna i LVM-vården om den process som äger rum vid en förändring:

Hon hade ett så schysst bemötande. Det kändes som att det var en helt annan människa än den jag hade träffat inne på avdelningen.

Intervjupersonen beskriver vidare en känsla av att ha nått ut till klienten och lyckats motivera människan till någonting, även om det är svårt att definiera exakt vad. Detta kan liknas med det som diskuteras inom öppenvården där man anser att de strävar efter att motivera till förändring på något plan. De menar att personen kanske inte förändras direkt mot ett nyktert och drogfritt liv men motiveras att göra någon slags förändring som i sin tur gör att missbruket minskar. Utifrån de professionellas beskrivningar kan tolkningen göras att även små förändringar som inte direkt är relaterade till problemet i sig kan generera positiva konsekvenser i individens hela livssituation. Som påpekas av informanten i LVM-vården är det inte heller säkert att man som professionell vet exakt vad man lyckats motivera personen till, vilket skulle kunna tyda på att en förändring kommer inifrån och är en personlig process.

En intervjuperson i öppenvården beskriver också skillnaden mellan missbruk och beroende:

41

När man har hamnat i ett beroende så har man tappat den förmågan och göra någonting och också det här att det spelar ingen roll hur mycket vi gör runtomkring, så hjälper det liksom inte då måste dom gå till sig själva måste få börja förändra själva personen inte saker och ting runt omkring

Intervjuutsagan tycks tyda på att de professionella anser att desto allvarligare missbruksproblemet är, desto högre grad av identitetsförändring krävs. Samtidigt menar de professionella att man inte kan förutsätta att en person som kommer till dem har problem och är missbrukare eller beroende, utan att de blir det först efter några samtal. Detta kan antas betyda att det som sker i mötet med den professionella kommer att forma klientens identitet och påverka personens uppfattning om sig själv. Johansson (2004) skriver att människor konstrueras i den sociala relationen och att olika relationer och processer vidmakthåller, modifierar och omformar identiteten. Individen formas i samspel med andra människor och identiteten är något som definierar människan, både av personen själv och av andra (a.a). Fasen i exitprocessen där de första tvivlen uppstår kan också appliceras på personer som söker sig till öppenvården utan att se sig själva som missbrukare. En tolkning är att det kan vara de för fasen karaktäristiska känslorna av besvikelse och vantrivsel som fått klienten att söka hjälp utan att helt vara medveten om problemets omfattning. I exitprocessen beskrivs hur personen ofta kontaktar en närstående i denna fas (Hedin & Månsson 1998), likaså kan en professionell tänkas fylla samma funktion. Personen vill prata ut om sin situation i förtroende med en annan människa samt att också kontrollera om känslorna bara är inbillning (a.a). Exitprocessen belyser också hur reaktioner från omgivningen kan påverka personen som måste utträda en viss roll. Ytterligare ett exempel på hur människor utifrån påverkar individens bild av sig själv kan utläsas i utsagan från en professionell inom öppenvården som hävdar att:

Om jag som behandlare tror att den här personen är omotiverad, så kommer han eller hon att bli det.

Detta beskriver de professionellas syn på klientens motivation som en självuppfyllande profetia. De menar att om personen blir betraktad som omotiverad kommer han eller hon också att bli det, vilket kan antas bero på att människan lever upp till de förväntningar som finns. Att detta sker inom socialtjänsten kan också antas ha en viss betydelse för klientens uppfattning av sig själv och möjligheten att bli motiverad. Enligt ett symboliskt interaktionistiskt perspektiv har också de ramar strukturen sätter betydelse (Johansson 2004) och som Meeuwisse (m.fl. 2006) konstaterat omges det professionella mötet av sociala ramar som har betydelse för mötets karaktär då klienten inte bara möter en professionell människa utan även ett institutionellt system. Att mötet sker inom socialtjänstens öppenvård innebär speciella villkor och att det finns en maktobalans i mötet, som också kan tänkas innebära att den professionella har större möjlighet att påverka klienten än tvärtom, både avseende synen på sig själv och motivationsmässigt.

De professionella diskuterar huruvida missbruksvård är identitetsförändrande eller inte. Det gemensamma ställningstagandet upplevs vara att det anses identitetsförändrande till viss del och den professionella rollen beskrivs som att motivera och bidra till att människor förändrar sin identitet på ett positivt sätt. Samtliga intervjupersoner i öppenvården instämmer i det en av respondenterna uttrycker:

Det är väl inte så att man plockar bort hela identiteten och förändrar alltihop. Oavsett om man slutar med alkohol och droger så har man ju ändå ett visst antal handlingar som man har gjort och saker som man har varit med om som har format ens identitet, och den ändrar man ju inte

I samband med citatet diskuterar man också att många klienter självmant ändrar stora delar av sin identitet, i alla fall beteendemässigt, eftersom det kan finnas många svårigheter med att ha kvar hela sin identitet och kunna anpassa den till det nya ”normala” liv de ska leva. Den

42

kriminella narkomanen kommer till exempel inte kunna uttrycka sig på samma sätt som tidigare för att inte skrämma människor runt omkring som inte har samma bakgrund menar de professionella. Enligt Trost och Levin (2004) är språket och orden de vanligaste symbolerna i mänsklig interaktion. Hur en människa uttrycker sig kan antas ha stor påverkan på omgivningens uppfattning av personen. De professionellas exempel med den före detta kriminella narkomanen pekar på att de anser att språket är betydelsefullt och kan anses vara en del av människans identitet. Exemplet kan också kopplas till det som sker i exitprocessens fjärde fas, där personen ifråga ska frigöra sig från det kvarvarande av sin gamla roll och samtidigt skapa en ny identitet. Detta kan till exempel handla om ett nytt sätt att uttrycka sig och att anpassa sig efter nya sociala koder (Hedin & Månsson 1998).

Så länge han identifierar sig med missbruk, eller så länge han identifierar sig med den som super mer än jag gör eller knarkar mer än vad jag gör och börja tävla om det vet du så måste man ju förändra sig. Och identifierar sig och byta helt enkelt identitet och börja identifiera sig med återigen vanliga människor

De professionella i öppenvården återkommer ofta till att de anser att det är viktigt att klienten identifierar sig med nyktra och drogfria människor. Även inom LVM-vården pratar man om identifikation och betydelsen av att en av de professionella själv är en före detta missbrukare. Hedin och Månsson (1998) skriver att identifikation är en del av exitprocessen där individen tenderar att börja ta till sig de värden och normer som förknippas med den nya rollen, en strategi som ökar individens möjlighet till anpassning efter att rollbytet skett. I symbolisk interaktionism används begreppet meningsskapande symboler (Johansson 2004). Att ha en person eller en grupp att försöka identifiera sig med kan antas utgöra en viktig symbol eftersom gruppen eller personen representerar någonting utöver sig själv. En symbol representerar alltid någonting (a.a.), i det här fallet nykter- och drogfrihet, som hjälper till att skapa mening och göra tillvaron begriplig. Identifikationsobjekten, som utgörs av de nyktra och drogfria, kan ses som en symbol för målet dit personen strävar, som kan antas underlätta förståelsen av den egna världen och utgöra en starkt motiverande faktor.

Ett uttalande som visar på att det kan anses svårt för klienter att identifiera sig med ”vanliga” människor och som pekar på att missbrukarens delaktighet i det ”normala” samhället i vissa fall kan anses vara problematisk kommer från en informant i LVM-vården:

I missbruket isolerar man sig man sitter där med sin drog i sin ensamhet och så ska dem då komma ut i det här vanliga samhället där dem inte ens har varit välkomna tidigare eller åtminstone inte känt sig välkomna och de här vanliga människorna. Dem har känt deras blickar och förakt och allt det här. Och där sitter vi ’ja men det är jättebra här, KOM, hit ska du’

De professionella beskriver att många klienter upplever det som skrämmande att gå tillbaka till ett vanligt liv och det vanliga samhället och att detta är en stor omställning. Att börja identifiera sig med de människor man tidigare upplevt förakt från kan tänkas vara mycket problematiskt, men är något som de professionella i öppenvården beskriver som nödvändigt. Citatet ovan belyser problemet som kan tänkas finnas i att motivera en klient att bli en del av en värld som tidigare betraktat personen som avvikande. Diskussionen bland de professionella i LVM-vården kretsar kring att många människor har hela sin trygghet i missbruket. Klientens upplevelse av trygghet kan antas ha samband med att missbruket blivit en del av personens identitet. I Hedin & Månsson (1998) beskrivs att rollutträdanden från positioner som är starkt förknippade med den egna identiteten är svårast att genomför, ett framgångsrikt utträdande för en missbrukare förutsätter också att personen motstår både drogerna och själva droghanteringen. De problem som beskrivits av de professionella beträffande exitprocessens sista fas, att bygga nytt liv, rör främst att byta vänskapsrelationer och att förhålla sig till sin gamla miljö. Ett uppbrott ur missbruk kräver oftast att personen säger upp kontakten med den

43

gamla miljön och gamla bekantskaper (a.a). En sådan omfattande förändring kan antas kräva mycket motivation och vilja hos personen själv och de professionella menar att det kan vara utmanande att motivera personen att våga bryta med det gamla livet.

Det som försvårar för oss i öppenvården det här med motivationsarbete det är ju dem som är runt omkring, i och med att det är en öppenvård, de kan komma och gå, de är inte instängda här på ett annat sätt då. Och det som kan försvåra är att dem lever ju i de här samma miljöer som dem alltid har gjort

Respondenterna i öppenvården diskuterar också svårigheterna med att deras klienters umgänge ofta består av andra missbrukare och menar att i ett sådant sammanhang är en identitetsförändring svår att uppnå. De professionella menar att det kan kännas lätt att hitta motivation till förändring under tiden då de samtalar med klienten men att de vänner som fortfarande är aktiva missbrukare i den miljö klienten återvänder till efter samtalet försvårar upprätthållandet av motivationen.

Sammanfattningsvis kan man utifrån intervjuutsagorna konstatera att motivationsarbete anses handla om att utgå från klientens behov och tillsammans arbeta mot målet. Även om det inte alltid är ett uttalat syfte att bidra till identitetsförändring anses detta bli en följd av de nya erfarenheter personen gör. Ur ett symboliskt interaktionistiskt perspektiv kan tolkningen göras att samspelet i behandlingssammanhanget kommer forma och omforma människans identitet. De professionella nämner också att personer formar sin identitet efter det umgänge personen befinner sig i och detta anses vara en uppenbar risk för fortsatt missbruk om personen vistas i missbrukarmiljöer.

5.4.3 Roller och rollutträdanden När samtalet kretsar kring roller och rollutträdanden beskriver en av intervjupersonerna i LVM-vården att människor kliver in och ut ur roller hela tiden och gör liknelsen att människor är som vatten där vi i grunden har samma förankring, H2O, men kan gestalta oss i olika former precis som vatten kan ta formen av till exempel is eller ånga. Denna åsikt kan kopplas till Trots & Levin (2004) som skriver att människan alltid har en uppsättning av roller. De professionella i LVM-vården upplever det som viktigt att diskutera roller med klienterna:

... så att det här är ju ett otroligt viktigt tema tycker jag. Otroligt viktigt att diskutera liksom. Faran i att kliva i vissa av dom här rollerna.

Missbrukarrollen beskrivs av intervjupersonerna som en roll som ofta är kopplad till andra roller. De hävdar att kriminalitet och prostitution är roller som i flera fall kommer som en följd av missbrukarrollen på grund av att personen lever under svåra ekonomiska villkor då missbruket måste finansieras. Roller som dessa är svåra att kliva ur och det finns en risk att man blir kvar i rollen menar en intervjuperson i LVM-våden. Detta går i linje med det Goffman menar med att masken stelnat, alltså att människan fastnat i en roll som får konsekvenser för människans identitet (Johansson 2004, s88). Att ett liv i missbruk får konsekvenser för identiteten såväl som många andra livsområden är också något som återkommer i de professionellas intervjuutsagor, bland annat synliggör det i följande citat från en respondent i öppenvården:

En människa som haft problem med alkohol- och drogintag det är jätteproblem. Det är sociala konsekvenser, fysiskt, psykiskt, på alla områden.

44

Gemensamt för de professionella som deltagit i fokusgrupperna är åsikten att både då det gäller identitetsförändringar och rollutträdanden så måste det komma från personens behov. Respondenterna menar att man som professionell bör fråga sig: vad behöver den här människan motiveras till?

Tredje fasen i exitprocessen, sökandet efter alternativ (Hedin & Månsson 1998), kanske inte tycks vara aktuell i tvångssammanhanget eftersom klienten är tvingad till vård och därmed inte ha några valmöjligheter, men utifrån de professionellas beskrivningar om olika individers förutsättningar och behov kan tolkningen göras att olika alternativ kan gestalta sig inom den aktuella kontexten. Klientens åsikter och vilja beskrivs av de professionella ha stort inflytande på behandling och motivation inom såväl tvångsvård som öppenvård.

Jämförandet av fördelar och nackdelar som följer av ett rollutträdande är karaktäristiskt för exitprocessens tredje fas (Hedin & Månsson 1998). Ett sådant jämförande lyfts också fram av de professionella i LVM-vården i diskussionen om roller där en intervjuperson menar att:

Man måste först kunna formulera vad är det för roll du har? Vad har den här rollen haft för funktion? Vad har du fått ut av det, vad är det för vinster i det hela? Ett vinst –förlust tänkande.

Övriga professionella instämmer i åsikten att det är viktigt att ställa fördelar och nackdelar med olika roller mot varandra och de professionella är eniga om att roller fyller någon typ av funktion. Informanterna anser också att personer som hittat tryggheten i en viss roll ofta är nöjda med det man har och inte vill förändras och utvecklas. Att alla roller har fördelar och nackdelar kan tänkas försvåra utträdandet ur en viss roll, speciellt om personen är trygg i sin roll. De professionellas beskrivning kan relateras till ett problem som kan uppstå vid tillämpandet av motiverande samtal. En utgångspunkt är att motiverande samtal inte kommer leda till någon förändring om klienten inte upplever att problembeteendet står i konflikt med något som klienten värderar högre, vilket kan utgöra en svårighet då många klienter som ännu inte fått insikt i sin situation anser att ett liv utan alkohol eller droger gör situationen sämre (Miller & Rollnick 2002).

Du behöver inte så mycket pengar, dom behöver inte det utan det är bara ett sätt att ha kontroll.

De professionella anser alltså att roller fyller olika funktioner. Citatet ovan från en respondent i LVM-vården är ett exempel som beskriver hur rollen ger en känsla av kontroll hos en före detta missbrukare som fortfarande har kvar den kriminella rollen. De professionella inom öppenvården menar att många missbrukare har en roll där de ser sig själva som ett offer för omständigheterna och anser att det är alla andras fel att de missbrukar och att alla världens olyckor drabbar dem. En sådan roll antas ha funktionen av att vara ansvarsbefriande och bekväm. De professionella beskriver hur de arbetar för att personen ska utträda ur offerrollen genom att utmana dem i sina föreställningar om sig själv och omvärlden för att inse att man kan drabbas av otur en gång men inte i hela sitt liv och att det måste bero på något speciellt. Att man har en makt över att förändra sig och påverka sitt eget liv anser de professionella vara en rollförändring, att sluta vara ett offer för omständigheterna.

Ovanstående avsnitt har visat på klienters många olika behov och grad av motivation, två faktorer som är i ständig förändring. För att underlätta att identifiera vad en människa behöver bör man se till vart i förändringsprocessen personen befinner sig menar de professionella. Allt motivationsarbetet, vare sig det gäller identitetsförändringar, rollutträdanden eller andra typer av förändringar, kan därmed anses måste komma från personens behov.

45

6. DiskussionI detta kapitel kommer uppsatsens fyra delfrågor besvaras för att därmed sammanfatta huvudresultaten. Avslutningsvis förs också en diskussion kring vald forskningsmetod samt reliabilitet och validitet. Uppsatsens syfte var att undersöka hur socialarbetare inom missbruksvården ser på och arbetar med motivationsarbete. Genom att intervjua professionella i fokusgrupper och analysera datamaterialet söktes svar på frågan: Hur arbetar professionella för att motivera missbrukare inom öppenvård respektive tvångsvård? Undersökningsobjektet utgjordes av personalens egna upplevelser både inom missbruksvård på frivillig grund respektive under tvång för att möjliggöra en jämförelse av deras synsätt. Resultaten relateras också till den litteraturgenomgång som beskrivits i tidigare kapitel.

6.1 DefinitionDe professionellas definition av motivation kan sammanfattas som att vara en färskvara, något som förändras över tid och att människor alltid är motiverade till någonting. Den litteratur som presenterats ger olika definitioner på vad motivation innebär, bland annat Millers definition på att motivation är "sannolikheten för att engagera sig i beteenden som är avsedda att leda till positiva resultat” (refererat i Ekendahl 2007). Definitionerna som finns i litteraturen ger bilden av motivation som ett komplext begrepp, att det finns många olika tolkningar av innebörden ger också förståelse för de professionellas åsikt att det är svårt att exakt definiera vad motivation egentligen är.

Begreppet ansågs också vara förknippat med både förändring och vilja. De professionellas tolkning går i linje med Ekendahls (2007) undersökning som visat att allmän vilja att förändra har samband med grad av motivation. Även Rollnick och Miller (2002) menar att vilja är en av tre viktiga komponenter för en hög grad av motivation.

Motivationsarbete definierades av de professionella som att få klienten i rörelse mot ett visst mål i en positiv förändringsprocess. De professionella inom de både verksamheterna hade dock olika åsikter beträffande vad motivationsarbete handlar om. En tolkning som gavs av öppenvården var att den professionella i motivationsprocessen försöker att sälja någonting man upplever skulle vara bra för personen. Intervjupersonerna i LVM-vården ansåg att motivationsarbete är något individuellt som skapas i interaktionen mellan klienten och den professionella. De professionellas tolkning överensstämmer delvis med det resultat Ekendahl (2001) presenterat i sin avhandling där de tvångsintagna själva beskrivit behandlingsmotivation som en del av en individuell process, dock hade missbrukarna i avhandlingen åsikten att tvångsvården endast i undantagsfall skulle kunna ha en positiv inverkan på denna motivationsprocess.

Utifrån de professionellas beskrivningar sker motivationsarbetet tillsammans med klienten, därmed kan antas att klientens personlighet och tidigare erfarenheter, behandlingssammanhanget, samt relationen mellan klient och behandlare ser olika ut från fall till fall och kan därmed försvåra att ge en generell definition på vad det innebär att motivera.

6.2 StrategierTolvsteg, Motiverande samtal och förändringshjulet visade sig vara de styrande metoderna för motivationsarbete inom båda verksamheter. I öppenvården beskrevs att man reflekterar kring ambivalensen, vad klienten upplevde positivt och negativt med hur det var innan samt efter förändringen, vilket är en strategi inom Motiverande samtal (Miller & Rollnick 2002).

46

Intervjupersonerna menade också att en motivationshöjande strategi är att arbeta med positiv förstärkning.

De professionella ansåg att motivationsarbete skiljer sig från fall till fall eftersom varje människa är unik med individuella önskemål och behov, utgångspunkten är att motivationsarbete måste ta sin början där personen befinner sig. Beträffande strategier menade de professionella att det uppstår problem om man försöker använda samma strategier och metoder inför klienterna, just eftersom de är unika individer. Därför menade de professionella att det öppna sinnet är ett viktigt förhållningssätt, vilket genomsyrade både utsagor från LVM-vården och öppenvården. En skillnad var dock att man i öppenvården beskrev motivationsarbete som att försöka leda människor åt ett visst håll och motivera genom att argumentera för något som man tror på, medan LVM-vården framhöll vikten av att arbeta med vår sanning, att det sker ett utbyte av verklighetsuppfattningar. Båda förhållningssätten kan antas ha sina fördelar och nackdelar. Då den professionella försöker leda människan kan det tänkas driva förändringsprocessen framåt samtidigt som risken finns att man motiverar till någonting klienten inte själv önskar. Samtidigt kan ett öppet förhållningssätt antas ge stort utrymme för klientens önskemål med risk för att den professionellas kunskaper och erfarenheter inte kommer till sin fulla rätt. Av detta kan antas att ett lyckat motivationsarbete bör innehålla inslag av båda förhållningssätt, alltså kan det tänkas vara av vikt för den professionella att göra avvägningar och liksom Miller och Rollnick (2003) skriver be om klientens tillåtelse för att dela med sig av sina kunskaper till klienten.

De professionella påstod också att man motiverar till en förändring som är möjlig som i sin tur gör att missbruket minskar. De professionella beskrev sitt eget arbete som en strävan att hitta vilken nivå klientens motivation finns på för att sedan få klienten i rörelse, mot målet och det som driver personen till lösningar och förändring.

Av det som framgått av de professionellas beskrivningar finns inget som överensstämmer med den syn på motivation av klienter som förmedlas av de professionella i Billingers (2000) avhandling. I avhandlingen beskrivs hur det mesta av personalens energi gick åt till att få klienten att vilja vara på LVM-institutionen snarare än att få dem att sluta missbruka. Att beskrivningarna går emot varandra kan både påverkas av tidsaspekten, det vill säga att Billingers undersökningar skedde längre tillbaka i tiden, medan skillnaden också kan förklaras av att olika professionella har olika uppfattningar eller att uppsatsen gett en förskönad bild av motivationsarbete i ett tvångsvårdssammanhang. Studierna har olika syften och har genomförts på olika sätt vilket kan antas utgöra en viktig orsak till skillnaderna.

Enligt Ekendahls (2007) undersökningar var förändringsvilja kopplat till upplevd livskvalitet och inriktning på framtiden hos gruppen frivilligt behandlade, medan erkännandet av tidigare problem och tron att det kommer att bli bättre var centrala aspekter av förändringsviljan bland tvångsintagna. Av de professionellas beskrivningar av sitt arbetssätt kan man utläsa att båda verksamheter arbetar för att motivera klienten att tro att det kommer att bli bättre. Dock framhölls strategin att diskutera kring framtidsplaner och drömmar som de professionella menar innehåller massor av motivation hos klienterna bara av intervjupersonerna i LVM-vården. Inom öppenvården beskrev man istället tydligt hur de som behandlare strävar efter att lyckas få klienten att säga att det är de själva som äger problemet vilket anses underlätta för klienten att börja göra något åt problemet och förändras. Utifrån Ekendahls (a.a.) forskning skulle strategin beskriven av LVM-vården varit mer framgångsrik inom öppenvården, medan strategin beskriven av de professionella i öppenvården skulle varit mer lämpad inom tvångsvård. Detta belyser också komplexiteten i att motivera människor och understryker att det faktiskt inte finns några givna sätt. Motivationsarbete kan antas bli ett resultat av de professionellas tolkningar, samtidigt som motiverande samtal och förändringshjulet utgångspunkter ofta går att koppla till de professionellas beskrivningar av sina motivationsstrategier. Slutsatsen kan därmed tänkas vara att motivationsarbete påverkas

47

av både de professionellas teoretiska och praktiska kunskaper samt tolkning av situationen där klienten och dennes behov hela tiden bör tas i beaktande.

6.3 IdentitetsförändringDe professionellas utsagor gällande identitetsförändringar visade att de upplevde att missbruksvård delvis förändrar människors identitet. Detta i avseende att man gör nya erfarenheter och ändrar sin verklighetsuppfattning, samtidigt som man självmant anpassar vissa delar av sin identitet i syfte att hantera den nya rollen. Att hantera den gamla rollen och tillägna sig nya normer förknippade med den nya rollen är delar av exitprocessens slutskeende och utgör den slutgiltiga fasen i uppbrottet (Hedin & Månsson 1998)

De professionella ansåg att desto allvarligare missbruksproblemet är desto högre grad av identitetsförändring krävs. Personer som hamnar inom LVM-vård har större beroendeproblematik och kan därmed anses vara tvungna att genomgå en mer omfattande förändringsprocess vilket kan tänkas kräva högre motivation hos personen själv, samt också ett större engagemang hos personalen. I praktiken beskrevs dock det motsatta av de professionella, att klienter som blir tvångsintagna visar liten eller inte alls har motivation till förändring, i alla fall till en början.

6.4 Skillnader Innan intervjutillfällena antogs att klienters mottaglighet för hjälp och förändringsbenägenhet kan se olika ut eftersom de blir föremål för vård på olika villkor. Båda verksamheterna bedriver missbruksvård utifrån olika lagstiftningar, Socialtjänstlagen inom öppenvården och Lag om vård av missbrukare i vissa fall inom tvångsvården. Detta gjorde det intressant att undersöka om de professionella hade olika synsätt och strategier avseende motivation och motivationsarbete. Av resultaten att döma visade sig de professionella ha likartat synsätt beträffande både hur man definierar motivation och hur man arbetar för att motivera klienter. En skillnad fanns i definitionen av vad motivationsarbete handlar om då personalen inom LVM-vården menade att motivationsarbete är något individuellt som skapas mötet med klienten, medan öppenvården ansåg att motivationsarbete handlar som att sälja någonting man upplever skulle vara bra för personen.

Skillnaderna som tydliggjorts handlar mestadels om kontextuella olikheter, det vill säga de olika förutsättningar som ett tvångssammanhang och ett frivilligt deltagande bidrar med. Inom LVM-vården har inte klienterna valt att bli föremål för varken behandling eller motivationsarbete, personalen lyfter dock fram att klienten har valet att använda tvånget som en hjälp. Detta har också synliggjorts av Ekendahl (2001) som beskriver att de missbrukare som inom ramen för avhandlingen bedömts vara motiverade också strategiskt utnyttjar tvångsinsatserna för personlig användning. Det betyder att det även i tvångssammanhanget finns valmöjligheter och det skeende då klienten överväger att använda tvångsintagningen för att underlätta sin egen förändringsprocess kan liknas med den andra fasen i exitprocessen där olika alternativ övervägs (Hedin & Månsson 1998). Valmöjligheterna i ett öppenvårdssammanhang är givetvis större och studier (Ekendahl 2007) har visat på att tvångsbehandlade i större utsträckning känner ett stort tryck för att delta i behandling.

Ytterligare en skillnad är behandlingens omfattning som påverkar hur stort utrymme de professionella har att motivera sina klienter. En av de professionella beskriver en strategi som bara är möjlig inom LVM-vård, nämligen att bara finnas där och på så sätt skapa en allians. Personen menar att tilliten byggs upp genom detta som sedan ligger till grund för motivationsarbetet. I öppenvården där samtalssessionerna är korta och kanske ofta med långa mellanrum menar de professionella att motivationsarbetet, framför allt i arbetet som sker inför begrundan inte är gjort under en samtalssession utan är en process. Ett problem som beskrivits

48

av öppenvården är hur klientens vardag och de bekantskaper och miljöer som personen vistas i kan försvåra upprätthållandet av motivation. Detta problem finns inte i LVM-vården där klienten kan delta i behandling utan distraktioner från omvärlden. Problemet uppstår istället när personen lämnar LVM-hemmet, då personen ska upprätthålla motivationen utan personalen vid sin sida.

Förändringsberedskap har i litteraturen kring ämnet visat sig vara relaterad till grad av motivation och i Ekendahls (2007) undersökningar har framkommit att både obehandlade och tvångsbehandlade missbrukare generellt varit betydligt mindre förändringsbenägna än frivilligt behandlade. De frivilligt behandlade uppvisade också en högre grad av motivation. Detta kan tyda på att klienter som väljer att söka hjälp under frivilliga former är mer förändringsbenägen vilket kan tänkas underlätta de professionellas arbete att vidare motivera personen. Även om motivationsarbete ur den aspekten kan tänkas vara det bästa för missbrukaren fyller tvångsvården en viktig funktion i missbruksvården. De professionella ansåg att vissa klienter kan hantera öppenvård medan vissa inte skulle klarat av att bryta från missbruket utan ett tvångsingripande. Intrånget över det egna självbestämmandet och den integritetskränkning som tvångsvård kan innebära kan därmed i vissa fall anses nödvändig för att vissa personer ska hitta motivationen att sluta. Antagandet går emot det som missbrukarna i Ekendahls (2001) avhandling anser om tvångsvård då de hävdar att tvångsvård inte är motiverande.

(här behövs några avslutande ord om vad uppsatsen har tillfört kunskapen om motivation inom missbruksvården.)

6.5 Metod, validitet och reliabilitet Uppsatsen beskriver bara intervjupersonernas egna synsätt och kan därför inte generaliseras att gälla professionella inom andra typer av missbruksvård. Syftet var dock inte att uppnå generaliserbarhet och kunna överföra resultatet. Den tillämpade metoden visade sig vara väl lämpad för studiens syfte. Fokusgrupperna bidrog till detaljerade beskrivningar utifrån intervjupersonernas egna perspektiv. Analysmetoden underlättade att klassificera materialet och systematisera innehållet för att på så sätt möjliggöra att sammanfatta de viktigaste innebörderna. Efter att resultatet sammanfattats gjordes en giltighetskonstroll genom att återgå till rådatan för att säkerställa att ursprungsmaterialet inte strider mot det som presenterats i resultat- och analyskapitlen. Resultaten bedömdes vara trovärdiga då inget som återfanns i utskrifterna motsätter det som presenterats i texten. De sammanfattningar och tolkningar som gjorts bedöms spegla det intervjupersonerna uttryckt under fokusgrupperna. Det presenterade resultatet bidrar till insikt i de intervjuades värld och deras syn på motivation.

49

7. ReferenserBergmark, Å. (1998). Nyckelbegrepp i socialt arbete. Lund: Studentlitteratur.

Billinger, K. (2000) Få dem att vilja. Diss. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet.

Börjeson, B. (1989). Psykosocialt arbete – en diskussion om grundläggande utgångspunkter. I: Börjeson, B & Mether, C. (red.) Det goda mötet. Umeå: Delegationen för social forskning.

Ekendahl, M. (2001). Tvingad till vård - om missbrukares syn på LVM, motivation och egna möjligheter. Diss. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet.

Ekendahl, M. (2007). Time to change – an exploratory study of motivation among untreated and treated substance abusers. Addiction Research and Theory, 15 (3), 247–261

Forsberg, A. (2009). Motiverande samtal vid behandling av alkoholproblem. Stockholm: Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för alkohol- och drogforskning, Karolinska institutet.

Hedin, U-C. & Månsson, S-A. (1998). Vägen ut!: om kvinnors uppbrott ur prostitutionen. Stockholm: Carlssons bokförlag.

Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.

Johansson, T. (2004). Socialpsykologi. Lund: Studentlitteratur.

Malterud, K. (1998). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur.

Meeuwisse, A. Sunesson, S. & Swärd, H. (2006). Socialt arbete en grundbok. Stockholm: Natur och Kulturs

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2003). Motiverande samtal: hur man hjälper människor att bli ”villiga, kunniga och redo” att genomföra förändringar som förbättrar kvaliteten i deras liv. Norrköping: Kriminalvårdens förlag.

Melin, A-G. & Näsholm, C. (1998). Behandlingsplanering vid missbruk. Lund: Studentlitteratur

Prochaska, J. & DiClemente, C. (1986). Toward a Comprehensive Model of Change. I: Miller W and och Heather N (red). Treating addictive behaviours: Processes of change. New York: Plenum.

Socialstyrelsen. (2007). Nationella riktlinjer för missbruk- och beroendevård. [Elektronisk]. Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig: <http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8933/2007-102-1_20071021_rev.pdf> [2012-05-22]

50

Søgaard Nielsen, A. (2009). Behandling av alkoholproblem: verktyg för psykosocial behandling vid missbruk eller beroende av alkohol. Stockholm: Gothia Förlag AB.

Trost, J. & Levin, I. (2004). Att förstå vardagen – med ett symbolisk interaktionistiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur.

Vetenskapsrådet. (1990). Forskningsetiska principer: inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Elanders Gotab.

Wibeck, V. (2008). Fokusgrupper: om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod. Lund: Studentlitteratur.

SFS 1988:870 Lag om vård av missbrukare i vissa fall. Stockholm: Socialdepartementet

SFS 2001:453 Socialtjänstlagen Stockholm: Socialdepartementet

51

8. Bilaga

a. Intervjuguide

Inledning

Vad har ni för utbildning och arbetslivsbakgrund?

Tolkning

Vad innebär begreppet motivation för er?Hur ser ni på motivationsaspekten inom ert arbete?

Strategi

Hur arbetar ni för att skapa motivation? Hur arbetar ni för att upprätthålla motivation?Hur stor del av arbetet handlar om att motivera?Arbetar ni på olika sätt beroende på vem klienten är?Har arbetsplatsen policy, regler eller riktlinjer gällande motivationsarbete?Vilka metoder arbetar ni efter? Ansvarar arbetsplatsen för utbildning och fortbildning inom området motivation?

Hinder och möjligheter

Hur stora möjligheter upplever ni er ha att motivera klienten?Vad underlättar motivationsarbete?Egenskaper hos klienten, ge exempel.Egenskaper hos behandlaren, ge exempel. Vad försvårar motivationsarbete?

Rollutträdanden och identitetsförändring

Är missbruksvården identitetsförändrande? Upplever ni det vara er uppgift att motivera klienten till en identitetsförändring?Är det en del av er arbetsuppgift att motivera till rollutträdanden?

Avslutning

Är det någon som vill lägga till någonting?

52