Índice de Respiración Rápida y Superficial medido durante ... · desinteresadamente en la...

UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE KINESIOLOGIA

Índice de Respiración Rápida y Superficial medido durante

dos tipos de ventilación.

Ana Cristina Castro Ávila

Mario Agustín Rodríguez Saavedra

2006

Índice de Respiración Rápida y Superficial medido durante dos tipos de ventilación.

Tesis Entregada a la

UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos

para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA


por

Ana Cristina Castro Ávila

Mario Agustín Rodríguez Saavedra

2006 DIRECTOR DE TESIS: Klgo. Daniel Arellano Sepúlveda PATROCINANTE DE TESIS: Silvia Ortiz Zúñiga


UNIVERSIDAD DE CHILE

INFORME DE APROBACION

TESIS DE LICENCIATURA Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por el candidato:

Ana Cristina Castro Ávila Mario Agustín Rodríguez Saavedra

Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el día 28 de Noviembre del año 2006 DIRECTOR DE TESIS Klgo. Daniel Arellano Sepúlveda COMISION INFORMANTE DE TESIS. NOMBRE FIRMA Dra. Laura Mendoza Klga. Alejandra Martínez Klgo. Leandro Miret Sra. Silvia Ortiz Zúñiga

A Carolina, mi esposa por su comprensión, entrega y amor. A mis hijos Santiago y Magdalena quienes son la razón para seguir adelante.

Mario Agustín

A mis papás… También los quiero mucho A Sebastián… Buen viaje, te voy a extrañar A Mauro… En resumen, muchas GRACIAS

Ana Cristina

Agradecemos especialmente a nuestro tutor, Klgo. Daniel Arellano S. por su calidad humana, su entrega profesional y el interés que demostró siempre hacia nosotros en la realización de nuestra Tesis, por aguantarnos todo el año y no tirarnos floreros por la cabeza.

Debemos también agradecer a kinesiólogos e internos que participaron desinteresadamente en la realización de los protocolos de weaning para nuestra investigación. Por último, debemos agradecer a todo el personal que trabaja en la sala UCI por darnos un espacio para poder llevar a cabo nuestra tesis.

Gracias al Klgo. Jaime Leppe por escuchar cien veces nuestras inquietudes y ayudarnos en lo posible a solucionarlas. Para otra tesis será…

INDICE Página RESUMEN i ABSTRACT ii ABREVIATURAS iv INTRODUCCION 1

- Pregunta de Investigación 3 MARCO TEÓRICO 2

- Ventilación Mecánica 2

- Weaning o Desconexión 3

- Pruebas de Ventilación Espontánea 4

- Inicio del periodo de desconexión 6

- Métodos de Desconexión 6

- Causas de Fracaso de la PVE 6

OBJETIVOS 7 HIPOTESIS 8 MATERIALES Y METODOS 8

- Población en estudio 8

- Tamaño de la muestra 8

- Tipo de estudio 8

- Criterios de inclusión 9

- Criterios de exclusión 9

- Procedimientos para la obtención de datos 9

- Variables 12

RESULTADOS 14

CONCLUSION 21 DISCUSION 22 PROYECCIONES 25 BIBLIOGRAFIA 27 ANEXOS

ANEXO I: Sistema de puntuación de gravedad APACHE II 30

ANEXO II: Escala de Sedación Ramsay 33

APÉNDICE

APÉNDICE I: Consentimiento Informado 38

APÉNDICE II: Planilla para Protocolo de Desconexión 41

APÉNDICE III: Tabla General de datos de pacientes que

pasaron exitosamente el protocolo de desconexión 42

APÉNDICE IV: Tabla General de datos de pacientes que

fallaron el protocolo de desconexión 43

LISTA DE TABLAS Página TABLA I Características de la Población en Estudio 14

TABLA II Características de los individuos que fallaron o pasaron exitosamente el protocolo de desconexión 15

TABLA III Medianas para las pruebas exitosas y fallidas durante Ventilación Mecánica, después de PVE de 10 minutos y luego de PVE de 60 minutos 15

TABLA IV Diferencias entre los puntajes medidos en Ventilación Mecánica, PVE de 10 minutos y PVE de 60 minutos para pruebas fallidas y exitosas 16

TABLA V Número de Sujetos y Distribución Porcentual según rango de valores del Índice de Tobin 17

TABLA VI Número de Sujetos y Distribución Porcentual según rangos de valores del Índice de Tobin medido en Ventilación Mecánica para pruebas exitosas y fallidas. 34

TABLA VII Número de Sujetos y Distribución Porcentual según rangos de valores del Índice de Tobin medido después de una Prueba de Ventilación Espontánea de 10 minutos para pruebas exitosas y fallidas. 34

TABLA VIII Número de Sujetos y Distribución Porcentual según rangos de valores del Índice de Tobin medido después de una Prueba de Ventilación Espontánea de 60 minutos para pruebas exitosas y fallidas. 35

TABLA IX Medianas, Percentil 25 y Percentil 75 del Índice de Tobin según rango de valores para pruebas exitosas y fallidas 35

LISTA DE FIGURAS Página FIGURA 1 Distribución Porcentual de Patologías de los pacientes en Estudio 36

FIGURA 2 Medianas del Índice de Tobin durante Ventilación Mecánica, después de PVE de 10 minutos y luego de PVE de 60 minutos para pruebas exitosas y fallidas. 36

FIGURA 3 Diferencias entre los puntajes medidos en Ventilación Mecánica, PVE de 10 minutos y PVE de 60 minutos para pruebas fallidas y exitosas 16

FIGURA 4 Puntajes en Ventilación Mecánica del Índice de Tobin para pruebas Exitosas y Fallidas 18

FIGURA 5 Puntajes después de una Prueba de Ventilación Espontánea de 10 minutos del Índice de Tobin para pruebas Exitosas y Fallidas 19 FIGURA 6 Puntajes después de una Prueba de Ventilación Espontánea de 60 minutos del Índice de Tobin para pruebas Exitosas y Fallidas 20 FIGURA 7 Foto 1: Tubo T unido a sistema de Oxígenoterapia tipo Venturi 37

FIGURA 8 Foto 2: Ventilometría 37

RESUMEN

El éxito de los protocolos de desconexión de la Ventilación Mecánica Invasiva

depende de la existencia de criterios que les permitan a los profesionales a cargo identificar

a los pacientes que tienen altas probabilidades de ser exitosamente desconectados y poder

iniciar el protocolo para que finalmente se discontinúe el apoyo ventilatorio dado por el

Ventilador Mecánico. Idealmente estos criterios deben ser simples, fáciles de obtener, tener

un costo bajo o insignificante, y predecir la subsecuente desconexión del Ventilador

Mecánico y posterior extubación. Hasta el momento la literatura apoya el uso del Índice de

Respiración Rápida y superficial medido durante una Prueba de Ventilación Espontánea en

Tubo T como buen predictor de liberación de la ventilación artificial; pero su valor

predictivo no es absoluto, por lo tanto requiere la consideración de parámetros para

complementarlo y de esta forma aumentar la probabilidad de éxito.

A pesar de la existencia de una gran cantidad de estudios que evalúan su valor

predictivo, no existe ninguno en Chile que describan su comportamiento en Ventilación

Mecánica con CPAP más Presión de soporte, y a largo de las Pruebas de Ventilación

Espontánea, tanto en las existosas como en las fallidas.

Con este objetivo, se tomaron los datos de 48 pacientes conectados a ventilación

mecánica invasiva debido a falla respiratoria aguda por un periodo más allá de 48 horas

hasta un máximo de 30 días internados en la Unidad Cuidados Intensivos del Hospital

Clínico de la Universidad de Chile y que comenzaron con el protocolo de desconexión de la

unidad.

Los participantes fueron sujetos de ambos sexos (38,77% hombres y 71,33%

mujeres), mayores de 18 años (62,5 ± 17,3 años), en los que el índice de Tobin fue

evaluado durante ventilación mecánica con PS de 10 cmH2O y CPAP de 5 cmH2O y en

pruebas de ventilación espontánea en tubo T de 10 minutos y de l hora siguiendo el

protocolo de liberación actualmente utilizado en el Hospital.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores del

índice de Tobin observados después de una Prueba de Ventilación Espontanea en

comparación con aquellos obtenidos en Ventilación Mecánica Invasiva con CPAP más

Presión de Soporte, siendo los primeros de valores más altos producto de la adaptación del

i

paciente a la nueva condición de respirar de forma espontánea sin apoyo ventilatorio lo cual

conlleva a un aumento del trabajo ventilatorio.

Para el uso de los datos el proyecto fue enviado al Comité de Ética del Hospital

Clínico de la Universidad de Chile con el fin de obtener su autorización para llevar a cabo

nuestra investigación.

ABSTRACT

The success of the protocols depend on the existence of a set of criteria, which

would allow the professionals in charge to identify the patients with high probabilities to be

successfully disconnected from Invasive Mechanical Ventilation, and thus, initiate the

protocol to finally discontinue support given by the Mechanical Ventilator. These criteria

must be simple, easy to get, at low or no-cost and able to predict the following

disconnection from the Mechanical Ventilator and final extubation. Currently literature

support the use of rapid-shallow-breathing index (also known as Tobin Index) measured

during T-Tube Spontaneous Breathing Trial as good predictor for artificial ventilation

withdrawal; nonetheless, its predictive value is far for being absolute and requires the use

of additional parameters to complement it and thus, increase the probability of success.

Even though there are a lot of studies supporting its value as predictor, none of them

has been conducted in Chile, describing its behavior in Mechanical Ventilation using CPAP

and Pressure Support and during Spontaneous Breathing Trials, successful as well as failed

ones.

Having this objective in mind, samples has been collected from 50 patients

connected to invasive mechanical ventilation due to acute breathing failure for a period

between 48 hours to 30 days. All the subjects where at Intensive Care Unit in University of

Chile’s Clinical Hospital, and started the disconnection protocol.

The subject were from both genders (38.77% male, 71.33% female), older than 18

(average age: 62.5 ± 17.3 years), being evaluated with the Tobin index during mechanical

iiii

ventilation using PS of 10 cmH20 and CPAP of 5 cmH20; and Tube-T spontaneous

breathing trial of 10 minutes and 1 hour-long, following withdrawal protocol currently used

in the Hospital.

Statistically significant differences between the values of the rapid-shallow

breathing index were observed after a SBT in comparison with those obtained in

Mechanical Ventilation with CPAP and Pressure Support, being the first of higher values

because of patient’s adaptation to the new condition of breathing spontaneously without

ventilatory support which entails to an increase of the ventilatory work.

The project was sent to the Committee of Ethics of the University of Chile’s

Clinical Hospital with the purpose of obtaining its authorization to use the data for our

investigation.

iii

ABREVIATURAS

IRRS: Índice de Respiración Rápida y Superficial, también llamado Índice de Tobin, el

cual corresponde al coeficiente entre Frecuencia Respiratoria y Volumen Corriente (fr/VT)

VMI: Ventilación Mecánica Invasiva

VM: Ventilador Mecánico

Vm: Ventilación Mecánica

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

HCUCH: Hospital Clínico de la Universidad de Chile

PVE: Prueba de Ventilación Espontánea

CPAP: Presión positiva continúa en la vía aérea

PS: Presión de Soporte

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

iv

INTRODUCCIÓN

El manejo ventilatorio de un paciente que se está recuperando de una falla

respiratoria aguda debe equilibrar objetivos competentes a la condición del paciente. La

desconexión de la ventilación mecánica y remoción de la vía aérea artificial lo más pronto

posible reduce el riesgo de daño pulmonar producido por el ventilador, neumonía

nosocomial, trauma de la vía aérea producto del tubo endotraqueal y, sedación innecesaria;

pero la desconexión prematura puede causar fatiga de los músculos ventilatorios, falla en el

intercambio gaseoso y, pérdida de la protección de la vía aérea.

Con el fin de tomar una decisión con un respaldo científico, se han descrito varios

índices de predicción de éxito, los cuales tienen el propósito de diferenciar entre los

pacientes que pueden mantener una respiración espontánea indefinidamente de aquellos que

no están capacitados para hacerlo.

Una de las medidas objetivas para predecir el éxito de weaning, que es hasta el

momento la más útil, es el Índice de Tobin o IRRS, que es el coeficiente entre la frecuencia

respiratoria y el volumen corriente, el cual sirve para evaluar la capacidad ventilatoria ya

que cuantifica la respiración rápida y superficial que suelen desarrollar los pacientes que no

logran ser desconectados.

Chatila y cols hacen notar la importancia de no evaluar la capacidad ventilatoria

mediante el cálculo del índice durante el primer minuto de respiración espontánea, cuando

el paciente aún se encuentra adaptándose a esta nueva condición fisiológica. Esto no

implica que se deba esperar una gran cantidad de tiempo (30 minutos) para lograr un valor

estable que represente fidedignamente el estado clínico del paciente.

Cuando Tobin y Yang dedujeron el índice, concluyeron que 100respiraciones/min/L

era el valor que mejor diferenciaba entre los pacientes que podrían ser desconectados del

ventilador mecánico de aquellos que no lo lograrían. En un estudio posterior de los mismos

autores, determinaron que el coeficiente fr/VT tenía un valor predictivo positivo de 0,78 y

uno negativo de 0,95, correspondientes a los valores predictivos más altos entre todos los

predictores existentes en la actualidad. Más recientemente, Sasoon y Manhutte encontraron

que el Índice de Tobin tenía una sensibilidad de 0.97 y una especificidad de 0.4

Si además de utilizar el IRRS, adicionamos la condición de que el paciente cumpla

con ciertos criterios fisiológicos mínimos para tomar la decisión de comenzar con el

1

proceso de weaning, el valor predictivo de todas estas condiciones en conjunto es mucho

mayor dándole más respaldo a nuestra decisión.

En base a lo anterior, si somos capaces de adicionar otros parámetros válidos para la

predicción de éxito, disminuiremos el riesgo de comenzar de manera prematura el proceso

de desconexión del VM.

Si bien los protocolos que se usan en la actualidad están muy definidos, aun no se ha

descrito como suelen comportarse los pacientes que finalmente se desconectan y aquellos

que no se desconectan respecto a la capacidad de respirar espontáneamente luego de recibir

asistencia ventilatoria durante las pruebas de ventilación espontánea ni durante la

ventilación asistida con PS y CPAP medida mediante el índice de Tobin. Con este

propósito queremos describir las diferencias entre las pruebas exitosas y fallidas respecto a

la capacidad de respirar espontáneamente luego de recibir asistencia ventilatoria durante la

ventilación asistida y después de pruebas de ventilación espontánea.

• Pregunta de Investigación

¿Se diferencia la capacidad de respirar espontáneamente luego de recibir asistencia

ventilatoria (expresada a través del IRRS) en pacientes que aprueban una PVE en relación a

los que fallan esta misma prueba, realizada tanto en CPAP con PS y en Tubo T?

MARCO TEÓRICO

Ventilación Mecánica

La ventilación mecánica es un método de soporte ventilatorio utilizado dentro de la

unidad de cuidados intensivos (UCI), por medio del cual se reemplaza la función

ventilatoria del pulmón. El propósito de la ventilación mecánica es disminuir el trabajo de

los músculos respiratorios, revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria aguda progresiva,

mantener la ventilación alveolar y la oxigenación tisular dentro de rangos compatibles con

la vida. (Cruz E, 1999). No se considera un método terapéutico, sino un sistema de apoyo

ventilatorio.

El soporte ventilatorio que provee el VM, representado en parte por la presión

positiva que imprime en la vía aérea junto con la protección que le da por la

2

implementación de una vía artificial, puede ser de vital importancia en pacientes con

hipoxemia aguda severa.

En pacientes con distrés cardiopulmonar severo, para los cuales el esfuerzo

respiratorio es intolerable, la VMI sustituye la acción de los músculos ventilatorios

aliviándolos de esta sobrecarga. En algunos pacientes el gasto energético que realizan los

músculos respiratorios representa hasta un 50% del consumo total de Oxígeno. Bajo estas

condiciones, la VMI permite que las reservas de oxígeno puedan ser reorientadas hacia

otros tejidos de importancia que pueden ser vulnerables a la hipoxemia. Además, la

reversión de la fatiga de los músculos respiratorios, los cuales pueden cumplir un rol

trascendental en el desarrollo de falla respiratoria aguda, depende del descanso adecuado de

estos músculos. La presión positiva que proporciona el VM también puede revertir o

prevenir atelectasias; mejorando la compliance toracopulmonar, lo que puede disminuir el

trabajo respiratorio. Las mejoras en el intercambio gaseoso pulmonar y la compliance

toracopulmonar más el alivio del trabajo respiratorio excesivo proveen una oportunidad a

los pulmones y la vía aérea de sanar y dar mejores condiciones para la resolución de otras

situaciones fisiopatológicas subyacentes que puedan mantener al paciente en contexto de

gravedad.

Weaning o desconexión

El proceso de weaning busca disminuir el nivel de soporte provisto por el

ventilador, con el fin de que el trabajo respiratorio sea traspasado desde el ventilador al

paciente, hasta lograr la ventilación independiente en individuos conectados generalmente

por más de 48 horas. Este proceso puede abarcar hasta un 40% del periodo de apoyo

ventilatorio.

El tiempo de conexión ventilatoria varía según las necesidades de cada paciente y de

la patología que lo afecte. Sin embargo, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de

lo necesario puede significar mayor posibilidad de infección nosocomial, atrofia de la

musculatura respiratoria, ansiedad, una mayor estadía y costos hospitalarios. De este modo,

la maniobra de desconexión del ventilador, llevada a cabo mediante una PVE, debe ser

pensada precoz y oportunamente en la evolución de un paciente conectado a VMI. (Díaz O,

Bugedo T, 2001). Sin embargo, el fracaso de la extubación también posee una

3

morbimortalidad significativa debido a que el enfermo no está preparado para realizar un

trabajo respiratorio total.

Se calcula que un 75% de los pacientes ventilados puede desconectarse cuando la

razón fisiológica que llevó al apoyo ventilatorio es revertida. En el otro 25%, el proceso de

desconexión induce cambios importantes en la función respiratoria y puede estar asociado a

complicaciones y fracaso. Aunque la mayoría de ellos pueden ser exitosamente extubados 8

a 72 horas después, una proporción de ellos se presenta como un real problema de

desconexión y requiere de un proceso lento y planificado de días o semanas. Por último,

algunos pacientes nunca logran ser liberados del respirador transformándose en el grupo

"dependiente de ventilación mecánica", en su mayoría pacientes con EPOC avanzada o

enfermedades neuromusculares crónicas degenerativas.

Alrededor de un 25% de los pacientes no toleran la PVE inicial (fracaso de la PVE)

o deben ser reintubados (fracaso de la extubación) por diversos motivos después de una

PVE exitosa. (Díaz O, Bugedo T, 2001).

Pruebas de ventilación espontánea

Consiste en evaluar la capacidad muscular respiratoria para mantener la ventilación

espontánea, mediante pruebas en que el paciente respira con un apoyo ventilatorio mínimo

o sin éste. La duración de la PVE es de 30 a 120 minutos y puede ser realizada mediante

dos métodos diferentes: el uso de CPAP con una Presión de Soporte baja, o usando un

Tubo en T con Oxígeno suplementario.

Tubo T. Es un dispositivo en forma de T, con una conexión que une la fuente de oxígeno

con una vía aérea artificial. Es el método más antiguo y más simple de desconexión

paciente-respirador, colocando en la boca del Tubo Endotraqueal (TOT) una conexión en T,

la cual consta de tres aperturas: una conectada a un tubo proveniente de la fuente de

oxígeno, la segunda conectada al TOT y la tercera se deja sin conectar. Aquí, el circuito

presenta una baja resistencia y no produce mayor sobrecarga muscular.

Existe la creencia que la desconexión a tubo T coloca al sujeto en una situación

relativamente desfavorable respecto a la ventilación espontánea sin tubo. En sujetos

normales, por ejemplo, el tubo endotraqueal es capaz de aumentar el trabajo resistivo entre

un 30-250% dependiendo del diámetro del tubo y del flujo inspiratorio. Sin embargo, la

4

evidencia en tal sentido es contradictoria en pacientes sometidos al proceso de desconexión.

Por otro lado, el aumento de las presiones intratorácicas negativas al emplear el tubo T

puede evidenciar una insuficiencia cardiaca izquierda no pesquisada al usar presión

positiva. La duración de la prueba antes de decidir la extubación varía entre 30-120 min, si

bien un estudio multicéntrico reciente sugiere que bastan 30 minutos para tomar tal

decisión. Esteban y cols. han demostrado que cuando los pacientes fracasan la primera

PVE, no se requieren múltiples desconexiones diarias (un proceso que demanda bastante

labor del personal), sino que bastaría un intento diario para determinar cuándo el paciente

se encuentra finalmente en condiciones de ser desconectado del ventilador y extubado.

PS: La desconexión puede también llevarse a cabo con diversos grados de soporte

ventilatorio. En teoría, el uso de un soporte inspiratorio es atractivo, pues permite mantener

al paciente conectado al respirador, disminuye la necesidad de los cuidados de enfermería y

reduce el trabajo inspiratorio impuesto por el tubo traqueal usando niveles bajos de presión

de alrededor de 5-8 cmH2O. Es conveniente diferenciar el empleo de la PS como una

modalidad de retiro progresivo de VM, como sucede en los pacientes que han fracasado a

una primera PVE, y su empleo como técnica alternativa al tubo T en la primera PVE. En el

primer caso, la PS asume una doble función: como método de soporte ventilatorio parcial y

como modalidad de desconexión; en esta situación la PS se reduce progresivamente 2-4

cmH2O, al menos 2 veces al día si el paciente lo tolera, hasta que se alcanza una presión

inspiratoria de 5-8 cmH2O tras lo cual se procede a la extubación. En el segundo caso,

independientemente de la modalidad ventilatoria que el enfermo estuviese utilizando, se le

deja en PS con una presión de 5-8 cmH2O y al cabo de 2 horas se evalúa su tolerancia de

una manera similar que al emplear el tubo T, extubándose si cumple los criterios de una

PVE exitosa.

La evidencia científica no ha mostrado la supremacía de un método de desconexión

sobre el otro, determinado que su empleo dependa más bien de preferencias personales.

Existen trabajos que demuestran iguales resultados usando uno u otro método, incluso hay

autores que postulan que ambos métodos podrían ser usados en forma combinada.

5

Inicio del período de desconexión

Los criterios para decidir cuándo intentar la desconexión son universales,

aplicándose a condiciones tan disímiles como un edema pulmonar agudo, una EPOC

reagudizada o un postoperatorio en pacientes con pulmón sano. La diferencia entre los

distintos pacientes radica en la facilidad para cumplir con los requisitos y en las

posibilidades de éxito de cada uno.

Una vez que se ha decidido que el paciente está en condiciones para reasumir la

respiración espontánea debe ser sometido a una PVE para confirmarlo.

Métodos de desconexión

Brochard y cols y Esteban y cols demuestran que una técnica de liberación puede

influenciar la velocidad con que ésta se concreta, según cómo se emplee. En el caso del uso

de la PS por ejemplo, en el estudio de Esteban, para ser extubados, los pacientes debían

tolerar 24 horas en PS mientras en el estudio de Brochard sólo debían ser capaces de tolerar

2 horas. Esto puede explicar por qué los pacientes ventilados con PS fueron extubados

antes en este último estudio. Desde el punto de vista del tubo T, en el estudio de Brochard

se requería que los pacientes toleraran 3 períodos de 2 horas en un mismo día para

considerarse aptos para extubarse, a diferencia del estudio de Esteban, que sólo exigía un

período de 2 horas. Por tanto, lo que ambos estudios demuestran es que la mala aplicación

de PS o del tubo T puede prolongar significativamente la desconexión.

En definitiva, y según lo anterior, la desconexión puede ser realizada con cualquiera

de las técnicas mencionadas siempre que el método se emplee de forma rigurosa y teniendo

en cuenta las ventajas y desventajas de cada método. La PS es un método que propicia un

tránsito progresivo desde el soporte ventilatorio parcial a la extubación. Por otra parte, la

desconexión a tubo T tiene el beneficio de su simplicidad, no requiere de la adherencia a un

protocolo como la PS y su tolerancia puede determinarse clínicamente en un período que

oscila entre 30 y 120 minutos.

Causas de fracaso de la PVE

Las causas de fracaso de la desconexión se relacionan comúnmente a alteraciones

fisiopatológicas de alguno de los tres componentes considerados fundamentales para el

correcto funcionamiento de la ventilación (Control Nervioso, Fuerza de los músculos

6

respiratorios, Mecánica Toracopulmonar), aunque también existen otros motivos por los

cuales falla la PVE. Entre las causas más comunes podemos mencionar:

• Control Central:

– Sedación, analgesia, anestesia

– Coma

– Aumento de presión intracraneal

– Hipercapnia

• Fuerza de los músculos respiratorios:

– Atrofia por desuso

– Sepsis

– Polineuropatía, miopatia

• Mecánica Toracopulmonar:

– Hiperinsuflación

– Falla ventricular izquierda

– Broncoespasmo

– Fibrosis pulmonar

• Dependencia psicológica al ventilador, más frecuente en enfermos sometidos por

tiempo prolongado a VM.

OBJETIVOS GENERALES

─ Describir la diferencia entre el Índice de Respiración Rápida y Superficial durante la

ventilación mecánica con CPAP más PS, y los valores obtenidos después de una prueba

de ventilación espontánea en tubo T, en pacientes en proceso de desconexión de la

unidad de pacientes críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

─ Describir la diferencia de la capacidad de respirar espontáneamente luego de recibir

asistencia ventilatoria durante la ventilación mecánica con CPAP más PS y, los valores

obtenidos después de una prueba de ventilación espontánea en tubo T a los 10 y 60

minutos para sujetos que superan la prueba exitosamente y para aquellos que la fallan.

87

HIPÓTESIS

H1: Existe diferencia estadísticamente significativa en la capacidad de respirar

espontáneamente luego de recibir asistencia ventilatoria durante la ventilación mecánica

con CPAP más PS y, los valores obtenidos después de una prueba de ventilación

espontánea en tubo T a los 10 minutos y 60 minutos tanto para sujetos exitosamente

desconectados y para aquellos que fallan las pruebas de desconexión.


espontáneamente luego de recibir asistencia ventilatoria durante la ventilación mecánica

con CPAP más PS en sujetos que superan exitosamente las pruebas del protocolo de

desconexión y para aquellos que fallan las pruebas de desconexión.


espontáneamente luego de recibir asistencia ventilatoria después de una prueba de

ventilación espontánea en tubo T en sujetos que superan exitosamente las pruebas del

protocolo de desconexión y para aquellos que fallan las pruebas de desconexión.

MATERIALES Y MÉTODO

• Población en estudio

Se estudió a todos los pacientes conectados a ventilación mecánica durante más de

48 horas por falla respiratoria aguda, que estuvieron internos en la UCI del HCUCH y

realizaron el protocolo de weaning.

• Tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra es de 50 sujetos, correspondientes a aquellos que cumplían

con los criterios de inclusión y que fueron sometidos al protocolo de desconexión entre el

10 de Marzo y el 15 Octubre del 2006.

• Tipo de estudio

Se trata de un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo.

8

• Criterios de inclusión

Se usaron los mismos criterios de inclusión utilizados en el protocolo de Weaning

de la UPC del HCUCH. (Ver procedimientos para la obtención de datos)

• Criterios de exclusión

─ Individuos menores a 18 años

─ Pacientes en VM por más de 30 días

─ Pacientes con traqueostomía.

• Procedimientos para la obtención de datos

El primer paso consiste en el envío del proyecto al comité de ética del HCUCH para

la aprobación de la toma de datos para la realización de esta investigación.

Se tomarán los datos de aquellos pacientes que cumplan con los criterios de

inclusión, iniciándose de esta manera los procedimientos descritos en el protocolo de

desconexión de la VMI

Datos preliminares:

Inicialmente se anota la edad, género, talla, puntaje en el APACHE II, fecha de

intubación y los diagnósticos que presenta.

Protocolo:

El protocolo de desconexión de VMI usado posee varios pasos estructurados

basados en estudios previos en los cuales se ha validado su utilización como un método

efectivo para la correcta liberación de los pacientes de ventilación artificial.

Comienzo de la desconexión:

El primer paso consiste en evaluar si el paciente está en condiciones para comenzar

el protocolo en base a si cumple con los criterios de inclusión:

• Tener solucionada la patología de base subyacente.

• No poseer foco séptico (Valores de PCR y leucocitos dentro de los límites

considerados como normales)

• Volumen espiratorio menor a 15 litros por minuto.

• FiO2 menor o igual a 50%.

9

• PEEP menor o igual a 8.

• Temperatura axilar menor a 38° C.

Evaluación diaria:

Se pide que el paciente cumpla con todos los siguientes criterios:

• Coeficiente entre la presión parcial de Oxígeno y la Fracción Inspirada de Oxígeno

(PaO2/FiO2) debe ser mayor a 200

• Adecuado esfuerzo tusígeno (Presión Espiratoria máxima > 40 cmH2O)

• No recibir infusión continua de drogas vasoactivas (excepto dopamina o dobutamina

< 5µg/kg/min)

• Puntaje de 2 a 3 en la escala Ramsay

• Kalemia normal (3,6 a 5,0 Mmol/L).

En esta fase mediremos la capacidad de respirar espontáneamente luego de recibir

asistencia ventilatoria durante la ventilación mecánica a través del IRRS medido

directamente por el Ventilador Mecánico Nellcor Puritan Bennet 840, en modalidad

espontánea con CPAP de 5 cmH2O más Presión de Soporte de 10 cmH2O. El paciente debe

permanecer en esta modalidad durante 30 minutos antes de que el Índice sea consignado.

Prueba de Ventilación Espontánea de 10 minutos:

Una vez considerado que el paciente está preparado para llevar a cabo una PVE se

le somete a una desconexión momentánea del VM dejándolo respirar de manera espontánea

a través del Tubo endotraqueal, conectado a un sistema de Tubo en T asociado a sistema de

oxígenoterapia tipo Venturi enriquecido con Oxígeno (ver Foto 1), el cual es humidificado

por un humidificador de burbuja durante 10 minutos. El paciente durante la PVE respira en

un ambiente con una concentración de Oxígeno 10 % más alta que la usada en VM.

Mientras se realiza esta prueba, el profesional a cargo está continuamente

monitorizando el estado hemodinámico y ventilatorio del paciente para detectar la

presencia de cualquier parámetro de falla que haga detener la PVE. Estos parámetros de

falla están definidos como:

• Frecuencia Respiratoria > a 35 respiraciones por min. por un tiempo ≥ a 5 min.

• Saturación Arterial de Oxígeno ≤ al 90% con una FiO2 del 50%

• Frecuencia Cardíaca ≥ a 140 latidos/min. o un cambio mayor al 20%

10

• Presión Arterial Sistólica > a 180 mmHg o < a 90 mmHg

• Agitación

• Diaforesis

• Ansiedad

• Signos de Dificultad Respiratoria (Respiración paradojal o uso de musculatura

accesoria)

Si el paciente durante la PVE se obstruye por aumento de las secreciones en la vía

aérea, el profesional a cargo puede aspirar al paciente y luego continuar con la realización

de la prueba.

Al finalizar el periodo de 10 minutos de PVE se realiza una ventilometría (ver Foto

2) para determinar la capacidad de respirar espontáneamente luego de recibir asistencia

ventilatoria mediante el IRSS (ver definición operacional), el cual debe ser igual o menor a

100 respiraciones/L/min para que el paciente pueda proseguir con una PVE de 60 minutos.

Si no lo cumple, el protocolo se detiene en ese momento (a menos que el clínico a cargo

considere que el paciente puede continuar la prueba) y se reconecta al Ventilador Mecánico

con los mismos parámetros que presentaba antes de la prueba y se reevalúa su condición el

día siguiente con el fin de realizar una nueva prueba.

Prueba de Ventilación Espontánea de 60 minutos:

Se realiza de la misma manera que la anterior, evaluándose durante el transcurso de

la prueba la aparición de parámetros de falla (ya descritos para la PVE de 10 minutos). Al

concluir el periodo de una hora, nuevamente se realiza una ventilometría (ver Foto 2) y se

calcula el IRRS. Para esta instancia un valor bajo 80 respiraciones/L/minuto indicará buena

tolerancia del paciente a la respiración espontánea, por lo tanto se considerará al paciente

en condiciones de mantener en forma permanente la ventilación espontánea siendo

desconectado del Ventilador Mecánico. Si el clínico a cargo considera al paciente apto para

mantener una respiración sin asistencia aun presentando un índice mayor a 80

respiraciones/min/L también será desconectado. Generalmente esta desconexión implica

también la extubación del paciente, no siendo necesario este último proceso para considerar

exitosa la desconexión del ventilador.

11

Una desconexión y extubación exitosa se considera cuando el paciente no requiere

re-intubación o apoyo ventilatorio dentro de las 48 horas post-desconexión.

Al hacerle el protocolo al paciente e incluirlo en el estudio se realizó un seguimiento

para obtener los datos sobre la fecha de egreso de la UCI para poder conocer la cantidad de

días que permaneció interno.

• Variables

Definición Conceptual:

• Capacidad de Respirar Espontáneamente luego de recibir Asistencia Ventilatoria:

Habilidad del paciente para mantener una respiración espontánea sin asistencia mecánica,

manteniendo los valores de gases en sangre dentro de rangos normales o aceptables según

la condición y patología del paciente. (PaO2: 80-100 mmHg; PaCO2: 30-45 mmHg)

- Durante VMI en Modo Espontáneo(CPAP) con presión de soporte: El comportamiento

respiratorio de los pacientes se modifica al estar conectados a un VM debido a que, a

pesar de respirar espontáneamente, reciben apoyo ventilatorio representado por una PS y

CPAP que tienen como efecto un incremento en la capacidad residual funcional, mejor

reclutamiento de alvéolos previamente colapsados, redistribución del liquido pulmonar

extravascular, mejora la perfusión pulmonar, provoca una distribución del volumen

corriente en más alvéolos y la compliance toracopulmonar aumenta; lo cual se manifiesta

en la movilización de mayores volúmenes en cada respiración y menor frecuencia

respiratoria debido a un mejor intercambio gaseoso.

- Durante ventilación espontánea conectado a tubo T: De esta manera se predice mejor

el comportamiento y la tolerancia ventilatoria del paciente, ya que el paciente al estar sin

apoyo ventilatorio su comportamiento es más semejante a la ventilación que tendrá una

vez desconectado del VM. Además permite evaluar la posibilidad de falla cardíaca frente

a un aumento del retorno venoso, debido al paso de una presión positiva a negativa

intratoráxica.

• Éxito en el protocolo de desconexión: Si luego de una Prueba de Ventilación

Espontánea de 10 minutos el paciente presenta un IRRS < 100 respiraciones/min/L, sin

12

parámetros de falla, y después en la Prueba de Ventilación Espontánea de 60 minutos da

como resultado un IRRS<80 respiraciones/min/L sin aparición de parámetros de falla se

considera que el paciente está en condiciones de mantener en forma permanente la

ventilación espontánea, por lo que puede ser desconectado. Definición Operacional

• Índice de Respiración Rápida y superficial (IRRS): Su medición se describió

inicialmente mediante un ventilómetro simple unido a un Tubo T que a su vez se conecta

con el tubo endotraqueal, mientras el paciente respira espontáneamente aire ambiental

durante un minuto luego de una PVE.

Para fines de esta investigación se medirá en dos instancias: - IRRS medido durante VMI en Modo Espontáneo (CPAP) con presión de soporte: el

valor lo calcula directamente el Ventilador Mecánico. Para esta investigación el paciente

permanecerá durante 30 minutos en modo espontáneo con PS de 10 cmH2O y CPAP de 5

cmH2O antes registrar el valor del Índice.

- IRRS medido durante Ventilación Espontánea conectado a Tubo T: se mide como fue

descrito por primera vez por Tobin y Yang mediante la utilización de un ventilómetro

manual unido a un Tubo T conectado al Tubo endotraqueal por donde respira el paciente

espontáneamente en un ambiente enriquecido en Oxígeno durante un minuto. Al concluir

este tiempo se registra el Volumen desplazado durante ese minuto (Volumen Minuto) y

la Frecuencia Respiratoria. Luego mediante cálculo matemático se obtiene el Volumen

Corriente al dividir el Volumen Minuto por la Frecuencia Respiratoria. Finalmente se

obtiene el índice al calcular el coeficiente entre la Frecuencia Respiratoria y el Volumen

Corriente. Variables desconcertantes

• Dependencia psicológica al VMI

• Padecimiento de patologías crónicas por parte de los pacientes concomitantes con las

enfermedades que son causa actual de su estadía en el hospital.

• Comorbilidad

13

RESULTADOS

Los Resultados fueron tabulados en tablas de frecuencia en Excel y analizados

mediante el programa SPSS 13.0. Se calcularon medidas de tendencia central como el

promedio, desviación estándar, mediana y rango intercuartil para datos en escala continua y

solamente la mediana y el rango intercuartil para datos ordinales (Índice de Tobin).

Respecto a las pruebas de hipótesis se usó el test de Wilcoxon para pruebas pareadas.

Fueron incluidos en este estudio 50 pacientes de los cuales el 38,77% eran hombres

y 71,33% eran mujeres, con una edad promedio de 62,5±17,3 años y un promedio de

puntaje APACHE II de 19,55±9,07. La patología más prevalente fue el Shock Séptico (Ver

Apéndice III y IV).

Tabla 1: Características de la Población en Estudio Parámetro Valor

Edad (años) 62,5 ± 17,362 (52-77)

Sexo (% hombres) 38,77%

APACHE II 19,55 ± 9,0718 (12-23)

Patologias (n°)Médicas 42Quirúrgicas 8Neuroquirúrgicas 7

Duración de la Ventilación Mecánica (días) 11,86 ± 7,1810 (6-14)

Estadía en UPC (días) 21,06 ± 15,9016 (10-34)

N° de PVE 1 (1-2)

Capacidad Ventilatoria con PS y CPAP (respiraciones/min/L)

38 (27-49,75)

Capacidad Ventilatoria después de una PVE de 10 minutos (respiraciones/min/L) 63,8 (52,45-87,63)

Capacidad Ventilatoria después de una PVE de 60 minutos (respiraciones/min/L)

65,9 (42,8-82,0)

Promedio ± Desviación Estándar ; Mediana (Percentil25-Percentil 75) Los pacientes estuvieron en promedio 21,06±15,90 días internos en la UCI y

11,86±7,18 días conectados a VM. La mediana para número de pruebas de ventilación

espontánea fue de 1 por paciente.

Se realizaron 58 pruebas de ventilación espontánea con un total de 35 exitosas y 23

fallidas. Los sujetos que realizaron una prueba exitosa estuvieron menos días en

14

Ventilación mecánica y a la vez tuvieron una estadía más corta en UCI. También eran de

menor edad y había una mayor cantidad de hombres que en el grupo que fallaron la PVE

(45,9% versus 30%), respecto a la gravedad tuvieron puntajes similares en la escala

APACHE II (ver Tabla 2)

Tabla 2: Características de los individuos que fallaron o pasaron exitosamente el protocolo de desconexión

Exitosamente Desconectados No Desconectados61±18 67±17

62 (52-74) 71 (57-77)

Sexo (% Hombres) 45,9 30

20±9 19±4,218 (13-26) 19 (17-22)

18,46±12,87 20,8±13,0015 (10-22,5) 17 (10,75-31,75)

10,94±6,59 16,6±13,889 (6-13,5) 13,5 (9,5-19,25)

Número de PVE 1 1±0,4

APACHE II

Estadia UCI (dias)

Duración de VM (dias)

Edad

Además, los individuos con pruebas fallidas tuvieron una mediana del índice de

Tobin de 50 respiraciones/min/L durante la ventilación mecánica; 86,8 respiraciones/min/L

después de una PVE de 10 minutos y 83,65 respiraciones/min/L luego de una PVE de 60

minutos, mientras los pacientes que pasaron exitosamente el protocolo obtuvieron una

mediana de 33, 54,3 y 48,1 respiraciones/min/L respectivamente; por lo tanto los valores

del Índice de Tobin para las pruebas fallidas fueron mayores en todas las mediciones

realizadas (ver Tabla 3 y Gráfico 2)

Tabla 3: Medianas para las pruebas exitosas y fallidas durante Ventilación Mecánica, después de PVE de 10 minutos y luego de PVE de 60 minutos

Rango Exitosos Fallidos p Exitosos Fallidos p Exitosos Fallidos pMediana 33,0 50,0 0,0004 54,3 86,8 0,0002 48,1 83,65 0,0003Percentil 25 23,0 37,0 36,5 62,5 38,6 73,85Percentil 75 41,0 63,0 68,6 120,1 65,9 103,55Valor Máximo 66,0 80,0 113,1 143,2 99,7 143,9Valor Mínimo 10,0 27,0 19,2 55,2 15,6 66,5

Ventilación Mecánica PVE de 10 Minutos PVE de 60 Minutos

Respecto a la diferencia entre los puntajes de las distintas mediciones de datos, al

comparar los valores obtenidos en VM con los calculados luego de la PVE de 10 minutos,

en los pacientes que pasaron la prueba hubo una mediana de 23,3 puntos más que el puntaje

en VM, mientras en los pacientes que fallaron el valor ascendió en una mediana de 42,6

puntos sobre el valor en VM.

15

En relación a los puntajes obtenidos luego de las PVE de 10 y 60 minutos, los

pacientes que aprobaron la prueba de 10 minutos subieron el valor obtenido en una mediana

de 0,4 puntos, por el contrario los pacientes que fallaron la prueba obtuvieron una mediana

de 8,65 puntos por sobre el valor de la PVE de 10 minutos.

Si observamos las diferencias entre los valores tomados en VM y los calculados

luego de una PVE de 60 minutos, en los pacientes que fallaron la prueba observamos que

estos subieron su puntaje en una mediana de 39,55 puntos, sin embargo los individuos que

pasaron exitosamente la prueba solo tuvieron una mediana de 16,4 puntos de aumento por

sobre el valor medido en VM (más detalle en la Tabla 4)

Tabla 4: Diferencias entre los puntajes medidos en Ventilación Mecánica, PVE de 10 minutos y PVE de 60 minutos para pruebas fallidas y exitosas

Exitosas Fallidas p Exitosas Fallidas p Exitosas Fallidas pMediana 23,3 42,6 0,0017 0,4 8,65 0,2659 16,4 39,55 0,0007Percentil 25 11,9 23,1 -9,4 -7,95 7,2 31,65Percentil 75 35,6 57,7 6,7 14,8 29,9 54,03Valor máximo 67,1 92,2 18,1 23,8 59,6 87,9Valor minimo -22,1 14,2 -41,5 -16,7 -14,4 18,5

Diferencia entre Puntaje en VM y PVE de 10 Minutos

Diferencia entre PVE de 10 Minutos y PVE de 60 Minutos

Diferencia entre Puntaje en VM y PVE de 60 Minutos

Gráfico 3: Diferencias entre los puntajes medidos en Ventilación Mecánica, PVE de 10 minutos y PVE de 60 minutos para pruebas fallidas y exitosas

23,30

0,40

16,40

42,60

8,65

39,55

0,00

4,00

8,00

12,00

16,00

20,00

24,00

28,00

32,00

36,00

40,00

44,00

48,00

Diferencia entre Puntaje enVM y PVE de 10 M inutos

Diferencia entre PVE de 10M inutos y PVE de 60

minutos

Diferencia entre Puntaje enVM y PVE de 60 M inutos

Duración de la Prueba de Ventilación Espontánea

Dife

renc

ia e

n R

espi

raci

ón R

ápid

a y

Supe

rfic

ial

(res

pira

cion

es/m

in/L

) PruebasExitosas

PruebasFallidas

1716

Los resultados del número de sujetos y la distribución porcentual según rango de

valores del índice de Tobin aparecen en la Tabla 5.

El Índice de Tobin en VM en la mayoría de los sujetos con pruebas exitosas se

ubicó en el rango de 10 a 40 respiraciones/min/L (71,4%) y la minoría obtuvo un valor

menor a 10 (2,9%) y en el rango 55-70 respiraciones/min/L (2,9%).

Después de una PVE de 10 minutos los sujetos que tuvieron un resultado positivo

lograron en su mayoría valores en el rango 25-85 respiraciones/min/L (77,2%), mientras

una baja cantidad de pacientes obtuvo valores entre 100 y 115 respiraciones/min/L (2,9%)

Luego de la realización de la PVE de 60 minutos la mayor cantidad de pacientes

presentó valores entre 25 y 55 respiraciones/min/L (60%), por otro lado el rango con menos

individuos fue de 85-100 respiraciones/min/L (5,7%).

Para pacientes que fallaron las pruebas de desconexión el índice de Tobin en VM

fluctuó en su mayoría entre 25 y 70 respiraciones/min/L (91,3%), mientras los valores

extremos (70-85 respiraciones/min/L) fueron obtenidos por la menor cantidad de pacientes

correspondiente al 8,7%.

Respecto a la PVE de 10 minutos un alto porcentaje se ubicó en los rangos 55-85

(39,1%) y 100-115 respiraciones/min/L (34,8%), por el contrario sólo un 8,7% logró

valores entre 130 y 145 respiraciones/min/L.

Después de llevar a cabo una PVE de 60 minutos los individuos que la fallaron

lograron en un 61,1% valores en el rango 70-100 respiraciones/min/L, mientras la menor

cantidad de sujetos obtuvo un índice entre 115-145 respiraciones/min/L (16,7%) Tabla 5: Número de Sujetos y Distribución Porcentual según rango de valores del Índice de Tobin

Rango Exitosos Fallidos Exitosos Fallidos Exitosos Fallidos0--10 1 (2,9%) 0 0 0 0 010--25 12 (34,3%) 0 1 (2,9%) 0 2 (5,7%) 025,1--40 13 (37,1%) 7 (30,4%) 8 (22,9%) 0 8 (22,9%) 040,1--55 8 (22,9%) 8 (34,8%) 9 (25,7%) 0 13 (37,1%) 055,1-70 1 (2,9%) 6 (26,1%) 10 (28,6%) 6 (21,7%) 5 (14,3%) 2 (11,1%)70,1--85 0 2 (8,7%) 3 (8,6%) 4 (17,4%) 5 (14,3%) 7 (38,9%)

85,1--100 0 0 3 (8,6%) 3 (13%) 2 (5,7%) 4 (22,2%)

100,1--115 0 0 1 (2,9%) 4 (17,4%) 0 2 (11,1%)115,1--130 0 0 0 4 (17,4%) 0 1 (5,6%)130,1--145 0 0 0 2 (8,7%) 0 2 (11,1)

Total 35 (100%) 23 (100%) 35 (100%) 23 (100%) 35 (100%) 18 (100%)


17

La información sobre la distribución porcentual por rango de valores del Índice de

Respiración Rápida y Superficial para las distintas mediciones se puede consultar en las

tablas 6, 7 y 8

Al comparar la distribución porcentual según rango de valores para el Índice de

Tobin durante la VM se aprecia que en pacientes que tuvieron una prueba de desconexión

exitosa los valores se concentran entre 10 y 40 respiraciones/min/L (71,4%), mientras en

los individuos que fallaron la PVE el índice tuvo valores mayores ubicados entre 25-55

respiraciones/min/L (65,2%)

Durante la ventilación mecánica los valores del índice tuvieron una distribución

bastante regular en ambos grupos (ver Gráfico 4) obteniendo valores más altos aquellos

sujetos que fallaron la prueba de desconexión. Sin embargo, en el rango 25-55

respiraciones/min/L hay una gran cantidad de individuos de ambos grupos, por lo cual

podemos pensar que el valor del índice en ventilación mecánica no es útil como predictor

de éxito de una PVE ya que no hay un valor que sea característico de un grupo y permita

diferenciar entre los aptos para desconexión y los no aptos. Para poder afirmar esto es

necesario hacer un estudio de pronóstico con los valores del índice de Tobin en VM

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180Respiración Rápida y Superficial (respiraciones/min/L)

Porc

enta

je d

e Su

jeto

s

Puntaje en VM para Pruebas ExitosasPuntaje en VM para Pruebas Fallidas

Gráfico 4: Puntajes en Ventilación Mecánica del Índice de Tobin para pruebas Exitosas y Fallidas

18

Respecto a los valores del índice calculados luego de una PVE de 10 minutos para

individuos con pruebas exitosas los puntajes se concentran en los rangos más bajos (25-70

respiraciones/min/L equivalente al 77,2%) por el contrario en sujetos que fallaron las

pruebas los valores calculados del índice se agrupan en los rangos más altos (85-130

respiraciones/min/L correspondiente al 47,8%), pero existe un alto porcentaje de pacientes

de ambos grupos (28,6% de exitosos y 26,1% de fallidos) que se ubican en el rango 55-70

respiraciones/min/L (ver gráfico 5) por lo que es un valor en el cual estadísticamente el

paciente tiene probabilidades similares de salir exitoso o fallar la prueba. Si bien también

hay valores que se repiten para ambos grupos, estos son menos que para la PVE en CPAP y

PS, por lo cual esta prueba tiene mayor valor respecto a la calificación como apto o no apto.

0

5

10

15

20

25

30

35

40


Porc

enta

je d

e Su

jeto

s

Después de una PVE de 10 minutos en Pruebas Exitosas

Después de una PVE de 10 minutos en Pruebas Fallidas

Gráfico 5: Puntajes después de una Prueba de Ventilación Espontánea de 10 minutos del Índice de Tobin para pruebas Exitosas y Fallidas

En relación a los valores obtenidos luego de una PVE de 60 minutos estos siguen

siendo más altos en aquellos individuos que fallan la prueba, concentrándose los valores

entre 70 y 100 respiraciones/min/L (61,1%), mientras los individuos que pasan

exitosamente la prueba se agrupan en el rango 25-55 respiraciones/min/L (60%), pero

nuevamente en el rango de 55-70 hay porcentajes similares de pacientes en ambos grupos

19

(14,3% exitosos; 11,1% fallidos), por lo que se puede pensar que un paciente con este valor

tiene similares posibilidades tanto de pasar exitosamente la prueba como de fallarla (ver

Gráfico 6) y a su vez de ser desconectado o permanecer recibiendo apoyo ventilatorio..

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Porc

enta

je d

e Su

jeto

s

Después de una PVE de 60 minutos en Pruebas Exitosas

Después de una PVE de 60 minutos en Pruebas Fallidas

Gráfico 6: Puntajes después de una Prueba de Ventilación Espontánea de 60 minutos del Índice de Tobin para pruebas Exitosas y Fallidas

20

CONCLUSIONES

De acuerdo a los datos obtenidos y el análisis estadístico realizado, podemos

concluir en nuestra investigación que:

1. Existe una diferencia estadísticamente significativa entre los valores del índice de

Respiración Rápida y Superficial observados después de una Prueba de Ventilación

Espontánea en comparación con aquellos obtenidos en Ventilación Mecánica Invasiva

con CPAP y Presión de Soporte, siendo los primeros de valores más altos producto de

la adaptación del paciente a la nueva condición de respirar de forma espontánea sin

apoyo ventilatorio lo cual conlleva un aumento del trabajo ventilatorio.

2. Aunque en todos los grupos de comparaciones el valor del índice de Respiración

Rápida y Superficial medido en Ventilación Mecánica Invasiva con CPAP y Presión

de Soporte presentó diferencias estadísticamente significativas, se deben hacer más

trabajos de investigación para concluir que este índice de Respiración Rápida y

Superficial medido en Ventilación Mecánica Invasiva tiene un valor predictivo de

desconexión del ventilador mecánico.

3. Las diferencias entre los valores del índice de Respiración Rápida y Superficial

después de una Prueba de Ventilación Espontánea de 10 minutos y luego de una

Prueba de Ventilación Espontánea de 60 minutos no presentaron diferencias

estadísticamente significativas por lo cual se puede inferir que los parámetros de

ventilación permanecieron estables.

4. Al comparar la distribución porcentual de los valores del índice de Respiración

Rápida y Superficial en los pacientes durante Ventilación Mecánica Invasiva con

CPAP y Presión de Soporte; después de la realización de una Prueba de Ventilación

Espontánea de 10 minutos y a continuación de una Prueba de Ventilación Espontánea

de 60 minutos, se encontró un rango de valores del índice de Respiración Rápida y

Superficial para todas estas mediciones en el que hubo un porcentaje similar de

individuos que fallaron y que tuvieron una Prueba de Ventilación Espontánea exitosa,

por lo que los valores del índice de Respiración Rápida y Superficial en ese rango no

serian buenos predictores de éxito.

21

5. Aunque el índice de Respiración Rápida y Superficial se toma como valor predictor

tanto con el método de PS o el de Tubo T, se deben hacer mayores estudios para

determinar si existe un valor umbral distinto para cada método.

DISCUSION

En todos los pacientes los valores obtenidos del Índice de Respiración Rápida y

Superficial en CPAP y Presión de Soporte fueron más bajos a los obtenidos en una Prueba

de Ventilación Espontánea en tubo T, ya sea en la Prueba de Ventilación Espontánea de 10

minutos o 60 minutos. Si recordamos que dentro de las funciones del CPAP destaca el

hecho de mejorar la relación V/Q, dado que mejora el reclutamiento alveolar y, de esta

manera, aumenta la cantidad de unidades alveolares funcionantes que realizan intercambio

gaseoso, esta mejor relación V/Q permite una mejor oxigenación del paciente, al disminuir

la admisión venosa (shunt) presente al existir zonas alveolares colapsadas. Este aumento de

unidades alveolares va a producir que se genere mayor cambio de volumen frente a un

mismo cambio de presión, lo que implica una mejoría directa de la distensibilidad

toracopulmonar. Por lo tanto el resultado del uso de CPAP en un paciente ventilando

espontáneamente será el permitir a este individuo movilizar un mayor volumen corriente

frente a igual esfuerzo ventilatorio, expresado por un cambio de presión. Por otra parte la

presión de soporte permite mejorar aun más el volumen corriente movilizado, además de

ayudar a disminuir el trabajo impuesto por la resistencia del tubo endotraqueal.

Esta mejoría de la distensibilidad toracopulmonar y de los parámetros de

oxigenación también lleva a que el paciente disminuya su trabajo ventilatorio, por tener una

mejor mecánica y una mejor oxigenación de sus sistemas, además este aumento del

volumen corriente le permite al paciente manejar un volumen minuto sin necesidad de

aumentar en demasía la frecuencia respiratoria. Por lo tanto, este efecto beneficioso del

CPAP y de la Presión de Soporte sobre el volumen corriente y la frecuencia respiratoria va

afectar a favor el índice que relaciona estos dos parámetros, el Índice de Respiración

Rápida y Superficial. Por lo tanto es esperable que los pacientes con este soporte

22

ventilatorio movilicen mayor volumen corriente y requieran menor frecuencia respiratoria,

generando un Índice de Respiración Rápida y Superficial más bajo.

El efecto benéfico del CPAP y la Presión de Soporte mejora la capacidad

ventilatoria en todos los pacientes, ya sea aquellos que aprueban o fallan una Prueba de

Ventilación Espontánea en Tubo T, siendo más notorio este efecto en los pacientes que

superan exitosamente una Prueba de Ventilación Espontánea, tal vez por estar en mejores

condiciones su mecánica toracopulmonar y su musculatura inspiratoria. Esto se contrapone

con lo mencionado por Jubran et al. (1997b) quien estudió valores de mecánica pulmonar

de 12 pacientes que fallaron un protocolo de weaning versus 12 pacientes que lo aprobaron

y no encontró diferencias significativas en la mecánica pulmonar medida previo a una

Prueba de Ventilación Espontánea sin soporte ventilatorio. Cabe destacar que este autor

estudió pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los evaluó en modos

controlados de ventilación. Es probable que en nuestro estudio existan diferencias ya que

realizamos una Prueba de Ventilación Espontánea y además los pacientes se encontraban en

una modalidad que permitía la ventilación espontánea.

Al evaluar el Índice de Respiración Rápida y Superficial en estos pacientes durante

las Prueba de Ventilación Espontánea sin soporte ventilatorio, es decir, sólo al usar un Tubo

T, estos valores aumentaron, ya que implica un mayor trabajo ventilatorio del paciente,

posiblemente por una mayor carga impuesta a su proceso respiratorio.

Algo importante que fue observado en el estudio es que en todos los pacientes

evaluados, la mediana del Índice de Respiración Rápida y Superficial medido a los 10

minutos de una Prueba de Ventilación Espontánea fue similar al medido durante la Prueba

de Ventilación Espontánea a los 60 minutos (63,8 v/s 65,9 respiraciones/min/L), pero al

estudiarse por separado los grupos de pacientes que aprobaron y fallaron la Prueba de

Ventilación Espontánea, en ambos grupos la mediana del Índice de Respiración Rápida y

Superficial medido a los 10 minutos de una Prueba de Ventilación Espontánea fue mayor a

la mediana medida durante la Prueba de Ventilación Espontánea a los 60 minutos (88

versus 83 respiraciones/min/L en el grupo que falla la Prueba de Ventilación Espontánea;

54 v/s 48 respiraciones/min/L en el grupo con Prueba de Ventilación Espontánea exitosa).

Este fenómeno probablemente esté relacionado al proceso de adaptación de los pacientes a

la respiración espontánea sin apoyo ventilatorio y a las nuevas condiciones mecánicas de su

23

sistema respiratorio, que implica una mayor carga de trabajo ventilatorio. Es conocido

desde años que los pacientes requieren un tiempo mínimo para adaptarse a esta nueva

condición. Los estudios de Tobin y cols mencionan que no es recomendable realizar la

ventilometría en los primeros minutos de la respiración espontánea en Tubo T dado este

proceso de adaptación, pero no menciona el tiempo que el paciente requerirá para adaptarse

completamente. Es posible que a los 10 minutos el paciente aun se encuentre en un período

de adaptación, lo cual influiría en un mayor trabajo ventilatorio y, por lo tanto, un valor de

Índice de Respiración Rápida y Superficial mayor.

Al evaluar los pacientes por separado, es decir, entre aquellos que aprueban versus

los que fallan una Prueba de Ventilación Espontánea, podemos notar que el grupo que tuvo

una Prueba de Ventilación Espontánea exitosa y fueron desconectados de la VM, tuvieron

Índice de Respiración Rápida y Superficial más bajos durante la Prueba de Ventilación

Espontánea en Tubo T. Esto es entendible si consideramos que los pacientes que fallan la

Prueba de Ventilación Espontánea tal vez no estaban aun preparados para mantener la

respiración espontánea sin apoyo ventilatorio y que aun se encontraban con alteraciones

importantes de su mecánica toracopulmonar y/o músculos respiratorios, con cierto grado de

atrofia o fatiga muscular.

Estos fenómenos concuerdan con otro estudio realizado por Jubran et al. (1997a)

donde evaluaron la elastancia dinámica, el PEEP intrínseco y la resistencia inspiratoria en

sujetos durante una Prueba de Ventilación Espontánea. Estos autores observaron que en los

pacientes que fallaban la Prueba de Ventilación Espontánea, los valores de elastancia,

PEEPi y Resistencia aumentaban. Este empeoramiento de estos parámetros de mecánica

pulmonar producían un aumento del trabajo respiratorio que conllevaba a la falla de la

Prueba de Ventilación Espontánea. Por esta razón es probable que en nuestros pacientes

este proceso sea similar, y exista una alteración real de la mecánica pulmonar y la función

ventilatoria en el grupo que falló la Prueba de Ventilación Espontánea, ya sea a los 10 o 60

minutos. En nuestro estudio la mayor diferencia del Índice de Respiración Rápida y

Superficial se observó al comparar la Prueba de Ventilación Espontánea en CPAP y Presión

de Soporte con la realizada sin apoyo ventilatorio en Tubo T, ya sea a los 10 y 60 minutos.

Este paso a la respiración espontánea en CPAP y Presión de Soporte a una con retiro del

soporte ventilatorio afectaría la mecánica pulmonar, disminuiría la distensibilidad

24

toracopulmonar y el reclutamiento alveolar, con un aumento obligado del trabajo

respiratorio del paciente. En síntesis, existiría una anormalidad intrínseca de la mecánica

ventilatoria que no tiene una causa fisiológica ni anatómica clara en aquellos pacientes que

fallan la prueba. (Jubran A, Tobin MJ)

Por último es importante mencionar que la mediana del Índice de Respiración

Rápida y Superficial en CPAP y Presión de Soporte fue 33 respiraciones/min/L en el grupo

con Prueba de Ventilación Espontánea exitosa y 50 respiraciones/min/L en el grupo que

falla la Prueba de Ventilación Espontánea, haciéndose más notoria esta diferencia a los 60

minutos en Tubo T (48 y 83 respiraciones/min/L respectivamente). Esto permitía inferir

que podría haber una relación entre el Índice de Respiración Rápida y Superficial medido

en CPAP y Presión de Soporte y el medido a los 60 minutos de una Prueba de Ventilación

Espontánea en Tubo T, y que podría existir un valor que se pudiese usar como “umbral” o

predictor para determinar el fracaso o éxito de la desconexión en forma más precoz y

mientras el paciente aun está ventilado mecánicamente. A pesar que se ha usado el Índice

de Respiración Rápida y Superficial como valor predictor tanto con el método de PS o el de

Tubo T, no se ha hecho diferencia en un valor umbral específico para cada método. Es muy

probable que el valor umbral no sea el mismo para cada método y debe ser ajustado si se

usa un método con asistencia ventilatoria.

PROYECCIONES

El desarrollo de un amplio conocimiento científico por parte de los profesionales

kinesiólogos durante estos últimos años ha hecho que la Kinesiterapia Intensiva

Respiratoria haya adquirido gran importancia debido a su gran aporte en el área y dentro de

ésta el manejo de la ventilación mecánica.

El Trabajo de Investigación realizado abre la puerta para realizar nuevas

investigaciones en este campo, ya que la existencia de diferencias significativas entre el

Índice tomado con CPAP y Presión de Soporte y el valor calculado luego de una Prueba de

Ventilación Espontánea de 10 minutos entre pacientes que pasaron exitosamente la prueba

25

y aquellos que fallaron, nos hace pensar que seria interesante estudiar en una futura

investigación la correlación entre estos dos valores de manera que podamos llegar a un

valor en Ventilación Mecánica que sea equivalente al valor de 105 respiraciones/min/L

obtenido por Tobin en Tubo T luego de una Prueba de Ventilación Espontánea, ya que es

importante tener medidas objetivas para saber si un paciente está apto para ser

desconectado mientras este aun se encuentra recibiendo asistencia ventilatoria, debido a que

no es conveniente evaluar su capacidad de respirar espontáneamente sacándolo del

ventilador mecánico sin antes estar seguro de que es capaz de hacerlo ya que se somete

innecesariamente a su sistema respiratorio a un estrés para el cual puede no estar preparado

y finalmente hacer que su condición empeore.

También se podría calcular el valor predictivo del índice medido en Ventilación

Mecánica con CPAP y Presión de Soporte, así como su sensibilidad y especificidad de

manera que se transforme en otro parámetro predictivo de éxito complementario a los ya

existentes.

26

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29

ANEXO I: Sistema de puntuación de gravedad APACHE II A Puntuación Fisiológica Aguda total = Sumar los puntos de las doce variables

Límites altos anómalos Normal Límites bajos anómalos

Variables fisiológicas +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura rectal (ºC)

≥41º 39-40,9º --- 38,5-38,9º 36-38,4º 34-34,5º 32-33,9º 30-31,9º ≤29,9º

Presión arterial media (mmHg) ≥160 130-159 110-129 --- 70-109 --- 50-69 --- ≤49

Frecuencia cardíaca (latidos/minuto)

≥180 140-179 110-139 --- 70-109 --- 55-69 40-54 ≤39

Frecuencia respiratoria (resp/minuto)

≥50 33-49 --- 25-34 12-24 10-11 6-9 --- ≤5

Oxigenación: AaDO2 o PaO2 (mmHg)

a. FiO2 ≥0,5, registrar AaDO2

≥500 350-499 200-349 --- <200 --- --- --- ---

b. FiO2 <0,5, registrar PaO2

--- --- --- ---

>70 61-70 --- 55-60 <55

pH arterial ≥7,7 7,6-7,69 --- 7,5-7,59 7,33-7,49 --- 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15

Natremia (mEq/L)

≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 --- 120-129 111-119 ≤110

Kalemia (mEq/L)

≥7 6-6,9 --- 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 --- <2,5

Creatinina (mg/dL) (puntuación doble para Insuficiencia Renal Aguda)

≥3,5 2-3,4 1,5-1,9 --- 0,6-1,4 --- <0,6 --- ---

Hematocrito (%) ≥60 --- 50-50,9 46-49,9 30-45,9 --- 20-20,9 --- <20

Leucocitos (total/mm3 x 1000)

≥40 --- 20-39,9 15-19,9 3-14,9 --- 1-2,9 --- <1

Puntuación GLASGOW COMA SCORE = 15 – Puntuación GCS real

HCO3 venoso (mmol/L) (usar si no hay GSA)

≥52 41-51,9 --- 32-40,9 22-31,9 --- 18-21,9 15-17,9 <15

10

30

AaDO2: gradiente alveolo-arterial de oxígeno; GSA: gasometría sanguínea arterial; PFA: puntuación

fisiológica aguda; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; GCS: escala de coma de Glasgow; PaO2: presión

arterial de oxígeno; PO2: presión parcial de oxígeno.

B Puntos de Edad:

Edad (años) Puntos

≤ 44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 5

≥ 75 6

C Puntos de salud crónica:

Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está

inmunocomprometido, asignar puntos del siguiente modo:

a: Para pacientes no quirúrgicos o postoperatorios de urgencia: 5 puntos o,

b: Para pacientes postquirúrgicos de cirugía electiva: 2 puntos

Definiciones:

Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso

hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

• Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de

hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo

hepático, encefalohepatopatía, o coma.

• Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association

• Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el

ejercicio, como por ejemplo incapacidad para subir escaleras o realizar tareas

domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria,

hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.

• Renal: Hemodializados.

31

• Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia

a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento

crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad

suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ejemplo leucemia, linfoma,

SIDA)

Interpretación del Score

Puntuación Mortalidad (%)

0-4 4

5-9 8

10-14 15

15-19 25

20-24 40

25-29 55

30-34 75

>34 85

Puntuación APACHE II

Suma de A + B + C

A Puntos de PFA:

B Puntos de edad:

C Puntos de salud crónica:

Total APACHE II:

32

ANEXO II: Escala de Sedación Ramsay

ESCALA DE RAMSAY

1. Paciente ansioso, agitado

2. Cooperador, orientado y tranquilo

3. Dormido, responde a ordenes

4. Dormido, respuesta a luz y sonidos

5. Dormido, respuesta solo al dolor

6. Sin respuesta

33

TABLAS

Tabla 6: Número de Sujetos y Distribución Porcentual según rangos de valores del Índice de Tobin medido en Ventilación Mecánica para pruebas exitosas y fallidas.

Rango Número de Sujetos Porcentaje de Sujetos Número de Sujetos Porcentaje de Sujetos0--10 1 2,9 0 0,010--25 12 34,3 0 0,025,1--40 13 37,1 7 30,440,1--55 8 22,9 8 34,855,1-70 1 2,9 6 26,170,1--85 0 0,0 2 8,7

Total 35 100,0 23 100

Exitosas Fallidas

Tabla 7: Número de Sujetos y Distribución Porcentual según rangos de valores del Índice de Tobin medido después de una Prueba de Ventilación Espontánea de 10 minutos para pruebas exitosas y fallidas.

Rango Número de Sujetos Porcentaje de Sujetos Número de Sujetos Porcentaje de Sujetos

0--10 0 0,0 0 0,010--25 1 2,9 0 0,025,1--40 8 22,9 0 0,040,1--55 9 25,7 0 0,055,1-70 10 28,6 6 26,170,1--85 3 8,6 4 17,485,1--100 3 8,6 3 13,0100,1--115 1 2,9 4 17,4115,1--130 0 0,0 4 17,4130,1--145 0 0,0 2 8,7

Total 35 100 23 100

Exitosas Fallidas

34

Tabla 8: Número de Sujetos y Distribución Porcentual según rangos de valores del Índice de Tobin medido después de una Prueba de Ventilación Espontánea de 60 minutos para pruebas exitosas y fallidas.

Rango Número de Sujetos Porcentaje de Sujetos Número de Sujetos Porcentaje de Sujetos

0--10 0 0,0 0 0,010--25 2 5,7 0 0,025,1--40 8 22,9 0 0,040,1--55 13 37,1 0 0,055,1-70 5 14,3 2 11,170,1--85 5 14,3 7 38,985,1--100 2 5,7 4 22,2100,1--115 0 0,0 2 11,1115,1--130 0 0,0 1 5,6130,1--145 0 0,0 2 11,1

Total 35 100 18 100

Exitosas Fallidas

Tabla 9: Medianas, Percentil 25 y Percentil 75 del Índice de Tobin según rango de valores para pruebas exitosas y fallidas

Rango Exitosos Fallidos p Exitosos Fallidos p Exitosos Fallidos p

10--25 21 (17,75-24,75)

0,0022 18,4 (15,6-21,2)

0,1797

25,1--40 36 (29-38,5)

34 (28-37) 0,0106

30 (25,6-34,05) 0,0116

30,9 (27,1-37,95) 0,0117

40,1--55 47,5 (47-50,5)

46,5 (41,25-51,75) 0,5527

47,2 (45,6-53,35) 0,0077

46,6 (42,75-52,6) 0,0015

55,1-70 63 (56-64,75) 0,0452

63,8 (57,9-67,03)

58,05 (55,88-61,3) 0,0125

60,8 (58,25-66,9)

67,35 (66,5-68,2) 0,2249

70,1--85 76 (72-80) 0,1797

77,5 (72,2-80,4)

71,4 (70,8-74,1) 0,7150

81,5 (78,25-83,3)

75,9 (72,8-81,5) 0,8658

85,1--100 93,9 (91,4-94,1)

86,8 (86,5-87,9) 0,1088

98,65 (97,6-99,7)

87,9 (85,53-91,85) 0,4652

100,1--115 105,4 (101,83-108,68) 0,1441

103,8 (103,3-104,3) 0,1797

115,1--130 127,6 (121,95-129,13) 0,0679

130,1--145 142,45 (141,7-143,2)

0,1797 139 (134,1-143,9)

0,1797

PVE de 60 MinutosPVE de 10 MinutosVentilación Mecánica

35

FIGURAS

74%

14%

12%

Médicas Quirúrgicas Neuroquirúgicas

Gráfico 1: Distribución Porcentual de Patologías de los pacientes en Estudio

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0


Indi

ce d

e To

bin

(res

pira

cion

es/m

in/L

)

Exitosos Fallidas

Gráfico 2: Medianas del Índice de Tobin durante Ventilación Mecánica, después de PVE

de 10 minutos y luego de PVE de 60 minutos para pruebas exitosas y fallidas.

36

Foto 1: Tubo T unido a sistema de Oxígenoterapia tipo Venturi Foto 2: Ventilometría

38

Tubo T Sistema Venturi

Ventilometro

37

APÉNDICE I

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Este formulario de consentimiento informado está dirigido a pacientes de ambos

sexos, mayores de 18 años internados en la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital

Clinico de la Universidad de Chile entre el 10 de Marzo y el 15 de Octubre del 2006

conectados a Ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas hasta un máximo de 30

días debido a falla respiratoria aguda y que comiencen con el protocolo de desconexión

ventilatoria.

Investigadores: Estudiantes de Kinesiología de la Facultad de Medicina de la

Universidad de Chile, Ana Cristina Castro y Mario Rodríguez S.

Patrocinador: Silvia Ortiz Zúñiga

Tutor a Cargo: Kinesiólogo Daniel Arellano

Titulo del estudio:

“Índice de Respiración Rápida y Superficial medido durantedos tipos de Ventilación”.

I- Información y Propósito del estudio

El éxito de desconexión y extubación del ventilador mecánico depende de

parámetros predictivos, entre los cuales se destaca el Índice de Tobin que sirve para evaluar

la capacidad respirar espontáneamente luego de haber recibido asistencia ventilatoria. Este

índice se calcula después de hacer una Prueba de Ventilación Espontánea, donde el paciente

38

respira sin ayuda del ventilador mecánico, si los resultados de esta prueba son buenos, el

paciente se desconecta definitivamente del ventilador mecánico.

El objetivo de nuestra investigación es describir el comportamiento de este índice

durante ventilación mecánica invasiva y durante Pruebas de Ventilación Espontánea de 10

y 60 minutos tanto de aquellas exitosas como en las cuales el paciente falle, de manera que

exista mejor conocimiento sobre como varía este parámetro en las diferentes situaciones

antes mencionadas.

La toma de datos de cada paciente es entregada por el ventilador mecánico, se

realizará una sola vez y no implica ninguna manipulación extraordinaria al paciente ni

tampoco ninguna modificación al tratamiento médico recibido normalmente. Por lo tanto

no existe ningún riesgo sobre la vida del paciente.

La participación en el estudio es absolutamente voluntaria y depende del

consentimiento del paciente o de los familiares a cargo. Una vez iniciada la investigación el

paciente o la familia podrán desistir si así lo desean.

Aseguramos que los datos tomados de cada paciente tendrán absoluta reserva y no

serán utilizados para otros fines que no sea esta investigación.

Los participantes en la investigación o su familia no recibirán ningún incentivo

monetario por hacerlo.

Cualquier duda que exista por parte del paciente o su familia será respondida de

manera lo más clara y rápida posible.

39

II-Formulario de Consentimiento

Se me ha solicitado participar voluntariamente en la investigación sobre las

diferencias del Índice de Respiración Rápida y Superficial medido durante Ventilación

Mecánica Invasiva con CPAP y Presión de Soporte y luego de Pruebas de Ventilación

Espontánea en Tubo T. Las mediciones se realizarán en una sola oportunidad.

El nombre y dirección de contacto de los investigadores me fue entregada.

Se me ha informado de todos los detalles de la investigación y que además no

conlleva ningún riesgo para mi salud o para mi vida, por tanto participaré de la

investigación, pudiendo retirarme en el momento que desee sin que por ello exista ninguna

desventaja en el cuidado profesional de mi salud en la unidad de pacientes críticos.

Nombre del participante o familiar a cargo:

Firma:

Fecha:

Analfabetos

Nombre del testigo:

Huella dactilar del paciente o su familiar a cargo:

Firma del testigo:

Fecha:

Confirmamos que el paciente o su familiar a cargo ha dado su consentimiento voluntario.

40

APÉNDICE II

Nombre: Nº Ficha:

Inicio Protocolo: Fecha Intubación: Ingreso UPC:

Diagnósticos Edad

Peso

APACHE

Comienzo Weaning:

VM esp <15 L/min SI NO SI NO SI NO SI NO

FiO2 < 50% SI NO SI NO SI NO SI NO

PEEP < 8 SI NO SI NO SI NO SI NO

Tª < 38° SI NO SI NO SI NO SI NO

PCRLeucocitos

Evaluación Diaria:

Tos (+) SI NO SI NO SI NO SI NO

Drogas Vasoactivas SI NO SI NO SI NO SI NO

RamsayPEEPKalemiaPaO2/FiO2 / Indice OxigenaciónTª < 38° SI NO SI NO SI NO SI NO

FR/VC en CPAP 5 y PS 10

PVE 10 Minutos Hora Hora Hora HoraPre Post Pre Post Pre Post Pre Post

FiO2FRVM espVC

FR/VC

SatO2FCPASPAMSudoración SI NO SI NO SI NO SI NO

Ansiedad SI NO SI NO SI NO SI NO

Otros SI NO SI NO SI NO SI NO

PVE 60 Minutos Hora Hora Hora Hora

FiO2FRVM espVC

FR/VC

SatO2FCPASPAMSudoración SI NO SI NO SI NO SI NO

Ansiedad SI NO SI NO SI NO SI NO

OtrosExtubación SI NO SI NO SI NO SI NO

Extubación (SI o No, Hora): Evaluador Reintubación SI NO

Comentarios:

Recuerde anotar Fecha, Hora y TODOS los datos que se solicitan

PROTOCOLO WEANING

41

APÉNDICE III

Tabla General de datos de pacientes que pasaron exitosamente el protocolo de desconexión

Paciente Diagnóstico Médico f/Vt en VM

f/Vt después de PVE

10'


60'

Edad Sexo APACHE II

Número de PVE

Dias VM

Dias UCI

Tolerancia 48 hrs

1 Obstruccion intestinal 52 66,0 56,6 84 M 14 1 19 19 SI2 Sepsis absominal 20 58,7 31,0 56 F 18 1 2 3 SI

3 Shock cardiogenico, IAM extenso 21 55,5 42,7 68 F 40 1 13 23 SI

4 Shock severo 35 52,6 53,2 90 M 36 1 8 11 SI5 Sd. Vertiginoso en estudio 47 59,8 52,1 60 M 33 1 24 15 SI

6 Insuficiencia Carciaca, Miocardiopatia 27 94,1 52,6 74 F 21 1 14 41 SI

7 24 45,8 52,6 62 M 18 1 6 7 SI

8 Meningioma base del craneo 39 68,7 59,9 55 F 12 1 24 34 SI

9 Peritonitis apendicular 17 47,2 48,1 52 F 10 1 21 28 SI

10 HSA por aneurisma Fisher II 21 36,5 30,8 77 F 22 1 13 35 SI

11 Sepsis por salmonella 38 52,4 54,8 83 M 11 1 6 7 SI

12 Sindrome convulsivo en estudio 20 45,4 46,6 22 M 28 1 5 58 SI

13 Transplante Hepatico, Cirrosis Hepatica 39 63,3 28,9 63 M 44 1 7 16 SI

14 Sepsis urinaria y ocular 40 25,6 25,6 45 F 25 1 12 22 SI15 Hipotiroidismo, Ca mama 41 64,3 77,4 78 F 23 1 7 10 SI16 Absceso Hepatico 48 25,9 44,0 62 F 17 1 4 6 SI

17 Deficiencia Hepática Crónica 14 25,9 21,2 55 M 35 1 4 12 SI

18 Sepsis Foco Abdominal 25 33,2 39,9 81 F 28 1 9 9 SI

19 AVE isquemico en evolución 51 72,2 82,4 58 F 13 1 14 15 SI

20 NAC por Legionella 25 55,3 38,6 49 M 11 1 13 16 SI21 HDA 2ria Ca duodenal 10 19,2 15,6 49 F 16 1 10 11 SI22 Pancreatitis Aguda 26 33,6 42,4 73 F 12 1 9 12 SI23 Encefalopatia 38 77,5 81,5 44 F 8 1 8 14 SI24 Sepsis Varios Focos 38 93,9 97,6 70 F 18 1 11 35 SI

25 Sepsis Severa Foco Pulmonar 25 66,5 67,9 83 M 21 1 10 11 SI

26 Shock Septico 33 68,6 84,2 20 M 27 1 27 31 SI27 Sepsis Foco Abdominal 29 26,8 44,8 69 F 26 1 4 46 SI

28 Proceso expansivo Tu cerebeloso 47 42,4 42,8 16 F 11 1 3 3 SI

29 Sigmoidectomia, Coloanastomosis 29 54,1 36,0 52 F 17 1 13 15 SI

30 Shock Septico, Linfoma Gastrico 47 54,3 60,8 52 F 14 1 20 21 SI

31 Sepsis Foco abdominal severo 36 80,4 65,9 57 M 9 1 6 7 SI

32 Encefalitis, Neumonia Aspirativa 66 113,1 79,1 63 M 23 1 7 15 SI

33 NAC por Escherichia Coli 49 91,4 99,7 67 M 19 1 19 21 SI34 Bypass coronario 16 34,2 26,5 52 M 11 1 6 10 SI35 Shock septico 23 46,8 40,1 77 M 16 1 5 7 SI

42

APÉNDICE IV

Tabla General de datos de pacientes que fallaron el protocolo de desconexión

Paciente Diagnóstico Médico f/Vt en VM


10'


60'

Edad Sexo APACHE II

Número de PVE

Dias VM

Dias UCI

Tolerancia 48 hrs

36 Sepsis foco respiratorio 80 127,5 134,1 88 F 19 2 15 34 NO36 72 129,6 NO

37 Insuficiencia Respiratoria Aguda 52 86,5 104,3 79 M 17 1 8 16 NO

38 Deficiencia Hepática Crónica 63 87,9 81,5 77 F 22 2 30 11 NO

38 51 143,2 NO

6 Insuficiencia Carciaca, Miocardiopatia 34 58,0 72,8 74 F 21 1 14 41 SI

39 Shock Septico 34 108,9 96,3 60 F 17 1 28 49 NO

40 Obstrucción traqueal, Tumor Mediastinico 63 86,8 83,3 88 F 24 1 66 6 NO

41 NAC Grave 63 141,7 125 88 F 19 1 11 35 NO42 Shock Cardiogenico, IAM 38 60,9 71,6 75 M 18 1 20 25 NO

43 Shock Septico Foco Respiratorio 56 108,0 92,6 76 F 21 1 10 23 NO

44 Hipotiroidismo, Ca mama 37 58,6 78 F 23 1 7 10 NO45 Absceso Hepatico 28 70,6 82 62 M 17 1 4 6 NO

19 AVE isquemico en evolución 50 102,8 89,6 58 F 13 1 14 15 SI

46 HDA 2ria Ca duodenal 27 71,4 66,5 49 F 16 1 10 11 NO

47 Enf. Diverticulosis Complicada 33 56,1 74,2 65 F 23 1 4 5 NO

26 Shock Septico 42 71,4 86,2 20 M 27 1 27 31 SI

48 Shock Septico foco abdominal 52 75 79,9 52 F 12 2 NO

48 70 127,7 14 16 NO

49 HSA Fisher III, Aneurisma Carotideo 41 101,5 51 F 25 1 13 36 NO

33 NAC por Escherichia Coli 56 120,1 143,9 67 M 19 1 19 21 SI50 Shock Hipovolemico 43 62,5 75,9 49 F 12 1 13 18 NO35 Shock septico 41 55,2 68,2 77 M 16 1 5 7 SI

294443

Índice de Respiración Rápida y Superficial medido durante ... · desinteresadamente en la...

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