Infecciones respiratorias bajas

Sd. bronquial obstructivo del lactanteSd. bronquial obstructivo del lactante

Formas ClínicasFormas Clínicas

50% de lactantes se obstruye una vez50% de lactantes se obstruye una vez 30% repiten los episodios30% repiten los episodios

Sibilancias transitorias asociadas a Sibilancias transitorias asociadas a infección viralinfección viral

Bronquiolitis: Bronquiolitis: VRS y otrosVRS y otros

AsmaAsma 1/3 de SBOR1/3 de SBOR

Obstrucción bronquial secundariaObstrucción bronquial secundaria Fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo Fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo

extraño, disquinesia ciliar, cardiopatías, secuela extraño, disquinesia ciliar, cardiopatías, secuela de AD, otro.de AD, otro.

Indice clínico de riesgo de asmaIndice clínico de riesgo de asma

Criterio mayorCriterio mayor

Asma padresAsma padres EczemaEczema

Criterio menorCriterio menor

Rinitis alérgicaRinitis alérgica Sibilancias sin resfríoSibilancias sin resfrío Eosinofilia Eosinofilia >> 4% 4%

A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent WheezingA Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing

Am J Respir Crit Care Med 2000Am J Respir Crit Care Med 2000

Patogenia de la Bronquiolitis. Patogenia de la Bronquiolitis.

BronquiolitisBronquiolitis:: daño directodaño directo Necrosis epitelial vías aéreas Necrosis epitelial vías aéreas

pequeñaspequeñas Destrucción de cilios Destrucción de cilios Tapones mucosos Tapones mucosos

fibrina fibrina detritus celularesdetritus celulares EdemaEdema Inflamación neutrofílicaInflamación neutrofílica

AsmaAsma: : inflamación eosinofílicainflamación eosinofílica

Fisiopatología de la obstrucción Fisiopatología de la obstrucción bronquial aguda en el lactantebronquial aguda en el lactanteFisiopatología de la obstrucción Fisiopatología de la obstrucción bronquial aguda en el lactantebronquial aguda en el lactante

Vía aérea obstruidaVía aérea obstruida

Edema submucosoEdema submucoso

BroncoconstricciónBroncoconstricción

Pérdida de células Pérdida de células ciliadasciliadas

Desechos Desechos mucosos y mucosos y necróticosnecróticos

Vía aérea normalVía aérea normal

Glándula mucosaGlándula mucosa

Músculo lisoMúsculo liso

Células epitelialesCélulas epiteliales

Lumen despejadoLumen despejado

BronquiolitisBronquiolitis¿A quiénes hospitalizar?¿A quiénes hospitalizar?

FR > 70 por minFR > 70 por min Aspecto “tóxico” o “comprometido”Aspecto “tóxico” o “comprometido” Saturación < 94%Saturación < 94% Score Score >> 9 9 Menor de 3 meses***Menor de 3 meses*** ApneaApnea Factores de riesgo Factores de riesgo Agravamiento progresivo.Agravamiento progresivo. AtelectasiasAtelectasias

Evaluación de la Severidad en Evaluación de la Severidad en Obstrucción Bronquial Aguda. Bierman y Obstrucción Bronquial Aguda. Bierman y

Pierson-TalPierson-TalPuntaje Frecuencia

< 6 meses

Respiratoria> 6 meses

Sibilancias Cianosis Retracción

0 < 40 > 30 No No No

1 41 - 55 31 - 45Fin de

espiración con fonendo

Perioral al llorar +

2 56 - 70 46 - 60Inspiratorias y espiratorias con fonendo

Perioral en reposo ++

3 > 70 > 60 Audibles sin fonendo

Generali-zada en reposo

+++

Puntaje SaturaciónLeve < 5 > 94%Moderado 6-8 91-93%Severo > 9 < 90%

BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS Factores de Riesgo Factores de Riesgo

PrematurezPrematurez DBPDBP InmunodeficienciaInmunodeficiencia <de 6 semanas de <de 6 semanas de

vidavida Fibrosis quísticaFibrosis quística Cardiopatía congénita Cardiopatía congénita Enf. neurológica o Enf. neurológica o

metabólicametabólica Anomalías congénitas Anomalías congénitas

importantesimportantes

BronquiolitisBronquiolitisTratamiento de soporteTratamiento de soporte

HidrataciónHidratación Aseo nasalAseo nasal

Vía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la vía Vía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la vía aérea en lactantesaérea en lactantes

ObservaciObservacióónn Historia natural de la bronquiolitisHistoria natural de la bronquiolitis

Oxigenación adecuadaOxigenación adecuada Sat > 94%Sat > 94%

Kinesioterapia respiratoria clásicaKinesioterapia respiratoria clásica No indicada en etapa aguda. Puede agravarlaNo indicada en etapa aguda. Puede agravarla Sin diferencia en resistencia, compliance y trabajo Sin diferencia en resistencia, compliance y trabajo

respiratorio (bronquiolitis leve y moderada)respiratorio (bronquiolitis leve y moderada) Útil en atelectasiasÚtil en atelectasias

Dra M AngDra M Angéélica Palomino. Pediatra Neumlica Palomino. Pediatra Neumóólogo logo Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.

Broncodilatadores: betaBroncodilatadores: beta22agonistasagonistas

Se postula beneficio Se postula beneficio Mejora discretamente score clínico en Mejora discretamente score clínico en

bronquiolitis leve y moderadabronquiolitis leve y moderada No producen mejoría significativa en la No producen mejoría significativa en la

saturación de oxígeno saturación de oxígeno No disminuyen la hospitalización. No disminuyen la hospitalización. No usar en forma sistemática en lactante No usar en forma sistemática en lactante

previamente sano. previamente sano. Si se utiliza, debería ser suspendido si en Si se utiliza, debería ser suspendido si en

el plazo de 60 min. no se objetiva mejoríael plazo de 60 min. no se objetiva mejoría

¿Quiénes responden mejor?¿Quiénes responden mejor?> 6 meses> 6 mesessibilancias recurrentessibilancias recurrenteshistoria familiar de asma historia familiar de asma displasia broncopulmonardisplasia broncopulmonar

2 revisiones sistemáticas2 revisiones sistemáticasKellner et al. Kellner et al.

8 ETRC. 485 niños. Incluye niños con asma8 ETRC. 485 niños. Incluye niños con asmaFlores y Horwitz. Flores y Horwitz.

5 ETRC. 251 niños5 ETRC. 251 niños

Broncodilatadores: adrenalinaBroncodilatadores: adrenalina

Efecto vasoconstrictor alfa (disminuye edema) + Efecto vasoconstrictor alfa (disminuye edema) + efecto beta, (broncodilatador) efecto beta, (broncodilatador)

Mejoría significativa resistencia pulmonar Mejoría significativa resistencia pulmonar inspiratoria, espiratoria y total, comparado con inspiratoria, espiratoria y total, comparado con betabeta22 adrenérgico. adrenérgico.

Favorece:Favorece:

cambio score clínico a 60 minutos. cambio score clínico a 60 minutos. cambio frecuencia respiratoria a 30 min.cambio frecuencia respiratoria a 30 min. cambio saturación de Ocambio saturación de O22 a 30 minutos. a 30 minutos. Mejor respuesta en pacientes graves.Mejor respuesta en pacientes graves.

Efecto de adrenalina es más importante Efecto de adrenalina es más importante al inicio de la enfermedadal inicio de la enfermedad

Se ha comparado a un buen aseo nasalSe ha comparado a un buen aseo nasal

50% de la resistencia de la vía aérea 50% de la resistencia de la vía aérea está dada por la vía aérea superiorestá dada por la vía aérea superior

Corticoides en bronquiolitisCorticoides en bronquiolitis Desde 1970 la A Americana no avala su uso Desde 1970 la A Americana no avala su uso

sistemático sistemático Niños con asma y DBP podrían responderNiños con asma y DBP podrían responder Garrison. Pediatrics 2000 Garrison. Pediatrics 2000

Metanálisis: 347pctes.,181corticoidesMetanálisis: 347pctes.,181corticoides Disminuye en 10 horas hospitalización . Disminuye en 10 horas hospitalización .

Efecto estadísticoEfecto estadístico 4 / 6 estudios excluyen asmáticos4 / 6 estudios excluyen asmáticos

Shuh.J.Ped 2002,Shuh.J.Ped 2002, dexametasona oral 1 mg/kg.vs placebodexametasona oral 1 mg/kg.vs placebo S Urgencias. Mejora score y disminuye S Urgencias. Mejora score y disminuye

hospitalización.hospitalización.


OtrosOtros RibavirinaRibavirina HelioxHeliox VMNIVMNI InmunoglobulinaInmunoglobulina Anticuerpos monoclonalesAnticuerpos monoclonales SurfactanteSurfactante AntileucotrienosAntileucotrienos Oxido NítricoOxido Nítrico


Neumonía Bacteriana o ViralNeumonía Bacteriana o ViralOrientación clínicaOrientación clínica

BacterianaBacteriana ViralViralFiebreFiebre AltaAlta BajaBaja

InicioInicio BruscoBrusco GradualGradual

S. catarralesS. catarrales + -+ - ++

SibilanciasSibilancias -- ++Aspecto tóxicoAspecto tóxico ++++ ++Patrón RxPatrón Rx Segment / lobarSegment / lobar IntersticialIntersticial

LeucocitosLeucocitos >15000>15000 < 15000< 15000

PCR y VHSPCR y VHS ++++++ ++

EpidemiologEpidemiologííaa + -+ - ++++++


Etiología según edad de Etiología según edad de presentaciónpresentación

Edad

Recién Nacidos

Bacterias

Strep.gr B++++E.Coli++++Gram(-)++Staph Aureus++Neumococo+

Virus

VRS+Herpes Simple+CMV+Enterovirus+

Infrecuente

Listeria Monocyt+

1 - 3 meses Chlamidia T+Neumococo++Bordetella PertussisHib

VRS++AD +PI +CMV+

Ureaplasma UreolytPn Carinii

4 ms a 5 años Neumococo+++Hib+Staph Aureus+++Mycoplasma Pn+

VRS++++PI+++Influenza++ADV++

TBCB PertussisCMVPn Carinii


Etiología según edad de Etiología según edad de presentaciónpresentación

Edad

5 a 10 años

Bacterias

Mycoplasma Pn++Neumococo+++Chlamydia Pn+Staph Aureus+Strept beta hem A+

Virus

Influenza++ADV+PI+VRS+

Infrecuente

Mycobacterias

> 10 años Mycoplasma ++++Neumococo++++Staph Aureus+Strep grupo A+Chlamidia Pn+

Influenza+ Otros virusrespiratoriosMycobacteriasLegionella


Estudio según sospecha etiológicaEstudio según sospecha etiológica

SospechaSospecha Bacterias habitualesBacterias habituales VirusVirus Micoplasma pnMicoplasma pn Chlamidia Chlamidia

Trachomatis y Trachomatis y PneumoniaePneumoniae

Bordetella pertussisBordetella pertussis

Muestra y técnicaMuestra y técnica Cultivos, gram, antíg.Cultivos, gram, antíg. InmunodiagnInmunodiagnóósticostico IgM, IgG, PCR IgM, IgG, PCR IgM, IgG, PCR IgM, IgG, PCR

PCR, cultivos de ANFPCR, cultivos de ANF

Sospecharla cuando se acompaSospecharla cuando se acompaññe de sibilanciase de sibilancias VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto)VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto) Adenovirus: 3%-4% todo el aAdenovirus: 3%-4% todo el aññoo

Grave, fiebre alta persistente, compromiso general, imGrave, fiebre alta persistente, compromiso general, imáágenes genes radiolradiolóógicas progresivas y obstruccigicas progresivas y obstruccióón bronquial que no n bronquial que no responden a AB ni broncodilatadores responden a AB ni broncodilatadores

Problema intrahospitalarioProblema intrahospitalario Secuelas: hiperreactividad viral, atelectasias, bronquiectasias, Secuelas: hiperreactividad viral, atelectasias, bronquiectasias,

bronquiolitis obliterante, pulmbronquiolitis obliterante, pulmóón hiperln hiperlúúcido unilateral.cido unilateral. MuertesMuertes

Parainfluenza (otoParainfluenza (otoñño)o) Influenza: previo a epidemia de VRS en ChileInfluenza: previo a epidemia de VRS en Chile

Neumonía en lactantes. Neumonía en lactantes. Viral: 50-70%Viral: 50-70%

Neumonía en lactantes. Neumonía en lactantes. Bacteriana: 30%Bacteriana: 30%

Sospecharla frente a compromiso Sospecharla frente a compromiso marcado del estado general, fiebre alta marcado del estado general, fiebre alta y ausencia de sibilanciasy ausencia de sibilancias

Stretococcus pneumoniaeStretococcus pneumoniae Haemophilus Influenzae grupo BHaemophilus Influenzae grupo B Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus


Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis Edad: 2 semanas a 3 mesesEdad: 2 semanas a 3 meses Canal del partoCanal del parto Escaso compromiso del estado generalEscaso compromiso del estado general AfebrilAfebril Tos seca (a veces coqueluchoídea)Tos seca (a veces coqueluchoídea) Rx Tx: inf. alvéolo- intersticial difusoRx Tx: inf. alvéolo- intersticial difuso Eosinofilía >500 cel/mm3Eosinofilía >500 cel/mm3 Conjuntivitis Conjuntivitis Diagnóstico: PCR, IgM específicaDiagnóstico: PCR, IgM específica Tratamiento: Eritromicina 50mg/kg c/6 hrs por 14 Tratamiento: Eritromicina 50mg/kg c/6 hrs por 14

dsds

Necrosis extensa y células multinucleadas. H&E x 20

Neumonía atípicaNeumonía atípica

Es aquella en que la Es aquella en que la presentación clínica y presentación clínica y radiológica se aparta radiológica se aparta de lo esperado para los de lo esperado para los agentes bacterianos agentes bacterianos clásicos.clásicos.

Predomina la tos y Predomina la tos y existe disociación entre existe disociación entre la severidad de los la severidad de los síntomas y los síntomas y los hallazgos al exámen hallazgos al exámen físicofísico

Contacto familiarContacto familiar

Micoplasma PneumoniaeMicoplasma Pneumoniae Crioaglutininas: Crioaglutininas:

30 a 50% de asociación a inf por 30 a 50% de asociación a inf por M PneumM Pneum Títulos de 1 / 128. Valores bajos: virusTítulos de 1 / 128. Valores bajos: virus

Elisa:Elisa: IgM > 1: 10 o > 10% sobre cut offIgM > 1: 10 o > 10% sobre cut off IgG > 4 muestras pareadasIgG > 4 muestras pareadas

De Block: 53% de cultivos + se correlacionó con De Block: 53% de cultivos + se correlacionó con evidencias serológicasevidencias serológicas

PCR: ANFPCR: ANF No hay concordancia con serologíaNo hay concordancia con serología

Kogan et al 28/31 serologías + fueronKogan et al 28/31 serologías + fueron confirmadas confirmadas por PCRpor PCR

Chlamidia PneumoniaeChlamidia Pneumoniae Agente frecuente en IRAAgente frecuente en IRA Prevalencia aumenta an > 5 añosPrevalencia aumenta an > 5 años 50% tiene AC a los 20 años50% tiene AC a los 20 años Población anciana alcanza 75%Población anciana alcanza 75% Infección primaria:Infección primaria:

AC IgM específicos aparecen a a las 3 semAC IgM específicos aparecen a a las 3 sem IgG 6-8 semanas. Puede detectarse hasta 3 IgG 6-8 semanas. Puede detectarse hasta 3

añosaños Reinfección: IgM se detecta 1 a 2 semanas más Reinfección: IgM se detecta 1 a 2 semanas más

tarde, cae a los 2 ms, desaparece en 4 a 6 mstarde, cae a los 2 ms, desaparece en 4 a 6 ms

Tratamiento de la neumonTratamiento de la neumoníía adquirida a adquirida en la comunidaden la comunidad

1.- Medidas generalesMedidas generales

2.- Manejo del S.B.O. si se asocia2.- Manejo del S.B.O. si se asocia

3.- Antibiótico 3.- Antibiótico si hay sospecha de etiología bacteriana si hay sospecha de etiología bacteriana

A) Lactante y preescolarA) Lactante y preescolar

-Amoxicilina 75-100 mg/kg./día c/8 h VO por 7 - 10 ds-Amoxicilina 75-100 mg/kg./día c/8 h VO por 7 - 10 ds

B) Escolar:B) Escolar:

-Stretococcus pneumoniae: Stretococcus pneumoniae: AmoxicilinaAmoxicilina

-Sospecha deSospecha de atatípicos: macrólidosípicos: macrólidos

Tratamiento en el menor de 3 Tratamiento en el menor de 3 mesesmeses

HospitalizarHospitalizar Descartar infección bacteriana invasivaDescartar infección bacteriana invasiva Exámenes: Exámenes:

Hemocultivos (2), hemograma, urocultivo y Hemocultivos (2), hemograma, urocultivo y sedimento de orina, Rx Tórax. sedimento de orina, Rx Tórax.

Si se estima necesario: punción lumbar e IFI viralSi se estima necesario: punción lumbar e IFI viral AMPICILINA + CEFALOSPORINA de 3°AMPICILINA + CEFALOSPORINA de 3° CLOXACILINA frente a la sospecha de infección CLOXACILINA frente a la sospecha de infección

estafilocóccicaestafilocóccica ERITROMICINA: ERITROMICINA: Chlamidia TrachomatisChlamidia Trachomatis

¿A quiénes hospitalizar?¿A quiénes hospitalizar?

Menor de 3 mesesMenor de 3 meses

Riesgo socialRiesgo social

Dificultad en la administración de medicamentosDificultad en la administración de medicamentos

Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 hMala respuesta al tratamiento inicial en 48 h• Persistencia de la fiebrePersistencia de la fiebre

• Persistencia o aumento de síntomas o signología Persistencia o aumento de síntomas o signología respiratoriarespiratoria

• Progresión radiológicaProgresión radiológica

• Sospecha de complicacionesSospecha de complicaciones

NAC grave y de aspecto tóxico desde el comienzoNAC grave y de aspecto tóxico desde el comienzo


Neumonía de LMDNeumonía de LMD

Infecciones respiratorias bajas

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