Infezioni nosocomiali
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Gestione delle Infezioni nosocomiali
nel Paziente oncologico
Dott. Giovanni CarrettaDirezione Medica Azienda
Ospedaliera Padova
Prof. Paolo CadrobbiConsulente IOV specialista
in Malattie Infettive e Tropicali
Da barbieri a specialisti Oggi un'appendicite, una tonsillectomia,
un'asportazione di una verruca non sembrano neanche interventi chirurgici per la facilità e il lavoro di routine con cui vengono eseguiti.
Per arrivare a questo ci sono voluti secoli, anzi millenni, in cui la chirurgia non è stata sempre una scelta oculata, anzi, forse era considerata veramente l'ultima spiaggia, da effettuare soltanto se il rischio di morte era almeno pari a quello dell'intervento.
I due nemici giurati di questa pratica erano il dolore e le infezioni.
La divisione dei compiti tra il medico ed il chirurgo era già palese ai tempi di Ippocrate.
All'epoca, i chirurghi altri non erano che i barbieri. ecco perché i medici ci tenevano a distinguersi da loro.
Gli interventi erano soprattutto salassi, cura di emorroidi, estrazione dei calcoli dalla vescica, laringotomia per evitare il soffocamento, svuotamento di sacche di liquido nell'organismo.
Strumenti essenziali erano forbici, coltelli, seghe, forcipi, aghi e soprattutto cauteri per evitare emorragie.
Da barbieri a specialisti
Questa forma di chirurgia rimase invariata per tutto il Medioevo, praticata e poi trasmessa essenzialmente dai monaci, dopo le invasioni barbariche e la caduta dell'Impero Romano d'Occidente, anche se ne bloccarono l'evoluzione per la loro nota avversione alle novità e in particolare alla chirurgia stessa.
La situazione peggiorò sempre più nei secoli a venire, in cui la chirurgia ebbe una così bassa considerazione da essere bandita perfino dai monasteri con bolle papali.
Da barbieri a specialisti
Ritornarono in auge allora i barbieri, in questo periodo detti cerusici, che si occupavano della tonsura dei monaci. Alcuni di essi divennero così bravi da travalicare la fama di barbiere.
Fu soltanto nella metà del XIII secolo, a cominciare con la Scuola Salernitana, che la chirurgia tornò ad avere un certo ruolo nell'ambito della medicina. Rimaneva però il problema delle infezioni. La Scuola Salernitana, infatti, tendeva ad affermare che il pus non dava problemi.
Furono invece Ugo e Teodorico dei Borgognoni (padre e figlio) a smentirli giustamente, affermando che il pus rallentava la guarigione e che, invece, le ferite andavano disinfettate e mantenute pulite.
Da barbieri a specialisti
Ma il primo disinfettante vero e proprio fu scoperto casualmente da un giovane chirurgo francese, Ambroise Paré, medico militare, al campo durante l'invasione di Francesco I nel Piemonte.
Egli curava le ferite da polvere da sparo con olio di sambuco bollente, che provocavano cicatrizzazione ma a prezzo di febbre forte e tumefazioni della pelle.
Da barbieri a specialisti
Una sera aveva finito il suo "disinfettante", così, per continuare il suo mestiere se ne inventò uno nuovo, composto da uova, olio di rose e trementina; ne costituì un miscuglio omogeneo e lo spalmò sulle ferite dei soldati,
… non riuscì a dormire col timore di aver arrecato danno ai feriti…
invece, quando la mattina si alzò per andarli a controllare, scoprì, con grande gioia, che non soltanto le ferite non si erano infettate, ma non erano neanche tumefatte e non c'era febbre.
Il miscuglio che aveva creato si era rivelato molto più efficace dell'olio di sambuco.
Da barbieri a specialisti
Non fu così fortunato, invece, un altro medico, Ignaz Semmelweiss, aiutante nel reparto di maternità dell'ospedale di Vienna.
Egli notò una cosa molto strana: nel loro reparto, dove operavano medici e studenti, le puerpere e le gravide morivano con un'estrema facilità, mentre nel reparto in cui queste venivano visitate ed assistite soltanto dalle levatrici, la mortalità erano di molto inferiore.
Ignaz Semmelweiss
Lavaggio mani
Un incidente casuale occorso ad un collega durante la dissezione di un cadavere (fu ferito da uno studente e morì con la stessa febbre che attaccava le puerpere) gli fece comprendere il nocciolo del problema: le donne che avevano partorito venivano infettate dai germi patogeni esistenti nella carne putrefatta dei cadaveri quando medici e studenti ne toccavano l'utero ancora sanguinante.
Egli decise allora di istituire una sorta di disinfezione prima delle visite a queste donne da effettuarsi con cloruro di calce dopo aver accuratamente lavato le mani.
Ignaz Semmelweiss
Purtroppo, dopo qualche tempo, Semmelweiss fu deriso e cacciato dall'ospedale e da tutti gli altri dove andò a lavorare e cercò di far comprendere la necessità dell'igiene. Morì di setticemia nel manicomio in cui era stato rinchiuso.
Ignaz Semmelweiss
Lister
Tutta la storia della chirurgia può essere divisa in due epoche: prima e dopo Lister.
Lister ( 1827-1912 ) Lister, chirurgo scozzese, fu l'inventore e il più autorevole divulgatore del metodo dell' antisepsi che prese il suo nome.
Dopo lo sfortunato medico delle "Mani Pulite" Ignaz Semmelweis ed in seguito ai lavori di Pasteur che avevano dimostrato come i germi patogeni siano presenti ovunque, Lister pensò che si dovevano usare disinfettanti sia nella pratica della medicina che in sala operatoria.
Lister (1827-1912 )
Lister era professore di chirurgia a Glasgow quando maturò in lui l’idea che l’altissima mortalità causata dalla cosiddetta “cancrena ospedaliera” od “ospedalismo”,come veniva chiamato all’epoca quell’insieme di fenomeni oggi detti infettivi (più frequenti negli ospedali a causa della mancanza di igiene rispetto a quanto succedeva nelle private abitazioni),dipendesse da processi putrefattivi delle ferite dovuti, non solo a gas venefici dell’aria, ma anche a “ qualcos’altro “ che nell’aria era sospeso.
Lister
Un suo collega chimico, della stessa università,Thomas Anderson lo indirizzò allo studio dell’opera di Pasteur, allora già celebre biologo francese,che a Parigi aveva dimostrato che l’acqua,se a lungo bollita (in pratica sterilizzata, privata di ogni forma vivente) non produceva più alcuna crescita vitale.
Lister studiò i lavori di Pasteur e si convinse che ciò che avviene nelle ferite è qualcosa di simile ai processi “fermentativi” illustrati da Pasteur.
Lister
Nel 1860, un chimico inglese,Calvert,e, separatamente,un francese, Lamaire, avevano sintetizzato una sostanza chiamata acido fenico, usato come deodorante e disinfettante per le fogne.Lister nel 1865 sceglie l’acido fenico come antisettico e lo prova su una frattura esposta.
Il caso era assolutamente disperato in quanto questa patologia si concludeva sistematicamente con una cancrena. E’ un successo.
Nel 1867 Lister pubblica sul prestigioso giornale di medicina inglese “ The Lancet “:
Lister
Un nuovo metodo per trattare le fratture esposte. E’ la nascita del principio dell'antisepsi in chirurgia.
L'acido fenico (fenolo) rispondeva a tali requisiti e la sostanza venne generosamente impiegata nella disinfezione delle sale operatorie, dello strumentario chirurgico, delle mani e dei camici degli operatori.
"La chirurgia è del tutto cambiata" scrisse Lister al padre nell'Ottobre 1867.Successivamente al metodo di antisepsi si andò gradualmente affiancando il metodo "asettico", ossia quello della più rigorosa pulizia e sterilizzazione di tutti gli oggetti destinati a venire a contatto con il campo operatorio.
Lister
Purtroppo bisogna ricordare che anche Lister fu a lungo osteggiato e deriso per le sue idee.
L'igiene e l'asepsi erano un metodo scomodo e cambiavano totalmente le abitudini dei vecchi chirurghi.
I colleghi pensavano che fosse matto da legare perché prima di operare si lavava le mani, si toglieva la giacca e si rimboccava le maniche.
Lister
A quei tempi i chirurghi indossavano una lunga veste nera che veniva utilizzata per anni e anni, fino a quando acquistava una bella patina di sporco, con decorative macchie di sangue che erano l'orgoglio di colui che le poteva mostrare.
Nelle asole della giacca poi, i chirurghi infilavano alcuni fili di seta che potevano tirare ed usare come legature quando se ne presentava l'occasione.Nel reparto di Lister i camici divennero bianchi, i ferri chirurgici venivano bolliti e le corsie puzzavano di acido fenico, ma nessuno moriva più per suppurazioni delle ferite.
Lister
Nelle altre corsie, invece, era diffuso l'odore di carne putrefatta dovuta alla mortale cancrena.Ci volle tempo perché il metodo di Lister conquistasse il mondo della chirurgia e vincesse il pregiudizio, ma alla fine l'antisepsi e l'asepsi furono adottate in tutte le sale chirurgiche del mondo, così come il sistema di legatura con catgut per i punti interni, altra scoperta di Lister.
Il suo metodo consentì le più clamorose conquiste della chirurgia moderna. La sua fama lentamente ma inesorabilmente si diffuse nel mondo della Medicina e della Chirurgia e cambiò in modo radicale i comportamenti dei colleghi.
Lister
Epidemiologia Resistenze e problemi di terapia IVU Polmoniti nosocomiali Osteomieliti Infezioni Fungine
Argomenti
Infezione Ospedaliera
Malattia infettiva che si manifesta dopo il ricovero in Ospedale e la cui origine è direttamente correlata con
l’ospedalizzazione
Epidemiologia
Infezioni Ospedaliere….
Si tratta “solo” di batteri e miceti?
SARS: Il caso Canada
Restrizioni al viaggio rimosse il 14 maggio per forti pressioni del governo
E’ UNA MALATTIA PARASSITARIA SOSTENUTA DA UN ACARO, APPARTENENTE ALLA FAMIGLIA
DEGLI ARACNIDI E SPECIFICO PER L’UOMO:
SARCOPTES SCABIEI HOMINIS.
L’ACARO DELLA SCABBIA NON TRASMETTEALCUNA MALATTIA VIRALE O BATTERICA.
· E’ richiesto L’ISOLAMENTO dei malati fino a 24 ore DOPO il primo trattamento.
· Il personale di assistenza deve usare guanti e camici PULITI (non sterili!).
· Vanno trattati tutti i familiari ed i partners sessuali.
· Nelle COMUNITÀ che ospitano soggetti immunodepressi, vanno trattate anche le persone che non hanno avuto stretti contatti.
· L’acaro sopravvive nell’ambiente esterno per 48 ore e, in condizioni ottimali, (ambienti molto umidi) può resistere al massimo 6 giorni.
· La temperatura umida a 90° distrugge l’acaro.
Tutti gli indumenti non lavabili vanno chiusi per una settimana in sacchi di nylon.
Infezioni Ospedaliere
22%
40%17%
5%
16%
Inf. urinarie
Ferita chir.
Inf. polmonari
Batteriemie
Altre
Epidemiologia
Principali cause di infezioni nosocomiali
aumentato numero di pazienti a rischio di infezioni
aumentato uso di procedure invasive antibioticoterapia aumentato numero di persone dedicate
all’assistenza dello stesso paziente aumentata mobilità del paziente
all’interno della struttura ospedaliera non adeguata educazione del personale
sanitario verso la prevenzione strutture architettoniche e servizi igienici
non adeguati
Epidemiologia
Catena delle infezioni
AgenteCausaleOspite
Suscettibile
Punto diEntrata
Modalità eMezzi di
Trasmissione
Punto diUscita
Riserva
Vie di trasmissione
contatto paziente - paziente contatto paziente - personale particelle contaminate dell’aria oggetti e superfici strumentazione medico-chirurgica cibi e bevande
Epidemiologia
Obiettivo:ridurre l’incidenza delle infezioni
ospedaliere
Eliminare i serbatoi d’infezione prevenire la trasmissione delle
infezioni aumentare le difese del paziente non improvvisare
Prevenzione e controllo
Prevenzione e controllo
Contaminazione: presenza transitoria di microrganismi su substrati inanimati o sulla superficie corporea , senza invasione dei tessuti e senza reazione dell’organismo ospite
Colonizzazione: presenza di microrganismi che crescono e si moltiplicano attivamente , senza evidenti manifestazioni cliniche
Infezione: acquisizione di microrganismi patogeni o virulentazione dei saprofiti a causa di diminuite difese immunitarie
Patogeni
Tradizionali: possono infettare tanto i pazienti quanto il personale ospedaliero (salmonella-virus epatite)
Opportunisti: di norma scarsamente patogeni, virulentano in soggetti con difese indebolite
Prevenzione e controllo
Il microrganismo venga trasferito in sedi
non abituali
l’ospite sia predisposto
interventi abbassino le difese
fattori esterni esterni modifichino
l’equilibrio tra i microrganismi colonizzatori
(antibiotico)
Saprofiti-Commensali: convivono con l’ospite, normalmente senza causare processi patologici tranne quando
Serbatoi d’infezione
Mani del personale personale colonizzato o infetto pazienti colonizzato o infetti microrganismi endogeni dei pazienti strumentazioni medicazioni cibi particelle contaminate dell’aria
Prevenzione e controllo
Infezione ospedaliera
Può originare:
dalla popolazione batterica del paziente stesso : infezione endogena
dalla popolazione batterica di un
altro paziente: infezione crociata
Prevenzione e controllo
Riduzione dell’incidenza delle infezioni ospedaliere:
Miglioramento della qualità dell’assistenza
riduzione delle liste d’attesa aumento dell’efficienza del servizio
sanitario riduzione dei costi aggiuntivi di
degenza, diagnosi e terapia
Prevenzione e controllo
Sono di primaria importanza nella lotta alle infezioni ospedaliere
progettazione dell’ospedale distribuzione dei pazienti dislocazione dei servizi percorsi puliti-sporchi presenza di zone filtro disponibilità di materiali
Procedure per il controllo
I migliori risultati nella lotta alle infezioni ospedaliere si
ottengono applicando sistematicamente protocolli di
Pulizia Disinfezione Sterilizzazione
Procedure per il controllo
Il disinfettante
Non ripara ad errori precedentima se usato bene
è un efficace mezzo perprevenire la
diffusione delle infezioni
Disinfettanti
Sterilizzazione
Processo chimico o fisico in grado di distruggere tutte le forme viventi presenti su un determinato oggetto
Sterilizzazione
Sterilità: condizione in cui è altamente
improbabile la sopravvivenza di un microrganismo
si può parlare di sterilità quando , in un insieme di oggetti, ne risulta contaminato uno su un milione
Efficacia della sterilizzazione
ogni procedimento richiede il rispetto preciso dei parametri fisici
lavaggio ed asciugatura preventivi riducono la carica batterica iniziale
l’agente sterilizzante deve entrare completamente in contatto con la superficie dell’oggetto
Sterilizzazione
Efficacia della sterilizzazione
La non perfetta pulizia delle superfici ostacola l’azione dell’agente sterilizzante
Non si prescinde dal confezionamento, dalla integrità dello stesso, dallo stoccaggio e dal rispetto dei tempi di scadenza
Sterilizzazione
Sterilizzazione
Processo di sterilizzazione
Vetro - MetalloTessuti – Gommatermoresistente
Materiali termolabiliche non tollerano ilvapore
Autoclave a vapore
Ossido diEtilene
Vetro e metallo(non sala oper.)
Stufetta asecco
Pulizia e sanificazione
La pulizia dell’ambiente ospedaliero ha importanza fondamentale per il controllo delle I.O. in quanto riduce il grado di contaminazione a livelli molto bassi
lo sporco è costituito da sostanze organiche ed inorganiche,spesso è ricco di microrganismi che si moltiplicano attivamente
Igiene ambientale
Pulizia e sanificazione
Tutti i locali dell’ospedale devono essere sottoposti a sistematica pulizia
la pulizia è operazione preliminare rispetto alla disinfezione; in alcuni casi un’accurata pulizia può essere efficace quanto una disinfezione, mentre non è vero il contrario
Igiene ambientale
Sanificazione
Igiene ambientale
Rimozione polvere e sporco da:1. Arredi, piani di lavoro, pareti2. Pavimenti
Metodi
1 – 2 : ad umido
2 : aspirazione
Materiali
1 : Panni monouso umidificati2 : Scopa a frange
Detersione
Igiene ambientale
1. Arredi – piani di lavoro – pareti – porte – maniglie2. Pavimenti
3. Lavabi – Vasche – Vuotatoi - Comode
Metodi Materiali
1. Lavaggio 1. Acqua e detergente mono- uso
2. Lavaggio MOP 2. Due secchi MOP + Strizzatore
3. Lavaggio, risciacquo 3. Detergente. Panni monouso
Disinfezione ambientale
Igiene ambientale
La disinfezione deve essere effettuata solo nelle zone adalto rischio o in presenza di paziente infetto
ARREDI
Disinfettante in soluzione acquosa(Clorexidina 1,5%+Cetrimide 15% Clorexide S)
SUPERFICI&
SERVIZI IGIENICI
Disinfettante derivato del cloro(Clorossidante 2% in soluzione acquosa Antisapril)
IL CONTATTO DIRETTO
è il principale meccanismo di trasmissione delle infezioni
LE MANI
del personale sono il veicolo più comune
IGIENE DELLE MANI
IL LAVAGGIO DELLE MANI E’ GENERALMENTE
CONSIDERATA LA PIU’ IMPORTANTE TRA LE PROCEDURE ATTE A
PREVENIRE LA TRASMISSIONE DELLE
INFEZIONI OSPEDALIERE
IGIENE DELLE MANI
Quando lavarsi
Igiene delle mani
• inizio e termine del turno
• prima delle attività di assistenza e cura
• dopo l’uso dei servizi igienici
• nei reparti infettivi
• dopo contatti a rischio
• prima e dopo procedure codificate asettiche
• prima dell’atto chirurgico
Con cosa e come lavarsi
Tipo dilavaggio
materiale tempo
sociale Sapone liquidoo in pezzi
1 minuto
antisettico Antisetticodetergente
1 minuto
preoperatorio Antisetticodetergente
1 minutoripetere 2
volte
Igiene delle mani
Prodotto ideale per lavarsi le mani
Deve avere azione battericida e
contemporaneamente detergere
deve agire rapidamente
deve avere effetto persistente
deve rispettare l’equilibrio
dell’ecosistema cutaneo
non deve essere lesivo per le mani
Igiene delle mani
Numerosi autori raccomandano l’impiego di Clorexidina
(clorexidina 4% in sol. alcolica : Triseptil)
per l’antisepsi preoperatoria delle mani, per l’azione
antibatterica residua svolta a livello cutaneo
( Bennet e Bbrachman Hosp Inf. 3rd ed. 1992, pag. 695 )
Igiene delle mani
Attività contro i germi residenti
lavaggio 30 secondi
-20
0
20
40
60
80
100
clorexidina 4% esaclorofene iodoforo esaclor.+clorocresolo sapone
Igiene delle mani
Attività contro i germi residenti
lavaggio per 2 minuti
0102030405060708090
100
clorexidina 4% isopropanolo70
iodoforo sapone
Igiene delle mani
Cute integra
Iniezioni intramuscolo, intradermica e sottocute
antisettico soluzione alcolica (Benzalconio cloruro 0,1%+clorexidina 0,5%
sol.alcolica Simp 80)
Iniezioni endovenose con ago di acciaio o ago cannula
antisettico soluzione alcolica (Benzalconio cloruro 0,1%+clorexidina 0,5%
sol.alcolica Simp 80Iodopovidone 1% in sol. alcolica Braunoderm)
Antisepsi del paziente
Cute integra
Antisepsi del paziente
Inserzione di cateteri venosi periferici o centrali, prelieviper emocolture, rachicentesi, toracentesi
Iodopovidone 1% in sol. alcolica Braunoderm
Iodio 2% in sol. Idroalcolica Alcol iodato
Clorexidina 0,5% in sol. Alcolica Neoxinal alcolico 0,5
Cute integraPreparazione del campo operatorio
(anche per piccoli interventi) sgrassare la cute con etere lasciare asciugare 10’ prima dell’intervento trattare l’area di
incisione ripetutamente ( 3-4 volte) con un tampone di garza sterile imbevuto di antisettico alcolico
coprire con un telino sterile ripetere la procedura subito prima
dell’intervento lasciare asciugare prima di applicare telini
autoadesivi o apparecchiature elettriche
Cute integra
Doccia-bagno preoperatorioper diminuire il rischio di
contaminazione del campo operatorio
la sera precedente l’intervento il paziente deve essere sottoposto a doccia -bagno con un antisettico detergente
il paziente deve essere rivestito con indumenti sterilizzati o almeno puliti
la biancheria del letto deve essere cambiata
Antisepsi della cute lesa:
Evitare l’uso di soluzioni alcoliche che precipitano le proteine formano coaguli
aumentano il danno tissutale
Antisepsi del paziente
Ferite del pronto soccorso piccole ferite e abrasioni : antisettico in sol.
Acquosa ferite molto sporche o contaminate: antisettico in
sol.acquosa ( acqua ossigenata o betadine )
Ferita chirurgica in sala operatoria,dopo sutura (hibidil-savlodil-
betadie sol) in corsia : pulite nessun antisettico ,settiche
amuchina-betadine sol
Antisepsi del paziente
Area di incanulazione togliere la medicazione e trattare con
antisettico in sol.acquosa es. betadine sol
Area peristomale sapone liquido
Ustioni Pronto soccorso trattare con soluzione
antisettica/detergente es. savlon-savlodil-betadine sol
Medicazione in reparto betadine pomata 10% argento nitrato 0,5% in acqua argento sulfadiazina 1% crema hibidil hibitane 5% (balneazione)
Ulcere cutanee Pulite usare antisettici acquosi sterili es.
savlodil-betadine sol. Passare piu volte sull’area interessata
( 2 volte al di ) proteggere con medicazioni
Sporche detersione accurata es. amuchina 10%,
acqua ossigenata antisepsi es. amuchina 5% ,hibidil,
betadine sol medicazione
Tricotomia
Procedura a rischio : lesioni se indispensabile eseguire 30’ prima
dell’intervento prodotti : schiuma da barba-sapone
liquido usare rasoio monouso risciacquare disinfettare con antisettico in
soluzione acquosa
Studio su 20.193 ferite
Olson (1981) in uno studio condotto su 20.193 ferite chirurgiche pulite durato 5 anni rileva
una riduzione di ferite infette dal 6% al 1,9%
semplicemente posticipando la tricotomia al mattino dell’intervento.
70% di riduzione
Mucose Meato urinario per cateterismo
o urinocultura bidet antisepsi meato con sol. Acquosa
monouso e sterile (savlodil-euclorina 0,25%-betadine)
Genitali esterni in cateterizzato come sopra
Irrigazione vescicale soluzioni antisettiche o fisiologica non usare antibiotici
Problematiche di resistenza
Cosa desidera un microrganismo?
TERAPIE NON ERADICANTI
ASSOCIAZIONI ANTAGONISTE
DOSI NON BATTERICIDE
POSOLOGIE SCORRETTE
CONCENTRAZIONI < MIC per tempi prolungati
CONCENTRAZIONI di PICCO BASSE
AUC24 di DIMENSIONI CONTENUTE
PRESCRIZIONE MONOPOLISTICA
PROLUNGATE ESPOSIZIONI ad antibiotici
Aree di massimo
rischio infettivo nosocomiale
Ematologie
Centri Trapianti
Terapie Intensive
Malattie Infettive
Centri Dialisi
Neonatologie Terapia intensive
Cardiochirurgie
Neurochirurgie
Ortopedie con Ch. protesica
Chirurgie vascolari
Lungodegenze
Pazienti ad alto rischio
Gestione ad alto rischio
Fattori in grado di influenzare la tipologia dei microrganismi
nosocomiali e i profili di resistenza
Gravità della patologia di base. Livello di immunodepressione Medical devices Misure di controllo delle infezioni inefficaci Mancato isolamento dei casi Abuso delle profilassi antibiotiche Uso incontrollato di antibiotici ad ampio
spettro.
“Pensavano fosse indistruttibile e potesse durare per sempre
La stessa cosa molti pensano degli antibiotici”
TITANIC DISASTER
GREAT LOSS OF LIVE
Agosto 1941
Primo articolo sul Lancet sulla attività della Penicillina
1944
Introduzione della Streptomicina nella pratica clinica
dicembre 1997: descritti Stafilococchi con ridotta sensibilità alla Vancomicina
AAC 1999: in 271 pazienti, con infezione da Pseudomonas, in 3.810 gg di terapia, il 10% ha presentato
comparsa di resistenze
NEJ 2002 -ottobre 1999-maggio 2000 nessun Streptococco di gruppo A resistente ai macrolidi
-ottobre 2000-maggio 2001: 48% di resistenza!
NEJ 2001: fermare l’uso degli antibiotici nella alimentazione degli animali!!
AZIONE DEGLI ANTIBIOTICI
• inibiscono la sintesi della parete batterica
• inibiscono la sintesi delle proteine batteriche nei ribosomi
• impediscono la lettura del DNA
C C
CO N
NUCLEO ATTIVO DELLE BETA-LATTAMINE
Penicilline
Cefalosporine
Acido clavulanico-Sulbactam
Carbapenemici
Aztreonam
ATTIVITA’
DELLE BETALATTAMASI
Le PBP possono legare 1 molecola di antibiotico
ogni ora
Le betalattamasi legano 1000 molecole di antibiotico
ogni secondo
RESISTENZA ALLE BETALATTAMINEPER
VARIAZIONI DEL “ BERSAGLIO”
Pneumococchi resistenti alla Penicillina
Stafilococchi resistenti alla Meticillina
Enterococchi resistenti ai Glicopeptidi
RAPIDA ELIMINAZIONE DEL FARMACO
DA PARTE DEI BATTERI
( EFFLUX)
Chinolonici
Macrolidi
Tetracicline
12 steps to Prevent Antimicrobial Resistance( CDC aprile 2002)
Prevenzione
1) Vaccini 2) Evitare i cateteri
Terapia antibiotica accurata
5) tenere conto della epidemiologia locale 6) consultare esperti7) non trattare le contaminazioni e 8) le colonizzazioni
9) Sapere quando dire “no” ai Glicopeptidi
10) non prolungare il modo eccessivo la terapia.
Evitare la diffusione delle resistenze
11) isolamento dei germi resistenti per 12) ridurne la diffusione
Diagnosi
3) individuare il germe responsabile 4) Controllo delle resistenze
Isolamenti di Stafilococco Meticillino resistente da sangue e liquor
(England & Wales)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00
% M
RS
A
Reacher MH. BMJ 2000; 320: 213-6/PHLS data on file.
Vancomicina resistanza (%) negli enterococchi da sangue & CSF
(England & Wales)
0
5
10
15
20
25
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
E. faecium E. faecalis Unspeciated
Reacher MH. BMJ 2000; 320: 213-6/PHLS data on file.
Resistance (%) in pneumococci from blood & CSF (England &
Wales)
0
2
4
6
8
10
12
14
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Penicillin Erythromycin
Reacher MH. BMJ 2000; 320: 213-6/PHLS data on file.
Scelte contro la Resistenza
Minor impiego di antimicrobici
Miglior utilizzo
Prevenzione delle cross infezioni
Nuovi antibiotici
Nosocomial bloodstream infections
Pathogen %Coagulase-negative Staph. 31.9S.aureus 15.7Enterococcus spp 11.1Candida spp 7.6E.coli 5.7Klebsiella spp 5.4Enterobacter spp 4.5P. aeruginosa 4.4
Edmond MB et al. Clin Infect Dis 1999;239-244 SCOPE: N=12,243
Importance of S.aureus as an aetiological agent
Infection % due to S. aureus
Septic arthritis 55
Osteomyelitis 50
Endocarditis 30
Surgical site 20
Bacteraemia 15
Rubin RJ et al . Emerging Infect Dis 1999;5:9-17
ESBL · Beta lattamasi a spettro allargato. · Trasmesse da plasmidi, non inducibili. · Epidemiologia: (Gram negativi) Klebsiella,
E.Coli, Proteus, Morganella, Enterobacter, Serratia, Salmonella, Pseudomonas.
· Infezioni da germi portatori di ESBL hanno più elevata mortalità:Polmoniti da K.Pneumoniae (46% vs 34%) in rianimazione;
ESBL:DIFFUSIONE
· Descritte negli USA nei primi anni ’70; in Europa a partire dal 1980.
· Sono causa di infezioni nosocomiali; i germi portatori dei plasmidi codificanti le ESBL sono selezionati dalle monoterapie prolungate (ceftazidime).
· Descritte epidemie in oncologia, centri per ustionati, neonatologia.
· Danno resistenza crociata con altre classi di antibiotici: chinoloni, aminoglicosidi, cotrimoxazolo.
ESBL:IDENTIFICAZIONE
· Sospetto clinico: mancata risposta alla terapia con cefalosporine di terza generazione; segnalazione di sensibilità intermedie alle cefalosporine di 3° generazione.
· I germi portatori di ESBL rimangono apparentemente sensibili per concentrazioni comprese tra gli 8 e i 16 microgrammi / ml (limiti della NCCLS Commissione nazionale per gli standard clinici di laboratorio);
· Per ciascuna area geografica è stata individuata una cefalosporina “indice” , maggiormente sensibile alla azione inibente delle ESBL (in Europa il ceftazidime)
· Tutti gli isolati con Mic uguali o superiori ai 2 microgrammi / ml per ceftazidime, aztreonam dovrebbero essere sospette per ESBL.
· In tutti i casi i ceppi produttori sono inibiti dall’acido clavulanico.
ESBL:IDENTIFICAZIONE
· In vitro può apparire una sensibilità alla cefoxitina (NON UTILIZZARE IN TERAPIA).
· Per evidenziarle in laboratorio bisogna utilizzare un doppio test di diffusione:
1) Un dischetto con concentrazioni di cefalosporine di terza generazione a bassa concentrazione di antibiotico (mancata inibizione);
2) Un discetto con acido clavulanico (inibizione).
TERAPIA · Carbapenemici; Cefalosporine di IV generazione.
- Endocardite
- Ascessi cerebrali
- Polmonite da aspirazione
- Piede diabetico
- Infezioni intra-addominali complicate
- PID-FUO nel pz. neutropenico -Sepsi nosocomiali primitive-Meningite a liquor torbido -Polmonite associata a
Ventilazione-Polmonite di Comunità grave
Terapia antibiotica di combinazione
Quali infezioni / pazienti ?
Terapia antibiotica di combinazione Quali
microrganismi ?- M. tubercolosis- H. pylori- Enterococcus spp.- Streptococchi viridanti PEN-tolleranti
- Enterobacter spp.- Serratia spp.
- P. aeruginosa - Acinetobacter spp.
- S. maltophilia - Aspergillus spp
EVIDENZE CONSOLIDATE
TRADIZIONE ?
POTENZIALI NUOVE INDICAZIONI
SOLO per SPECIFICHE CLASSI di MOLECOLE
-Aumento della pressione antibiotica -> superinfezioni
-> induzione di resistenze
-Aumento dei costi
-Aumento degli effetti collaterali
-Effetti di antagonismo -> induzione di resistenze
-> riduzione performance terapeutica
Terapia antibiotica di combinazione Argomenti
contrari al suo uso
Terapia antibiotica di combinazione Argomenti a
favore del suo uso- Ampliamento dello spettro antibatterico
|--> terapia empirica (descalation) di infezioni gravi (es. VAP)
|--> terapia empirica di infezioni a spettro etiologico variabile
(es. CAP)
- Trattamento delle infezioni polimicrobiche
- Effetti di sinergia e/o additività
- Prevenzione fenomeni di resistenza
- Riduzione posologica -> riduzione effetti collaterali
- Sfruttamento ottimale delle caratteristiche di PD dei composti
Infezioni del tratto urinario: Problematiche
Infezioni del tratto urinario
Rappresentano il 30-40% di tutte le I.O. Nella maggior parte dei casi sono causate
da manovre strumentali la cateterizzazione è la manovra che più di
frequente causa I.O. I tre quarti delle U.T.I. sono conseguenti a
cateterizzazione i sistemi di raccolta di urina aperti
determinano infezione nel 100% dei casi dopo 4 giorni
U.T.I.
U.T.I
gli agenti infettanti più frequentemente isolati :
E.COLI PROTEUS spp KLEBSIELLA spp PSEUDOMONAS spp STREPTOCOCCUS FAECALIS
l’infezione è frequentemente di origine endogena
Catetere urinario a permanenza(sistema chiuso)
Flussoematico
Meato uretraleconnessione
Manicotto per prelievo urina
rubinetto
Punti di entrata dei batteri
U.T.I.
U.T.I.
La probabilità di infezione è direttamente proporzionale alla
durata della cateterizzazioneCirca il 5% di batteriuria per ogni giorno
E’ strettamente correlata al sistema di raccolta delle urine
con catetere posizionato per oltre 4 giorni: sistema aperto 100% infetti sistema chiuso 25% infetti
U.T.I.
La profilassi antibiotica per prevenire le U.T.I. nei
cateterizzati oltre ad essere inefficace è anche dannosa
infatti:ritarda l’insorgenza dell’infezione ma la
protezione è transitoria e spesso si selezionano microrganismi antibiotico-
resistenti
Crescita batterica a biofilm
per eradicare l’infezione è necessario rimuovere il catetere
Infatti: nella crescita a biofilm i batteri vengono
inglobati in un film proteico che si incrosta con i sali urinari quindi:
l’antibiotico non è in grado di venire a contatto con i batteri
U.T.I.
Urinocolture nei cateterizzati
Diagnosi di Batteriuria
Urinocolture con conte inferiori a 100.000 C.F.U. /ml
e fino a 1000 C.F.U./ml devono considerarsi positive
U.T.I.
% di ceppi di pseudomonas a. resistenti
alla gentamicina
0
2
4
6
8
10
12
14
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
%
anni
%
Infezioni da Miceti
Pizzo PA J Pediatr 1981; 98: 513-523Viscoli C In Mandell “Principle and practice of ID”, 2005
Germi multiresistenti emergenti
Streptococco Beta–emolitico di gruppo A Pneumococco Salmonelle minori Mycobacterium tubercolosis MDR Staphylococcus aureus MSSA, MRSA, VISA e
VRSA Enterococcus fecium VR Pseudomonas aeruginosa MDR Gram Neg. ESBL Stenotropomonas maltophilia and
Acynectobacter species
Nuovi antibiotici Oxazolidoni: Linezolid/Zyvoxid ev/os Ketolidi: Telitromicina/Ketek os Streptogranine: Quinupristin/dalfopristin/
Synercid ev. su CVC solo Nuovi chinolonici: Levofloxacina/Tavanic ev/os
Moxifloxacina/Avalox os (presto ev) Nuovi antifungini: Voriconazolo/Vfend os/ev
Caspofungina/Cancidas ev Nuovi antivirali antiHIV, antiCMV e antiepatite
4684620683
43312553
1085
542185
378
0 10000 20000 30000 40000 50000
Macrolidi (1958-2004)
Eritromicina (1952-2004)
Claritromicina (1984-2004)
Azitromicina (1987-2004)
Spiramicina (1954-2004)
Josamicina (1967-2004)
Rokitamicina (1981-2004)
Telitromicina (1997-2004)
N. articoli su Pub Med
Ricerca su Medline dal 1950 ad oggi
Ricerca su Medline dal 1950 ad oggi
10127
4686
3794
2647
1136
909
633
588
550
413
277
209
99
34
291
0 5000 10000 15000
Antibiotici a confronto
Claritromicina Azitromicina Telitromicina Nuovi
chinolonici (levofloxacina e moxifloxacina)
Streptococco Beta-emolitico
Pneumococco Stafilococco
aureo MS
Streptococco Beta-emolitico
30-40% resistente ai macrolidi in Italia
100% sensibile alla penicillina (e alle cefalosporine, ma non a tutte quelle di 3° generazione: es. ceftazidime)
33
17
16
15
12
7
7
6
5
3
0
2
1
0
0
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Spain
Portugal
Eire
Belgium
Italy
Luxemburg
UK
Finland
Czech Republic
Iceland
Sweden
Netherlands
Germany
Austria
Bulgaria
Malta
PenR among S. pneumoniae bacteraemias: EARSS 2000
EARSS newsletter, December 2000; www.earss.rivm.nl
> 30%
10% – 29%
3% – 9%
< 3%
% PNSP
Possibili linee guida Claritromicina e azitromicina in
monoterapia possono essere utilizzate con tranquillità nelle tonsilliti e nelle bronchiti riacutizzate in fase iniziale
Telitromicina è molto interessante (assenza di resistenze, per ora) ma l’esperienza è molto limitata (terapia massima 10 giorni)
Nuovi chinolonici (levofloxacina e moxifloxacina) hanno un ruolo nella terapia delle sinusiti, bronchiti riacutizzate e polmoniti (ma non nelle tonsilliti: è eccessivo)
Solo azitromicina e nuovi chinolonici non interferiscono col citocromo P-450 (attenzione invece per claritromicina e telitromicina: anticoagulati, trapiantati, etc.)
Similar pathogens in early- and late-onset Nosocomial Pneumonia in ICU
Pathogens
Early NP P. aeruginosa 25.1%(Mortality 37.9%) S. aureus - MSSA 17.9%
MRSA 17.9%Enterobacter spp. 10.2%
Late NP P. aeruginosa 38.4%(Mortality 41.1%) MRSA 21.1%
Stenotrophomonasmaltophilia 11.4%S. aureus – MSSA 10.8%Enterobacter spp. 10.3%
Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;117:1434.
55%63%
35%
48% 47%46%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Intent-to-treat Clinically evaluable Microbiologicallyevaluable
Linezolid/aztreonam Vancomycin/aztreonam
(Ventilator acquired Pneumonia)
VAP clinical cure
Population
Clin
ica
l cu
re (
%)
4599
2777
32 58
19 40
20 32
9
19
Cammarata SK, et al. Poster M-166. Soc Crit Care Med, 2001.
Ricorso precoce alla chirurgia
Bishara et al, Clin Infect Dis 2001
Strategie di contenimento delle resistenze – Politica antibiotica
Granulocitopenia e frequenza di infezioni
Infe
zio
ni/
100
gio
rni
0
1
2
3
4
5
6
Granulociti L
Tutte le infezioniInfezioni graviBatteriemie
0 - 99100 - 499500 - 9001.000
Shimpff Principles & Practice of Infectious Disease. Churchill Livingstone, New York, 1995
Granulocitopenia ed incidenza di aspergillosi polmonare invasiva (API)
Modified with permission, from Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, Strom BL, Lusk EJ, Cassileth PA.Prolonged granulocytopenia: the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patientsWith acute leukemie. Ann Intern Mrd, 1984; 100:345-351.
ResistenzeLa resistenza all’AmB avviene a carico di un solo meccanismo
molecolare, la resistenza agli altri antimicotici passa attraverso una gamma più ampia di meccanismi.
Adapted from Lancet, Vol 2, Masià Canuto M & Gutierrez Rodero F. Antifungal drug resistance to azoles and polyenes. 2002, pp 550-563, concessione di Elsevier Ltd.
“Nonostante più di 30 anni di uso clinico, la
resistenza agli antibiotici polienici, come
l’amfotericina B, è rara...”
Ghannoum and Rice, 1999
Terapia delle micosi invasive
Amphotericine lipidiche 5mg/Kg (nefrotossicità limitata)
Voriconazolo (ev/os; passa la barriera ematoencefalica; interazioni con citocromo p450; controindicazioni con rapamicina/sirolimus)
Caspofungina (solo ev; non passa la barriera ematoencefalica; nessuna interazione)
Nel prossimo futuro: Posaconazolo (os; minori interazioni; attivo su zigomiceti) e Micafungina (solo ev; varie posologie)
Le 4 informazioni più importanti
La dose carico va sempre fatta quando si inizia un trattamento con teicoplanina
La terapia empirica di una polmonite di comunità grave ed ospedalizzata è macrolide + cefalosporina di 3 generazione
Nella terapia della polmonite nosocomiale l’associazione betalattamine/fluorchinolonici è potenzialemente sinergica
L’associazione rifampicina/glicopetidi è indicata nel trattamento della batteriemia catetere-correlata da Stafilococco aureo
“……..PRIMA LO USERAI,
PRIMA LO PERDERAI…….”
MANDELL, 2000
USO DEI DPI
La CEE ha emesso indicazioni sulle caratteristiche e sui requisiti necessari per il marchio CE indispensabile per il loro utilizzo.
Titolo IV art. 40 comma 1 D.lgs. 626/94: I DPI sono “qualsiasi attrezzatura destinata
ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciare la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento od accessorio destinato a tale scopo”
USO DEI DPI
art. 41 D.lgs. 626/94: I DPI devono essere impiegati “quando
i rischi non possono essere evitati o sufficientemente ridotti da misure tecniche di prevenzione, da mezzi di protezione collettiva, da misure, metodi o procedimenti di riorganizzazione del lavoro”.
Il D.lgs. 626/94 è stato modificato in parte e recepito nella nuova L. 84/2008.
USO DEI DPI Guanti: tipi di guanti in uso (polietilene,
lattice, vinile, gomma, cotone, antitaglio), importanza della corretta misura del guanto, quando usarli (in caso di malattie trasmissibili per contatto, quando si viene a contatto con sangue o liquidi biologici, per le procedure a contatto con accessi vascolari, ma anche quando le mani divengono possibili fonti di trasmissione di malattie). Prima di indossare e subito dopo tolti i guanti ci si deve lavare le mani.
USO DEI DPI
Mascherine: possono essere con o senza visiera, si intendono quelle chirurgiche che proteggono coloro che ci circondano quando parliamo, tossiamo etc. e ci proteggono dalle malattie trasmesse per via aerea a breve distanza, da schizzi di sangue o altri liquidi biologici. Sono monouso e vanno eliminate come rifiuti speciali. Sono da indossare sempre prima di entrare in questo tipo di isolamento.
USO DEI DPI
Calzari: o sovrascarpe vanno indossati sopra le normali calzature o sopra gli zoccoli per evitare di introdurre nella stanza tutto ciò che si è calpestato all'esterno.
Copricapo: lo si indossa per evitare che i capelli possano cadere durante la sosta nella stanza.
USO DEI DPI Camici: vanno indossati sopra la divisa
durante l’esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di sangue e/o di altri liquidi biologici, devono essere sostituiti se vengono imbrattati e vanno eliminati al termine di ogni procedura. Possono essere sterili o non sterili con effetto barriera, eventualmente impermeabili. In questo tipo di isolamento vengono usati per evitare il contatto degli indumenti personali con il malato.
RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI
Su tale tema si sono svolti diversi incontri con il Direttore della SOS di Microbiologia che ha presentato il manuale di raccolta dei campioni inserito in intranet e che consiglio di consultare.
Se volete è possibile inserire anche le vostre procedure per es. la gestione del catetere venoso centrale tunnellizato o del PORT.
RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI
Il prelievo per emocoltura va effettuato per evidenziare la presenza nel sangue di batteri causa di patologie specifiche (endocarditi) o per individuare le cause di una febbre di ndd
va eseguito sulla puntata febbrile e ripetuto a distanza di 5-10 minuti fino ad ottenere 3 campioni completi in 30-60 minuti (secondo alcuni è sufficiente un unico prelievo per effettuare tutti e 3 i campioni)
RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI
Cambiare ogni volta il punto di prelievo, non utilizzare accessi venosi (o arteriosi) come cvp; se presente un cvc effettuare il prelievo sia da periferica che da cvc (possibile infezione/contaminazione del catetere)
Utilizzare sempre il sistema vacutainer ed iniziare il prelievo con il terreno per aerobi (sempre per secondo il flacone per anaerobi)
RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI
Antisettico: tintura di iodio o clorexidina gluconato (non consigliato iodo-povidone) o Cloramina T in soluzione alcolica
Praticare l’antisepsi della cute nel punto di prelievo con l’antisettico iniziando con centri concentrici coprendo un’area di 4 -5 cm.
Lasciare asciugare la cute
RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI
Eseguire il prelievo con il sistema vacutainer iniziando il prelievo con il flacone per aerobi
Rovesciare i flaconi subito dopo il prelievo per evitare la formazione di coaguli
Identificare ogni set di prelievo numerando i flaconi (es. 1° coppia di flaconi 2° coppia di flaconi) la stessa numerazione va riportata sulla richiesta.
RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI
E' opportuno prelevare 20-30 ml di sangue, 1 flacone può raccogliere fino a 10 ml;
Nei pazienti pediatrici sono sufficienti 3-5 ml nel flacone pediatrico, effettuare 2 -3 prelievi nell’arco della giornata;
Nei neonati si raccomanda la raccolta di 1-2 ml.
RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI
Le emocolture devono essere consegnate al laboratorio di microbiologia e incubate nel sistema automatico il più presto possibile.
Durante il trasporto i flaconi e le richieste devono essere tenuti separati, meglio l’uso di valigette poste su un piano rigido (carrello), rispetto all’uso di sacchetti a due tasche
RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI
L’emocoltura per la ricerca di micobatteri è indicata preferenzialmente in:
- Soggetti immunocompetenti con sospetto diagnostico di forma tubercolare disseminata
- Quadro radiologico di TB miliare - Soggetti HIV positivi o
immunocompromessi con sospetto clinico di tubercolosi o micobatteriosi disseminata.
Vanno utilizzati terreni di coltura specifici distribuiti dal servizio di Microbiologia.
INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA
AMBIENTALI: Areare bene i locali Non frequentare ambienti chiusi,
affollati o con presenza di persone affette da sindrome influenzale o altra malattia contagiosa
Allontanare gli animali Lavare i sanitari con candeggina
INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA
IGIENICHE: Usare asciugamani individuali Fare la doccia tutti i giorni Usare sapone liquido NON usare spugne, spazzolino, filo
interdentale Cambiare la biancheria intima tutti i
giorni e gli indumenti esterni almeno a giorni alterni
INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA
IGIENICHE: Accurata igiene intima Accurata igiene orale dopo i
pasti e prima di coricarsi Mantenere le unghie dei piedi e
delle mani corte e pulite Pulizia accurata e frequente delle
mani
INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA
ALIMENTARI: Seguire una dieta “protettiva”, a
basso contenuto batterico. Questo tipo di dieta è raccomandato quando il numero dei neutrofili è inferiore a 500/mm₃ e termina quando il numero dei neutrofili è risalito e tende a valori normali (per i suggerimenti dietetici vediamo dopo)
INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA
GENERALI: Evitare le iniezioni intramuscolari Evitare traumi e lesioni della cute Evitare clisteri e termometri rettali Usare la mascherina monouso
quando si frequentano ambulatori e/o ospedali
Eseguire la medicazione del cvc ogni 8-14 giorni (secondo il vostro protocollo) da parte del personale della SOC (magari in occasione di una visita ambulatoriale)
SUGGERIMENTI DIETETICI
Nella fase di neutropenia evitare cibi crudi o poco cotti
Evitare formaggi non pastorizzati (ricotta o formaggi provenienti da pastori o da malghe)
Evitare insalate o verdure crude Evitare gli insaccati (salame, etc.) Evitare gli yogurt (perché acidi) non
pastorizzati Evitare la frutta che non può essere
sbucciata, meglio se frutta cotta