FACULTAD DE HUMANIDADES

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

“TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD”

“TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD”

CURSO:

DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

DOCENTE:

MG. JUAN MANUEL SANTISTEBAN MOSCOSO.

INTEGRANTES:

CUEVA MAS, DIEGO.ROJAS GUEVARA, CÉSAR.

ROLDN ESPINOZA, CAMILA.

CICLO:

VI

TRUJILLO- PERÚ

2014

ÍNDICE

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD....................................................5

INTRODUCCIÓN.....................................................................................................6

1.1. ETIOLOGÍA.................................................................................................8

1.1.1. Factores etiológicos de naturaleza medioambiental:............................8

A. Separación o pérdida parental:.............................................................8

B. Implicación parental alterada:...............................................................8

C. Abuso en la infancia:............................................................................9

1.1.2. Factores etiológicos de naturaleza constitucional:...............................9

A. Historia familiar de trastornos psiquiátricos:.........................................9

B. Aspectos temperamentales:.................................................................9

C. Disfunciones neurobiológicas y/o bioquímicas:....................................9

1.1.3. Perspectiva Psicodinámica................................................................11

1.1.4. Modelo cognitivo-conductual..............................................................13

1.2. ÁMBITOS FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES....................................16

1.2.1. Ámbitos funcionales............................................................................16

1.2.2. Ámbitos estructurales.........................................................................17

1.3. CARACTERÌSTICAS CLÍNICAS...............................................................18

1.4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS..................................................................22

1.4.1. Según el DSM-IV-TR (APA, 2002).....................................................22

1.4.2. Según la CIE-10 (F60.3).....................................................................23

1.5. EVALUACIÓN...........................................................................................24

1.5.1. Entrevista psicológica........................................................................25

1.5.2. Instrumentos psicológicos..................................................................26

A. Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II).................................26

B. Inventario de Personalidad límite de Leichsenring (1999)..................27

C. El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota - 2...............27

D. Test de Rorscharch............................................................................28

1.6. COMORBILIDAD Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL................................29

CONCLUSIONES...................................................................................................34

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD.........................................35

INTRODUCCIÓN...................................................................................................36

2.1. ETIOLOGÍA...............................................................................................38

2.1.1. Perspectiva psicodinámica................................................................39

2.1.2. Modelo cognitivo-conductual..............................................................42

2.2. ÁMBITOS FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES....................................43

2.2.1. Ámbitos funcionales............................................................................43

2.2.2. Ámbitos estructurales.........................................................................45

D. Estado de animo / temperamento: Aturdido e insensible.......................46

2.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS...............................................................46

2.4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS..................................................................49

2.4.1. Según el DSM-IV-TR (APA, 2002).....................................................49

2.4.2. Según la CIE-10 (F60.0).....................................................................50

2.5. EVALUACIÓN...........................................................................................51

1.6.1. Entrevista psicológica.........................................................................51

1.6.2. Instrumentos psicológicos..................................................................52

A. Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II).................................52

B. El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota - 2...............53

C. Test de Rorscharch............................................................................53

2.6. COMORBILIDAD Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL................................55

CONCLUSIONES...................................................................................................57

REFERENCIA BIBLIOGRAFÍCA............................................................................58

5

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

6

INTRODUCCIÓN

El trastorno límite de la personalidad (TLP) conocido también como trastorno

borderline, se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones

interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que

comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos. Se

estima que la prevalencia es de alrededor del 2 % de la población general,

aproximadamente el 30 y el 60 % en las poblaciones clínicas con trastornos de la

personalidad se sitúa entre el 30 y el 60 % (APA, 2002).

Recientemente, un importante número de estudios han tenido como objetivo tratar

de descubrir los marcadores de riesgo para el desarrollo del TLP., modelos

etiológicos que han sido sintetizados en dos grandes grupos: el primero de ellos

reúne aspectos psicosociales, como la posible separación o pérdida parental, una

implicación parental alterada y abuso físico, psicológico o sexual durante la

infancia; y el segundo grupo incluiría factores genéticos, como historia familiar de

antecedentes psiquiátricos, aspectos temperamentales y disfunciones

neurobiológicas y/o bioquímicas. Asimismo, modelos teóricos etiopatogénicos

como la perspectiva psicodinámica que enfatiza a las relaciones paternofiliales

tempranas como etiología así como, modelo cognitivo-conductual acentúa los

esquemas inadaptados tempranos como consecuencia un ambiente invalidante,

vulnerabilidad emocional o experiencia traumática, factores que predisponen para

el desarrollo una personalidad limite o borderline y, tienen a presentaren a   inicios

de la adolescencia o al principio de la edad adulta, presentando gradualmente

patrones persistentes e inflexibles caracterizados por inestabilidad y disfunción

afectiva, conductual e interpersonal que se extiende a una amplia gama de

situaciones personales y sociales.

En cuanto a la evaluación y diagnóstico del TLP se utilizan las entrevistas

semiestructuradas como la Entrevista diagnóstica para el trastorno límite –

revisada (DIB-R) y la Zanarini rating scale for borderline personality disorder (ZAN-

BPD), e instrumentos psicológicos como el Inventario Multifásico de Personalidad

7

de Minnesota - 2 (MMPI – 2), Inventario de Personalidad límite de Leichsenring

(1999), Inventario Clínico Multiaxial de Millon: MCMI-II (Millon, 1998), Test de

Rorscharch, la Escala para el Trastorno Límite de la Personalidad: BDP (Perry,

1982) y el Índice del Síndrome Límite: BSI (Conte et al., 1980). , ya que permiten

explorar e identificar sus cogniciones, afectividad, control de impulsos y su

funcionamiento interpersonal y determinar el diagnóstico del Trastorno Límite de la

Personalidad.

Las personas con TLP sufren a menudo de trastornos del control de los impulsos

(Carrasco, 2002), alteraciones del pensamiento, abuso de alcohol y otras

sustancias, así como toda una variedad de problemas de ansiedad. Asimismo,

comorbilidad con los trastornos narcisista, evitativo, pasivo-agresivo y paranoide,

pero en mayor medida para el trastorno histriónico, antisocial, esquizotípico y

dependiente. De modo que, el psicólogo clínico deberá analizar el patrón de

comportamiento habitual, el inicio temprano de los síntomas y su curso, y

mediante las entrevistas e instrumentos psicológicos para determinar su

diagnóstico.

Al término de la investigación teórica,  presentamos un conjunto

de conclusiones específicas que constituye los resultados de la investigación con

su respectiva referencia bibliográfica

8

1.1.ETIOLOGÍA

Recientemente, un importante número de estudios han tenido como

objetivo tratar de descubrir los marcadores de riesgo para el desarrollo del

TLP. Los modelos etiológicos propuestos se pueden sintetizar en dos

grandes grupos: factores etiológicos a una naturaleza medioambiental: 1)

separaciones en la infancia, 2) compromiso o implicaciones parentales

alteradas, y 3) experiencias de abuso infantil; y de una naturaleza

constitucional: 1) temperamento vulnerable, 2) tendencia familiar a padecer

ciertos trastornos psiquiátricos, y 3) formas sutiles de disfunción

neurológica y/o bioquímica (Zanarinietal, 1997).

1.1.1. Factores etiológicos de naturaleza medioambiental:

A. Separación o pérdida parental: Entre un 37% y un 64% de los

pacientes límite informan haber vivido importantes separaciones

o pérdidas en la infancia, lo cual, además de ser un aspecto

común entre los sujetos con un TLP, parece ser también un

factor discriminativo entre pacientes psicóticos, pacientes con

trastornos afectivos o pacientes con otros trastornos de la

personalidad.

B. Implicación parental alterada: Los pacientes con un trastorno

límite de la personalidad normalmente perciben la relación con

sus madres como altamente conflictiva, distante o sin ningún

compromiso o entrega afectiva. Sin embargo, la ausencia del

padre o su falta de implicación es un aspecto incluso más

decisivo que los problemas que pueda tener el niño con su

madre. Por otro lado, el hecho de no mantener relaciones

adecuadas con ninguno de los padres, es un factor más

específico y patogénico para el trastorno que tener

enfrentamientos con uno solo.

9

C. Abuso en la infancia: Tanto el abuso físico como sexual en la

infancia son relativamente comunes en pacientes

diagnosticados con el trastorno límite, aunque, en general, el

primero de ellos no es significativamente más frecuente al

compararse con sujetos controles. No ocurre lo mismo con el

abuso sexual, ya que éste aparece, de forma consistente, con

una significativamente mayor frecuencia entre los pacientes

límite respecto a sujetos depresivos o con otros trastornos de la

personalidad.

1.1.2. Factores etiológicos de naturaleza constitucional:

A. Historia familiar de trastornos psiquiátricos: A pesar de que la

mayoría de los estudios varían considerablemente en su

metodología, todos ellos indican poca o nula relación entre el TLP y

la esquizofrenia y/o el trastorno esquizotípico de la personalidad.

Pero quizás lo más importante es que se ha hallado que el trastorno

es significativamente es más frecuente en los familiares de primer

grado de quienes tienen el trastorno que en la población general.

B. Aspectos temperamentales: Según estudios recientes, el TLP

estaría asociado con un temperamento caracterizado por un alto

grado de neuroticismo (p.ej., sufrimiento o inquietud emocional) y un

bajo nivel de conformidad o armonía (p.ej., fuerte individualidad).

Además, el TLP es el único de los trastornos del Eje II que se asocia

con un alto nivel tanto de la evitación del daño (p.ej., compulsividad)

como de búsqueda de novedades (p.ej., impulsividad).

C. Disfunciones neurobiológicas y/o bioquímicas: Desde un

planteamiento evolutivo neurobiológico se ha sugerido la posibilidad

de una asociación entre las repercusiones negativas que tiene sobre

10

el niño la disfunción cerebral, y el desarrollo evolutivo de los futuros

adultos con TLP. En este sentido, el resultado sería la presencia de

dificultades en la relación afectivo-emocional y del control de los

impulsos, que en algunos casos, daría lugar al desarrollo del TLP.

La tendencia actual tiene como objetivo investigar la psicobiología

de cada uno de los síntomas clave de este trastorno: la impulsividad

y la labilidad afectiva. Con respecto al primer componente, se puede

constatar una determinación genética para rasgos como la

impulsividad o la ira. Además, los resultados bioquímicos parecen

estar de acuerdo en que la función serotoninérgica central está

claramente disminuida en las personas con TLP, en comparación

con el resto de trastornos de la personalidad. Así mismo, parece

existir cierto consenso con respecto a la existencia de niveles

incrementados de la función noradrenérgica en aquellas personas

diagnosticadas de algún trastorno donde la impulsividad es un

componente central de la patología. Paralelamente, por lo respecta

al segundo componente, los estudios sugieren que la excesiva

disponibilidad colinérgica puede jugar un papel importante en la

disforia transitoria que presentan las personas con TLP.

Según Caballo (2004) las posibles factores de inicio del trastorno límite de

la personalidad se dividen en seis grupos: 1) separación en la infancia, 2)

compromiso o implicaciones parentales alteradas, 3) experiencias de

abuso infantil, 4) temperamento vulnerable, 5) tendencia familiar a padecer

trastornos psiquiátricos y 6) formas sutiles de disfunción neurológica y

bioquímica.

11

1.1.3. Perspectiva Psicodinámica

Las teorías psicoanalíticas han subrayado la importancia de las

relaciones paternofiliales tempranas en la etiología del trastorno límite

de la personalidad. Estos estudios han señalado desorganización

materna en los esfuerzos del niño de 2 a 3 años para ser autónomo

(Masterson, 1972); frustración maternal exagerada que agrava la

angustia del niño (Kernberg, 1975) y descuido de las emociones y

actitudes del niño (Adler, 1985), estos dos modelos se puede decir que

Kernberg y Adler hipotizan mucha agresión como etiología,

evidenciada en trauma, abandono o sobre – indulgencia, sumada a

una falta de desarrollo del Ego que impide la conformación de una

buena integración del objeto.

Un cuerpo considerable de investigación empírica ha acompañado

estas teorías, documentando una alta frecuencia de abandono

traumático temprano, malos tratos y abusos sexuales. Estas

experiencias traumáticas se dan en un contexto de negligencia

prolongada, en el cual el niño prelimite desarrolla ira permanente y

autoversion. La ausencia de un vínculo afectivo fiable durante el

desarrollo es el origen de su incapacidad para mantener un sentido

estable de sí mismo o de los otros sin contacto simultaneo (es decir,

defectos de permanencia del objeto o ausencia de introyección

estable) (Gunderson, 1996).

Masterson destacó el temor al abandono que presentan estos

pacientes y situó su origen en experiencias traumáticas de separación

en la infancia.

Zanarini y Frankenburg (1997) propusieron un modelo de triple causa:

niñez traumática, temperamento vulnerable y sucesos

desencadenantes; concluyendo que: 1) los pacientes borderline por lo

general ven su relación materna como distante, muy conflictiva, o no

comprometida; 2) la falta del padre en cuanto a presencia es un

12

aspecto más discriminatorio de las familias en el origen del trastorno

borderline de la personalidad que la relación con la madre; y 3) las

relaciones perturbadas con la madre y el padre pueden ser

patagónicas como también más específicas para el trastorno límite de

la personalidad que aquella con una u otro progenitor solamente.

Kernberg atribuye el trastorno límite de la personalidad al uso de

mecanismos de defensa inmaduros: “división, escasa valoración de la

realidad, un ego débil y la integración insuficiente de la identidad:

incapacidad para comprender los aspectos contradictorios de la propia

persona y los otros”. Estos atributos están causados por las

interacciones infantiles tempranas inestables con los padres

caracterizados como imprevisibles, alternativamente asfixiantes y

rechazantes.

En psicodinámica, la teoría de las relaciones objétales refiere que la

experiencia de la relación con los objetos (que se forman

primariamente mediante interacciones tempranas con los progenitores)

genera organizaciones internas perdurables de la mente. En el caso de

las personas límites, interacciones infantiles tempranas inestables con

los padres. La organización de la personalidad Borderline se desarrolla

cuando el niño no puede integrar objetos mentales positivos y

negativos juntos. Kernberg (1975, 1984) considera que la utilización

de los mecanismos de defensa primitivos: la escisión y sus

mecanismos asociados, como la idealización, identificación proyectiva,

negación, omnipotencia y devaluación, protegen al paciente límite del

conflicto intrapsíquico, De esta forma, el empleo sistemático de

defensas resta frescura y fuerza a la personalidad del sujeto.

13

Las teorías psicodinámicas consideran que los dos primeros años de la

vida son importantes para el desarrollo en los pacientes con

personalidades límite. Se estima que durante estos años las prácticas

de paternidad que estimulan la agresión y la frustración interfieren con

el desarrollo de una identidad estable del Ego en el niño. Más

adelante, en su vida, el individuo puede representar nuevamente esta

relación infantil, lo cual conduce al refuerzo de interacciones

maladaptativas.

1.1.4. Modelo cognitivo-conductual

Beck & Freeman (2005) el núcleo de la idea de las relaciones objétales

traducida al lenguaje cognitivo-conductual, es la afirmación de que el

individuo límite tiene una concepción extrema, mal integrada, de la

relación con los primeros cuidadores, y como consecuencia de ello sus

expectativas acerca de las relaciones interpersonales carecen de

realismo. Se entiende que esas expectativas dan una forma

sistemática a la conducta y las respuestas emocionales, y son

responsables de la amplia gama de síntomas que experimentan estos

individuos.

Young (1988) postula que durante la niñez pueden desarrollarse

patrones de pensamiento extremadamente estables y duraderos (él los

llama "esquemas inadaptados tempranos") capaces de generar pautas

inadaptadas de conducta que a su vez los refuerzan. Estos esquemas

son objeto de una elaboración ulterior a lo largo de todo el desarrollo y

hasta la edad adulta. Los esquemas inadaptados tempranos que

Young considera característicos del TLP aparecen en la tabla 1. Si

bien él no presenta un modelo detallado del TLP, da por sentado que

cuando esos esquemas inadaptados tempranos son activados por

acontecimientos que guardan relación con ellos, adquiridos

14

tempranamente en el desarrollo, que desempeñan un papel importante

durante toda su vida, resultan distorsiones del pensamiento, fuertes

respuestas emocionales y conducta problemática.

Tabla 1: "Esquemas inadaptados tempranos" postulados por Young como características

del trastorno límite de la personalidad. Beck & Freeman (2005)

ESQUEMAS INADAPTADOS

TEMPRANOS

EXPRESION POSIBLE

Abandono / perdida. “Siempre estaré solo. Nunca podré contar con

nadie.”

No merecer ser amado. “Nadie me amaría o querría estar cerca de mi si

realmente me conociera.”

Dependencia. “No puedo valerme solo. Necesito a alguien en

quien pueda apoyarme.”

Sometimiento / falta de individuación. “Debo someter mis deseos a los deseos de los

otros, o ellos me abandonarán o atacarán.”

Desconfianza. “La gente me hará daño, me atacará, se

aprovechara de mí. Tengo que protegerme.”

Autodisciplina inadecuada. “No puedo controlarme o adoptar ninguna

disciplina.”

Miedo a perder el control emocional. “Debo controlar mis emociones o sucederá algo

terrible.”

Culpa / castigo. “Soy una mala persona. Merezco ser castigado.”

Privación emocional. “Nunca hay nadie que satisfaga mis necesidades,

que vele por mí, que me cuide.”

Marsha  Linehan (1992) sostiene que existe una disposición biológica

hacia la vulnerabilidad emocional, la exposición a ambientes negativos

y el déficit de aptitud reguladora de las emociones son factores

etiológicos clave para el desarrollo del trastorno límite de la

personalidad.

15

La disfunción en la regulación emocional se traduce en una alta

vulnerabilidad emocional que se refiere a que el individuo presenta

una alta sensibilidad ante los estímulos emocionales, una tendencia a

experimentar emociones muy intensas y dificultades respecto a volver

a su línea de base emocional. Las dificultades en la modulación

emocional están relacionadas con esa alta reactividad. Los pacientes

límite presentan un déficit importante en habilidades de regulación

emocional. Pese a que experimentan emociones muy intensas, suelen

tener muchas dificultades en identificar, etiquetar y modular las

emociones. Parece que a lo largo del desarrollo del problema los

pacientes tienen un temor acusado a experimentar emociones y

tienden a utilizar estrategias de evitación. Dentro de estas estrategias

se incluyen las conductas autolesivas. En muchas ocasiones, cortarse,

quemarse, etc. sirve para mitigar el dolor emocional, es decir, el dolor

físico “alivia” el dolor emocional. La conducta autolesiva se convierte

en una conducta de evitación y el alivio momentáneo actúa como un

refuerzo negativo que provoca que la conducta disfuncional se repita

en el futuro. Además, el individuo no se enfrenta a lo que teme (las

emociones) y no se da la oportunidad de conocerlas.

Linehan conceptualiza la vulnerabilidad emocional como una

tendencia biológica. El otro factor importante de la teoría biososcial de

Linehan es un factor psicosocial o ambiental denominado ambiente

invalidante durante la infancia y adolescencia. En el caso del

desarrollo del trastorno límite se refiere sobre todo a un patrón de

crianza que responde con respuestas inapropiadas o no contingentes

a la comunicación de experiencias íntimas. Cuando se produce una

expresión emocional intensa, el ambiente hace ver al individuo que se

equivoca en su descripción de la experiencia emocional y se atribuye

su forma de expresar emociones a características de personalidad

socialmente inaceptables. El problema surge cuando el individuo es

16

vulnerable emocionalmente, es decir, cuando tiene dificultades para

regular sus emociones. No se reconocen los problemas emocionales

del niño, se le dice que se controle, que no está bien la manera en que

expresa sus afectos, que no sabe reaccionar ante los acontecimientos.

Es decir, se le pide que cambie pero no se le enseña cómo. El

ambiente castiga la expresión de emociones negativas, pero refuerza

de forma intermitente las expresiones emocionales muy extremas.,

Por último, el individuo no aprende a confiar en sus propias emociones

ya que el ambiente le dice que se equivoca, y el individuo acaba

invalidando sus propias emociones. En un niño con alta vulnerabilidad

emocional este ambiente crea una competición continua entre lo que

el ambiente dice y lo que él siente, lo que lleva a un estado de

frustración y culpabilidad por no ser capaz de cumplir las expectativas

del ambiente.

El modelo de Linehan se fundamenta en la relación entre una alta

vulnerabilidad emocional y un ambiente invalidante como mecanismo

clave para el desarrollo de un trastorno límite de la personalidad. Esta

interacción produce inestabilidad emocional, que constituye el área

más problemática de este trastorno. A su vez, las disfunciones en el

área comportamental, interpersonal, cognitiva y de identidad.

1.2.ÁMBITOS FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES

1.2.1. Ámbitos funcionales

A. Comportamiento expresivo: Espasmódico

Manifiesta unos niveles de energía inusitados con arranques de

impulsividad inesperados y súbitos; se producen cambios repentinos

y endógenos de sus impulsos y de sus controles inhibitorios; esto

pone en peligro constantemente la activación y el equilibrio

17

emocional y provoca comportamientos suicidas o de automutilación

recurrentes.

B. Conducta interpersonal: Paradójico

Aunque necesita atención y afecto, es imprevisiblemente opositor,

manipulador, voluble, y suscita con frecuencia el rechazo más que

el apoyo; reacciona de forma frenética al temor al abandono y la

soledad, pero de forma iracunda, variable y autolesiva.

C. Estilo cognitivo: Caprichoso

Sus percepciones o pensamientos sobre lo que está ocurriendo

cambian con mucha rapidez, al igual que las emociones contrarias y

los pensamientos conflictivos sobre si mismo y sobre los demás,

pasando del amor a la ira y la culpabilidad; provoca en los demás

reacciones dubitativas y contradictorias debido a sus propios

comportamientos.

D. Mecanismo de regulación: regresión

En situaciones de estrés retrocede hacia niveles de tolerancia de la

ansiedad, control de los impulsos y adaptación social muy primitivos

como comportamientos inmaduros e infantiles.

1.2.2. Ámbitos estructurales

A. Imagen de sí mismo: Insegura

Se juzga como insignificante, sin valor tanto para el como para los

otros, inútil e incapaz de aspiración alguna, improductivo, estéril e

impotente, se considera inconsecuente y censurable. Además se

descalifica por no poseer rasgos o logros loables.

18

B. Representaciones objétales: Incompatible

Las representaciones internalizadas se han creado de firma

rudimentaria y extemporánea, y se componen de aprendizajes

repetitivos abortados que dan lugar a recuerdos conflictivos,

actitudes discordantes, necesidades contradictorias, emociones

contrarias, impulsos descontrolados y estrategias inadecuadas para

resolver conflictos.

C. Organización morfológica: Disociada

Las estructuras internas que existen están disociadas y tienen una

configuración conflictiva en la que falta coherencia y congruencia; los

niveles de conciencia suelen variar y provocan movimientos rápidos

de las líneas divisorias que separan las preocupaciones, recuerdos y

afectos contrarios, esto produce cismas periódicos en el orden y

cohesión psicológica.

D. Estado de ánimo/ temperamento: Lábil

No consigue adaptar su estado de ánimo inestable a la realidad

externa; experimenta cambios acusados que van de la normalidad a

la depresión o la excitación, o pasar por periodos de abatimiento y

apatía en los que intercalan episodios de ira intensa e inapropiada, y

breves momentos de ansiedad y euforia.

1.3.CARACTERÌSTICAS CLÍNICAS

El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por inestabilidad y

disfunción afectiva, conductual e interpersonal. En el núcleo de la

psicopatología de este trastorno se encuentra una capacidad gravemente

deteriorada para las relaciones y unos patrones de comportamientos

desadaptativos predecibles, relacionados con la separación (Gunderson,

1996). Cuando los pacientes limite se sienten cuidados, sometidos y

apoyados, las características depresivas (concretamente de soledad y

19

vacío) se hacen más evidentes. Ante la amenaza de perdida de esta

relación de apoyo, la maravillosa imagen idealizada del generoso cuidador

es reemplazada por la odiosa imagen devaluada de un cruel perseguidor,

cambio denominado escisión (splitting). La amenaza de separación

también evoca intensos temores de abandono. Para minimizar dichos

temores y para prevenir la separación, se pueden producir violentas

acusaciones de malos tratos y crueldad, así como rabiosos

comportamientos autodestructivos. Estos comportamientos suelen suscitar

en los demás una respuesta protectora de culpabilidad o temor. Otra

característica central de este trastorno es la extrema inestabilidad afectiva

que conduce a menudo a comportamientos impulsivos (Herpertz y Cols.,

1997) y autodestructivos (Kemperman y Cols., 1997). Estos episodios

suelen ser breves y reactivos, y cursan una alternancia extrema de los

estados de ánimo. La experiencia y la expresión de la ira pueden ser

especialmente difíciles para el paciente con trastorno límite. Durante

periodos de particular estrés, se producen con frecuencia experiencias

disociativas, ideas de referencia o actos impulsivos desesperados

(incluyendo el abuso de sustancias y la promiscuidad).

Los sujetos con un trastorno límite de la personalidad presentan un patrón

de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la

alternancia entre extremos de idealización y devaluación. Al principio de

una relación pueden sentirse mágicamente implicados, llegando incluso a

idealizar a la otra persona, en cambio pasan rápidamente a devaluarla al

sentirse decepcionados, en su gran mayoría por motivos que para otras

personas pasarían inadvertidos, según el DSMÍV-TR (APA, 2002).

Como consecuencia de esta necesidad de sentirse vinculados tan

estrechamente a nivel emocional, las personas con trastorno límite

presentan un especial temor al abandono, hasta el punto de convertirse en

una necesidad vital. Resulta habitual en estos pacientes distorsionar la

percepción de las comunicaciones y de las acciones de los demás, lo que

20

los lleva inevitablemente a intensificar la patología. Aun cuando mantienen

relaciones muy seguras, el temor al posible abandono llega a imponerse a

la realidad alcanzando niveles casi delirantes, como si la propia coherencia

o la identidad del paciente pudiera llegar a disolverse si la relación

terminase (Álvarez, 2001). Esto ocasiona que realicen esfuerzos frenéticos

para evitar el abandono real o imaginado, pudiendo incluir actos impulsivos

como los comportamientos de automutilación o suicidas, según el DSM-IV-

TR (APA, 2002). Estas conductas disociativas y paradójicamente les

proporciona un sentimiento temporal de calma e incluso de euforia, por el

hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir, a pesar de que

posteriormente tengan el efecto contrario y generen un sentimiento de

malestar y culpabilidad en el sujeto (Mosquera, 2004a).

Estas personas pueden presentar además, una alteración de la identidad

caracterizada por una marcada y persistente inestabilidad en la imagen o

sentido de uno mismo de acuerdo con el DSM-IV-TR (APA, 2002). Esta

variabilidad en la forma de percibirse, basada generalmente en cómo son

percibidos por los demás, conlleva cambios de humor y pensamientos

contradictorios acerca de uno mismo y de los demás, acompañados de

sentimientos de vacío (Mosquera, 2004a). Una consecuencia de la

inseguridad y la inestabilidad de su propia identidad es que se vuelven

excesivamente dependientes de los demás, llegando a ser

extremadamente vulnerables a la separación de las fuentes externas de

apoyo. Pese a esta incansable búsqueda de afecto y atención, en muchos

de los casos actúan de un modo contrario y manipulativo, suscitando el

rechazo de las demás personas y alimentando su sensación crónica de

vacío (Caballo, 2004). Estas situaciones provocarán en estos sujetos

momentos angustiosos de ansiedad, miedo e incluso depresión, y

desencadenarán periódicas explosiones de ira descontrolada dirigidas

hacia el resto de las personas, seguidas de autoreproches y autocríticas.

21

De este modo, son la imprevisibilidad y la impulsividad los pilares centrales

del temperamento y las acciones de las personas con TLP (Millon y Davis,

1998). En este sentido, pueden llegar a aferrarse a lo más cercano en

momentos de necesidad, oscilando entre el abuso de sustancias,

atracones, prácticas sexuales no seguras, encuentros íntimos esporádicos

o conducción temeraria. Debido a esta falta de control y a la intensidad de

sus estados emocionales, no debe sorprendernos la tasa tan elevada de

suicidio consumado que presentan los sujetos diagnosticados con este

trastorno, siendo ésta del 8% al 10% según el DSM-IVTR (APA, 2002),

Igualmente las amenazas e intentos de suicidio son también muy

frecuentes en estos sujetos, alcanzando cifras del 70%, con una media de

tres intentos por paciente.

El estilo cognitivo de estos pacientes viene determinado por la profunda

escisión de sus representaciones objétales. Su nivel cognitivo depende en

gran medida de la estructuración del ambiente exterior. En este sentido el

paciente es capaz de funcionar de forma adecuada en un ambiente

estructurado, al tomar prestada la estructura del entorno y conseguir de

este modo su propia organización. Sin esta estructura, la persona con

trastorno límite de la personalidad efectuará una regresión a estados del yo

más primitivos (Millon y Davis, 1998). Una de la principales distorsiones

cognitivas que padecen estas personas, es su pensamiento

profundamente dicotómico. Utilizan de forma crónica categorías

excluyentes, construyendo su mundo en términos de todo o nada. De este

modo, las opiniones de los demás, de sí mismo y del mundo en general,

tienden a ser completamente positivas o negativas (Mosquera, 2004a). Es

en estas situaciones, la única posibilidad de supervivencia para estas

personas, es pasar rápidamente de un extremo al otro, lo cual dada la

intensidad de sus emociones explica la enorme variabilidad de estados

emocionales intensos, aleatorios e irracionales que viven estos pacientes.

Podemos entender por ello, que la mayoría de estos pacientes sienten con

22

facilidad que su mundo emocional les desborda, manifestando

características emocionales muy polarizadas.

1.4.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1.4.1. Según el DSM-IV-TR (APA, 2002)

A. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones

interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable

impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan

en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los

siguientes ítems:

(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de

automutilación que se recogen en el Criterio 5

(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas

caracterizado por la alternancia entre los extremos de

idealización y devaluación

(3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo

acusada y persistentemente inestable

(4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente

dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias,

conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los

comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen

en el Criterio 5

(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o

comportamiento de automutilación

23

(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del

estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia,

irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez

unos días)

(7) sentimientos crónicos de vacío

(8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.

ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas

físicas recurrentes)

(9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o

síntomas disociativos graves.

1.4.2. Según la CIE-10 (F60.3)

A. Deben cumplirse los criterios generales del trastorno de la

personalidad.

Tipo impulsivo (F60.30)

B. Tienen que cumplirse al menos tres de los siguientes síntomas, de

los cuales uno de ellos tiene que ser señalado con su asterisco.

1) Marcada predisposición a actuar de forma inesperada y sin

tener en cuenta las consecuencias.

2) Tendencia a presentar arrebatos de ira y violencia, con

incapacidad para controlar las propias conductas explosivas.

3) Estado de ánimo inestable y caprichoso.

a. Dificultades para mantener actividades duraderas que no

ofrezcan recompensa inmediata.

b. Marcada predisposición a presentar un comportamiento

pendenciero y a tener conflictos con los demás, en

24

especial cuando los actos impulsivos son impedidos o

censurados.

Incluye:

- Personalidad explosiva y agresiva.

- Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.

Tipo limite (F60.31)

C. Deben estar presentes al menos tres de los síntomas mencionados

en el criterio B, a los que se han de añadir al menos dos de los

siguientes síntomas:

1) Alteraciones o dudas acerca de la imagen de uno mismo, de

los propios objetivos y de las preferencias intimas

(incluyendo sexuales).

2) Facilidad para verse envuelto en relaciones intensas e

inestables, que a menudo terminan en crisis emocionales.

3) Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados.

4) Reiteradas amenazas a actos de agresión hacia uno mismo.

5) Sensaciones crónicas de vacío.

Incluye:

- Personalidad límite.

- Trastorno límite de la personalidad.

1.5.EVALUACIÓN

La importancia de realizar una adecuada evaluación diagnostica radica en

el fortalecimiento del diagnóstico psicológico, el cual favorecerá la

identificación y la planificación de la intervención en el tratamiento a seguir.

En la actualidad se cuenta con una variedad de instrumentos para realizar

la evaluación de los trastorno límite de la personalidad.

25

1.5.1. Entrevista psicológica

La entrevista es una modalidad de evaluación que permite al

psicólogo, mediante la realización de entrevistas semiestructuradas,

evaluar la condición del paciente, sus patrones de comportamientos y

sus síntomas actuales.

Hoy día disponemos de una serie de instrumentos que sirven para la

evaluación de los trastornos de la personalidad, como entrevistas

estructuradas y cuestionarios de autoinforme. Entre las primeras

podemos encontrar la Entrevista Diagnóstica para los Trastornos de

Personalidad del DMS-IV (Diagnostic Interview for DSM-IV Personality

Disorders; Zanarini et al., 1996), la Examen Internacional para los

Trastornos de la Personalidad (International Personality Disorder

Examination, IPDE; Loranger, 1999) o la Entrevista Clínica

Estructurada para los Trastornos de la Personalidad del Eje II del

DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality

Disorder, SCID II; First et al., 1997).

Las entrevistas semiestructuradas presentan algunas ventajas sobre

los cuestionarios autoinformados (instrumentos psicológicos). Permiten

recoger respuestas más complejas, interpretar síntomas vagos o

inconsistentes, y reducir al mínimo las respuestas incompletas. Son

por ello particularmente útiles si la credibilidad y la validez del

diagnóstico pueden ser cuestionadas. También parecen discriminar

mejor entre rasgos de personalidad y trastornos del eje I, aunque no

son totalmente inmunes a distorsiones causadas por estados

psicopatológicos transitorios. No parece haber por otra parte ventajas

apreciables de unas entrevistas sobre otras en cuanto a su calidad, ya

que todas ellas presentan propiedades psicométricas aceptables.

26

Pese a ser consideradas el estándar diagnóstico, las diferentes

entrevistas presentan un pobre acuerdo entre sí. Sin embargo, el

mayor inconveniente de las entrevistas semiestructuradas es su coste

en términos de tiempo del profesional. Los instrumentos para un solo

trastorno como la Entrevista diagnóstica para el trastorno límite –

revisada (DIB-R) y la Zanarini rating scale for borderline personality

disorder (ZAN-BPD) son más breves, pero presuponen el conocimiento

previo del diagnóstico y obvian el hecho de que no existen pacientes

con TLP “puros”: éstos suelen cumplir criterios para uno o más

trastornos adicionales que pueden ser clínicamente importantes.

1.5.2. Instrumentos psicológicos

Los cuestionarios autoinformados tienen una mayor utilidad en la

práctica clínica que las entrevistas semiestructuradas. Ahorran tiempo

del profesional, permiten una amplia utilización, reducen la

defensividad en las respuestas y, debido a su mayor estandarización,

suelen presentar propiedades psicométricas superiores. Igualmente,

nos permiten valorar en qué medida un sujeto se aleja de la población

general en cuanto a la intensidad de sus rasgos, los instrumentos de

evaluación existentes hoy en día para los trastornos de la

personalidad, algunos como:

A. Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II)

El MCMI – II tiene como propósito identificar posibles trastornos de

personalidad. Sus perfiles pueden ayudar a sugerir o descartar

posibles trastornos. Por lo tanto, es una prueba con intereses y

utilidades esencialmente clínicas en el campo de los estilos y

trastornos de personalidad. El MCMI – II es una prueba con forma

de cuestionario autoaplicado de 175 ítems, de respuesta

verdadero/falso, organizados en 26 escalas. Contienen 10 escalas

básicas de personalidad: esquizoide, fóbica, dependiente,

27

histriónica, narcisista, antisocial, agresivo-sádica, compulsiva,

pasivo-agresiva y autodestructiva/masoquista; 3 escalas de

personalidad patológica: esquizotípica, límite y paranoide; 6

síndromes clínicos de gravedad moderada (Eje I, DSM-III-R):

ansiedad, histeriforme, hipomanía, distimia, abuso del alcohol y

abuso de las drogas, y 3 síndromes clínicos de gravedad severa

(Eje I, DSM-III-R): pensamiento psicótico, depresión mayor y

trastorno delirante. Se completa con 4 escalas de fiabilidad y

validez: sinceridad, validez, deseabilidad y alteración para una

mejor valoración de cada caso. Las puntuaciones permiten una

interpretación categórica y dimensional.

B. Inventario de Personalidad límite de Leichsenring (1999).

El Inventario de Personalidad límite: BPI toma como base la teoría

estructural de la personalidad de Kernberg (1984), pudiendo

distinguir en este sentido tres niveles organizados: el neurótico, el

límite y el psicótico. El cuestionario consta de 53 ítems verdadero-

falso, de aplicación para adolescentes y adultos. Presenta varias

escalas que principalmente características como la identidad difusa,

los mecanismos primitivos de defensa, la evaluación de la realidad

y el miedo al compromiso, entre otras, que presentan los sujetos

con este trastorno. Los resultados en cuanto a su validez

discriminante informan de un alto porcentaje de éxito en el

diagnóstico de estos pacientes.

C. El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota - 2

(MMPI – 2)

El MMPI-2, es una prueba con forma de cuestionario autoaplicado

de 567 ítems, aporta una gran riqueza de información sobre la

estructura de la personalidad y sus posibles trastornos: 10 escalas

clínicas que exploran distintos aspectos de la personalidad:

28

Hipocondría, Depresión, Histeria conversiva, Desviación

Psicopática, Masculinidad-Feminidad: Varones, Masculinidad-

Feminidad: Mujeres, Paranoia, Psicastenia, Esquizofrenia,

Hipomanía e Introversión Social; 15 escalas de contenido:

Ansiedad, Miedos, Obsesividad, Depresión, Preocupaciones por la

salud, Pensamiento extravagante, Hostilidad, Cinismo, Conductas

antisociales, Comportamiento tipo A, Baja autoestima, Malestar

social, Problemas familiares, Interferencia laboral e Indicadores

negativos de tratamiento; 3 escalas de validez, que señalan el

grado de confiabilidad de las respuestas obtenidas. Asa como, 18

escalas suplementarias y 31 subescalas.

Con respecto a esta prueba psicométrica, Méndez (2005) indica

que el paciente con Trastorno Límite de la Personalidad, los

protocolos revelan signos de desorden del pensamiento,

impulsividad, depresión, ansiedad, enojo y suspicacia. Así mismo,

suelen presentar elevada la escala 8 (esquizofrenia), la cual revela

procesos de pensamiento inusuales y peculiaridades de la

percepción. Otra escala cuya alteración evidencia la sintomatología

de esta patología clínica es la 4 (Desviación Psicopática), la cual

denota rasgo caracterológico de impulsividad y baja tolerancia a la

frustración.

Finalmente la escala 2 (Depresión), suele presentarse alterada

reflejando en su mundo interno apatía, insatisfacción y baja

autoestima. La elevación de la escala 6 también es común en estos

protocolos, evidenciando la presencia de ira intensa inapropiada o

falta de control del enojo

D. Test de Rorscharch

Es una técnica y método proyectivo de psicodiagnóstico creado

por Hermann Rorschach. El test se utiliza principalmente para

29

evaluar la personalidad. Consiste en una serie de 10 láminas que

presentan manchas de tinta de simetría bilateral, las cuales se

caracterizan por su ambigüedad y falta de estructuración, que

ayudan a identificar la estructura afectiva e intelectual de las

personas a quienes se les aplica.

Con respecto a la aplicación, para la evaluación del Trastorno

Límite de la Personalidad, Méndez (2005) señala que estos

pacientes suelen ofrecer respuestas que son ilógicas, extrañas o

bizarras, incluyendo combinaciones fabulizadas y confabulaciones,

siendo estas últimas muy frecuentes, aunado a presencia de más

respuestas negativas, relacionado con la presencia de FC: CF +C,

lo que indica ambivalencia afectiva, pobre modulación y falta de

control impulsos. Igualmente una baja puntuación D, sugerirá la

existencia de pobres recursos internos, ideativos y afectivos,

condición que repercutirá en su forma de enfrentar las situaciones

conflictivas (p.155).

Otros cuestionarios que evalúan la presencia de un TLP son la Escala

para el Trastorno Límite de la Personalidad: BDP (Perry, 1982) y el

Índice del Síndrome Límite: BSI (Conte et al., 1980).

Las entrevistas y los instrumentos psicológicos (psicométricos o

proyectivos) son las técnicas más utilizadas para la evaluación del

TLP., ya que permiten explorar e identificar sus cogniciones,

afectividad, control de impulsos y su funcionamiento interpersonal y

determinar la posible presencia de trastorno límite de la personalidad.

1.6.COMORBILIDAD Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las personas con TLP sufren a menudo de trastornos del control de los

impulsos, alteraciones del pensamiento, abuso de alcohol y otras

sustancias, así como toda una variedad de problemas de ansiedad.

30

El solapamiento del TLP con otros trastornos del Eje II se presenta también

de manera frecuente. La concurrencia parece ser habitual según para el

trastorno narcisista, evitativo, pasivo-agresivo y paranoide, pero en mayor

medida para el trastorno histriónico, antisocial, esquizotípico y

dependiente. También se ha demostrado que hombres y mujeres con TLP

exhiben patrones distintos de comorbilidad.

La presencia comórbida tanto de trastornos de Eje I como otros trastornos

del Eje II en pacientes diagnosticados de TLP refleja la necesidad de

establecer claramente el diagnóstico diferencial. En primer lugar el

psicólogo deberá analizar el patrón de comportamiento habitual, el inicio

temprano de los síntomas y su curso, es decir, realizar un análisis

longitudinal de los síntomas, no quedándose únicamente con un análisis

transversal de los mismos.

De este modo, los trastornos del estado de ánimo son en la mayoría de los

casos el grupo de trastornos con lo que resulta necesario realizar el

diagnóstico diferencial, ya que las personas con TLP presentan variaciones

importantes de su estado de ánimo, especialmente referido a síntomas

depresivos pero también en relación a sintomatología maniaca o

hipomaníaca, debido a que la excitabilidad general, la irritabilidad o la falta

de control de los impulsos pueden hacer pensar al clínico que se encuentra

ante una persona con trastorno bipolar. Por todo ello, es de especial

importancia atender con detalle a la historia de desarrollo de la

perturbación. Con respecto al diagnóstico diferencial del Eje II, son varios

los trastornos de la personalidad que según el DSM-IV-TR (APA, 2002) se

pueden confundir con el TLP. A continuación se exponen las principales

diferencias entre estos trastornos (ver Tabla 2)

31

OTROS

TRASTORNOS CARACTERÍSTICAS

TRASTORNO LÍMITE

DE LA PERSONALIDAD

Trastorno. Histriónico

de la personalidad

Búsqueda de atención

Comportamiento manipulativo

Emociones rápidamente

cambiantes

Autodestructividad

Rupturas airadas en las relaciones

interpersonales

Sentimientos crónicos de profundo

vacío y soledad

Trastorno esquizotípico

de la personalidad

Ideas paranoides

Ideas paranoides:

Más pasajeras

Interpersonalmente reactivos

En respuesta a situaciones

Estresantes

Trastorno paranoide

de la personalidad

Trastorno narcisista

de la personalidad

Reacciones coléricas a

estímulos menores

Relativa estabilidad de la

autoimagen

Relativa falta de

autodestructividad,

impulsividad y preocupaciones

por el

abandono

Reacciones coléricas a estímulos

Menores.

Inestabilidad de la autoimagen.

Autodestructividad.

Impulsividad.

Miedo al abandono real o

imaginado.

Trastorno antisocial

de la personalidad

Comportamientos manipulativos:

Dirigidos a obtener beneficios

materiales

Comportamientos manipulativos:

Lograr el interés de quien se

ocupa de él.

Trastorno de la

personalidad

por dependencia

Temor al abandono:

Respuestas de sumisión

Búsqueda urgente de una

relación que

reemplace la anterior

Temor al abandono:

Respuestas de ira.

Respuestas de rabia.

32

Como se refleja en la Tabla 2, mientras el trastorno histriónico se

caracteriza por la búsqueda de atención, el comportamiento manipulativo y

las emociones rápidamente cambiantes, el TLP se diferencia por la

autodestructividad, las rupturas airadas de las relaciones personales y los

sentimientos crónicos de un profundo vacío y soledad. Sin embargo, las

ideas paranoides pueden aparecer tanto en el TLP como en el trastorno

esquizotípico de la personalidad, aunque en el TLP estos síntomas son más

pasajeros y aparecen en respuesta a situaciones estresantes. Asimismo,

aunque el trastorno paranoide y el trastorno narcisista se pueden

caracterizar por una reacción colérica a estímulos menores, la relativa

estabilidad de la autoimagen, así como la falta de autodestructividad,

impulsividad y las preocupaciones por el abandono, diferencian estos

trastornos del TLP. En cambio, los comportamientos manipulativos

caracterizan tanto el trastorno antisocial de la personalidad como el TLP, si

bien es cierto, la manipulación de los demás y la impulsividad de las

personas con trastorno antisocial de la personalidad está más dirigida a

obtener beneficios materiales, mientras que la persona con TLP tiene la

finalidad de lograr el interés de quienes se ocupan de él.

Por otro lado, tanto el trastorno de la personalidad por dependencia como el

TLP se caracterizan por el temor al abandono; sin embargo las reacciones

de la persona con trastorno dependiente de la personalidad al abandono de

los demás, no son de ira rabia, sino que tiende a la búsqueda urgente de

una relación que reemplace la anterior.

El trastorno límite de la personalidad debe diferenciarse de un cambio de la

personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos

aparecen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso

central. También se tiene que distinguir de los síntomas que pueden

aparecer en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el

trastorno relacionado con la cocaína no especificado). El trastorno límite de

33

la personalidad debe diferenciarse del problema de identidad que está

reservado para las preocupaciones sobre la identidad relacionadas con una

fase del desarrollo (p. ej., la adolescencia) y no se considera un trastorno

mental.

Según NIMH (2013), el 85 por ciento de las personas con trastorno límite de

la personalidad en EE. UU., también cumple con los criterios de diagnóstico

para otras enfermedades mentales; el estudio revelo que las mujeres con el

trastorno límite de la personalidad, son más propensas a tener trastornos

concurrentes como, depresión mayor, trastornos de ansiedad o de la

alimentación. En el caso de los hombres, el trastorno límite de la

personalidad es más probable de coincidir con trastornos como abuso de

sustancias y el trastorno de personalidad antisocial.

34

CONCLUSIONES

Ψ El TLP es un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones

interpersonales, el afecto y la autoimagen y un escaso control de los

impulsos, que se manifiestan al inicio de la etapa adulta que causa un

malestar significativo y genera desadaptación social, ocupacional y

funcional general.

Ψ Los modelos etiopatològicos se centran en diferentes determinantes como:,

experiencias traumáticas en la infancia, separaciones en la infancia,

ambiente sociofamiliar invalidante, temperamento vulnerable que generan

en el individuo esquemas inadaptados tempranos y estrategias

psicológicas inconscientes  para hacer frente a la realidad y mantener

la autoimagen. 

Ψ Las entrevistas y los instrumentos psicológicos que evalúan los TTPP. son

las técnicas más utilizadas para la evaluación del TLP., ya que permiten

explorar e identificar sus cogniciones, afectividad, control de impulsos y su

funcionamiento interpersonal y determinar el diagnóstico e intervención

adecuada.

Ψ Las personas con TLP presentan a menudo síntomas de comorbilidad con

los de trastornos de personalidad histriónica, esquizotípico, paranoide,

narcisista, antisocial dependiente; alteraciones del pensamiento, abuso de

alcohol y otras sustancias. De modo que, el psicólogo deberá analizar el

patrón de comportamiento habitual, el inicio temprano de los síntomas y su

curso para  determinar el diagnóstico e intervención adecuada.

35

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

36

INTRODUCCIÓN

El trastorno paranoide de la personalidad (TPP) se caracteriza por un patrón de

desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de

estos son interpretadas como maliciosas, que empieza al principio de la edad

adulta y aparece en diversos contextos. Se ha señalado que la prevalencia del

TPP es del 0,5-2,5 % en la población general, del 10-20 % en los hospitales

psiquiátricos y del 2-10 % en los pacientes psiquiátricos ambulatorios (APA, 2002).

Por otro lado, los modelos teóricos etiopatogénicos como la perspectiva

psicodinámica sostiene que el individuo percibe inadecuadamente en los otros lo

que en realidad es cierto de él, y como resultado experimenta menos angustia que

con una idea más realista de sí mismo y de los demás, tendiendo a utilizar

mecanismos de defensa como la proyección, que limpia el sí mismo de cualquier

cosa indeseable y el aislamiento que les sirve para resistir la invasión y a la

influencia externa. Sin embargo, el modelo cognitivo-conductual acentúa los

esquemas inadaptados tempranos como consecuencia de una falta básica de

confianza, resultante de malos tratos y carencia de un amor coherente por parte

de los padres, factores que predisponen para el desarrollo una personalidad

paranoide y, tienden a desarrollarse a   inicios de la adolescencia o al principio de

la edad adulta, presentando gradualmente patrones persistentes e inflexibles

caracterizados por inestabilidad y disfunción afectiva, conductual e interpersonal

que se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

En cuanto a la evaluación y diagnóstico del TPP se utilizan las entrevistas

semiestructuradas e instrumentos psicológicos como el Inventario Multifásico de

Personalidad de Minnesota - 2 (MMPI – 2), Inventario Clínico Multiaxial de Millon:

MCMI-II (Millon, 1998), Test de Rorscharch, ya que permiten explorar e identificar

sus cogniciones, afectividad, control de impulsos y su funcionamiento

interpersonal y determinar el diagnóstico del Trastorno Paranoide de la

Personalidad.

37

Las personas con TPP., presentan síntomas de comorbilidad con los trastornos

narcisista, evitativo, histriónico, antisocial, esquizotípico y esquizoide De modo

que, el psicólogo clínico deberá analizar el patrón de comportamiento habitual, el

inicio temprano de los síntomas y su curso, y mediante las entrevistas e

instrumentos psicológicos para determinar su diagnóstico.

Al término de la investigación teórica,  presentamos un conjunto

de conclusiones específicas que constituye los resultados de la investigación con

su respectiva referencia bibliográfica.

38

2.1.ETIOLOGÍA

Algunas teorías sugieren que estas personas han sido objeto de una

excesiva violencia por parte de sus padres, mientras que otras apuntan a

que han sido repetidamente humilladas por otros. Cualquier tipo de

experiencia puede, en teoría, provocar sentimientos de inadecuación y

vulnerabilidad seguidos de una proyección de hostilidad e ira hacia los

demás, así como de una tendencia a responsabilizarles de los propios

problemas y errores. En general se cree que el mecanismo de defensa de

proyección está implicado en la expresión de las características de este

trastorno (Vaillant, 1992).

Es probable que el trastorno paranoide de la personalidad tenga elementos

genéticos. A principios del siglo pasado, Kraepelin (1921) postulaba que

este trastorno de personalidad era el tipo premórbido de las personas

predispuestas a la paranoia (ahora conocida como trastorno delirante en el

Eje I) la relación entre ambos trastornos ha recibido el apoyo de algunos

estudios familiares que han hallado un mayor riesgo mórbido de trastorno

de la personalidad paranoide en los familiares de primer grado de los

sujetos con trastorno delirante que en familiares de sujetos con

esquizofrenia o enfermedades médicas (Kendler y Gruenberg, 1982). Este

vínculo supone una posible implicación tanto de factores ambientales como

constitucionales en la etiología del trastorno paranoide de la personalidad.

Millón (1981) sostiene que los TPP casi invariablemente van acompañados

por otros trastornos de la personalidad, y examina por separado cada uno

de los cinco subtipos principales. El subtipo "paranoide narcisista" se

considera resultado de una fuerte creencia en la propia importancia,

sumada a un déficit de habilidades sociales. La hipótesis de Millón es que

cuando esos individuos se enfrentan a un medio que no comparte su

creencia en su propia importancia, se repliegan en fantasías de

omnipotencia en lugar de reconocer sus propias carencias. La

personalidad "paranoide antisocial" resultaría que el individuo ha sido

39

objeto del hostigamiento y antagonismo de sus padres, lo que le lleva a ver

el mundo como inhóspito y a una conducta rebelde, hostil, que provoca el

rechazo de los demás. Los individuos "paranoides compulsivos" han

aprendido a luchar para cumplir perfectamente con normas parentales

rígidas, de modo que se han vuelto controladores en exceso,

perfeccionistas, retraídos y autocríticos. La paranoia aparece cuando

atribuyen a otros su dura autocrítica. Según la hipótesis de Millón, en el

desarrollo de la personalidad "paranoide pasivo-agresiva" intervienen

factores constitucionales que llevan al niño a dar a sus progenitores

respuestas que alientan reacciones incoherentes. Estas reacciones de los

padres a la vez determinan que el niño se convierta en una persona

irritable, negativista e incapaz de mantener relaciones estables, lo que

provoca el aislamiento social y el desarrollo de celos delirantes.

Finalmente, la personalidad "paranoide descompensada" sería sumamente

proclive a episodios psicóticos en respuesta al estrés; habría un vínculo

entre el TPP y la psicosis.

2.1.1. Perspectiva psicodinámica

El tema general de la paranoia ha recibido una amplia atención de los

autores de la escuela psicodinámica, desde Freud que consideraba

que el síntoma paranoide se debía a una serie de trasformaciones

intrapsíquicas. Basándose en el famoso caso de Schreber, estableció

las bases de su modelo explicativo de la idea paranoide. Según Freud,

la paranoia se desarrolla a partir de impulsos homosexuales reprimidos

sin éxito. Al fracasar la represión como defensa de los impulsos

inadmisibles, se utiliza como mecanismo alternativo la negación; el

impulso original “le amo” es negado o invertido mediante la formación

reactiva “no le amo, él me odia” y la racionalización, como justificación

aceptable, “le odio por su odio hacia mí”. Freud solo analizo la

paranoia como un síntoma único y no profundizo el trastorno

paranoide.

40

Shapiro (1965) sostiene que el trastorno resulta de la "proyección"

sobre otros de los propios sentimientos e impulsos inaceptables. En

teoría, atribuir a los demás los impulsos inaceptables, en lugar de

asumirlos uno mismo, reduce o elimina la culpa y sirve de defensa

contra el conflicto interno. En esencia, la concepción psicoanalítica es

que el individuo percibe inadecuadamente en los otros lo que en

realidad es cierto de él, y como resultado experimenta menos angustia

que con una idea más realista de sí mismo y de los demás.

Los teóricos de las relaciones objetables mantienen que la

personalidad paranoide opera en un nivel límite de la organización de

la personalidad (Kernberg, 1979), que esta, por definición, denominado

por la disociación. Las representaciones de uno mismo y de los demás

se encuentran muy polarizadas: son o completamente buenas o

completamente malas. De modo que las personas que funcionan

dentro del nivel límite suelen mostrar cambios bruscos en sus

emociones. En un momento determinado, estos individuos parecen ser

totalmente encantadores, confiados e idealizados; sin embargo, si se

les frustra cambiaran de repente y pasaran a sentir un profundo odio,

condena y rabia. En los paranoides, las imágenes buenas por

completo permanecen en el interior del sí mismo, y las imágenes

malas por completo se proyectan hacia el exterior. Por tanto, el mundo

exterior se convierte en el origen de todos los sentimientos

desagradables, y el origen de todo lo deseable y bueno permanezca

en el interior de sí mismo, protegido de la contaminación.

Así pues, según el paradigma psicodinámico, la proyección limpia el sí

mismo de cualquier cosa indeseable, pero a un coste muy elevado: los

sentimientos negativos genuinos que existen en el exterior del sí

mismo se experimentan como procedentes del exterior. Dado que todo

lo que es malo o indeseable en realidad se origina internamente; en

cierto sentido, los paranoides no pueden escapar de sí mismos. La

41

persecución parece omnipotente. Por lo tanto, los paranoides son

vulnerables a las construcciones autorreferenciales de la realidad, es

decir, a las ideas de referencia y las conspiraciones generalizadas.

También surgen mecanismos de defensas secundarios en respuesta a

los círculos que crean los paranoides. Según Stone (1993), los

paranoides ponen distancia psicológica y geográfica entre ellos y los

demás. El aislamiento les sirve para resistir la invasión y a la influencia

externa. Además, de retirarse de la vida social calma en cierta medida

la agonía de las ideas autorrefenciales, que se intensifican cuando los

demás están presente físicamente. Los paranoides también utilizan la

fantasía, mediante las fantasías de revancha consiguen vengarse de

sus perseguidores y restablecen su autonomía (antes, el débil

paranoide estaba a merced del mundo, ahora es el mundo que está a

su merced).

Meissner (1986), sostiene que en las personas con TPP prevalece el

mecanismo de la escisión a través de la cual se separan los

sentimientos de amor y odio hacia el objeto deseado, sin ninguna

integración. De esta manera las experiencias emocionales activan

mecanismos de proyección de los aspectos negativos propios hacia el

objeto externo (la amenaza interna se transforma en externa).

Paralelamente se establece un mecanismo de identificación proyectiva,

es decir una tendencia que lleva al paranoide a controlar a los demás

para asegurarse que, antes o después, observará lo que teme

(aspectos negativos del mismo). Estos mecanismos subrayan la

presencia de un núcleo de la personalidad caracterizado por una

autoestima muy baja, que llevan al paranoide a controlar a los demás,

a tener miedo de la autoridad y a ser muy crítico con las

imperfecciones de los demás.

42

2.1.2. Modelo cognitivo-conductual

Cameron (1963, 1974) piensa que el trastorno proviene de una falta

básica de confianza, resultante de malos tratos y carencia de un amor

coherente por parte de los padres. El niño aprende a esperar un trato

sádico de los otros, debe mantenerse alerta para identificar signos de

peligro y actuar con rapidez para defenderse. La vigilancia aumentada

determina que detecte claves sutiles en las reacciones negativas de

los demás y que reaccione a ellas con violencia, sin mucha conciencia

del efecto que sobre quienes le rodean tienen sus propias actitudes

hostiles.

Colby (1981) su modelo se basa en el supuesto de que la paranoia es

en realidad un conjunto de estrategias dirigidas a prevenir o reducir al

mínimo la vergüenza y la humillación. Se supone que el individuo

paranoide tiene la fuerte creencia de que es inadecuado, imperfecto e

insuficiente. Se supone que el individuo paranoide tiene la fuerte

creencia de que es inadecuado, imperfecto e insuficiente. Esto

generaría en su experiencia niveles intolerables de vergüenza y

humillación en situaciones de ridículo, cuando se es objeto de

acusaciones falsas o se padece una discapacidad física. Colby plantea

la hipótesis de que en una situación "humillante" el individuo se salva

de aceptar la culpa y los sentimientos consiguientes de vergüenza y

humillación acusando a otro y afirmando que ha sido tratado con

perversidad. Se conjetura que la ira y/o la ansiedad que resultan de la

atribución de los problemas a la persecución o el hostigamiento por

parte de otros malévolos son menos aversivas que la vergüenza y la

humillación que surgirían si el individuo se considerara responsable de

los hechos.

43

Turkat (1985) sostiene que las interacciones tempranas de los padres

le enseñan al niño "Debes ser cuidadoso para no cometer errores" y

"Tú eres distinto de los demás". Entonces el individuo se preocupa

intensamente por las evaluaciones de los otros, pero al mismo tiempo

las expectativas parentales, a las que trata de adecuarse, impiden que

sea aceptado por sus pares. Finalmente éstos lo aíslan y humillan, y él

carece de las habilidades interpersonales necesarias para superar ese

aislamiento. Pasa mucho tiempo en rumiaciones sobre su situación y

sobre el maltrato a que se le somete; termina llegando a la conclusión

de que la persecución se debe a que él es especial y los demás están

celosos. Esta supuesta "explicación racional" tiene la finalidad de

reducir la angustia por el aislamiento social. Resulta una concepción

paranoide de los otros que perpetúa el aislamiento, porque siempre se

prevé el rechazo lo cual genera un ansiedad considerable en las

interacciones sociales, y además porque la aceptación por parte de los

otros amenazaría el sistema explicativo del sujeto.

2.2. ÁMBITOS FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES

2.2.1. Ámbitos funcionales

A. Comportamiento expresivo: Defensivo

Esta vigilante, alerta para anticipar y detener el menosprecio, las

intenciones maliciosas y los engaños; se resiste con tenacidad y

firme a las fuerzas de la influencia y control externo.

44

B. Conducta interpersonal: Provocador

No solo guarda rencor y no olvida los agravios del pasado, sino que

presenta una actitud pendenciera, reacia y hostil hacia los recién

conocidos; genera exasperación e ira en los demás mediante la

comprobación de la realidad y la preocupación inquisidora sobre las

motivaciones ocultas de otras personas

C. Estilo cognitivo: Suspicaz

Es escéptico, cínico y desconfiado sin motivo hacia las intenciones

de los demás; incluyendo familiares, amigos y colegas, de manera

que interpreta los acontecimientos inocuos como malevolentes o

intentos de conspiración; busca significados ocultos en los temas

neutros y exagera la más mínima dificultad como si se tratara

pruebas de la existencia de segundas intenciones y traiciones,

sobre todo en cuanto a la fidelidad y la confianza en el cónyuge o

en un amigo íntimo se refiere.

D. Mecanismo de regulación: Proyección

Repudia de forma activa los rasgos y motivaciones personales

indeseables y los atribuye a los demás; no es capaz de ver sus

propios comportamientos y rasgos poco atractivos, sin embargo

esta hiperalerta y es hipercrítico con los rasgos similares de los

demás.

45

2.2.2. Ámbitos estructurales

A. Imagen de sí mismo: Inviolable

Tiene ideas persistentes de autorreferencia y se siente demasiado

importante; percibe ataques hacia su propia persona que no son

evidentes para los demás; considera que acciones y sucesos

inicuos por completo son personalmente despectivos y

provocadores, cuando no difamatorios; se siente orgulloso de su

independencia, es reacio a confiar en los demás y se aísla, aunque

experimenta intensos temores de perder la identidad, el estatus y el

poder de autodeterminación.

B. Representaciones objétales: Inalterable

Internaliza representaciones de relaciones tempranas significativas,

que se configuran de manera fija e implacable en creencias y

actitudes profundas; se guía también por convicciones inflexibles

que, a su vez, constituyen de manera idiosincrática una jerarquía

fija de asunciones, temores y conjeturas que se mantienen con

tenacidad, aunque sin fundamento

C. Organización morfológica: Inflexible

La inflexibilidad del sistema de estructuras morfológicas que los

sustentan, asi como la rigidez de los canales de afrontamiento

defensivo, la meditación de conflictos y la necesidad de

gratificación, generan una estructura demasiado excitable y en

tensión, tan poco flexible para adaptarse a circunstancias

cambiantes, que es probable que los estresores imprevistos

precipiten estadillos de ira o frustraciones internas.

46

D. Estado de animo / temperamento: Aturdido e insensible

Es demasiado perspicaz y se aturde con facilidad, sobre todo en los

encuentros sociales; agitados y en estado de alerta ansiosa; desconfía

de los demás y desconfía de sus intenciones; manifiesta monotonía,

apatía, pereza, falta de alegría y aspecto insípido; con notables

deficiencias en sus relaciones interpersonales y en la expresión

emocional.

2.3.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Las personas con un trastorno paranoide de la personalidad muestran una

falta de confianza hacia los demás generalizada, persistente e inapropiada.

No confían en la gente y dan por sentado que intentaran dañarles,

explorarles o engañarles. Pueden cuestionar, sin justificación alguna, la

lealtad o la fidelidad de sus amigos o compañeros sexuales, y son

reticentes a las confidencias por temor a que dicha información sea

utilizada en su contra. Estas personas son cautelosas, tenas e

hipervigilantes y examinan frecuentemente su entorno en busca de indicios

de posibles ataques, engaños o traiciones. A menudo buscan “evidencias”

de dicha malevolencia a partir de sucesos banales (con una mirada simple)

que interpretan como degradantes o amenazantes. En respuesta a los

insultos o traiciones reales o percibidas, estos individuos reaccionan

rápidamente de forma exagerada; se muestran excesivamente furiosos o

responden con conductas de contrataque. Son incapaces de perdonar u

olvidar estos incidentes y por ello mantienen un resentimiento duradero

hacia sus supuestos atacantes; algunos son litigantes. Mientras que

determinados individuos parecen tranquilos y su tensión es distante y

hostil, otros se muestran claramente coléricos y combativos. Las personas

con este trastorno suelen estar socialmente aisladas y, a causa de su

actitud paranoide, a menudo tienen dificultades con sus compañeros de

trabajo.

47

Bajo la descripción del DSM-IV-TR (APA, 2002), La característica esencial

del trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y

suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos

son interpretadas como maliciosas. Este patrón empieza al principio de la

edad adulta y aparece en diversos contextos.

Los individuos con este trastorno dan por hecho que los demás se van a

aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar, aunque no

tengan prueba alguna que apoye estas previsiones (Criterio A1). Con

pocas o ninguna prueba, tienen base suficiente para sospechar que los

demás están urdiendo algún complot en su contra y que pueden ser

atacados en cualquier momento, de repente y sin ninguna razón.

Frecuentemente, sin que haya prueba objetiva de ello, sienten que han

sido ofendidos profunda e irreversiblemente por otra persona o personas.

Están preocupados por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la

fidelidad de sus amigos y socios, cuyos actos son escrutados

minuciosamente en busca de pruebas de intenciones hostiles (Criterio A2).

Cualquier desviación que perciban en la fidelidad o la lealtad sirve como

prueba a sus suposiciones. Cuando algún amigo o socio se muestra leal

con ellos, están tan sorprendidos, que no pueden tener confianza o creer

en él. Si se encuentran con problemas, piensan que lo que van a hacer sus

amigos o socios es atacarles o ignorarles.

Los sujetos con este trastorno son reacios a confiar o intimar con los

demás, porque temen que la información que compartan sea utilizada en

su contra (Criterio A3). Pueden negarse a contestar preguntas personales

diciendo que esa información «no es asunto de los demás». En las

observaciones o los hechos más inocentes vislumbran significados ocultos

que son degradantes o amenazantes (Criterio A4). Por ejemplo, un sujeto

con este trastorno puede malinterpretar un error legítimo de un

dependiente de una tienda como un intento deliberado de no dar bien el

cambio o puede ver una observación humorística de un compañero de

48

trabajo como si fuera un ataque en toda regla. Los halagos son

frecuentemente malinterpretados (p. ej., un elogio de algo que acaban de

comprar puede malinterpretarse como una crítica por ser egoísta; un

halago por algún logro se malinterpreta como un intento de coartar una

actuación mejor). Pueden ver una oferta de ayuda como una crítica en el

sentido de que no lo están haciendo suficientemente bien ellos solos.

Los individuos con este trastorno suelen albergar rencores y son incapaces

de olvidar los insultos, injurias o desprecios de que creen haber sido objeto

(Criterio A5). El menor desprecio provoca una gran hostilidad, que persiste

durante mucho tiempo. Puesto que siempre están pendientes de las malas

intenciones de los demás, sienten a menudo que su persona o su

reputación han sido atacadas o que se les ha mostrado desconsideración

de alguna otra manera. Contraatacan con rapidez y reaccionan con ira

ante los ultrajes que perciben (Criterio A6). Los sujetos con este trastorno

pueden ser patológicamente celosos, sospechando a menudo que su

cónyuge o su pareja les es infiel sin tener una justificación adecuada

(Criterio A7). Pueden reunir «pruebas» triviales y circunstanciales para

confirmar sus sospechas, quieren mantener un control total sobre las

personas con las que tienen relaciones íntimas para evitar ser traicionados

y constantemente pueden hacer preguntas y cuestionar los movimientos,

los actos, las intenciones y la fidelidad del cónyuge o la pareja.

No debe diagnosticarse el trastorno paranoide de la personalidad si el

patrón de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una

esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u

otro trastorno psicótico, o si es debido a los efectos fisiológicos directos de

una enfermedad neurológica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal) o de otro

tipo (Criterio B).

49

2.4.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

2.4.1. Según el DSM-IV-TR (APA, 2002)

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta,

de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como

maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican

cuatro (o más) de los siguientes puntos:

(1) sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a

aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar

(2) preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o

la fidelidad de los amigos y socios

(3) reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a

que la información que compartan vaya a ser utilizada en su

contra

(4) en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra

significados ocultos que son degradantes o amenazadores

(5) alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no

olvida los insultos, injurias o desprecios

(6) percibe ataques a su persona o a su reputación que no son

aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con

ira o a contraatacar

(7) sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su

pareja le es infiel

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso

de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas

psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos

fisiológicos directos de una enfermedad médica.

50

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia,

añadir «premórbido», por ejemplo, «trastorno paranoide de la

personalidad (premórbido)».

2.4.2. Según la CIE-10 (F60.0)

A. Deben cumplirse los criterios generales del trastorno de la

personalidad.

B. Deben estar presentes al menos cuatro de los siguientes síntomas:

1. Preocupación por “conspiraciones” sin fundamento de

acontecimientos del entorno inmediato o del mundo en

general.

2. Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las

experiencias propias interpretando las manifestaciones

neutrales o amistosas de los demás como hostiles o

despectivas.

3. Incapacidad para perdonar agravios, perjuicios y

predisposición a rencores persistentes.

4. Predisposición a celos patológicos.

5. Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires.

o Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al

margen de la realidad.

o Predisposición a sentirse excesivamente importante

puesta de manifiesto por una actitud autorreferencial

constante.

Incluye:

- Personalidad expansiva.

- Personalidad paranoide.

51

- Personalidad sensible paranoide.

- Personalidad querulante.

- Trastorno expansivo de la personalidad.

- Trastorno sensible de la personalidad.

- Trastorno querulante de la personalidad.

2.5.EVALUACIÓN

1.6.1. Entrevista psicológica

La entrevista es una modalidad de evaluación que permite al

psicólogo, mediante la realización de entrevistas semiestructuradas,

evaluar la condición del paciente, sus patrones de comportamientos y

sus síntomas actuales.

Hoy día disponemos de una serie de instrumentos que sirven para la

evaluación de los trastornos de la personalidad, como entrevistas

estructuradas y cuestionarios de autoinforme. Entre las primeras

podemos encontrar la Entrevista Diagnóstica para los Trastornos de

Personalidad del DMS-IV (Diagnostic Interview for DSM-IV Personality

Disorders; Zanarini et al., 1996), la Examen Internacional para los

Trastornos de la Personalidad (International Personality Disorder

Examination, IPDE; Loranger, 1999) o la Entrevista Clínica

Estructurada para los Trastornos de la Personalidad del Eje II del

DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality

Disorder, SCID II; First et al., 1997).

Las entrevistas semiestructuradas presentan algunas ventajas sobre

los cuestionarios autoinformados (instrumentos psicológicos). Permiten

recoger respuestas más complejas, interpretar síntomas vagos o

inconsistentes, y reducir al mínimo las respuestas incompletas. Son

por ello particularmente útiles si la credibilidad y la validez del

diagnóstico pueden ser cuestionadas. También parecen discriminar

52

mejor entre rasgos de personalidad y trastornos del eje I, aunque no

son totalmente inmunes a distorsiones causadas por estados

psicopatológicos transitorios. No parece haber por otra parte ventajas

apreciables de unas entrevistas sobre otras en cuanto a su calidad, ya

que todas ellas presentan propiedades psicométricas aceptables.

1.6.2. Instrumentos psicológicos

Los cuestionarios autoinformados tienen una mayor utilidad en la

práctica clínica que las entrevistas semiestructuradas. Ahorran tiempo

del profesional, permiten una amplia utilización, reducen la

defensividad en las respuestas y, debido a su mayor estandarización,

suelen presentar propiedades psicométricas superiores. Igualmente,

nos permiten valorar en qué medida un sujeto se aleja de la población

general en cuanto a la intensidad de sus rasgos, los instrumentos de

evaluación existentes hoy en día para los trastornos de la

personalidad, algunos como:

A. Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II)

El MCMI – II tiene como propósito identificar posibles trastornos de

personalidad. Sus perfiles pueden ayudar a sugerir o descartar

posibles trastornos. Por lo tanto, es una prueba con intereses y

utilidades esencialmente clínicas en el campo de los estilos y

trastornos de personalidad. El MCMI – II es una prueba con forma

de cuestionario autoaplicado de 175 ítems, de respuesta

verdadero/falso, organizados en 26 escalas. Contienen 10 escalas

básicas de personalidad: esquizoide, fóbica, dependiente,

histriónica, narcisista, antisocial, agresivo-sádica, compulsiva,

pasivo-agresiva y autodestructiva/masoquista; 3 escalas de

personalidad patológica: esquizotípica, límite y paranoide; 6

síndromes clínicos de gravedad moderada (Eje I, DSM-III-R):

ansiedad, histeriforme, hipomanía, distimia, abuso del alcohol y

53

abuso de las drogas, y 3 síndromes clínicos de gravedad severa

(Eje I, DSM-III-R): pensamiento psicótico, depresión mayor y

trastorno delirante. Se completa con 4 escalas de fiabilidad y

validez: sinceridad, validez, deseabilidad y alteración para una

mejor valoración de cada caso. Las puntuaciones permiten una

interpretación categórica y dimensional

B. El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota - 2

(MMPI – 2)

El MMPI-2 tiene como propósito evaluar  la estructura de la

personalidad y sus posibles trastornos; es una prueba con forma de

cuestionario autoaplicado de 567 ítems, aporta una gran riqueza

de información sobre la estructura de la personalidad y sus posibles

trastornos: 10 escalas clínicas que exploran distintos aspectos de la

personalidad: Hipocondría, Depresión, Histeria conversiva,

Desviación Psicopática, Masculinidad-Feminidad: Varones,

Masculinidad-Feminidad: Mujeres, Paranoia, Psicastenia,

Esquizofrenia, Hipomanía e Introversión Social; 15 escalas de

contenido: Ansiedad, Miedos, Obsesividad, Depresión,

Preocupaciones por la salud, Pensamiento extravagante,

Hostilidad, Cinismo, Conductas antisociales, Comportamiento tipo

A, Baja autoestima, Malestar social, Problemas familiares,

Interferencia laboral e Indicadores negativos de tratamiento; 3

escalas de validez, que señalan el grado de confiabilidad de las

respuestas obtenidas. Así como, 18 escalas suplementarias y 31

subescalas.

C. Test de Rorscharch

Es una técnica y método proyectivo de psicodiagnóstico creado

por Hermann Rorschach. El test se utiliza principalmente para

evaluar la personalidad. Consiste en una serie de 10 láminas que

54

presentan manchas de tinta de simetría bilateral, las cuales se

caracterizan por su ambigüedad y falta de estructuración, que

ayudan a identificar la estructura afectiva e intelectual de las

personas a quienes se les aplica.

Según Erdberg P. (2002) manifiesta que en los resultados del test

de Rorschach todos los sujetos correspondientes al grupo A

aparecen como introversivos o muy introversivos; en cuanto al

TPP., pueden diferenciarse dos tipos: un paranoide más activo, con

un sistema delirante egodistónico y el paranoide menos activo, con

un sistema delirante egosintónico. El paranoide egodistónico realiza

mucho esfuerzo en escudriñar el entorno, pues existe sensación de

amenaza y peligro. Suele ser un sujeto hiperincorporador, con

Zf > 12. Tanto el contenido humano total, como las respuestas COP

(movimiento cooperativo) y AG (movimiento agresivo) están

elevados. El paranoide egosintónico es un sujeto que puede

aparecer como "normal" tanto en el Rorschach como el MMPI, pues

el delirio puede estar muy encapsulado y no manifestarse durante

la administración del test; pues el sujeto está tan convencido de su

delirio, que no siente la necesidad de convencer a los demás.  

Por otro lado, Vives M. (1989) las personas que padecen TPP.,

presentan fragilidad de Yo (Yo débil) y la poca tolerancia a la

frustración, donde la estimulación experimentada (es) supera a la

experiencia actual (EA) con un incremento de respuestas de

ansiedad paranoide, tensión situacional, impulsividad y

vulnerabilidad.

La entrevista y los instrumentos psicológicos son las técnicas más

utilizadas para la evaluación del trastorno paranoide de la

personalidad, ya que permiten explorar e identificar sus

55

cogniciones, afectividad, control de impulsos y su funcionamiento

interpersonal y determinar el diagnóstico del TPP.

2.6.COMORBILIDAD Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El trastorno paranoide de la personalidad puede diferenciarse del trastorno

delirante, tipo persecutorio, la esquizofrenia, tipo paranoide, y el trastorno

del estado de ánimo con síntomas psicóticos, porque todos estos

trastornos están caracterizados por un período de síntomas psicóticos

persistentes (p. ej., ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un

diagnóstico adicional de trastorno paranoide de la personalidad, el

trastorno de la personalidad debe haberse manifestado antes de iniciarse

los síntomas psicóticos y ha de persistir cuando los síntomas psicóticos

estén en remisión. Cuando un individuo presenta un trastorno psicótico

crónico en el Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno

paranoide de la personalidad, el trastorno paranoide de la personalidad

debe anotarse en el Eje II, seguido entre paréntesis por «premórbido ».

El trastorno paranoide de la personalidad ha de distinguirse del cambio de

la personalidad debido a una enfermedad médica, en el que los rasgos

aparecen debido a los efectos directos de una enfermedad del sistema

nervioso central. También ha de ser diferenciada de los síntomas que

pueden aparecer asociados al consumo crónico de sustancias (p. ej.,

trastorno relacionado con la cocaína no especificado). Finalmente, también

se ha de distinguir de los rasgos paranoides asociados a la aparición de

minusvalías físicas (p. ej., deterioro auditivo).

Se puede confundir el trastorno paranoide de la personalidad con otros

trastornos de la personalidad que tienen alguna característica en común.

Por tanto, es importante diferenciar estos trastornos en base a las

diferencias de sus síntomas característicos. Sin embargo, si un individuo

tiene características de personalidad que cumplen los criterios para uno o

más trastornos de la personalidad, además del trastorno paranoide de la

56

personalidad, pueden diagnosticarse todos esos trastornos. El trastorno

paranoide de la personalidad y el trastorno esquizotípico de la

personalidad comparten los rasgos de suspicacia, distanciamiento

interpersonal o ideación paranoide, pero el trastorno esquizotípico de la

personalidad también incluye síntomas como pensamiento mágico,

experiencias perceptivas poco habituales y rarezas del pensamiento y el

lenguaje. Los sujetos cuyo comportamiento cumple los criterios para un

trastorno esquizoide de la personalidad suelen ser percibidos como

extraños, excéntricos, fríos y distantes, pero no suelen presentar una

ideación paranoide importante. La tendencia de los sujetos con un

trastorno paranoide de la personalidad a reaccionar con ira a pequeños

estímulos se observa también en el trastorno límite de la personalidad y en

el trastorno histriónico de la personalidad. Sin embargo, estos trastornos no

están necesariamente asociados a una suspicacia generalizada. Las

personas con trastorno de la personalidad por evitación pueden asimismo

ser remisas a confiar en los demás, si bien más por miedo a encontrarse

agobiadas o a no saber qué hacer que por temor a las malas intenciones

ajenas. Aunque el comportamiento antisocial se observa en algunos

individuos con trastorno paranoide de la personalidad, no suele estar

motivado por un deseo de provecho personal o de explotación de los

demás, como en el trastorno antisocial de la personalidad, sino que más

bien se debe a un deseo de venganza. A veces los sujetos con un

trastorno narcisista de la personalidad muestran recelo, aislamiento social

o alienación, pero ello es consecuencia de sus temores a que se

descubran sus imperfecciones o defectos.

Los rasgos paranoides pueden ser adaptativos, en especial en un entorno

amenazante. El trastorno paranoide de la personalidad sólo se debe

diagnosticar cuando estos rasgos sean inflexibles, desadaptativos y

persistentes, y cuando provoquen deterioro funcional significativo o

malestar subjetivo.

57

CONCLUSIONES

Ψ Las personas con esta alteración de la personalidad se caracterizan por ser

desconfiadas y suspicaces en relación a las intenciones de los demás, que

les genera déficit en sus interacciones a nivel laboral, familiar y social.

Ψ Los modelos etiopatológicos refieren que el TPP proviene de una falta

básica de confianza, resultante de malos tratos y carencia de un amor

coherente por parte de los padres; generando esquemas inadaptados a

temprana edad, y que tienden a utilizar mecanismos de defensa como la

"proyección" y el “aislamiento” como estrategia psicológica en situaciones

de conflicto emocional o amenaza interna o externa.

Ψ Las entrevistas y los instrumentos psicológicos que evalúan los TTPP son

las técnicas más utilizadas para la evaluación del TPP., ya que permiten

explorar e identificar sus cogniciones, afectividad, control de impulsos y su

funcionamiento interpersonal y determinar el diagnóstico e intervención

adecuada.

Ψ Las personas con TPP presentan a menudo síntomas de comorbilidad con

los de trastornos de personalidad. De modo que, el psicólogo clínico deberá

analizar el patrón de comportamiento habitual, el inicio temprano de los

síntomas y su curso para  determinar el diagnóstico e

intervención adecuada.

58

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