Inmunomodulación en RAFA

Dr. Juan Carlos Aldave BecerraServicio de Alergia e Inmunología - Hospital Rebagliati

Consultor en Inmunología y Alergología

PARÁSITOS

BACTERIAS

CÁNCER

HONGOS

VIRUS

SISTEMAINMUNITARIO

Función de defensa:- 208 virus- 538 bacterias- 317 hongos- 287 helmintos- 57 protozoos- Células malignas

SISTEMAINMUNITARIO

Función de tolerancia:- Moléculas extrañas beneficiosas- Alimentos- Fármacos- Bacterias comensales

- Moléculas extrañas inocuas- Aeroalérgenos

- Moléculas propias

Reacciones alérgicas a fármacos antituberculosis

• Ejemplo de pérdida de tolerancia• Activación exagerada del sistema inmunitario

frente a un fármaco antituberculosis

Reacciones alérgicas a fármacos antituberculosis

• Reacciones inmediatas (HS tipo 1):– Producción de IgE específica

• Reacciones tardías (HS tipo 4):– Activación de diversas células

Es fundamental diferenciar las reacciones inmunológicas de las reacciones no

inmunológicas

a) Paciente en 3ª semana de esquema uno → hepatitis, fiebre, adenopatías, eosinofilia, exantemaSíndrome DRESS

b) Paciente que 3ª semana de esquema uno → hepatitis colestásicaHepatitis tóxica

Es fundamental diferenciar las reacciones inmunológicas de las reacciones no

inmunológicas

¿Es lo mismo?

a) Paciente en 3ª semana de esquema uno → hepatitis, fiebre, adenopatías, eosinofilia, exantemaSíndrome DRESS

b) Paciente que 3ª semana de esquema uno → hepatitis colestásicaHepatitis tóxica

¿En cuál paciente podría servir la inmunomodulación?

¿Es lo mismo?

Lección 1:

• La inmunomodulación puede servir fundamentalmente en pacientes con reacciones adversas inmunológicas a fármacos antituberculosis

¿Es posible intentar inmunomodulación?

• Varón de 20 años• TBC pulmonar• Anafilaxia ante varios fármacos de 1ª y 2ª línea• Esquema individualizado imposible• IgE total >2500 UI/mL• Prick test positivo a dichos fármacos

Ejemplo 01

¿Cómo?

• Inducción temporal de tolerancia• Administración gradual del medicamento bajo

monitorización estricta• Dosis de inicio, intervalos de administración y

duración dependen de diversos factores• Eficacia variable

Desensibilización

¿Podríamos mejorar la eficacia y/o seguridad de la desensibilización?

¿Podríamos mejorar la eficacia y/o seguridad de la desensibilización?

• Anti-IgE (Omalizumab):– Atrapa la IgE libre– No le permite unirse a

sus receptores– ↓ receptores de IgE

Atrapar la IgE

¿Es posible intentar inmunomodulación?

• Mujer de 17 años• TBC pulmonar• Probable síndrome DRESS al iniciar esquema I• Exantema y hepatitis ante múltiples fármacos

de 2ª línea (horas o días después)• IgE total >2500 UI/mL• Prick test negativo

Ejemplo 02

¿Cómo?

• ¿Usamos Omalizumab?• A favor:• IgE total elevada• Algunas reacciones tempranas

• En contra:• Antecedente sospechoso de

DRESS• Varias reacciones tardías• Prick test negativo• Disponibilidad/costo

¿Cómo?

• ¿Desensibilizamos?• A favor:• Potencial inducción de tolerancia• Puede servir para mecanismos inmediatos o tardíos

• En contra:• Riesgo (antecedente sospechoso de DRESS)• Tiempo• Personal

¿Modulamos el SI a mayor escala?

• Inmunoglobulina humana intravenosa:– Dosis altas: 2 g/kg– Ventajas:– Inmunomodulación– Efecto protector– Buen perfil de

seguridad– Limitación principal:

costo

• Hombre de 40 años• TBC pulmonar• Síndrome de Stevens-Johnson al iniciar

esquema uno• ¿Qué tratamiento dar en la fase aguda?

Ejemplo 03

Autoimmunity Reviews 2008; 7: 598–605

SJS: citotoxicidad mediada por linfocitos T CD8

CD8

¿Es posible intentar inmunomodulación?

SJS: citotoxicidad mediada por linfocitos T CD8

• Alternativas terapéuticas para modular el SI:– Corticoides sistémicos– Ciclofosfamida– Ciclosporina– Anti-TNF-α– Inmunoglobulina intravenosa– Plasmaféresis

¿Tienen ideas para nuevas terapias?

J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 713-722

Lección 2:

• La manera de inmunomodular depende de la fisiopatología de la reacción adversa inmunológica– Es necesario investigar la fisiopatología de acuerdo

a la historia clínica y exámenes auxiliares

¿Es posible intentar inmunomodulación?

• Varón de 20 años• TBC pulmonar• Anafilaxia ante varios fármacos de 1ª y 2ª línea• Esquema individualizado imposible• IgE total >2500 UI/mL• Prick test positivo a dichos fármacos• Desensibilización fallida

Ejemplo 01

Lección 3:

• La inmunomodulación puede no funcionar• No existen protocolos estandarizados– La mayoría de veces la mejor evidencia son

reportes de casos• Es necesario investigar más al respecto

RAFA - HNERM

Llevar a casa…1. La inmunomodulación puede servir

fundamentalmente en pacientes con RAFA inmunológicas

2. La manera de inmunomodular depende de la fisiopatología de la reacción adversa inmunológica

3. La inmunomodulación puede no funcionar– No existen protocolos estandarizados– Es necesario mayor investigación

“El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1

Muchas

gracias

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