Indhold - Region H...udvikling. Udbredelsen i regionen skal ske i takt med at priserne på...
75
Transcript of Indhold - Region H...udvikling. Udbredelsen i regionen skal ske i takt med at priserne på...
Indhold
Indsatser for robotkirurgien i Region Hovedstaden ................................................ 3
1.0 Baggrund og formål .................................................................................. 3
2.0 Sammenfatning .............................................................................................. 5
3.0 Organisering af robotkirurgien i Region Hovedstaden .................................. 7
3.1 Organisering på Rigshospitalet .................................................................. 7
3.2 Organisering på Herlev og Gentofte Hospital ............................................ 8
4.0 Operationsrobotter i regionerne ..................................................................... 9
5.0 Den markedsmæssige udvikling .................................................................. 11
5.1 Økonomisk vurdering af nuværende teknologi (anskaffelse og drift) ..... 12
5.2 Service og vedligeholdelse af nuværende robotter .................................. 12
5.3 Markedets primære aktører ...................................................................... 12
5.4 Tredjepartsleverandører af service og forbrugsvarer ............................... 13
6.0 Status og udvikling inden for robotkirurgi................................................... 14
6.1 Robotkirurgiske anvendelsesområder ...................................................... 14
6.2 Udviklingen inden for robotkirurgien ...................................................... 17
7.0 Forskellig operationsmetode på tværs af hospitalerne ................................. 20
8.0 Evidens jf. MTV-rapporten fra 2015 ........................................................... 21
8.1 Ny viden og evidens siden MTV-rapporten ............................................. 22
9.0 Ergonomi...................................................................................................... 23
9.1 Ergonomiske udfordringer ved laparoskopi ............................................. 23
9.2 Ergonomiske fordele ved robotkirurgi ..................................................... 24
10.0 Mulig anvendelse af robotkirurgi på øvrige store akuthospitaler i regionen
............................................................................................................................ 25
11.0 Robotkirurgisk uddannelse ........................................................................ 27
11.1 Nuværende robotkirurgisk uddannelse ................................................... 27
11.2 Forslag til fremtidig robotkirurgisk uddannelse ..................................... 29
11.3 Protokolleret indførelse af robotkirurgi .................................................. 33
12.0 Scenarier for fremtidig organisering af robotkirurgien .............................. 33
13.0 Arbejdsgruppens anbefaling til fremtidige indsatser for robotkirurgien i
Region Hovedstaden .......................................................................................... 36
13.1 Anbefaling af udbredelse af robotkirurgi til alle store somatiske
hospitaler i regionen ....................................................................................... 36
13.2 Anbefaling af etablering af robotkirurgisk uddannelse .......................... 38
13.3 Anbefaling af etablering af følgegruppe for robotkirurgi ...................... 39
14.0 Bilag til Indsatser for robotkirurgien i Region Hovedstaden ..................... 40
Bilag 1: Kommissorium for arbejdsgruppe vedrørende udarbejdelse af strategi
for robotkirurgi i Region Hovedstaden .......................................................... 40
Bilag 2: Beskrivelse af nuværende status i Region Hovedstaden samt
markedsmæssige forventninger ...................................................................... 43
Bilag 3: Ny evidens og viden siden MTV-rapporten ..................................... 51
Bilag 4: Uddannelse indenfor robotkirurgi i Region Hovedstaden ................ 54
Bilag 5: Nuværende forskningstiltag og fremtidige planer ............................ 60
Indsatser for robotkirurgien i Region Hovedstaden
1.0 Baggrund og formål
Inden for robotkirurgi forventes en markant udvikling de kommende år, hvor robotkirurgi
vil blive anvendt på flere forskellige indikationer samtidig med, at teknologien og
markedet ændrer sig, blandt andet som følge af, at der kommer nye leverandører, og det
dermed bliver billigere at indkøbe operationsrobotter.
I Region Hovedstaden varetages robotkirurgisk behandling på Rigshospitalet og Herlev
og Gentofte Hospital, men regionens øvrige store hospitaler, henholdsvis Nordsjællands
Hospital, Amager og Hvidovre Hospital samt Bispebjerg og Frederiksberg Hospital,
ønsker også fremover at varetage robotkirurgi. Udover den mere langsigtede beslutning
omkring udbredelse og indkøb af operationsrobotter i Region Hovedstaden, er der
samtidigt et aktuelt behov for at forny to af regionens nuværende operationsrobotter, som
er fra 2007 og defineret som ’end of life’ fra leverandøren.
Koncerndirektionen har derfor besluttet, at der skal udarbejdes en indsats for
robotkirurgien i Region Hovedstaden. På den baggrund blev der i foråret 2017 nedsat en
arbejdsgruppe, som fik til opgave at udarbejde et forslag til en regional indsats.
Det overordnede formål med arbejdet er, at kommende beslutninger vedrørende
anvendelse, prioritering og udbredelse af robotkirurgi i Region Hovedstaden skal
foretages i samarbejde mellem hospitalerne og med koncerndirektionen på baggrund af en
fælles regional indsats. Konkret har arbejdsgruppen blandt andet haft til opgave at
beskrive status for nuværende anvendelse af robotkirurgi, forventninger til udviklingen
samt estimeret det fremtidige volumen, såfremt robotkirurgi udbredes til regionens øvrige
store hospitaler. Det er belyst, om der er forskel på de operationsmetoder som patienterne
tilbydes, og om der er evidens for fordele ved robotkirurgi. Herudover er beskrevet de
markedsmæssige forventninger til den fremtidige udvikling på området.
Arbejdet er forankret i Forum for Sundhedsplanlægning og Tværsektorielt Samarbejde.
Nærmere oplysninger om arbejdsgruppens opgaver fremgår af kommissoriet for
arbejdsgruppen, se bilag 1.
Arbejdsgruppens medlemmer
I arbejdsgruppen har deltaget repræsentanter fra regionens store somatiske hospitaler,
hhv. Rigshospitalet, Herlev og Gentofte Hospital, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital,
Amager og Hvidovre Hospital samt Nordsjællands Hospital. Herudover har der deltaget
klinikere fra alle de specialer, som anvender robotkirurgi i dag, blandt andet repræsenteret
via de sundhedsfaglige råd for urologi, gynækologi og obstetrik samt kirurgi inkl.
børnekirurgi. Ligeledes har Center for IT, Medico og Telefoni (CIMT), Center for
Økonomi (CØK) samt Center for Sundhed (CSU) deltaget i arbejdet.
Formænd for arbejdsgruppen:
• Pernille Slebsager, vicedirektør Herlev og Gentofte Hospital
• Per Jørgensen, vicedirektør Rigshospitalet
Øvrige medlemmer:
• Else Smith, vicedirektør Amager og Hvidovre Hospital
• Steffen Jais Rosenstock, specialeansvarlig overlæge, Gastroenheden, Amager og
Hvidovre Hospital
• Kristian Antonsen, formand for SFR gynækologi og obstetrik, vicedirektør
Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
• Lars Grønlund, overlæge, Gynækologisk-obstetrisk afdeling, Herlev og Gentofte
Hospital
• Tomas Joen Jakobsen, formand for SFR urologi, kst. vicedirektør Nordsjællands
Hospital
• Per Bagi, klinikchef, Urologisk afdeling, Rigshospitalet
• Jens Hillingsø, næstformand for SFR kirurgi inkl. børnekirurgi, klinikchef,
Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik, Rigshospitalet
• Lars Nannestad Jørgensen, professor, Kirurgisk afd. K, Bispebjerg og
Frederiksberg Hospital
• Jakob Lykke, specialeansvarlig overlæge, Gastroenheden, Herlev og Gentofte
Hospital
• Christian von Buchwald, professor, ØNH-klinikken, Rigshospitalet
• Bjarne Kromann, overlæge, leder af robotcentret, Urologisk afdeling, Herlev og
Gentofte Hospital
• Michael Østermand, sektionschef, Center for IT, Medico og Telefoni,
Medicoservices,
• Lars Dahl Allerup, strategisk indkøbskonsulent, Center for Økonomi, Strategisk
Indkøb
• Charlotte Hosbond, enhedschef, Center for Sundhed, Enhed for
Hospitalsplanlægning
• Karen Nørgaard, chefkonsulent, Center for Sundhed, Enhed for
Hospitalsplanlægning (sekretariatsbetjening)
2.0 Sammenfatning
Denne rapport er udarbejdet af en regional arbejdsgruppe, med deltagelse af
repræsentanter fra alle regionens store hospitaler, og beskriver en række anbefalinger til
en regional indsats for robotkirurgien i Region Hovedstaden.
I Region Hovedstaden anvendes robotkirurgi aktuelt på Rigshospitalet og Herlev og
Gentofte Hospital. De øvrige store hospitaler i regionen ønsker også at varetage
robotkirurgi.
For nogle af de indgreb, der i dag udføres robotassisteret, gælder at robotkirurgien er taget
i anvendelse efter en periode med ’klassisk’ laparoskopisk kirurgi. For andre indgreb –
særligt indenfor urologien – er robotkirurgien taget i anvendelse direkte som alternativ til
åben kirurgi. Indenfor øre-, næse- og halsspecialet har robotteknologien muliggjort
kirurgisk behandling af cancer i svælget, hvor alternativet er stråle- og kemoterapi.
Det fremgik af en MTV-rapport om robotassisteret kirurgi fra 2015, at der er manglende
evidens for en forbedring af patienternes sygdomsfrie overlevelse ved anvendelse af
robotkirurgi, og det er i denne rapport belyst, at der fortsat ikke er evidens herfor.
Nogle indgreb udføres på flere forskellige hospitaler i regionen og med forskellige
operationsmetoder, dvs. nogle steder laparoskopisk og andre steder robotassisteret
laparoskopisk. Dette gælder særligt inden for gastrokirurgien, som varetages på alle store
hospitaler i regionen, og hvor patientvolumen er stort.
Det er arbejdsgruppens vurdering, at der ikke er forskel på det kvalitetsmæssige outcome
for patienten på tværs af de nuværende operationsmetoder – og at dette derfor p.t. ikke
udgør et problem.
Der findes evidens for fordelene ved at overgå fra åben til laparoskopisk kirurgi (minimal
invasiv kirurgi). Der findes ikke evidens for, at robotkirurgi er bedre for patientens
outcome end laparoskopisk kirurgi.
Der er derimod en række andre forhold, som taler for udbredelse af robotkirurgi i
regionen. Robotkirurgi giver blandt andet markante ergonomiske fordele for kirurgernes
fysiske arbejdsmiljø samt fordele i forhold til fortsat faglig udvikling, rekruttering og
fastholdelse af kirurger og øvrigt operationspersonale. Desuden er læringskurven kortere
ved robotkirurgi end ved traditionel laparoskopisk kirurgi.
Arbejdsgruppen har følgende anbefalinger til en fremtidig indsats for robotkirurgien i
Region Hovedstaden:
Robotkirurgi udbredes trinvist til alle regionens 5 store somatiske hospitaler samtidig
med, at der sikres moderne robotter på Rigshospitalet og Herlev og Gentofte Hospital, for
dermed at opretholde den igangværende produktion samt sikre fortsat forskning og
udvikling. Udbredelsen i regionen skal ske i takt med at priserne på operationsrobotter
forventeligt falder væsentligt i de kommende år.
Der er ses en markant udvikling i anvendelse af robotkirurgi både nationalt og
internationalt, og såfremt regionen fortsat skal være i front på det kirurgiske område, er
der behov for, at regionen investerer i den nyeste teknologiske udvikling, og det er
vurderingen, at det er risikabelt at afvente udbredelse af robotkirurgi, indtil der kommer
klar evidens, jf. dog kriterierne for udbredelse i pkt. 13.1.
Evidensen bør i stedet fremkomme i takt med anvendelse og udbredelse af robotkirurgi,
hvor det bl.a. skal sikres, at nye robotkirurgiske operationstyper skal udbredes
protokolleret. Udbredelsen skal endvidere understøtte, at alle regionens borgere kan
tilbydes behandling med samme operationsmetode.
På baggrund af bl.a. hospitalernes volumen og dermed udnyttelsesgrad af en
operationsrobot, samt om robotkirurgi kan erstatte operationer, der ellers kun kan udføres
som åben kirurgi, anbefaler arbejdsgruppen at investering i nye operationsrobotter sker i
følgende rækkefølge; 1) Rigshospitalet og Herlev og Gentofte Hospital, 2) Bispebjerg og
Frederiksberg Hospital, 3) Amager og Hvidovre Hospital samt 4) Nordsjællands Hospital.
Det anbefales endvidere, at der etableres en fælles regional robotkirurgisk uddannelse for
både kirurger og det samlede operationspersonale. Aktuelt eksisterer der ikke en regional
robotkirurgisk uddannelse, og der uddannes ikke ensartet i regionen i dag. Der anbefales
en uddannelse med en basis-konstruktion med udvikling og drift af kurser for
robotkirurgisk træning som endvidere kan suppleres med evidensbaseret certificering af
hhv. den enkelte kirurg og hele operationsteamet. Det er arbejdsgruppens vurdering, at
den anbefalede uddannelse kan gøre Region Hovedstaden internationalt førende inden for
robotkirurgisk uddannelse.
Endvidere foreslår arbejdsgruppen, at der etableres en følgegruppe for robotkirurgi, som i
relevant omfang skal samarbejde med de sundhedsfaglige råd. Følgegruppen skal være
med til at sikre, at udviklingsmulighederne inden for robotkirurgi håndteres optimalt.
Desuden skal gruppen følge området og fx give faglig rådgivning i forbindelse med
udbredelse af robotkirurgi samt sikre, at nye operationstyper sker protokolleret og tilbydes
alle regionens borgere. Det anbefales, at medlemmerne af den regionale arbejdsgruppe,
som har udarbejdet indsatserne for robotkirurgien, fortsætter som medlemmer af
følgegruppen.
3.0 Organisering af robotkirurgien i Region Hovedstaden
Nedenstående fremgår oplysninger om organiseringen af robotkirurgien på henholdsvis
Rigshospitalet og Herlev og Gentofte Hospital, hvor robotkirurgi varetages i dag.
3.1 Organisering på Rigshospitalet
Antal og anvendelse af operationsrobotterne
Rigshospitalet har tre operationsrobotter: En i Abdominalcentret, som anvendes af
urologer og gastrokirurger (henholdsvis 4 dage og 1 dag om ugen); en i Juliane Marie
Centret som anvendes af gynækologer (4-4½ dag om ugen) og børnekirurger (½-1 dag om
ugen) samt en i HovedOrtoCentret, som anvendes af ØNH-kirurgerne. Robotten i
Abdominalcentret er anskaffet for regionale midler og grundet robottens alder, er der
modtaget ’end of life’ brev for denne robot. De to øvrige operationsrobotter er nyere og
anskaffet via donationer fra forskningsfonde med henblik på udvikling og forskning inden
for de pågældende specialer. Det forhold, at to af de tre robotter er fondsfinansierede gør,
at robotkirurgisk egnede patienter ikke blot tvangsfrit kan fordeles på de tre robotter med
henblik på en optimal driftsmæssig udnyttelse af den samlede robotkapacitet.
Kapacitetsudnyttelse
• Robotten i Abdominalcentret er udnyttet fuldt ud, og kan ikke længere
imødekomme den voksende efterspørgsel fra urologer og gastrokirurger.
• Robotten i Juliane Marie Centret er udnyttet fuldt ud.
• Robotten i HovedOrtoCentret har endnu ledig kapacitet, men aktiviteten er
voksende.
Organisering
De tre operationsrobotter ”tilhører” og drives af hvert af de tre centre.
I 2012 blev der oprettet et professorat i øvre GI onkologisk kirurgi med det specifikke
formål også at indføre robotassisteret kirurgi. Professoratet er 50 % klinisk arbejde og 50
% forskning. Formålet med professoratet er at indføre skånsom kirurgi / robot assisteret
kirurgi i øvre gastrointestinal onkologisk kirurgi og samtidig styrke evidensen for minimal
invasiv kirurgi i den højt specialiserede onkologiske kirurgi.
For 1,5 år siden blev ”Rigshospitalets videnscenter for robotkirurgi” etableret. Det er et
murstensløst mødeforum, hvis formål det er at sikre erfaringsudveksling og koordination
på det robotkirurgiske område. Der er møder ca. 8 gange årligt og deltagere er en
vicedirektør og kirurger, sygeplejersker, anæstesiologer og forskere med interesse for
robotkirurgi og optimering af kirurgiske procedurer samt perioperative forløb inden for
Rigshospitalets højt specialiserede kirurgi.
En vigtig opgave for videnscenteret er at sikre, at nye robotkirurgiske procedurer kun
startes i et protokolleret set-up. Derudover anvendes videnscenteret til at koordinere og
fremme større forskningsinitiativer på området.
3.2 Organisering på Herlev og Gentofte Hospital
Herlev og Gentofte Hospital (Herlev matriklen) huser jf. Region Hovedstadens
Hospitalsplan regionens Center for Robotkirurgi.
Antal og anvendelse af operationsrobotterne
Herlev og Gentofte Hospital har tre operationsrobotter, der alle er placeret på den centrale
operationsgang på Herlev matriklen. Robotterne anvendes i daglig drift i specialerne
urologi, kirurgisk gastroenterologi og gynækologi - primært til cancerkirurgi.
Lejerne er aktuelt fordelt således, at Urologisk afdeling har 9 ugentlige robotlejer,
Gastroenheden har 3 ugentlige robotlejer og Gynækologisk afdeling har 3 ugentlige
robotlejer.
De to ældste robotter er doneret af fonde, mens den nyeste blev finansieret af regionen i
2010. Der er modtaget et ”End of Life” brev for den ældste af hospitalets tre robotter (S
model).
Kapacitetsudnyttelse
Alle tre robotter er som hovedregel booket, men hospitalet har igangsat flere tværgående
tiltag for at undersøge, om det er muligt at få en højere udnyttelse af robotterne.
Ved ændringer i behovet for kapacitet på robotlejerne, kan afdelingerne løbende
omfordele disse, da alle tre robotter er samlet på den centrale operationsgang.
Organisering
De tre operationsrobotter tilhører det samlede hospital og fordeling af robotlejer foregår i
hospitalets tværgående operationsgangsgruppe. Robotterne bemandes af sygeplejersker
fra den centrale operationsgang.
I forbindelse med Regionens kræftplan fra 2011 blev Center for Robotkirurgi på Herlev
Hospital etableret med henblik på læring, udvikling og videndeling indenfor robotkirurgi.
Hospitalet har en Robotstyregruppe med deltagelse af to vicedirektører, de ledende
overlæger fra de afdelinger, der anvender operationsrobotterne inkl. anæstesiologisk
afdeling samt robotkirurger fra de samme afdelinger. Gruppen mødes fire gange årligt og
varetager primært strategiske drøftelser og tværgående beslutninger på det robotkirurgiske
område, herunder løbende drøftelse af uddannelse/træning og forskning.
Hospitalet har i de senere år yderligere styrket forskningsindsatsen indenfor
robotkirurgi/skånsom kirurgi ved etablering af tre forskningsdelestillinger – en i hver af
de involverede kirurgiske afdelinger. Gynækologisk afdeling har en delestilling med 50 %
forskning og 50 % klinik, og henholdsvis Gastroenheden og Urologisk afdeling har hver
en delestilling med 25 % forskning. Formålet med forskningsdelestillingerne er primært
fremadrettet at bidrage yderligere til at skabe evidens, både monofagligt, tværfagligt og på
tværs af involverede specialer og hospitaler.
I forlængelse af etablering af forskningsdelestillingerne, er der i regi af robotstyregruppen
nedsat en forskningsgruppe, som har deltagelse af alle involverede afdelinger. Gruppen
har udarbejdet en forskningsstrategi for robot- og minimal invasiv kirurgi for hospitalet.
Som en del af forskningsstrategien er alle projekter indenfor området kortlagt, og der er
løbende møder i gruppen, hvor disse samt nye forskningsprojekter drøftes. Hospitalet har
forskningsprojekter med andre hospitaler, regioner og centre i udlandet.
4.0 Operationsrobotter i regionerne
Nedenstående tabel viser en oversigt over antal operationsrobotter (Da Vinci) i regionerne
fordelt på de enkelte hospitaler. Tabellen er baseret på fremsendte oplysninger fra
regionerne pr. september 2017. Desuden fremgår oplysninger om befolkningsunderlaget i
hver region (tal fra Danmarks Statistik, oktober 2017).
Tabel 1: Oversigt over operationsrobotter i Danmark
Operationsrobotter i regionerne
Antal Model Alder Anvendelse – kliniske
specialer
Region Hovedstaden
1.812.000 borgere
Rigshospitalet 3 S-model*
Si-model
Si-model
2007
2013
2013
Gynækologi
Urologi
Kirurgisk
gastroenterologi
Børnekirurgi
ØNH
Herlev og Gentofte
Hospital
3 S-model*
Si-model
Si-model
2007
2010
2012
Gynækologi
Urologi
Kirurgisk
gastroenterologi
Region Sjælland
834.000 borgere
Sjællands
Universitetshospital
2 Xi-model 2017 Gynækologi
Kirurgi
Urologi (primært de to
sidstnævnte)
Region Syddanmark
1.219.000 borgere
Odense
Universitetshospital
3 Si-model
Si-model
Xi-model
2012
2012
2017
Gynækologi
Urologi
Kirurgi
ØNH
Thoraxkirurgi
Sygehus Lillebælt 2 Xi-model
Xi-model
2015
2017
Sydvestjysk Sygehus 1 Xi-model 2017
Sygehus Sønderjylland
1 Xi-model 2017
Region Midtjylland
1.308.000 borgere
Aarhus
Universitetshospital
o Klinisk Institut
(AU)
3
1
Si-model
Si-model
Xi-model
S-model
2011
2014
2015
2007
Gynækologi (Si)
Urologi (Si)
Kirurgi (Xi)
ØNH (Xi)
Grise og
kadaveroperationer til
forskning og
uddannelse
Hospitalsenheden Vest 2 Si-model
Xi-model
2012
2016
Urologi (Si)
Kirurgi (Xi)
Gynækologi (Xi)
Region Nordjylland
588.000 borgere
Aalborg Universitets-
hospital
3 S-model
Si-model
Xi-model
2008
2012/2013
2016
Gynækologi
Kirurgi
Urologi
Biomedicinsk
laboratorium
(Dyrestalden)
1 Ældre
model
Træning- og forskning
* Region Hovedstadens to S-robotter, der er defineret som ’end-of-life’. De er i øjeblikket under
udskiftning med brugte Si-modeller.
Som det fremgår af ovenstående tabel er Region Hovedstaden den eneste region, som ikke
på nuværende tidspunkt har investeret i den nyeste teknologi. Desuden har Region
Hovedstaden få robotter i forhold til sit befolkningsunder sammenlignet med de øvrige
regioner. Arbejdsgruppen er ikke bekendt med, at der i nogle af de andre regioner er
udarbejdet strategier eller indsatser for robotkirurgien. Såfremt regionen også fremover
skal være førende inden for robotkirurgi og præge udviklingen fremadrettet, er det
væsentligt, at hospitalerne har adgang til ny teknologi.
Fordelene ved den nyeste robotteknologi er bl.a. at endoskopet kan placeres i den (af fire)
operationsporte, som giver det bedste overblik over operationsfeltet, ligesom optikken har
bedre billedkvalitet. Desuden er robottens arme ’tophængt’ og kan drejes i alle positioner.
Under en operation kan operationslejet vinkles, så vanskelige områder bedre kan
overskues, og robottens arme følger med til den nye position, uden at robotten skal kobles
ind på ny. Idet robotten ikke kræver en speciel docking position, er det hermed muligt fx
at udføre indgreb på dele af tarmen, der hidtil har været meget vanskelige at gennemføre,
samt at udføre operationer i øvre og nedre abdomen på samme patient uden omdocking
(ændring af robottens placering på operationsstuen samt ændring af robotarmenes
placeringer).
Desuden kan nyeste teknologi stå på samme position ved alle kirurgiske indgreb, hvormed
man kan undgå at flytte robotten rundt på stuen, og dermed forventes det, at skiftetiderne
mellem operationerne kan nedbringes. Nyeste teknologi er optimeret til en ny
operationstype – ”single port” kirurgi - hvor alle instrumenter og endoskop føres gennem
én operationsport på ca. 3 cm. Med denne teknik kan bl.a. livmoderen fjernes, ligesom
operationer på og evt. fjernelse af nyre, binyre og urinleder kan gennemføres mere
skånsomt for patienten. Endelig har teknologiens optiksystem bibeholdt og er kompatibelt
med ’fluorescence imaging’, dvs. efter indgift af farvestof skiftes lysets bølgelængde, og
dermed ses gennemblødningen af fx tarme og nyrer tydeligt, og vævsdeling kan tage
hensyn til dette. Hermed kan der muligvis opnås bedre heling og mindre risiko for lækage
og komplikationer. Desuden kan metoden anvendes til identifikation af lymfeknuder, og
’fluorescence imaging’ teknikken er i stor udvikling med nye farve- og immunstoffer, der
kan visualisere kræftceller.
5.0 Den markedsmæssige udvikling
Som det fremgår af ovenstående råder Region Hovedstaden over 6 operationsrobotter –
alle af fabrikat Da Vinci fra den amerikanske producent Intuitive Surgical, der gennem en
længere årrække har haft globalt monopol på området. Intuitive Surgical har gennem flere
år udnyttet et globalt monopol i en grad, som ikke ses tilsvarende blandt leverandører
inden for andre medicotekniske udstyrskategorier. Firmaet har udvist så godt som ingen
fleksibilitet og forhandlingsvillighed inden for hverken pris, samhandelsbetingelser,
service og vedligehold, opdatering af software, licenspolitik etc. Virksomheden har
desuden konsekvent forsøgt at hindre konkurrence; opkøb af potentielle konkurrenter,
proprietær software og service samt fastlåste licenser og tilbehør.
Størstedelen af Da Vinci procedurer udføres inden for urologi, gynækologi, øre-næse-hals
og mavetarmkirurgi. Særligt forventes antal robotassisterede procedurer inden for generel
kirurgi (brok, kolo-rectal, galdeblære) at stige de kommende år, og alle fire aktører på
markedet (jf. afsnit 5.3) produktudvikler i den retning.
5.1 Økonomisk vurdering af nuværende teknologi (anskaffelse og drift)
Anskaffelsesprisen for en Da Vinci robot ligger stabilt på omkring 15-17 mio. kr.
afhængig af konfiguration. Hertil er hidtil kommet serviceaftale hos firmaet på ca. 1,1
mio. kr. pr. robot årligt. Udover serviceaftale tilkommer løbende driftsudgifter til indkøb
af diverse utensilier, kameraoptikker, staplers og øvrige forbrugsvarer. Årligt ligger disse
udgifter omkring 15 mio. kr.1 for alle regionens robotter. Gennemsnitlig driftsudgift for
service og forbrugsvarer beløber sig altså til ca. 3,6 mio. kr. årligt per robot.
Udover anskaffelsesprisen for selve robotten findes en række følgeudgifter til klargøring
af operationsstuen. CIMT Medico estimerer et udgiftsniveau i omegnen af 300.000 kr.
hertil. Til Xi robotter kan der endvidere, som ekstra tilbehør, indkøbes et leje med særligt
interface til en pris på ca. 700.000 kr. Desuden tilkommer opgradering af strømforsyning
til ca. 20.000 kr. Adgang til stuen kan ske gennem alm. sengedøre (90-100 cm), og der
tillægges derfor typisk ikke ombygningsudgifter i nævneværdig grad.
Afhængig af pågældende indgreb og specifik markedspris koster en Da Vinci procedure
væsentligt mere end en laparoskopisk procedure.
5.2 Service og vedligeholdelse af nuværende robotter
Alle regionens 6 robotter har kørt under bundne aftaler med Intuitive Surgical indtil juni
2017, hvor det lykkedes at opsige aftalerne for de to S-robotter og genforhandle for én af
Rigshospitalets Si-robotter. Prisen lå oprindeligt på 150.000EUR/år/robot, men blev i
2013 forhandlet ned til 140.000 EUR. De to S-robotter kører i dag under en aftale med
tredjepart til væsentligt lavere pris, og Rigshospitalets ene Si-robot under ny aftale med
Intuitive Surgical til ca. 100.000 EUR. Center for IT, Medico og Telefoni (CIMT)
forventer at sænke udgifterne på alle robotter tilsvarende, men Intuitive Surgical har indtil
videre været meget afvisende overfor at forhandle om dette.
5.3 Markedets primære aktører
De primære aktører på markedet er følgende:
• Intuitive Surgical
• Medtronic
• Titan Medical
• Cambridge Medical Robotics
Medtronic betragtes som den mest seriøse udfordrer til Intuitive Surgicals nuværende
monopol. Firmaet overtog med opkøbet af en konkurrent (Covidien) udviklingen af en ny
operationsrobot, som forventes lanceret ultimo 2018 til et markant lavere prisniveau end
Da Vinci, for så vidt angår både anskaffelse og drift. Det samme gælder Cambridge
Medical Robotics.
1 Perioden september 2016 – august 2017 med forbehold for indkøb udenom SAP
5.4 Tredjepartsleverandører af service og forbrugsvarer
Intuitive Surgical har hidtil solgt serviceaftaler sammen med de leverede robotter, hvilket
gør det vanskeligt for kunden at lade andre leverandører udføre
serviceeftersyn/vedligehold/reparationer. Robotterne er tillige konstrueret således, at det
er svært at udskifte større dele af robotten (f.eks. en arm) uden proprietær systemadgang.
Der verserer flere juridiske søgsmål i USA om denne praksis. Sammenlignet med andet
medicoteknisk udstyr er serviceudgiften omkring dobbelt så stor for Da Vinci robotter
målt i forhold til anskaffelsesprisen.
Det sidste års tid har en række europæiske hospitaler og klinikker valgt at lade 3. parts
serviceleverandører udføre vedligehold af deres robotter. Det anslås, at det ultimo oktober
2017 drejer sig om ca. 15 systemer, som ikke er underlagt Intuitive Surgicals
serviceaftaler. De pågældende 3. parts serviceleverandører er typisk tidligere ansatte i
Intuitive Surgical, der med flere års service erfaring har valgt at starte egen
servicevirksomhed op. Det er dog vanskeligt for disse leverandører at få fuld adgang til
robotternes beskyttede systemer, men de kan alligevel holde robotterne kørende i god
stand. Prisen for denne type af service ligger væsentligt under Intuitive Surgical.
I Region Hovedstaden har man ladet de to ældste robotter overgå til 3. parts service og har
tillige uddannet 4 lokale teknikere til at klare den såkaldte 1. line support. Disse robotter
har kørt rutinemæssigt under den nye service siden juni 2017. Hvis det kan lykkes at få
fuld adgang til robotten, anbefaler CIMT at lade flere robotter overgå til 3. parts service.
Med hensyn til alternative leverandører af de proprietære forbrugsvarer til Da Vinci
robotterne er dette område fortsat ubekendt.
OPI-projekt med Abdominalcentret på Rigshospitalet og Medtronic
Medtronic og Rigshospitalets Abdominalcenter har i december 2016 indgået aftale om et
fælles innovationsprojekt om udvikling og afprøvning af en ny operationsrobot med
henblik på udvikling af nye og forbedrede arbejdsgange og procedurer samt
færdigudvikling af en ny type operationsrobot, med det formål at udvide og
omkostningseffektivisere robotkirurgiens anvendelsesområde.
Formålet med innovationsprojektet er at kunne tilbyde den bedste behandling til patienter
med behov for specialiseret mave-tarm kirurgi mht. kvalitet og sikkerhed i forhold til
alternativet med åben kirurgi og med et set-up, der samtidig udvikles til at være mere
omkostningseffektivt end alternativet i form af laparoskopisk kirurgi. Den fælles
ambitiøse målsætning er at blive blandt de første i verden, som fast udfører mere end tre
større robotkirurgiske indgreb pr. dag.
6.0 Status og udvikling inden for robotkirurgi
I nedenstående afsnit beskrives den aktuelle status for anvendelse af robotkirurgi i Region
Hovedstaden samt udviklingen inden for de specialer, som anvender robotkirurgi,
henholdsvis gynækologi, urologi, gastrokirurgi og øre-næse-hals. For nogle af de indgreb,
der i dag udføres robotassisteret, gælder at robotkirurgien er taget i anvendelse efter en
periode med ’klassisk’ laparoskopisk kirurgi. For andre indgreb – særligt indenfor
urologien – er robotkirurgien taget i anvendelse direkte som alternativ til åben kirurgi.
Indenfor øre-, næse- og halsspecialet har robotteknologien muliggjort kirurgisk
behandling af cancer i svælget, hvor alternativet er stråle- og kemoterapi.
6.1 Robotkirurgiske anvendelsesområder
Af tabel 2 fremgår en oversigt over den robotkirurgiske aktivitet (2015-data hvor ikke
andet er oplyst), fordelt på de specialer, som aktuelt anvender robotkirurgi i Region
Hovedstaden. Desuden fremgår oplysning om, hvorvidt der forventes en udvikling i antal
robotkirurgiske indgreb. Robotkirurgi har primært været anvendt til cancerpatienter, men
der ses en udvikling i retning af, at robotkirurgi fremover i stigende omfang også vil blive
benyttet til benigne sygdomme. Tallene er oplyst af de deltagende
arbejdsgruppemedlemmer.
Tabel 2: Oversigt over robotkirurgi i Region Hovedstaden (antal indgreb på et år)
2015-data Rigshos-
pitalet
Herlev og
Gentofte
Hospital
Udvikling i
volumen
Gynækologi*
Endometriose 120 Antal stigende idet
ca. 70 % aktuelt
opereres
laparoskopisk pga.
kapacitetsmangel på
robot
Hysterektomi og vaginektomi
(transkønnede)
5 Antal stigende
Corpus cancer m. lymfeknuder 30 35 RH: Antal stigende
idet ca. 40% (50
patienter) aktuelt
opereres
laparoskopisk pga.
kapacitetsmangel i
robot
HGH: Antal stabilt
Corpus cancer u. lymfeknuder 40 85
Radikal hysterektomi 80 Antal stabilt
Trakelektomi 15 Antal stabilt
Staging Ovarie cancer/Borderline 10 Antal stigende
Benigne højt BMI 10 Antal stigende
Cervixcancer 20
Singelsite hysterectomi 15 Antal stigende
Dysplasi 15 Antal stabilt
Benigne hysterectomier Højt BMI 5 Antal stigende
Sacro-colpopeksi 25 Antal stabilt
Urologi
Cystektomi 33 79 RH: Antal er i hastig
stigning og forventes
fordoblet inden for en
kort tidshorisont
(afhængig af
robotkapacitet)
HGH: antal let
stigende
Radikal prostatektomi 170 250 RH: Antal forventes
at stige lidt (afhængig
af patienttilgang og
robotkapacitet)
HGH: Antal
forventes stationær
Staging (uden samtidig cystektomi
eller prostatektomi)
70 14 RH: Antal forventes
dalende
HGH: Antal
forventes dalende
Retroperitoneal tumor 9 RH: Antal forventes
stigende
Nefrektomi 9 RH: udføres minimal
invasivt (klassisk
laparoskopisk) inkl.
nyreresektion og
donornefrektomi
HGH: Antal
forventes stationær
Partiel nefrektomi 52 HGH: Antal
forventes stigende
Nefroureterektomi 23 RH: udføres minimal
invasivt (klassisk
laparoskopisk)
HGH: Antal
forventes stationær
Adrenalektomi (benign binyretumor) 9 RH: udføres minimal
invasivt (klassisk
laparoskopisk)
HGH: Antal
forventes stationær
Pyeloplastik 29 HGH: Antal
forventes stationær
Kirurgi
Øvre mavetarm og børn
Cancer i spiserør eller på
overgangszone ml. spiserør og
mavesæk*
40
Antal er stigende;
forventes ca. 130.
Begrænsende faktor
for volumen er
adgang til robot.
Gastrectomi 0 Antal er stigende,
forventet ca. 40.
Der har siden 2013
været udført 2
robotkirurgiske
indgreb.
Mitrofanoff (konstruktion af fistel fra
blære til hud ved anvendelse af
blindtarmen, hvorigennem blæren
kan tømmes hos børn med
blæretømningsproblemer)
2 Hos børn er der en
naturlig begrænsning
i antallet af indgreb
relateret til den
relative sjældenhed af
mange af lidelserne.
Hynes-Anderson (rekonstruktion af
overgangen mellem nyrebækken og
urinleder hos børn)
12
Nefrektomi hos børn 2
Variocele hos børn 8
Kolorektal
Kolorektale robotassisterede indgreb 132 Antallet har været
stabilt
Øre-næse-hals**
Primær behandling a cancer i
mandler eller tungerod
45 Det totale årlige
volumen har siden
start på
robotoperationer i
2014 været stigende
parallelt med
stigningen i antallet
af cancer i mandler
og tungerod (HPV+).
Robotten forventes
fremover også at ville
blive anvendt i øget
grad til benigne
Operation for ukendt primær cancer
med fjernelse af tungerod
(diagnostisk)
10
Salvage operationer (for tilbagefald
efter stråleterapi af cancer i tungerod
og mandler)
17
Cancer i larynx (supraglottisk) 5
Obstruktiv søvnapnø og operation for
andre godartede lidelser i svælget
6
lidelser i svælg (når
kapaciteten tillader
det).
* Der er anvendt 2017-tal for gynækologien på Rigshospitalet og Herlev Hospital.
** Tallene for ØNH dækker sidste periode af 2016 og første af 2017. Fra juli til december 2017 er
tallene ikke opgjort endnu (antallet af transoral robotkirurgi, TORS-operationer, steg fortsat).
Aktuelt foretages der ikke robotkirurgiske indgreb for kronisk tyktarmsbetændelse i
Region Hovedstaden. Robotkirurgi for bugvægshernier påbegyndtes på Herlev og
Gentofte Hospital i 2016, og der er indtil nu udført et mindre antal robotkirurgiske
operationer på Herlev Hospital. Disse indgreb er derfor ikke indeholdt i ovenstående
tabel.
6.2 Udviklingen inden for robotkirurgien
Der har gennem de seneste år været stort fokus samt en stigende anvendelse af
robotkirurgi både nationalt og internationalt. Samtidig forventes der i de kommende år at
blive yderligere pres på anvendelsen af robotkirurgi. For nogle af de indgreb, der i dag
udføres robotassisteret, gælder at robotkirurgien er taget i anvendelse efter en periode med
’klassisk’ laparoskopisk kirurgi. For andre indgreb – særligt indenfor urologien – er
robotkirurgien taget i anvendelse direkte som alternativ til åben kirurgi. Indenfor øre-,
næse- og halsspecialet har robotteknologien muliggjort kirurgisk behandling af cancer i
svælget, hvor alternativet er stråle- og kemoterapi. Af nedenstående oversigt fremgår,
hvorvidt det inden for de kommende år (1-3 år) og på længere sigt forventes, at nye typer
indgreb kan foretages robotkirurgisk. De nævnte områder er baseret på en faglig
vurdering foretaget af arbejdsgruppens medlemmer. I afsnittet beskrives muligheder, men
der er ikke taget stilling til, om det er omkostningseffektivt at udbrede robotkirurgien til
disse områder.
Gynækologi
Principielt kan alle indgreb, der i dag udføres med konventionel laparoskopisk kirurgi,
udføres robotkirurgisk. Der har været og er fortsat en betydelig udvikling af mere og mere
komplekse gynækologiske procedurer, der foretages laparoskopisk, herunder specielt
operation for avanceret endometriose og gynækologisk cancer. Ved disse langvarige og
komplekse procedurer anvendes robotkirurgien i stigende grad, da metoden faciliterer
kirurgisk adgang, radikalitet og ergonomi. Robotkirurgisk metode har også vist sig
velegnet til laparoskopisk fjernelse af vagina i forbindelse med kønsskifteoperation, og
med det stigende antal patienter forventes denne metode at udvikle sig. Der er et
potentiale i at udvikle Single site teknikken (adgang via en port) til udvalgte indgreb.
Såfremt effektiviteten øges, skiftetider nedbringes og omkostninger dermed kan
reduceres, kan det give god mening at udføre flere indgreb robotkirurgisk. Dette også ad
hensyn til ergonomi.
Urologi
Der forventes ingen væsentlige ændringer i forhold til nye operationstyper, men et
stigende antal patienter forventes at kunne opereres robotkirurgisk indenfor de ovenfor
anførte operationstyper. Ny operationstype kan være robotkirurgisk operation for de
meget store godartede prostatakirtler (forventet antal 10-20 årligt).
Øvre mavetarm og børn
Cancerkirurgi
På kort sigt kan følgende operationer udføres robotkirurgisk:
• Alle indgreb på mavesæk og spiserør (ca. 200 om året) - frigørelse af mavesæk,
sammensyninger i brysthulen, nedre mavesæksoperationer, fjernelse af mavesæk,
lokale resektioner af mavesæk (GIST),
• Fjernelse af pancreashalen (distal pancreatectomi) (ca. 100 om året),
• Konvertering af alle laparoskopiske lever og miltindgreb til robotsassisterede
indgreb (ca. 100 indgreb om året).
På længere sigt kan størstedelen af leverkirurgien (450 åbne indgreb om året) og den
resterende del af pancreaskirurgien (pancreaticoduodenectomi/Whipple´s procedure) (120
indgreb om året) udføres robotkirurgisk.
Børnekirurgi
På kort sigt kan kirurgisk behandling af reflukssygdom (fundoplikation) (ca. 4-5 indgreb
om året) udføres robotkirurgisk. Der forventes ca. 50 indgreb om året.
På længere sigt afhænger det af efterspørgsel og omkostningsprofil, men generelt kan alle
mere avancerede indgrebstyper udføres robotkirurgisk, også for at opnå nødvendig
volumen.
Kolorektal
På kort sigt forventes det, at total kolektomi (fjernelse af hele tyktarmen) kan udføres
robotkirurgisk. Operationen kan allerede i dag udføres på robot, men det kræver at
robotten dockes om, hvilket er besværligt med de nuværende robotter. Med de nye
generationer af robotter er det nemmere at docke om.
På længere sigt forventes det, at transanale indgreb (fjernelse af endetarmen, via
analkanalen) kan udføres robotkirurgisk. Operationen udføres i dag i begrænset omfang
på Herlev Hospital, Amager og Hvidovre Hospital. Disse vil formentlig kunne udføres
med de fremtidige robotter. Endvidere vil Single site indgreb kunne udføres med de
fremtidige robotter.
Kronisk tyktarmsbetændelse
På kort sigt kan subtotal colektomi, completion proktektomi og ilealpouch-anal
anastomosis (IPAA) operation udføres på robotten. Det er tvivlsomt om robotudført
colectomi frembyder nogen betydelige fordele i forhold til konventionel laparoskopisk
colektomi. Derimod er det muligt at udførslen af ileoanalpouch operation og completion
proktektomi på robot, som på nuværende tidspunkt har været udført på robot både i Århus
og Odense, indebærer fordele, idet der er tale om avancerede indgreb dybt i det lille
bækken, hvor robotten synes at have sin berettigelse. Der er tiltagende fokus på
funktionelle resultater efter lav rectum kirurgi. Sammenlignende studier af robotkirurgi og
laparoskopisk kirurgi på prostata operationer tyder på bedre outcome, hvad angår
inkontinens og erektil dysfunktion. Disse to komplikationer er ligeledes hyppige efter dyb
bækkenkirurgi, fx IPAA operationer. Der er muligt, at indførelsen af robotkirurgi til IPAA
på sigt vil producere bedre funktionelle resultater, især hos mænd, hvor operationer
udføres i det smalle og dybe bækken.
Udover de tre overfor nævnte indgreb er det eneste potentielle fremtidige robotindgreb
transanal IPAA. Dette indgreb er kun foretaget i begrænset omfang.
Bugvæg og hernier
På kort sigt vil robotassisteret herniekirurgi kunne dække hele det område inden for
herniekirurgien, som aktuelt gennemføres ved konventionel laparoskopisk teknik. Inden
for samme periode vil teknikken muliggøre gennemførelse af mere komplekse
hernieoperationer så som operation for giganthernie og parastomalt hernie, jf. afsnit 10 for
fordelene ved anvendelse af robotkirurgi på dette område.
Øre-næse-hals
I modsætning til de andre kirurgiske specialer, hvor robotkirurgien anvendes, findes der
for praktiske formål ikke andre kirurgiske muligheder for operation af cancer i
mundsvælget (tungerod og mandler). Hidtidige alternative mulighed har været og er
stråle- og kemoterapi med de kendte bivirkninger, som følger med denne behandling.
Transoral (gennem munden) robotkirurgi er i fortsat rivende udvikling - både hvad angår
teknologi samt indikationer for kirurgi. Udviklingen af nye indgreb med transoral adgang
med robotten vil involvere øvre larynxcancere (f.eks. cancer i strubelåget) ligesom
udenlandske centre anvender robotteknikken til at behandle cancer i næse-svælg samt
kraniekassens bund.
Robotten forventes tillige at skulle bruges i et betydeligt stigende omfang i behandlingen
af obstruktiv søvnapnø (anvendes allerede andre steder i verden/stort volumen!). Det er
forventningen, at obstruktiv søvnapnø i et større omfang fra 2018 kan behandles ved
hjælp af robotkirurgi (som led i en phd – og i samarbejde med Dansk Center for
Søvnmedicin på Glostrup/Rigshospitalet). Det første feasibility studie vedr. gavn af
robotkirurgi til basis af kraniet (”skull base”) er netop publiceret i 2017. Studiet viser
lovende resultater ved brugen af robotkirurgi til ”skull base” tumorer beliggende i sella
turcica.
I 2019 forventes lanceringen af ny ØNH-special-designet Da Vinci-robot herunder i
forbindelse med operationer i svælg for obstruktiv søvnapnø, ligesom nævnte forventes at
optimere den kirurgiske adgang til struben. Robotten forventes også at få en rolle i
salvage behandling af strubekræft efter stråleterapi. Parallelt hermed forventes det, at der
til næste år godkendes en nyudviklet robot fra konkurrerende producent.
7.0 Forskellig operationsmetode på tværs af hospitalerne
Det er et centralt element i organiseringen af sundhedsvæsenet i regionen, at patienterne
får et ensartet tilbud med hensyn til kvalitet af behandlingen på tværs af hospitalerne.
Patienterne har dog ikke ret til behandling med en bestemt metode, men de har ret til
behandling i forhold til gældende retningslinjer og ud fra en konkret lægefaglig vurdering
af den bedste behandling. Yderligere har patienterne mulighed for at benytte sig af frit
sygehusvalg, såfremt de ønsker behandling på et andet hospital.
Inden for øvre mavetarm og børn benyttes den samme operationstype for alle regionens
borgere, dvs. at de samme indgreb udføres på samme indikation uanset behandlingssted,
idet behandlingerne kun udføres på Rigshospitalet.
Ved de øvrige specialer/områder kan der, afhængig af optageområder, være forskel på,
om patienterne tilbydes robotkirurgi eller konventionel (laparoskopisk) kirurgi. Inden for
urologi foretages visse nyreoperationer robotkirurgisk på Herlev og Gentofte Hospital,
mens de foretages konventionelt laparoskopisk på Rigshospitalet. Inden for gynækologi
udføres robotassisterede indgreb på benign indikation på Herlev og Gentofte Hospital
samt Rigshospitalet. På regionens øvrige hospitaler udføres disse indgreb med
konventionel laparoskopisk teknik. Dog selekteres nogle af patienterne, således at fx
svært overvægtige opereres med robotteknologi. Særlig fokus er der på fordelene ved
robotassisterede indgreb til patienter med højt BMI. Der er betydelige ergonomiske
fordele ved, at robotten holder instrumenter og kamera ved udtalt fedme, og dermed ikke
belaster operatør og assistent fysisk. Rigshospitalets brug af robotkirurgi er reserveret
operationstyper og indikationer, der kun udføres på Rigshospitalet. Inden for gynækologi
har Rigshospitalet højt specialiseret funktion for gynækologisk cancer og avanceret
endometriose (kompliceret adhærenceløsning, excision af større peritoneale områder,
excision af endometrioseinfiltrater i retroperitoneum, vaginaltop, blære, ureter, på tarm
mm.), og det er ved disse komplekse procedurer robotten anvendes. Undtaget herfra er
operation for corpuscancer, der ligeledes udføres på Herlev hospital.
Operation for hernier foretages kun robotkirurgisk på Herlev og Gentofte Hospital, hvor
robotkirurgi af bugvægshernier påbegyndtes i 2016. Tilsvarende hernieindgreb kan ikke
gennemføres med robot på de andre hospitaler i Region Hovedstaden, der gennemfører
disse indgreb (Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Nordsjællands Hospital samt
Amager og Hvidovre Hospital), da disse enheder ikke har adgang til robot. Det kan
tilføjes, at Bispebjerg og Frederiksberg Hospital har det største volumen af
ventralhernieindgreb i regionen, hvilket skyldes, at afdelingen har regionsfunktion for
patienter med giganthernier og parastomale hernier.
Ligeledes er Herlev og Gentofte Hospital det eneste hospital i regionen, der udfører
robotkirurgiske kolorektale indgreb. Gastrokirurgi varetages uden brug af robotkirurgi på
hhv. Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital, Bornholms
Hospital samt Nordsjællands Hospital. Som udgangspunkt foretages alle
rektumresektioner robotkirurgisk på Herlev Hospital, da det er i bækkenet, at fordelene
ved robotkirurgiske indgreb opleves at være størst. Afhængig af kapaciteten (robotlejer til
rådighed) udføres der også robotkirurgiske kolonresektioner. Hvis operationerne ikke
udføres robotkirurgisk, udføres de primært laparoskopisk i lighed med andre hospitaler i
regionen, hvor der ikke tilbydes robotkirurgiske kolorektale indgreb. Operation af tumorer
med indvækst i andre organer (livmoder, blære og prostata) udføres robotkirurgisk på
Herlev Hospital i samarbejde med urologer og gynækologer.
Anvendelse af forskellige operationsmetoder hospitalerne imellem ses således særligt
inden for gastrokirurgien, hvor patientvolumen er stort. Som det fremgår af ovenstående
tabel 2 blev der i 2015 foretaget 132 kolorektale (benigne og maligne) robot indgreb på
Herlev Hospital. Jf. DCCG´s årsrapport 2015 blev der foretaget 784 cancer indgreb på
kolon og 362 cancer indgreb på rektum i Region Hovedstaden i 2015. Omkring 85-90 %
af disse indgreb blev udført med enten konventionel laparoskopi eller robot-kirurgi. Hertil
kommer et antal benigne kolorectal indgreb (rektopexi, ileoanal pouch, og colektomi).
Med (laparoskopisk) robotkirurgi kan man principielt udføre de samme indgreb, som kan
udføres med konventionel laparoskopi. Med de robotter der for indeværende forefindes på
Herlev Hospital, er det tidskrævende at docke om, hvorfor indgreb, hvor man skal operere
flere steder i abdomen, kommer til at tage længere tid på robotten, end det ville have taget
med konventionel laparoskopi, hvilket fx gælder for total kolektomi.
På trods af anvendelsen af forskellige operationsmetoder er det arbejdsgruppens
vurdering, at der ikke er sundhedsfaglig, kvalitetsmæssig forskel på outcome på tværs af
operationsmetoder fraset indenfor ØNH/svælgcancer, hvor alternativet er stråle- og
kemoterapi.
Generelt gælder det endvidere, at begrænsninger i robotkapaciteten reelt indebærer, at den
tilbudte operationsmetode kan variere, da man tidvis må tilbyde anden kirurgisk metode
for at overholde loven om behandlingsgarantien og kræftpakkerne. Ligeledes kan
tilbuddene variere på grund af patienternes fysiognomi.
8.0 Evidens jf. MTV-rapporten fra 2015
En ’Medicinsk teknologivurdering af robotassisteret kirurgi’ fra august 2015 viser, at der
ikke er klar evidens i form af randomiserede studier for en bedre sygdomsfri overlevelse
ved robotkirurgi, og det er arbejdsgruppens vurdering, at anvendelse af forskellige
operationsmetoder på tværs af regionens hospitaler ikke har betydning for resultatet af
den behandling, som patienterne modtager.
Dermed er der som udgangspunkt ikke kvalitetsmæssig forskel på, om indgrebene udføres
konventionelt laparoskopisk på ét hospital og laparoskopisk robotkirurgisk på et andet
hospital.
Det er arbejdsgruppens faglige vurdering, at robotkirurgi er en del af fremtiden i
kirurgien, og at regionen bør prioritere udbredelsen af robotkirurgiske operationer for at
følge med og præge den faglige udvikling indenfor kirurgien, jf. dog kriterierne herfor i
pkt. 13.1. Herudover er der en række andre argumenter, som beskrives i det følgende.
MTV-rapporten om robotassisteret kirurgi peger på, at der mangler viden på det
robotkirurgiske område, da evidensgrundlaget er begrænset. I analysen opnås ikke et
entydigt billede af fordelene ved at anvende robotkirurgi sammenlignet med konventionel
kirurgi, og der kan ikke påvises forskelle imellem teknologierne i forhold til patienternes
sygdomsfrie overlevelse. Analysen viser fordele i form af mindre blodtab, kortere
indlæggelsestid og færre komplikationer og senfølger. Samtidig giver brugen af robot et
bedre fysisk arbejdsmiljø for kirurgerne. Omvendt er operationstiden typisk forlænget ved
robotassisteret kirurgi.
En økonomisk analyse af fire udvalgte områder viser, at robotkirurgi sammenlignet med
åben kirurgi medfører samlede omkostningsbesparelser i sundhedsvæsenet ved operation
på nyre og livmoder, ved operation på tarm er der ikke nogen omkostningsmæssig
implikation, mens der ved prostata ses øgede omkostninger (jf. Medicinsk
teknologivurdering af robotassisteret kirurgi, august 2015, CFK Folkesundhed &
Kvalitetsudvikling).
Det fremgår af MTV rapporten, at litteraturen viser, at der findes indikation for væsentlige
positive konsekvenser for kirurgerne i form af mindre ergonomisk belastning og
forbedrede arbejdsbetingelser ved anvendelsen af robotkirurgi sammenlignet med andre
operationstyper. Kirurgens placering ved konsolbordet er mindre ergonomisk belastende
end at stå foroverbøjet ved operationslejet, og den ergonomiske forbedring influerer
positivt på det daglige operationsvolumen samt på kirurgens velbefindende.
8.1 Ny viden og evidens siden MTV-rapporten
Arbejdsgruppen har belyst, hvor vidt der er kommet ny viden og evidens siden
udarbejdelse af den medicinske teknologivurdering i 2015.
For flere af de specialer som var inkluderet i rapporten (prostata, livmoder, nyrer samt
kolorektal), er der ikke kommet væsentlig ny faglig evidens for anvendelse af robotkirurgi
– dette gælder for gynækologi og kolorektal kirurgi. For urologi er der kommet flere
randomiserede studier, som dokumenterer, at robotteknologien tillader udførelse af
avancerede urologiske operationer med sammenlignelige resultater for sikkerhed,
komplikationer og cancerkontrol, dog synes blødning væsentlig mindre.
Inden for øre-, næse- og halssygdomme, der ikke var med i MTV-rapporten, er der netop
godkendt et randomiseret landsdækkende studie med henblik på at vurdere forskelle i
følgerne af stråle- og kemoterapi versus robotkirurgi for svælgcancer. Der foreligger flere
fase 1 og 2 peer reviewed studier inklusive fra Rigshospitalet, som viser robotkirurgiens
fordele og muligheder i behandlingen af svælgcancer.
For de øvrige indgreb, som ikke var indeholdt i MTV rapporten, hhv. for kronisk
tyktarmbetændelse, bugvæg og hernier samt øvre kirurgi og børn, er der ikke kommet ny
faglig evidens baseret på randomiserede studier. Det er arbejdsgruppens vurdering, at
evidensen bør skabes løbende i takt med anvendelse af robotkirurgi, jf. ligeledes afsnit 11
om uddannelse.
For yderligere oplysninger om den seneste viden og evidens på området henvises til bilag
2.
9.0 Ergonomi
9.1 Ergonomiske udfordringer ved laparoskopi
Forskelle mellem åben og laparoskopisk kirurgi kan være følgende. Åben kirurgi har en
høj grad af bevægelsesfrihed og kirurgen arbejder på linje med den visuelle akse. Der er
tre-dimentionel direkte syns- og berøringsoplevelse af væv og organer (tactile feedback)
Ved laparoskopi fås en to-dimentionelt syn og i betydelig grad tab af dybdefornemmelse,
3D skærme har delvis kompenseret for dette, men skærmen sidder typisk 1,5 – 2 meter fra
kirurgen, og ikke altid mulig at placere i den visuelle akse, og ofte for højt på lofthængte
arme. (3D briller betyder alt andet end skærmen ses utydeligt).
Kirurgens 40 cm lange instrumenter er fikseret i operationsporte placeret i bugvæggen,
tremor bliver forstærket. Der er kun ”4 graders” bevægelsesfrihed (rotation, hø/ve-op/ned,
ind/ud bevægelse). Placering af operationsporte er af afgørende betydning for
kameravinkel og sikker dissektion af væv. Specielt suturering kræver optimal
triangulering. Portplacering kan være en betydelig udfordring hos tidligere opererede med
cicatricer og adherencer, og hos overvægtige patienter.
En yderligere begrænsning for kirurgen er det manglende perifere syn i forhold til
kamerabilledet, og kameraet er ikke under kirurgens kontrol (men assistentens).
Kamerabilledet vil ofte være i bevægelse, specielt ved ”single site” laparoskopi, hvor de
ekstra lange og krumme instrumenter uvægerligt støder mod endoskopet (som er
billeddannende).
Kirurgen der er veltrænet i åben kirurgi får - uafhængigt af kirurgiske færdigheder - en
betydelig udfordring ved afkobling af den visuelle og motoriske akse, tab af ”tactile
feedback” (kirurgien kan ikke mærke, hvor hårdt der trykkes med instrumenterne), tab af
dybdefornemmelse, tab af perifert syn og kamerabillede i bevægelse. Den laparoskopiske
kirurg står ofte skævt i forhold til leje og skærm, lejehøjden (kan være et kompromis
mellem kirurg og assistent, eller man må stå på en skammel). Den laparoskopiske kirurg
indtager en relativ statisk kropsstilling gennem længere perioder af operationen (1 time
eller mere), som ergonomisk er uhensigtsmæssig. Kirurgen står op under hele
operationen.
Stor koncentration og betydelige færdigheder er nødvendige for at gennemføre komplekse
laparoskopiske operationer. Kirurgen må indtage en mere statisk kropsstilling end ved
åben kirurgi, og denne statiske stilling er mere skadelig for muskler, sener og led.
En betydelig kognitiv udfordring for den åbne kirurgs transformation til laparoskopi er
den spatielle separation af syn og håndbevægelse. Kirurgen ser ikke instrumenthåndtag og
greb samtidigt med operationsfeltet (kamerabilledet). Studier har vist at arbejde i
forskellige koordinatsystemer forsinker operationen og øger risikoen for fejl.
Laparoskopiske instrumenter findes typisk i én standardstørrelse og kirurgen må tilpasse
sig til instrumentet uanset højde, drøjde, armlængde og håndstørrelse.
Nakke-, skulder- og rygsmerter samt fingersmerter og udtalt generel træthedsfornemmelse
ved laparoskopi har været genstand for en række studier.
9.2 Ergonomiske fordele ved robotkirurgi
Kirurgens ”cockpit” er en konsol - som er ergonomisk justerbar, kirurgen sidder på
selvvalgt stol, bestemmer selv sædehøjde, fodpedaler kan bevæges til optimal position,
arme/albuer hviler på en barre som er justerbar i højden, kirurgen sidder med ansigtet mod
konsollen, synshøjden og synsvinklen til konsollens visuelle del er justerbar. Kirurgens
anthropometri kan således tilgodeses. Kirurgen kan sidde afslappet ved konsollen og
focusere på kirurgien. Alle indstillinger foretages præoperativt.
Konsollens håndtag ”joysticks” er justerbare så bevægeudslag kan reduceres og tremor
fjernes. Konsollens billedskærm er tre-dimentionel og HD, dybdefornemmelse er
genskabt, kameraet har 10x zoom.
Synsaksen er på linje med joysticks, kirurgen bestemmer selv kameraføringen og zoom,
kameraet er holdt af robotarmen = et stille billede. Kirurgen kan anvende 3 instrumenter
(2 aktive, 1 passivt). Konsollens joysticks styres med 1., 2. og 3. finger på hver hånd og
passer alle håndstørrelse, alle instrumenter styres af kirurgen og bevæges af robottens
arme udenfor og inden i patienten.
Robotkirurgien tilgodeser ikke ”tactile feedback” eller perifert syn udenfor det direkte
operationsfeldt.
Portplacering er ikke så afgørende ved robotkirurgi. Porte kan sættes tættere, robotarme
holder portene, og instrumenterne har håndledsfunktion, dvs. ”7 graders”
bevægelsesfrihed, og suturering er væsentlig nemmere ved robotkirurgi. Dissektion af
væv er væsentligt nemmere og sikrere ved vanskelige procedurer end laparoskopisk
kirurgi.
Sensorisk ergonomi (manipulation og visualisation) forbedrer præcision, færdigheder og
sikkerhed, mens fysisk ergonomi giver komfort for kirurgen. Tilsammen vil disse to
elementer af ergonomi øge sikkerheden, give bedre resultater, reducere stress og give
mindre udtrætning af kirurgen under og efter operationen.
10.0 Mulig anvendelse af robotkirurgi på øvrige store akuthospitaler i
regionen
Som tidligere beskrevet varetages robotkirurgi i dag kun på Rigshospitalet og Herlev og
Gentofte Hospital. Nedenfor fremgår hvilke operationer de øvrige tre store akuthospitaler
i regionen forventer at kunne udføre robotkirurgisk, og den anslåede volumen, såfremt
hospitalerne får adgang til robotkirurgi på egen matrikel. Opgørelsen dækker det samlede
antal operationer inden for de indgrebstyper, som forventes at kunne udføres
robotkirurgisk. Såfremt alle operationer inden for de nævnte operationstyper fremover vil
blive foretaget robotkirurgisk vil det samtidig få den konsekvens, at antal robotindgreb på
Rigshospitalet og Herlev og Gentofte Hospital også bør opskrives. Grundet
kapacitetsmangel er det ikke alle indgreb, som i dag udføres robotkirurgisk inden for de
nuværende anvendelsesområder.
Amager og Hvidovre Hospital
På Amager Hvidovre Hospital vil det være muligt at anvende robotten i et samarbejde
imellem Gastrokirurgisk og Gynækologisk afdeling.
I Gastrokirurgisk afdeling kan foretages følgende operationer årligt på robot:
• Ca. 90-100 rectum resektioner.
Robotkirurgien kan med fordel anvendes til størsteparten af disse operationer.
• 25-30 ileoanal-pouch operationer,
Det drejer sig om en højtspecialiseret funktion, som varetages for hele
Østdanmark. Alle forventes at kunne udføres på robotten.
• 20 laparoskopiske rektopexier,
Alle forventes at kunne udføres på robotten.
• Ca. 50-80 colon operationer årligt (benign og malign indikation)
Der uføres 250-280 colon operationer årligt, hvor det anslås at 50-80 af disse
indgreb kan laves som robotindgreb.
Herudover udføres ca. 290-300 laparoskopiske ventral hernie operationer årligt,
hvoraf nogle vil kunne udføres på robotten.
I gynækologisk afdeling kan udføres følgende benigne operationer årligt på robot:
• Ca. 200 benigne hysterektomier
Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
I Abdominalcenter K kan udføres følgende benigne operationer årligt på robot:
• Ca. 200 moderat store ventralhernier (tværdiameter 3 - 8 cm)
Med robotkirurgisk minimal invasiv teknik sikres, at meshen kan placeres i
bugvæggen og ikke intraperitonealt, hvilket er aktuelle laparoskopiske standard.
Dette frembyder fordele, da adhærencer mellem mesh og bugorganer forebygges.
Endvidere forventes, at robotoperation uden anvendelse af tac-fiksering af
meshen vil reducere de postoperative smerter, der ofte er betydelige efter
konventionel laparoskopisk ventralherniekirurgi og medfører forlænget
indlæggelse og rekonvalescens. Behandlingen på robot kan opstartes på kort sigt.
• Ca. 70 komplekse ventralhernier (gigant- og parastomalhernier)
Komplekse ventralhernier varetages som regionsfunktion på Bispebjerg hospital.
Patienterne kan tilbydes robotkirurgisk minimalt invasivt indgreb i modsætning til
nuværende situation, hvor mange af disse patienter gennemgår åben kirurgi for
disse tilstande. Sidstnævnte øger raten af sårkomplikationer, smerter,
indlæggelsestiden, rekonvalescensperioden og risikoen for genindlæggelse.
Behandlingen kan startes efter robotkirurgisk operation af moderat store
ventralhernier er etableret, jf. ovennævnte.
• Ca. 25 rektalprolaps
Teknikken sikrer nemmere suturering i bækkenkaviteten pga. robottens wrist-
funktion end den aktuelle laparoskopiske teknik ved fiksation af meshmaterialet.
Behandlingen kan tilbydes robotkirurgisk på kort sigt.
Herudover kan udføres følgende maligne operationer årligt:
• Ca. 50 venstresidige kolorektale resektioner
Mindst 50% af de venstresidige lave kolorektale resektioner forventes at kunne
gennemføres med robot, der sikrer bedre oversigt og optimeret dissektion i det
lille bækken. Dette har betydning for operationens radikalitet og forebyggelse af
utilsigtede kar-/nervelæsioner. Behandlingen kan tilbydes på robot på kort sigt.
Både indgreb for ventralhernier og venstresidig kolorektal kirurgi kræver intraoperativt
180 grader positionsskift, hvorfor seneste generation af Da Vinci systemet (Xi-modellen)
er et must, da det betydeligt nedsætter tidsforbruget i forbindelse med re-docking.
Nordsjællands Hospital
På Kirurgisk afdeling skønnes det, at der under forudsætning af anskaffelse af robot, kan
foretages følgende elektive indgreb årligt i form af hernier og colorectal cancer kirurgi:
• Ca. 200 hernier
• Ca. 100 kolorektale kræftoperationer
I gynækologisk afdeling vurderes det, at der kan udføres følgende operationer årligt:
• Op til 200 operationer, hysterektomier og andre indgreb
Kapacitetsudnyttelse – antal indgreb/år
Såfremt robotkirurgien skal udbredes til de øvrige store somatiske hospitaler i regionen, er
det væsentligt, at der er tilstrækkelig volumen til en effektiv udnyttelse af kapaciteten på
robotterne ikke mindst på kort sigt, hvor der er betydelige omkostninger forbundet med
indkøb af robotterne. Det har hidtil været en rettesnor, at der som minimum skal kunne
udføres 300 operationer årligt på en robot (fx en lang og en kort procedure dagligt). Jf.
ovenstående er den forventede robotkirurgiske aktivitet på Amager og Hvidovre Hospital
samt Bispebjerg og Frederiksberg Hospital opgjort i størrelsesordenen 350 til 400 indgreb
årligt. Med dette volumen er det dog forudsat, at alle indgreb, der kan foretages på
robotten fremover udføres robotkirurgisk, hvilket de ikke aktuelt gøres på Rigshospitalet
og Herlev og Gentofte Hospital.
Det er vurderingen, at der er potentiale for en bedre kapacitetsudnyttelse af regionens
robotter i fremtiden, idet udfordringen primært er, at tiderne til klargøring og
udskiftning/oprydning typisk er længere ved robotkirurgi end ved konventionel kirurgi.
Den konkrete målsætning for et fremtidigt volumen er afhængig af, hvilken slags
operationer, der skal udføres med robotterne. For at øge udnyttelsen af robotkapaciteten
bedre er der efter inspiration fra Karolinska Sjukhus i Stockholm startet et projekt i
samarbejde mellem anæstesiafdelingen og gynækologisk afdeling på Herlev Hospital. Det
peger på, at skiftetiden vil kunne halveres, bl.a. ved at have fokus på denne, træne hele
teamet, så alle kender egen rolle præcist, og selektere patienterne med henblik på ens
indgreb på stuen. Dette er indtil videre kun afprøvet få dage – men det vurderes at kunne
give mulighed for at udføre 1-2 af de selekterede indgreb yderligere pr. dag.
11.0 Robotkirurgisk uddannelse
Udviklingen indenfor robotkirurgi har gjort det muligt at foretage avancerede operationer,
hvor kirurgen har et naturligt og godt 3-dimensionelt overblik med manøvrefrihed i
forbindelse med brug af de kirurgiske instrumenter selv i trange og komplekse anatomiske
rum. Robotkirurgien adskiller sig markant fra traditionel kirurgi pga. et helt nyt apparatur
med et meget avanceret teknisk set-up.
11.1 Nuværende robotkirurgisk uddannelse
Kirurgens placering ved konsollen væk fra patienten og det øvrige operationspersonale
ændrer kirurgens fornemmelse for patienten og operationsforløbet og medfører en større
afhængighed af det øvrige operationsteam, og da operationspersonalets kompetenceniveau
er afgørende for både patientsikkerhed og effektivitet forudsætter robotkirurgi også
oplæring af det øvrige personale (jf. MTV om robotassisteret kirurgi). I Danmark findes
der endnu ikke et fælles nationalt træningsprogram i robotkirurgi for hverken læger eller
sygeplejersker (1. assistent), men en række lokale / regionale mere eller mindre
strukturerede kurser. I Region Hovedstaden er der ikke etableret en robotkirurgisk
uddannelse, og der uddannes ikke ensartet i regionen i dag. Nedenfor beskrives den
nuværende uddannelse af hele teamet inden for de enkelte specialer.
Gynækologi
På Herlev og Gentofte Hospital benyttes national gynækologisk robot uddannelse i
samarbejde med Intuitive Surgical bestående af tørtræning på lokal hospital og praktisk
træning på Aalborg Universitetshospital. Det prioriteres at træne team samlet bestående af
læger og operationspersonale. Herudover søges individuelt robotkurser i avanceret
teknikker, der udbydes af Intuitive Surgical.
Rigshospitalet har indtil videre fulgt den certificering af konsolkirurger, som Intuitive
Surgical har anbefalet. Dette indebærer et program med e-learning, tørdok træning,
assistance ved robotoperationer, 2 dages kursus på træningscenter med operationer på
grise samt fastlagt introduktionsprogram med proctoroperationer i perioden efter kurset.
De første par år deltog sygeplejerskerne også på kurset med lægerne, men siden er man
overgået til, at sygeplejerskerne trænes på kursus i Aalborg. De første kurser blev betalt af
firmaet som led i købet af robotten, men da man nu i stigende grad selv skal betale de
relativt dyre kurser, er man i gang med at undersøge andre muligheder, f.eks. at afholde
kurserne selv.
Urologi
På Herlev Hospital undervises nye kirurger og operationssygeplejersker en dag hvert
kvartal i opsætning af robotten. Kurset er forudgået af e-learnings program gennem
Intuitive Surgicals hjemmeside, som kursisterne introduceres til gennem kursus
invitationen.
På kursusdagen trænes opsætning af robottens 3 enheder, undervises i simulation, og
kursisterne lærer dokning og nødafdokning på operationsdukke. I ugen efter kurset træner
kursisterne robotkirurgi 2 dage i Aalborg på bedøvet gris, under supervision af urolog.
Efterfølgende er der oplæring som superviseret assistent for kirurgerne, og de der skal
uddannes yderligere, superviseres i dobbeltkonsol (gennem de nemmere procedurer i
operationen- initialt)
På Rigshospitalet introduceres nye kirurger/operationssygeplejersker via relevante kurser
– herunder grisekursus. Herefter er der superviseret sidemandsoplæring på robottens
enheder, og som assistent, inden der trænes del-operationer, superviseret af rutineret
kirurg.
Uddannelsen er ressourcekrævende, da det i perioder kræver 3 kirurger på stuen og
forlænger operationstiden.
Øvre mavetarm og børn
På Rigshospitalet falder uddannelsen i 2 trin - en teknisk og en teamuddannelse. Den kan
udføres i udlandet på særlige institutioner, men der er også uddannelsessteder lokalt i
Danmark. Typisk vil der være en udvikling fra assistent til konsolkirurg, så også her vil
der finde en oplæring sted i forbindelse med selve indgrebene.
Kolorektal
De læger og sygeplejersker der arbejder med robotten skal ”robot certificeres” ved kurser
på Herlev Hospital og Aalborg Universitetshospital.
Bugvæg og hernier
I herniekirurgien udgør åben operation for hhv. inguinal- og umbilikalhernie traditionelt
en træningsmulighed for den yngre kirurg. Dette sikres ved disse operationers relativt høje
volumen. Laparoskopisk operation for inguinalhernie og mindre ventralhernier udgør
typisk et mellemtrin, mens operation for større/gigant incisionalhernie og
stomihernieoperationer anses som mere komplekse procedurer, der bør udføres af
specialister i centraliseret regi med et center per region.
Internationale erfaringer har vist, at operation for inguinalhernier eller mindre
ventralhernier udgør mulige træningsindgreb for robotteknik.
Øre-næse-hals
Personalet på Rigshospitalet uddannes i henhold til retningslinjer i firmaet Intuitive
Surgical. Træningen for læger består af simulationsøvelser, webbaserede kurser samt
dissektionskurser i Europa eller i USA. Dette efterfulgt af superviseret kirurgisk træning
på afdelingen styret af erfarne robotkirurger.
Sygeplejersker uddannes ved webbaserede kurser, europæiske kurser samt ved
superviseret træning af det erfarne robot-team på afdelingen.
Der er i samarbejde med CAMES, og som led i et ph d-studie, indledt et
simulationsprojekt med henblik på acceleration af learning curve.
11.2 Forslag til fremtidig robotkirurgisk uddannelse
Det er arbejdsgruppens vurdering, at der bør etableres en uddannelse i robotkirurgi for
såvel kirurger som for hele operationsteamet. Dette vil bringe regionen i front både
nationalt som internationalt. En nedsat arbejdsgruppe med deltagelse af CAMES har
udarbejdet forslag til en fælles robotkirurgisk uddannelse i Region Hovedstaden, jf. bilag
3 for uddybende oplysninger. En god uddannelse af den enkelte kirurg, det samlede
operationshold og hele organisationen er afgørende for kvaliteten af de robotkirurgiske
procedurer, patientsikkerheden, og effektiviteten/økonomien. Selv ikke en dygtig kirurg
kan klare sig uden et godt hold, og selv ikke det bedste operationshold kan opnå gode
resultater på et robotkirurgisk center, hvis fx skiftetiderne mellem operationerne er
uacceptabelt lange.
Arbejdsgruppen anbefaler en basis-konstruktion med henblik på koordination og drift af
uddannelsen. Denne kan udbygges med udvikling og implementering af evidensbaseret
certificering af hhv. den individuelle kirurg og hele operationsteamet. En robotkirurgisk
uddannelse i Region Hovedstaden kan opbygges i 3 trin:
A) Udvikling og drift af kurser for kirurger og teams
B) Udvikling og implementering af: Kirurgisk Certificering
C) Udvikling og implementering af: Team Certificering
Af nedenstående tabel 3 fremgår yderligere oplysninger om uddannelsens trin.
Tabel 3: Robotkirurgisk uddannelse i Region Hovedstaden
Trin Personale Faciliteter Anslået
budget
Resultat
A
Udvikling og
drift af kurser
for kirurger og
teams
Én lægelig leder af den
robotkirurgiske
uddannelse - 50%
ansættelse. Ansvarlig for
udvikling af kurser for
kirurger og teams i
samarbejde med kliniske
eksperter på afdelingerne.
Én sundhedsfaglig
medarbejder der
administrerer, afholder og
evaluerer de
robotkirurgiske kurser i
tæt samarbejde med den
lægelige leder, de kliniske
afdelinger og CAMES.
Operationsrobot
og virtual-reality
simulator på
CAMES
Rigshospitalet til
basal teknisk
træning.
Operationsrobot
på Panum til
avanceret træning.
Operationsrobot
på CAMES
Herlev til
avanceret team-
træning.
Ca. 1
mio. kr.
pr. år
Der oprettes en
kursusrække for basal
robotkirurgisk træning
og avanceret kirurgisk
træning – målgruppe
kommende
robotkirurger.
Desuden etableres
kursus i klargøring,
gennemførsel og
afslutning af
robotkirurgiske
operationer –
målgruppe øvrigt
sundhedspersonale.
Endeligt afholdes
kurser for komplette
robotkirurgiske teams
– målgruppe læger og
andet
sundhedspersonale.
Etablering af robot-
kirurgisk uddannelse i
Region Hovedstaden
vil gøre det muligt at
uddanne regionens
medarbejdere lokalt
fremfor i Aalborg eller
i udlandet.
Uddannelsen etableres
i simulationsbaserede
miljøer på
Rigshospitalet, Herlev
og Panum så initiel
træning på patienter
kan undgås. Dette
betyder en mere
effektiv uddannelse og
en øget
patientsikkerhed.
B
Udvikling og
implementering
af:
Én læge med ansvar for
gennemførsel af
behovsafdækning,
empirisk fastsættelse af
certificeringskrav og
udvikling af
Operationsrobot
og virtual-reality
simulator på
CAMES
Rigshospitalet til
Ca. 0,7
mio. kr.
pr. år
Der gennemføres
Delphi-undersøgelser
for at fastlægge
behovet for
uddannelse af
robotkirurger indenfor
Kirurgisk
Certificering
evidensbaserede
uddannelsesmetoder.
Én post.doc. (20%
ansættelse) med
etablerede kompetencer
indenfor kirurgisk
kompetenceudvikling.
Kliniske overlæger og
professorer på
robotkirurgiske
afdelinger.
Professorer på CAMES.
Udvikling og
implementering sker i tæt
samarbejde med
driftsorganisationen.
basal teknisk
træning.
Operationsrobot
på Panum til
avanceret teknisk
træning.
de enkelte specialer
mht. antal kirurger og
antallet og typer af
procedurer, der med
fordel kan
gennemføres robot-
kirurgisk.
Gennem systematisk
træning af kirurger
med tilhørende data-
indsamling og analyse
afdækkes det optimale
indhold af den basale
og avancerede
robotkirurgiske
uddannelse.
Nødvendige
kompetenceniveauer
defineres og der
implementeres
mastery learning:
træning indtil
kompetence er opnået
og kirurgen kan
certificeres.
C
Udvikling og
implementering
af:
Team
Certificering
Én læge med ansvar for
analyse af kirurgiske
teams’ uddannelsesbehov,
udvikling af
kompetencevurdering af
non-tekniske skills
indenfor robotkirurgi og
evidensbaseret team-
træning.
Én post.doc. (20%
ansættelse) med
etablerede kompetencer
indenfor
kompetenceudvikling af
teams.
Kliniske overlæger og
professorer på
robotkirurgiske
afdelinger.
Professorer på CAMES.
Udvikling og
implementering sker i tæt
samarbejde med
driftsorganisationen.
Operationsrobot
på CAMES
Herlev til
avanceret team-
træning.
Operationsrobot
på Panum til
avanceret team-
træning.
Ca. 0,7
mio. kr.
pr. år
Gennem fokusgruppe-
interviews afdækkes
behovet for
uddannelse indenfor
de faggrupper, der
samarbejder om
robotkirurgiske
indgreb.
Nødvendige non-
technical skills
defineres og der
udvikles og
gennemføres træning
af komplette robot-
kirurgiske teams.
Efterfølgende analyse
mhp implementering
af optimale,
evidensbaserede
uddannelsesmetoder.
ABC
2018-2020
Ca. 7
mio. kr.
over 3 år
Komplet udvikling og
implementering af et
robotkirurgisk
curriculum med
kompetencegivende
certificering af
kirurger og
operationsteam.
Dette vil efterfølgende
kunne udbydes til
andre kirurger og
operationshold så
Region Hovedstadens
robotkirurgiske
uddannelse bliver
indtægtsgenererende
og internationalt
anerkendt.
Hvis midlerne til både drift og udvikling kunne tilvejebringes over en 3 årig periode
(samlet beløb ca. 7 mio. kr.) vil Region Hovedstaden blive internationalt førende indenfor
evidensbaseret robotkirurgisk uddannelse. Regionens egne medarbejdere vil få en
uddannelse indenfor robotkirurgi af hidtil uset kvalitet og blive certificeret efter
validerede principper. Uddannelsen vil efterfølgende kunne udbydes til andre kirurger og
operationshold.
Træning på udfasede operationsrobotter
Det skitserede uddannelsesforløb forudsætter, at det bliver muligt at træne på
operationsrobotter. Det anbefales, at de S-modeller som står på Rigshospitalet og Herlev
og Gentofte Hospital, og som snart udfases grundet ’end of life’ kan flyttes til Panum og
CAMES Herlev og anvendes til træning. Efter ’end of life’ kan robotterne ikke længere
serviceres, men såfremt de anvendes på undervisningsinstitution og registreres som ’not
for human use’ kan levetiden forlænges et par år.
Samling af Region Hovedstadens robotkirurgiske uddannelse på CAMES
Uddannelsen i robotkirurgi for kirurger og operationssygeplejersker varetages i dag
forskelligt på Rigshospitalet og Herlev og Gentofte Hospital. Regionen ønsker i
samarbejde med CAMES (Rigshospitalet og Herlev og Gentofte Hospital) at initiere et
uddannelsesprojekt, der kan føre til et ’robotkirurgisk kørekort’.
Formålet med projektet er at udvikle og implementere et struktureret træningsprogram i
basal Robotkirurgi for læger i hoved uddannelse såvel som for speciallæger. Samtidig
uddannes operationssygeplejersker, som skal assistere ved robotkirurgiske indgreb. Dette
på grundlag af teoretisk testning i kombination med simulatortræning, herunder træning i
feedback i operationel øjemed.
Formål:
1) At udvikle og teste et teoretisk uddannelsesmodul med afsluttende test af viden,
til brug i et basal Robotkirurgisk træningsprogram. (Kognitive færdigheder og
viden)
2) At udvikle et struktureret træningsprogram i basal robotkirurgi bestående af
a. Valideret Virtual Reality Træningsmodul (tekniske færdigheder)
b. Valideret tørtræningsmodul på robotten (Mannequin model: tekniske og
kognitive færdigheder)
c. Valideret træningsmodul på levende væv (Grise: tekniske-, kognitive- og
non-tekniske færdigheder)
3) At udvikle og teste et træningsmodul for 1. assistents og ”non technical skills”:
Kommunikation, rolle- og opgavefordeling i teamtrænings set up.
4) Samlet bedømmelse og udstedelse af kørekort der dokumenterer opnåede
teoretiske, tekniske og praktiske Robotkompetencer.
11.3 Protokolleret indførelse af robotkirurgi
Der er i arbejdsgruppen enighed om, at introduktionen af robotkirurgi bør foregå
protokolleret. Med dette menes, at der bør foretages en løbende (prospektiv) registrering
af de kliniske forløb. Man bør regionalt støtte op herom, så vi kommer ud over en debat
om, hvorvidt dette er forskning eller simpel kvalitetsudvikling og -sikring. Der er tale om
forskning og ikke blot kvalitetssikring, som en del af et driftsansvar, og der skal derfor
tilvejebringes forskningsmidler til den løbende registrering af kliniske indgrebsrelaterede
data. Dette er en nødvendighed for, at man kan sammenligne 2 behandlingsmodaliteter.
Kravet om kontrollerede blindede studier er ikke relevant, fordi det er mest egnet til at
afklare simple problemstillinger. Der er ved sammenligning mellem minimal invasiv
robotkirurgi og de andre former for kirurgi (minimal invasiv laparoskopisk og/eller åben
kirurgi) eller strålebehandling ikke tale om ”simple studier”, men om en løbende
registrering af mange forskelligartede parametre omfattende hele patientforløb,
organisations- og uddannelsesudvikling.
Det er derfor af afgørende betydning, at der skabes rum til en løbende klinisk registrering
samt en løbende dataregistrering på uddannelsesområdet, hvis grundlaget for indførelsen
af robotkirurgi skal evidensbaseres i det omfang, det er relevant i forhold til en prioriteret
indsats for robotkirurgien i Region Hovedstaden.
Af bilag 5 fremgår en oversigt over nuværende forskningstiltag og fremtidige planer på
det robotkirurgiske område.
12.0 Scenarier for fremtidig organisering af robotkirurgien
På baggrund af arbejdet har arbejdsgruppen opstillet følgende scenarier for den fremtidige
organisering af robotområdet:
1. Den nuværende organisering bibeholdes
Scenariet betyder, at der også fremover kun vil være operationsrobotter på
Rigshospitalet samt Herlev og Gentofte Hospital, og at der således ikke investeres
i operationsrobotter til de øvrige akuthospitaler ud fra den betragtning, at der er
begrænset evidens, at anskaffelsesprisen for en robot er meget høj, og at det
fortsat er betydeligt dyrere at operere robotkirurgisk fremfor konventionelt
laparoskopisk.
2. En fælles regional operationsrobot
Der anskaffes en ekstra operationsrobot, som kan anvendes i fællesskab af de
hospitaler, som ikke i dag råder over robotter med henblik på at tilvejebringe
erfaring inden en eventuel etablering af robotkirurgi på de tre øvrige
akuthospitaler. Da evidensen på området er begrænset, og udgiften til indkøb af
robotter set i forhold til udnyttelsesgraden medfører, at der er væsentlige
omkostninger forbundet med at anskaffe yderligere operationsrobotter til alle de
store akuthospitaler, kan der indkøbes en ekstra operationsrobot, som fx kan
placeres på den fælles operationsgang på Herlev og Gentofte Hospital.
3. Operationsrobotter på alle regionens 5 store somatiske hospitaler
Både nationalt og internationalt ses en markant udvikling i anvendelsen af
robotkirurgi, og investering og udbredelse af robotkirurgi skal være med til at
understøtte, at regionen fortsat er førende på det kirurgiske område. Scenariet
betyder, at der fremover vil være operationsrobotter på følgende fem matrikler i
regionen; Rigshospitalet, Herlev og Gentofte Hospital, Amager og Hvidovre
Hospital, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital samt Nordsjællands Hospital.
Dette indebærer, at der indkøbes en operationsrobot til hver af de tre hospitaler,
som ikke på nuværende tidspunkt har operationsrobotter. Dette kan
implementeres trinvist.
Ad 1. Den nuværende organisering bibeholdes
Scenariet indebærer, at den nuværende organisering bibeholdes, og at der alene vil være
omkostninger til fornyelse af de eksisterende robotter på Rigshospitalet og Herlev og
Gentofte Hospital. På nuværende tidspunkt er Region Hovedstaden den eneste region i
landet, som ikke råder over den nyeste robotteknologi. Såfremt regionen fortsat skal være
førende inden for robotkirurgien, er det nødvendigt med indkøb af nye operationsrobotter.
Udviklingen peger på, at robotkirurgi i fremtiden vil blive benyttet i stigende omfang til
også benigne indgreb. Det er arbejdsgruppens vurdering, at det vil tage tid at opbygge
evidens og at det er risikabelt for Region Hovedstadens førende position at afvente, at der
kommer klar evidens. Evidensen bør i stedet fremkomme i takt med anvendelsen af
robotkirurgi og uddannelse af kirurgerne, hvor det bl.a. skal sikres, at nye robotkirurgiske
anvendelsesområder introduceres og udbredes protokolleret. Endvidere fremhæves andre
fordele ved robotkirurgi som bedre ergonomiske forhold for kirurgerne samt forbedrede
muligheder for rekruttering og fastholdelse af personale.
Det er arbejdsgruppens vurdering, at robotkirurgien på længere sigt bør udbredes til
øvrige hospitaler i Region Hovedstaden, og dermed anbefales dette scenarie ikke som en
fremtidssikret løsning.
Ad 2. En fælles regional operationsrobot
Indkøb af en fælles ny operationsrobot vil kunne anvendes af alle specialer med henblik
på at tilvejebringe den nødvendige erfaring inden en eventuel etablering af specifikke
robotkirurgiske indgreb på de tre akuthospitaler, som ikke har operationsrobotter i dag.
Ved at anbringe robotten på Herlev Hospital i det eksisterende robotkirurgiske center,
hvor flere specialer kan arbejde sammen, fremmes et fagligt fællesskab, hvor der kan
udveksles gode erfaringer. I MTV’en om robotassisteret kirurgi fra 2015 fremgår ikke
entydigt, hvilken organisationsmodel der er bedst, men det fremhæves, at en strukturel
organisering som robotcenter kan have organisatoriske fordele i forhold til at sikre fuld
kapacitetsudnyttelse og dedikeret tværgående operationspersonale, men at dette bl.a.
forudsætter, at der er organisatorisk opmærksomhed på optimering af koordinering og
styring af robotcentrets driftssamarbejde og operationsplanlægning.
Det er dog arbejdsgruppens vurdering, at det er vanskeligt for et fælles operationsteam at
anvende og opnå tilstrækkelig erfaring ved brug af en fælles operationsrobot, som er
placeret på et anden hospital Endvidere vil der være andre udfordringer af både
specialeplanmæssig, praktisk og kapacitetsmæssig karakter.
På baggrund af ovenstående vanskeligheder anbefaler arbejdsgruppen ikke dette scenarie.
Ad 3. Operationsrobotter på alle regionens 5 store somatiske hospitaler
Ud over investeringen i tre nye operationsrobotter til de øvrige store somatiske hospitaler
er der fortsat behov for at udskifte de to robotter på Rigshospitalet og Herlev Hospital,
som har ’end of life’ i løbet af det kommende år.
Ved indkøb af operationsrobotter til de øvrige store akuthospitaler kan regionens borgere
blive behandlet med samme operationsmetode, uanset hvilket planområde de er bosat i, jf.
afsnit 7 om forskellig operationsmetode på tværs af hospitalerne.
Grundet stort volumen inden for den maligne kolorektale kirurgi er det primært på dette
område, at der benyttes forskellige operationsmetoder i regionen. Udover Herlev og
Gentofte Hospital varetages det også på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og
Hvidovre Hospital, Nordsjællands Hospital samt Bornholms Hospital.
I takt med at robotkirurgien i stigende omfang udbredes til flere benigne områder vil der
være flere områder, hvor behandlingsmetoden varierer på tværs af hospitalerne, fx inden
for gynækologien (hvor operation på benign indikation i dag kun udføres på robot på
Rigshospitalet og Herlev Hospital) samt bugvæg og hernier (der aktuelt kun behandles
robotkirurgisk på Herlev Hospital), hvor der særligt på Bispebjerg og Frederiksberg
Hospital er stort volumen.
Nogle indgreb, fx operation for giganthernier og visse urologiske operationer, er ikke
velegnede til laparoskopisk kirurgi, og derfor udføres de i dag med åben kirurgi på de
hospitaler, som ikke har operationsrobotter. Åben kirurgi øger raten af sårkomplikationer,
smerter, indlæggelsestiden, rekonvalescensperioden og risikoen for genindlæggelse. Ved
udbredelse af robotkirurgien vil disse indgreb fremover kunne varetages minimalt invasivt
på robot.
13.0 Arbejdsgruppens anbefaling til fremtidige indsatser for
robotkirurgien i Region Hovedstaden
13.1 Anbefaling af udbredelse af robotkirurgi til alle store somatiske
hospitaler i regionen
Arbejdsgruppen anbefaler scenarie 3 – indfaset i takt med at priserne på
operationsrobotter forventeligt vil falde. Selvom der ikke er evidens for bedre
sygdomsrelateret outcome efter operation med robotkirurgi sammenlignet med
laparoskopisk kirurgi, er der en række andre forhold, som taler for en udbredelse af og
satsning på robotkirurgi i Region Hovedstaden.
Da det er forventningen, at robotteknologi vil blive anvendt i stadigt stigende omfang i
fremtiden, er det vigtigt for Region Hovedstaden at fremme sin kirurgiske teknologiske
position, så regionen kan være blandt de førende på det kirurgiske område både nationalt
og internationalt. Det er arbejdsgruppens vurdering, at der er en rivende teknologisk
udvikling, og at det vil være risikabelt ikke at følge med og indtage en frontposition.
Adgang til robotkirurg har ligeledes en positiv effekt i forhold til rekruttering og
fastholdelse af personale. At hospitalerne i Region Hovedstaden anvender robotteknologi
vurderes dermed også at udgøre en væsentlig faktor for at fastholde de speciallæger, som
har robotkirurgiske kompetencer, også set i forhold til de øvrige regioner, som har flere
operationsrobotter end Region Hovedstaden. Desuden har det betydning for rekruttering
på tværs af hospitalerne, hvordan robotterne er fordelt mellem matriklerne. Erfaring fra
udlandet viser endvidere, at robotkirurgi kan have betydning for patientstrøm.
Som tidligere beskrevet har robotkirurgi ligeledes væsentlige ergonomiske fordele for
kirurgerne, og det er vurderingen, at anvendelse af robotkirurgi kan være medvirkende til,
at kirurgerne kan forblive inden for kirurgien i flere år.
Der er dog væsentlige omkostninger forbundet med realiseringen af dette scenarie, som
indebærer, at der skal indkøbes fem nye operationsrobotter i regionen. Udbredelse til flere
hospitaler bør derfor ske i takt med forventede prisfald på operationsrobotter. Desuden vil
der – inden stillingtagen til konkrete investeringer – være behov for at udføre yderligere
business-case. Grundet investeringens omfang vil der formentlig, jf. ovenfor, være behov
for at indkøbe robotterne trinvist, blandt andet i takt med at markedet ændrer sig, så
anskaffelses- og driftsudgiften til indkøb af nye robotter falder. Dette giver samtidig
mulighed for at følge den markedsmæssige og kliniske udvikling, tilgængelighed af
robotter, samt om volumen/kapaciteten er tilstrækkelig til at udnytte robotterne. En trinvis
udbredelse af robotkirurgien vil dog samtidig betyde, at der i en periode fortsat vil være
forskellige operationsmetoder i regionen.
Følgende kriterier bør være opfyldt inden robotkirurgi kan udbredes til de øvrige store
somatiske hospitaler i regionen:
1) At der på de enkelte matrikler er tilstrækkelig aktivitet til at sikre en god
udnyttelsesgrad af en ny operationsrobot i forhold til international standard.
2) Anskaffelses- og driftsudgiften til nye operationsrobotter skal være reduceret
væsentligt
3) At udbredelsen af robotkirurgi til nye områder skal foregå protokolleret for
derved at sikre fremtidig evidens.
4) At der kan opnås arbejdsmiljømæssige, ergonomiske fordele for kirurgerne.
Da der ikke er evidens for, at der er kvalitetsmæssig forskel på, om operationer udføres
laparoskopisk eller robotkirurgisk, men at der er evidens for fordelene ved minimal
invasiv kirurgi frem for åben kirurgi, anbefales det endvidere, at beslutning om
udbredelsen af robotkirurgi mellem hospitalerne skal baseres på, i hvilket omfang
robotkirurgi kan erstatte operationer, der ellers kun kan udføres som åben kirurgi.
Dette synes at være tilfældet ved operation af store ventralhernier med behov for
”components separation”, som traditionelt opereres med åben adgang. Robotassisteret
laparoskopisk teknik giver i modsætning til konventionel laparoskopisk teknik mulighed
for at foretage disse indgreb. Indenfor øre-, næse og halssygdomme bruges robotten først
og fremmest til kirurgiske indgreb for cancer i svælget, hvor der af praktiske årsager ikke
er andre kirurgiske alternativer. Det forventes, at også patienter med benigne lidelser
inden for de kommende år med fordel kan opereres med robotten (f.eks. for obstruktiv
søvnapnø).
Det anbefales derfor, at fordelingen og den trinvise udvidelsestakt for robotkirurgi
prioriteres på baggrund af følgende:
1) Patienterne kan opereres minimalt invasivt frem for med konventionel, åben
kirurgi eller hvor robotkirurgi kan anvendes som alternativ til stråleterapi(ØNH).
Behandlingen af komplekse ventralhernier, der varetages som regionsfunktion på
Bispebjerg hospital, foregår i dag primært som åben kirurgi, men kan udføres
robotkirurgisk.
2) Øvrige områder hvor der på tværs af matrikler er forskel på, om patienterne
opereres laparoskopisk eller robotkirurgisk.
På baggrund af ovenstående kriterier anbefaler arbejdsgruppen endvidere, at indkøb af
nye operationsrobotter sker i følgende prioriterede rækkefølge:
1) Rigshospitalet og Herlev og Gentofte Hospital.
Udskiftning af de to ældste operationsrobotter på hver hospital (en på hver
matrikel) til seneste generations robotter. Dette er nødvendigt for at opretholde
den nuværende minimale invasive kirurgi samt sikre fortsat faglig udvikling.
2) Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.
Indførelse af robotkirurgi kan sikre overgang fra åben til minimal invasiv kirurgi
ved behandling af komplekse ventralhernier, der varetages som regionsfunktion
på Bispebjerg Hospital.
3) Amager og Hvidovre Hospital.
Hospitalet har særligt stort volumen inden for gastrokirurgi, og har
højtspecialiseret funktion indenfor ileoanale pouch-indgreb for hele Østdanmark,
hvor robotkirurgisk behandling forventes at medføre fordele. Robotten vil blive
anvendt i samarbejde med gynækologisk afdeling.
4) Nordsjællands Hospital.
Robotkirurgi kan anvendes til operationer inden for kirurgi og gynækologien.
Den anbefalede rækkefølge er dog afhængig af, at OPI projektet på Rigshospitalet
gennemføres, jf. afsnit 5, da der ellers vil være utilstrækkelig kapacitet på Rigshospitalet,
hvor der aktuelt er tilstrækkelig volumen til 2 robotter til hhv. gastrokirurgi og urologi,
som i dag deler en robot.
Det har i arbejdsgruppen været drøftet, om udbredelse af robotkirurgi på tværs af
hospitalerne i stedet skal prioriteres på baggrund af, hvor mange operationer hospitalerne
forventer at kunne lave robotkirurgisk fremover. Både Amager og Hvidovre Hospital
samt Nordsjællands Hospital varetager gynækologi og gastrokirurgi, hvor operationer kan
udføres robotkirurgisk, hvilket i stedet kan tale for, at robotkirurgi udbredes til disse
hospitaler før Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. Den valgte prioritering er foretaget
ud fra patienthensyn, da der er evidens for fordelene ved at overgå fra åben til minimal
invasiv kirurgi.
13.2 Anbefaling af etablering af robotkirurgisk uddannelse
Som det fremgår af afsnit 11 anbefaler arbejdsgruppen endvidere, at der etableres en
regional robotkirurgisk uddannelse i Region Hovedstaden for både kirurger og det
samlede operationspersonale. Den nuværende uddannelsen i robotkirurgi for kirurger og
operationssygeplejersker varetages i dag forskelligt på Rigshospitalet og Herlev og
Gentofte Hospital.
Arbejdsgruppen foreslår, at der i samarbejde med CAMES udvikles og implementeres et
struktureret træningsprogram i basal Robotkirurgi for læger i hoveduddannelse og
speciallæger. Samtidig uddannes operationssygeplejersker, som skal assistere ved
robotkirurgiske indgreb. Uddannelsen baseres på teoretisk testning i kombination med
simulatortræning, herunder træning i feedback i operationelt øjemed. Basis-
konstruktionen af uddannelsen kan endvidere udbygges med evidensbaseret certificering.
Det er vurderingen, at den anbefalede uddannelse kan gøre Region Hovedstaden
internationalt førende inden for robotkirurgisk uddannelse. Det er arbejdsgruppens
anbefaling, at de afsatte midler for 2017 fra Kræftplan IV til ’kompetenceløft i
kræftkirurgien’ udmøntes til opstart af den regionale uddannelse. Det anbefales desuden,
at der herudover afsættes midler til det videre arbejde med den robotkirurgiske
uddannelse.
Arbejdsgruppen anbefaler endvidere, at introduktion af robotkirurgi bør foregå
protokolleret, og der bør foretages en løbende (prospektiv) registrering af de kliniske
forløb.
13.3 Anbefaling af etablering af følgegruppe for robotkirurgi
Robotkirurgi forventes at gennemgå en voldsom udvikling i de kommende år, både
teknologisk, leverandørmæssigt og i forhold til nye indikationer og geografisk udbredelse.
Regionen har brug for koordinering på tværs af hospitalerne samt at udviklingen på det
robotkirurgiske område følges, for at kunne håndtere disse udviklingsmuligheder
optimalt. Det anbefales derfor, at der etableres en Robotkirurgisk Følgegruppe, som i
relevant omfang skal samarbejde med de Sundhedsfaglige Råd.
Den overordnede opgave for en Robotkirurgisk Følgegruppe er at følge udviklingen på
området og give faglig rådgivning, der kan sikre, at Region Hovedstaden fastholder sin
førende position på det kirurgiske område i Danmark. Dette sker blandt andet gennem:
• Faglig rådgivning om på hvilke områder man bør anvende robotkirurgi.
• Faglig rådgivning vedrørende udbredelse af robotkirurgi til regionens hospitaler.
• At sikre at alle nye robotkirurgiske operationstyper sker protokolleret.
• At ibrugtagning af nye robotkirurgiske operationer, efter den protokollerede fase,
sker på en måde så tilbuddet gives til alle regionens borgere (uafhængigt af i
hvilket planlægningsområde de bor).
• Faglig rådgivning om implementering af nye teknologiske muligheder inden for
robotkirurgi.
• Faglig rådgivning omkring anskaffelse af nye operationsrobotter i forhold til at
holde Region Hovedstaden nationalt førende.
• At fremme robotkirurgisk forskning på tværs af regionen, og gerne på tværs af
landet.
• Faglig rådgivning omkring de regionale rammer for robotkirurgisk uddannelse og
træning.
Det foreslås, at den regionale arbejdsgruppe, som har udarbejdet denne rapport er
medlemmer af den robotkirurgiske følgegruppe, se bilag 4 for oversigt over
arbejdsgruppemedlemmerne.
Der kan meget nemt opstå hospitalsspecifikke interessekonflikter inden for følgegruppens
opgaver. Det er derfor vigtigt, at de repræsentanter som er udpeget fra de Sundhedsfaglige
Råd repræsenterer hele rådet, og at de Sundhedsfaglige Råd får mulighed for at
kommentere indstillinger fra Robotkirurgisk Følgegruppe, før de fremsendes.
14.0 Bilag til Indsatser for robotkirurgien i Region Hovedstaden
Bilag 1: Kommissorium for arbejdsgruppe vedrørende udarbejdelse af
strategi for robotkirurgi i Region Hovedstaden
Baggrund og formål
Der har gennem de seneste år været stort fokus samt en stigende anvendelse af robot-
assisteret kirurgi på hospitalerne både nationalt samt i Region Hovedstaden. Samtidig
forventes der i de kommende år at blive yderligere pres på anvendelsen af robotkirurgi.
Der er i Region Hovedstaden 6 operationsrobotter, som er fordelt på Rigshospitalet og
Herlev og Gentofte Hospital. Da de to ældste operationsrobotter (en på hvert hospital) er
fra 2007, er defineret som ’end of life’ fra leverandøren og har servicekontrakter, der
udløber ved udgangen af 2018, vil der inden for det kommende år skulle tages stilling til
eventuelt indkøb af nye robotter. Udover Rigshospitalet samt Herlev og Gentofte Hospital
er der også ønske om at benytte robotassisteret kirurgi på andre af regionens hospitaler.
Ud over kvalitetsmæssige fordele for patienterne fremhæves ligeledes ergonomiske
fordele for kirurger.
Aktuelt anvendes robotassisteret kirurgi af Gynækologisk obstetrisk afdeling, Urologisk
afdeling samt Gastroenheden på Rigshospitalet samt Herlev og Gentofte Hospital, mens
det på Rigshospitalet yderligere anvendes af Øre-næse-halskirurgisk klinik samt
Børnekirurgisk klinik. Flere af de eksisterende robotter er anskaffet for fondsmidler.
Mulighederne herfor kan dog være begrænsede fremover, hvis der er tale om udskiftning
af robotter til ordinær drift.
Region Hovedstaden har ikke en strategi for robotkirurgien, og det er målet, at prioritering
og udbredelse af robotkirurgien i Region Hovedstaden fremover skal ske i samarbejde
mellem regionens hospitaler, og baseres på en fælles strategi for området. Formålet med
arbejdsgruppen er således at udarbejde en regional strategi for robotkirurgien i Region
Hovedstaden.
Robotstrategien skal fremover indgå som bidrag i forbindelse med den årlige udmøntning
af midler via regionens medicotekniske pulje, hvor strategien kan bidrage til et
kvalificeret og langsigtet prioriterings- og beslutningsgrundlag i forhold til indkøb af
operationsrobotter. Den endelige beslutning omkring fordelingen af de samlede midler
foretages af koncerndirektionen.
Medicinsk teknologivurdering
En ’Medicinsk teknologivurdering af robotassisteret kirurgi’ fra august 2015 peger på, at
der mangler viden på det robotkirurgiske område, da evidensgrundlaget er begrænset. I
analysen opnås ikke et entydigt billede af fordelene ved at anvende robotassisteret kirurgi
sammenlignet med konventionel kirurgi, og der kan ikke påvises forskelle imellem
teknologierne i forhold til patienternes sygdomsfrie overlevelse. Analysen viser fordele i
form af mindre blodtab, kortere indlæggelsestid og færre komplikationer og senfølger.
Samtidig giver brugen af robot et bedre fysisk arbejdsmiljø for kirurgerne. Omvendt er
operationstiden typisk forlænget ved robotassisteret kirurgi.
En økonomisk analyse af fire udvalgte områder viser, at robotkirurgi sammenlignet med
åben kirurgi medfører samlede omkostningsbesparelser i sundhedsvæsenet ved operation
på nyre og livmoder, ved operation på tarm er der ikke nogen omkostningsmæssig
implikation, mens der ved prostata ses øgede omkostninger.
Organisationsanalysen viser endvidere, at der hidtil har været begrænsede strategiske
overvejelser forbundet med anskaffelse, udbredelse og organisering af robotkirurgi på
hospitalerne i Danmark. Samtidig viser analysen ikke entydigt, hvilken
organisationsmodel, der er mest hensigtsmæssig. Dog indikerer analysen, at en strukturel
organisering i et robotcenter kan have organisatoriske fordele i forhold til at sikre fuld
kapacitetsudnyttelse og dedikeret tværgående personale – dette dog under forudsætning
af, at der er opmærksomhed på koordinering og styring af robotcentrets driftssamarbejde
og operationsplanlægning samt på rekruttering og fastholdelse af personale til et
tværgående operationspersonale (jf. Medicinsk teknologivurdering af robotassisteret
kirurgi, august 2015, CFK Folkesundhed & Kvalitetsudvikling).
Nationale initiativer
Der er i forbindelse med regeringens sundhedsstrategi afsat midler til mere skånsomme
former for kirurgiske indgreb. Der er fra 2016 udmøntet 7,8 mio. kr. årligt til hhv.
Rigshospitalet og Herlev og Gentofte hospital, mens der fra 2017 yderligere mangler
udmøntning af 7,9 mio. kr. årligt. En del af de midler, som er afsat fra 2017 og frem, kan
eventuelt anvendes til at understøtte og effektuere arbejdsgruppens initiativer.
Kompetenceløft i kræftkirurgien indgår ligeledes i kræftplan IV. Det fremgår heraf, at
kompetenceløftet bl.a. skal understøtte brugen af operationsteknikker, der tilgodeser en så
præcis og skånsom behandling som muligt hos den enkelte patient. Sundhedsstyrelsen
beskriver med inddragelse af regionerne og de faglige miljøer en ramme for systematisk
og struktureret kompetenceudvikling af speciallæger og andet personale inden for
kræftkirurgien. Der er afsat 49 mio. kr. i alt fra 2017-2020, og fra 2021 13 mio. kr. årligt
til initiativet, hvor Region Hovedstaden kan forvente at modtage en andel af disse midler.
Arbejdsgruppens opgaver og sammensætning
Der nedsættes en arbejdsgruppe, som skal udarbejde en regional strategi for robotas-
sisteret kirurgi. I udarbejdelse af strategien bør arbejdsgruppen inddrage nedenstående
emner:
• Kort beskrivelse af fordele og ulemper ved anvendelse af robotkirurgi i Region
Hovedstaden.
• Estimering af fremtidig anvendelse fordelt på specialer og sygdomsområder,
volumen og behov for operationsrobotter, herunder fremtidigt investeringsbehov.
• Beskrivelse af optimalt volumen for et robotcenter samt fordele og ulemper ved at
samle robotterne på få matrikler vs. at sprede patienterne. Der bør i den
forbindelse være fokus på ensartet behandlingstilbud, kapacitetsudnyttelse og
oplæring af tværgående operationspersonale.
• Forslag til overordnet organisering og fordeling af robotter på tværs af
hospitalsmatriklerne.
• Forslag til fysisk organisering af nuværende og eventuelt kommende robot-centre.
• Uddannelse og kompetenceudvikling, herunder erfaringsudveksling på tværs af
hospitaler og specialer.
• Drøftelse af hvordan det afklares, hvilke behandlinger der skal udføres robot-
assisteret.
• Tilvejebringelse af ensartede, evidensbaserede protokoller for robotkirurgi,
herunder afklaring af, på hvilke områder der mangler protokoller.
• Forslag til forskningsstrategi samt hvilke områder der er interessante at forske
yderligere i, fx belysning af eventuelle socioøkonomiske fordele ved anvendelse
af robotkirurgi. Der kan eventuelt samarbejdes med universiteterne herom.
Der bør i arbejdsgruppen indgå repræsentanter fra alle regionens akuthospitaler. Der
udpeges en vicedirektør fra hvert hospital samt kliniske repræsentanter fra de kirurgiske
afdelinger, som anvender robotkirurgi. I arbejdsgruppen deltager følgende repræsentanter:
• 2 vicedirektører (en fra Herlev og Gentofte Hospital og en fra Rigshospitalet)
• Formændene for SFR urologi, SFR gynækologi og obstetrik samt SFR kirurgi
inkl. børnekirurgi. De tre nævnte SFR udpeger hver én kliniker med ekspert-viden
inden for robotkirurgi.
• 1 vicedirektør og en kliniker fra gastroenheden på Amager og Hvidovre Hospital
(øvrige hospitaler i regionen er repræsenteret via SFR).
• Leder af Center for Robotkirurgi på Herlev Hospital
• 1 kliniker fra Øre-næse-hals kirurgisk klinik på Rigshospitalet
• 1 repræsentant fra CIMT
• 1 repræsentant fra CØK
• Enhedschef for Enhed for Hospitalsplanlægning, CSU
• Sekretariatsbetjening fra Enhed for Hospitalsplanlægning, CSU
Formandskabet varetages i samarbejde mellem Rigshospitalet og Herlev og Gentofte
hospital.
Arbejdet forankres i Forum for Sundhedsplanlægning og Tværsektorielt Samarbejde.
Tidsplan og proces
Arbejdsgruppen etableres og påbegynder arbejdet i foråret 2017. Robotstrategien
forelægges koncerndirektionen i efteråret 2017 forud for prioritering og udmøntning af
midler fra den medicotekniske pulje for 2018, hvor udmøntningsprocessen forventes
påbegyndt i efteråret.
Medlemmerne af arbejdsgruppen bidrager med faglige input samt i mindre omfang med
skriftlige input til udarbejdelse af strategien.
Sekretariatsfunktionen varetages af Enhed for Hospitalsplanlægning.
Bilag 2: Beskrivelse af nuværende status i Region Hovedstaden samt
markedsmæssige forventninger
Beskrivelse af nuværende status i Region Hovedstaden samt markedsmæssige
forventninger
I regi af den arbejdsgruppe som koncerndirektionen har nedsat til udarbejdelse af forslag
til regional indsats for operationsrobotter, er Center for Økonomi (CØK) og Center for It,
Medico og Telefoni (CIMT) blevet bedt om en beskrivelse af nuværende status samt
forventninger til fremtidig udvikling. Nærværende notat redegør herfor baseret på
følgende disposition:
1. Nuværende bestand af operationsrobotter i Region Hovedstaden
a. Bestykning (fabrikat, model, alder, lokation etc.)
b. Status for service og vedligeholdelse af nuværende robotter
2. Økonomisk vurdering af nuværende teknologi
a. Anskaffelse, herunder installation og klargøring af operationsstue
b. Drift (service, forbrugsvarer og utensilier)
3. Markedsudvikling
a. Kort beskrivelse af markedets primære aktører og deres teknologi
b. Forventninger til (kortsigtet) udvikling hos nuværende leverandør,
Intuitive Surgical
c. Status for tredjepartsleverandører af service og forbrugsvarer
4. Udviklingsprojekter på Rigshospitalet og Herlev-Gentofte Hospital
a. OPI-projekt med Abdominalcentret og Medtronic
b. Overvejelser om strategisk partnerskab med Herlev Hospital og Intuitive
Surgical
Notatet omfatter alene avancerede operationsrobotter (eks. Da Vinci) og afgrænser sig
således fra mindre avancerede systemer som TransEnterix og systemer der alene
supporterer positionering og navigation (eks. Rosa og Hansen Medical).
1a. Nuværende bestand af operationsrobotter i Region Hovedstaden
Region Hovedstaden råder over 6 operationsrobotter – alle af fabrikat Da Vinci fra den
amerikanske producent Intuitive Surgical der gennem en længere årrække har haft globalt
monopol på området.
Hospital Afdeling Fabrikat Model Anskaffet Primært
speciale
Herlev Robotcentret Intuitive Surgical Da Vinci Si 2012 (Urologi/Gastro)
Herlev Robotcentret Intuitive Surgical Da Vinci Si 2010 (Urologi/Gastro)
Herlev Robotcentret Intuitive Surgical Da Vinci S 2007 (Gynækologi)
Rigshos-
pitalet
ABD,
Kirurgisk
Gastroenterolo
gisk
Intuitive Surgical Da Vinci S 2007 Gastro / Urologi
Rigshos-
pitalet
HOC, Øre-
næse-
halskirurgisk
Intuitive Surgical Da Vinci Si 2013 Øre-næse-hals2
Rigshos-
pitalet
JMC,
Gynækologisk
Intuitive Surgical Da Vinci Si 2013 Gynækologi3
1b. Status for service og vedligeholdelse af nuværende robotter
Alle 6 robotter har kørt under bundne aftaler med Intuitive Surgical indtil juni 2017, hvor
det lykkedes at opsige aftalerne for de to S-robotter og genforhandle for én af
Rigshospitalets Si-robotter. Prisen lå oprindeligt på 150.000EUR/år/robot, men blev i
2013 forhandlet ned til 140.000 EUR. De to S-robotter kører i dag under en aftale med
tredjepart til væsentligt lavere pris, og Rigshospitalets ene Si-robot under ny aftale med
Intuitive Surgical til ca. 100.000 EUR. CIMT forventer at sænke udgifterne på alle
robotter tilsvarende, men Intuitive Surgical har indtil videre været meget afvisende
overfor at forhandle om dette.
2. Økonomisk vurdering af nuværende teknologi (anskaffelse og drift)
Intuitive Surgical har gennem flere år nydt et globalt monopol, og der ses ingen
sammenlignelige tilfælde blandt leverandører inden for andre medicotekniske
udstyrskategorier. Firmaet har udvist ringe fleksibilitet og forhandlingsvillighed inden for
hverken pris, samhandelsbetingelser, service og vedligehold, opdatering af software,
licenspolitik etc. - tværtimod har firmaets strategi været ”take it or leave it”. Dette forhold
afspejler sig i høj grad i firmaets prisniveau som betyder at anskaffelsesprisen for en Da
Vinci robot ligger stabilt omkring 15-17 mio. kr. afhængig af konfiguration. Hertil
kommer tvungen serviceaftale hos firmaet på ca. 1,1 mio. kr. per robot årligt. Udover
serviceaftale tilkommer løbende driftsudgifter til indkøb af diverse utensilier,
kameraoptikker, staplers og øvrige forbrugsvarer. Årligt ligger disse udgifter omkring 15
2 Fondsdonation til forskning 3 Fondsdonation til forskning
mio. kr.4 for alle regionens robotter. Gennemsnitlig driftsudgift for service og
forbrugsvarer beløber sig altså til ca. 3,6 mio. kr. årligt per robot.
Udover anskaffelsesprisen for selve robotten findes en række følgeudgifter til klargøring
af operationsstuen. CIMT Medico estimerer et udgiftsniveau i omegnen af 300.000 kr.
hertil. Til Xi robotter kræves tillige et leje med særligt interface med en pris på ca.
700.000 kr. Desuden tilkommer opgradering af strømforsyning til ca. 20.000 kr. Adgang
til stuen kan ske gennem alm. sengedøre (90-100 cm) og der tillægges derfor typisk ikke
ombygningsudgifter i nævneværdig grad.
3. Markedsudvikling
Som nævnt præges markedet i høj grad af det globale monopol som producenten Intuitive
Surgical har nydt gennem en længere årrække. Generelt er der tale om en virksomhed der
går til yderlighederne for at bibeholde monopol-tilstanden og konsekvent forsøger at
hindre enhver konkurrence; opkøb af potentielle konkurrenter, proprietær software og
service samt fastlåste licenser og tilbehør. Intuitive Surgical er lykkedes med denne
strategi trods mangelfuld klinisk evidens for værdien af udstyret.
3a. Kort beskrivelse af markedets primære aktører og deres teknologi
Intuitive Surgical:
• Pioner og markedsdominerende med over 4.1005
systemer i verden
• Producerer og markedsfører primært to modeller; Da
Vinci Si og Xi6
• For begge produkters vedkommende er der tale om 4-
armede robotter der styres fra en konsol med skærm og
joystick (single-port Xi dog muligt)
• For at imødegå fremtidig konkurrence forsøger firmaet
at positionere sig prismæssigt ved at tilbyde brugte Si
robotter til ca. halv pris
4 Perioden september 2016 – august 2017 med forbehold for indkøb udenom SAP 5 4.149 systemer per 30. juni 2017 hvoraf 65 % er installeret i USA 6 Lanceret i henholdsvis 2009 og 2014
• Mere end 70 % af firmaets indtjening7 stammer fra
vedvarende og proprietære kilder som service og
forbrugsvarer
• Afhængig af pågældende indgreb og specifik
markedspris koster en Da Vinci procedure væsentligt
mere (nogle estimerer 3-10 gange så meget) end en
laparaskopisk procedure
Medtronic:
• Verdens største medicovirksomhed med aktiviteter
inden for bl.a. kardiologi, diabetes og kirurgi
• Overtog med opkøbet af en konkurrent (Covidien)
udviklingen af en ny operationsrobot som forventes
lanceret ultimo 2018
• Produktmæssig tilgang består af flere mindre enheder
(sammenlignet med Da Vinci som er ét system med
flere arme) som styres samlet fra en konsol med skærm
og joystick
• Betragtes som den mest seriøse udfordrer til det
nuværende monopol
• Ambition om markant reduktion af driftsudgifterne
• Det forventes at Medtronic lancerer operationsrobotten
til et markant lavere prisniveau end Da Vinci
Titan Medical:
• Mindre canadisk virksomhed som udvikler robotten
SPORT
• Firmaet satser udelukkende på single-port kirurgi (én
arm med alle funktioner indbygget)
• Første præ-kliniske installation til validering af systemet
forventes i 2018
7 Samlet fortjeneste i 2016: $670 mio.
• Virksomheden har haft vanskeligt ved at fastholde
ledelse og finansiering
Cambridge Medical Robotics:
• Britisk selskab som udvikler robotten Versius
• I lighed med Medtronic består Versius af flere mindre
enheder (op til 5 ”vogne” ved siden af operationslejet)
som styres samlet fra en konsol med skærm og joystick
• Robotten forventes CE-mærket og lanceret i Europa i
2018
• Udviklingen fokuserer på det workflow kirurgen kender
fra laparaskopi
• Firmaet fokuserer på en robot der sikrer fleksibilitet,
mobilitet, høj udnyttelse gennem kort skiftetid samt
væsentlig reduktion af udgiftsniveau
Størstedelen af Da Vinci udførte procedurer ses inden for gynækologi efterfulgt af generel
kirurgi og urologi. Særligt forventes antal robotassisterede procedurer inden for generel
kirurgi (brok, colorectal, galdeblære) at stige de kommende år og alle fire aktører
produktudvikler i den retning.
3b. Forventninger til (kortsigtet) udvikling hos nuværende leverandør, Intuitive
Surgical
Selskabets natur er generelt protektionistisk og henset den lukkede kultur er samarbejde (i
ordets traditionelle forstand) ganske nyt for Intuitive Surgical. Produktmæssigt menes
virksomheden at arbejde med videreudvikling af single-port teknologien, fluorescerende
funktionalitet samt formentlig også force feedback og eye-tracking. Firmaets kliniske
samarbejdspartnere er givetvis bedre orienteret om produktudviklingen, men der er ingen
eksempler på afprøvning af ny funktionalitet udenfor USA.
Kommercielt udtrykker Intuitive Surgical interesse for øget samarbejde og på visse
punkter forbereder virksomheden sig på fremtidig konkurrence. Eksempelvis udbud inden
for området idet den nordiske division har ansat en tender manager til at varetage
tilbudsafgivelse i offentlige udbudsforretninger. Reelt opleves firmaet dog fortsat som
ganske lukket og uden reel interesse i koncernledelsen for øget samarbejde. Intuitive
Surgical har gennem adskillige år haft stor succes med deres forretningsmodel som
nærmest udelukkende baserer sig på karakteristika i det amerikanske sundhedssystem.
Intuitive Surgical aktien (NASDAQ:ISRG) er eftertragtet blandt investorer og aktien er da
også steget ca. 70 % i 2017 (per primo oktober). Aktiemarkedet har stor tiltro til
selskabets forretningsmodel som kaldes en high-tech razor-and-blades business model
(pga. direkte sammenligning med et andet succesfuldt selskab, Gillette); dvs. først sælges
kunden selve udstyret (robotten = barbermaskinen) og dernæst maksimerer producenten
indtjeningen på efterfølgende salg af proprietære varer (utensilier, instrumenter m.v. =
barberblade) som kunden kun kan købe af producenten selv. Kunden er dermed fanget i at
beholde udstyret og købe forbrugsvarerne indtil udstyret enten er afskrevet eller udtjent.
Af samme årsag ser man nu Intuitive Surgical gennemføre ret aggressive opkøb af egne
brugte Da Vinci Si robotter på primært det amerikanske marked. Ved at bytte kundens
brugte Si med en ny Xi robot sikrer Intuitive Surgical både deres markedsandel og fortsat
indtjening flere år frem indtil den nye Xi robot skal udskiftes. 73 % af selskabets
indtjening i første halvår 2017 kom fra det amerikanske marked og selskabet vil
sandsynligvis fortsætte med den succesfulde forretningsmodel. Blandt investorer er den
mest udbredte opfattelse da også at Intuitive Surgical vil bevare sin dominerende position
på det amerikanske marked uagtet fremtidig konkurrence (primært Medtronic). På det
europæiske marked er EU’s udbudsdirektiv sandsynligvis den bedste mulighed for at
skabe konkurrence inden for operationsrobotter. Udover reel konkurrenceudsættelse på
parametrene pris og kvalitet, vil et offentligt udbud tvinge Intuitive Surgical til for første
gang at indgå kontrakt på kundens betingelser. Hidtil er alle køb sket på de betingelser
Intuitive Surgical har lagt frem (take it or leave it) – disse betingelser er både juridisk og
kommercielt uacceptable for Region Hovedstaden.
3c. Status for tredjepartsleverandører af service og forbrugsvarer
Intuitive Surgical har hidtil insisteret på at sælge serviceaftaler sammen med de leverede
robotter, og forsøger med aftaleteksterne at forhindre kunden i at lade andre leverandører
udføre serviceeftersyn/vedligehold/reparationer. Robotterne er tillige konstrueret således,
at det er svært at udskifte større dele af robotten (f.eks. en arm) uden proprietær
systemadgang. Dette er næppe lovligt, og der verserer derfor flere juridiske søgsmål i
USA herom. Imidlertid har der ikke været nogen praktisk ændring af Intuitive Surgicals
adfærd og holdning i forhold den europæiske serviceorganisation. Sammenlignet med
andet medicoteknisk udstyr er serviceudgiften omkring dobbelt så stor for Da Vinci
robotter målt i forhold til anskaffelsesprisen.
Det sidste års tid har en række europæiske hospitaler og klinikker valgt at lade 3. parts
serviceleverandører udføre vedligehold af deres robotter. Det anslås, at det ultimo oktober
2017 drejer sig om ca. 15 systemer, som ikke er underlagt Intuitive Surgicals
serviceaftaler. De pågældende 3. parts serviceleverandører er typisk tidligere ansatte i
Intuitive Surgical, der med flere års service erfaring har valgt at starte egen
servicevirksomhed op. De kæmper dog stadig med at skaffe sig fuld adgang til
robotternes beskyttede systemer, men kan alligevel holde robotterne kørende i god stand.
Prisen for denne type af service ligger væsentligt under Intuitive Surgical. I Region
Hovedstaden har man forsøgsvis (og motiveret af sparekrav) ladet de to ældste robotter
overgå til 3. parts service og har tillige uddannet 4 lokale teknikere til at klare den
såkaldte 1. line support. Disse robotter har kørt rutinemæssigt under den nye service siden
juni 2017. Hvis det kan lykkes at bryde Intuitive Surgicals systembeskyttelse for at få fuld
adgang til robotten, anbefaler CIMT at lade flere robotter overgå til 3. parts service, ikke
bare for at spare penge, men også for at motivere Intuitive Surgical til en mere rimelig
forretningsmodel.
Med hensyn til alternative leverandører af de proprietære forbrugsvarer til Da Vinci
robotterne er dette område fortsat ubekendt.
4a. OPI-projekt med Abdominalcentret og Medtronic
Medtronic og Rigshospitalets Abdominalcenter (Klinik C) indgik i december 2016 aftale
om et fælles innovationsprojekt om udvikling og afprøvning af en ny operationsrobot med
henblik på udvikling af nye og forbedrede arbejdsgange og procedurer samt
færdigudvikling af en ny type operationsrobot, med det formål at udvide og
omkostningseffektivisere robotkirurgiens anvendelsesområde.
Formålet med innovationsprojektet er at kunne tilbyde den bedste behandling til patienter
med behov for specialiseret mave-tarm kirurgi mht. kvalitet og sikkerhed i forhold til
alternativet med åben kirurgi og med et set-up, der samtidig udvikles til at være mere
omkostningseffektivt end alternativet i form af laparoskopisk kirurgi. Den fælles
ambitiøse målsætning er at blive blandt de første i verden, som fast udfører mere end tre
større robotkirurgisk indgreb pr. dag. Imidlertid udestår en del udviklingsarbejde for at
udvikle robotkirurgi til nye niveauer og fagområder.
4b. Overvejelser om strategisk partnerskab med Herlev Hospital og Intuitive
Surgical
I sommeren 2017 indledte hospitalsdirektionen på Herlev og Gentofte Hospital sammen
med Center for Økonomi drøftelse med Intuitive Surgical om et muligt strategisk
partnerskab. Der er i den forbindelse afholdt en fælles workshop og generelt udvekslet
idéer til mulige områder for samarbejdet. Der er imidlertid endnu ikke fremkommet
konkrete resultater og spørgsmålet er nok om Intuitive Surgical reelt er moden til anden
relation end det konventionelle transaktionsbaserede kunde-leverandør forhold, jf. pkt. 3b
ovenfor. Det skal henover Q1 2018 afklares hvorvidt idéen om et strategisk partnerskab
med Intuitive Surgical er en reel mulighed eller ej.
*****
Michael Østermand, CIMT Medico & Lars Dahl Allerup, CØK Indkøb
Bilag 3: Ny evidens og viden siden MTV-rapporten
Ny evidens siden MTV-rapporten fra 2015
Siden udarbejdelse af den medicinske teknologivurdering er der for gynækologi og
kolorektal kirurgi ikke kommet væsentlig ny faglig evidens for anvendelse af
robotkirurgi.
For urologi er der kommet flere randomiserede studier af god videnskabelig kvalitet, der
beskriver og sammenligner resultaterne ved åben vs. robot-assisteret operation ved blære-
og prostatacancer. Resultaterne dokumenterer, at robot-teknologien tillader avancerede
urologiske operationer med sammenlignelige resultater for sikkerhed, komplikationer og
cancerkontrol, dog synes blødning væsentlig mindre. Ergonomien ved robotkirurgi er
væsentlig bedre end ved åben eller laparoskopisk kirurgi.
På kronisk tyktarmbetændelse er der ikke kommet ny faglig stærk evidens siden MTV
rapporten. Der er evidens for at subtotal colectomi kan udføres sikkert på robotten på
baggrund af case-serier, ligesom der også er udført ileoanalpouch på robotten, men som
ovenfor anført er disse serier små og har ikke karakter af sammenlignende undersøgelser,
men snarere feasibility studier.
På bugvæg og hernier findes der endnu ikke evidens på området baseret på randomiserede
studier. Kontrollerede studier med historiske kontroller har vist, at robotkirurgisk
operation for ventralhernie sammenlignet med konventionel laparoskopisk operation eller
åben kirurgi reducerer indlæggelsestiden trods længere operationstid. Der er ikke påvist
øgning af raten af postoperative komplikationer eller genindlæggelse ved anvendelse af
robotkirurgi.
Vedrørende øvre mavetarm og børn er der generel evidens for færre sårinfektioner,
mindre blødning og kortere indlæggelse. Operationstiden er længere end den åbne, men
nærmer sig denne allerede efter ca. 10 procedurer. Dette er i modsætning til laparoskopi,
hvor læringskurven først knækker op mod 100 procedurer. Operationstiden er generelt
kortere end den laparoskopiske, men ’docking-tiden’ måske længere. Med mange af
indgrebene vil det være et spørgsmål om at skabe evidensen løbende.
Øre-næse-hals specialet er formentlig et af de eneste specialer der, modsat øvrige
specialer, sammenligner transoral robotkirurgi mod strålebehandling. Transoral
robotkirurgi inden for øre-næse-hals specialet har international bevågenhed og i kraftig
udvikling og stigning. Flere oversigtstudier har beskrevet den øgede anvendelse af
transoral robotkirurgi igennem de seneste år, og fremhæver de lovende resultater ved
brugen af robotkirurgisk behandling af forskellige typer af hoved-halskræft. Internationale
randomiserede studier er på nuværende tidspunkt ved at undersøge rollen af transoral
robotkirurgi ved behandling af HPV-relateret svælgkræft sammenlignet med traditionel
stråle og/eller kemobehandling. Overordnet set er der enighed mellem flere kliniske
studier (evidensniveau II/III), som har vist, at patienter med tidlige stadier af svælgkræft,
der gennemgår transoral robotkirurgisk behandling som monoterapi, har en overlevelse
ligestillet med primær behandling med stråle- og kemoterapi, dog med færre kortsigtede
og langsigtede bivirkninger (der er aktuelt 3 phd-studier med fokus på svælgcancer, HPV
og robotkirurgi). Studierne har vist, at cancer i svælget nu er den hyppigste hoved-hals-
cancer samt at der fortsat ses en signifikant stigning - og at den øgede sygdomsbyrde kan
forklares med øget forekomst af HPV-induceret cancer. Sygdommen rammer nu yngre
ofte ellers raske erhversaktive (hyppigst blandt mænd).
Et nyligt multicenter-studie fra USA involverende 364 patienter med svælgkræft på tværs
af 11 behandlingscentre viste god overlevelse efter behandling med transoral robotkirurgi
(med eller uden stråle- og kemobehandling). Der konkluderes, at man understøtter brugen
af robotkirurgi ved behandlingen af patienter med svælgkræft, mens man fortsat afventer
resultaterne fra større randomiserede studier med højere evidensniveau.
Ny viden siden MTV-rapporten fra 2015
For kolorektal, kronisk tyktarmsbetændelse og urologi er der ikke kommet væsentlig ny
viden siden MTV-rapporten fra 2015.
Inden for gynækologi bliver der vedvarende publiceret observationelle og retrospektive
studier, som bekræfter, at robotkirurgi er lige så sikkert og, i trænede hænder, også lige så
hurtigt som laparoskopisk kirurgi. Og sammenlignet med åben kirurgi er der data som
understøtter, at robotkirurgi er bedre. Det betyder, at der efterhånden er publiceret et
væsentligt antal cases indenfor de gynækologiske operationer, som udføres robotkirurgisk
i gynækologien, selvom der fortsat ikke er nogen tilgængelige randomiserede studier. Der
er også kommet studier, som har dokumenteret sammenlignelige udgifter ved
laparoskopisk kirurgi i forhold til robotkirurgi og endda lavere udgifter ved robotkirurgi
sammenlignet med åben kirurgi. Overordnet er der ikke kommet dokumentation, der
ændrer på MTV rapportens konklusioner.
De i analysen nævnte cancerindgreb for øvre mavetarm og børn gennemføres på
landsplan som åbne operationer. Dette skyldes, at de ikke er egnede til den laparoskopiske
form for minimal invasiv kirurgi. Indgrebene kræver nemlig i vidt omfang syning af
anastomoser, som skal forgå i relation til organernes placering inde i bughulen
(pyleroplasitk, anstomose mellem galdegang og tarm, bugspytkirtlens hale og tarm).
Derfor vil et skift fra åben kirurgi til robotkirurgi give en stor mulighed for også at måle
en gevinst for patienterne i form af færre smerter, mindre kvalme, kortere indlæggelser og
rekonvalescens.
Derudover har læringskurven for de laparoskopiske indgreb ligget omkring 100-150
procedurer med en markant øget operationstid. De initiale erfaringer fra børne-og
voksenkirurgien har vist, at teknikken på robot ligner den åbne kirurgi så meget, at
kirurgen allerede efter 10-15 indgreb kan gennemføre operationerne ligeså hurtigt som de
åbne operationer. De foreløbige resultater, tilsiger endvidere, at det er lige så sikkert, og
der er færre gener for patienterne i form af færre komplikationer relateret til det kirurgiske
traume.
Der er væsentlig ny viden indenfor bugvæg og hernier. Det område, der har udviklet sig
mest siden 2011 inden for robotkirurgi, hvad angår antal procedurer, er generel kirurgi.
Udviklingen har primært fundet sted i USA, hvor der udføres robotindgreb for hernie ved
mere end 1000 centre. Ca. 20% af amerikanske kirurger udfører nu robotkirurgisk
operation for inguinalhernie. I 2016 gennemførtes på verdensbasis ca. 70.000
robotindgreb for hernie. Robotteknik med blandt andet håndledsfunktion og 3-D
visualisering optimerer muligheden for kirurgiske indgreb på bugvæggens inderside.
Således lettes nedtagning af peritoneum, lateral dissektion, sutur af peritoneum, placering
af en præperitonal meshe og lukning af forreste fascie ved robottens håndledsfunktion.
Dette er vanskeligt med konventionel laparoskopisk teknik, som desuden medfører
uergonomiske arbejdsstillinger. Flere centre i USA anvender nu robot til operation af
patienter med gigant bugvægshernie, hvilket tidligere krævede åbne operationer. Man har
således trods længere operationstid opnået de kendte effekter af minimal invasiv kirurgi i
form af smertereduktion, tidligere udskrivelse, og sjældnere sårrelaterede komplikationer.
Man har således trods længere operationstid opnået de kendte effekter af minimal invasiv
kirurgi i form af smertereduktion, tidligere udskrivelse, og sjældnere sårrelaterede
komplikationer. Robotteknik i bugvæggen optimerer den præperitoneale dissektion og
reducerer risikoen for sårkomplikationer og smerter i forhold til åben operationsteknik.
Robotteknik må forventes at reducere sene komplikationer som følge af adhærencer
mellem mesh og bugorganer, da teknikken i forhold til konventionel laparoskopisk kirurgi
giver mulighed for at placere meshen præperitonealt. Samlet findes, at robotteknik vil
optimere behandlingen af patienter med ventralhernie og på sigt gøre operationer mulige,
som ikke kan gennemføres i dag uden betydelige omkostninger for patienten.
Vedrørende Øre-næse-hals viser et nyligt publiceret pilot projekt fra Rigshospitalet, at
primær robotkirurgisk behandling af svælgkræft kan udføres med frie kirurgiske rande
uden betydelig morbiditet på kort sigt. Baseret på dette er der netop godkendt en national
randomiseret forskningsprotokol i DAHANCA (Danish head and neck cancer group) -
initieret af Rigshospitalets Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik. Denne protokol
vil randomisere patienter i forholdet 2:1 mellem primær robotkirurgisk behandling og
strålebehandling af svælgkræft i 3 centre i DK, hvor Århus og Odense er inkluderet. Det
forventes at det randomiserede forsøg starter op primo 2018. Det estimeres at tage 3-4 år
før inklusionen er fuldendt. Denne protokol har international opmærksomhed og vil danne
evidensgrundlaget for fremtidig behandling af tidlige stadier for svælgkræft.
Bilag 4: Uddannelse indenfor robotkirurgi i Region Hovedstaden
Udviklingen indenfor robotkirurgi har gjort det muligt at foretage avancerede operationer,
hvor kirurgen har et naturligt og godt 3-dimensionelt overblik med manøvrefrihed i
forbindelse med brug af de kirurgiske instrumenter selv i trange og komplekse anatomiske
rum. Robotkirurgien adskiller sig markant fra traditionel kirurgi pga. et helt nyt apparatur
med et meget avanceret teknisk set-up. En god uddannelse af den enkelte kirurg, det
samlede operationshold og hele organisationen er afgørende for kvaliteten af de
robotkirurgiske procedurer, patientsikkerheden, og effektiviteten/økonomien. Selv ikke en
dygtig kirurg kan klare sig uden et godt hold og selv ikke det bedste operationshold kan
opnå gode resultater på et robotkirurgisk center, hvis fx skiftetiderne mellem
operationerne er uacceptabelt lange (figur 1).
Figur 1: Uddannelse er afgørende på individniveau (den enkelte
robotkirurg må besidde de nødvendige ’technical skills’), gruppe-
niveau (hele operationsholdet skal samarbejde perfekt, hvilket
kræver ’non-technical skills’) og for organisationen (alle trin i
behandlingsforløbet skal optimeres).
De nødvendige kompetencer kan erhverves og måles på flere niveauer (figur 2). En bred,
grundlæggende teoretisk viden er det nødvendige fundament for videre
kompetenceudvikling (niveau 1 og 2). Denne kan erhverves via e-learning, som fx er
udviklet af robot-firmaet, Intuitive Surgical. Inden overgang til praktisk træning bør
niveauet af den tilegnede viden sikres vha obligatoriske, validerede test (forskere på
CAMES har stor erfaring med udvikling, validering og publicering af disse test i tæt
samarbejde med kliniske ’content experts’).
Figur 2: George Millers pyramide, der beskriver
de fire niveauer i kompetenceudvikling fra
paratviden/teoretisk viden (’Knows’ og ’Knows
how’) til erhvervelse/demonstration af skills i
simuleret miljø (’Shows how’) og ude i
klinikken (’Does’).
Danske eller internationale teoretiske kurser er selvfølgelig ikke tilstrækkelige til at sikre
et robotkirurgi-program af høj kvalitet – hands-on træning er nødvendig. Denne kan med
fordel påbegyndes i et patientsikkert miljø (simulation) startende med dry-lab træning af
simple tekniske øvelser og komplette kirurgiske indgreb på modeller. Der findes
kommercielt tilgængelige modeller målrettet træning af nogle få procedurer og gennem et
samarbejde med DTU og ingeniører med ekspertise indenfor 3D-printing og modellering
kan yderligere modeller udvikles. Træningen bør gøres fleksibel og tilgængelig vha
virtual-reality simulatorer på CAMES-RH og træningskonsoller på RH og Herlev. Team-
træning kan ske i simulerede operationsstuer på CAMES-Herlev og vha in-situ simulation
på RH og Herlev (niveau 3). Yderligere progression kan ske gennem wet-lab træning på
kadavere og levende grise på Panum før man overgår til superviseret træning i klinikken
med struktureret feedback (niveau 4). Tilgængelige dobbelt-konsoller er essentielle i
denne fase. (Figur 3).
Figur 3: Eksempel på en trinvis
opbygning af kompetencer
indenfor robotkirurgi
Opbygningen af et robotkirurgisk curriculum bør gøres struktureret og evidensbaseret.
Kern’s klassiske 6-steps-model til curriculum development kan følges (Figur 4). Det er
vigtigt at starte med en behovsafdækning, hvor det nøje afdækkes hvad der skal trænes og
hvem der er målgruppen. Dette kan gøres systematisk og videnskabeligt vha CAMES’
Needs Assessment Formula, der allerede ligger til grund for adskillige publikationer
indenfor forskellige specialer. Næste skridt er fastlæggelse af specifikke målbare
parametre, der skal opfyldes for at det enkelte trin i uddannelsen er bestået. Dette er
nødvendigt for at kunne lave ’mastery learning’ (dedikeret træning med afsluttende tests),
der entydigt er vist at forbedre indlæringen, øge motivationen, bedre retentionen,
effektivisere den enkeltes uddannelse og desuden er den eneste måde, hvor på man kan
garantere opnåede kompetencer. På CAMES er der igangværende studier mhp validering
af afsluttende robotkirurgiske tests indenfor basale færdigheder, urologi og gynækologi og
det vil være relativt enkelt at udbygge dette forsknings- og udviklingsprogram til at
omfatte andre procedurer og test af team+organisation.
Figur 4: David Kerns klassiske
6-steps approach til udvikling
af curricula indenfor
medicinsk uddannelse: Man
starter med at definere
behovet for uddannelse og
sætte specifikke mål. Ud fra
dette defineres uddannelsens
indhold og metode og
implementeringen starter.
Løbende evaluering, feedback
og justeringer er afgørende
for at sikre et optimal og
tidssvarende curriculum.
Den konkrete uddannelsesstrategi (indhold og metode – punkt 4 i curriculum
development) kunne tilrettelægges inspireret af Millers pyramide som beskrevet ovenfor
(Figur 2). Forskere på Juliane Marie Centret har udviklet et sådant program for
laparoskopi, der nu gennem CAMES er blevet udbredt til fire kirurgiske specialer (almen
kirurgi, gynækologi, urologi og thoraxkirurgi) i hele Videreuddannelsesregion Øst. Ved at
tillægge træning af team og organisation kan kompetencerne sikres på tværs af hele det
robotkirurgiske program (Figur 5).
Figur 5: CAMES’ generiske træningsprogram, der
anvendes til alle procedurer. De første 4 trin
(teori, introduktion til proceduren, selvtræning
og afsluttende praktisk test) er baseret på JMC’
evidensbaserede laparoskopi-program og
’mastery learning’ konceptet. Dette er
overbygget med punkt 5 (træning af
operationshold) og 6 (træning af hele
organisationen).
Udvikling, implementering, drift og vedligeholdelse af det robotkirurgisk curriculum
kræver en solid organisation, der med fordel kan bestå af klinikere indenfor de relevante
specialer fra Region Hovedstadens to robotkirurgiske centre. Region Hovedstadens enhed
for medicinsk uddannelse og simulation (CAMES) kan huse organisationen og tilføre de
nødvendige logistiske og praktiske resurser og kompetencer. Uddannelse indenfor
robotkirurgi er stadig en ny disciplin og der mangler solid evidens på området (figur 6).
Figur 6: Eksempler på eksisterende
træningsprogrammer fra hhv. det
europæiske urologiske selskab og
fra Intuitive Surgical. Mere
evidens og mindre kommercielt
sigte ville være optimalt.
Den manglende evidens på området kan både kan anses for en udfordring og en mulighed
for Region Hovedstaden. Indførslen af nye medicinske og kirurgiske behandlingsmetoder
bør ske protokolleret og på samme måde kan den praktiske udvikling/implementering af
robotuddannelsen ske gennem forskning. Aktuelt er der igangværende forskningsprojekter
indenfor basale kirurgiske færdigheder (udgående fra ØNH-RH), kirurgiske procedurer
(udgående fra gynækologisk afdeling, Herlev) og et urologisk projekt (dataindsamling på
CAMES-RH). Desuden opstartes nu et projekt vedrørende robot-kirurgiske teams
(udgående fra CAMES Herlev).
Anbefalinger:
Kvaliteten af den robot-kirurgiske uddannelse i Region Hovedstaden vil naturligt afhænge
af ambitionerne på området og ikke mindst økonomien. Arbejdsgruppen anbefaler derfor
en basis-konstruktion mhp. koordination og drift af uddannelsen på samme niveau som fx
i Region Nordjylland. Denne kan udbygges med udvikling og implementering af
evidensbaseret certificering af hhv. den individuelle kirurg og hele operationsteamet hvis
det ønskes og økonomien tillader det.
Basis-organisationen bør ledes af en erfaren senior læge på ½ tid – fx i kombination med
et relevant kirurgisk professorat. Driften og administrationen af kurser for kirurger og
teams understøttes af erfaren sygeplejerske på fuld tid. Det nødvendige udstyr er virtual
reality simulator og evt. operationsrobot på CAMES RH til basal kirurgisk træning,
operationsrobot på Panum til avanceret træning og operationsrobot til team træning på
CAMES Herlev. Udstyret forventes at kunne skaffes internt i organisationen og basis-
organisationen skønnes derfor at kunne etableres og drives for ca. 1 mio. kr. pr. år.
Udvikling og implementering af et certifikat til robotkirurger kan varetages af en yngre
læge på fuld tid med støtte fra en erfaren Post. Doc. i 20 % ansættelse og
overlæger/professorer med klinisk og uddannelsesmæssig ekspertise. CAMES
Rigshospitalet har stor erfaring med disse typer evidensbaserede programmer. Skønnet
årlig udgift 0,7 mio. kr.
Evidensbaseret træning af robotkirurgiske teams og af hele organisationen (fx mhp at
nedbringe skiftetider mellem operationerne) kræver også udvikling og implementering af
et specifikt uddannelsesprogram. CAMES Herlev har overlæger/professorer med stor
erfaring indenfor dette område, der sammen med en 20% Post. Doc. vil kunne støtte en
yngre læge i dette arbejde. Skønnet årlig udgift 0,7 mio. kr.
Hvis midlerne til både drift og udvikling kunne tilvejebringes over en 3 årig periode
(samlet beløb ca. 7 mio. kr.) ville Region Hovedstaden blive internationalt førende
indenfor evidensbaseret robotkirurgisk uddannelse. Regionens egne medarbejdere ville få
en uddannelse indenfor robotkirurgi af hidtil uset kvalitet og blive certificeret efter
validerede principper. Et sådant program findes ikke andre steder i verden og ville derfor
kunne tiltrække kirurger og operationshold fra udlandet og generere betydelige indtægter
til organisationen. En initiel investering som skitseret ovenfor kan derfor forventes at føre
til indtægtsdækket robotkirurgisk uddannelse efter en 3-årig udviklings- og
etableringsfase.
Formand for arbejdsgruppen:
• Professor, Ph.d., Lars Konge, CAMES Rigshospitalet
Øvrige medlemmer:
• Overlæge Bjarne Kromann, Urologisk Afdeling, Herlev Hospital
• Klinikchef, Ph.d., Jens Georg Hillingsø, Kirurgisk afdeling, Rigshospitalet
• Professor, dr. med., Christian von Buchwald, Øre næse hals afdelingen,
Rigshospitalet
• Overlæge Ph.d., Christian Rifbjerg Larsen, Gynækologisk afdeling, Herlev
Hospital
Beskrivelse af 3 trin for den robotkirurgiske uddannelse i Region Hovedstaden
Trin Personale Faciliteter Budget Resultat
A
Udvikling og
drift af kurser
for kirurger og
teams
Én lægelig leder af den robotkirurgiske uddannelse
- 50% ansættelse. Ansvarlig
for udvikling af kurser for kirurger og teams i
samarbejde med kliniske
eksperter på afdelingerne. Én sundhedsfaglig
medarbejder der
administrerer, afholder og evaluerer de robotkirurgiske
kurser i tæt samarbejde med
den lægelige leder, de kliniske afdelinger og
CAMES.
Operationsrobot og virtual-reality
simulator på
CAMES Rigshospitalet til
basal teknisk
træning. Operationsrobot på
Panum til avanceret
træning. Operationsrobot på
CAMES Herlev til
avanceret team-træning.
Ca. 1 mio. kr. pr. år
Der oprettes en kursusrække for basal robotkirurgisk
træning og avanceret
kirurgisk træning – målgruppe kommende
robotkirurger.
Desuden etableres kursus i klargøring, gennemførsel og
afslutning af robotkirurgiske
operationer – målgruppe øvrigt sundhedspersonale.
Endeligt afholdes kurser for
komplette robotkirurgiske teams – målgruppe læger og
andet sundhedspersonale. Etablering af robot-kirurgisk
uddannelse i Region
Hovedstaden vil gøre det muligt at uddanne regionens
medarbejdere lokalt fremfor i Aalborg eller i udlandet.
Uddannelsen etableres i
simulationsbaserede miljøer på Rigshospitalet, Herlev og
Panum så initiel træning på
patienter kan undgås. Dette betyder en mere effektiv
uddannelse og en øget
patientsikkerhed.
B
Udvikling og
implementering
af:
Kirurgisk
Certificering
Én læge med ansvar for gennemførsel af
behovsafdækning, empirisk
fastsættelse af certificeringskrav og
udvikling af
evidensbaserede uddannelsesmetoder.
Én post.doc. (20%
ansættelse) med etablerede kompetencer indenfor
kirurgisk
kompetenceudvikling. Kliniske overlæger og
professorer på robotkirurgiske afdelinger.
Professorer på CAMES.
Udvikling og implementering sker i tæt
samarbejde med
driftsorganisationen.
Operationsrobot og virtual-reality
simulator på
CAMES Rigshospitalet til
basal teknisk
træning. Operationsrobot på
Panum til avanceret
teknisk træning.
Ca. 0,7 mio. kr.
pr. år
Der gennemføres Delphi-undersøgelser for at
fastlægge behovet for
uddannelse af robotkirurger indenfor de enkelte specialer
mht. antal kirurger og
antallet og typer af procedurer, der med fordel
kan gennemføres robot-
kirurgisk. Gennem systematisk
træning af kirurger med
tilhørende data-indsamling og analyse afdækkes det
optimale indhold af den basale og avancerede
robotkirurgiske uddannelse.
Nødvendige kompetenceniveauer
defineres og der
implementeres mastery learning: træning indtil
kompetence er opnået og
kirurgen kan certificeres.
C
Udvikling og
implementering
af:
Team
Certificering
Én læge med ansvar for analyse af kirurgiske teams’
uddannelsesbehov,
udvikling af
kompetencevurdering af
non-tekniske skills indenfor
robotkirurgi og evidensbaseret team-
træning.
Én post.doc. (20% ansættelse) med etablerede
kompetencer indenfor
kompetenceudvikling af teams.
Kliniske overlæger og
professorer på robotkirurgiske afdelinger.
Professorer på CAMES. Udvikling og
implementering sker i tæt
samarbejde med driftsorganisationen.
Operationsrobot på CAMES Herlev til
avanceret team-
træning.
Operationsrobot på
Panum til avanceret
team-træning.
Ca. 0,7 mio. kr.
pr. år
Gennem fokusgruppe-interviews afdækkes
behovet for uddannelse
indenfor de faggrupper, der
samarbejder om
robotkirurgiske indgreb.
Nødvendige non-technical skills defineres og der
udvikles og gennemføres
træning af komplette robot-kirurgiske teams.
Efterfølgende analyse mhp
implementering af optimale, evidensbaserede
uddannelsesmetoder.
ABC
2018-2020
Ca. 7 mio.
kr. over 3
år
Komplet udvikling og
implementering af et
robotkirurgisk curriculum
med kompetencegivende
certificering af kirurger og
operationsteam. Dette vil efterfølgende
kunne udbydes til andre
kirurger og operationshold så Region Hovedstadens
robotkirurgiske uddannelse
bliver indtægtsgenererende og internationalt anerkendt.
Bilag 5: Nuværende forskningstiltag og fremtidige planer
Region Hovedstaden deltager aktivt i en række forskningsprojekter inden for
robotkirurgien. Nedenfor fremgår en oversigt over eksisterende publikationer samt aktive
igangværende forskningsprojekter inden for robotkirurgi, hvor Region Hovedstaden har
bidraget. Bilaget er medtaget med det formål at vise, at der i Region Hovedstaden er en
betydelig forskningsaktivitet i relation til robotkirurgi. Bilaget er udarbejdet på kort tid –
efter input fra gruppens deltagere - og skal derfor ses som en ’her og nu’ bruttoliste, som
ikke er gennemarbejdet, og hvor der ikke nødvendigvis er ensartethed i publikationernes
direkte relevans i.f.t. robotkirurgien.
Oversigt over igangværende forskningsprojekter på Rigshospitalet
Projekt Målgruppe Ressource Deltagere Tidsplan
Gynaeco-
logy
Quality of life,
urogynecological
morbidity, and
lymphedema after
radical abdominal
robot assisted
trachelectomy for
early-stage cervical
cancer.
Prospektivt
studie om
livskvalitet efter
robot assisteret
radikal
trachelektomi.
58 patienter
inkluderet siden
2014.
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
ONKO-GYN
Team RH
2014-2018
uPAR PET/CT og
FDG PET/CT til
præoperativ
stadieinddeling af
patienter med
nydiagnosticeret
cervix- og corpus
cancer
Prospektivt
studie
vedrørende
stadieinddeling
af kvinder før
robot-assisteret
fjernelse af
livmoderen ved
cervix- og
corpus cancer
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
ONKO-GYN
Team RH
2018-2022
Sexual functioning
and vaginal changes
after radical
abdominal robot
assisted
trachelectomy in
early stage cervical
cancer patients: a
longitudinal study.
Prospektivt
studie om
livskvalitet efter
robot assisteret
radikal
trachelektomi.
58 patienter
inkluderet siden
2014.
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
ONKO-GYN
Team RH
2014-2018
Sentinel Node
Mapping with
Robotic Assisted
Near Infra-Red
Fluorescent
Imaging in Women
with Cervical
Cancer.
Nationalt
multicenter
studie. Der er
inkluderet 31
patienter i pilot
forsøg og 5
patienter i
studiet siden
marts 2017.
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
ONKO-GYN
Team RH
2017-2021
Sentinel Node
Mapping with
Robotic Assisted
Near Infra-Red
Fluorescent
Imaging in Women
with Endometrial
Cancer.
Nationalt
multicenter
studie. Der er
inkluderet 31
patienter i pilot
forsøg og 3
patienter i
studiet siden
marts 2017.
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
ONKO-GYN
Team RH
2017-2021
Robotic Radical
Trachelectomy for
early stage cervical
cancer. Results of
the Danish National
Single Center
Strategy.
Prospektivt
studie
vedrørende
fertilitetsbevare
nde robot
assisteret
trakelektomi. 58
patienter
inkluderet siden
2014
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
ONKO-GYN
Team RH
2014-2018
Robot assisteret
versus konventionel
laparoskopisk
teknik ved fjernelse
af endometriomer:
et prospektivt
kontrolleret
randomiseret studie
Prospektivt
randomiseret
studie mhp
opfølgning af
bl.a.
fertilitetsoutcom
e, protokol
udarbejdet,
afventer
godkendelse af
etisk komite før
opstart
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
Endometriose
Team, RH
2018-2020
Robot assisteret
versus konventionel
laparoskopisk
teknik ved
Retrospektiv
opgørelse,
protokol
udarbejdet,
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
Endometriose
Team, RH
2018-2019
operation for
blæreendometiose
afventer endelig
godkendelse af
etisk komite før
opstart
Anvendelse af
fluorescens til
lokalisation af
endometriose-
læsioner
Pilotstudie,
protokol
udarbejdet,
afventer
godkendelse af
etisk komite før
opstart
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
Endometriose
Team, RH
2018
Europæisk
robotdatabase for
endometriose-
operationer
Prospektiv
registrering
under regi af
SERGS
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
Endometriose
Team, RH, i
samarbejde med
det europæiske
gynækologiske
robot selskab
2018-
Robotkirurgisk
Single-Site
operationsteknik til
fjernelse af uterus
og vagina hos
transkønnede
Randomiseret
sammenligning
af konventionel
robotkirurgisk
og Single-Site
metode til
hysterktomi og
vaginctomi hos
transkønnede
patienter,
protokol under
udarbejdelse
Da Vinci Si
forskningsrobot,
JMC, RH
Endometriose
Team, RH
2019-2020
Kirurgi
(øvre GI)
Resection LSCI vs.
qICG
Cardia cancer ICG; Firefly;
LSCI
NN, RT Start 2018
protokol
indsendt
LSCI, qICG Cardia cancer big dataICG;
Firefly; LSCI
DTU, NN, RT,
CAMES
Start 2018
protokol
under
udarbejdelse
Robot optik LSCI Cardia Cancer LSCI robot
optik
Dianova (DTU)
innovation
Start 2018,
accept af
støtte
ICG/ GLP2
anastomose studie
tyndtarmsanasto
moser
qICG; LSCI RH afd. C Indsamling
afsluttet
2017, data
analyse,
ICG/ GLP2
devaskulariserings
studie
tyndtarmsanasto
moser
qICG; LSCI RH afd. C Indsamling
afsluttet
2017, data
analyse,
ICG NEC studie Iatrogen NEC qICG; LSCI RH afd. C,
børnekir., KU
Sund
Indsamling
afsluttet
2017, data
analyse,
Urology “Pro-Test”
Randomized trial of
none vs.
intermediate- vs.
high-intensity
training prior to
prostate surgery
Men with
localised
prostate cancer
who are
candidates for
radical
prostatectomy
Robot-assisted
laparoscopic
radical
prostatectomy
1) Copenhagen
Prostate Cancer
Center, Dept. of
Urology,
Rigshospitalet.
2)The Danish
National
Research Centre
of
Inflammation
and
Metabolism,
Prof. Bente
Klarlund
Jan 2017 -
ongoing
”G-RAMPP”
International
multicenter
randomized trial of
radical
prostatectomy +
androgen
deprivation therapy
vs. androgen
deprivation therapy
alone in
oligometastic
prostate cancer
Men <= 75
years with
metastatic
prostate cancer
with less or
equal to 5
metastasis
eligible for
radical
prostatectomy
Robot-assisted
laparoscopic
radical
prostatectomy
or open
retropubic
prostatectomy
1) Department
of Urology,
Martini-Clinic,
Hamburg.
(Study PI)
2) Copenhagen
Prostate Cancer
Center, Dept. of
Urology,
Rigshospitalet
(Danish PI)
3) Department
of Urology,
Aalborg
University
Hospital.
4) Multiple
European
Spring 2017
– on-going.
Recruitment
target = 480
men
urological
departments
“SPCG-15”
Scandinavian
multicenter
randomized trial of
radical
prostatectomy vs
radiation therapy in
clincally locally
advanced non-
metastatic prostate
cancer.
Men with >= 10
years of life-
expectancy with
clinical T3 non-
metastatic
prostate cancer
eligible for
surgery
Robot-assisted
laparoscopic
radical
prostatectomy
or open
retropubic
prostatectomy
1) Department
of Urology,
Karolinska,
Sweden (Study
PI)
2) Copenhagen
Prostate Cancer
Center, Dept. of
Urology,
Rigshospitalet
(Danish PI)
3) Departments
of Urology
several places in
Scandinavia
2016 – on-
going.
Study target
= 800 men
”DaPCaR”
Population-based
prostate cancer
research database.
Several on-going
studies with
surgical outcomes
after curative
therapy for prostate
cancer
All men
diagnosed with
prostate cancer
in Denmark
between 1995 –
2016, hereof
12,485 men who
have undergone
radical
prostatectomy
Robot-assisted
laparoscopic
radical
prostatectomy
or open
retropubic
prostatectomy
Copenhagen
Prostate Cancer
Center, Dept. of
Urology,
Rigshospitalet.
2 PhD studies
finished.
Several planned,
starting 2018
2014 – on-
going.
More than
150,000 men
included in
DaPCaR
ØNH Comparison of
clinical,
morphological and
radiological
features including
the distribution of
HPV E6/E7
oncogenes in
resection specimens
of oropharyngeal
squamous cell
carcinoma.
Pt. med mund-
/svælgcancer
Robotkirurgi Rigshospitalet,
ØNH Afsluttes
2018
DAHANCA
protokol:
Livskvalitet efter
robotkirurgisk
behandling
sammenlignet med
strålebehandling
hos patienter med
tidlige stadier af
mundsvælgkræft:
en national
randomiseret
undersøgelse.
Pt. med mund-
/svælgcancer
Robotkirurgi vs.
stråle-
behandling
Rigshospitalet,
Århus og
Odense
Universitetshos
pitaler
Start 2018
Time course of
subacute pain after
Transoral Robotic
Surgery for
oropharyngeal
squamous cell
carcinoma
compared to
bilateral
tonsillectomy in
adults – a case-
control study
Pt. med
mundsvælgscan
cer og
tonsillektomere
de
Robotkirurgi Rigshospitalet,
ØNH Afsluttes
2018
Salivatory
dysfunction
following transoral
robotic surgery
versus
radiochemotherapy
for oropharyngeal
sqamous cell
carcinoma
Pt med
mundsvælgscan
cer
Robotkirurgi vs.
stråleterapi +/-
kemoterapi
Rigshospitalet,
ØNH Afsluttes
2019
Functional and
quality of life
outcomes after
transoral robotic
surgery versus
radiochemotherapy
for oropharyngeal
sqamous cell
carcinoma
Pt med
mundsvælgscan
cer
Robotkirurgi vs.
stråleterapi +/-
kemoterapi
Rigshospitalet,
ØNH Afsluttes
2019
Oversigt over igangværende forskningsprojekter i Center for Robot Kirurgi Herlev
Hospital
Cross-specialty
simulation-based
training of basic
robotic surgical
skills
Robotkirurger
og kursister i
specialer med
robotkirurgi
Robotkirurgisk
simulator
Rigshospitalet,
ØNH, urologi,
gynækologi og
mave-tarm
kirurgi
Afsluttes
2018
Speciality Project Target Group Applied
ressources
Participants Time
Schedule
Gynaeco-
logy
SENTIREC:
Sentinel node in
Cancer corpus uteri
Patients with
corpus cancer
N = 50
LN Status n=1
da Vinci Si
(Fluoresces)
OR rooms 15 /
or 17
GYn LN- team
&
Chr. Rifbjerg
+ Robotic Nurse
Marts 2017
– may
2018
da Vinci Single-Site
Surgery
Patients planned
for
hysterectomy on
benign
indication
da Vinci Si
OR room 15
Lars Grønlund
Poulsen / Chr.
Rifbjerg
Fall 2016-
Spring
2018
3D /Simbionix VR
da Vinci simulator
test
Well trained
surgeons and
novices in
robotic surgery
”3D
simulation”
Copenhagen
Academy of
Medical
Education and
Simulation; RH
Lisette
Hovgaard
Chr. Rifbjerg
Finished
Surgery Intra versus extra
corporal suturering.
Pilot study
Surgeons in
colon team and
Young surgeons
N=20
Status n= 0
Da Vinci S / Si
and
Black-box and
Laparoscopy
unit and
Instruments for
practice
Niclas Dohrn
Mads Klein
Chr. Rifbjerg Ismail Gögenur - Robotic
Nurses
Starts May
2017
Intra- vs
extracorporeal
suturering in colon
cancer
Patients planned
for right
hemicolectomy
with primary
anastomosis
Da Vinci Si
(Fluorescence)
OR rooms 15 /
or 17
Gastro surgical
colon team
+ Robotic nurse
Starts June
2017 -
Eksisterende publikationer inden for robotkirurgi, som Region Hovedstaden har
bidraget til
Gynækologi:
Robotgruppen i gynækologisk klinik på Rigshospitalet har gennemført et randomiseret
studie af ergonomien ved robotkirurgi sammenlignet med laparoskopisk kirurgi.
Herudover er udført studier af effekten ved træning af robotkirurgi med virtual reality
simulator, både lokalt på Rigshospitalet og i samarbejde med gynækologisk afdeling på
Herlev Hospital. Gruppen har publiceret en oversigtsartikel om status i dag, for brug af
robotkirurgi til behandling af gynækologisk cancer, samt løbende præsenteret data om
egne resultater for brug af robotkirurgi til endometriose og trakelektomi, bl.a. på flere
internationale kongresser. På endometrioseområdet er gruppen aktuelt i gang med et
samarbejde under det europæiske gynækologiske robotkirurgiske selskab (SERGS) om at
etablere en europæisk database til indberetning af data om robotkirurgisk behandling af
endometriose, ligesom der er forhandlinger i gang om at centeret skal fungere som
referencecenter for robotkirurgisk operation af endometriose. Herlev Hospital deltager i
nationalt projekt om sentinelnode teknik ved endometrie cancere.
Oversigt over egne publikationer inden for Gynækologisk Robotkirurgi:
Artikler
1. SE Kristensen, BJ Mosgaard, M Rosendahl, T Dalsgaard, SF Bjørn, LP Frøding, H
Kehlet, CK Høgdall, H Lajer: Robot-assisted surgery in gynecological oncology:
Robotic Ventral
Hernia Repair
Project
Patients planned
for Ventral
Hernia Repair
OR room every
second Friday
(even week
numbers)
Sami Asadzadeh
Søren Deigaard
Carl Beck
Summer
2017
Urology OligoMet-DK Prostate cancer
patients with
oligo-metastatic
disease, RRP+
radiation
OR rooms 15 or
17
Dept. of Onco-
Radiation
Jørn Skibssted Starts
Summer
2017
Kan intraoperativ
nervestimulation
forudsige og
forbedre
funktionelle
resultater efter
robot-assisteret
radikal
prostatektomi?
Mikkel Fode,
Henrik
Jakobsen, Jens
Sønksen, Jørn
Skibsted
Jakobsen,
Emilie Øberg,
Bjørn Dreijer,
Mona Ring
Gätke
current status and controversies on patient benefits, cost and surgeon conditions – a
systematic review; Acta Obstet Gynecol Scand 2017; 96: 274–285.
2. T Dalsgaard, M Dedenroth Jensen, D Hartwell, BJ Mosgaard, AM Jørgensen, BR
Jensen: Robotic surgery is less physically demanding than laparoscopy: Paired cross
sectional study. Ann Surg, in review.
3. MC Havemann, T Dalsgaard, JL Sørensen, K Røssaak, S Brisling, BJ Mosgaard, C
Høgdall, F Bjerrum: Examining validity evidence for a simulation-based assessment
tool for basic robotic surgical skills. Journal of Surgical Education, in review
4. LS Hovgaard, SAW Andersen, L Konge, T Dalsgaard, CR Larsen: Validity evidence
for procedural competency in virtual reality robotic simulation, establishing a credible
pass/fail standard for the vaginal cuff closure procedure. Surg Endoscopy, in review
Posters
1. D Hartwell, T Dalsgaard, J J Kjer: Robotic-assisted laparoscopic treatment of
endometriosis: experience from the first 52 cases performed at Rigshospitalet in
Copenhagen; Poster præsentation, Nordic Congress of Endometriosis, Turku, Finland,
maj 2013.
2. D Hartwell, T Dalsgaard, J J Kjer: Robotic-assisted laparoscopic treatment of
endometriosis: experience from the first 71 cases performed at Rigshospitalet in
Copenhagen; Poster præsentation udvalgt til oral præsentation, Society of European
Robotic Gynecological Surgery (SERGS) annual congress, Essen, Tyskland, maj
2014.
Urologi:
Vedlagt nedenstående referencer:
• Thomsen FB, Berg KD, Hvarness H, Nielsen J, Iversen P Robot-assisted radical
prostatectomy is a safe procedure. Dan Med J. 2013 Sep;60(9):A4696.
• Berg KD, Thomsen FB, Hvarness H, Christensen IJ, Iversen P. Early biochemical
recurrence, urinary continence and potency outcomes following robot-assisted
radical prostatectomy. Scand J Urol. 2014;48:356-66.
• Jacobsen, A., Berg, K. D., Iversen, P., Brasso, K. & Røder, M. A Anastomotic
complications after robot-assisted laparoscopic and open radical prostatectomy.
Scand J Urol Nephrol. 2014:50, 4, s. 274-9 6 s.
• Røder, M. A., Thomsen, F. B., Berg, K. D., Christensen, I. J., Brasso, K., Vainer,
B. & Iversen, P. Risk of biochemical recurrence and positive surgical margins in
patients with pT2 prostate cancer undergoing radical prostatectomy. J Surg Oncol
2014. 109, s. 132-38
• Røder, M. A., Kawa, S., Scheike, T., Toft, B. G., Hansen, J. B., Brasso, K.,
Vainer, B. & Iversen, P Non-apical positive surgical margins after radical
prostatectomy for pT2 prostate cancer is associated with the highest risk of
recurrence. J Surg Oncol 2014 109, 8, s. 818-22 5 s.
• Røder, M. A., Thomsen, F. B., Christensen, I. J., Toft, B. G., Brasso, K., Vainer,
B. & Iversen, P Risk factors associated with positive surgical margins following
radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: can nerve-sparing
surgery increase the risk? Scand J Urol Nephrol 2014. 48, 1, s. 15-20 6 s.
• Røder MA, Brasso K, Christensen IJ, Johansen J, Langkilde NC, Hvarness H,
Carlsson S, Jakobsen H, Iversen P. Survival after radical prostatectomy for
clinically localised prostate cancer: a population based study. BJU Int. 2014
Apr;113(4):541-7
• Røder MA, Brasso K, Christensen IJ, Johansen J, Langkilde NC, Hvarness H,
Carlsson S, Jakobsen H, Borre M, Iversen P. Changes in preoperative
characteristics in patients undergoing radical prostatectomy – a 16-year
nationwide analysis. Acta Oncol. 2014 Mar;53(3):361-7
• Fode M, Sønksen J, Jakobsen H. Radical prostatectomy: Initial experience with
robot-assisted laparoscopic procedures at a large university hospital. Scand J urol.
2014 Jun;48(3):252-8
• Frey A, Sønksen J, Jakobsen H, Fode M. Prevalence and predicting factors for
commonly neglected side effects to radical prostatectomies: result from a cross-
sectional questionnaire-based study. J Sex Med. 2014 sep;11(9):2318-26
• Frey A, Sønksen J, Fode M. Neclected side effects after radical prostatectomy: A
systematic review. J Sex Med 2014; 11: 374-385
• Røder MA, Brasso K, Christensen IJ, Johansen J, Jakobsen H et al. Increasing use
of radical prostatectomy for lower-risk prostate cancer in Denmark. J Clin Oncol
2014, 32 (4. suppl.), 149 -149
• Røder MA, Brasso K, Rusch A, Johansen J, Langkilde NC, Hvarness, H, Carlsson
S, Jakobsen H, Borre M, Iversen P. Lenght of life gaines with surgical treatment
of prostate cancer: A polpulation-based analysis. Scan J Urol, 2014; Early Online
1-7.
• Fode M, Frey A, Jakobsen H, Sønksen J. Erectile function after radical
prostatectomy: Do patients return to baseline? Scan J Urol, 2016; Vol 50 (3)
• Bagi P, Nordsten CB, Kehlet H. Cystectomy for bladder cancer in Denmark
during the 2006-2013 period. Dan Med J 2016;63:
• Bagi P, Thind P, Salling L, Skønnemand M, Kehlet H. Feasibility of a fast-track
cystectomy program. Clin Oncol 2017;2:1243-7.
• Fode M, Østergren PB, Jensen CFS, Jakobsen H & Sønksen J. Treatment effects
of phosphodiesterase-5 inhibitors may improve with time following nervesparing
radical prostatectomy. Scand J Urol. Oct 2017, online publication
Øvre mavetarm og børn:
Forskningen deler sig på en række områder, som er overlappende: Sundhedsøkonomisk,
logistisk, ergonomisk, klinisk og gennem brugen af de andre tekniske modaliteter, der er
eller kan udvikles, til at kobles på robotten. Gennem optisk guided kirurgi kan der udføres
mere sikker kirurgi ved at kontrollere blodgennemstrømning i organer, der er syet
sammen. Der kan visualiseres nøjagtig tumorudbredelse, så der ikke efterlades aktivt
tumorvæv. Der kan skelnes mellem aktiv og velbehandlet cancer. Eksempler på emner
relateret til robot assisteret kirurgi eller tekniske modaliteter med relation til robotkirurgi.
Igangværende forskningsprojekter og publikationer inden for robotkirurgi:
• Der er et igangværende phd projekt (Nikolaj Nerup, start 2016) vedrørende
udvikling af ICG anvendelse og vedrørende udvikling af minimal invasiv kirurgi
modaliteter og optisk guided kirurgi ved nekrotiserende enterocolitis hos nyfødte
(Kristine Bach Knudsen, start 2016).
• Ambrus R, Achiam MP, Secher NH, Svendsen MB, Rünitz K, Siemsen M,
Svendsen LB. Evaluation of Gastric Microcirculation by Laser Speckle Contrast
Imaging during Esophagectomy. J Am Coll Surg. 2017 Jun 29. pii: S1072-
7515(17)30562-8. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.06.003. [Epub ahead of print]
PubMed PMID: 28669885.
• Strandby RB, Ambrus R, Secher NH, Goetze JP, Achiam MP, Svendsen LB.
Plasma pro-atrial natriuretic peptide to estimate fluid balance during open and
robot-assisted esophagectomy: a prospective observational study. BMC
Anesthesiol. 2017 Feb 3;17(1):20. doi: 10.1186/s12871-017-0314-6. PubMed
PMID: 28159014 PubMed Central PMCID: PMC5291941.
• Ambrus R, Svendsen LB, Secher NH, Rünitz K, Frederiksen HJ, Svendsen MB,
Siemsen M, Kofoed SC, Achiam MP. A reduced gastric corpus microvascular
blood flow during Ivor-Lewis esophagectomy detected by laser speckle contrast
imaging technique. Scand J Gastroenterol. 2017 Apr;52(4):455-461.
doi:10.1080/00365521.2016.1265664. Epub 2016 Dec 15. PubMed PMID:
27973925.
• Nerup N, Andersen HS, Ambrus R, Strandby RB, Svendsen MBS, Madsen MH,
Svendsen LB, Achiam MP. Quantification of fluorescence angiography in a
porcine model. Langenbecks Arch Surg. 2017 Jun;402(4):655-662. doi:
10.1007/s00423-016-1531-z. Epub 2016 Nov 15. PubMed PMID: 27848028.
• Ambrus R, Strandby RB, Secher NH, Rünitz K, Svendsen MB, Petersen LG,
Achiam MP, Svendsen LB. Thoracic epidural analgesia reduces gastric
microcirculation in the pig. BMC Anesthesiol. 2016 Oct 6;16(1):86. PubMed
PMID: 27716081; PubMed Central PMCID: PMC5053122.
• Ambrus R, Strandby RB, Svendsen LB, Achiam MP, Steffensen JF, Søndergaard
Svendsen MB. Laser Speckle Contrast Imaging for Monitoring Changes in
Microvascular Blood Flow. Eur Surg Res. 2016;56(3-4):87-96. doi:
10.1159/000442790. Epub 2016 Jan 19. PubMed PMID: 26779925.
• Zaar M, Secher NH, Tollund C, Mortensen CR, Svendsen LB. [Identification of
mesenteric traction syndrome using laser speckle contrast imaging]. Ugeskr
Laeger. 2014 Apr 7;176(15). pii: V10130610. Danish. PubMed PMID: 25350146.
• Gögenur I, Svendsen LB. Robotassisteret abdominal cancerkirurgi - fremtiden?
Ugeskr Laeger. 2 Jun 2;176(11A). pii: V66231. Danish. PubMed PMID:
25186682.
• Hans C. Rolff, Rikard B. Ambrus, Mohammed Belmouhand, Michael P. Achiam,
Marianne Wegmann, Mette Siemsen, Steen C. Kofoed & Lars B. Svendsen.
Robot-assisted hybrid esophagectomy is associated with fewer complications and
shorter length of stay compared to conventional transthoracic esophagectomy, a
retrospective study. Minimally Invasive Surgery; 2017, Article ID 6907896,
doi.org/10.1155/2017/6907896
• Reinhardt S, Ifaoui IB, Thorup J. Robotic surgery start-up with a fellow as the
console surgeon. Scand J Urol. 2017 Apr 11:1-4.
• Nerup N, Knudsen KBK, Ambrus R, Svendsen MBS, Thymann T, Ifaoui IBR,
Svendsen LB, Achiam MP. Reproducibility and Reliability of Repeated
Quantitative Fluorescence Angiography. Surg Technol Int. 2017 Nov 9;31. pii:
sti31/892.
• Ambrus R. Monitoring changes in microcirculation using laser speckle contrast
imaging; experimental validation and prospective assessment of gastric
miocrocirculation during esophagectomy. PhD thesis KU marts 2017
Afsluttede projekter:
• phd forløb (Rikard Ambrus 2017) vedrørende robotrelaterede faciliteter.
Fremtidige projekter:
Phd Projekt ved Nikolaj Neerup:
• Internationalt samarbejde vedrørende analyse af ICG perfusion ved kolorektal
cancer kirurgi – sammenligning af 2 modaliteter (Firefly og Stortz systemer) -
dataanalyse pågår.
• Igangværende projekt med analyse af kvantitativ ICG perfursion på robot
assisterede kolorektal cancer operationer samarbejde med Odense Universitets
Sygehus – dataindsamling pågår.
Fremtidigt Innovationsprojekt med DTU compute:
• Kan ICG perfusion /Laser Speckle ændre anastomoseplaceringen ved GEJ
kirurgi ? – projekt ansøgning pågår. Innovations projekt vedrørende udvikling af
real time analyse af kvantitativ ICG perfusion,
• Kan automatiseret anvendelse af ICG og Laser Speckle introduceres i
robotassisteret kirurgi. Machine Learningsproject. Projektansøgning under
sammenskrivning i sammenhæng med ovenstående.
Kolorektal:
Inden for kolorektal findes der følgende pågående studier:
• Intra- vs. ekstrakorporal anastomose ved robot-assisteret højresidig
hemikolektomi.
- Et dobbeltblindet randomiseret multicenter studie udgående fra Center for
Robotkirurgi ved Herlev Hospital. Der skal inkluderes 100 patienter i alt
og påbegyndes i november 2017. Primære outcomes er postoperative
smerter og restitution og sekundære outcomes er indlæggelsestid,
komplikationer, resektionskvalitet og mortalitet. Derudover udføres en
række tests, som skal undersøge forskellen i det kirurgiske stress respons
ved de to procedurer, herunder Heart Rate Variability, patofysiologiske
tests, samt genekspression af stressmarkører.
• Perfusion af rectumanastomose - ”Kan visualisering af blodforsyning ved ICG
flourescerende angiografi være med til at vurdere risikoen for anatomose-
lækage?”
- Et igangværende pilotstudie, der skal undersøge mulighederne og
metodologien for ICG flourescens angiografi ved robotassisterede
rectumanastomoser. Et multicenterstudie udgående fra Odense
Universitetshospital med Herlev Hospital som samarbejdspartner.
• ”Læringsmulighederne ved laparoskopisk vs robot-assisteret suturering”
- Et studie, der skal undersøge om, der er en forskel i læringskurverne for
laparoskopisk og robot-assisteret suturereing ved unge kirurger.
• Robot-assisteret ”Posterior Component Separation”
- En prospektiv patientserie
• Der er indsendt nedenstående studie:
- Dalager S, Loft H Muscular activity and posture among surgeons during
conventional and robotic-assisted laparoscopy.
Der er i 2017 ansat en 1. res. læge (Mads Klein), der er frikøbt til 25 % robot relateret
forskning sammen med urologisk- og gynækologisk afdeling.
Publikationer:
• Kehlet Watt S, Jakobsen HL, Vogelsang R, Kromann-Andersen B, Palle
C, Paskeviciute Frøding L, Dreijer B, Gögenur I. Implementation
of a multidisciplinary robotic centre in a high-volume university hospital.
Dan Med J. 2015 Jul;62(7). pii: A5115
• Haahr C, Jakobsen HL, Gögenur I. Robot-assisted rectopexy is a safe and
feasible option for treatment of rectal prolapse. Dan Med J. 2014
May;61(5):A4842
• Eriksen JR, Helvind NM, Jakobsen HL, Olsen J, Bundgaard M, Harvald
T, Gögenur I. Early results after robot-assisted colorectal surgery. Dan
Med J. 2013 Dec;60(12):A4736.
• Helvind NM, Eriksen JR, Mogensen A, Tas B, Olsen J, Bundgaard M,
Jakobsen HL, Gögenür I. Reply to: re: no differences in short-term
morbidity and mortality after robot-assisted laparoscopic versus
laparoscopic resection for colonic cancer: a case-control study of 263
patients (Surg Endosc 2013).Surg Endosc. 2013 Oct;27(10):3940. Epub
2013 May 30.
• Helvind NM, Eriksen JR, Mogensen A, Tas B, Olsen J, Bundgaard M,
Jakobsen HL, Gögenür I. No differences in short-term morbidity and
mortality after robot-assisted laparoscopic versus laparoscopic resection
for colonic cancer: a case-control study of 263 patients. Surg Endosc.
2013 Jul;27(7):2575-80.
Bugvæg og hernier:
Inden for herniekirurgien har Danmark en stærk forskningsprofil. En væsentlig årsag til
dette er landets unikke kliniske database, Dansk Herniedatabase. Der er publiceret mere
end 80 videnskabelige arbejder (https://www.herniedatabasen.dk/litteraturliste), hvoraf
størstedelen er udgået fra hospitalerne i Region Hovedstaden (Bispebjerg og
Frederiksberg Hospital, Herlev og Gentofte Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og
Rigshospitalet). Inden for området har der i regionen været gennemført randomiserede
studier og forsvaret en doktorgrad samt flere ph.d-grader. Endvidere er der i ph.d-forløb
forsket i patofysiologiske emner inden for herniepatologien (bindevævsdefekter, arv,
perioperativt stress response og bugvægsfunktion mm). Der er således en solid
videnskabelig tradition i området. Det er nærliggende, at disse forskningsområder også vil
have potentiale med hensyn til den fremtidige dokumentation af værdien af robotindgreb
for hernie. Afslutningsvist kan nævnes, at København i samarbejde med Malmø/Lund
huser verdenskongressen i kirurgi i 2021. En del af kongressens område vil omhandle
robot-assisterede hernieindgreb.
Kronisk tyktarmsbetændelse:
Afdelingen har ikke nogen operationsrobot og det er derfor ikke planlagt eller publiceret
forskning, som involverer robotkirurgi. Et potentielt robot-relateret forskningsområde
kunne være transanal rektum/IPAA kirurgi, som er en af de sidste nye udviklingsområder
indenfor kolorektal kirurgi. Transanal adgang skaber bedre oversigt i det dybe bækken og
reducerer risikoen for at beskadige vigtige nerver, urinveje og indre kønsorganer under
operationen. Fremtidig kombineret anvendelse af robot platform og transanal adgang vil i
teorien kunne forbedre de funktionelle resultater af IPAA operationer eller resektion af
lavtsiddende rectumtumores, og muligvis skabe bedre onkologisk outcome og overlevelse
i udvalgte patientgrupper.
Øre-Næse-Hals:
Der har siden 2013 været fokus på forskning og der er publiceret artikler i peer-reviewed
tidsskrifter samt deltaget i internationale konferencer med fokus på robotkirurgi (se
publikationsliste nederst i dokumentet). Stort set alle kræftpatienter, der gennemgår
robotkirurgi i vor klinik opereres i henhold til igangværende forskningsprotokoller. Se
afsnit under MTV rapport for information omkring den fremtidige nationalt
randomiserede protokol der involverer Rigshospitalet, Århus og Odense
Universitetshospitaler.
Ph.d. – og stud.med. projekter
Vor forskningsgruppe har i et netop afsluttet ph.d. projekt påvist en stor stigning af HPV-
relateret mandel- og tungerodskræft i Østdanmark. Aktuelt er to igangværende ph.d.
projekter, der vedrører HPV- relateret svælgkræft og robotkirurgi. Endvidere er der to
igangværende prægraduate projekter med fokus på robotkirurgi.
HANI CHANNIR PHD. PROJEKT 2014-2017:
Titel: Rollen af HPV ved udredning og behandling af svælgkræft
Susanne Scott phd. projekt 2017-2019:
Titel: Funktionelt outcome efter transoral robotkirurgisk resektion af tidlige stadier af
oropharynx cancer
Referencer til protokoller og artikler relateret til robotkirurgi
• Transoral Robotic Surgery (TORS): An overview of the literature, current
national guidelines and the clinical applications in oropharyngeal surgery, Hani
Channir, Birgitte Charabi, Niclas Rubek, Christian von Buchwald. ENT
masterclass 2013
• Robotkirurgisk behandling af kræft i mundsvælget anno 2014. Ugeskr Læger.
2014 Jun 2;176(11A)
• Transoral robotic surgery for the management of head and neck squamous cell
carcinoma of unknown primary. Channir HI, Rubek N, Nielsen HU, Kiss
K, Charabi BW, Lajer CB, von Buchwald C. Acta Otolaryngol. 2015 Jun 13:1-7.
• Primary transoral robotic surgery with concurrent neck dissection for early stage
oropharyngeal squamous cell carcinoma implemented at a Danish head and neck
cancer center: a phase II trial on feasibility and tumour margin status. Rubek
N, Channir HI, Charabi BW, Lajer CB, Kiss K, Nielsen HU, Bentzen J, Friborg J,
von Buchwald C. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017
Referencer til artikler relateret til HPV-forskning
• Garnaes E, Kiss K, Andersen L, Therkildsen MH, Franzmann MB, Filtenborg-
Barnkob B, Hoegdall E, Lajer CB, Andersen E, Specht L, Joenson L, Frederiksen
K, Friis-Hansen L, Nielsen FC, Kjaer SK, Norrild B, von Buchwald C. Increasing
incidence of base of tongue cancers from 2000 to 2010 due to HPV: the largest
demographic study of 210 Danish patients. Br J Cancer Nature Publishing Group;
2015;113:131–4.
• Garnaes E, Kiss K, Andersen L, Therkildsen MH, Franzmann MB, Filtenborg-
Barnkob B, Hoegdall E, Krenk L, Josiassen M, Lajer CB, Specht L, Frederiksen
K, Friis-Hansen L, Nielsen FC, Kjaer SK, Norrild B, von Buchwald C. A high
and increasing HPV prevalence in tonsillar cancers in Eastern Denmark, 2000-
2010: the largest registry-based study to date. Int J Cancer. 2015 May
1;136(9):2196-203. doi: 10.1002/ijc.29254. Epub 2014 Oct 13
• Who evaluates p16 immunohistochemistry?
Grønhøj Larsen C, Gyldenløve M, Kiss K, von Buchwald C.
APMIS. 2015 Jul 14. doi: 10.1111/apm.12421.
• Tumor classification of human papilloma virus-related oropharyngeal squamous
cell carcinomas is inconsistent. Grønhøj Larsen C, Gyldenløve M, Therkildsen
MH, Kiss K, Norrild B, von Buchwald C. Oral Oncol. 2015 Jul;51(7):e63-4. doi:
10.1016/j.oraloncology.2015.04.002.
• Grønhøj Larsen C, Gyldenløve M, Jensen DH, Therkildsen MH, Kiss K, Norrild
B, et al. Correlation between human papillomavirus and p16 overexpression in
oropharyngeal tumours: a systematic review. Br. J. Cancer. 2014 Feb 11;(August
2013):1–8.
• Human papillomavirus in head and neck squamous cell carcinoma of unknown
primary is a common event and a strong predictor of survival.
Jensen DH, Hedback N, Specht L, Høgdall E, Andersen E, Therkildsen MH,
Friis-Hansen L, Norrild B, von Buchwald C. PLoS One. 2014 Nov
4;9(11):e110456. doi: 10.1371/journal.pone.0110456.
• Novel nomograms for survival and progression in HPV+ and HPV-
oropharyngeal cancer: a population-based study of 1,542 consecutive patients.
Larsen CG, Jensen DH, Carlander AF, Kiss K, Andersen L, Olsen CH, Andersen
E, Garnæs E, Cilius F, Specht L, von Buchwald C. Oncotarget. 2016 Nov
1;7(44):71761-71772.
• Continuing rise in oropharyngeal cancer in a high HPV prevalence area: A
Danish population-based study from 2011 to 2014.
Carlander AF, Grønhøj Larsen C, Jensen DH, Garnæs E, Kiss K, Andersen L,
Olsen CH, Franzmann M, Høgdall E, Kjær SK, Norrild B, Specht L, Andersen E,
van Overeem Hansen T, Nielsen FC, von Buchwald C. Eur J Cancer. 2017
Jan;70:75-82.
• Validation study of HPV DNA detection from stained FNA smears by
polymerase chain reaction: Improving the diagnostic workup of patients with a
tumor on the neck.
Channir HI, Grønhøj Larsen C, Ahlborn LB, van Overeem Hansen T, Gerds TA,
Charabi BW, Vainer B, von Buchwald C, Lajer CB, Kiss K. Cancer Cytopathol.
2016 Nov;124(11):820-827.
• Humant papillomavirus og svælgkræft.
Josiassen M, Larsen CG, Lajer CB, Charabi B, Buchwald CV. Ugeskr Laeger.
2017 Jun 19;179(25)
