Tratamiento de Las Tratamiento de Las Infecciones de Infecciones de

Prótesis Prótesis Articulares TotalesArticulares TotalesDr. Marcos A. Russell S. Dr. Marcos A. Russell S.

Medicina InternaMedicina Interna

Infecciones de Prótesis Infecciones de Prótesis ArticularesArticulares

IPA precoz.IPA precoz. IPA retardada.IPA retardada. IPA tardía.IPA tardía. IPA de adquisición hematógena.IPA de adquisición hematógena.

Datos Datos Clinicomicrobiológicos con Clinicomicrobiológicos con

Peor PronósticoPeor Pronóstico Infección tardíaInfección tardía Casos sin filiación microbiológicaCasos sin filiación microbiológica Fracaso de recambio en un tiempo Fracaso de recambio en un tiempo

previoprevio Microorganismos de difícil tratamientoMicroorganismos de difícil tratamiento Presencia de factores locales de mal Presencia de factores locales de mal

pronósticopronóstico Afectación de partes blandasAfectación de partes blandas Duración de los síntomas de infección Duración de los síntomas de infección

más de 2 semanasmás de 2 semanas

AntibióticoterapiaAntibióticoterapia

Actividad frente a Actividad frente a estafilococo y estafilococo y estreptococo.estreptococo.

ToleranciaTolerancia Biodisponibilidad oralBiodisponibilidad oral

AntibióticoterapiaAntibióticoterapia

Rifampicina frente a estafilococo y Rifampicina frente a estafilococo y en osteomielitis asociada a material en osteomielitis asociada a material protésico.protésico.

QuinolonasQuinolonas Cotrimoxazol en combinaciónCotrimoxazol en combinación VancomicinaVancomicina LinezolidLinezolid

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Desbridamiento con retención de la Desbridamiento con retención de la prótesis.prótesis.

Recambio de la prótesis en un tiempoRecambio de la prótesis en un tiempo Recambio de la prótesis en dos tiemposRecambio de la prótesis en dos tiempos Retirada definitivaRetirada definitiva ArtrodesisArtrodesis AmputaciónAmputación

Tabla1. Experiencia en manejo de IPA con retirada en 1 tiempo

Año/Ref.

N.º/tipo Prot.

TiempoIPA

Microorga-nismo

Tratamiento con antibiótico

Curación Observaciones

198620 102 PTC

No especific.

SCN No especificado 93/102 (91%)

Seguimiento medio de 3 años

198921 72 PTC Tardía SCN No especificado 63/72 (87%)

Estudio retrospectivoobservacional

199422 57 PTC Tardía Variable No especificado 50/57 (86%)

Pacientes con fístula.Seguimiento medio de 7 años

199823 20 PTC No especific.

9 SCN, 5 SA, 5 Strep.

I.v. cemento con antibiótico

100% Seguimiento medio de 9 años. 14% con fístula.

19992 10 PTR Inf. precoz

5 SA, 5 SCN. I.v. 4 semanas. Tipo no especificado

5/10 (50%) Seguimiento de 4 años.

199924 24 PTC Excluidas crónicas con fístula

17 SCN, no SA.

I.v. 2 semanas + 2-3 meses v.i. (no especificado tipo)+ cemento con antibiótico.

22/24 (92%)

Seguimiento medio de 10 años

PTC: prótesis total de cadera; PTR: prótesis total de rodilla; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo; SA: Staphylococcus aureus ; Strep : Streptococcus sp.

Tabla2. Experiencia en manejo de IPA con retirada en 2 tiempos

Año/Ref.

N.º pac/tipo Prot.

TiempoIPA

Microorganismo Tratamiento con antibiótico

Curación Observaciones

198921 19 PTC Tardía SCN No especificado 100% Estudio retrospectivoobservacional

199025 31 PTR Indeter-minada

Indeterminada I.v. 6 sem 30/31 (97%)

Seguimiento de 4 años

199926 22 PTC Tardía SA Cloxa i.v. 4 semanas + 30 días de media de tratamiento oral (70% betalactámicos)

100% Seguimiento medio de 7 años.

19992 29 PTR Crónicas

SCN: 19SA: 17Strep; 5

No especificado 24/29 (83%)

Seguimiento medio de 4 años

19992 29 PTR Inf. tardía

34% SA, 38% SCN

No especificado 24/29 (83%)

Seguimiento medio de 3 años

199926 16 PTR Tardía SA Cloxa. i.v. 4 semanas + 30 días de media de tratamiento oral (70% betalactámicos)

15/16 (94%)

Seguimiento medio de 7 años

PTC: prótesis total de cadera; PTR: prótesis total de rodilla; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo ; SA: Staphylococcus aureus ; Strep : Streptococcus sp.

Tabla 3. Experiencia en manejo conservador de infección prótesis articulares

Año/ Ref.

N.o/ Tipo Tiempo IPA Microorga-nismo

Tratamiento con antibiótico

Manejo Cx Curación Seguimien-to medio

199027 31 (PTR) Variable SA: 16 p. I4 s i.v. ¿Tipo? Desbridamiento 7/31 (22%) 8 años

199128 8 PTR, 5PTC

Variable Indeterminado

4-6 s i.v. ¿Tipo? Desbridamiento 3/13 (23%) 3 años

199229 11 Variable SA, Strep. Prolongado 3 meses Cipro o betalact. + rif.

Variable 10/11 (90%) 2 años

199630 41 PTC 35 < 1 mes6 bateriem.

74% Staph. o Strep. 21% gramnegativo

No especificado Desbridamiento 25/35 (71%)3/6 (50%)

4 años

19974 33 (PTC yR)

Variable SA No especificado Variable 12/33 (36%) 2 años

199831 42 PTC 19 < 1 mes SCN (11)SA (9)Strep. (9)Entb. (12)

I.v. media 30 d.V.o. en 26 p. (media 70 días)No especificado tipo

Desbridamiento 4/19 (21%) 6 años

4 bacteriem. 2/4 (50%)

19 >1 mes 0/19

19985 33: 8 PTC, 7 PTR y 18 osteosínte-sis.

< 21 díasMediana de 5 días

26 SA (todos OS) y 7 SCN.

I.v. 2 semanas con cloxa. o vanco. i.v. + 3-6 m. Cipro + rif o placebo

Desbridamiento 12/12 (100%) Rif.7/12 (58%) Placeb

3 añosE. aleatorizado y controlado.

19992 11 PTR Crónicas 34% SA, 38% SCN

6 semanas abt. i.v. No especificado tipo

Desbridamiento 1/11 (8%) 3 años

19992 7 PTR Hematógena 2 SA, 2 SCN, 4 Strep., 1 Ec.

6 semanas abt. i.v. No especificado tipo

Desbridamiento 5/7 (71%) 3 años

199932 34 PTR y PTC

Variable 24 SA (75%) 6 semanas con i.v. y posteriormente combinación oral (quinolona + Rifamp + frec)

Desbridamiento 13/34 (40%) 3 años

200333 31 PTR Precoces (< 4 sem)

15 SA, 15 Strept., 3 SCN.

6 semanas con i.v. No especificado tipo

Desbridamiento + lavado y sinovectomía

SA: 1/13 (8%)Otros: 10/18 (56%)

4 años

200334 13 PTR, 6 PTC

Tardías (> 4 semanas)

19 Strept. Betalactámicos i.v. una media de 4 sem. Tto prolongado v.o. en 42%.

Desbridamientouna media de 4 días tras síntomas.

17/19 (89%) 4 años

200517 14 PTC, 5 PTR, 4 mat. fijación, 1 PT codo.

Menos de 1 año, 19 (79%) menos de 1 mes. Incluye 4 hematógenas

11 SA, 6 SCN, 3 Strep.

Tto i.v. específico (fundamentalmente cloxacilina i.v.) + rif. 2-4 sem seguido de 3-6 meses de quinol. + rifamp.

Desbridamiento 20/24 (83%) 4 años

PTC: prótesis total de cadera; PTR: prótesis total de rodilla; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo, SA: Staphylococcus aureuss ; Staph : Estafilococos ; Strep : Streptococcus sp.

Recambio de La PrótesisRecambio de La Prótesis

Clásicamente el recambio en dos Clásicamente el recambio en dos tiempos con espaciador de cementotiempos con espaciador de cemento

Hasta 2003 tasas globales de Hasta 2003 tasas globales de curación con recambio en dos curación con recambio en dos tiempos 93%tiempos 93%

86% en recambio en un solo tiempo86% en recambio en un solo tiempo

Recambio en Dos Recambio en Dos TiemposTiempos

Clara afectación de partes blandasClara afectación de partes blandas Aquellos en los que haya fracado el Aquellos en los que haya fracado el

recambio en un solo tiemporecambio en un solo tiempo Microorganismos de difícil Microorganismos de difícil

tratamiento antibióticotratamiento antibiótico Presencia de factores locales de mal Presencia de factores locales de mal

pronósticopronóstico

Cuánto tiempo de Cuánto tiempo de antibióticoterapia?antibióticoterapia?

Un mínimo de dos semanas previo al Un mínimo de dos semanas previo al recambio en un tiemporecambio en un tiempo

Dos a cuatro semanas entre la Dos a cuatro semanas entre la retirada de la prótesis infectada y la retirada de la prótesis infectada y la reimplantación de la nueva prótesis reimplantación de la nueva prótesis en segundo tiempoen segundo tiempo

Retiro de La Prótesis / Retiro de La Prótesis / ArtrodesisArtrodesis

Pacientes con enfermedades gravesPacientes con enfermedades graves InmunosuprimidosInmunosuprimidos Para los que no tendría beneficio Para los que no tendría beneficio

una nueva artroplastíauna nueva artroplastía