Infections urinaires : quoi de neuf

Infections Urinaires Quoi de neuf?

04/12/2014 ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS

Laurence Guet

6ème journée régionale Hygiène et prévention du risque

infectieux en établissement médico-sociaux

De nouvelles recommandations…


SPILF 2014

1. Recommandations « adultes »

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires

bactériennes communautaires de l’adulte

2. Recommandations « enfants »

Prise en charge des infections urinaires de l’enfant

SF2H ?

Bonnes pratiques pour la prise en charge des Infections Urinaires

Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte

D É F I N I T I O N : L A C O L O N I S A T I O N

O U T I L S D I A G N O S T I Q U E S

C A S P A R T I C U L I E R D U S U J E T A G E


IU communautaire de l’adulte

DEFINITION : COLONISATION


Colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique)

= présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées.

Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est classiquement retenu.

La leucocyturie n’intervient pas dans la définition.

Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le

traitement des colonisations urinaires sont :

1. avant une procédure urologique invasive programmée

2. grossesse à partir du 4ème mois

Colonisation/Infection


clinique bactériurie leucocyturie

Infection Oui Oui

103 UFC/ml E. coli, S. saprophyt. autres 103 UFC/ml chez homme 104 UFC/ml chez femme

Oui > 104 /ml

colonisation Non Oui /

OUTIL DIAGNOSTIQUE Bandelette Urinaire


1. Bandelette Urinaire : Indication

recommandée dans la cystite aiguë simple.

Dans toutes les autres situations = aide au diagnostic :

chez la femme pour faire évoquer un autre diagnostic en cas de

BU négative.

chez l'homme pour conforter l'orientation diagnostique

clinique.

Dans ces situations, en cas de BU positive, la réalisation d'un

ECBU est systématique.



2. Bandelette Urinaire : Interprétation

Chez la femme symptomatique =

haute valeur prédictive négative (VPN>95%)

absence simultanée de leucocytes et de nitrites = très faible

probabilité d’IU

rechercher un autre diagnostic.

Chez l’homme symptomatique =

haute valeur prédictive positive (VPP>90%)

présence de leucocytes et/ou de nitrites = très forte probabilité d’IU

Mais, une BU négative ne permet pas d'éliminer une IU.


04/12/2014

3. Bandelette urinaire : Réalisation

Sur urines fraîchement émises!

2ème jet mais toilette périnéale préalable inutile

Urines fraîches, récipient non stérile

Lecture à température ambiante 1 ou 2 mn après le trempage

Attention à la date de péremption et aux conditions de

conservation

ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS

OUTIL DIAGNOSTIQUE l’ECBU


1. ECBU : Indications

toute suspicion clinique d'IU, à l'exception des

cystites simples.

La présence de renseignements cliniques accompagnant la prescription est indispensable.

pas d'ECBU de contrôle dans le suivi des IU masculines et des

PNA si l’évolution clinique est satisfaisante



2. ECBU : Interprétation

Seuil de leucocyturie ≥ 104/ml

Seuil de bactériurie (prélèvement mono microbien)

Dépend de l’espèce bactérienne en cause et du sexe du patient :

Chez l’homme ou la femme ≥ 103 UFC/ml pour E.coli ou S. saprophyticus

Chez l’homme ≥ 103 UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes*

Chez la femme ≥ 104 UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes*

* entérobactéries≠ de E. coli, entérocoques et C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus

En cas de discordance entre un tableau clinique évident d'IU et une bactériurie et/ou

une leucocyturie inférieure au seuil, le tableau clinique prime.


04/12/2014

3. ECBU : réalisation

Prélèvement : pas si simple!

Hygiène des mains préalable

Toilette région urétrale ou vulvaire (savon + rinçage)

Antiseptique (avant arrière chez femme)

Prélèvement au moins 4 heures après la miction précédente

Milieu de jet, flacon stérile

Si patient sondé : recueil par ponction après désinfection sur le site (jamais à partir du sac collecteur).

Si patient incontinent : recueil par sondage aller/retour chez la femme et par collecteur pénien chez l’homme.

Avant toute antibiothérapie

Transport et conservation

Idéalement urines ensemencées dans les 20 mn

Jamais de conservation > 2 heures ou conserver à 4°C maximum 24 heures


DIAGNOSTIC


Ce qui est nouveau :

simplification des seuils de bactériurie en fonction du sexe et

des bactéries en cause

suppression de la différence de seuil de bactériurie entre

cystite et PNA chez la femme

mise en exergue de la forte valeur prédictive positive de la BU

chez l’homme

suppression de l'ECBU de contrôle en cas d'évolution clinique

favorable dans les PNA et les IU masculines

CAS PARTICULIER DU SUJET AGE


Définition du sujet âgé

Patient > 75 ans

Patient > 65 ans et ≥ 3 critères de Fried* (« fragile »)

Risque accru de dépendance pour les actes de la vie quotidienne

Plus grande fréquence de pathologies générales (diabète, néoplasie..)

Et, pour les résidents en EHPAD: cumul

de risque infectieux individuel et

du risque lié à la vie en collectivité.

* Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année

vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue

activité physique réduite

Epidémiologie des infections en EHPAD


HALT 2010. Enquête de prévalence des infections en établissements

d’hébergement de personnes âgées dépendantes.

65 Ehpad représentant 6 610 places d’hébergement ont participé à l’enquête

6255 résidents : 29 % de sexe masculin

53 % > 85 ans

Exposition à un dispositif invasif

< 2 % des résidents étaient porteurs d’une sonde urinaire ou d’un cathéter vasculaire

La prévalence des résidents infectés était de 3,9 %.

Les infections les plus fréquentes étaient :

celles de la peau et des tissus mous (31 %),

les infections urinaires (30 %)

et les infections respiratoires (23 %).

Epidémiologie des IU en EHPAD


Enquête HALT :

Infection urinaire n = 77 soit 30% des infections

Diagnostic : Les infections urinaires étaient recherchées de façon routinière par bandelette urinaire dans près d’1 Ehpad sur 2 (N=31 ; 48 %)

Critères diagnostic n %

Diagnostic par le médecin traitant 56 72,7

Changement des caractéristiques des urines 31 40,3

Dégradation fonctions supérieures/état général 23 29,9

Dysurie 20 26,0

Pollakiurie 11 14,3

Douleur flancs ou sus pubienne 5 6,5

Mictions impérieuses 3 ,9

Fièvre 2 2,6

Frissons 1 1,3



Facteurs favorisants d’infections urinaires

Diminution d’autonomie fonctionnelle

Stase urinaire du fait d’une vidange vésicale incomplète avec résidu

vésical post mictionnel

Sondage urinaire à demeure

Présence d’une vessie neurologique

Diabète type II (prévalence avec âge)

Apports hydriques insuffisants

Carence en œstrogènes

Médicaments



Symptômes Brûlures mictionnelles

Fièvre, pollakiurie, impériosité mictionnelle, douleur du flanc, sensibilité sus pubienne et incontinence urinaire

Mais parfois symptomatologie urinaire fruste et

présence de symptômes atypiques : état confusionnel,

anorexie, nausées, vomissement, chutes à répétition, baisse des capacités fonctionnelles…

Chez le sujet âgé :

- la colonisation urinaire est très fréquente, devant rendre prudente l’interprétation

d’un ECBU positif

- l'IU est fréquemment pauci symptomatique ou atypique, associant confusion, dépendance

fonctionnelle, chute...



Diagnostic d’IU chez le sujet âgé la démarche diagnostique est la même que chez le sujet jeune pour

les patients d’âge < 75 ans non fragiles (< 3 critères de Fried)

dans les autres situations, les formes atypiques sont fréquentes.

Il faut à la fois

1. savoir évoquer une IU devant des symptômes atypiques, et

2. ne pas traiter abusivement les patients pour un ECBU positif qui peut

correspondre à une situation de colonisation.

Les définitions d’IU proposées par les sociétés savantes de gériatrie sont une aide au

diagnostic dans les situations de diagnostic difficile.



Colonisation urinaire du sujet âgé

Très haute prévalence de la colonisation urinaire

Risque de colonisation augmente avec

L’âge

Le sexe féminin

La dépendance

femmes autonomes vivant à domicile : prévalence = 10 % entre 70 et 80 ans,

sujets des deux sexes vivant en institution = 20 à 50 %

Au-delà de 80 ans,

un tiers à la moitié des femmes présentent une colonisation urinaire,

un homme sur quatre.

28% des ECBU avec bactériurie significative chez les patients âgés hospitalisés étaient en

fait des colonisations urinaires et non des IU [Gavazzi G, Med Mal Infect 2013]



Mesures associées à l’antibiothérapie

Traitement de l’épisode

Éviter la perte d’autonomie

Surveiller :

la prise alimentaire, si < à la moitié de la quantité totale proposée (= 1600kcal/j)

prescrire des suppléments protido énergétiques

les apports hydriques : entre 1,5 à 2 litres/j (sauf si hyponatrémie).

Traitement préventif

Hydratation fréquente

Prise en charge de la constipation

Activité physique régulière

Oestrogénothérapie?

COLONISATION


Définition et prévalence

Définition

Mise en évidence d’un micro-organisme lors d’un prélèvement urinaire

correctement réalisé sans que ce micro-organisme ne génère de

manifestations cliniques.

La leucocyturie n’intervient pas dans la définition

Prévalence

Femme : augmente avec l’âge (20 à 50% > 80 ans), plus élevée chez les patientes

diabétiques (8 à 14%)

Homme : rare chez le jeune, augmente après 60 ans, identique chez diabétique ou non

diabétique

Institution: prévalence plus élevée (15 à 50%)

COLONISATION


Indications de dépistage et de traitement

2 indications :

Avant une procédure urologique invasive programmée

Grossesse à partir du 4ème mois

Non recommandé :

Patients diabétiques : pas de diminution des IU en cas de traitement

Patient ayant des IU récidivantes : augmente le risque de récidive

Chirurgie orthopédique : pas de diminution du risque d’infection sur

matériel [Cordero et al - Clin Orthop 2013 et Sousa et al - CID 2014]

3 raisons de ne pas traiter les colonisations


1. La colonisation est due à des bactéries commensales des muqueuses qui

auraient un rôle protecteur vis-à-vis de souches invasives.

[Salvador et al. Infection and Immunity 2012]

2. étude prospective randomisée chez 673 femmes présentant des IU

récidivantes [Cai et al. CID 2012]

1. le traitement des colonisations urinaires ne diminue pas le nombre

d'IU

2. Le risque de récidive est plus élevé dans le groupe

des patientes traitées (76% des patientes non traitées demeuraient

asymptomatiques à un an contre seulement 17% dans le groupe traité).

Groupe régional sur les IU

04/12/2014

Constitution d’un groupe régional sur les infections urinaires OMEDIT, ARLIN

représentants d’EHPAD (IDE, Cadre, médecins Co, pharmaciens)

PH en hygiène

Cible : EHPAD

Objectifs :

Évaluer les pratiques:

Étude rétrospective sur la pertinence de l’ECBU

Auto évaluation des soignants sur la réalisation d’une bandelette

Améliorer les pratiques :

Outils, formation, documents d’aide…


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