Indicaciones Trasplante Hepático en Adultos...Trasplante en Hepatocarcinoma Sin Invasión Vascular...
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Indicaciones Trasplante Hepático en Adultos
Mónica Tapias M. MD
Hepatología Clínica y trasplante hepático
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
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San Cosme Y Damián
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Dr. Thomas Starzl
• Denver 1963 ( EU )
• Ciclosporina
• 70’s Sobrevida 30%
• Sobrevida actual 95% 1a
• 1926-2017
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Evolución Trasplante De Hígado En los últimos 50 Años
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¿Porqué Trasplantar?
Aumentar la sobrevida
Mejorar la calidad de vida
Evitar la progresión de una condición (contraindica TH)
Evitar el deteriorode la función de
otro órgano
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TRASPLANTE
Lo que nos interesa saber....
• Indicaciones
• Severidad
• Etiología
• Retos hacia el futuro
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Indicaciones de Trasplante Hepático
Trasplante hepático
Enfermedades hepaticas agudas o crónicas severas e irreversibles
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Indicaciones de Trasplante Hepático
Falla HepáticaAguda
Tumores irresecables
OTRAS
CirrosisDescompensada
90% <5%
MetabólicasEnf. Poliquística H-R Sd. Bud chiari
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Cirrosis descompensada
✓Ascitis
✓Hemorragia digestiva
✓Encefalopatia
✓Hepatocarcinoma
✓Sd. Hepatopulmonar -HTPP
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Primera manifestación de descompensación en Cirrosis
SOBREVIDA MENOR A 40% A LOS 3 AÑOS
D’Amico G. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1180–1193
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Mortalidad en hemorragia digestiva por cirrosis
D’Amico G. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1180–1193
SOBREVIDA DE 30% A LOS 5 AÑOS
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HepatocarcinomaFACTORES DE RIESGO
• HBV
• HVB
• NASH
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Trasplante en Hepatocarcinoma
Nódulo único <5 cmTres nódulos <3 cm
Criterios de Milán
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Trasplante en Hepatocarcinoma
Sin Invasión Vascular
Nódulo único <6.5 cmTres nódulos suma total 8cm
Criterios UCSF
Yao et al, Hepatology 2001, 33, 1394-1403
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SCANDINAVIAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY 2018.1488180
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AFP Y TRASPLANTE
SCANDINAVIAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY https://doi.org/10.1080/00365521.2018.1488180
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Scores Pronósticos en Cirrosis Hepática
Child Pugh Score oMELD score ?
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Severidad de la Cirrosis y Pronóstico Child Pugh
1 2 3
ENCEFALOPATÍA 0 1-2 3-4
ASCITIS Ausente Moderada-controlable Severa
BILIRRUBINA mg/dl Menor de 2 2-3 Mayor de 3
Enf. Colest. Menor de 4 4-10 Mayor de 10
ALBÚMINA g/dl Mayor de 3.5 2.8-3.5 Menor de 2.8
PT INR Menor de 1.7 1.7-2.3 Mayor de 2.3
CHILD A: 5-6 (100%) CHILD B: 7-9(80%) CHILD C: 10-15(45%)
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Model for End Stage Liver Disease-MELD
Variables utilizadas
✓ Pocas y fáciles de obtener
✓ Objetivas y cuantitativas
10 x (0.957 x loge (creatinina en mg/dl) + 0.378 x loge (bilirrubina en mg/dl) + 1.120 x loge INR
fórmula
Ventajas
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MELD y Sobrevida:
100
80
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 Meses: tiempo enlistados
Po
rcen
taje
so
bre
viv
ien
do
UNOS 6-15 15 - 20 21 - 29 29- 40
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Cuánto de MELD ?
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Desventajas MELD
• Variabilidad inter laboratorio : creatinina , bilirrubina e INR
• La creatinina no es un marcador confiable de función renal en cirrosis.
• PT e INR no se ha adaptado a la condicion de cirrosis
• La bilirrubina es influenciada por factores extra hepáticos
• Desventaja para candidatos de bajo MELD y complicaciones de cirrosis
Martin Eric, Clinical Liver Disease 4-2015
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Otras opciones diferentes al MELD ?
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MELD - Na
Ruf AE. Liver Transpl. 2005; 11: 336-43.
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MELD - Na
Nagai S. Gastroenterology 2018;155:1451–1462
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Sobrevida con MELD Na
Gastroenterology 2018;155:1451–1462
Ruf A. Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:75-88
Delta del MELD
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Scores en Falla Hepática Fulminante
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Trasplante hepático – King’sCollege Criteria
Acetaminofen:
• pH menor de 7.3 luego de adecuada reanimación
• Combinación de encefalopatía grado 3 o más
• Creatinina mayor de 300 umol e INR mayor de 6.5
No acetaminofen:
• Enefalopatía e INR mayor de 6.5
• Cualquiera de los 3: INR mayor de 3.5, Bilirrubina mayor de 300 micromol/l, edad menor 10 o mayor a 40
• Curso desfavorable (Drogas, seronegativa)
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201la supervivencia pasó del 16.7% al 62.2%,
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Criterios de ClichyVillejuif
Encefalopatía grado 3 o más
•Concentraciones de factor V menores del 20% en pacientes menores de 30 año
•Concentraciones de factor V menores del 30% en pacientes mayores de 30 años
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201
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Indicaciones de Trasplante
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Indicaciones de Trasplante Hepático en el mundo
J Clin Exp Hep 2013;3:243–253
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Trasplante Hepático en AdultosEn Colombia 2018
521HCV 16%NASH 12%HAI 10%
493OH 19%Cripto 15%HAI 12%HCV - HBV 7%
580OH 19%HCV 17%HAI 15%NASH 12%
Comunicación personal, Datos no publicados
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ALCOHOL13%
CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA
2%
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA 2%
COLANGITIS BILIAR PRIMARIA
8%CRIPTOGÉNICA8%
NASH10%
FALLA HEPÁTICA AGUDA
3%
HEPATITIS C13%
HEPATITIS B2%
HEPATITISAUTOINMUNE
10%
HEPATOCARCINOMA18%
SOBRECARGA DE HIERRO
2%
SOBREPOSICIÓN5%
OTROS4%
Trasplante hepático según etiología 2002-2018 FSFB n= 584
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COLOMBIA
0
50
100
150
200
250
300
Trasplante hepático en Colombia 2001- 2018
Número de pacientes en lista de espera Nacional Número trasplantes
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VIRUS C Y TRASPLANTE
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Trasplante hepático por Hepatitis C y AAD
MELD < 16 MELD 16 – 20 MELD > 20
AAD para HCV Recomendado
TH no es opción/Contraindicado?
TH es opción
Trasplante hepático
Lista > 6 m AAD para HCV Posterior al LT
Tiempo en lista < 6m
Anand AC. J Clin Exp Hepatol 2017; 7: 42-54.
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• 1194 pacientes en lista• Padua Italia
• 490 con Hepatitis C (43%)
• Disminución pctes cirrosis descompensada
• Disminución de la indicación en Lista de espera luego de la introducción de DAA• 43.3% en 2006- 2013• 37.2% en 2014 - 2017
Trasplante hepático por Hepatitis C y DAA
Ferrarese A. World J Gastroenterol 2018; 24: 4403-4411
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Trasplante hepático por Hepatitis C en FSFB
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.02
00
5
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
20
17
20
18
PORCENTAJE TRASPLANTE HCV
% TX HCV/AÑO
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Horizontes y retos en el trasplante hepático
↓ Indicaciones Hepatitis C↓ Lista de Espera
Ampliación de indicaciones
Ampliar el Perfil de candidatos
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Esteatohepatitis no alcohólicaIndicación
Descompensación, HCC, Tx Hepatorenal
Comorbilidadpretrasplante
Manejo quirúrgico
Recurrencia Hígado Graso
Edad
Fragilidad / sarcopenia
Riesgo anestésico
Morbimortalidad Post trasplante
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Ampliación de indicaciones?Indicaciones oncológicas expandidas
• Hepatocarcinoma• Criterios expandidos +/- downstaging
• Otras neoplasias• Colangiocarcinoma hiliar/iCC incidental
• Metastásis hepáticas cáncer colorrectal
• Metástasis hepáticas NET
• ACLF
• Hepatitis alcohólica aguda
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Hepatitis alcohólica aguda
N Engl J Med 2011;365:1790-1800
Trasplante precozOS: 71%
No trasplanteOS: 23%
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Hepatitis alcohólica aguda
• Se requieren estudios prospectivos
• Regla de abstinencia mayor a 6 meses : Debatible
• Escaso impacto en la lista de espera• Menos del 3% de las indicaciones generales
• Resultados comparables con trasplante electivo en cirrosis por alcohol
Sobrevida del 70%
Recurrencia 15%Enfermedad psiquiátricaBajo apoyo psicosocialFamiliares con adicción
N Engl J Med 2011;365:1790-1800
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ACLF(Acute on Chronic Liver Failure)
• ACLF 4
Estimación pronóstica precoz (D 3- 7)
Valoración Pre trasplante Urgente
Tratamiento MédicoRespondendores * 40% Tx hepático Urgente
Contraindicaciones
Tx hepático Diferido
Sobrevida :50-80% a 1 año
70% a 5 años9% TH a 28días15% Th a 90%
ACLF 1 ACLF 2/3
Canonic, Gastroenterology2013;144(7):1466-37
FUTIL
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Perfil de candidatos para trasplante hepático
Perfil clásico
• Edad < 65 años
• Indicaciones restrictivas
• Criterios Milán
• VHC
• Ausencia de comorbilidades
• Sin dificultades quirúrgicas
• Perfil psicosocial “PERFECTO”
• Adicciones controladas y certificadas
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Perfil actual de candidatos para OLT
• Avances en cirugía, anestesia,
UCI, inmunosupresión, fármacosAntimicrobianos…
• Antivirales directos VHC• Neoadyuvancia en HCC
• Terapias mínimamente invasivas
Edad>65• MELD elevado• Hepatitis alcohólica• Comorbilidades• Relativización adicciones• Relajación barreras psicosociales
Flexibilización indicaciones• Crit.expandidos HCC / downstaging• Colangiocarcinoma• SHP / HTPP
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Edad en el trasplante hepático
ONT 1984 (España)≥ 60 años:
1984 – 1996: 13%2012 – 2014: 32%
UNOS 2002- 201460820 pacientes trasplantados:
> 60 años: 18% → 41%< 65 años 8% → 17%
Edad en el momento del TH y mortalidad postrasplante
18 - 49 a: HR 1 50 - 59 a: HR 1.1660 -64 a: HR 1.13465 – 69 a HR 1.61≥ 70 años: HR 1.87
Feng S, AASLD 2015
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Candidatos con criterios expandidos
Alto riesgo hepático
• HCC > Milán
• MELD elevado
• ACLF
• Retrasplante
• Complejidad técnica
• Injerto subóptimo
Alto riesgo por comorbilidad
• Riesgo cardiovascular global
• Insuficiencia renal
• EPOCDM insulinorrequiriente
• Antecedente de neoplasia
• Tabaquismo
• Status psicosocial comprometido
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Contraindicaciones para Trasplante Hepático
• ABOSLUTAS
• Sepsis no controlada
• Abuso de sustancias psicoactivas
• Colangiocarcinoma Intrahepatico
• Hemangiosarcoma Hepático
• Malignidad Extrahpática
• Anormalidades anatómicas
• Ausencia de soporte social
• No adherencia a los tratamientos médicos
• RELATIVAS
• Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida : CV Indetectable – CD4 > 200
• Obesidad Morbida
• Edad > 75 a ??
• Consumo activo o reciente de alcohol
The American Journal of GASTROENTEROLOGY , VOLUME 114 | JANUARY 2019
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Bajo 0-5 97 %Bajo moderado 6-15 95 %Alto moderado 16-35 86 % Alto 36-40 66 %Fútil mas de 40 50 %
SOFT score:
The survival outcomes following liver
transplantation
Sobrevida
3 meses Puntos Riesgo
Clin Transplant 2013: 27: 627–632
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No podemos trasplantar pacientes
terminales
La Indicación tardía se asocia a:
1. Mortalidad elevada
2. Hospitalización mas prolongada
3. Rehabilitación parcial
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15
AscitisHVDA
EncefalopatiaHCC
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Conclusiones
• El trasplante hepático es un recurso valioso, sin olvidar que su objetivo es brindar más años de vida con buena calidad
• El trasplante busca minimizar la mortalidad en la lista de espera
• La selección del receptor con comorbilidades, requiere una evaluación multidisciplinaria y exhaustiva
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GRACIAS
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